Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):36-42
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
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Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014
La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès
Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès
1
Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya
3
Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña
E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol
Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres
Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
11
Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
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55
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales
43
48
Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès
17
32
G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62
Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès
68
El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès
74
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres
36
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya Jordi Sobrequésa,b,*, Jordi Espuñesc y Joaquim Bañeresa,b a
Instituto Universitario Avedis Donabedian, Barcelona, España REDISSEC-Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas c Direcció General de Salut Pública, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya b
RESUMEN
Palabras clave: Lavado de manos Higiene de manos Cumplimiento de higiene de manos Dispensador de base alcohólica Infección relacionada con la atención sanitaria Calidad Seguridad del paciente Gobierno
La higiene de manos (HM) es la medida individual más importante y efectiva para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Sin embargo, es habitual encontrar resultados de cumplimiento de las indicaciones de HM bajos entre los profesionales sanitarios. El principal objetivo de esta estrategia fue dar un nuevo impulso a la promoción de la HM en los hospitales y concienciar a los profesionales sobre la importancia de esta acción. La estrategia se planteó como un estudio de intervención multicéntrico para promover la HM en los centros sanitarios de Catalunya en el período 2009-2010. La intervención se basó en 4 grandes ejes: encuesta de barreras y facilitadores, difusión de material gráfico, formación a diferentes niveles y evaluación con indicadores. Con esta estrategia se alcanzó el 57% del número de camas de agudos de la red pública concertada y privada de la comunidad. La encuesta reveló que la formación era percibida como el principal aspecto facilitador de la práctica de HM. En el curso de formación online se registraron 15.376 profesionales. El cumplimiento global de las indicaciones de HM (basada en los “cinco momentos para la HM”) fue del 56,45% en el área de agudos. Las acciones de promoción de HM llevadas a cabo en los últimos 4 años han ido aumentando el número de centros adheridos a esta estrategia de la Alianza para la Seguridad del Paciente en Catalunya. La formación online fue una de las intervenciones más bien valoradas por los profesionales para promover el conocimiento y cumplimiento de las indicaciones de HM. El indicador de cumplimiento de las indicaciones de HM parece seguir aumentando en los hospitales de Catalunya evaluados. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Intervention to improve hand hygiene compliance in Catalonia, Spain ABSTRACT
Keywords: Handwashing Hand hygiene Hand hygiene compliance Alcohol-based hand rub Healthcare associated infection Quality Patient safety State government
Hand hygiene (HM) is the single most important measure and effective in reducing the risk of Healthcare acquired infections (IRAS). Although HM is an effective, simple and cheap measure, it is usual to find results of low compliance among health professionals. The main objective of this strategy has been to give new force to the promotion of HM in hospitals and educate professionals about the importance of this single action. The strategy was planned as a multicenter intervention study to promote HM in health centers of Catalonia in 2009-2010. The intervention is based on 4 main areas: a survey of barriers and facilitators, distribution of graphic material, training at different levels and measure of quality indicators. With this strategy a total of 57% of the number of acute beds in the concerted public and private network of hospitals were reached. The survey revealed that training was perceived as the main facilitator of the HM action. 15,376 professionals registered to the on-line training. The overall compliance with HM indications (based on “five moments for HM”) was 56.45% in the acute areas. The campaigns and programs to promote HM carried out in the last four years in Catalonia has helped to achieve an increasing number of hospitals associated to the strategy of the Alliance for Patient Safety in Catalonia. The on-line curse acceptance was very high and seems a powerful tool to improve hand hygiene knowledge and compliance among health professionals. The compliance of HM seems to increase in the hospitals of Catalonia evaluated. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Sobrequés). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
J. Sobrequés et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):36-42
Introducción La higiene de manos (HM) es la medida individual más importante y efectiva para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS)1. Las IRAS son una causa importante de morbilidad y, por esta razón, la HM es un factor crítico de todos los programas de control de infección2. La mejora del cumplimiento de la HM es, por tanto, una acción necesaria para prestar una atención segura y se incluye en la mayor parte de estrategias de los países que realizan acciones de mejora de la seguridad del paciente3,4. En este sentido, la Alianza para la Seguridad del Paciente en Catalunya impulsa, desde el año 2007, campañas, programas y/o estrategias para fomentar esta acción con un enfoque integral que comprende la difusión o sensibilización, la formación y la evaluación. A pesar de que la HM es una medida eficaz, simple y barata, es habitual encontrar resultados de cumplimiento bajos en muchos entornos sanitarios5. El cumplimiento estimado en diversos estudios varía entre el 5 y el 81%, y llega a una media del 40%6. Diversos autores han estudiado en los últimos años las razones de este bajo cumplimiento y también han sugerido medidas para mejorarlo7. La principal fue la introducción de preparados alcohólicos para la higienización de las manos. Las ventajas de los productos alcohólicos como alternativa a la tradicional “agua y jabón” o comparado con otros productos antisépticos son múltiples: mayor capacidad antiséptica y mejor eficacia, mayor rapidez de acción y mejores propiedades cosméticas (son menos irritantes para la piel). Todo ello comporta una mejor aceptación y uso por parte de los profesionales. La presentación en diferentes formatos (de pared, dosificador individual, etc.) permite disponer de estos preparados en el entorno inmediato del paciente, evitando así la necesidad de realizar desplazamientos e interrupciones del acto sanitario en el momento en que se precisa el producto. Por todo ello, la mayoría de las campañas y estrategias de promoción van orientadas a la utilización de productos alcohólicos en el punto de atención como medida de higienización de las manos8 y se plantean desde la perspectiva de múltiples acciones de promoción9 de esta actividad. El objetivo de esta estrategia de seguridad del paciente fue dar un nuevo impulso a la promoción de la HM en los hospitales de Catalunya. Material y método La estrategia se planteó como un estudio de intervención multicéntrico para promover la HM en los centros sanitarios de Catalunya. La intervención se basó en múltiples acciones: una encuesta de barreras y facilitadores, difusión de material gráfico, formación a diferentes niveles y evaluación con indicadores10. Para diseñar la estrategia, en primer lugar se revisaron las experiencias previas de nuestro entorno e internacionales a partir de la bibliografía y contacto con diferentes organizaciones científicas y gubernamentales. Encuesta de barreras y facilitadores La encuesta fue previa al inicio de las acciones de promoción. Su propósito era identificar factores que actuaran como barreras y facilitadores de la HM en la práctica, y aportar experiencias de los profesionales que sirvieran para modular la estrategia potenciando los aspectos clave. Para diseñar la encuesta se revisaron las encuestas y resultados de las campañas realizadas por la Alianza en los años 2007 y 2008. Las preguntas eran abiertas para aprovechar el potencial de las técnicas cualitativas para describir la realidad tal como la experimentan los profesionales y desde una perspectiva holística. En el mes de abril de 2009 se mandó la encuesta a 58 expertos de diferentes hospitales de Catalunya. Se escogió a profesionales que
37
hubieran liderado las acciones de promoción de HM en centros sanitarios que, a su vez, hubieran participado en alguna de las campañas anteriores de la Alianza. Las encuestas se mandaron por correo electrónico y se realizaron recordatorios semanales durante 1 mes. Formación La formación se organizó en 3 apartados: formación de formadores y evaluadores, formación presencial en los centros y formación online. La formación de formadores y evaluadores fue un aspecto fundamental porque la recogida de datos por observación directa es una actividad compleja que requiere formación y entrenamiento. El propósito era que se familiarizasen con los conceptos clave de las indicaciones de HM, la hoja de recogida de datos y el método de observación. Para ello se diseñó una formación específica que comprendía una parte teórica, una audiovisual y un taller práctico. Se tuvieron en cuenta también las habilidades necesarias que requieren las tareas de evaluación con presencia física en entornos donde se desarrolla una actividad asistencial (simpatía, empatía, etc.). La base de todas las formaciones eran los recursos editados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para, de este modo, garantizar la validez científica y de constructo, así como facilitar la comparación de los resultados en diferentes ámbitos (tabla 1).
Tabla 1 Contenido del temario de los cursos presenciales y online Módulos del curso online de HM 1. Fundamentos sobre infecciones relacionadas con la atención sanitaria (definición e impacto) 2. Principales características de la transmisión de microorganismos, con especial relevancia en la transmisión a través de las manos 3. HM y prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria 4. Por qué, cuándo y cómo se tiene que realizar la HM HM: higiene de manos.
También se diseñó un curso online a propósito de la intervención (ad hoc) dirigido a todos los profesionales sanitarios de Catalunya. El grado de dificultad y de conocimientos se fijó en el nivel básico (curso de 3 h), para facilitar el acceso de cualquier profesional que trabaje en un centro sanitario. La inscripción era abierta y gratuita. Evaluación Para evaluar los objetivos del proyecto se utilizaron indicadores bien descritos en la literatura científica, y consensuados con el Departamento de Salud y el Ministerio de Sanidad y Política Social (tabla 2). Respecto a la evaluación del cumplimiento de las indicaciones de HM se siguió la metodología propuesta por la OMS de las indicaciones de los “cinco momentos”6 (fig. 1), basada en la evidencia científica y adoptada por un gran número de países. Dicha metodología se caracteriza por la realización de cursos de formación para los evaluadores, la utilización de la misma hoja de recogida de datos en todos los centros, la recogida de datos por el método de observación directa y su introducción en un aplicativo web. El aplicativo de entrada de datos, protegido por contraseña individual, también permitía a los centros descargar la base de datos y ver los resultados de manera comparada con la media de los otros centros que participaban. De este modo se podía obtener feedback de los resultados al mismo tiempo y resultaba un incentivo inmediato.
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38 Tabla 2 Indicadores de higiene de manos (HM) Indicador
Unidades de medida
Consumo de preparados de base alcohólica
Litros de preparado de base alcohólica/1.000 estancias (LPME)
Por áreas Total Profesionales que han participado en la formación
Número total de profesionales/centro sanitario
Enfermeras Auxiliares Médicos Otros profesionales Porcentaje de cumplimento de las indicaciones de HM
Acciones/oportunidades
Hospitales Áreas Estamentos profesionales Indicaciones Figura 1. Los 5 momentos para la higiene de manos.
Análisis Las encuesta de barreras y facilitadores se analizaron mayoritariamente utilizando metodología cualitativa a partir de la clasificación manual y priorización de las respuestas abiertas en conceptos afines. Los resultados de la formación online se presentan a partir del análisis descriptivo de los professionales inscritos y centros participantes utilizando valores absolutos y porcentajes. La unidad utilizada para el indicador de consumo de alcohol son los litros de alcohol ajustado por 1.000 estancias (LPME). Los resultados se presentan junto con el intervalo de confianza (IC) del 95% y desagregados en grandes áreas de asistencia. El indicador de cumplimiento de HM es la principal medida de resultado. Los resultados se presentan en porcentajes junto con el IC del 95%. Se utilizó el coeficiente de correlación de Sperman para el análisis bivariado entre el indicador de consumo de alcohol y el de cumplimiento de HM, porque la primera variable no seguía una distribución normal.
general, estos profesionales fueron los responsables de realizar la recogida de datos por observación directa. En hospitales de mayor tamaño y que requerían de mayor número de evaluadores, los profesionales formados se encargaron de formar directamente a otros profesionales. En segundo lugar, en el curso online se inscribieron un total de 15.376 profesionales. Dichos profesionales correspondían a más de 100 centros sanitarios de la red pública y concertada de Catalunya (fig. 2). El 86% de los inscritos obtuvo la cualificación de apto. El 95% de los alumnos corresponde al nivel hospitalario y el resto a centros de atención primaria, residencias de ancianos y otros centros sanitarios (laboratorios, clínicas dentales, estudiantes, etc.).
Médico 663; 4%
Celador 370; 3%
Resultados Otros 1.870;
Participaron 50 hospitales, que representan una cobertura del 57% del número total de camas de agudos de la red pública concertada y privada.
12%
Encuesta de barreras y facilitadores La tasa de respuesta fue del 84% (50/58). Los factores que salieron priorizados como facilitadores en la encuesta fueron la realización de sesiones de formación, la disponibilidad de un protocolo que incluya las indicaciones de HM y la facilidad de acceso a los dispensadores. Por el contrario, se percibieron como barreras la excesiva carga de trabajo, la creencia de bajo riesgo de la “no realización de la acción de HM”, el temor de que el uso continuado de preparados de base alcohólica irrita la piel y la falta de formación específica en HM de los profesionales.
Auxiliar 5.115; 33% Enfermera 7.358; 48%
Formación En primer lugar, un equipo de profesionales entrenados formó a 120 evaluadores de 50 hospitales (mínimo 1 evaluador por centro). En
Figura 2. Profesión de los alumnos inscritos al curso online.
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39
40,00 35,82 35,00 30,00 25,00 19,73 20,00
17,53
16,00 13,78
15,00
13,34
11,73
10,00 5,00
gía
a
at um Tra
Me
dic
oq
uir
úr
olo
gic
gía Ci ru
ría iat Pe d
Ob
ste
tri
cia
ina dic Me
UC I
0,00
Figura 3. Consumo de alcohol en las áreas de agudos. Resultados en unidades de litros por 1.000 estancias (LPME). UCI: unidad de cuidados intensivos.
Consumo de alcohol El registro del consumo de alcohol se realizó en 29 centros (el 73% del total de participantes). El resultado fue de 19,06 LPME (IC del 95%, 18,76-19,36 LPME) en las áreas de hospitalización (excluidas urgencias y consultas externas). Los resultados de las áreas de urgencias y consultas externas se ajustaron por frecuentación (fig. 3). Se observó un ligero incremento no significativo en el conjunto de todas las áreas a lo largo de los 6 meses de observación (IC del 95%, 6,44-7,94 LPME). Cumplimiento de la higiene de manos El cumplimiento global de las indicaciones de HM (basada en los “cinco momentos para la HM”) observado en el área de agudos de 48 hospitales fue del 56,45% (IC del 95%, 55,97-56,92). Este resultado no incluye las observaciones realizadas en urgencias, consultas externas, psiquiatría y atención sociosanitaria. Se observó un ligero aumento en la tendencia de los resultados a lo largo del período de seguimiento (fig. 4). Los principales resultados de este indicador fueron: – El cumplimiento por estamentos profesionales (tabla 3) mostró mejores resultados en enfermería (62,77%) y auxiliares (59,52%). – El cumplimiento por indicaciones (tabla 4) es más alto en los momentos asociados al poscontacto con el paciente. Las 3 indicaciones pospaciente (momentos 3, 4 y 5) obtuvieron un cumplimiento del 62% y las 2 indicaciones prepaciente (momentos 1 y 2) del 46%. Tabla 3 Cumplimiento de higiene de manos (HM) por categorías profesionales Categoría
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
Médicos
3.280
7.615
43,07
41,96-44,18
Enfermeras
11.141
17.749
62,77
62,06-63,48
Auxiliares
7.578
12.732
59,52
58,67-60,37
Otros
1.445
3.437
42,04
40,39-43,69
Total
23.444
41.533
56,45
55,97-56,92
IC: intervalo de confianza.
– El cumplimiento por áreas (tabla 5) mostró los mejores resultados en las áreas de pediatría (67,50%), atención de críticos (59,15%) y obstetricia (58,96%). Los resultados más bajos se observaron en urgencias (49,04%), consultas externas (50,52%) y cirugía (52,08%). El coeficiente de correlación de Spearman (Rho = 0,43; p = 0,34) no mostraba significación entre los resultados de los indicadores de “consumo de alcohol” y “cumplimiento de las indicaciones de HM” (fig. 5). Discusión En Catalunya, la Alianza por la Seguridad del Paciente en Catalunya ha llevado a cabo diversos proyectos de promoción de la HM desde el año 2007. En este proyecto de 2009-2010 se realizó un esfuerzo para adherir al máximo número de centros sanitarios posibles de la Comunidad de Catalunya. El incremento de 13 centros respecto a la campaña de promoción realizada en Catalunya en el año 2008 denota un creciente interés de los centros sanitarios por la HM. Los resultados de la encuesta de barreras y facilitadores permitieron modular algunos aspectos concretos de la intervención. Los resultados positivos observados en la pregunta de formación en HM confirmaron la idoneidad de hacer una propuesta para mejorar el modelo tradicional basado en la formación presencial con el diseño de un curso online. El tercer elemento facilitador de la encuesta, la “facilidad de acceso a los dispensadores”, reforzó la necesidad y coherencia de poner como condición para participar en el proyecto de evaluación disponer de dispensadores en las habitaciones. En contraposición, los resultados obtenidos en las barreras también seguían el patrón observado en otros estudios11, poniendo de manifiesto que la principal barrera que perciben los profesionales es la falta de tiempo para llevar a cabo la HM y la creencia de que esta acción es de poca utilidad. Se debe destacar la importancia de que todos los centros habían designado a un profesional como responsable de la coordinación de la estrategia en el ámbito local. La figura de dicho coordinador representó una importante ventaja para promover la HM, al tiempo que es una prueba del compromiso alcanzado con los líderes de las organizaciones para promover dicha acción. En el apartado de formación destacaron los resultados obtenidos en el curso ad-hoc online sobre HM. El curso, abierto y gratuito, per-
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40
70,00
60,00 57,03 Cumplimiento
54,78
50,00
55,31
56,21
53,84
49,21 47,72
40,00
30,00 1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Barras de error: IC del 95% Figura 4. Evolución del cumplimiento global de higiene de manos (intervalo de confianza [IC] del 95%). Los valores de dentro de las cajas representan el número de observaciones.
mitió y facilitó llegar a todos los profesionales de Catalunya con unos contenidos homogéneos y basados en la evidencia. El número de inscritos (15.376 profesionales) y la encuesta de satisfacción (90% satisfechos o muy satisfechos) nos permitió pensar que la iniciativa tuvo una buena acogida. De hecho, con la formación online se consiguió llegar al doble de centros sanitarios que con la estrategia de evaluación. Los resultados también positivos, obtenidos en otras experiencias nacionales (SERGAS)12, parecen indicar que la formación online en materia de seguridad del paciente es un instrumento valioso para conseguir llegar a un grupo muy numeroso de profesionales. La principal limitación de las acciones formativas fue la baja participación del colectivo médico (2,3%). La baja implicación de este colectivo también se observó en otros niveles de la estrategia y coincide con experiencias descritas en otros países. El indicador de consumo de alcohol fue de 19,06 LPME en el área de pacientes agudos (excluidas urgencias y consultas externas). A pesar de que la utilidad de este indicador es controvertida, se acepta su utilización en los casos en que no es posible realizar el método de
observación directa de cumplimiento y/o para la monitorización del cumplimiento entre 2 medidas obtenidas por el método directo, que es más costoso. La falta de significación en la ligera mejora observada en el período de intervención se puede explicar por el corto intervalo de tiempo transcurrido y la tasa de respuesta inferior al 75%. El ajuste del consumo de alcohol por el número de estancias hospitalarias multiplicado por 1.000 se generalizó a partir del año 2009 y no disponemos de datos fiables para comparar los resultados obtenidos con períodos anteriores. Los resultados obtenidos con el consumo de alcohol presentaban una gran variabilidad en relación con las áreas de hospitalización13. Los peores resultados corresponden a traumatología y medicina (9 y 11, LPME respectivamente) y los más altos a pediatría y atención de críticos (13 y 36 LPME, respectivamente). El cumplimiento de las indicaciones de HM (también denominado adherencia) es la principal medida de resultado de la estrategia. En nuestro estudio se observó un 56,45% de cumplimiento de las indicaciones definidas por los “cinco momentos para la HM” en las áreas de
Tabla 4 Cumplimiento en función de las indicaciones (5 momentos para la higiene de manos [HM]) Momento
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
1. Antes del contacto con el paciente
4.448
10.099
44,04
43,07-45,01
2. Antes de realizar una tarea aséptica
1.496
3.125
47,87
46,12-49,62
3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales
2.146
3.662
58,60
57,01-60,20
4. Después del contacto con el paciente
7.109
10.531
67,51
66,61-68,40
5. Después del contacto con el entorno del paciente
3.383
5.730
59,04
57,77-60,31
IC: intervalo de confianza.
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41
150 22,00
170 20,00
Consumo
18,00
16,00 160 14,00 130 110
120
12,00 100
10,00 55,00
57,50
60,00
62,50
65,00
Cumplimiento Figura 5. Correlación entre el consumo de alcohol y el cumplimiento de higiene de manos. Los puntos representan áreas del centro sanitario: 100, área médica; 110, área de cirugía; 120, área de traumatología; 130, área medicoquirúrgica; 150, área de pediatría; 160, área de obstetricia; 170, área de atención a críticos o semicríticos.
atención hospitalaria de agudos. Es decir, de todas las oportunidades que tiene un profesional en donde debería higienizarse las manos (indicaciones de los “cinco momentos”) lo hace solamente en el 56,45% de las veces. El elevado número total de oportunidades registradas en esta estrategia (41.533 oportunidades) representa más del doble de las obtenidas en las campañas anteriores en nuestro ámbito geográfico. Sin embargo se observa una amplia variabilidad en los resultados a nivel de áreas de atención, estamentos profesionales e indicaciones. A niTabla 5 Cumplimiento de higiene de manos (HM) en las áreas de atención de agudos Área Pediatría
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
538
796
67,59
64,34-70,84
Atención de críticos
1.616
2.732
59,15
57,31-60,99
Obstetricia
398
675
58,96
55,25-62,67
Medicina
5.478
9.503
57,64
56,65-58,64
Traumatología
1.156
2.108
54,84
52,71-56,96
Área medicoquirúrgica
3.067
5.689
53,91
52,61-55,21
Cirugía
3.584
6.882
52,08
50,90-53,26
Consultas externas
338
669
50,52
46,73-54,37
Urgencias
2.657
5.418
49,04
47,71-50,37
IC: intervalo de confianza.
vel de áreas de atención, los mejores resultados de cumplimiento se observan en las áreas de pediatría y atención de críticos. Los resultados del cumplimiento por estamentos profesionales mostraron que las enfermeras y auxiliares presentaban valores más altos que los médicos. Resultados similares han sido descritos en otros estudios14,15 y en nuestro caso también se pueden relacionar con la baja participación de los médicos en la formación online. Mejorar ambos apartados representa uno de los retos más importantes de las intervenciones de promoción de HM. En relación con las indicaciones de los “cinco momentos”, se observó que los profesionales se higienizan más las manos en las indicaciones después del contacto con el paciente que las que se producen antes del contacto. Este resultado, concordante con la mayoría de estudios publicados14, parecería indicar que la primera prioridad de los profesionales es protegerse ellos mismos de un contagio y/o que las indicaciones pospaciente son más fáciles de identificar. En la encuesta de barreras y facilitadores también se puso de manifiesto que los profesionales perciben las indicaciones pospaciente como más importantes. Las principales limitaciones a destacar de la estrategia están relacionadas con el método de observación directa empleado para evaluar el cumplimiento de HM, porque se trata de una actividad compleja16 que requiere de un entrenamiento largo y de profesionales muy motivados. En general, las estrategias multifactoriales se apuntan como efectivas17 para realizar la promoción de la HM, aunque todavía hay barreras importantes que limitan su efectividad. Los resultados de la estrategia de promoción de la HM en Catalunya llevada a cabo en el período 2009-2010 han permitido profundizar en
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42
el conocimiento del cumplimiento de las indicaciones de la HM. La realización de una campaña de HM multifacética, muy estructurada y con el compromiso de la dirección y el liderazgo de la organización ha tenido un impacto positivo en el número de profesionales que han realizado formación básica, en la disponibilidad de dispensadores en los centros sanitarios y en el cumplimiento de las indicaciones. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet. 2005;366:185-7. 2. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide, 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2002. 3. Pittet D, Donaldson L. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Am J Infect Control. 2005;33:476-9. 4. Dierssen-Sotosa T, Robles-García M, Valbuena-Moya S. Lavado de manos: experiencias de dos comunidades autónomas. Med Clin (Barc). 2008;131 Supl 3: 60-3. 5. Erasmus V, Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Behrendt MD, Vos MC, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:283-94. 6. Press W, editor. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization; 2009.
7. Kusek L, Braun BI, Loeb M, Shapiro E. Measuring hand hygiene adherence: overcoming the challenges. Illinois: The Joint Commission; 2009. Disponible en: http:// www.jointcommission.org/assets/1/18/hh_monograph.pdf 8. Stout A, Ritchie K, Macpherson K. Clinical effectiveness of alcohol-based products in increasing hand hygiene compliance and reducing infection rates: a systematic review. J Hosp Infect. 2007;66:308-12. 9. Helms B, Dorval S, Laurent PS, Winter M. Improving hand hygiene compliance: A multidisciplinary approach. Am J Infect Control. 2010;38:572-4. 10. Pi-Sunyer Cañellas T, Banqué Navarro M, Freixas Sala N, Barcenilla Gaite F. Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común. Med Clin (Barc). 2008;131 Supl 3:56-9. 11. De Wandel D, Maes L, Labeau S, Vereecken C, Blot S. Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units. Am J Crit Care. 2010;19:230-9. 12. López M, Gómez R, Martín M, Grela R, Pérez U, Villaverde A. Prevención de la infección asociada a la atención sanitaria: formación on-line sobre la higiene de manos. Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, 2010, Santiago de Compostela; 2010. 13. Roche F, Fitzpatrick F. Alcohol hand rub consumption in acute Irish hospitals 2006 to Q4 2008 [Internet]. Dublin, Ireland: HSE – Health Protection Surveillance Centre; 2009 [cited 2010]. Available from: http://www.hpsc.ie/hpsc/A-Z/Gastroenteric/Handwashing/AlcoholHandRubConsumptionSurveillance/AnnualReports/ 14. Randle J, Arthur A, Vaughan N. Twenty-four-hour observational study of hospital hand hygiene compliance. J Hosp Infect. 2010;76:252-5. 15. Dierssen-Sotos T, Robles-García M, Rodríguez-Cundin P, Llorca J. Hand hygiene adherence among cantabrian health service workers. Med Clin (Barc). 2010;134:82-3. 16. Stevens MP, Hunter JD, Ober JF, Bearman G, Edmond MB. Watching them wash: description of a hand hygiene observation program. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:198-9. 17. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD005186.
ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: Science Citation Index • Journal Citation Reports • Index Medicus/MEDLINE • Current Contents/Clinical Medicine • Índice Médico Español • Excerpta Medica/EMBASE • PascaI • SCOPUS
Volumen 143 – Extraordinario 1 – Julio 2014
La visión de la calidad y seguridad del paciente en Cataluña Editores invitados: Glòria Oliva, Laura Navarro, Fernando Álava, Josep Davins y Roser Vallès
Visión y evolución de la seguridad del paciente en Cataluña J. Davins, G. Oliva, F. Álava, L. Navarro y R. Vallès
1
Validación de la estructura y los recursos de los equipos de control de la infección nosocomial en los hospitales del Programa VINCat en Catalunya
3
Diseño, implantación y evaluación de un modelo de gestión de la seguridad del paciente en hospitales de Cataluña
E. Limón, M. Pujol y F. Gudiol
Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente J. Bañeres, C. Orrego, L. Navarro, L. Casas, M. Banqué y R. Suñol
R.M. Saura, P. Moreno, P. Vallejo, G. Oliva, F. Álava, M. Esquerra, J. Davins, R. Vallès y J. Bañeres
Resultados de la aplicación del proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya F. Álvarez-Lerma, G. Oliva, J.M. Ferrer, A. Riera, M. Palomar y Consell Assessor del Proyecto Bacteriemia Zero en Catalunya
11
Implementación de un listado de verificación de prácticas seguras en cirugía: experiencia de la fase inicial de la puesta en marcha de un proyecto colaborativo en hospitales de Catalunya M. Secanell, C. Orrego, M. Vila, H. Vallverdú, N. Mora, A. Oller y J. Bañeres; para el Grupo CIRSEG
Estudio para la mejoría de la atención hospitalaria inicial del paciente politraumatizado: proyecto TRAUMACAT
www.elsevier.es/medicinaclinica
55
Optimización del estudio radiológico de la escoliosis
S. Navarro, M. Koo, C. Orrego, J.M. Muñoz-Vives, M. Rivero, S. Montmany, S. Prat, A. Pobo-Peris, S. Puig, M.M. Monerri, F. Caballero y E. Cáceres 25
Seguridad del paciente en atención primaria: proyecto PREFASEG (PREscripción FArmacológica SEGura) A. Catalán, F. Borrell, A. Pons, E. Amado, J.M. Baena y V. Morales
43
48
Notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en los hospitales de Cataluña durante el período 2010-2013 G. Oliva, F. Álava, L. Navarro, M. Esquerra, O. Lushchenkova, J. Davins y R. Vallès
17
32
G. Enríquez, J. Piqueras, A. Catalá, G. Oliva, A. Ruiz, M. Ribas, C. Duran, C. Rodrigo, E. Rodríguez, V. Garriga, T. Maristany, C. García-Fontecha, J. Baños, J. Muchart y F. Álava 62
Modelo de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña M.L. López-Viñas, N. Costa, C. Tirvió, J. Davins, R. Manzanera, J. Ribera, C. Constante y R. Vallès
68
El modelo de acreditación de atención primaria de Catalunya: un modelo válido J. Davins, M. Gens, C. Pareja, R. Guzmán, R. Marquet y R. Vallès
74
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya J. Sobrequés, J. Espuñes y J. Bañeres
36
Estrategia para mejorar la práctica de higiene de manos en Catalunya Jordi Sobrequésa,b,*, Jordi Espuñesc y Joaquim Bañeresa,b a
Instituto Universitario Avedis Donabedian, Barcelona, España REDISSEC-Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas c Direcció General de Salut Pública, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya b
RESUMEN
Palabras clave: Lavado de manos Higiene de manos Cumplimiento de higiene de manos Dispensador de base alcohólica Infección relacionada con la atención sanitaria Calidad Seguridad del paciente Gobierno
La higiene de manos (HM) es la medida individual más importante y efectiva para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Sin embargo, es habitual encontrar resultados de cumplimiento de las indicaciones de HM bajos entre los profesionales sanitarios. El principal objetivo de esta estrategia fue dar un nuevo impulso a la promoción de la HM en los hospitales y concienciar a los profesionales sobre la importancia de esta acción. La estrategia se planteó como un estudio de intervención multicéntrico para promover la HM en los centros sanitarios de Catalunya en el período 2009-2010. La intervención se basó en 4 grandes ejes: encuesta de barreras y facilitadores, difusión de material gráfico, formación a diferentes niveles y evaluación con indicadores. Con esta estrategia se alcanzó el 57% del número de camas de agudos de la red pública concertada y privada de la comunidad. La encuesta reveló que la formación era percibida como el principal aspecto facilitador de la práctica de HM. En el curso de formación online se registraron 15.376 profesionales. El cumplimiento global de las indicaciones de HM (basada en los “cinco momentos para la HM”) fue del 56,45% en el área de agudos. Las acciones de promoción de HM llevadas a cabo en los últimos 4 años han ido aumentando el número de centros adheridos a esta estrategia de la Alianza para la Seguridad del Paciente en Catalunya. La formación online fue una de las intervenciones más bien valoradas por los profesionales para promover el conocimiento y cumplimiento de las indicaciones de HM. El indicador de cumplimiento de las indicaciones de HM parece seguir aumentando en los hospitales de Catalunya evaluados. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Intervention to improve hand hygiene compliance in Catalonia, Spain ABSTRACT
Keywords: Handwashing Hand hygiene Hand hygiene compliance Alcohol-based hand rub Healthcare associated infection Quality Patient safety State government
Hand hygiene (HM) is the single most important measure and effective in reducing the risk of Healthcare acquired infections (IRAS). Although HM is an effective, simple and cheap measure, it is usual to find results of low compliance among health professionals. The main objective of this strategy has been to give new force to the promotion of HM in hospitals and educate professionals about the importance of this single action. The strategy was planned as a multicenter intervention study to promote HM in health centers of Catalonia in 2009-2010. The intervention is based on 4 main areas: a survey of barriers and facilitators, distribution of graphic material, training at different levels and measure of quality indicators. With this strategy a total of 57% of the number of acute beds in the concerted public and private network of hospitals were reached. The survey revealed that training was perceived as the main facilitator of the HM action. 15,376 professionals registered to the on-line training. The overall compliance with HM indications (based on “five moments for HM”) was 56.45% in the acute areas. The campaigns and programs to promote HM carried out in the last four years in Catalonia has helped to achieve an increasing number of hospitals associated to the strategy of the Alliance for Patient Safety in Catalonia. The on-line curse acceptance was very high and seems a powerful tool to improve hand hygiene knowledge and compliance among health professionals. The compliance of HM seems to increase in the hospitals of Catalonia evaluated. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Sobrequés). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
J. Sobrequés et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):36-42
Introducción La higiene de manos (HM) es la medida individual más importante y efectiva para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS)1. Las IRAS son una causa importante de morbilidad y, por esta razón, la HM es un factor crítico de todos los programas de control de infección2. La mejora del cumplimiento de la HM es, por tanto, una acción necesaria para prestar una atención segura y se incluye en la mayor parte de estrategias de los países que realizan acciones de mejora de la seguridad del paciente3,4. En este sentido, la Alianza para la Seguridad del Paciente en Catalunya impulsa, desde el año 2007, campañas, programas y/o estrategias para fomentar esta acción con un enfoque integral que comprende la difusión o sensibilización, la formación y la evaluación. A pesar de que la HM es una medida eficaz, simple y barata, es habitual encontrar resultados de cumplimiento bajos en muchos entornos sanitarios5. El cumplimiento estimado en diversos estudios varía entre el 5 y el 81%, y llega a una media del 40%6. Diversos autores han estudiado en los últimos años las razones de este bajo cumplimiento y también han sugerido medidas para mejorarlo7. La principal fue la introducción de preparados alcohólicos para la higienización de las manos. Las ventajas de los productos alcohólicos como alternativa a la tradicional “agua y jabón” o comparado con otros productos antisépticos son múltiples: mayor capacidad antiséptica y mejor eficacia, mayor rapidez de acción y mejores propiedades cosméticas (son menos irritantes para la piel). Todo ello comporta una mejor aceptación y uso por parte de los profesionales. La presentación en diferentes formatos (de pared, dosificador individual, etc.) permite disponer de estos preparados en el entorno inmediato del paciente, evitando así la necesidad de realizar desplazamientos e interrupciones del acto sanitario en el momento en que se precisa el producto. Por todo ello, la mayoría de las campañas y estrategias de promoción van orientadas a la utilización de productos alcohólicos en el punto de atención como medida de higienización de las manos8 y se plantean desde la perspectiva de múltiples acciones de promoción9 de esta actividad. El objetivo de esta estrategia de seguridad del paciente fue dar un nuevo impulso a la promoción de la HM en los hospitales de Catalunya. Material y método La estrategia se planteó como un estudio de intervención multicéntrico para promover la HM en los centros sanitarios de Catalunya. La intervención se basó en múltiples acciones: una encuesta de barreras y facilitadores, difusión de material gráfico, formación a diferentes niveles y evaluación con indicadores10. Para diseñar la estrategia, en primer lugar se revisaron las experiencias previas de nuestro entorno e internacionales a partir de la bibliografía y contacto con diferentes organizaciones científicas y gubernamentales. Encuesta de barreras y facilitadores La encuesta fue previa al inicio de las acciones de promoción. Su propósito era identificar factores que actuaran como barreras y facilitadores de la HM en la práctica, y aportar experiencias de los profesionales que sirvieran para modular la estrategia potenciando los aspectos clave. Para diseñar la encuesta se revisaron las encuestas y resultados de las campañas realizadas por la Alianza en los años 2007 y 2008. Las preguntas eran abiertas para aprovechar el potencial de las técnicas cualitativas para describir la realidad tal como la experimentan los profesionales y desde una perspectiva holística. En el mes de abril de 2009 se mandó la encuesta a 58 expertos de diferentes hospitales de Catalunya. Se escogió a profesionales que
37
hubieran liderado las acciones de promoción de HM en centros sanitarios que, a su vez, hubieran participado en alguna de las campañas anteriores de la Alianza. Las encuestas se mandaron por correo electrónico y se realizaron recordatorios semanales durante 1 mes. Formación La formación se organizó en 3 apartados: formación de formadores y evaluadores, formación presencial en los centros y formación online. La formación de formadores y evaluadores fue un aspecto fundamental porque la recogida de datos por observación directa es una actividad compleja que requiere formación y entrenamiento. El propósito era que se familiarizasen con los conceptos clave de las indicaciones de HM, la hoja de recogida de datos y el método de observación. Para ello se diseñó una formación específica que comprendía una parte teórica, una audiovisual y un taller práctico. Se tuvieron en cuenta también las habilidades necesarias que requieren las tareas de evaluación con presencia física en entornos donde se desarrolla una actividad asistencial (simpatía, empatía, etc.). La base de todas las formaciones eran los recursos editados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para, de este modo, garantizar la validez científica y de constructo, así como facilitar la comparación de los resultados en diferentes ámbitos (tabla 1).
Tabla 1 Contenido del temario de los cursos presenciales y online Módulos del curso online de HM 1. Fundamentos sobre infecciones relacionadas con la atención sanitaria (definición e impacto) 2. Principales características de la transmisión de microorganismos, con especial relevancia en la transmisión a través de las manos 3. HM y prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria 4. Por qué, cuándo y cómo se tiene que realizar la HM HM: higiene de manos.
También se diseñó un curso online a propósito de la intervención (ad hoc) dirigido a todos los profesionales sanitarios de Catalunya. El grado de dificultad y de conocimientos se fijó en el nivel básico (curso de 3 h), para facilitar el acceso de cualquier profesional que trabaje en un centro sanitario. La inscripción era abierta y gratuita. Evaluación Para evaluar los objetivos del proyecto se utilizaron indicadores bien descritos en la literatura científica, y consensuados con el Departamento de Salud y el Ministerio de Sanidad y Política Social (tabla 2). Respecto a la evaluación del cumplimiento de las indicaciones de HM se siguió la metodología propuesta por la OMS de las indicaciones de los “cinco momentos”6 (fig. 1), basada en la evidencia científica y adoptada por un gran número de países. Dicha metodología se caracteriza por la realización de cursos de formación para los evaluadores, la utilización de la misma hoja de recogida de datos en todos los centros, la recogida de datos por el método de observación directa y su introducción en un aplicativo web. El aplicativo de entrada de datos, protegido por contraseña individual, también permitía a los centros descargar la base de datos y ver los resultados de manera comparada con la media de los otros centros que participaban. De este modo se podía obtener feedback de los resultados al mismo tiempo y resultaba un incentivo inmediato.
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38 Tabla 2 Indicadores de higiene de manos (HM) Indicador
Unidades de medida
Consumo de preparados de base alcohólica
Litros de preparado de base alcohólica/1.000 estancias (LPME)
Por áreas Total Profesionales que han participado en la formación
Número total de profesionales/centro sanitario
Enfermeras Auxiliares Médicos Otros profesionales Porcentaje de cumplimento de las indicaciones de HM
Acciones/oportunidades
Hospitales Áreas Estamentos profesionales Indicaciones Figura 1. Los 5 momentos para la higiene de manos.
Análisis Las encuesta de barreras y facilitadores se analizaron mayoritariamente utilizando metodología cualitativa a partir de la clasificación manual y priorización de las respuestas abiertas en conceptos afines. Los resultados de la formación online se presentan a partir del análisis descriptivo de los professionales inscritos y centros participantes utilizando valores absolutos y porcentajes. La unidad utilizada para el indicador de consumo de alcohol son los litros de alcohol ajustado por 1.000 estancias (LPME). Los resultados se presentan junto con el intervalo de confianza (IC) del 95% y desagregados en grandes áreas de asistencia. El indicador de cumplimiento de HM es la principal medida de resultado. Los resultados se presentan en porcentajes junto con el IC del 95%. Se utilizó el coeficiente de correlación de Sperman para el análisis bivariado entre el indicador de consumo de alcohol y el de cumplimiento de HM, porque la primera variable no seguía una distribución normal.
general, estos profesionales fueron los responsables de realizar la recogida de datos por observación directa. En hospitales de mayor tamaño y que requerían de mayor número de evaluadores, los profesionales formados se encargaron de formar directamente a otros profesionales. En segundo lugar, en el curso online se inscribieron un total de 15.376 profesionales. Dichos profesionales correspondían a más de 100 centros sanitarios de la red pública y concertada de Catalunya (fig. 2). El 86% de los inscritos obtuvo la cualificación de apto. El 95% de los alumnos corresponde al nivel hospitalario y el resto a centros de atención primaria, residencias de ancianos y otros centros sanitarios (laboratorios, clínicas dentales, estudiantes, etc.).
Médico 663; 4%
Celador 370; 3%
Resultados Otros 1.870;
Participaron 50 hospitales, que representan una cobertura del 57% del número total de camas de agudos de la red pública concertada y privada.
12%
Encuesta de barreras y facilitadores La tasa de respuesta fue del 84% (50/58). Los factores que salieron priorizados como facilitadores en la encuesta fueron la realización de sesiones de formación, la disponibilidad de un protocolo que incluya las indicaciones de HM y la facilidad de acceso a los dispensadores. Por el contrario, se percibieron como barreras la excesiva carga de trabajo, la creencia de bajo riesgo de la “no realización de la acción de HM”, el temor de que el uso continuado de preparados de base alcohólica irrita la piel y la falta de formación específica en HM de los profesionales.
Auxiliar 5.115; 33% Enfermera 7.358; 48%
Formación En primer lugar, un equipo de profesionales entrenados formó a 120 evaluadores de 50 hospitales (mínimo 1 evaluador por centro). En
Figura 2. Profesión de los alumnos inscritos al curso online.
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39
40,00 35,82 35,00 30,00 25,00 19,73 20,00
17,53
16,00 13,78
15,00
13,34
11,73
10,00 5,00
gía
a
at um Tra
Me
dic
oq
uir
úr
olo
gic
gía Ci ru
ría iat Pe d
Ob
ste
tri
cia
ina dic Me
UC I
0,00
Figura 3. Consumo de alcohol en las áreas de agudos. Resultados en unidades de litros por 1.000 estancias (LPME). UCI: unidad de cuidados intensivos.
Consumo de alcohol El registro del consumo de alcohol se realizó en 29 centros (el 73% del total de participantes). El resultado fue de 19,06 LPME (IC del 95%, 18,76-19,36 LPME) en las áreas de hospitalización (excluidas urgencias y consultas externas). Los resultados de las áreas de urgencias y consultas externas se ajustaron por frecuentación (fig. 3). Se observó un ligero incremento no significativo en el conjunto de todas las áreas a lo largo de los 6 meses de observación (IC del 95%, 6,44-7,94 LPME). Cumplimiento de la higiene de manos El cumplimiento global de las indicaciones de HM (basada en los “cinco momentos para la HM”) observado en el área de agudos de 48 hospitales fue del 56,45% (IC del 95%, 55,97-56,92). Este resultado no incluye las observaciones realizadas en urgencias, consultas externas, psiquiatría y atención sociosanitaria. Se observó un ligero aumento en la tendencia de los resultados a lo largo del período de seguimiento (fig. 4). Los principales resultados de este indicador fueron: – El cumplimiento por estamentos profesionales (tabla 3) mostró mejores resultados en enfermería (62,77%) y auxiliares (59,52%). – El cumplimiento por indicaciones (tabla 4) es más alto en los momentos asociados al poscontacto con el paciente. Las 3 indicaciones pospaciente (momentos 3, 4 y 5) obtuvieron un cumplimiento del 62% y las 2 indicaciones prepaciente (momentos 1 y 2) del 46%. Tabla 3 Cumplimiento de higiene de manos (HM) por categorías profesionales Categoría
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
Médicos
3.280
7.615
43,07
41,96-44,18
Enfermeras
11.141
17.749
62,77
62,06-63,48
Auxiliares
7.578
12.732
59,52
58,67-60,37
Otros
1.445
3.437
42,04
40,39-43,69
Total
23.444
41.533
56,45
55,97-56,92
IC: intervalo de confianza.
– El cumplimiento por áreas (tabla 5) mostró los mejores resultados en las áreas de pediatría (67,50%), atención de críticos (59,15%) y obstetricia (58,96%). Los resultados más bajos se observaron en urgencias (49,04%), consultas externas (50,52%) y cirugía (52,08%). El coeficiente de correlación de Spearman (Rho = 0,43; p = 0,34) no mostraba significación entre los resultados de los indicadores de “consumo de alcohol” y “cumplimiento de las indicaciones de HM” (fig. 5). Discusión En Catalunya, la Alianza por la Seguridad del Paciente en Catalunya ha llevado a cabo diversos proyectos de promoción de la HM desde el año 2007. En este proyecto de 2009-2010 se realizó un esfuerzo para adherir al máximo número de centros sanitarios posibles de la Comunidad de Catalunya. El incremento de 13 centros respecto a la campaña de promoción realizada en Catalunya en el año 2008 denota un creciente interés de los centros sanitarios por la HM. Los resultados de la encuesta de barreras y facilitadores permitieron modular algunos aspectos concretos de la intervención. Los resultados positivos observados en la pregunta de formación en HM confirmaron la idoneidad de hacer una propuesta para mejorar el modelo tradicional basado en la formación presencial con el diseño de un curso online. El tercer elemento facilitador de la encuesta, la “facilidad de acceso a los dispensadores”, reforzó la necesidad y coherencia de poner como condición para participar en el proyecto de evaluación disponer de dispensadores en las habitaciones. En contraposición, los resultados obtenidos en las barreras también seguían el patrón observado en otros estudios11, poniendo de manifiesto que la principal barrera que perciben los profesionales es la falta de tiempo para llevar a cabo la HM y la creencia de que esta acción es de poca utilidad. Se debe destacar la importancia de que todos los centros habían designado a un profesional como responsable de la coordinación de la estrategia en el ámbito local. La figura de dicho coordinador representó una importante ventaja para promover la HM, al tiempo que es una prueba del compromiso alcanzado con los líderes de las organizaciones para promover dicha acción. En el apartado de formación destacaron los resultados obtenidos en el curso ad-hoc online sobre HM. El curso, abierto y gratuito, per-
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40
70,00
60,00 57,03 Cumplimiento
54,78
50,00
55,31
56,21
53,84
49,21 47,72
40,00
30,00 1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Barras de error: IC del 95% Figura 4. Evolución del cumplimiento global de higiene de manos (intervalo de confianza [IC] del 95%). Los valores de dentro de las cajas representan el número de observaciones.
mitió y facilitó llegar a todos los profesionales de Catalunya con unos contenidos homogéneos y basados en la evidencia. El número de inscritos (15.376 profesionales) y la encuesta de satisfacción (90% satisfechos o muy satisfechos) nos permitió pensar que la iniciativa tuvo una buena acogida. De hecho, con la formación online se consiguió llegar al doble de centros sanitarios que con la estrategia de evaluación. Los resultados también positivos, obtenidos en otras experiencias nacionales (SERGAS)12, parecen indicar que la formación online en materia de seguridad del paciente es un instrumento valioso para conseguir llegar a un grupo muy numeroso de profesionales. La principal limitación de las acciones formativas fue la baja participación del colectivo médico (2,3%). La baja implicación de este colectivo también se observó en otros niveles de la estrategia y coincide con experiencias descritas en otros países. El indicador de consumo de alcohol fue de 19,06 LPME en el área de pacientes agudos (excluidas urgencias y consultas externas). A pesar de que la utilidad de este indicador es controvertida, se acepta su utilización en los casos en que no es posible realizar el método de
observación directa de cumplimiento y/o para la monitorización del cumplimiento entre 2 medidas obtenidas por el método directo, que es más costoso. La falta de significación en la ligera mejora observada en el período de intervención se puede explicar por el corto intervalo de tiempo transcurrido y la tasa de respuesta inferior al 75%. El ajuste del consumo de alcohol por el número de estancias hospitalarias multiplicado por 1.000 se generalizó a partir del año 2009 y no disponemos de datos fiables para comparar los resultados obtenidos con períodos anteriores. Los resultados obtenidos con el consumo de alcohol presentaban una gran variabilidad en relación con las áreas de hospitalización13. Los peores resultados corresponden a traumatología y medicina (9 y 11, LPME respectivamente) y los más altos a pediatría y atención de críticos (13 y 36 LPME, respectivamente). El cumplimiento de las indicaciones de HM (también denominado adherencia) es la principal medida de resultado de la estrategia. En nuestro estudio se observó un 56,45% de cumplimiento de las indicaciones definidas por los “cinco momentos para la HM” en las áreas de
Tabla 4 Cumplimiento en función de las indicaciones (5 momentos para la higiene de manos [HM]) Momento
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
1. Antes del contacto con el paciente
4.448
10.099
44,04
43,07-45,01
2. Antes de realizar una tarea aséptica
1.496
3.125
47,87
46,12-49,62
3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales
2.146
3.662
58,60
57,01-60,20
4. Después del contacto con el paciente
7.109
10.531
67,51
66,61-68,40
5. Después del contacto con el entorno del paciente
3.383
5.730
59,04
57,77-60,31
IC: intervalo de confianza.
J. Sobrequés et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):36-42
41
150 22,00
170 20,00
Consumo
18,00
16,00 160 14,00 130 110
120
12,00 100
10,00 55,00
57,50
60,00
62,50
65,00
Cumplimiento Figura 5. Correlación entre el consumo de alcohol y el cumplimiento de higiene de manos. Los puntos representan áreas del centro sanitario: 100, área médica; 110, área de cirugía; 120, área de traumatología; 130, área medicoquirúrgica; 150, área de pediatría; 160, área de obstetricia; 170, área de atención a críticos o semicríticos.
atención hospitalaria de agudos. Es decir, de todas las oportunidades que tiene un profesional en donde debería higienizarse las manos (indicaciones de los “cinco momentos”) lo hace solamente en el 56,45% de las veces. El elevado número total de oportunidades registradas en esta estrategia (41.533 oportunidades) representa más del doble de las obtenidas en las campañas anteriores en nuestro ámbito geográfico. Sin embargo se observa una amplia variabilidad en los resultados a nivel de áreas de atención, estamentos profesionales e indicaciones. A niTabla 5 Cumplimiento de higiene de manos (HM) en las áreas de atención de agudos Área Pediatría
HM
Oportunidades
Cumplimiento (%)
IC del 95%
538
796
67,59
64,34-70,84
Atención de críticos
1.616
2.732
59,15
57,31-60,99
Obstetricia
398
675
58,96
55,25-62,67
Medicina
5.478
9.503
57,64
56,65-58,64
Traumatología
1.156
2.108
54,84
52,71-56,96
Área medicoquirúrgica
3.067
5.689
53,91
52,61-55,21
Cirugía
3.584
6.882
52,08
50,90-53,26
Consultas externas
338
669
50,52
46,73-54,37
Urgencias
2.657
5.418
49,04
47,71-50,37
IC: intervalo de confianza.
vel de áreas de atención, los mejores resultados de cumplimiento se observan en las áreas de pediatría y atención de críticos. Los resultados del cumplimiento por estamentos profesionales mostraron que las enfermeras y auxiliares presentaban valores más altos que los médicos. Resultados similares han sido descritos en otros estudios14,15 y en nuestro caso también se pueden relacionar con la baja participación de los médicos en la formación online. Mejorar ambos apartados representa uno de los retos más importantes de las intervenciones de promoción de HM. En relación con las indicaciones de los “cinco momentos”, se observó que los profesionales se higienizan más las manos en las indicaciones después del contacto con el paciente que las que se producen antes del contacto. Este resultado, concordante con la mayoría de estudios publicados14, parecería indicar que la primera prioridad de los profesionales es protegerse ellos mismos de un contagio y/o que las indicaciones pospaciente son más fáciles de identificar. En la encuesta de barreras y facilitadores también se puso de manifiesto que los profesionales perciben las indicaciones pospaciente como más importantes. Las principales limitaciones a destacar de la estrategia están relacionadas con el método de observación directa empleado para evaluar el cumplimiento de HM, porque se trata de una actividad compleja16 que requiere de un entrenamiento largo y de profesionales muy motivados. En general, las estrategias multifactoriales se apuntan como efectivas17 para realizar la promoción de la HM, aunque todavía hay barreras importantes que limitan su efectividad. Los resultados de la estrategia de promoción de la HM en Catalunya llevada a cabo en el período 2009-2010 han permitido profundizar en
J. Sobrequés et al / Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 1):36-42
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el conocimiento del cumplimiento de las indicaciones de la HM. La realización de una campaña de HM multifacética, muy estructurada y con el compromiso de la dirección y el liderazgo de la organización ha tenido un impacto positivo en el número de profesionales que han realizado formación básica, en la disponibilidad de dispensadores en los centros sanitarios y en el cumplimiento de las indicaciones. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet. 2005;366:185-7. 2. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide, 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2002. 3. Pittet D, Donaldson L. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Am J Infect Control. 2005;33:476-9. 4. Dierssen-Sotosa T, Robles-García M, Valbuena-Moya S. Lavado de manos: experiencias de dos comunidades autónomas. Med Clin (Barc). 2008;131 Supl 3: 60-3. 5. Erasmus V, Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Behrendt MD, Vos MC, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:283-94. 6. Press W, editor. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization; 2009.
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