Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
Fait clinique
Rupture iatrogène intrastent d’un pontage aorto-coronaire veineux traitée avec succès par endoprothèse couverte Instent rupture of a saphenous vein graft during percutaneous intervention successfully treated with a covered stent S. Rekik ∗ , C. Wehrlin , L. Jacq , A. Bellemain , F. Bernasconi Service de cardiologie, centre hospitalier d’Antibes, 107, route de Nice, 06600 Antibes, France Rec¸u le 10 juillet 2014 ; accepté le 24 aoˆut 2014 Disponible sur Internet le 4 septembre 2014
Résumé Les angioplasties des pontages veineux exposent à un risqué accru de complications procédurales ; la rupture du pontage est probablement la plus rare et la plus redoutable, d’autant plus exceptionnelle quand elle survient sur une portion déjà stentée du pont veineux. Nous rapportons l’observation d’un patient de 75 ans qui a présenté, lors d’une procédure d’angioplastie au ballon d’une resténose intrastent d’un pontage veineux saphène implanté sur la coronaire droite, une rupture du pont avec importante extravasation de contraste au niveau du site précédemment stenté et traité avec succès par une implantation d’une endoprothèse couverte. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pontage veineux ; Angioplastie ; Rupture coronaire
Abstract Percutaneous coronary interventions of saphenous vein grafts are associated with an increased risk of periprocedural complications; among these, the rupture of the vein graft is probably the less common and the most dangerous; it is even more exceptional when it occurs on a stented portion of the graft. We report the case of a 75-year-old man who presented during a balloon angioplasty of intent restenosis of a saphenous vein graft a spectacular graft rupture at the level of the previously stented site and who was ultimately successfully treated with a covered stent. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Saphenous vein graft; Percutaneous intervention; Coronary rupture
1. Introduction L’angioplastie des pontages veineux est un geste assez difficile et peu fréquent (moins de 6 % des angioplasties). La technique est particulière notamment dans les choix des cathéters guides, la taille des ballons, des stents. Le geste doit être confronté à l’opportunité d’un geste de revascularisation du réseau natif préférable si réalisable [1].
Nous présentons l’observation d’un patient de 75 ans porteur d’une cardiopathie ischémique sévère pontée avec stenting actif d’une sténose longue d’un pont veineux réalisé 3 mois auparavant ayant présenté, lors de l’angioplastie au ballon de la resténose intrastent du pontage, une rupture du pont traitée avec succès par la mise en place d’un stent couvert.
2. Observation ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rekik).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.08.013 0003-3928/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mr G.G., patient de 75 ans en bon état général a été hospitalisé dans notre service pour prise en charge d’un angor instable.
S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
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Fig. 2. Angiographie sélective du pont veine saphène-coronaire droite montrant la resténose intrastent proximale prédominant à l’ostium.
Fig. 1. Angiographie sélective du pont veine saphène-coronaire droite montrant la sténose anastomotique distale critique.
Il s’agit d’un patient hypertendu, dyslipidémique, éthylique chronique sevré, tabagique sevré, et sous antivitamine K pour une fibrillation auriculaire permanente. Le patient avait bénéficié d’un pontage aorto-coronaire en avril 2013 pour une cardiopathie ischémique sévère et lésions tritronculaires avec un pont mammaire interne droite-interventriculaire, mammaire interne gauche-marginale et saphène-coronaire droite. Il s’est présenté à 3 mois du pontage un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST avec troponine positive. La coronarographie de contrôle objectivait une sténose serrée longue du pont veine saphène-coronaire droite, une sténose serrée mais non-critique du pont mammaire interne gauchemarginale. Le pont mammaire interne droite-interventriculaire antérieur était perméable et fonctionnel. Nous avions réalisé une angioplastie avec implantation de deux stents actifs du pont saphène-coronaire droite avec résultat angiographique immédiat satisfaisant. Une bithérapie anti-plaquettaire par aspirine et clopidogrel a été poursuivie chez ce patient sous AVK pour une fibrillation auriculaire permanente. Il se présente 3 mois plus tard pour récidive de douleur thoracique avec à l’électrocardiogramme un important sous-décalage du segment ST en latéral. La coronarographie réalisée en urgence met en évidence une sténose anastomotique serrée à 80 % intrastent du pontage saphène-coronaire droite (Fig. 1) avec une resténose intrastent sur la portion proximale du pont surtout à l’ostium (Fig. 2). Une décision d’angioplastie ad hoc du pont veineux a été prise. Le pont a été intubé avec une sonde multipurpose en 6 French, et la lésion distale franchie avec un guide BMW, un stent actif (3,0/18) a été implanté sur la lésion distale (Fig. 3). L’analyse angiographique de la lésion proximale était en faveur d’une sous-expansion du stent proximal ; le ballon du stent a été utilisé pour mieux expandre le stent proximal (Fig. 4). Au
Fig. 3. Mise en place du stent sur la lésion anastomotique distale.
Fig. 4. Angioplastie au ballon intrastent de la portion proximale sur pont veineux.
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S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
Fig. 7. Aspect de double maillage de stent au niveau de la portion proximale du pont veineux visualisé au STENTVIZ.
Fig. 5. Film 1 : angiographie réalisée immédiatement après l’inflation du ballon montrant une rupture du pont au niveau du site d’inflation du ballon avec une importante extravasation de contraste.
contôle angiograhique, on a constaté une rupture du pont veineux au niveau du stent proximal avec large extravasation du produit de contraste (Fig. 5, Film 1) associé cliniquement à une chute tensionnelle sans état de choc ni altération de la conscience. La rupture a été immédiatement traitée par une implantation d’un stent couvert Jostent Grafmaster 3,0/15 (abbott vascular) avec mise en place d’un second stent actif en amont couvrant l’ostium du pont. Le contrôle angiographique après optimisation au ballon objectivait un excellent résultat angiographique avec absence de fuite de contraste (Fig. 6 et 7 et Film 2). Le patient reste stable sur le plan hémodynamique lors de sa surveillance aux soins intensifs cardiologiques. Le contrôle écho-cardiographique met en évidence un épanchement péricardique infra-centimétrique circonférentiel sans signe de compression, stable à H24 et H48. Après surveillance clinique et écho-cardiographique, le patient sort en convalescence à 7 jours de son hospitalisation. Au dernier contrôle clinique 6 mois après l’intervention, le patient était asymptomatique.
Fig. 6. Film 2 : contrôle angiographique après mise en place de l’endoprothèse couverte et du stent ostial montrant un excellent résultat avec absence d’extravasation de contraste.
3. Discussion Ce cas illustre dans un premier temps les complications liées à la mal-apposition du stent lors de son implantation. La bonne apposition du stent est importante pour éviter une apposition incomplète dans les lésions à risque de rupture, mais une déchirure médiale excessive consécutive à une pression de dilatation élevée est un prédicteur majeur de thrombose de stent précoce. De nombreux auteurs ont montré que la sous-expansion de stent était un facteur prédictif de thrombose de stent [2,3]. Les limites de l’angiographie à déterminer le bon déploiement d’un stent sont un problème quotidien pour l’angioplasticien. Dans le cas de notre patient, la post-dilatation du stent aurait dû être systématique afin de s’assurer de sa bonne expansion et de sa bonne apposition. En outre, un contrôle systématique par échographie endovasculaire de l’implantation du stent aurait pu être envisagé malgré le bon résultat angiographique. Le pontage aortocoronarien est souvent compliqué, à long terme, par la survenue de lésions obstructives du greffon veineux saphène (maladie du greffon veineux). L’altération des greffons veineux est supérieure à 1 an avec 15 à 30 % d’occlusion et 50 % à 10 ans. Celle ci s’explique par trois éléments physiopathologiques : l’hyperplasie intimale, l’athérosclérose et la formation de thrombus. La présence de lésions au niveau du greffon veineux saphène est un facteur prédictif majeur de la survenue d’évènements cardiaques à distance d’un pontage aorto-coronaire. Le traitement percutané de la sténose du greffon, souvent effectué par la mise en place d’un stent, permet d’éviter au patient une nouvelle intervention chirurgicale à risque, mais s’accompagne à long terme d’un risque accru de resténose intrastent et à court terme d’un risque significatif de complications periprocédurales notamment de no reflow par embolisation distale [4] et plus exceptionnellement d’une perforation du pontage potentiellement fatale avec dans une récente série de 12 perforations de pontage un taux de mortalité de 16 % [5]. Les facteurs associés à une perforation du pontage pendant
S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
l’angioplastie sont notamment l’importance des calcifications et le traitement par des antiGpIIbIIIa [6]. Le cas de notre patient est particulier car il ne s’agit pas d’une première angioplastie d’un pont veineux mais plutôt d’un resténose intrastent du pont, ce qui aurait pu offrir plus de sécurité pendant l’inflation du ballon qu’une veine saphène réputée plus fragile. La prise en charge de ces ruptures doit être rapide et efficace et rejoint celle de toute perforation coronaire avec notamment l’inflation d’un ballon juste en amont ou au niveau de la perforation si bien identifiée et la mise en place rapide d’une endoprothèse couverte pour fermer la perforation si l’inflation prolongée du ballon est inefficace ou si la rupture est majeure, ce qui peut être techniquement compliqué à réaliser vu le profil très encombrant des stents couverts. Dans notre cas, la mise en place de l’endoprothèse couverte a pu être réalisée à temps et a permis de rétablir un flux normal dans le pontage et une stabilisation clinique rapide. Une ponction péricardique en urgence doit bien entendue être envisagée en cas de signe de tamponnade. 4. Conclusion La rupture d’un pontage veineux pendant la procédure d’angioplastie demeure une situation clinique rare et encore plus exceptionnelle quand il s’agit du traitement d’une resténose intrastent ; elle n’en demeure pas moins redoutable nécessitant une prise en charge codifiée, rapide et efficace avec notamment la mise en place de stents couverts souvent salvateurs.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Annexe A. Matériel complémentaire Les matériels complémentaires (Films 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http:// www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard. 2014.08.013. Références [1] Brilakis ES1, Lee M, Mehilli J, et al. Saphenous vein graft interventions. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014;16(5):301. [2] Okabe T, Mintz GS, Buch AN, Roy P, Hong YJ, Smith KA, et al. Intravascular ultrasound parameters associated with stent thrombosis after drugeluting stent deployment. Am J Cardiol 2007;100(4):615–20. [3] Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drugeluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370(9591):937–48 [Review]. [4] Lee MS, Park SJ, Kandzari DE, et al. Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(8):831–43. [5] Marmagkiolis K, Brilakis ES, Hakeem A. Saphenous vein graft perforation during percutaneous coronary intervention: a case series. J Invasive Cardiol 2013;25(3):157–61. [6] Myles JL, Ratliff NB, Hollman J, Zaidi A, Tan TB. Mechanisms of vessel injury during percutaneous transluminal angioplasty of saphenous vein bypass grafts and coronary arteries. Am J Cardiovasc Pathol 1988;2(2):133–6.
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
Fait clinique
Rupture iatrogène intrastent d’un pontage aorto-coronaire veineux traitée avec succès par endoprothèse couverte Instent rupture of a saphenous vein graft during percutaneous intervention successfully treated with a covered stent S. Rekik ∗ , C. Wehrlin , L. Jacq , A. Bellemain , F. Bernasconi Service de cardiologie, centre hospitalier d’Antibes, 107, route de Nice, 06600 Antibes, France Rec¸u le 10 juillet 2014 ; accepté le 24 aoˆut 2014 Disponible sur Internet le 4 septembre 2014
Résumé Les angioplasties des pontages veineux exposent à un risqué accru de complications procédurales ; la rupture du pontage est probablement la plus rare et la plus redoutable, d’autant plus exceptionnelle quand elle survient sur une portion déjà stentée du pont veineux. Nous rapportons l’observation d’un patient de 75 ans qui a présenté, lors d’une procédure d’angioplastie au ballon d’une resténose intrastent d’un pontage veineux saphène implanté sur la coronaire droite, une rupture du pont avec importante extravasation de contraste au niveau du site précédemment stenté et traité avec succès par une implantation d’une endoprothèse couverte. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Pontage veineux ; Angioplastie ; Rupture coronaire
Abstract Percutaneous coronary interventions of saphenous vein grafts are associated with an increased risk of periprocedural complications; among these, the rupture of the vein graft is probably the less common and the most dangerous; it is even more exceptional when it occurs on a stented portion of the graft. We report the case of a 75-year-old man who presented during a balloon angioplasty of intent restenosis of a saphenous vein graft a spectacular graft rupture at the level of the previously stented site and who was ultimately successfully treated with a covered stent. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Saphenous vein graft; Percutaneous intervention; Coronary rupture
1. Introduction L’angioplastie des pontages veineux est un geste assez difficile et peu fréquent (moins de 6 % des angioplasties). La technique est particulière notamment dans les choix des cathéters guides, la taille des ballons, des stents. Le geste doit être confronté à l’opportunité d’un geste de revascularisation du réseau natif préférable si réalisable [1].
Nous présentons l’observation d’un patient de 75 ans porteur d’une cardiopathie ischémique sévère pontée avec stenting actif d’une sténose longue d’un pont veineux réalisé 3 mois auparavant ayant présenté, lors de l’angioplastie au ballon de la resténose intrastent du pontage, une rupture du pont traitée avec succès par la mise en place d’un stent couvert.
2. Observation ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Rekik).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.08.013 0003-3928/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mr G.G., patient de 75 ans en bon état général a été hospitalisé dans notre service pour prise en charge d’un angor instable.
S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
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Fig. 2. Angiographie sélective du pont veine saphène-coronaire droite montrant la resténose intrastent proximale prédominant à l’ostium.
Fig. 1. Angiographie sélective du pont veine saphène-coronaire droite montrant la sténose anastomotique distale critique.
Il s’agit d’un patient hypertendu, dyslipidémique, éthylique chronique sevré, tabagique sevré, et sous antivitamine K pour une fibrillation auriculaire permanente. Le patient avait bénéficié d’un pontage aorto-coronaire en avril 2013 pour une cardiopathie ischémique sévère et lésions tritronculaires avec un pont mammaire interne droite-interventriculaire, mammaire interne gauche-marginale et saphène-coronaire droite. Il s’est présenté à 3 mois du pontage un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST avec troponine positive. La coronarographie de contrôle objectivait une sténose serrée longue du pont veine saphène-coronaire droite, une sténose serrée mais non-critique du pont mammaire interne gauchemarginale. Le pont mammaire interne droite-interventriculaire antérieur était perméable et fonctionnel. Nous avions réalisé une angioplastie avec implantation de deux stents actifs du pont saphène-coronaire droite avec résultat angiographique immédiat satisfaisant. Une bithérapie anti-plaquettaire par aspirine et clopidogrel a été poursuivie chez ce patient sous AVK pour une fibrillation auriculaire permanente. Il se présente 3 mois plus tard pour récidive de douleur thoracique avec à l’électrocardiogramme un important sous-décalage du segment ST en latéral. La coronarographie réalisée en urgence met en évidence une sténose anastomotique serrée à 80 % intrastent du pontage saphène-coronaire droite (Fig. 1) avec une resténose intrastent sur la portion proximale du pont surtout à l’ostium (Fig. 2). Une décision d’angioplastie ad hoc du pont veineux a été prise. Le pont a été intubé avec une sonde multipurpose en 6 French, et la lésion distale franchie avec un guide BMW, un stent actif (3,0/18) a été implanté sur la lésion distale (Fig. 3). L’analyse angiographique de la lésion proximale était en faveur d’une sous-expansion du stent proximal ; le ballon du stent a été utilisé pour mieux expandre le stent proximal (Fig. 4). Au
Fig. 3. Mise en place du stent sur la lésion anastomotique distale.
Fig. 4. Angioplastie au ballon intrastent de la portion proximale sur pont veineux.
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S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
Fig. 7. Aspect de double maillage de stent au niveau de la portion proximale du pont veineux visualisé au STENTVIZ.
Fig. 5. Film 1 : angiographie réalisée immédiatement après l’inflation du ballon montrant une rupture du pont au niveau du site d’inflation du ballon avec une importante extravasation de contraste.
contôle angiograhique, on a constaté une rupture du pont veineux au niveau du stent proximal avec large extravasation du produit de contraste (Fig. 5, Film 1) associé cliniquement à une chute tensionnelle sans état de choc ni altération de la conscience. La rupture a été immédiatement traitée par une implantation d’un stent couvert Jostent Grafmaster 3,0/15 (abbott vascular) avec mise en place d’un second stent actif en amont couvrant l’ostium du pont. Le contrôle angiographique après optimisation au ballon objectivait un excellent résultat angiographique avec absence de fuite de contraste (Fig. 6 et 7 et Film 2). Le patient reste stable sur le plan hémodynamique lors de sa surveillance aux soins intensifs cardiologiques. Le contrôle écho-cardiographique met en évidence un épanchement péricardique infra-centimétrique circonférentiel sans signe de compression, stable à H24 et H48. Après surveillance clinique et écho-cardiographique, le patient sort en convalescence à 7 jours de son hospitalisation. Au dernier contrôle clinique 6 mois après l’intervention, le patient était asymptomatique.
Fig. 6. Film 2 : contrôle angiographique après mise en place de l’endoprothèse couverte et du stent ostial montrant un excellent résultat avec absence d’extravasation de contraste.
3. Discussion Ce cas illustre dans un premier temps les complications liées à la mal-apposition du stent lors de son implantation. La bonne apposition du stent est importante pour éviter une apposition incomplète dans les lésions à risque de rupture, mais une déchirure médiale excessive consécutive à une pression de dilatation élevée est un prédicteur majeur de thrombose de stent précoce. De nombreux auteurs ont montré que la sous-expansion de stent était un facteur prédictif de thrombose de stent [2,3]. Les limites de l’angiographie à déterminer le bon déploiement d’un stent sont un problème quotidien pour l’angioplasticien. Dans le cas de notre patient, la post-dilatation du stent aurait dû être systématique afin de s’assurer de sa bonne expansion et de sa bonne apposition. En outre, un contrôle systématique par échographie endovasculaire de l’implantation du stent aurait pu être envisagé malgré le bon résultat angiographique. Le pontage aortocoronarien est souvent compliqué, à long terme, par la survenue de lésions obstructives du greffon veineux saphène (maladie du greffon veineux). L’altération des greffons veineux est supérieure à 1 an avec 15 à 30 % d’occlusion et 50 % à 10 ans. Celle ci s’explique par trois éléments physiopathologiques : l’hyperplasie intimale, l’athérosclérose et la formation de thrombus. La présence de lésions au niveau du greffon veineux saphène est un facteur prédictif majeur de la survenue d’évènements cardiaques à distance d’un pontage aorto-coronaire. Le traitement percutané de la sténose du greffon, souvent effectué par la mise en place d’un stent, permet d’éviter au patient une nouvelle intervention chirurgicale à risque, mais s’accompagne à long terme d’un risque accru de resténose intrastent et à court terme d’un risque significatif de complications periprocédurales notamment de no reflow par embolisation distale [4] et plus exceptionnellement d’une perforation du pontage potentiellement fatale avec dans une récente série de 12 perforations de pontage un taux de mortalité de 16 % [5]. Les facteurs associés à une perforation du pontage pendant
S. Rekik et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 394–397
l’angioplastie sont notamment l’importance des calcifications et le traitement par des antiGpIIbIIIa [6]. Le cas de notre patient est particulier car il ne s’agit pas d’une première angioplastie d’un pont veineux mais plutôt d’un resténose intrastent du pont, ce qui aurait pu offrir plus de sécurité pendant l’inflation du ballon qu’une veine saphène réputée plus fragile. La prise en charge de ces ruptures doit être rapide et efficace et rejoint celle de toute perforation coronaire avec notamment l’inflation d’un ballon juste en amont ou au niveau de la perforation si bien identifiée et la mise en place rapide d’une endoprothèse couverte pour fermer la perforation si l’inflation prolongée du ballon est inefficace ou si la rupture est majeure, ce qui peut être techniquement compliqué à réaliser vu le profil très encombrant des stents couverts. Dans notre cas, la mise en place de l’endoprothèse couverte a pu être réalisée à temps et a permis de rétablir un flux normal dans le pontage et une stabilisation clinique rapide. Une ponction péricardique en urgence doit bien entendue être envisagée en cas de signe de tamponnade. 4. Conclusion La rupture d’un pontage veineux pendant la procédure d’angioplastie demeure une situation clinique rare et encore plus exceptionnelle quand il s’agit du traitement d’une resténose intrastent ; elle n’en demeure pas moins redoutable nécessitant une prise en charge codifiée, rapide et efficace avec notamment la mise en place de stents couverts souvent salvateurs.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Annexe A. Matériel complémentaire Les matériels complémentaires (Films 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http:// www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard. 2014.08.013. Références [1] Brilakis ES1, Lee M, Mehilli J, et al. Saphenous vein graft interventions. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2014;16(5):301. [2] Okabe T, Mintz GS, Buch AN, Roy P, Hong YJ, Smith KA, et al. Intravascular ultrasound parameters associated with stent thrombosis after drugeluting stent deployment. Am J Cardiol 2007;100(4):615–20. [3] Stettler C, Wandel S, Allemann S, et al. Outcomes associated with drugeluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007;370(9591):937–48 [Review]. [4] Lee MS, Park SJ, Kandzari DE, et al. Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(8):831–43. [5] Marmagkiolis K, Brilakis ES, Hakeem A. Saphenous vein graft perforation during percutaneous coronary intervention: a case series. J Invasive Cardiol 2013;25(3):157–61. [6] Myles JL, Ratliff NB, Hollman J, Zaidi A, Tan TB. Mechanisms of vessel injury during percutaneous transluminal angioplasty of saphenous vein bypass grafts and coronary arteries. Am J Cardiovasc Pathol 1988;2(2):133–6.
