Intraluminales Duodenaldivertikel Von 11. 1'. lliisch'.
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Ccigc?. H. .Ciurot~' irnd 11. D. S c h w o r t ~ ~
Institut Iiir Klinisc:hib Hi~rliologic:(11,s Kliiiikuiii h~iaiiiihcini(Direktor: I'rof. 1')r.R I . Grorgi) '(:hiriirgisc:lic! Kliiiil dcs Kliriikuni h,laiinhrini (1)irektcir: Prof. 1)r. fvl 'I'rcidr)
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I$ci dcr radiologischcri klageri-l.)arniiiiil~!rs~~c:liurig stcllcn Uivcrtikel i i r i I)iic)d~iialboi-ciclihiiulig cinon NebcnI)i~lliiitlohne klinische Bedeutung dar. Iiilraliiiniiinle 1)ivcrtikcl kiinrieri diircli tlic- Ohstruktion dcs Duodenallumens niit rrlieblichcn Bcsch~iertlrrides Palieiilrii verburidcri sciii. Bci dcr Diffei~riiiialdingnosopolypöser Haurriforderiiiigrii i ~ i Diiodr:nuin i soll1c.n dic~inlri~liiiiiinnlrnDivcbrtikcl cinbczogen werdeii. Nebrri der incliologischen Darslell~irigiiii Rnliinrii der hypotoncn Duodcnograpliie können dic Anarnnese. dir Syriiploirir i i i i t l d a s Alter des I'aticiiteii weitere I liiiwciscgcbrn.
Kasuistik
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Seit 2 .Jntircii lcidct dcr I'atient E.C. (57 Jalire) iiiii.(:i. rczidivicreriden Oberba~iclikolikeii.Frequenz lind Intcnsi tät dcr ßcsch\\.crdcn habcn in Irtzlrr Zeit. ziigciic~riiriieii. Dir Schmerzen tretc>iiiiicistens nach dem 1:rühstück auf. daiiern etwa I Stunde und führen häiilig abscliliel{end zum Erbrcchcn. Lusätzlich bestcht oin Druckgefühl irn Epigastriiiiri. Die körperliclie Untersuchurig ergibt bis aufeincn Druckschmerz irn Epigastrium keincn pathologischen Befiirid.
Er~~loskopisclt wird cin kastaniengroßer Polyp iii dcr Pars descendens duodeni i n i l intakter Schleimhaut nachgcDie hypolone /luodenogrnp/zic erfolgt mit dcr digitalen ßildvcrstärkcr-Radiographie (3). In der Pars desceiidens duodeni zeigt sich eine glatt bcgrcnztc runde iiaumforderung iDurchmcsscr 4cm) rnit regelniäßigein Schleimhautrolicf. Dicsc befindet sich iri Form cines gestielten Polypen iagevariabel iiii I)uodenalluirieii (Abb. 1). Die rndiologischc Diagnose lautete: Ciitartigcr L)uodenalturnor (z. B. villöses Adenom, Lipom. Papillom). Bei der o p ~ r n t i o oRevision i zcigt sich nach Duodcnotomic cin weicher, mit inullipleii Konkreincnton gcfülltcr zyst.isc:her Tumor. wolchcr i n das Duodenallurnen ragl (Abb. 2). Die Papilla Vateri liegt aii der Basis. Einc Sondicrung gelingt sowolil in das 1,umcn der Zyste als aiicli iii der1 Ductiis cholcdochus. Nach Irizision entleeren sich multiple Konkremente mit eiiiein Durt:lirncsser bis zu 5 irirri. ÄuBere und inncrr Zystcnwand sind mit Duodcnalschlcirnhaut ausgekleidet, so daß es sich um ein intraIiiininnles Divertikel des Duodcnums handelt. Das Divrrlikel wird an der Basis abgetrageii. die Duodonalwand vernäht und die Papillr rcinscriert. Der postoperative Verlaiif ist komplikntionslos. ller Palieiit wird heschwcrdcfrci entlassen.
Diskussion ßci 2 % dcr Magen-UarmuritersiicIiung~ii sind extraluminale Diiodeiinldivcrtikel nach\vcisbar (10). Intralurniiialc Duodcnaldivcrtikel stellen ditgeg~iieiiieii seltenon Bcfund dar. Dis erste Beschreibung i n dcr radiologischen Lileratiir slariiiiit von Kinzer (1949) (8). Seit dieser %eilwurden in der Literatur etwa 50 Fiillr dargcstcllt (5. 7, Y, 13. 14). -
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1:ortschr. Höntgcnstr. 152.1 (1990) 103-1 04 (C (~eorgThiemeVnrlngStuttgart~ New York
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Abb.
DarStellungdesintraluminalen
Der Nachweis intraliiriiirialrr f)ivnrtiknl kann mit dei- Endoskopie oder der hypotoncn Duodenograptiie erfcilgcn. Bei weiter ÖfSniirig dt:s Divertikeleiiigangcc füllt sich das Lunicn mit Kontrastmitt.el. Iri diesen) Fall zeigt d i r Iiypotoiic Duodc riograpliie einen init Kontrastrnittcl gcfülltcn Sark iin IDiiotleiialliimrn. Ist das Divrrtikel allseits voii Kori1rastrnittc:l iirnflosscn. stcllt sich iiur die 1)ivcrtikclwand als schmale Aiiflielliiiigsliriic! dar. (;olangt kein Koiiirnstmittnl i n das Divcrtikellumen. ergibt sicli radiologisch. wie i m v o r l i r g r i i d t ! ~Fall. ~ das Bild cincs gestielten Polypnri. wclchcr sich in1 Lurneii dcs 1)iiotleiiiiins htrwegi. Zusfitzlich könneii eiii Megnl)ulbus und cinc? Bktasic dcr IJars clcsct!rideris duodcni auftreten. Nchen dein intraluminalcn Ijivertikel köiiiieii polypösc Haumforderurigeii diirch Adeiioriin. Papillornc. Angioriie. l.ipoiiie, 1:ihromc. Mvomc und Neurinome gebildet werden (10). Radiologiscli ist eine I)ilTcronzicruiig nicht möglich. Die l~äuligkcitbösartiger 'I'umorrn (irieist Karziiionie) iin I)iiodcnum ist iiiit 3.5% gciing. Bcvorzugtc 1.okalisatiori sind die Papilla V n tcri und dic! Flexura diindniinjcjunalis 110). Mctastasen im Uereicli des Duodcnums sind äußerst selten (Melaiioiiie, I lodentumorcn). Abb.2 OperationssitusvorExzision des Duodenaldivertikels. (Der Kathetei liegt in die Papilla Vateri.)
Das intraluniinale Divertikel stellt oinc 'Taschenbildung der Diiodenalschlcimhaut dar. Die Divertikelwand ist nul' bcidcn Sciten von Mukosa bedeckt. Dir häufigste Lage ist im 2. iirid 3.Abschnitt dcs Duodenums nahe der Papilla Vatcri. Das Divertikel kariii t?irie I.iirigc von 4-10cm erreichen (12). Die GrÖfIe der Anhcftungsstelle an der Duodenalwand variicrt zwischen wenigen Millimctorn und der Länge der fast vollständigcn Zirkurnfcrcnz (12). Zur Entstehung des iriiraluiiiiiialen Divcrtikcls gibt es drei Tlieorieii: 1. Das iii~rnluminalcDivertikel stellt eine Duplikatiir des Duodn nums dar (15). 2. Das Divcrtikcl entwickelt sich aiis einer vcrstärktcn transversalen Fallenbildung (4). 3. Das Divertikel eiitst~litaus cincr unvollständigen kongeriitaleii Mcmbranstcnose (2. 5. 13). Entsvrechend dcr Mchrzahl der Autoren entsteht das intraluminaie Duodenaldivertikel aus cincr kongcnitalen Merribranstenosc. Durch IJroliferation eoithelialer Zollen kommt es i n der 5. Woche der Embryonalentwicklung zii eiiier ras1 vollständigcn Verlegung des Duodenallumens (12). Ausgehend von Vakiiolen erfolgt bei der weiteren Entwickluiig eine Rekanalisation. Bei eirier uiivollsLlndigcn Ausbildung des Lumeris köiiiien Membrananteile verbleiheri. Die Anzahl der angcborcnen Membranstenosen wird i n dcr Größenordnung 1:50000 bis 1: I 5 0 0 0 0 beschrieben (1). Iiri I.auSe der wcitcGn Entwicklung weitet sich die Mcmbranstenose sackartig zu einem intraluminalcn Divertikel aus. [ii Verbindung mit intraluminalen Divertikeln werdcn zahlreiche weitere Fehlbildungen heschricbcn (Choledochozele, Pankreas anularc. intestinale Malrotation. I.nngdonDown-Syndrom) (5). V
Bei intraluminalen Duodenaldivertikelii treten Symptome häufig ersl im Erwachscncnaltcr auf, obwohl 20% der Patienten Bcschwerden bereits seit der Kindheit angcbcn (5). Verursacht werdcn dic Bcschwerden durch Obstriiktion des Duodcnallurnens. Bei 90% der Poticntcn tretcn postprandiale Be-
13argnti. G.: Angcborene Membranstenoseii im Duodenum beiiri Erwachsenen mit intraduodenaler (intraluniiiiärrr) I'seudodivertikelbild~i~ig.Fortschr. Röntgcnsti'. 100 (1964) 319 ßcycr; E., H. G. Miiller: Intralumiiiales Diiodeiialclivei-tikcl m i t Begleitpaiikreal.itis bei glcichzcitigcm Askaridenbcfall. Forisehr. Köntgenstr. 1 18 (1973) 599 .' ßusclc. \I. P., K. J. Lclltnann, 11.1. Georgi: Uigitalr ßildvcrstirker-Radiogral~liie- Einjährige Erfahrung mit einem Polyt.roiiSystcm. Fortschr. Röntgeiislr. 151.3 (1989) 268 Cnors. G.A.. W. R. Mitclzunl: lntraluminal diioderial divrri.iculurn. Am. J. Surg. 103 (1962) 400 Bconon?ides. /V. G.. Ii. P. McBr~rney.F. 11. Iluniilto~:Intralurniiial cliverticuluni in thc adult. i h n . Surg. 2 (1977) 147 " Fleming. R. C . . A. ß. Netocotticr. D.H. Stcphctzs, H. L: Cai-lson: Intraluminal duodenal diverticuluiri. P v l i ~ yCliii. ~ Proc:. 30 (1975) 244 Heilbrun, /V.,E. /I. h'oyrlen: lntraluminal duodcnal diverticula. Radiology 82 (1964) 887 ' Kinzer. II. E.: Intraluminal divcrticulum and other lesions producing intermittent diiodeiial obstruction or stasis. Amer. J. Rocntgcnol. 61 (1949) 21 2 I,(issrich. M. A.. R. Prcuot: Ilöntgcndiagnostik des Verdariiingstraktes. 'Thierne. Stuttgart ( 1 983) 227 ' I Noshcr, J. L.. W. B. Seaman: Association oSirit.rnlumiiial divcrticuluiri witli acute pancreatitis. Radiolog 115 (1975) 21 I' Sailer, H.. G. Kiiipers: Iritraduodenalcs Divcrtikcl. MMW 17 (1968) 1062 I,'' Stolze, Th.. 11. Berger, /I. Prciss, H. J . S!jkosch: IntraduodeiiaIcs Divertikel (Ein kasiiistisclier ßoil.rag). Fortschr. Höntgenstr. 121 (1974) 250 l4 Wenz, W.: Iritraduodeiial Divcrtikcl. Fortschr. Mcd. 881 (1963) 275 ' j Wint, .I. F., E Spirn: lntraluminal diverticulum: a Sorrii ol'duplication. Radiology 80 (1963) 46 '
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Priu. UOZ.Ur. med. Dipl. Phys. H. P. Busch . . Institut fiir Klinische Radiologie Klinikum Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kiitzer-Ufcr D-6800 Manriheirri
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scliwerdeii a i i i (VöIIegcl'ühl. 14ulstolJcn. Schiiicrzen irn lipigastrium). Bei einem Drittcbl der Patieritrii koiiinit es zuin Lrhrcclieii. (;astrointcstinalc 13lutungen (25%) uiitl eiiir: Pnnkrantitis (20%) sirrrl Koiiiplikntionsmöglichkcitcn (2, 6. 11).
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DarStellungdesintraluminalen
Der Nachweis intraliiriiirialrr f)ivnrtiknl kann mit dei- Endoskopie oder der hypotoncn Duodenograptiie erfcilgcn. Bei weiter ÖfSniirig dt:s Divertikeleiiigangcc füllt sich das Lunicn mit Kontrastmitt.el. Iri diesen) Fall zeigt d i r Iiypotoiic Duodc riograpliie einen init Kontrastrnittcl gcfülltcn Sark iin IDiiotleiialliimrn. Ist das Divrrtikel allseits voii Kori1rastrnittc:l iirnflosscn. stcllt sich iiur die 1)ivcrtikclwand als schmale Aiiflielliiiigsliriic! dar. (;olangt kein Koiiirnstmittnl i n das Divcrtikellumen. ergibt sicli radiologisch. wie i m v o r l i r g r i i d t ! ~Fall. ~ das Bild cincs gestielten Polypnri. wclchcr sich in1 Lurneii dcs 1)iiotleiiiiins htrwegi. Zusfitzlich könneii eiii Megnl)ulbus und cinc? Bktasic dcr IJars clcsct!rideris duodcni auftreten. Nchen dein intraluminalcn Ijivertikel köiiiieii polypösc Haumforderurigeii diirch Adeiioriin. Papillornc. Angioriie. l.ipoiiie, 1:ihromc. Mvomc und Neurinome gebildet werden (10). Radiologiscli ist eine I)ilTcronzicruiig nicht möglich. Die l~äuligkcitbösartiger 'I'umorrn (irieist Karziiionie) iin I)iiodcnum ist iiiit 3.5% gciing. Bcvorzugtc 1.okalisatiori sind die Papilla V n tcri und dic! Flexura diindniinjcjunalis 110). Mctastasen im Uereicli des Duodcnums sind äußerst selten (Melaiioiiie, I lodentumorcn). Abb.2 OperationssitusvorExzision des Duodenaldivertikels. (Der Kathetei liegt in die Papilla Vateri.)
Das intraluniinale Divertikel stellt oinc 'Taschenbildung der Diiodenalschlcimhaut dar. Die Divertikelwand ist nul' bcidcn Sciten von Mukosa bedeckt. Dir häufigste Lage ist im 2. iirid 3.Abschnitt dcs Duodenums nahe der Papilla Vatcri. Das Divertikel kariii t?irie I.iirigc von 4-10cm erreichen (12). Die GrÖfIe der Anhcftungsstelle an der Duodenalwand variicrt zwischen wenigen Millimctorn und der Länge der fast vollständigcn Zirkurnfcrcnz (12). Zur Entstehung des iriiraluiiiiiialen Divcrtikcls gibt es drei Tlieorieii: 1. Das iii~rnluminalcDivertikel stellt eine Duplikatiir des Duodn nums dar (15). 2. Das Divcrtikcl entwickelt sich aiis einer vcrstärktcn transversalen Fallenbildung (4). 3. Das Divertikel eiitst~litaus cincr unvollständigen kongeriitaleii Mcmbranstcnose (2. 5. 13). Entsvrechend dcr Mchrzahl der Autoren entsteht das intraluminaie Duodenaldivertikel aus cincr kongcnitalen Merribranstenosc. Durch IJroliferation eoithelialer Zollen kommt es i n der 5. Woche der Embryonalentwicklung zii eiiier ras1 vollständigcn Verlegung des Duodenallumens (12). Ausgehend von Vakiiolen erfolgt bei der weiteren Entwickluiig eine Rekanalisation. Bei eirier uiivollsLlndigcn Ausbildung des Lumeris köiiiien Membrananteile verbleiheri. Die Anzahl der angcborcnen Membranstenosen wird i n dcr Größenordnung 1:50000 bis 1: I 5 0 0 0 0 beschrieben (1). Iiri I.auSe der wcitcGn Entwicklung weitet sich die Mcmbranstenose sackartig zu einem intraluminalcn Divertikel aus. [ii Verbindung mit intraluminalen Divertikeln werdcn zahlreiche weitere Fehlbildungen heschricbcn (Choledochozele, Pankreas anularc. intestinale Malrotation. I.nngdonDown-Syndrom) (5). V
Bei intraluminalen Duodenaldivertikelii treten Symptome häufig ersl im Erwachscncnaltcr auf, obwohl 20% der Patienten Bcschwerden bereits seit der Kindheit angcbcn (5). Verursacht werdcn dic Bcschwerden durch Obstriiktion des Duodcnallurnens. Bei 90% der Poticntcn tretcn postprandiale Be-
13argnti. G.: Angcborene Membranstenoseii im Duodenum beiiri Erwachsenen mit intraduodenaler (intraluniiiiärrr) I'seudodivertikelbild~i~ig.Fortschr. Röntgcnsti'. 100 (1964) 319 ßcycr; E., H. G. Miiller: Intralumiiiales Diiodeiialclivei-tikcl m i t Begleitpaiikreal.itis bei glcichzcitigcm Askaridenbcfall. Forisehr. Köntgenstr. 1 18 (1973) 599 .' ßusclc. \I. P., K. J. Lclltnann, 11.1. Georgi: Uigitalr ßildvcrstirker-Radiogral~liie- Einjährige Erfahrung mit einem Polyt.roiiSystcm. Fortschr. Röntgeiislr. 151.3 (1989) 268 Cnors. G.A.. W. R. Mitclzunl: lntraluminal diioderial divrri.iculurn. Am. J. Surg. 103 (1962) 400 Bconon?ides. /V. G.. Ii. P. McBr~rney.F. 11. Iluniilto~:Intralurniiial cliverticuluni in thc adult. i h n . Surg. 2 (1977) 147 " Fleming. R. C . . A. ß. Netocotticr. D.H. Stcphctzs, H. L: Cai-lson: Intraluminal duodenal diverticuluiri. P v l i ~ yCliii. ~ Proc:. 30 (1975) 244 Heilbrun, /V.,E. /I. h'oyrlen: lntraluminal duodcnal diverticula. Radiology 82 (1964) 887 ' Kinzer. II. E.: Intraluminal divcrticulum and other lesions producing intermittent diiodeiial obstruction or stasis. Amer. J. Rocntgcnol. 61 (1949) 21 2 I,(issrich. M. A.. R. Prcuot: Ilöntgcndiagnostik des Verdariiingstraktes. 'Thierne. Stuttgart ( 1 983) 227 ' I Noshcr, J. L.. W. B. Seaman: Association oSirit.rnlumiiial divcrticuluiri witli acute pancreatitis. Radiolog 115 (1975) 21 I' Sailer, H.. G. Kiiipers: Iritraduodenalcs Divcrtikcl. MMW 17 (1968) 1062 I,'' Stolze, Th.. 11. Berger, /I. Prciss, H. J . S!jkosch: IntraduodeiiaIcs Divertikel (Ein kasiiistisclier ßoil.rag). Fortschr. Höntgenstr. 121 (1974) 250 l4 Wenz, W.: Iritraduodeiial Divcrtikcl. Fortschr. Mcd. 881 (1963) 275 ' j Wint, .I. F., E Spirn: lntraluminal diverticulum: a Sorrii ol'duplication. Radiology 80 (1963) 46 '
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