Übersicht
Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie der tief infiltrierenden Endometriose
Autoren
I. Alkatout 1, J.-H. Egberts 2, L. Mettler 1, M. Doniec 3, T. Wedel 4, K.-P. Jünemann 5, T. Becker 2, W. Jonat 1, T. Schollmeyer 1
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet
Schlüsselwörter " Endometriose l " Laparoskopie l " interdisziplinäre Chirurgie l " Subfertilität l " Unterbauchschmerzen l " Dysmenorrhö l
Zusammenfassung
Abstract
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Endometriose ist die zweithäufigste benigne Erkrankung des weiblichen Genitales nach der Leiomyomatose. In diesem Artikel wird die Therapie der tief infiltrierenden Endometriose unter dem Aspekt der Interdisziplinarität veranschaulicht. Endometriose wird definiert durch die Anwesenheit von Endometriumdrüsen und endometrialem Stroma außerhalb des inneren Epithels des Cavum uteri. Dadurch kann die Endometriose eine Reihe von ganz unterschiedlichen Symptomen verursachen. Hierzu gehören: chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, Subfertilität, unspezifische Unterbauchschmerzen, zyklische Darm- oder Blasensymptome (z. B. Dyschezie, Meteorismus, Obstipation, rektaler Blutabgang, Diarrhöen, Hämaturie), Blutungsstörungen oder chronische Müdigkeit. Etwa 50 % aller weiblicher Jugendlicher und bis zu 32 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter, die aufgrund chronischer Unterbauchschmerzen oder Dysmenorrhö operiert werden, leiden an Endometriose. Das Zeitintervall zwischen den ersten unspezifischen Symptomen und der festen Diagnose beträgt bei der Endometriose etwa 7 Jahre. Hierfür ist nicht nur die ganz unspezifische Symptomatik verantwortlich, sondern vor allem auch die häufig fehlende Sensibilisierung der kooperierenden Fachdisziplinen, an die sich die Patientinnen im Erstkontakt wenden. Da die Pathogenese der Endometriose noch nicht eindeutig verstanden ist, ist eine kausale Therapie bisher nach wie vor nicht möglich. Die Therapieoptionen beinhalten: abwartendes Verhalten, Analgesie, hormonelle Therapie, operative Intervention und die Kombination aus Operation und medikamentöser Therapie. Die für jede individuelle Patientin richtige Therapieentscheidung setzt sich vor allem aus dem Leidensdruck und dem Kinderwunsch zusammen und sollte so radikal wie nötig und so minimal wie möglich erfolgen.
Endometriosis is the second most common benign female genital disease after uterine myoma. This review discusses the interdisciplinary approach to the treatment of deep infiltrating endometriosis. Endometriosis has been defined as the presence of endometrial glands and stroma outside the internal epithelial lining of the cavum uteri. As a consequence, endometriosis can cause a wide range of symptoms such as chronic pelvic pain, subfertility, dysmenorrhea, deep dyspareunia, cyclical bowel or bladder symptoms (e.g., dyschezia, bloating, constipation, rectal bleeding, diarrhoea and hematuria), abnormal menstrual bleeding, chronic fatigue or low back pain. Approx. 50 % of teenagers and up to 32 % of women of reproductive age, operated for chronic pelvic pain or dysmenorrhoea, suffer from endometriosis. The time interval between the first unspecific symptoms and the medical diagnosis of endometriosis is about 7 years. This is caused not only by the non-specific nature of the symptoms but also by the frequent lack of awareness on the part of the cooperating disciplines with which the patients have first contact. As the pathogenesis of endometriosis is not clearly understood, a causal treatment is still impossible. Treatment options include expectant management, analgesia, hormonal medical therapy, surgical intervention and the combination of medical treatment before and/ or after surgery. The correct treatment for each patient should take into account the severity of the disease and whether the patient desires to have children. The treatment should be as radical as necessary and as minimal as possible. The recurrence rate among treated patients lies between 5 and > 60 % and is very much dependent on the integrated management and surgical skills of the respective hospital. Consequently, to optimise the individual patientʼs treatment, a high degree of interdisciplinary cooperation in diagno-
Key words " endometriosis l " laparoscopy l " interdisciplinary surgery l " subfertility l " lower abdominal pain l " dysmenorrhoea l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383272 Online-publiziert Zentralbl Chir © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Ibrahim Alkatout, PhD, M. A. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3, Haus 24 24105 Kiel Deutschland Tel.: 04 31/5 97 21 00 Fax: 04 31/5 97 21 46 [email protected]
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Interdisciplinary Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis
Übersicht
Die Rezidivrate für therapierte Endometriose liegt zwischen 5 und > 60% und ist stark abhängig von dem ganzheitlichen Management sowie der operativen Qualität der jeweiligen Klinik. Zur Optimierung der individuellen Endometriosetherapie ist folglich Interdisziplinarität in Diagnostik und Therapie wegweisend und sollte vor allem bei der tief infiltrierenden Endometriose entsprechenden Zentren vorbehalten bleiben.
sis and treatment is crucial and should, especially in the case of deep infiltrating endometriosis, be undertaken in appropriate centres.
Einleitung
Endometriose unter dem Gesichtspunkt der Allgemeinchirurgie
Endometriose ist nach uterinen Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung von Frauen im gebärfähigen Alter [1]. Unspezifische Symptome wie chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, zyklische Defäkations- oder Miktionsbeschwerden, Infertilität, Blutungsstörungen, chronische Müdigkeit oder Rückenschmerzen reflektieren die Diversität der pathomorphologischen Ausdehnung und Lokalisation ebenso wie die individuelle Reaktion des Körpers auf Endometriosebefall. Ebenso vielfältig sind die Therapieoptionen. Diese reichen von abwartendem Verhalten, Analgesie, hormoneller Therapie bis hin zu operativen Strategien und kombinierten Therapieverfahren. Vor allem die Therapie der tief infiltrierenden Endometriose stellt höchste Ansprüche an die interdisziplinäre Zusammenarbeit, da hier operativ die Beteiligung des Magen-DarmTrakts oder des Urogenitaltrakts zu radikalen Operationsregimes führen kann. Jedoch ist die individuelle Therapieentscheidung multifaktoriell v. a. vom Leidensdruck der Patientin und der Frage des Kinderwunschs abhängig und sollte entsprechend die Risiken der Symptompersistenz/-progredienz den Risiken der Radikalität gegenüberstellen. In dieser Übersichtsarbeit werden die diagnostischen Möglichkeiten sowie die unterschiedlichen Therapieoptionen veranschaulicht. Dies vor allem vor dem Hintergrund der z. T. starken Nebenwirkungsprofile. Umso wichtiger erscheint ein individualisiertes abgestuftes Vorgehen, für das die interdisziplinäre Zusammenarbeit einen besonderen Stellenwert erlangt.
Klinische Erscheinungsbilder !
Zu endometriosetypischen Beschwerden gehören Dysmenorrhö (77%), chronische Unterbauchschmerzen (50%), Dyspareunie (37%), zyklische Defäkations- oder Miktionsbeschwerden (bis zu 29 %), Infertilität (26 %), Blutungsstörungen, chronische Müdigkeit oder Rückenschmerzen. Die Symptome treten solitär oder in Kombination auf und sind meist unspezifisch bzw. abhängig von dem pathomorphologischen Befund, der Lokalisation sowie der individuellen Reaktion des Körpers auf Endometriosebefall. Andererseits klagen Frauen ohne Nachweis von Endometriose in 20 % der Fälle über ähnliche Symptome und viele Frauen mit schwerem Endometriosebefall sind komplett symptomfrei [2–5]. Vor allem die fehlende Sensibilität für das Krankheitsbild der Endometriose in chirurgischen und urologischen Kliniken ermöglicht eine Latenz zwischen den ersten unspezifischen Symptomen und der medizinischen Diagnose der Endometriose von im Mittel 7 Jahren [6, 7].
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Mögliche Symptome bei Endometriosebefall des Magen-DarmTrakts beinhalten Diarrhöen, Obstipation, Dyschezie sowie Darmkoliken [8, 9]. Die tief infiltrierende Endometriose implantiert im Douglas-Raum mit Beteiligung des rektovaginalen Spatiums. Hier stehen vor allem die Dyspareunie sowie Defäkationsschmerzen im Vordergrund, rektaler Blutabgang ist fakultativ und eher sel" Abb. 1). ten [10] (l
Diagnostik der (tief infiltrierenden) Endometriose !
Herausragende Bedeutung bei der Diagnostik der Endometriose hat die Anamneseerhebung. In unklaren Fällen ist frühzeitig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit anzustreben, um den Verdacht der Endometriose zu erhärten oder zu verwerfen und umgekehrt ein akutes allgemeinchirurgisches oder urologisches Er" Tab. 1). krankungsbild auszuschließen (l Es gibt keine relevanten Laboruntersuchungen, die in der Diagnostik der Endometriose hilfreich wären. Der fürs Ovarialkarzinom spezifische Tumormarker CA 125 zeigt in vielen Fällen von Endometriose eine leichte Erhöhung (> 35 U/ml) mit jedoch schwacher Sensitivität und Spezifität [11]. Neben der in der gynäkologischen Praxis obligaten Spekulumeinstellung der Scheide inklusive des hinteren Scheidengewölbes, der bimanuellen Tastuntersuchung mit transvaginalem Ultraschall und digital-rektaler Palpation bietet bei Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose mit fraglicher Darmbeteiligung der endorektale Ultraschall (Endosonografie) die Möglichkeit, die Darmwand sowie die perirektalen Strukturen in ihren histologi-
Tab. 1 Differenzialdiagnosen akuter und chronischer Unterbauchschmerzen gynäkologischen und nichtgynäkologischen Ursprungs. gynäkologischer Ursprung
nichtgynäkologischer Ursprung
"
"
" " " "
" "
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"
Endometriose reguläre Schwangerschaft intrauteriner Abort Extrauteringravidität Torsion des Ovars oder der Tube Ovarialzyste rupturierter Follikel oder Corpus-luteum-Zyste Myomleiden Entzündung im kleinen Becken (z. B. Salpingitis) benigne und maligne Tumoren des inneren Genitales
" "
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akute Appendizitis chronische Appendizitis Perforation eines Hohlorgans, z. B. Magen, Darm, Gallenblase Obstruktion eines Hohlorgans intraabdominale Entzündung (Peritonitis, Divertikulitis, terminale Ileitis, Cholezystitis, Cholelithiasis) Ruptur eines parenchymatösen Organs (Leber, Milz, Niere) intraabdominaler Infarkt (Darm, Mesenterium) inneres Blutungsgeschehen Zystitis/Pyelonephritis Nephrolithiasis benigne und maligne Tumoren des Magen-Darm-Trakts
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Abb. 1 a bis d a Generelle, schematische Übersicht der Endometriosis genitalis externa. b Übersicht in der anatomischen Schemazeichnung unter Betonung der intra- und retroperitonealen Anteile. c Tief infiltrierende Endometriose mit Befall des Rektums. Intraoperativ ist die Infiltrationstiefe nicht
zu differenzieren und damit die Entscheidung eines „Shaving“ gegenüber einer Darmteilresektion nicht mehr suffizient möglich. d Bedeutung der anatomischen Räume, die erst durch die operative Präparation sichtbar werden.
Abb. 2 a bis c Endosonografie bei tief infiltrierender Endometriose. a (1) beschreibt die hyperechogene artifizielle Schicht, die den Übergang zwischen Wasserballon und umgebendem Schallkopf zeigt. (2) ist die darüber liegende hypoechogene Mukosa der Darmwand. Die 2. hyperechogene Schicht (3) besteht aus Submukosa und der Grenzfläche zwischen Submukosa und Muskularis propria. Der zweite hypoechogene Ring (4) entspricht der Muskularis
propria und wird von der äußeren artifiziellen Schicht (5) – der Grenze zwischen Muskularis propria und perirektalem Fett – oder Serosa (6) umgeben. b weist einen Endometrioseherd auf, der die Muskularis propria noch respektiert, wohingegen die Läsion in c bereits die Submukosa befällt. Aktive Endometriose ist im Ultraschall hypoechogen mit zystischen Formationen, inaktive Läsionen bieten ein heterogenes Bild mit fibrotischen Erscheinungen.
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Übersicht
Abb. 3 Übersicht der Behandlung bei Verdacht auf Endometriose in Form eines Therapiealgorithmus. Prinzipiell unterscheidet sich das therapeutische Management in Abhängigkeit des Kinderwunschs und des Leidensdrucks der
" Abb. 2). schen Schichten exakt darzustellen und zu beurteilen (l Hieraus ergeben sich weitreichende Konsequenzen (z. B. Shaving vs. Darmteilresektion) für die Therapieplanung der Patientinnen. Weitere bildgebende Diagnostik wie das MRT bieten nur sehr limitierte zusätzliche Informationen.
Therapieoptionen !
Da die Pathogenese der Endometriose nicht komplett verstanden ist, ist eine ausschließlich kausale Therapie nicht möglich. Endometriosebedingte Unterbauchschmerzen können medikamentös, chirurgisch und in der Kombination therapiert werden. Die Therapieentscheidungen müssen individuell getroffen werden und den jeweiligen Leidensdruck, das Ausmaß und die Verteilung der Endometriose, bestehenden Kinderwunsch, das Alter der Patientin, medikamentöse Nebenwirkungen, die Kosten, chirurgische Komplikationsmöglichkeiten sowie die interdisziplinäre Zu" Abb. 3 gibt eine sammenarbeit mit in Betracht ziehen [1, 5, 12]. l Übersicht der Therapiemöglichkeiten vor dem Hintergrund der " Abb. 3). führenden Symptomatik (l
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Patientin. Häufig erfolgt die Behandlung in Form von kombinierten Therapieansätzen.
Medikamentöse Therapieoptionen In den meisten Fällen von chronischem Unterbauchschmerz, als dessen Ursache Endometriose vermutet wird, kommen initial nichtsteroidale Antiphlogistika zur Analgesie zum Einsatz. Diese werden oft mit einer endokrinen Therapieform kombiniert. Hierzu gehören hormonelle Kontrazeptiva, die als orale Präparate zyklisch oder durchgehend eingenommen werden können. Darüber hinaus zeigen auch Gestagen-Depotpräparate sowie Implantate positive Effekte, die am ehesten der Blutungsfreiheit zuzuschreiben sind. Eine Sonderstellung der endokrinen Therapie nimmt das mit Levonorgestrel beschichtete Intrauterinpessar ein, das einen nachweislich günstigen Einfluss auch auf infiltrierende Endometriose im kleinen Becken hat. Ein noch relativ junger Therapieansatz ist die orale Applikation von reinem Dienogest (Visanne®, Bayer Weimar, Deutschland). Gonadotropin-Releasing-Hormone-Agonisten (GnRH-Agonisten) werden aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils mittlerweile seltener eingesetzt und sind schweren Verläufen als Therapeutikum der 2. Wahl vorbehalten.
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Übersicht
Übersicht
Tab. 2 Verbesserung der Symptomatik/Erfolg nach interdisziplinärer Therapie der tief infiltrierenden Endometriose. Anzahl
Prozedur
Schmerzen
Schmerzen
Signifi-
unerfüllter
Schwanger-
Signifi-
(n)
(Darmteil-
präoperativ
postoperativ
kanz
Kinder-
schaftsrate
kanz
48 (63%) 27 (21%) NA
p > 0,05
resektion) Meuleman et al. [23] Dousset et al. [28] Jelenc et al. [27]
203
wunsch
ja (76) nein (127) ja (100)
72 (95 %) 104 (82 %) 100 (100 %)
2 (3%) 6 (5%) 6 (6%)
p < 0,05 p < 0,05
72 (95 %) 117 (92%) 70 (70 %)
52
ja (48) nein (4)
15 (29 %)
9 (17%)
p < 0,05
92
25 (27%)
NA
30 (33 %)
13 (14%)
NA
Mabrouk et al. [31]
47
ja (47)
p < 0,05 p < 0,05
14 (30 %)
NA
NA
Nezhat et al. [32]
193
15 (29%) asymptomatisch 36 (70%) Verbesserung 1 (1%) keine Verbesserung 42 (46%) asymptomatisch 33 (36%) Verbesserung 3 (3%) keine Verbesserung Dysmenorrhö Score 0 Unterbauchschmerzen Score 0 26 (13%)
p < 0,05
Koh et al. [30]
Dysmenorrhö 48 (92%) Unterbauchschmerzen 30 (58%) Dysmenorrhö 57 (72%) Unterbauchschmerzen 12 (15%) Dysmenorrhö Score 8 Unterbauchschmerzen Score 2 Dysmenorrhö 101 (52%) Unterbauchschmerzen 159 (82 %) Dysmenorrhö Score 10 Dyspareunie Score 9 900 (100 %)
p < 0,05
NA
NA
NA
Dysmenorrhö Score 1 Dyspareunie Score 0 Dysmenorrhö 114 (16%) Unterbauchschmerzen 64 (8%)
p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
NA
NA
NA
NA
128 (16,5 %)
p < 0,05
Ercoli et al. [29] (Roboter) Ruffo et al. [33]
100
22 900
ja 3 (1,6 %) nein 141 (73%) ja (12) nein (10) ja (900)
NA
NA = nicht angegeben
Operative Therapieoptionen Die Indikation zur Operation kann zu diagnostischen sowie zu therapeutischen Zwecken gestellt werden (s. o.). Wenn möglich wird die konservative chirurgische Sanierung, also Exzision oder Destruktion von Endometriosegewebe angestrebt unter Belassen des Uterus und der Ovarien. Je nach Ausprägung des Endometriosebefalls und der Lebenssituation der Patientin (u. a. Alter, Familienplanung, Beschwerdebild, bisherige Therapien) kann die Therapie jedoch auch definitiv und/oder radikal (Darm- oder Blasenteilresektion) erfolgen. Definitive Endometriosechirurgie sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn: 1. eine Verbesserung der Lebensqualität und des Leidensspektrums durch eine konservative operative oder kombinierte Therapie nicht erreicht werden kann, 2. ein moderater oder schwerwiegender Endometriosebefall vorliegt und die Familienplanung abgeschlossen ist, 3. die Hysterektomie aufgrund von Komorbiditäten indiziert ist. Schmerzlinderung durch eine laparoskopische Endometriosesanierung und Adhäsiolyse wird in den meisten Fällen erreicht. Vor allem das konservative operative Vorgehen allein führt meist nicht zu einer anhaltenden Genesung oder lebenslangen Symptomverbesserung. Mit zunehmendem zeitlichen Intervall kommt es zu einem Wiederaufflammen der endometriosebedingten Symptomatik (ca. 21,5 % nach 2 Jahren und 40–50 % nach 5 Jahren) [13–15].
Therapieansatz: Kombiniertes Vorgehen Alternativ zur solitär operativen Behandlung kann die chirurgische Sanierung mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden. Studien bewiesen mehrfach, dass die kombinierte Therapie das schmerzfreie und das rezidivfreie Intervall verlängern kann [12, 16–19]. Deshalb wird fast allen Frauen nach erfolgter Endometrioseoperation eine adjuvante medikamentöse Behandlung empfohlen. Auch hier kann – ähnlich dem medikamentösen
Ansatz – in Abhängigkeit des Kinderwunschs auf ein Östrogen/ Gestagen-Kontrazeptivum, ein solitäres Gestagenpräparat oder ein mit Levonogestrel beschichtetes Intrauterinpessar zurückgegriffen werden. Man geht davon aus, dass die Suppression der Ovulation mit einem verminderten Rezidivrisiko einhergeht. Hierzu gehört auch die Schwangerschaft, die Stillzeit sowie die meisten der hormonalen Therapeutika [20]. Medikament der 2. oder 3. Wahl wären aufgrund ihres die Lebensqualität stark beeinträchtigenden Nebenwirkungsspektrums die GnRH-Agonisten. Lediglich im Falle einer erfolgten bilateralen Oophorektomie ist normalerweise eine hormonale Therapie zur Suppression der Endometriose nicht notwendig [5]. Bei Patientinnen im prämenopausalen Status muss nach bilateraler Oophorektomie eine mögliche ovarielle Insuffizienz mit bedacht werden [12, 18, 21].
Präoperative Überlegungen Das Ziel der chirurgischen Endometriosetherapie ist die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Anatomie des kleinen Beckens und die Verbesserung der Fertilität. Optimales therapeutisches Management beinhaltet also die Resektion aller Endometrioseherde und durch Vermeidung einer Persistenz von Endometrioseinseln langfristige Rezidivfreiheit. In vielen Fällen der tief infiltrierenden Endometriose kann eine komplette Sanierung aller Endometrioseherde nicht erreicht werden oder nur unter Inkaufnahme sehr radikaler Operationen und der entsprechenden Komplikationsrisiken. Dies gilt vor allem auch bei Beteiligung des Uterus selbst (Adenomyosis uteri) sowie der Infiltration des Gastrointestinal- und/oder des Urogenitaltrakts [22–26]. Umso wichtiger ist für eine individuelle Entscheidungsfindung ein interdisziplinäres präoperatives Management, das den Leidensdruck der Patientin sowie die Zielsetzung hinsichtlich des Kinderwunschs den Möglichkeiten und Risiken gegenüberstellt. Hierzu gehört auch das Wissen um die Möglichkeiten der Symptomverbesserung sowie die Erhöhung der Schwangerschaftsrate durch Endometriosesanierung. Dennoch, die aktuelle Datenlage
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Referenz
Übersicht
b Der Uterus selbst ist weich und fragil wie bei ausgeprägter Adenomyosis uteri. c Das linke Ovar ist nicht einsehbar, im rechten Ovar zeigt sich ein Endometriom.
Abb. 5 a bis d a Intraoperativer Situs bei laparoskopischer Sanierung einer tief infiltrierenden Endometriose. Livide peritoneale Auflagerungen sowie narbige Einziehungen weisen auf chronisch-persistierende peritoneale Endometriose, hier im Bereich der Harnblase, hin. b Glasige Fäden, die im Bereich von Adhäsionen und klinisch meist schmerzhaftem Punctum maximum zu liegen kommen. In der Umgebung Hypervaskularisierung sowie angedeutete Einziehungen bei frischer und aktiver Endometriose. c Im Überblick findet sich – wie häufig – linksbetont ein den Ureter im Verlauf beeinträchtigender Endometriosebefall bei schwerer tief infiltrierender Endometriose. d Langstreckige Ureterolyse ermöglicht die Entfernung des Ureterbefalls sowie die sichere Operation im Bereich des kleinen Beckens. Darüber hinaus kann nach Lateralisierung des Ureters das Spatium pararektale eröffnet werden.
hierzu ist nach wie vor spärlich und mit sehr heterogenen Anga" Tab. 2) [23, 27–33]. ben behaftet (l Die Befundkonstellation wird präoperativ ausführlich mit der Patientin (und dem Partner) besprochen unter Beachtung der Vorteile sowie der dazugehörenden Komplikationsmöglichkeiten durch Narkose und Operation.
Operationstechnik !
Generelle Operationsvorbereitung Wenn möglich, sollte der Operateur selbst Anamnese, Aufklärung und präoperative klinische Untersuchung durchführen. Nur in der Kombination ist der Informationsgewinn maximiert und das Risiko unerwarteter Befunde oder des Nichtauffindens signifikanter Läsionen minimiert (s. o.). Neben dem Gynäkologen sollte vor allem bei V. a. tief infiltrierende Endometriose in Abhängigkeit der präoperativ konsiliarisch erhobenen Befunde ein endoskopisch versierter Kollege der Allgemeinchirurgie und ggf. auch der Urologie im Operationsteam vertreten sein. Hierzu bietet sich eine interdisziplinäre regelmäßige Konferenz an, in der die jeweiligen Fälle und die geplanten Prozeduren besprochen werden [34].
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Therapie von endometriosebedingten Raumforderungen im kleinen Becken In asymptomatischen Fällen beschränkt sich die Operation auf eine Entfernung zur Entlastung und Histologiegewinnung, zum Ausschluss von Malignität, zur Vorbeugung von Ruptur oder Stieldrehung von Zysten oder Verbesserung der Fertilitätsrate. Oberflächliche Endometriose sollte bei Beschwerden möglichst reseziert werden. Die Resektion von Endometriomen der Ovarien ist nach wie vor umstritten. Aufgrund der Verbindung von Pseudokapsel und gesundem Ovarialstroma ist die traumatische Resektion immer mit einer Follikelreduktion behaftet. Beim signifikanten Befall der Tube mit Endometriose ist die Salpingektomie häufig die Therapie der Wahl. Meist ist eine genaue präoperative Einteilung nicht möglich und das Ausmaß der pathologischen Veränderung nur intraoperativ einzuschätzen [35]. Entsprechend ist es essenziell, dass in Abhängigkeit von der notwendigen operativen Radikalität die Kooperationspartner der Allgemeinchirurgie und Urologie erreichbar sind.
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Abb. 4 a bis c Darstellung von tief infiltrierender Endometriose in der diagnostischen Laparoskopie. a Sigma und Rektum sind breitflächig an der Uterushinterwand adhärent und verhindern den Blick in den Douglas-Raum.
Übersicht
Abb. 7 a bis c a Laparoskopisches Bild bei Endometriosebefall des Rektums. Nach Resektion des befallenen Darmabschnitts wird von rektal der zirkuläre Stapler eingebracht, der proximale Anteil ist bereits in situ. b Der mo-
bilisierte Darm wird End-zu-End reanastomosiert. c Justierung der beiden Anteile vor Abschuss des Staplers.
Therapie von symptomatischer tief infiltrierender Endometriose
Tief infiltrierende Endometriose des Urogenitaltrakts
Mit tief infiltrierender Endometriose wird ein Ausprägungsgrad bezeichnet, der z. B. die Sakrouterinligamente, das rektovaginale Septum, den Darm, die Ureteren oder die Harnblase mitbefällt " Abb. 4 und 5). (l Erst wenn der Leidensdruck die Operationsrisiken überwiegt, stellt sich trotz der erhöhten perioperativen Risiken und Komplikationsraten (z. B. Nahtinsuffizienz, Rezidiv, Fistelbildung, Adhäsionen) die Indikation zur chirurgischen Resektion. Sichere Daten über das notwendige Ausmaß der Resektion von tief infiltrieren" Tab. 2) [36, 37]. der Endometriose existieren nicht (l Eine bewährte Erleichterung des Operationsablaufs ist die initiale Darstellung des Ureterverlaufs, da dieser im Verlauf der Operation meist schlecht visualisiert und distanziert werden kann. Die Darstellung des Ureters gelingt am einfachsten im Bereich des Eintritts in das kleine Becken, kurz hinter der Bifurkation der Iliakalgefäße und kann dann meist stumpf in der Adventitia " Abb. 5 c und d). freigelegt werden (l
Bei Verdacht auf Befall des Urogenitaltrakts ist eine präoperative oder auch intraoperative Zystoskopie in vielen Fällen hilfreich. Präoperativ angelegte Doppel-J-Schienen können die Visualisierung der Ureteren erleichtern. Dies erfolgt in den meisten Kliniken durch die Kollegen der Urologie. Die Beteiligung des Ureters ist häufig assoziiert mit einer das Peritoneum tief infiltrierenden Endometriose der Beckenwand, die den Ureter von extern befällt und möglicherweise komprimiert. Ziel der operativen Sanierung ist die komplette Ureterolyse unter Exzision von peritonealem Endometriosebefall, ohne die Ureterwand mit seiner Blutversorgung zu verletzen oder thermisch zu schädigen. Am einfachsten gelingt dies, wenn das Peritoneum an einem Punkt eröffnet und vom Ureter disseziert wird, an dem es noch nicht von Endometriose befallen ist, um die separierende Schichtung zu erhalten. Die Blutversorgung erfolgt im kranialen Abschnitt des Ureters " Abb. 5). von medial und im kaudalen Abschnitt von lateral (l Die Ureterolyse wird sowohl von Gynäkologen als auch von Urologen und Allgemeinchirurgen durchgeführt. Lediglich im Falle einer operationsbedingt oder verletzungsbedingt notwendigen Reanastomosierung des Ureters (End-zu-End oder Neuimplantation in die Harnblase) sollten aus medizinischen und forensischen Gründen die Kollegen der Urologie involviert werden.
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Abb. 6 a bis d a Laparoskopisches Bild bei Endometriosebefall der Harnblase. Eröffnung der Harnblase z. B. mit einem Versiegelungsinstrument nach vorausgegangener Anlage von Doppel-J-Schienen. Hier zeigt sich sogar ein mukosaler Endometriosebefall. b Der die Harnblasenwand durchwandernde Knoten ist mit einer Fasszange palpabel und entsprechend kann der Absetzungsrand demarkiert werden. c Zweireihiger Wundverschluss durch intrakorporal geknüpfte Vicrylnähte. Anlage einer fortlaufenden mukosalen Vicrylnaht in der Tiefe. d Funktioneller Verschluss durch die 2. Nahtreihe in Einzelknopftechnik, hier wird seromuskulär das Gewebe gegriffen.
Endometriose der Harnblase wird z. B. mit bipolaren Versiegelungsinstrumenten oder mit ultraschallgestützten Schneideinstrumenten reseziert. Die Harnblase wird dann mit einer zweischichtigen Nahtreihe verschlossen, z. B. mukosal Vicryl 3–0 fortlaufend und seromuskulär Vicryl 2–0 in Einzelknopftechnik. Um eine Nahtdehiszenz zu vermeiden, wird für 7–10 Tage ein Dauer" Abb. 6). Eine katheter unter Antibiotikaprophylaxe belassen (l postoperative Dichtigkeitsprüfung mit Blaulösung ist nicht essenziell.
Tief infiltrierende Endometriose der Darmwand !
Weniger tief infiltrierende Endometriose, die nicht tiefer als die Serosa des Darmes reicht, kann über Shaving entfernt werden. Nach Mobilisation des Areals wird der Knoten eleviert und mit einer Schere von der Darmwand scharf abgetragen. Die Entfernung der Endometriose bei Kontinuitätserhalt des Darmes erfolgt in den meisten Fällen gemeinsam mit den Kollegen der Allgemeinchirurgie. Das Resektat enthält häufig eine dünne Schicht der externen Darmmuskulatur. Mit einem Vicryl-3-0- oder Prolene-30-Faden wird der Defekt fortlaufend verschlossen, die funktionelle Darmwand bleibt intakt. Die Integrität der Darmwand muss intraoperativ überprüft werden und eine Schädigung der Muskularis erfordert die Übernähung oder segmentale Resektion [36]. Vor allem zur Frage des Defektverschlusses oder der Indikation einer Darmteilresektion ist aus medizinischen und forensischen Gründen die Involvierung der Allgemeinchirurgie zwingend. Die Radikalität der Ureterolyse inklusive dessen kompletter Lateralisierung und die Mobilisierung des Rektums muss sehr kritisch betrachtet werden. Hier geht ein zu radikales Vorgehen häufig mit einer Schädigung des autonomen Nervensystems einher, das zum tiefen Rektum, aber auch zur Harnblase zieht und zu persistierenden Entleerungsstörungen führen kann [38]. Ein zu zurückhaltendes Management jedoch führt zu einer signifikant erhöhten Rezidivrate oder gar Persistenz der Symptomatik [33, 39, 40]. Knoten bis zu 2 cm vor allem in Nähe des Sphinkters können mittels zirkulärem Stapler von rektal entfernt werden. Vor Einbringen eines 33-mm-Staplers wird eine Tabaksbeutelnaht um die Läsion gelegt, mit deren Hilfe das entsprechende Areal in dem von rektal eingebrachten Stapler exakt platziert werden kann. Ist eine Resektion des betroffenen Darmabschnitts notwendig, wird nach Mobilisation des Sigmas und Rektums die entsprechende Blutzufuhr koaguliert und der Darmabschnitt 2 cm proximal und distal des Herdes freipräpariert. Die Resektion erfolgt mit einem 45-mm-Linearstapler. Dann wird ein 33-mm-Zirkularstapler von rektal für die End-zu-End-Anastomose eingebracht " Abb. 7). Nach jeder Darmresektion wird als Sicherheitstest (l das kleine Becken mit Flüssigkeit gefüllt und von rektal Luft in den Darm insuffliert. Alternativ oder zusätzlich kann von rektal Blaulösung eingebracht werden. Die Datenlage bez. der Therapieentscheidung ist wenig aussagekräftig. Eine systematische Reviewanalyse der chirurgischen Resektion von tief infiltrierender kolorektaler Endometriose beinhaltet 49 Studien mit insgesamt 3894 Patientinnen. In der Mehrzahl der Fälle erfolgte die segmentale Darmresektion mit End-zuEnd-Anastomosierung (71%), gefolgt vom Shaving/superfizieller Abtragung (17%) [41]. Retrospektive Analysen beschreiben den größtmöglichen Benefit der Symptomverbesserung durch Darmteilresektion gegenüber dem Shaving (92 vs. 80 %) [36]. Andererseits steigt die Komplikationsrate mit dem Ausmaß an operativer Radikalität. Hier wurde in einer retrospektiven Analyse von 187
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operierten Frauen mit tief infiltrierender Endometriose des Kolons eine Komplikationsrate von 38 % bei Darmteilresektion gegenüber 6% mit lediglich durchgeführtem Shaving erhoben [36]. In der Literatur liegt die Zahl der im Vorfeld insuffizient operierten Patientinnen bei tief infiltrierender Endometriose bei 56– 59 %. Eine systematische Reviewanalyse von Darmteilresektaten tief infiltrierender Endometriosefälle beschrieb in 20% positive Resektionsränder [41]. Schwerwiegende postoperative Komplikationen treten in 3–10 % der Fälle auf und beinhalten u. a. Harnverhalt aufgrund einer Denervierung der Harnblase, rektovaginale Fistelbildung (bis zu 10% der Fälle), Anastomoseninsuffizienz (1,5 %), Abszessbildung (0,3%). Die Lebensqualität scheint verbessert unabhängig vom Operationsverfahren [22, 41]. Die Ergebnisqualität ist aufgrund der heterogenen Studienlage schwer zu eruieren. Generell ist der Erfolg der operativen oder kombinierten Therapie signifikant höher als bei abwartendem Verhalten bez. moderater oder starker Unterbauchschmerzen (61 vs. 75%), Dyspareunie (27 vs. 52%), Dyschezie (22 vs. 43 %) [12, 13]. Eine kurzfristige Symptomverbesserung wird in 70–90 % aller Patientinnen erreicht mit einer Rezidivrate von insgesamt 4–54 % [39]. Die Fertilitätsrate nach Resektion von tief infiltrierender Endometriose scheint unbeeinträchtigt [13] (siehe auch " Tab. 2). zur Übersicht l
Intraoperativer Zufallsbefund – Endometriose !
Nicht selten ist (tief infiltrierende) Endometriose ursächlich für eine diagnostische Laparoskopie in der Allgemeinchirurgie. Häufig kann die Erhebung der Laborwerte (Entzündungsparameter, Hämoglobin, Urinsediment, β‑HCG) sowie bildgebende Verfahren (Sonografie und Röntgen/CT) einen allgemeinchirurgischen " Tab. 1). Immer wieder jedoch ist die Ursprung ausschließen (l Symptomatik unklar, vermischt oder atypisch und die nächsthöhere diagnostische Stufe besteht in der Laparoskopie. Kommt es nun hierbei als Zufallsbefund zum Nachweis einer Endometriose, so ist das Hinzuziehen der gynäkologischen Kollegen obligat. Jedoch ist es intraoperativ schwierig oder unmöglich, die eigentliche Schmerzsymptomatik mit dem objektivierbaren Befund zu assoziieren, ohne die Patientin zuvor unter diesem Gesichtspunkt befragt und vaginal untersucht zu haben. Entsprechend sollte – wann immer die Operationsindikation mit Unsicherheiten behaftet ist – eine präoperative gynäkologische Vorstellung erfolgen. Auch, um mit der Patientin das Operationsausmaß und die Möglichkeiten der adjuvanten endokrinen Therapie in Abhängigkeit des Kinderwunschs zu besprechen.
Fazit und Ausblick für die Praxis ! "
"
"
Seit Nachweis einer Östrogenbeteiligung an der Endometriose werden zahlreiche Substanzen verwendet, die die ovarielle Steroidbiosynthese unterdrücken. In vielen Fällen ist jedoch die medikamentöse Behandlung allein nicht ausreichend, sodass die Laparoskopie als Mittel der Wahl in Diagnostik und Therapie zum Einsatz kommt. Die chirurgische Therapie sollte dem Fertilitätserhalt (wenn indiziert) besondere Aufmerksamkeit schenken. Sichere Daten über das notwendige Ausmaß der Resektion von tief infiltrierender Endometriose existieren nicht. Jedoch erfordert die Operation von tief infiltrierender Endometriose im-
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Übersicht
"
mer die Behandlung in einem interdisziplinären und erfahrenen Zentrum. Zur Rezidivprophylaxe muss die Endometriose als chronisches Krankheitsgeschehen betrachtet werden, das die höchste „Heilungsrate“ in der kombinierten Therapie hat.
Interessenkonflikt: Nein Institute 1
2
3
4
5
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Deutschland Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Deutschland Praxis für Enddarmkrankheiten und Endoskopie, St. Elisabeth-Krankenhaus, Kiel, Deutschland Zentrum für Klinische Anatomie, Anatomisches Institut, Christian-AlbrechtsUniversität Kiel, Deutschland Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Deutschland
Literatur 1 Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328: 1759– 1769 2 Clement PB. The pathology of endometriosis: a survey of the many faces of a common disease emphasizing diagnostic pitfalls and unusual and newly appreciated aspects. Adv Anat Pathol 2007; 14: 241–260 3 Regidor PA, Imberg C, Buhler K et al. [Treatment of endometriosis with the GnRH analog triptorelin with special reference to the effect on bone density]. Zentralbl Gynakol 1993; 115: 473–477 4 Sinaii N, Plumb K, Cotton L et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril 2008; 89: 538–545 5 Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: 2698–2704 6 Christensen B, Freie HM, Schindler AE. [Endometriosis–diagnosis and therapy. Results of a current survey of 6,700 gynecologists]. Geburtsh Frauenheilkd 1995; 55: 674–679 7 Engemise S, Gordon C, Konje JC. Endometriosis. BMJ 2010; 340: c2168 8 Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB et al. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 719–726 9 Ballard K, Lane H, Hudelist G et al. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertil Steril 2009; 94: 20–27 10 Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 429–434 11 Mol BW, Bayram N, Lijmer JG et al. The performance of CA‑125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101–1108 12 Alkatout I, Mettler L, Beteta C et al. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 473– 481 13 Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O et al. Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1303–1310 14 Taylor E, Williams C. Surgical treatment of endometriosis: location and patterns of disease at reoperation. Fertil Steril 2010; 93: 57–61 15 Shakiba K, Bena JF, McGill KM et al. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol 2008; 111: 1285–1292 16 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008; 90 (5 Suppl): S260–S269 17 Mahmood TA, Templeton A. The impact of treatment on the natural history of endometriosis. Hum Reprod 1990; 5: 965–970 18 Hughes E, Brown J, Collins JJ et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD000155
19 Schindler AE. Kombiniertes chirurgisch-hormonelles Management der Endometriose. Zentralbl Gynakol 1999; 121: 325–329 20 Vercellini P, DeMatteis S, Somigliana E et al. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 8–16 21 Soares SR, Martinez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ et al. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertil Steril 2012; 98: 529–555 22 Mabrouk M, Montanari G, Guerrini M et al. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes 2011; 9: 98 23 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A et al. Clinical outcome after radical excision of moderate-severe endometriosis with or without bowel resection and reanastomosis: a prospective cohort study. Ann Surg 2014; 259: 522–531 24 Fritzer N, Tammaa A, Salzer H et al. Dyspareunia and quality of sex life after surgical excision of endometriosis: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 173: 1–6 25 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ et al. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril 2013; 99: 1695–1704 26 Alkatout I, Bojahr B, Dittmann L et al. Precarious preoperative diagnostics and hints for the laparoscopic excision of uterine adenomatoid tumors: two exemplary cases and literature review. Fertil Steril 2011; 95: 1119.e5-e8 27 Jelenc F, Ribic-Pucelj M, Juvan R et al. Laparoscopic rectal resection of deep infiltrating endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 66–69 28 Dousset B, Leconte M, Borghese B et al. Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100-case prospective study. Ann Surg 2010; 251: 887–895 29 Ercoli A, DʼAsta M, Fagotti A et al. Robotic treatment of colorectal endometriosis: technique, feasibility and short-term results. Hum Reprod 2012; 27: 722–726 30 Koh CE, Juszczyk K, Cooper MJ et al. Management of deeply infiltrating endometriosis involving the rectum. Dis Colon Rectum 2012; 55: 925– 931 31 Mabrouk M, Spagnolo E, Raimondo D et al. Segmental bowel resection for colorectal endometriosis: is there a correlation between histological pattern and clinical outcomes? Hum Reprod 2012; 27: 1314–1319 32 Nezhat C, Hajhosseini B, King LP. Laparoscopic management of bowel endometriosis: predictors of severe disease and recurrence. JSLS 2011; 15: 431–438 33 Ruffo G, Scopelliti F, Manzoni A et al. Long-term outcome after laparoscopic bowel resections for deep infiltrating endometriosis: a singlecenter experience after 900 cases. Biomed Res Int 2014; 2014: 463058 34 Alkatout I, Schollmeyer T, Hawaldar NA et al. Principles and safety measures of electrosurgery in laparoscopy. JSLS 2012; 16: 130–139 35 Lin SY, Lee RK, Hwu YM et al. Reproducibility of the revised American Fertility Society classification of endometriosis using laparoscopy or laparotomy. Int J Gynaecol Obstet 1998; 60: 265–269 36 Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod 2010; 25: 1949–1958 37 Healey M, Ang WC, Cheng C. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation. Fertil Steril 2010; 94: 2536–2540 38 Possover M. Pathophysiologic explanation for bladder retention in patients after laparoscopic surgery for deeply infiltrating rectovaginal and/or parametric endometriosis. Fertil Steril 2014; 101: 754–758 39 De Cicco C, Corona R, Schonman R et al. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG 2010; 118: 285–291 40 Meuleman C, Tomassetti C, DʼHooghe TM. Clinical outcome after laparoscopic radical excision of endometriosis and laparoscopic segmental bowel resection. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 245–252 41 Meuleman C, Tomassetti C, DʼHoore A et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 2011; 17: 311–326
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Übersicht
Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie der tief infiltrierenden Endometriose
Autoren
I. Alkatout 1, J.-H. Egberts 2, L. Mettler 1, M. Doniec 3, T. Wedel 4, K.-P. Jünemann 5, T. Becker 2, W. Jonat 1, T. Schollmeyer 1
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet
Schlüsselwörter " Endometriose l " Laparoskopie l " interdisziplinäre Chirurgie l " Subfertilität l " Unterbauchschmerzen l " Dysmenorrhö l
Zusammenfassung
Abstract
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Endometriose ist die zweithäufigste benigne Erkrankung des weiblichen Genitales nach der Leiomyomatose. In diesem Artikel wird die Therapie der tief infiltrierenden Endometriose unter dem Aspekt der Interdisziplinarität veranschaulicht. Endometriose wird definiert durch die Anwesenheit von Endometriumdrüsen und endometrialem Stroma außerhalb des inneren Epithels des Cavum uteri. Dadurch kann die Endometriose eine Reihe von ganz unterschiedlichen Symptomen verursachen. Hierzu gehören: chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, Subfertilität, unspezifische Unterbauchschmerzen, zyklische Darm- oder Blasensymptome (z. B. Dyschezie, Meteorismus, Obstipation, rektaler Blutabgang, Diarrhöen, Hämaturie), Blutungsstörungen oder chronische Müdigkeit. Etwa 50 % aller weiblicher Jugendlicher und bis zu 32 % aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter, die aufgrund chronischer Unterbauchschmerzen oder Dysmenorrhö operiert werden, leiden an Endometriose. Das Zeitintervall zwischen den ersten unspezifischen Symptomen und der festen Diagnose beträgt bei der Endometriose etwa 7 Jahre. Hierfür ist nicht nur die ganz unspezifische Symptomatik verantwortlich, sondern vor allem auch die häufig fehlende Sensibilisierung der kooperierenden Fachdisziplinen, an die sich die Patientinnen im Erstkontakt wenden. Da die Pathogenese der Endometriose noch nicht eindeutig verstanden ist, ist eine kausale Therapie bisher nach wie vor nicht möglich. Die Therapieoptionen beinhalten: abwartendes Verhalten, Analgesie, hormonelle Therapie, operative Intervention und die Kombination aus Operation und medikamentöser Therapie. Die für jede individuelle Patientin richtige Therapieentscheidung setzt sich vor allem aus dem Leidensdruck und dem Kinderwunsch zusammen und sollte so radikal wie nötig und so minimal wie möglich erfolgen.
Endometriosis is the second most common benign female genital disease after uterine myoma. This review discusses the interdisciplinary approach to the treatment of deep infiltrating endometriosis. Endometriosis has been defined as the presence of endometrial glands and stroma outside the internal epithelial lining of the cavum uteri. As a consequence, endometriosis can cause a wide range of symptoms such as chronic pelvic pain, subfertility, dysmenorrhea, deep dyspareunia, cyclical bowel or bladder symptoms (e.g., dyschezia, bloating, constipation, rectal bleeding, diarrhoea and hematuria), abnormal menstrual bleeding, chronic fatigue or low back pain. Approx. 50 % of teenagers and up to 32 % of women of reproductive age, operated for chronic pelvic pain or dysmenorrhoea, suffer from endometriosis. The time interval between the first unspecific symptoms and the medical diagnosis of endometriosis is about 7 years. This is caused not only by the non-specific nature of the symptoms but also by the frequent lack of awareness on the part of the cooperating disciplines with which the patients have first contact. As the pathogenesis of endometriosis is not clearly understood, a causal treatment is still impossible. Treatment options include expectant management, analgesia, hormonal medical therapy, surgical intervention and the combination of medical treatment before and/ or after surgery. The correct treatment for each patient should take into account the severity of the disease and whether the patient desires to have children. The treatment should be as radical as necessary and as minimal as possible. The recurrence rate among treated patients lies between 5 and > 60 % and is very much dependent on the integrated management and surgical skills of the respective hospital. Consequently, to optimise the individual patientʼs treatment, a high degree of interdisciplinary cooperation in diagno-
Key words " endometriosis l " laparoscopy l " interdisciplinary surgery l " subfertility l " lower abdominal pain l " dysmenorrhoea l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383272 Online-publiziert Zentralbl Chir © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Ibrahim Alkatout, PhD, M. A. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3, Haus 24 24105 Kiel Deutschland Tel.: 04 31/5 97 21 00 Fax: 04 31/5 97 21 46 [email protected]
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Interdisciplinary Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis
Übersicht
Die Rezidivrate für therapierte Endometriose liegt zwischen 5 und > 60% und ist stark abhängig von dem ganzheitlichen Management sowie der operativen Qualität der jeweiligen Klinik. Zur Optimierung der individuellen Endometriosetherapie ist folglich Interdisziplinarität in Diagnostik und Therapie wegweisend und sollte vor allem bei der tief infiltrierenden Endometriose entsprechenden Zentren vorbehalten bleiben.
sis and treatment is crucial and should, especially in the case of deep infiltrating endometriosis, be undertaken in appropriate centres.
Einleitung
Endometriose unter dem Gesichtspunkt der Allgemeinchirurgie
Endometriose ist nach uterinen Myomen die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung von Frauen im gebärfähigen Alter [1]. Unspezifische Symptome wie chronische Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhö, Dyspareunie, zyklische Defäkations- oder Miktionsbeschwerden, Infertilität, Blutungsstörungen, chronische Müdigkeit oder Rückenschmerzen reflektieren die Diversität der pathomorphologischen Ausdehnung und Lokalisation ebenso wie die individuelle Reaktion des Körpers auf Endometriosebefall. Ebenso vielfältig sind die Therapieoptionen. Diese reichen von abwartendem Verhalten, Analgesie, hormoneller Therapie bis hin zu operativen Strategien und kombinierten Therapieverfahren. Vor allem die Therapie der tief infiltrierenden Endometriose stellt höchste Ansprüche an die interdisziplinäre Zusammenarbeit, da hier operativ die Beteiligung des Magen-DarmTrakts oder des Urogenitaltrakts zu radikalen Operationsregimes führen kann. Jedoch ist die individuelle Therapieentscheidung multifaktoriell v. a. vom Leidensdruck der Patientin und der Frage des Kinderwunschs abhängig und sollte entsprechend die Risiken der Symptompersistenz/-progredienz den Risiken der Radikalität gegenüberstellen. In dieser Übersichtsarbeit werden die diagnostischen Möglichkeiten sowie die unterschiedlichen Therapieoptionen veranschaulicht. Dies vor allem vor dem Hintergrund der z. T. starken Nebenwirkungsprofile. Umso wichtiger erscheint ein individualisiertes abgestuftes Vorgehen, für das die interdisziplinäre Zusammenarbeit einen besonderen Stellenwert erlangt.
Klinische Erscheinungsbilder !
Zu endometriosetypischen Beschwerden gehören Dysmenorrhö (77%), chronische Unterbauchschmerzen (50%), Dyspareunie (37%), zyklische Defäkations- oder Miktionsbeschwerden (bis zu 29 %), Infertilität (26 %), Blutungsstörungen, chronische Müdigkeit oder Rückenschmerzen. Die Symptome treten solitär oder in Kombination auf und sind meist unspezifisch bzw. abhängig von dem pathomorphologischen Befund, der Lokalisation sowie der individuellen Reaktion des Körpers auf Endometriosebefall. Andererseits klagen Frauen ohne Nachweis von Endometriose in 20 % der Fälle über ähnliche Symptome und viele Frauen mit schwerem Endometriosebefall sind komplett symptomfrei [2–5]. Vor allem die fehlende Sensibilität für das Krankheitsbild der Endometriose in chirurgischen und urologischen Kliniken ermöglicht eine Latenz zwischen den ersten unspezifischen Symptomen und der medizinischen Diagnose der Endometriose von im Mittel 7 Jahren [6, 7].
!
Mögliche Symptome bei Endometriosebefall des Magen-DarmTrakts beinhalten Diarrhöen, Obstipation, Dyschezie sowie Darmkoliken [8, 9]. Die tief infiltrierende Endometriose implantiert im Douglas-Raum mit Beteiligung des rektovaginalen Spatiums. Hier stehen vor allem die Dyspareunie sowie Defäkationsschmerzen im Vordergrund, rektaler Blutabgang ist fakultativ und eher sel" Abb. 1). ten [10] (l
Diagnostik der (tief infiltrierenden) Endometriose !
Herausragende Bedeutung bei der Diagnostik der Endometriose hat die Anamneseerhebung. In unklaren Fällen ist frühzeitig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit anzustreben, um den Verdacht der Endometriose zu erhärten oder zu verwerfen und umgekehrt ein akutes allgemeinchirurgisches oder urologisches Er" Tab. 1). krankungsbild auszuschließen (l Es gibt keine relevanten Laboruntersuchungen, die in der Diagnostik der Endometriose hilfreich wären. Der fürs Ovarialkarzinom spezifische Tumormarker CA 125 zeigt in vielen Fällen von Endometriose eine leichte Erhöhung (> 35 U/ml) mit jedoch schwacher Sensitivität und Spezifität [11]. Neben der in der gynäkologischen Praxis obligaten Spekulumeinstellung der Scheide inklusive des hinteren Scheidengewölbes, der bimanuellen Tastuntersuchung mit transvaginalem Ultraschall und digital-rektaler Palpation bietet bei Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose mit fraglicher Darmbeteiligung der endorektale Ultraschall (Endosonografie) die Möglichkeit, die Darmwand sowie die perirektalen Strukturen in ihren histologi-
Tab. 1 Differenzialdiagnosen akuter und chronischer Unterbauchschmerzen gynäkologischen und nichtgynäkologischen Ursprungs. gynäkologischer Ursprung
nichtgynäkologischer Ursprung
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Endometriose reguläre Schwangerschaft intrauteriner Abort Extrauteringravidität Torsion des Ovars oder der Tube Ovarialzyste rupturierter Follikel oder Corpus-luteum-Zyste Myomleiden Entzündung im kleinen Becken (z. B. Salpingitis) benigne und maligne Tumoren des inneren Genitales
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akute Appendizitis chronische Appendizitis Perforation eines Hohlorgans, z. B. Magen, Darm, Gallenblase Obstruktion eines Hohlorgans intraabdominale Entzündung (Peritonitis, Divertikulitis, terminale Ileitis, Cholezystitis, Cholelithiasis) Ruptur eines parenchymatösen Organs (Leber, Milz, Niere) intraabdominaler Infarkt (Darm, Mesenterium) inneres Blutungsgeschehen Zystitis/Pyelonephritis Nephrolithiasis benigne und maligne Tumoren des Magen-Darm-Trakts
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!
Abb. 1 a bis d a Generelle, schematische Übersicht der Endometriosis genitalis externa. b Übersicht in der anatomischen Schemazeichnung unter Betonung der intra- und retroperitonealen Anteile. c Tief infiltrierende Endometriose mit Befall des Rektums. Intraoperativ ist die Infiltrationstiefe nicht
zu differenzieren und damit die Entscheidung eines „Shaving“ gegenüber einer Darmteilresektion nicht mehr suffizient möglich. d Bedeutung der anatomischen Räume, die erst durch die operative Präparation sichtbar werden.
Abb. 2 a bis c Endosonografie bei tief infiltrierender Endometriose. a (1) beschreibt die hyperechogene artifizielle Schicht, die den Übergang zwischen Wasserballon und umgebendem Schallkopf zeigt. (2) ist die darüber liegende hypoechogene Mukosa der Darmwand. Die 2. hyperechogene Schicht (3) besteht aus Submukosa und der Grenzfläche zwischen Submukosa und Muskularis propria. Der zweite hypoechogene Ring (4) entspricht der Muskularis
propria und wird von der äußeren artifiziellen Schicht (5) – der Grenze zwischen Muskularis propria und perirektalem Fett – oder Serosa (6) umgeben. b weist einen Endometrioseherd auf, der die Muskularis propria noch respektiert, wohingegen die Läsion in c bereits die Submukosa befällt. Aktive Endometriose ist im Ultraschall hypoechogen mit zystischen Formationen, inaktive Läsionen bieten ein heterogenes Bild mit fibrotischen Erscheinungen.
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Übersicht
Abb. 3 Übersicht der Behandlung bei Verdacht auf Endometriose in Form eines Therapiealgorithmus. Prinzipiell unterscheidet sich das therapeutische Management in Abhängigkeit des Kinderwunschs und des Leidensdrucks der
" Abb. 2). schen Schichten exakt darzustellen und zu beurteilen (l Hieraus ergeben sich weitreichende Konsequenzen (z. B. Shaving vs. Darmteilresektion) für die Therapieplanung der Patientinnen. Weitere bildgebende Diagnostik wie das MRT bieten nur sehr limitierte zusätzliche Informationen.
Therapieoptionen !
Da die Pathogenese der Endometriose nicht komplett verstanden ist, ist eine ausschließlich kausale Therapie nicht möglich. Endometriosebedingte Unterbauchschmerzen können medikamentös, chirurgisch und in der Kombination therapiert werden. Die Therapieentscheidungen müssen individuell getroffen werden und den jeweiligen Leidensdruck, das Ausmaß und die Verteilung der Endometriose, bestehenden Kinderwunsch, das Alter der Patientin, medikamentöse Nebenwirkungen, die Kosten, chirurgische Komplikationsmöglichkeiten sowie die interdisziplinäre Zu" Abb. 3 gibt eine sammenarbeit mit in Betracht ziehen [1, 5, 12]. l Übersicht der Therapiemöglichkeiten vor dem Hintergrund der " Abb. 3). führenden Symptomatik (l
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Patientin. Häufig erfolgt die Behandlung in Form von kombinierten Therapieansätzen.
Medikamentöse Therapieoptionen In den meisten Fällen von chronischem Unterbauchschmerz, als dessen Ursache Endometriose vermutet wird, kommen initial nichtsteroidale Antiphlogistika zur Analgesie zum Einsatz. Diese werden oft mit einer endokrinen Therapieform kombiniert. Hierzu gehören hormonelle Kontrazeptiva, die als orale Präparate zyklisch oder durchgehend eingenommen werden können. Darüber hinaus zeigen auch Gestagen-Depotpräparate sowie Implantate positive Effekte, die am ehesten der Blutungsfreiheit zuzuschreiben sind. Eine Sonderstellung der endokrinen Therapie nimmt das mit Levonorgestrel beschichtete Intrauterinpessar ein, das einen nachweislich günstigen Einfluss auch auf infiltrierende Endometriose im kleinen Becken hat. Ein noch relativ junger Therapieansatz ist die orale Applikation von reinem Dienogest (Visanne®, Bayer Weimar, Deutschland). Gonadotropin-Releasing-Hormone-Agonisten (GnRH-Agonisten) werden aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils mittlerweile seltener eingesetzt und sind schweren Verläufen als Therapeutikum der 2. Wahl vorbehalten.
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Übersicht
Übersicht
Tab. 2 Verbesserung der Symptomatik/Erfolg nach interdisziplinärer Therapie der tief infiltrierenden Endometriose. Anzahl
Prozedur
Schmerzen
Schmerzen
Signifi-
unerfüllter
Schwanger-
Signifi-
(n)
(Darmteil-
präoperativ
postoperativ
kanz
Kinder-
schaftsrate
kanz
48 (63%) 27 (21%) NA
p > 0,05
resektion) Meuleman et al. [23] Dousset et al. [28] Jelenc et al. [27]
203
wunsch
ja (76) nein (127) ja (100)
72 (95 %) 104 (82 %) 100 (100 %)
2 (3%) 6 (5%) 6 (6%)
p < 0,05 p < 0,05
72 (95 %) 117 (92%) 70 (70 %)
52
ja (48) nein (4)
15 (29 %)
9 (17%)
p < 0,05
92
25 (27%)
NA
30 (33 %)
13 (14%)
NA
Mabrouk et al. [31]
47
ja (47)
p < 0,05 p < 0,05
14 (30 %)
NA
NA
Nezhat et al. [32]
193
15 (29%) asymptomatisch 36 (70%) Verbesserung 1 (1%) keine Verbesserung 42 (46%) asymptomatisch 33 (36%) Verbesserung 3 (3%) keine Verbesserung Dysmenorrhö Score 0 Unterbauchschmerzen Score 0 26 (13%)
p < 0,05
Koh et al. [30]
Dysmenorrhö 48 (92%) Unterbauchschmerzen 30 (58%) Dysmenorrhö 57 (72%) Unterbauchschmerzen 12 (15%) Dysmenorrhö Score 8 Unterbauchschmerzen Score 2 Dysmenorrhö 101 (52%) Unterbauchschmerzen 159 (82 %) Dysmenorrhö Score 10 Dyspareunie Score 9 900 (100 %)
p < 0,05
NA
NA
NA
Dysmenorrhö Score 1 Dyspareunie Score 0 Dysmenorrhö 114 (16%) Unterbauchschmerzen 64 (8%)
p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
NA
NA
NA
NA
128 (16,5 %)
p < 0,05
Ercoli et al. [29] (Roboter) Ruffo et al. [33]
100
22 900
ja 3 (1,6 %) nein 141 (73%) ja (12) nein (10) ja (900)
NA
NA = nicht angegeben
Operative Therapieoptionen Die Indikation zur Operation kann zu diagnostischen sowie zu therapeutischen Zwecken gestellt werden (s. o.). Wenn möglich wird die konservative chirurgische Sanierung, also Exzision oder Destruktion von Endometriosegewebe angestrebt unter Belassen des Uterus und der Ovarien. Je nach Ausprägung des Endometriosebefalls und der Lebenssituation der Patientin (u. a. Alter, Familienplanung, Beschwerdebild, bisherige Therapien) kann die Therapie jedoch auch definitiv und/oder radikal (Darm- oder Blasenteilresektion) erfolgen. Definitive Endometriosechirurgie sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn: 1. eine Verbesserung der Lebensqualität und des Leidensspektrums durch eine konservative operative oder kombinierte Therapie nicht erreicht werden kann, 2. ein moderater oder schwerwiegender Endometriosebefall vorliegt und die Familienplanung abgeschlossen ist, 3. die Hysterektomie aufgrund von Komorbiditäten indiziert ist. Schmerzlinderung durch eine laparoskopische Endometriosesanierung und Adhäsiolyse wird in den meisten Fällen erreicht. Vor allem das konservative operative Vorgehen allein führt meist nicht zu einer anhaltenden Genesung oder lebenslangen Symptomverbesserung. Mit zunehmendem zeitlichen Intervall kommt es zu einem Wiederaufflammen der endometriosebedingten Symptomatik (ca. 21,5 % nach 2 Jahren und 40–50 % nach 5 Jahren) [13–15].
Therapieansatz: Kombiniertes Vorgehen Alternativ zur solitär operativen Behandlung kann die chirurgische Sanierung mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden. Studien bewiesen mehrfach, dass die kombinierte Therapie das schmerzfreie und das rezidivfreie Intervall verlängern kann [12, 16–19]. Deshalb wird fast allen Frauen nach erfolgter Endometrioseoperation eine adjuvante medikamentöse Behandlung empfohlen. Auch hier kann – ähnlich dem medikamentösen
Ansatz – in Abhängigkeit des Kinderwunschs auf ein Östrogen/ Gestagen-Kontrazeptivum, ein solitäres Gestagenpräparat oder ein mit Levonogestrel beschichtetes Intrauterinpessar zurückgegriffen werden. Man geht davon aus, dass die Suppression der Ovulation mit einem verminderten Rezidivrisiko einhergeht. Hierzu gehört auch die Schwangerschaft, die Stillzeit sowie die meisten der hormonalen Therapeutika [20]. Medikament der 2. oder 3. Wahl wären aufgrund ihres die Lebensqualität stark beeinträchtigenden Nebenwirkungsspektrums die GnRH-Agonisten. Lediglich im Falle einer erfolgten bilateralen Oophorektomie ist normalerweise eine hormonale Therapie zur Suppression der Endometriose nicht notwendig [5]. Bei Patientinnen im prämenopausalen Status muss nach bilateraler Oophorektomie eine mögliche ovarielle Insuffizienz mit bedacht werden [12, 18, 21].
Präoperative Überlegungen Das Ziel der chirurgischen Endometriosetherapie ist die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Anatomie des kleinen Beckens und die Verbesserung der Fertilität. Optimales therapeutisches Management beinhaltet also die Resektion aller Endometrioseherde und durch Vermeidung einer Persistenz von Endometrioseinseln langfristige Rezidivfreiheit. In vielen Fällen der tief infiltrierenden Endometriose kann eine komplette Sanierung aller Endometrioseherde nicht erreicht werden oder nur unter Inkaufnahme sehr radikaler Operationen und der entsprechenden Komplikationsrisiken. Dies gilt vor allem auch bei Beteiligung des Uterus selbst (Adenomyosis uteri) sowie der Infiltration des Gastrointestinal- und/oder des Urogenitaltrakts [22–26]. Umso wichtiger ist für eine individuelle Entscheidungsfindung ein interdisziplinäres präoperatives Management, das den Leidensdruck der Patientin sowie die Zielsetzung hinsichtlich des Kinderwunschs den Möglichkeiten und Risiken gegenüberstellt. Hierzu gehört auch das Wissen um die Möglichkeiten der Symptomverbesserung sowie die Erhöhung der Schwangerschaftsrate durch Endometriosesanierung. Dennoch, die aktuelle Datenlage
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Referenz
Übersicht
b Der Uterus selbst ist weich und fragil wie bei ausgeprägter Adenomyosis uteri. c Das linke Ovar ist nicht einsehbar, im rechten Ovar zeigt sich ein Endometriom.
Abb. 5 a bis d a Intraoperativer Situs bei laparoskopischer Sanierung einer tief infiltrierenden Endometriose. Livide peritoneale Auflagerungen sowie narbige Einziehungen weisen auf chronisch-persistierende peritoneale Endometriose, hier im Bereich der Harnblase, hin. b Glasige Fäden, die im Bereich von Adhäsionen und klinisch meist schmerzhaftem Punctum maximum zu liegen kommen. In der Umgebung Hypervaskularisierung sowie angedeutete Einziehungen bei frischer und aktiver Endometriose. c Im Überblick findet sich – wie häufig – linksbetont ein den Ureter im Verlauf beeinträchtigender Endometriosebefall bei schwerer tief infiltrierender Endometriose. d Langstreckige Ureterolyse ermöglicht die Entfernung des Ureterbefalls sowie die sichere Operation im Bereich des kleinen Beckens. Darüber hinaus kann nach Lateralisierung des Ureters das Spatium pararektale eröffnet werden.
hierzu ist nach wie vor spärlich und mit sehr heterogenen Anga" Tab. 2) [23, 27–33]. ben behaftet (l Die Befundkonstellation wird präoperativ ausführlich mit der Patientin (und dem Partner) besprochen unter Beachtung der Vorteile sowie der dazugehörenden Komplikationsmöglichkeiten durch Narkose und Operation.
Operationstechnik !
Generelle Operationsvorbereitung Wenn möglich, sollte der Operateur selbst Anamnese, Aufklärung und präoperative klinische Untersuchung durchführen. Nur in der Kombination ist der Informationsgewinn maximiert und das Risiko unerwarteter Befunde oder des Nichtauffindens signifikanter Läsionen minimiert (s. o.). Neben dem Gynäkologen sollte vor allem bei V. a. tief infiltrierende Endometriose in Abhängigkeit der präoperativ konsiliarisch erhobenen Befunde ein endoskopisch versierter Kollege der Allgemeinchirurgie und ggf. auch der Urologie im Operationsteam vertreten sein. Hierzu bietet sich eine interdisziplinäre regelmäßige Konferenz an, in der die jeweiligen Fälle und die geplanten Prozeduren besprochen werden [34].
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Therapie von endometriosebedingten Raumforderungen im kleinen Becken In asymptomatischen Fällen beschränkt sich die Operation auf eine Entfernung zur Entlastung und Histologiegewinnung, zum Ausschluss von Malignität, zur Vorbeugung von Ruptur oder Stieldrehung von Zysten oder Verbesserung der Fertilitätsrate. Oberflächliche Endometriose sollte bei Beschwerden möglichst reseziert werden. Die Resektion von Endometriomen der Ovarien ist nach wie vor umstritten. Aufgrund der Verbindung von Pseudokapsel und gesundem Ovarialstroma ist die traumatische Resektion immer mit einer Follikelreduktion behaftet. Beim signifikanten Befall der Tube mit Endometriose ist die Salpingektomie häufig die Therapie der Wahl. Meist ist eine genaue präoperative Einteilung nicht möglich und das Ausmaß der pathologischen Veränderung nur intraoperativ einzuschätzen [35]. Entsprechend ist es essenziell, dass in Abhängigkeit von der notwendigen operativen Radikalität die Kooperationspartner der Allgemeinchirurgie und Urologie erreichbar sind.
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Abb. 4 a bis c Darstellung von tief infiltrierender Endometriose in der diagnostischen Laparoskopie. a Sigma und Rektum sind breitflächig an der Uterushinterwand adhärent und verhindern den Blick in den Douglas-Raum.
Übersicht
Abb. 7 a bis c a Laparoskopisches Bild bei Endometriosebefall des Rektums. Nach Resektion des befallenen Darmabschnitts wird von rektal der zirkuläre Stapler eingebracht, der proximale Anteil ist bereits in situ. b Der mo-
bilisierte Darm wird End-zu-End reanastomosiert. c Justierung der beiden Anteile vor Abschuss des Staplers.
Therapie von symptomatischer tief infiltrierender Endometriose
Tief infiltrierende Endometriose des Urogenitaltrakts
Mit tief infiltrierender Endometriose wird ein Ausprägungsgrad bezeichnet, der z. B. die Sakrouterinligamente, das rektovaginale Septum, den Darm, die Ureteren oder die Harnblase mitbefällt " Abb. 4 und 5). (l Erst wenn der Leidensdruck die Operationsrisiken überwiegt, stellt sich trotz der erhöhten perioperativen Risiken und Komplikationsraten (z. B. Nahtinsuffizienz, Rezidiv, Fistelbildung, Adhäsionen) die Indikation zur chirurgischen Resektion. Sichere Daten über das notwendige Ausmaß der Resektion von tief infiltrieren" Tab. 2) [36, 37]. der Endometriose existieren nicht (l Eine bewährte Erleichterung des Operationsablaufs ist die initiale Darstellung des Ureterverlaufs, da dieser im Verlauf der Operation meist schlecht visualisiert und distanziert werden kann. Die Darstellung des Ureters gelingt am einfachsten im Bereich des Eintritts in das kleine Becken, kurz hinter der Bifurkation der Iliakalgefäße und kann dann meist stumpf in der Adventitia " Abb. 5 c und d). freigelegt werden (l
Bei Verdacht auf Befall des Urogenitaltrakts ist eine präoperative oder auch intraoperative Zystoskopie in vielen Fällen hilfreich. Präoperativ angelegte Doppel-J-Schienen können die Visualisierung der Ureteren erleichtern. Dies erfolgt in den meisten Kliniken durch die Kollegen der Urologie. Die Beteiligung des Ureters ist häufig assoziiert mit einer das Peritoneum tief infiltrierenden Endometriose der Beckenwand, die den Ureter von extern befällt und möglicherweise komprimiert. Ziel der operativen Sanierung ist die komplette Ureterolyse unter Exzision von peritonealem Endometriosebefall, ohne die Ureterwand mit seiner Blutversorgung zu verletzen oder thermisch zu schädigen. Am einfachsten gelingt dies, wenn das Peritoneum an einem Punkt eröffnet und vom Ureter disseziert wird, an dem es noch nicht von Endometriose befallen ist, um die separierende Schichtung zu erhalten. Die Blutversorgung erfolgt im kranialen Abschnitt des Ureters " Abb. 5). von medial und im kaudalen Abschnitt von lateral (l Die Ureterolyse wird sowohl von Gynäkologen als auch von Urologen und Allgemeinchirurgen durchgeführt. Lediglich im Falle einer operationsbedingt oder verletzungsbedingt notwendigen Reanastomosierung des Ureters (End-zu-End oder Neuimplantation in die Harnblase) sollten aus medizinischen und forensischen Gründen die Kollegen der Urologie involviert werden.
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Abb. 6 a bis d a Laparoskopisches Bild bei Endometriosebefall der Harnblase. Eröffnung der Harnblase z. B. mit einem Versiegelungsinstrument nach vorausgegangener Anlage von Doppel-J-Schienen. Hier zeigt sich sogar ein mukosaler Endometriosebefall. b Der die Harnblasenwand durchwandernde Knoten ist mit einer Fasszange palpabel und entsprechend kann der Absetzungsrand demarkiert werden. c Zweireihiger Wundverschluss durch intrakorporal geknüpfte Vicrylnähte. Anlage einer fortlaufenden mukosalen Vicrylnaht in der Tiefe. d Funktioneller Verschluss durch die 2. Nahtreihe in Einzelknopftechnik, hier wird seromuskulär das Gewebe gegriffen.
Endometriose der Harnblase wird z. B. mit bipolaren Versiegelungsinstrumenten oder mit ultraschallgestützten Schneideinstrumenten reseziert. Die Harnblase wird dann mit einer zweischichtigen Nahtreihe verschlossen, z. B. mukosal Vicryl 3–0 fortlaufend und seromuskulär Vicryl 2–0 in Einzelknopftechnik. Um eine Nahtdehiszenz zu vermeiden, wird für 7–10 Tage ein Dauer" Abb. 6). Eine katheter unter Antibiotikaprophylaxe belassen (l postoperative Dichtigkeitsprüfung mit Blaulösung ist nicht essenziell.
Tief infiltrierende Endometriose der Darmwand !
Weniger tief infiltrierende Endometriose, die nicht tiefer als die Serosa des Darmes reicht, kann über Shaving entfernt werden. Nach Mobilisation des Areals wird der Knoten eleviert und mit einer Schere von der Darmwand scharf abgetragen. Die Entfernung der Endometriose bei Kontinuitätserhalt des Darmes erfolgt in den meisten Fällen gemeinsam mit den Kollegen der Allgemeinchirurgie. Das Resektat enthält häufig eine dünne Schicht der externen Darmmuskulatur. Mit einem Vicryl-3-0- oder Prolene-30-Faden wird der Defekt fortlaufend verschlossen, die funktionelle Darmwand bleibt intakt. Die Integrität der Darmwand muss intraoperativ überprüft werden und eine Schädigung der Muskularis erfordert die Übernähung oder segmentale Resektion [36]. Vor allem zur Frage des Defektverschlusses oder der Indikation einer Darmteilresektion ist aus medizinischen und forensischen Gründen die Involvierung der Allgemeinchirurgie zwingend. Die Radikalität der Ureterolyse inklusive dessen kompletter Lateralisierung und die Mobilisierung des Rektums muss sehr kritisch betrachtet werden. Hier geht ein zu radikales Vorgehen häufig mit einer Schädigung des autonomen Nervensystems einher, das zum tiefen Rektum, aber auch zur Harnblase zieht und zu persistierenden Entleerungsstörungen führen kann [38]. Ein zu zurückhaltendes Management jedoch führt zu einer signifikant erhöhten Rezidivrate oder gar Persistenz der Symptomatik [33, 39, 40]. Knoten bis zu 2 cm vor allem in Nähe des Sphinkters können mittels zirkulärem Stapler von rektal entfernt werden. Vor Einbringen eines 33-mm-Staplers wird eine Tabaksbeutelnaht um die Läsion gelegt, mit deren Hilfe das entsprechende Areal in dem von rektal eingebrachten Stapler exakt platziert werden kann. Ist eine Resektion des betroffenen Darmabschnitts notwendig, wird nach Mobilisation des Sigmas und Rektums die entsprechende Blutzufuhr koaguliert und der Darmabschnitt 2 cm proximal und distal des Herdes freipräpariert. Die Resektion erfolgt mit einem 45-mm-Linearstapler. Dann wird ein 33-mm-Zirkularstapler von rektal für die End-zu-End-Anastomose eingebracht " Abb. 7). Nach jeder Darmresektion wird als Sicherheitstest (l das kleine Becken mit Flüssigkeit gefüllt und von rektal Luft in den Darm insuffliert. Alternativ oder zusätzlich kann von rektal Blaulösung eingebracht werden. Die Datenlage bez. der Therapieentscheidung ist wenig aussagekräftig. Eine systematische Reviewanalyse der chirurgischen Resektion von tief infiltrierender kolorektaler Endometriose beinhaltet 49 Studien mit insgesamt 3894 Patientinnen. In der Mehrzahl der Fälle erfolgte die segmentale Darmresektion mit End-zuEnd-Anastomosierung (71%), gefolgt vom Shaving/superfizieller Abtragung (17%) [41]. Retrospektive Analysen beschreiben den größtmöglichen Benefit der Symptomverbesserung durch Darmteilresektion gegenüber dem Shaving (92 vs. 80 %) [36]. Andererseits steigt die Komplikationsrate mit dem Ausmaß an operativer Radikalität. Hier wurde in einer retrospektiven Analyse von 187
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operierten Frauen mit tief infiltrierender Endometriose des Kolons eine Komplikationsrate von 38 % bei Darmteilresektion gegenüber 6% mit lediglich durchgeführtem Shaving erhoben [36]. In der Literatur liegt die Zahl der im Vorfeld insuffizient operierten Patientinnen bei tief infiltrierender Endometriose bei 56– 59 %. Eine systematische Reviewanalyse von Darmteilresektaten tief infiltrierender Endometriosefälle beschrieb in 20% positive Resektionsränder [41]. Schwerwiegende postoperative Komplikationen treten in 3–10 % der Fälle auf und beinhalten u. a. Harnverhalt aufgrund einer Denervierung der Harnblase, rektovaginale Fistelbildung (bis zu 10% der Fälle), Anastomoseninsuffizienz (1,5 %), Abszessbildung (0,3%). Die Lebensqualität scheint verbessert unabhängig vom Operationsverfahren [22, 41]. Die Ergebnisqualität ist aufgrund der heterogenen Studienlage schwer zu eruieren. Generell ist der Erfolg der operativen oder kombinierten Therapie signifikant höher als bei abwartendem Verhalten bez. moderater oder starker Unterbauchschmerzen (61 vs. 75%), Dyspareunie (27 vs. 52%), Dyschezie (22 vs. 43 %) [12, 13]. Eine kurzfristige Symptomverbesserung wird in 70–90 % aller Patientinnen erreicht mit einer Rezidivrate von insgesamt 4–54 % [39]. Die Fertilitätsrate nach Resektion von tief infiltrierender Endometriose scheint unbeeinträchtigt [13] (siehe auch " Tab. 2). zur Übersicht l
Intraoperativer Zufallsbefund – Endometriose !
Nicht selten ist (tief infiltrierende) Endometriose ursächlich für eine diagnostische Laparoskopie in der Allgemeinchirurgie. Häufig kann die Erhebung der Laborwerte (Entzündungsparameter, Hämoglobin, Urinsediment, β‑HCG) sowie bildgebende Verfahren (Sonografie und Röntgen/CT) einen allgemeinchirurgischen " Tab. 1). Immer wieder jedoch ist die Ursprung ausschließen (l Symptomatik unklar, vermischt oder atypisch und die nächsthöhere diagnostische Stufe besteht in der Laparoskopie. Kommt es nun hierbei als Zufallsbefund zum Nachweis einer Endometriose, so ist das Hinzuziehen der gynäkologischen Kollegen obligat. Jedoch ist es intraoperativ schwierig oder unmöglich, die eigentliche Schmerzsymptomatik mit dem objektivierbaren Befund zu assoziieren, ohne die Patientin zuvor unter diesem Gesichtspunkt befragt und vaginal untersucht zu haben. Entsprechend sollte – wann immer die Operationsindikation mit Unsicherheiten behaftet ist – eine präoperative gynäkologische Vorstellung erfolgen. Auch, um mit der Patientin das Operationsausmaß und die Möglichkeiten der adjuvanten endokrinen Therapie in Abhängigkeit des Kinderwunschs zu besprechen.
Fazit und Ausblick für die Praxis ! "
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Seit Nachweis einer Östrogenbeteiligung an der Endometriose werden zahlreiche Substanzen verwendet, die die ovarielle Steroidbiosynthese unterdrücken. In vielen Fällen ist jedoch die medikamentöse Behandlung allein nicht ausreichend, sodass die Laparoskopie als Mittel der Wahl in Diagnostik und Therapie zum Einsatz kommt. Die chirurgische Therapie sollte dem Fertilitätserhalt (wenn indiziert) besondere Aufmerksamkeit schenken. Sichere Daten über das notwendige Ausmaß der Resektion von tief infiltrierender Endometriose existieren nicht. Jedoch erfordert die Operation von tief infiltrierender Endometriose im-
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Übersicht
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mer die Behandlung in einem interdisziplinären und erfahrenen Zentrum. Zur Rezidivprophylaxe muss die Endometriose als chronisches Krankheitsgeschehen betrachtet werden, das die höchste „Heilungsrate“ in der kombinierten Therapie hat.
Interessenkonflikt: Nein Institute 1
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Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Deutschland Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Deutschland Praxis für Enddarmkrankheiten und Endoskopie, St. Elisabeth-Krankenhaus, Kiel, Deutschland Zentrum für Klinische Anatomie, Anatomisches Institut, Christian-AlbrechtsUniversität Kiel, Deutschland Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Deutschland
Literatur 1 Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328: 1759– 1769 2 Clement PB. The pathology of endometriosis: a survey of the many faces of a common disease emphasizing diagnostic pitfalls and unusual and newly appreciated aspects. Adv Anat Pathol 2007; 14: 241–260 3 Regidor PA, Imberg C, Buhler K et al. [Treatment of endometriosis with the GnRH analog triptorelin with special reference to the effect on bone density]. Zentralbl Gynakol 1993; 115: 473–477 4 Sinaii N, Plumb K, Cotton L et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril 2008; 89: 538–545 5 Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: 2698–2704 6 Christensen B, Freie HM, Schindler AE. [Endometriosis–diagnosis and therapy. Results of a current survey of 6,700 gynecologists]. Geburtsh Frauenheilkd 1995; 55: 674–679 7 Engemise S, Gordon C, Konje JC. Endometriosis. BMJ 2010; 340: c2168 8 Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB et al. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: 719–726 9 Ballard K, Lane H, Hudelist G et al. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertil Steril 2009; 94: 20–27 10 Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J et al. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 429–434 11 Mol BW, Bayram N, Lijmer JG et al. The performance of CA‑125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101–1108 12 Alkatout I, Mettler L, Beteta C et al. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 473– 481 13 Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O et al. Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1303–1310 14 Taylor E, Williams C. Surgical treatment of endometriosis: location and patterns of disease at reoperation. Fertil Steril 2010; 93: 57–61 15 Shakiba K, Bena JF, McGill KM et al. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol 2008; 111: 1285–1292 16 Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008; 90 (5 Suppl): S260–S269 17 Mahmood TA, Templeton A. The impact of treatment on the natural history of endometriosis. Hum Reprod 1990; 5: 965–970 18 Hughes E, Brown J, Collins JJ et al. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD000155
19 Schindler AE. Kombiniertes chirurgisch-hormonelles Management der Endometriose. Zentralbl Gynakol 1999; 121: 325–329 20 Vercellini P, DeMatteis S, Somigliana E et al. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 8–16 21 Soares SR, Martinez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ et al. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertil Steril 2012; 98: 529–555 22 Mabrouk M, Montanari G, Guerrini M et al. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes 2011; 9: 98 23 Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A et al. Clinical outcome after radical excision of moderate-severe endometriosis with or without bowel resection and reanastomosis: a prospective cohort study. Ann Surg 2014; 259: 522–531 24 Fritzer N, Tammaa A, Salzer H et al. Dyspareunia and quality of sex life after surgical excision of endometriosis: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 173: 1–6 25 Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ et al. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril 2013; 99: 1695–1704 26 Alkatout I, Bojahr B, Dittmann L et al. Precarious preoperative diagnostics and hints for the laparoscopic excision of uterine adenomatoid tumors: two exemplary cases and literature review. Fertil Steril 2011; 95: 1119.e5-e8 27 Jelenc F, Ribic-Pucelj M, Juvan R et al. Laparoscopic rectal resection of deep infiltrating endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 66–69 28 Dousset B, Leconte M, Borghese B et al. Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100-case prospective study. Ann Surg 2010; 251: 887–895 29 Ercoli A, DʼAsta M, Fagotti A et al. Robotic treatment of colorectal endometriosis: technique, feasibility and short-term results. Hum Reprod 2012; 27: 722–726 30 Koh CE, Juszczyk K, Cooper MJ et al. Management of deeply infiltrating endometriosis involving the rectum. Dis Colon Rectum 2012; 55: 925– 931 31 Mabrouk M, Spagnolo E, Raimondo D et al. Segmental bowel resection for colorectal endometriosis: is there a correlation between histological pattern and clinical outcomes? Hum Reprod 2012; 27: 1314–1319 32 Nezhat C, Hajhosseini B, King LP. Laparoscopic management of bowel endometriosis: predictors of severe disease and recurrence. JSLS 2011; 15: 431–438 33 Ruffo G, Scopelliti F, Manzoni A et al. Long-term outcome after laparoscopic bowel resections for deep infiltrating endometriosis: a singlecenter experience after 900 cases. Biomed Res Int 2014; 2014: 463058 34 Alkatout I, Schollmeyer T, Hawaldar NA et al. Principles and safety measures of electrosurgery in laparoscopy. JSLS 2012; 16: 130–139 35 Lin SY, Lee RK, Hwu YM et al. Reproducibility of the revised American Fertility Society classification of endometriosis using laparoscopy or laparotomy. Int J Gynaecol Obstet 1998; 60: 265–269 36 Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod 2010; 25: 1949–1958 37 Healey M, Ang WC, Cheng C. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation. Fertil Steril 2010; 94: 2536–2540 38 Possover M. Pathophysiologic explanation for bladder retention in patients after laparoscopic surgery for deeply infiltrating rectovaginal and/or parametric endometriosis. Fertil Steril 2014; 101: 754–758 39 De Cicco C, Corona R, Schonman R et al. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG 2010; 118: 285–291 40 Meuleman C, Tomassetti C, DʼHooghe TM. Clinical outcome after laparoscopic radical excision of endometriosis and laparoscopic segmental bowel resection. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 245–252 41 Meuleman C, Tomassetti C, DʼHoore A et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 2011; 17: 311–326
Alkatout I et al. Interdisziplinäre Diagnostik und …
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