Originalarbeit
Intramedulläre Stabilisation von dislozierten Klavikulaschaftfrakturen – Hat die Frakturform (einfach vs. komplex) Einfluss auf das anatomische und funktionelle Ergebnis? Intramedullary Stabilisation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: Does the Fracture Pattern (Simple vs. Complex) Influence the Anatomic and Functional Result
Autoren
R. Langenhan, N. Reimers, A. Probst
Institut
Klinik für Orthopädie, Unfall‑ und Handchirurgie, Hegau‑Bodensee‑Klinikum Singen, Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz gGmbH
Schlüsselwörter " Klavikulaschaftfraktur l " intramedulläre Schienung l " ESIN l " Teleskoping l
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Dislozierte Klavikulaschaftfrakturen werden zunehmend operativ versorgt. Hierbei werden mehrheitlich Plattenosteosynthesen durchgeführt. Die intramedulläre Schienung als weitere Versorgungstechnik kommt nur selten zum Einsatz. Für einfache dislozierte 2‑ und 3‑Fragment‑Klavikulaschaftfrakturen konnten vergleichbare und z. T. überlegene Ergebnisse gegenüber der Plattenosteosynthese gezeigt werden. Aufgrund der postulierten reduzierten Primärstabilität und der Gefahr der sekundären Verkürzung bei den mehrfragmentären Trümmerfrakturen wird die Indikation der intramedullären Schienung für diese Frakturform in der Literatur eher kritisch gesehen. Ziel dieser Studie war es, anhand eines eigenen Patientenkollektivs zu prüfen, ob die anatomischen und funktionellen Ergebnisse einfacher (2‑ und 3‑fragmentär, OTA Typ 15B1 und 15B2) und komplexer (mehrfragmentär, OTA Typ 15B3) dislozierter Klavikulaschaftfrakturen nach intramedullärer Schienung vergleichbar sind. Patienten und Methoden: Zwischen 2009 und 2012 wurden 40 Patienten (Frauen/Männer 10/ 30; durchschnittliches Alter 33 [16–60] Jahre) mit einer geschlossenen dislozierten Klavikulaschaftfraktur offen reponiert und mit einer intramedullären Schienung (Titanium Elastic Nail [TEN], Fa. Synthes, Umkirch, Deutschland) stabilisiert. 37 Patienten wurden nach durchschnittlich 27 (12–43) Monaten retrospektiv untersucht. 20 Patienten (Gruppe A) hatten einfache Frakturen (OTA Typ 15B1 und 15B2), 17 Patienten (Gruppe B) komplexe Frakturen (OTA Typ 15B3). Postoperativ erfolgte für 6 Wochen eine belastungsfreie funktionelle Beübung der Schultergelenke mit einer maximalen Abduktion und Flexion bis 90°. Beide Gruppen waren in Bezug auf Geschlecht, Alter, BMI, Dauer bis zur Metallentfernung, Anzahl der krankengymnastischen Behandlungen und Dauer bis zur Nachuntersuchung vergleichbar.
Background: Displaced midshaft clavicular fractures are often treated operatively. The most common way of treatment is plating. Elastic stable intramedullary nailing (ESIN) is an alternative, but seldom used. Studies showed comparable or even better results for intramedullary nailing than for plating in simple 2‑ or 3‑fragment midshaft fractures. The indication of ESIN for multifragmentary clavicular fractures is discussed critically in the literature because of reduced primary stability and danger of secondary shortening. Until now only few studies report functional results after fracture healing depending on the fracture type. To the best of our knowledge there is no study showing significantly worse functional scores for ESIN in complex displaced midshaft fractures. The objective of this study was to examine anatomic and functional results of simple (2 or 3 fragments, OTA type 15B1 and 15B2) and complex (multifragmentary, OTA type 15B3) displaced midshaft clavicula fractures after internal fixation. Patients and Methods: Between 2009 and 2012, 40 patients (female/male 10/30; mean age 33 [16–60] years) with closed displaced midshaft clavicular fractures were treated by open reduction and ESIN (Titanium Elastic Nail [TEN], Synthes, Umkirch, Germany). Thirty‑seven patients were retrospectively analysed after a mean of 27 (12–43) months. Twenty patients (group A) had simple fractures (OTA type 15B1 and 15B2), 17 patients (group B) had complex fractures (OTA type 15B3). All shoulder joints were postoperatively treated functionally for six weeks without weight limited to 90° abduction/flexion. Both groups were comparable in gender, age, body mass index, months until metal removal, number of physiotherapy sessions and time until followup examination. Joint function (neutral zero method) and strength (standing patient with
Key words " midshaft clavicular fractures l " elastic stable intramedullary l nailing " ESIN l " telescoping l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383206 Z Orthop Unfall 2014; 152: 588–595 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Dr. Ronny Langenhan Klinik für Orthopädie, Unfall‑ und Handchirurgie HBK Singen Virchowstraße 10 78224 Singen Tel.: 0 77 31/8 90 Fax: 0 77 31/89 24 05 [email protected]
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Bei der Nachuntersuchung wurden die Bewegungsumfänge sowie die Kraft in beiden Schultergelenken gemessen. Die Distanz (Maßband) vom Zentrum des Jugulums zum lateralen Akromionrand wurde klinisch seitenvergleichend gemessen. Es wurden der DASH, Constant‑Murley, Oxford Shoulder und Klavikula Score nach Jubel bestimmt. Die Patienten dokumentierten ihre Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis auf einer visuellen Analogskala (VAS) zwischen 0 (absolut unzufrieden) und 10 (sehr zufrieden). Zusätzlich wurden Komplikationen erfasst. Ergebnisse: Die Klavikulae der operativ behandelten dislozierten Klavikulaschaftfrakturen waren im Vergleich zur gesunden Gegenseite in Gruppe A um durchschnittlich 5 (0–20) mm und in Gruppe B um 10 (3–25) mm kürzer. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war statistisch signifikant (p < 0,01). Die Patienten beider Gruppen waren sehr zufrieden mit dem Behandlungsergebnis (VAS Gruppe A: 9,6; B: 9,5). Der DASH Score (Gruppe A: 2,8; B: 3,1), der Constant‑Murley‑Score (Gruppe A: 95,0; B: 93,8), der Oxford Shoulder Score (Gruppe A: 46,2; B: 45,9) und der Klavikula Score nach Jubel (Gruppe A: 1,2; B: 2,1) zeigten zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Es traten insgesamt 4 (11 %) Komplikationen auf. Einmal (Gruppe B) kam es zu einer Infektion, bei 3 Patienten (Gruppe B) musste der intramedulläre Draht aufgrund eines sekundären Teleskopings frühzeitig medial am Eintrittspunkt gekürzt werden. Schlussfolgerung: Die offene intramedulläre Schienung sowohl einfacher als auch komplexer dislozierter Klavikulaschaftfrakturen führt nach durchschnittlich 27 Monaten zu guten bis sehr guten Ergebnissen. Eine Ausheilung der Klavikula in Verkürzung beeinträchtigt die Patienten aus der vorgestellten Arbeit nicht.
arm in 90° abduction, holding 1–12 kg for 5 sec) in both shoulders were documented. The distance between the centre of the jugulum and the lateral acromial border was measured for both sides. The DASH, Constant‑Murley, Oxford shoulder and clavicular scores (Jubel) were calculated. Patients documented contentedness of outcome by VAS between 0 (absolute discontented) and 10 (very contented). Complications were recorded. Results: Operatively treated displaced midshaft clavicular fractures. in comparison to the healthy side in group A had an average shortening of 5 (0–20) mm and in group B of 10 (3–25) mm, with a statistical significance between both groups. Patients of both groups were very contented with the results (VAS group A: 9.6; B: 9.5). DASH score (group A: 28; B: 3.1), Constant‑Murley score (group A: 95.0; B: 93.8), Oxford shoulder score (group A: 46.2; B: 45.9) and the clavicula score (Jubel) (group A: 1.2; B: 2.1) were comparable between both groups without significance. In 4 patients (11%) complications occurred. Once (group B) an infection was seen, three times (group B) the ESIN had to be shortened on the medial side because of telescoping. Conclusion: Open ESIN of simple and complex displaced midshaft clavicular fractures leads after an average of 27 months to good or even excellent results. Healing of the clavicle in a modestly shortened position does not impair the patient.
Einleitung
nige Autoren eine Verkürzung von 5–10 mm bereits als funktionell relevant und ursächlich für Beschwerden ansehen [14, 15], konnten andere Arbeitsgruppen keine relevanten Funktionseinschränkungen bei in Verkürzung ausgeheilten DKSF sowohl nach konservativer Therapie [16, 17] als auch nach IM‑Schienung [18] sehen. Hierbei wurden Verkürzungen von bis zu 30 mm ohne signifikante Auswirkung auf das funktionelle Ergebnis beschrieben. Dass aktuell eine klare Behandlungsrichtlinie von mehrfragmentären DKSF (OTA Typ 15B3) fehlt, zeigen verschiedene aktuelle Publikationen, die von guten Behandlungsergebnissen nach IM‑Schienung unter verschiedensten Fragestellungen, aber ohne differenzierte Auswertung nach Frakturtyp, berichten [18–20]. Seit einigen Jahren werden in unserer Hand DKSF unabhängig vom Frakturmuster mittels IM‑Schienung versorgt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv anhand des eigenen Patientenkollektivs zu prüfen, ob die Versorgung von mehrfragmentären DKSF (OTA Typ 15B3) gegenüber 2‑ (OTA Typ 15B1) und 3‑Fragment‑Frakturen (OTA Typ 15B2) in den anatomischen und funktionellen Ergebnissen Nachteile zeigt.
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Die Behandlung von dislozierten Klavikulaschaftfrakturen (DKSF) hat in den vergangenen Jahren einen Wandel erfahren, da gezeigt werden konnte, dass durch eine operative Behandlung bestimmter Frakturformen die Entwicklung von Malunion/Nonunion und daraus resultierenden Funktionseinschränkungen und die Unzufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis reduziert werden kann [1–3]. Lange Zeit wurde lediglich für 1 von 10 geschlossenen DKSF eine operative Behandlung vorgeschlagen [4]. In der Auswertung einer Befragung deutscher unfallchirurgischer und orthopädischer Kliniken im Jahr 2008 konnte anhand von 142 Datensätzen gezeigt werden, dass 26% aller DKSF operativ versorgt wurden, wobei mehr als die Hälfte der befragten Kliniken ausschließlich die Plattenosteosynthese einsetzten [5]. Die intramedulläre (IM) Schienung ist aufgrund des geringeren Weichteiltraumas und der besseren Kosmetik ebenfalls verbreitet [6, 7]. Sie zeigt biomechanisch eine vergleichbare Stabilität zur Plattenosteosynthese [8]. In der Anwendung bei 2‑ (OTA Typ 15B1) und 3‑Fragment‑Frakturen (OTA Typ 15B2) [9] konnten gute Ergebnisse und eine Überlegenheit gegenüber der konservativen Therapie [10] und der Plattenosteosynthese [11] bez. einer schnelleren ossären Heilung ohne Fehlstellung, frühzeitigeren besseren Funktionsscores, höherer Zufriedenheit und geringeren Komplikationsraten gezeigt werden. Gerade für die mehrfragmentären Frakturformen mit starker Verkürzung (OTA Typ 15B3) sehen viele Autoren aufgrund der fehlenden axialen Stabilität eine Kontraindikation für diese Versorgungstechnik und empfehlen die Plattenosteosynthese [12, 13]. Gleichzeitig wird der Ausheilung der DKSF in Verkürzung in der Literatur z. T. konträre Bedeutung beigemessen. Während ei-
Patienten und Methoden !
Zwischen Januar 2009 und Dezember 2012 wurden 40 Patienten (Pat.; 10 Frauen, 30 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 33 (16–60; SD 12,47) Jahren aufgrund einer DKSF mittels offener Reposition und IM‑Schienung (Titanium Elastic Nail [TEN], Fa. Synthes, Umkirch, Deutschland, 2–3 mm Stärke) behandelt. Einschlusskriterien waren das Vorliegen einer geschlossenen unilateralen DKSF mit einem Patientenalter von 16–65 Jahren. Ausschlusskriterien waren eine vorausgegangene konservative The-
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Tab. 1 Übersicht der Daten bez. Demografie und Behandlung der zur Nachuntersuchung (NU) zur Verfügung stehenden Patienten (n = 37). Parameter Geschlecht weiblich/männlich ∅ Alter (Jahre) Seite rechts/links dominante Seite = betroffene Seite ∅ BMI ∅ Intervall Unfall‑OP (Tage) ∅ OP‑Dauer (Minuten) ∅ Länge der Hautinzision medial (cm) ∅ Länge der Hautinzision lateral (cm) durchgeführte KG (ja/nein), ∅ Anzahl der Anwendungen ∅ Wochen bis ME ∅ NU (Monate) Begleitverletzungen (n) " distale Radiusfraktur " Rippenserienfraktur " Tibiakopffraktur " traumatisches Aneurysma der Arteria subclavia " Nasenbeinfraktur
Gruppe A (n = 20)
Gruppe B (n = 17)
(einfache Frakturen)
(komplexe Frakturen)
5/15 33 (16–60; SD 3,17) 7/13 7 23,77 (18,35–31,15; SD 4,18) 4,85 (2–11; SD 2,5) 46,30 (25–65; SD 12,38) 2,60 cm (1,5–4,5; SD 0,97) 4,62 cm (3,5–7,0; SD 1,04) ja – 8 (∅ 14 [6–36; SD 9,33]) nein – 12 (n = 18) 16 (8–30; SD 6,01) 27 (13–43; SD 8,12) 4 1 1 – 1 1
4/13 36 (20–59; SD 2,78) 10/7 8 24,14 (20,48–29,38; SD 2,83) 4,12 (1–10; SD 2,26) 49,00 (25–100; SD 17,27) 2,41 cm (1,5–4,5; SD 0,73) 5,18 cm (3,5–8,0; SD 1,27) ja – 11 (∅ 12 [6–50; SD 12,31]) nein – 6 (n = 16) 18 (6–38; SD 11,6) 27 (12–42; SD 9,58) 3 – 2 1 – –
Statistik n. s. n. s.; t(35) = 0,69 n. s. n. s. n. s.; t(35) = 0,30 n. s. t(35) = 0,93 n. s.; t(35) = 0,55 n. s.; t(35) = 0,66 n. s.; t(35) = 1,45 n. s. n. s.; t(32) = 0,46 n. s.; t(35) = 0,01
Abkürzungen: ∅ = Durchschnitt, BMI = Body‑Mass‑Index, KG = Krankengymnastik, ME = Metallentfernung, OP = Operation, SD = Standardabweichung, n. s. = nicht signifikant
rapie von mehr als 2 Wochen, eine Polytraumatisierung, pathologische Frakturen, eine Kombinationsverletzung der Klavikula und der gleichseitigen Schulter mit und ohne operativer Behandlung. 37 Pat. (8 Frauen, 29 Männer, Durchschnittsalter 35 [16–60; SD 12,90] Jahre) wurden nach durchschnittlich 27 (12–43; SD 8,57) Monaten retrospektiv nachuntersucht, 3 standen einer Nachuntersuchung (NU) nicht zur Verfügung. Eine Pat. erlitt 4 Monate nach Frakturausheilung und Osteosynthesematerialentfernung bei Beschwerdefreiheit einen Sturz und zog sich eine erneute Fraktur zu, welche auswärts mittels Plattenosteosynthese versorgt wurde. Ein Pat. wurde nach primärer Fehllage des IM‑Drahtes auswärts revidiert und mittels Plattenosteosynthese versorgt. Streng genommen ist diese primäre Implantatfehllage ebenfalls als Komplikation zu werten. Da dieser Pat. jedoch auswärts revidiert wurde und sich unserer NU entzogen hat, haben wir diesen in unserer Komplikationsanalyse nicht aufgeführt. Die dritte Pat. ist chronische Alkoholikerin und war für eine NU nicht zu gewinnen. Alle Teilnehmer gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission geprüft und entspricht in allen Belangen der Erklärung von Helsinki. Die Fraktureinteilung erfolgte nach der OTA‑Klassifikation [9]. Anhand der posttraumatischen konventionellen Röntgenbilder wurde unabhängig durch 2 Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (R. L. und N. R.) jede Fraktur eingeteilt. 2‑Fragment Frakturen ohne (OTA Typ 15B1) und mit Zwischenkeil (OTA Typ 15B2) lagen bei 7 und 13 Pat. vor. Mehrfragmentäre Trümmerfrakturen (OTA Typ 15B3) wiesen 17 Pat. auf. Anhand dieser Klassifikation wurde das Kollektiv mit 20 Pat. in die Gruppe A (einfache Frakturen: OTA Typ 15B1 und 15B2) und 17 Pat. in die Gruppe B (komplexe Frakturen: OTA Typ 15B3) unterteilt. Beide Gruppen zeigten bez. Geschlecht, Alter, BMI, Zeitraum Unfall‑OP, Operationsdauer, Anzahl der Physiotherapiebehandlungen, Zeitraum bis zur Metallentfernung und Nachuntersuchungsintervall keine sig" Tab. 1). In der Gruppe A war 7×, in der nifikanten Unterschiede (l Gruppe B 8× die dominante Seite betroffen. Bei 30 der 37 nach-
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untersuchten Pat. handelte es sich um eine isolierte Verletzung der Klavikula, 7 Pat. wiesen jeweils eine Begleitverletzung auf " Tab. 1). (l Die klinische Untersuchung umfasste die Bewegungsumfänge (Neutral‑Null‑Methode) und Kraftentwicklung in beiden Schultergelenken. Hierbei wurde an die im Unterarm pronierten Handgelenke eines stehenden Pat. mit in den Schultergelenken 90° abduzierten und gestreckten Armen ein Gewicht zwischen 1 und 12 kg gehängt. Das maximale Gewicht, welches der Pat. für mindestens 5 Sekunden in dieser Position halten konnte wurde notiert. Eine bestehende Asymmetrie im Schultergürtel wurde durch eine klinische seitenvergleichende Längenmessung der Klavikulalängen mit einem Millimetermaßband erfasst. Die Messung erfolgte am stehenden Pat. mit hängenden Armen vom Zentrum des Jugulums bis zum lateralen Akromionrand an der betroffenen Klavikula und an der Gegenseite [7, 15, 20]. Die Klavikulalängenmessungen bei allen Pat. wurden von einem Untersucher (R. L.) durchgeführt. Die Intra‑ und Interobserver‑Reliabilität dieser klinischen Messmethode prüften wir zusätzlich anhand der Intra‑Klassen‑Korrelation (ICC) [21]. Bei 14 schultergesunden Menschen wurde mit der beschriebenen klinischen Messmethode die Längendifferenz beider Klavikulae an 3 verschiedenen Tagen durch 2 Untersucher (R. L. und N. R.) bestimmt. Mit den Messwerten wurde dann jeweils die ICC für die Intra‑ und Interobserver‑Reliabilität bestimmt. Diese Daten flossen sowohl in subjektive Schulterfunktionsscores wie den DASH Score (Intervall 0–100 Punkte; optimal = 0) [22] und den Oxford Shoulder Score (Intervall 0–48 Punkte; optimal = 48) [23] als auch in den mehr objektivierbaren Constant‑Murley‑Score (Intervall 0–100 Punkte; optimal = 100) [24] ein. Zusätzlich wurde der bisher noch wenig verbreitete Klavikula Score nach Jubel et al. (Intervall 0–24 Punkte; optimal = 0) erhoben, der sowohl objektive als auch subjektive klavikulaspezifische Parameter herausarbeitet [25]. Die Pat. dokumentierten ihre Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis auf einer visuellen Analogskala (VAS) zwischen 0 (absolut unzufrieden) und 10 (sehr zufrieden). Zusätzlich wurden die Komplikationen erfasst.
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Operationstechnik und postoperative Behandlung Der Pat. wurde in „Beach‑Chair‑Position“ ohne frei beweglichen Arm gelagert. Circa 1 cm lateral des Sternoklavikulargelenks erfolgte die Hautinzision (Durchschnittslänge Gruppe A: 2,60 cm [1,5–4,5; SD 0,97], Gruppe B: 2,41 cm [1,5–4,5; SD 0,73] [n. s.]) und die Eröffnung der ventralen Kortikalis der Klavikula mittels Pfriem. Unter Bildwandlerkontrolle wurde ein elastischer Titannagel (Durchmesser 2,0–3,0 mm) in das mediale Klavikulafragment eingeführt und bis zur Fraktur unter Drehbewegungen mit dem T‑Handgriff vorgeschoben. Die Stärke des Titannagels bestimmte der Operateur anhand des diaphysären Klavikuladurchmessers. Um eine sichere und rasche Frakturreposition zu erreichen, wurden alle Frakturen offen durch eine Hautinzision entlang der Langer‑Linien dargestellt (Durchschnittslänge Gruppe A: 4,62 cm [3,5–7,0; SD 1,04], Gruppe B: 5,18 cm [3,5–8,0; SD 1,27] [n. s.]). Nach dem Auffädeln des lateralen Hauptfragments wurde der Draht weiter vorgetrieben, ohne die Kortikalis der lateralen Klavikula zu durchbrechen. Beim Vorliegen einer mehrfragmentären Fraktur wurden die übrigen Fragmente in die Frakturzone zwischen den beiden stabilisierten Hauptfragmenten eingepasst (durch Fassen des Weichteilmantels der Frakturfragmente mit kräftigem resorbierbarem Faden). Nach abschließender Durchleuchtungskontrolle und Kürzen des Implantats knochennah erfolgten der Faszienverschluss und der Hautverschluss " Abb. 1 und 2). mittels Intrakutannaht (l Postoperativ wurde bei allen Pat. das betroffene Schultergelenk schmerzabhängig frühfunktionell belastungsfrei beübt mit einer limitierten Abduktion und Flexion im Schultergelenk bis 90° bis zum Abschluss der 6. postoperativen Woche. Anschließend wurden die Belastung und Bewegung freigegeben. 19 der 37 Pat.
führten eine Krankengymnastik durch (Gruppe A: 8 Pat., durchschnittlich 14 [6–36; SD 9,33] Einheiten; Gruppe B: 11 Pat., durchschnittlich 12 [6–50; SD 12,31] Einheiten [n. s.]). Routineröntgenkontrollen wurden unmittelbar postoperativ, 1 Woche, 6 Wochen und 12 Wochen postoperativ durchgeführt. Die Metallentfernung erfolgte in kurzer Allgemeinnarkose bei 34 Pat. nach durchschnittlich 17 (6–38; SD 8,83) Wochen (Gruppe A: 18 Pat., durchschnittlich 16 [8–30; SD 6,01] Wochen; Gruppe B: 16 Pat., durchschnittlich 18 [6–38; SD 11,60] Wochen [n. s.]) bei ausreichend vorhandener ossärer Konsolidation im Röntgenbild " Abb. 1 und 2). Der Eingriff und subjektiver Beschwerdefreiheit (l erfolgte auf Wunsch aller Patienten in einer kurzen Allgemeinnarkose. Durch Hautinzision an der Eintrittsstelle über dem medialen Klavikulaende wurde das Drahtende dargestellt. Mit einer kräftigen Zange konnten alle intramedullären Schienen problemlos entfernt werden. Bei 3 Pat. wurde auf eigenen Wunsch bisher keine Osteosynthesematerialentfernung vorgenommen.
Statistik Die Auswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics, Version 22.0. Die Daten wurden als Durchschnittswerte und sowohl als Spanne als auch als ± Standardabweichung (SD) angegeben. Mittels t‑Test wurden die Gruppen auf Mittelwertsunterschiede überprüft.
Ergebnisse !
Alle DKSF der nachuntersuchten 37 Pat. heilten radiologisch und klinisch aus. Pat. beider Gruppen zeigten eine hohe subjektive Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Behandlung mit durch-
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Abb. 1 a bis c a Röntgenbild posttraumatisch (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit DKSF (OTA Typ 15B1; Gruppe A) mit Verkürzung der Hauptfragmente von 33 mm. b Röntgenbild postoperativ (Schultergürtel, Panorama, a.–p.‑Aufnahme) mit wiederhergestellter Länge der Klavikula links. c Röntgenbild 17 Wochen postoperativ (Schultergürtel, Panorama, a.–p.‑Aufnahme) mit ausgeheilter Fraktur ohne sekundäre Verkürzung.
Originalarbeit
schnittlich 9,60 (8–10; SD 0,68) Punkten in der Gruppe A und 9,53 (9–10; SD 0,62) Punkten in Gruppe B auf der VAS (n. s.; t [35] = 0,33). Die durchschnittliche Diskrepanz bei der klinischen Längenmessung der Klavikula zwischen der operierten und der nicht operierten Seite betrug in Gruppe A 5,00 (0–20; SD 4,59) mm und in Gruppe B 10,29 (3–25; SD 6,05) mm und war statistisch signifikant (p < 0,01; t[35] = 2,96). Sowohl die Intraobserver‑ (ICC zwischen 0,97 und 0,99) als auch die Interobserver‑Reliabilität (ICC zwischen 0,90 und 0,93) für die angewendete klinische Messmethode in der vorliegenden Arbeit war sehr hoch. Der durchschnittliche DASH Score betrug in Gruppe A 2,83 (0– 20,83; SD 5,07), in Gruppe B 3,13 (0–19,16; SD 4,94) (p = 0,85; t [35] = 0,19). Der Constant‑Murley‑Score betrug im Durchschnitt in Gruppe A 95,05 (82–100; SD 5,85) Punkte (nicht verletzte Seite: 96,50 [89–100; SD 4,41] Punkte) und in Gruppe B 93,77 (80– 100; SD 5,95) Punkte (nicht verletzte Seite: 95,94 [82–100; SD 5,52] Punkte; n. s.; t[35] = 0,66/n. s.; t[35] = 0,34). Der durchschnittliche Oxford Shoulder Score zählte in Gruppe A 46,20 (38–48; SD 3,09) Punkte, in Gruppe B 45,94 (39–48; SD 3,03) Punkte (ns; t[35] = 0,26). Der Klavikula Score nach Jubel et al. zeigte im gesamten Kollektiv mit durchschnittlich 1,6 (0–6; SD 1,66) Punkten sehr gute bis gute Ergebnisse. Auch hier gab es zwischen beiden Gruppen (A: 1,20 [0–5; SD 1,64]; B: 2,12 [0–6; SD 1,58]) keine signifikanten Unterschiede (n. s.; t[35] = 1,73). 4 der 37 nachuntersuchten Pat. (11 %) zeigten Komplikationen. Einmal kam es nach 4 Wochen zu einer Wundinfektion im Bereich der Operationsnarbe über der Fraktur (männlicher Pat., 20 Jahre, Gruppe B). Nach mehrmaligem Wunddébridement mit Vakuumverbandbehandlung und Entfernung des IM‑Drahtes nach 6 Wochen konnte die Wunde und die Fraktur infektfrei und mit sehr guten Funktionsscores zur Ausheilung gebracht werden. Bei 3 Pat. der Gruppe B musste ein störendes Drahtende an der medialen Eintrittsstelle aufgrund eines sekundären Teleskopings innerhalb der ersten 3 Wochen gekürzt werden. Der weitere Verlauf gestaltete sich bei diesen 3 Pat. ebenfalls unauffällig mit guter Ausheilung der Fraktur.
Diskussion !
Während die konservative Behandlung von verkürzten DKSF zunehmend in den Hintergrund tritt [26, 27], wird die Wahl des optimalen operativen Verfahrens in der Literatur weiterhin kontrovers diskutiert. Verschiedene Übersichts‑ und Originalarbeiten lassen bisher keine klare Überlegenheit einer der beiden zur Verfügung stehenden Methoden, der Plattenosteosynthese und der IM‑Schienung, bez. der funktionellen Ergebnisse erkennen [6, 28]. Insbesondere bei der operativen Versorgung von mehrfragmentären Frakturen (OTA Typ 15B3) gehen die Meinungen über das optimale Verfahren noch auseinander. Die meisten vergleichenden Studien zur operativen Behandlung von DKSF beschäftigten sich bisher, weitgehend unabhängig vom Frakturmuster, mit der Frage, ob die Plattenosteosynthese oder die IM‑Schienung überlegen ist [6, 28] oder welche Vorteile/Nachteile die operative (Platte oder IM‑Schienung) gegenüber der konservativen Behandlung zeigt [6, 7, 13]. Die Vorteile der Plattenosteosynthese werden in der einfachen und reproduzierbaren operativen Technik [26] und der primär rigideren Fixation und damit belastungsstabileren Frühfunktionalität gesehen [29], die der IM‑Schienung in dem geringeren
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Abb. 2 a bis d a Röntgenbild posttraumatisch (Klavikula a.–p.‑Aufnahme) mit DKSF (OTA Typ 15B3; Gruppe B) mit Angulation und Verkürzung der Hauptfragmente. b Röntgenbild postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit wiederhergestellter Länge der Klavikula links. c Röntgenbild 4 Wochen postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit ausheilender Fraktur mit sekundärer Verkürzung aufgrund stattgefundenen Teleskopings in der Frakturtrümmerzone. d Röntgenbild 12 Wochen postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit ausgeheilter Fraktur in Verkürzung (klinische Differenz zur Gegenseite von 7 mm), aber achsengerechter Ausrichtung.
Weichteiltrauma und dem damit verbundenen geringeren Risikopotenzial (Denudierung der Knochenfragmente, Infektion, Wundheilungsstörung) sowie dem besseren kosmetischen Ergebnis [6, 7]. Die Nachteile der Plattenosteosynthese sind weiterhin das relativ große Weichteiltrauma sowohl bei der Osteosynthese als auch bei einer anstehenden Implantatentfernung [6]. Die möglichen Komplikationen (Infektion, hypertrophe Narbenbildung, Implantatlockerung, Pseudarthrose, Refraktur) stellen typische Probleme der Plattenosteosynthese dar [30]. Der Nachteil der IM‑Schienung ist die geringere Primärstabilität in allen Ebenen, insbesondere die axiale Stabilität. Speziell bei der Versorgung von mehrfragmentären Trümmerfrakturen mit starker
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Tab. 2 Gegenüberstellung von ausgewählten Studien mit Patienten, die nach IM‑Schienung von DKSF einer Nachuntersuchung (NU) zur Verfügung standen. Autoren
Jubel 2002
Walz 2006
Müller 2007
Ferran 2010
Smekal 2011
Kraus 2013
eigene
Parameter
[15]
[32]
[18]
[6]
[13]
[20]
Studie
Studiengröße (n) ∅ Alter (Jahre) Geschlecht (w/m) Frakturseite (r/l) ∅ Intervall Unfall‑OP (Tage) ∅ Zeit bis zur ME (Wochen) ∅ NU (Monate) ∅ Verkürzung nach Ausheilung (mm) ∅ DASH ∅ Constant‑Murley‑Score
20 37 4/16 7/13 k. A. k. A. 35 2 k. A. 97
35 44 11/24 11/24 1,4 19 (n = 24) 3 k. A. k. A. k. A.
33 44 a 13/33 a k. A. 10,5 a k. A. 25 k. A. 5,4 94,3
17 24 3/14 k. A. 13,3 k. A. 13 k. A. k. A. 92,1
60 37 6/54 30/30 k. A. k. A. 24 k. A. b 0,5 98,0
40 42 10/30 24/16 3,8 8 13 k. A. c 5,0 + 5,8 d 87,4 + 85,3
37 33 9/28 17/20 4,5 17 (n = 34) 27 7,4 2,9 94,0
d
Müller et al. [18] gaben das Durchschnittsalter, die Geschlechterverteilung und das durchschnittliche Intervall Unfall‑OP vom primären Gesamtkollektiv (n = 45) an. Das Durchschnittsalter, die Geschlechterverteilung und das durchschnittliche Intervall Unfall‑OP der zur NU zur Verfügung stehenden Patienten (n = 33) wurde nicht angegeben. b Smekal et al. [13] gaben in ihrer Studie Relativwerte (%) der Verkürzung nach Ausheilung an. c Kraus et al. [20] gaben in ihrer Studie die Anzahl der Klavikulae an, die in Verkürzung ausgeheilt sind. Absolutwerte der Verkürzung (mm) wurden nicht angegeben. d Kraus et al. [20] gaben den Wert für den DASH‑ und Constant‑Murley‑Score nicht für das gesamte Kollektiv an, sondern unterteilten nach geschlossener vs. offener Reposition. Abkürzungen: ∅ = Durchschnitt, OP = Operation, ME = Metallentfernung, k. A. = keine Angaben
Verkürzung (OTA Typ 15B3) wird der potenziellen Ausheilung der DKSF in Verkürzung aufgrund eines Teleskopings besondere Bedeutung beigemessen. Einige Arbeitsgruppen sehen für diese Frakturformen eine Kontraindikation für die IM‑Schienung [11, 13]. Die meisten, z. T. widersprüchlichen Aussagen über die funktionelle Bedeutung der Ausheilung in Verkürzung werden aber anhand von Studien gemacht, die die konservativen den operativen (Platte oder IM‑Schienung) Ergebnissen gegenüberstellen. Hill et al. berichteten von schlechten funktionellen Ergebnissen nach konservativer Therapie mit Ausheilung in Verkürzung von mindestens 20 mm [14]. McKee et al. zeigten anhand von 30 konservativ behandelten DKSF, dass die Zufriedenheit mit dem Ergebnis steigt, je weniger die Ausheilung in Verkürzung ausgeprägt ist. Zudem bestand eine inverse Korrelation zwischen dem Ausmaß der Verkürzung und der Schulterabduktion sowie der Kraftentwicklung [31]. Andere Studien wiederum konnten diesen Zusammenhang (Grad der Verkürzung verschlechtert Funktion) sowohl nach operativer als auch nach konservativer Behandlung nicht zeigen [16, 18]. Den Stellenwert der IM‑Schienung speziell bei mehrfragmentären Trümmerfrakturen (OTA Typ 15B3) haben bisher die meisten Untersuchungen aber lediglich anhand von z. T. geringen Fallzahlen als Nebenprodukt ihrer Hauptaussage beleuchten können [11, 13, 18, 20, 32]. Müller et al. beschrieben bei 12 von 33 nachuntersuchten Pat. eine Ausheilung in Verkürzung zwischen 5 und 30 mm (6 × 5 mm; 6 × 5–30 mm) ohne funktionelle Relevanz. Selbst die eine OTATyp‑15B3‑Fraktur des Kollektivs, welche mit 30 mm Verkürzung ausheilte, zeigte kosmetische, aber keine funktionellen Auffälligkeiten. Aufgrund dieser Beobachtungen sahen die Autoren trotz der geringen Fallzahl (n = 1) in ihrer Serie die IM‑Schienung weiterhin als gerechtfertigt auch für die mehrfragmentären Frakturen [18]. Vergleichbares wurde auch in der Arbeit von Kraus et al. berichtet [20]. Von 40 mittels IM‑Schienung versorgten DKSF wurden 11 als OTA Typ 15B3 klassifiziert. Die durchschnittliche Verkürzung nach Ausheilung betrug 6 mm (max. 12 mm), wobei eine Differenzierung zwischen den Frakturtypen nicht beschrieben wurde. Im Durchschnitt erzielten die Pat. bei den erhobenen Funktionsscores gute Werte (geschlossene Reposition: DASH 5,0 ± 6,5; Constant‑Murley 87,4 ± 9,0; offene Reposition: DASH
5,8 ± 7,3; Constant‑Murley 85,3 ± 7,1), welche im Vergleich zu den unseren aber schlechter ausfielen. Walz et al. berichteten in einer prospektiv angelegten Studie von einer durchschnittlichen Verkürzung nach ossärer Ausheilung von 4 mm bei 11 von 35 mittels IM‑Schienung behandelten DKSF [32]. Das Kollektiv (n = 35) zeigte 12 OTA‑Typ‑15B1‑, 9 OTA‑Typ15B2‑ und 14 OTA‑Typ‑15B3‑Frakturen. Mit einem durchschnittlichen Constant‑Murley‑Score von 98,1 (91–100), ohne auch hier eine Differenzierung nach Frakturklassifikation beschrieben zu haben, waren diese Ergebnisse bereits nach 3 Monaten als gut bis sehr gut zu beurteilen. Ob die Pat. mit den komplexeren Frakturmustern (OTA Typ 15B3) tendenziell schlechtere Ergebnisse zeigten, wurde nicht beschrieben. In unserer retrospektiven Untersuchung haben wir die Ergebnisse nach IM‑Schienung von 20 einfachen (OTA Typ 15B1 und 15B2) und 17 komplexen (OTA Typ 15B3) DKSF gegenübergestellt. Alle nachuntersuchten Frakturen heilten aus und die Pat. waren sehr zufrieden (VAS 9,6 [8–10; SD 0,65]) ohne signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Gruppe A: 9,6 [8–10; SD 0,68]; Gruppe B: 9,5 [9–10; SD 0,62]). Es konnten gute bis sehr gute Ergebnisse in den erhobenen Funktionsscores unabhängig vom Frakturmuster gezeigt werden. Der durchschnittliche Constant‑Murley‑Score der verletzten Schulter betrug für alle 37 Pat. 94 (80–100; SD 5,85) Punkte, der durchschnittliche Oxford Shoulder Score 46 (38–48; SD 3,02) Punkte. Der durchschnittliche DASH Score betrug gesamthaft 2,97 (0–20,83; SD 4,95) Punkte. Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede. Diese Werte entsprechen den Ergebnissen nach IM‑Schienung von DKSF vergleichbarer Studien aus der Li" Tab. 2). teratur [6, 13, 15, 18, 20, 32] (l Um eine rasche und sichere Reposition der Fraktur zu erreichen, wurden alle Frakturen in unserer Hand offen reponiert. Die durchschnittliche Operationszeit betrug in Gruppe A 46 (25–65; SD 12,38) Minuten, in Gruppe B 49 (25–100; SD 17,27) Minuten. Die Operationszeit in der Untersuchung von Kraus et al. war für die geschlossene Methode mit 30,5 (SD 8,5) Minuten zwar kürzer, jedoch für die offene Methode mit 80,8 (SD 35,9) Minuten deutlich länger [20]. Da sowohl für die funktionellen Ergebnisse [20] als auch für die Zufriedenheit der Pat. [33] keine Abhängigkeiten vom gewählten Verfahren der IM‑Schienung (geschlossen vs. offen) gezeigt werden konnten, sollte unserer Meinung nach
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v. a. bei den mehrfragmentären Frakturen eine offene Reposition erfolgen, weil hierdurch eine grobe Rekonstruktion der Länge der Frakturzone und eine anatomische Achsausrichtung der Hauptfragmente erreicht werden kann. Durch das Verkeilen eines oder mehrerer Zwischenfragmente zwischen das aufgefädelte mediale und laterale Hauptfragment und Sicherung mittels kräftigem resorbierbarem Faden kann man der Fraktur eine zusätzliche Stabilität geben und so der Verkürzungstendenz entgegenwirken [7]. Böhme et al. konnten zeigen, dass nach 8 Wochen und 8 Monaten die operativ (Platte, IM‑Schienung) versorgten Pat. gegenüber den konservativ versorgten Pat. zufriedener waren, weniger Schmerzen, eine geringere Verkürzung nach Ausheilung und den besseren Constant‑Murley‑Score hatten [12]. Interessant war, dass die mittels IM‑Schienung versorgten Pat. (n = 20) zu 42 % (n = 8) eine durchschnittliche Verkürzung von 10 (5–20) mm hatten und die mittels Platte versorgten Pat. (n = 53) zu 34 % (n = 15) eine durchschnittliche Verkürzung von 3,2 (1–7) mm. Trotz des deutlichen Unterschieds (aber ohne statistische Signifikanz zwischen diesen beiden Gruppen) spiegelte sich dies nicht im Constant‑Murley‑Score wider. Im Gegenteil, die Pat. mit IM‑Schienung hatten zu jedem Untersuchungszeitpunkt sogar die besseren Werte. Nach 8 Wochen betrugen die relativen, alters‑ und geschlechtsangepassten Constant‑Murley‑Scores in der Plattengruppe 88,2, in der IM‑Schienungs‑Gruppe 94,0 Punkte. Nach 8 Monaten betrug der relative Constant‑Murley‑Score durchschnittlich für die verletzte Seite in der Plattengruppe 94,4 Punkte und in der IM‑Schienungs‑Gruppe 96,7 Punkte. Vergleichbares berichteten auch Smekal et al. [13]. Auch hier zeigten sich z. T. statistisch signifikant bessere funktionelle Ergebnisse (DASH Score, Constant‑Murley‑Score) für die operative Behandlung mittels IM‑Schienung (n = 60) vs. konservative Behandlung (n = 52). In ihrer prospektiven Untersuchung beobachteten die Autoren bei 7 (6 × OTA Typ 15B3, 1 × OTA Typ 15B2) von 60 mittels ESIN versorgten DKSF ein ausgeprägtes Teleskoping mit notwendiger operativer Kürzung des medial irritierenden Drahtendes. Die posttraumatische Verkürzung dieser 7 DKSF betrug durchschnittlich 11,8 % (SD 3,2) im Vergleich zur gesunden Seite. Die durchschnittliche posttraumatische Verkürzung der anderen DKSF vom OTA Typ 15B2 und 15B3 ohne nachgewiesenes Teleskoping war mit 4,8 % (SD 3,5) signifikant geringer (p < 0,05). Hieraus schlussfolgerten die Autoren, dass insbesondere Frakturen vom OTA Typ 15B3 mit ausgeprägter posttraumatischer Verkürzung eher mittels Plattenosteosynthese zu versorgen sind, um eine ausreichend stabile und die Länge haltende Ausheilung der KSF zu erreichen. Die Frage nach der funktionellen Relevanz dieser Verkürzung kann aber auch diese Studie nicht beantworten. Eine differenzierte Aussage, ob die 7 operativ versorgten und in ausgeprägter Verkürzung ausgeheilten DKSF im Vergleich zu den restlichen 53 DKSF der Gruppe schlechtere Funktionen hatten, erfolgte nicht. Gesamthaft heilten in der operativen Gruppe die OTA 15B3 Frakturen (n = 31) mit einer stärkeren Verkürzung (4,1 %, SD 4,5) aus als die OTA 15B1/15B2 Frakturen (n = 29) (2,2 %, SD 1,8/3,9 %, SD 4,5). Sowohl der DASH Score mit 0,5 (SD 1,8) als auch der Constant‑Murley‑Score mit 98,0 (SD 3,6) hatten für alle operativ versorgten DKSF gute bis sehr gute Werte. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Untergruppen (DASH Score OTA Typ 15B1: 0,2; OTA Typ 15B2: 0,2; OTA Typ 15B3: 0,9; Constant‑Murley‑Score OTA Typ 15B1: 96,7; OTA Typ 15B2: 98,8; OTA Typ 15B3: 98,5) bestand nicht. Bei der Betrachtung sowohl dieser als auch unserer Ergebnisse muss man nun diskutieren, ob es nicht 2 Formen der Ausheilung in Verkürzung gibt, mit jeweils verschiedener Auswirkung auf die
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Schulterfunktion. Die mehrfach publizierte geringere Zufriedenheit und schlechten funktionellen Ergebnisse bei den konservativ behandelten und verkürzt ausgeheilten DKSF könnten auch Folge einer Malunion mit Achsabweichung und kallöser Auftreibung der Frakturstelle sein. Dagegen kann es bei den durch IM‑Schienung stabilisierten Frakturen nur zu einer axialen Malunion mit Ausheilung in Verkürzung (Teleskopingeffekt) kommen. Eine Angulation oder Verkürzung der Hauptfragmente mit mindestens einer Schaftbreite messendem Versatz ist durch den zentralen Führungsdraht somit nicht möglich. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass für die Ausheilung in Verkürzung v. a. bei den komplexen DKSF (OTA Typ 15B3) nach IM‑Schienung bisher keine funktionelle Relevanz gezeigt werden konnte. Die Komplikationsrate war mit knapp 11 % (4/37) niedrig. Die z. T. publizierten hohen Werte von 24 bis 50 % nach IM‑Schienung von DKSF (Hautperforation, Narbentaubheit, Drahtbruch, Hautirritation durch das Drahtende) [6, 28, 34] konnten wir in unserer Untersuchungsreihe nicht bestätigen. Bei nur 1 Infektion (2,7%) lässt sich hier keine besondere Zuordnung zu einer Frakturgruppe sehen. Bei 3 Pat. aus der Gruppe B musste wegen zu langem und irritierendem medialen Drahtende innerhalb der ersten 3 Wochen eine nochmalige Kürzung vorgenommen werden. Bei der Bestimmung der Längendifferenz beider Klavikulae zum jeweiligen Nachuntersuchungstermin zeigte sich, dass die 3 Pat. aus der Gruppe B mit 5 mm, 9 mm und 18 mm sowohl unter als auch über dem Durchschnittswert der Ausheilung in Verkürzung lag. Ob hier ein Teleskoping zur sekundären Überlänge des Drahtes führte oder primär der Draht ungenügend gekürzt wurde, lässt sich wohl nicht mit absoluter Sicherheit sagen. Die Limitationen der Studie sind neben dem retrospektiven Charakter die relativ geringe Fallzahl.
Schlussfolgerung !
Die Versorgung von DKSF mittels offener IM‑Schienung zeigt unabhängig vom radiologischen Frakturmuster gute bis sehr gute Ergebnisse. Da speziell die potenzielle Ausheilung in Verkürzung der komplexen Frakturen sich in der vorliegenden Arbeit nicht in den Funktionsscores widerspiegelt, können wir auch für diese Frakturmuster die intramedulläre Stabilisation empfehlen. Eine abschließende Beurteilung über die Bedeutung der Ausheilung in Verkürzung kann aber auch diese Studie nicht geben. Vielmehr muss ernsthaft überlegt werden, ob die in vielen Studien zur konservativen Therapie der DKSF beschriebenen, schlechteren funktionellen Ergebnisse nach Ausheilung mit Verkürzung eher der Angulation und dem Schaftversatz der Hauptfragmente als der Verkürzung mit axialer Ausrichtung nach IM‑Schienung zuzuschreiben sind. Sollte sich diese Vermutung bestätigen, müsste die Indikation zur Plattenosteosynthese, auch bei den komplexen DKSF, neu definiert werden. Interessenkonflikt: Nein
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Intramedulläre Stabilisation von dislozierten Klavikulaschaftfrakturen – Hat die Frakturform (einfach vs. komplex) Einfluss auf das anatomische und funktionelle Ergebnis? Intramedullary Stabilisation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures: Does the Fracture Pattern (Simple vs. Complex) Influence the Anatomic and Functional Result
Autoren
R. Langenhan, N. Reimers, A. Probst
Institut
Klinik für Orthopädie, Unfall‑ und Handchirurgie, Hegau‑Bodensee‑Klinikum Singen, Gesundheitsverbund Landkreis Konstanz gGmbH
Schlüsselwörter " Klavikulaschaftfraktur l " intramedulläre Schienung l " ESIN l " Teleskoping l
Zusammenfassung
Abstract
!
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Hintergrund: Dislozierte Klavikulaschaftfrakturen werden zunehmend operativ versorgt. Hierbei werden mehrheitlich Plattenosteosynthesen durchgeführt. Die intramedulläre Schienung als weitere Versorgungstechnik kommt nur selten zum Einsatz. Für einfache dislozierte 2‑ und 3‑Fragment‑Klavikulaschaftfrakturen konnten vergleichbare und z. T. überlegene Ergebnisse gegenüber der Plattenosteosynthese gezeigt werden. Aufgrund der postulierten reduzierten Primärstabilität und der Gefahr der sekundären Verkürzung bei den mehrfragmentären Trümmerfrakturen wird die Indikation der intramedullären Schienung für diese Frakturform in der Literatur eher kritisch gesehen. Ziel dieser Studie war es, anhand eines eigenen Patientenkollektivs zu prüfen, ob die anatomischen und funktionellen Ergebnisse einfacher (2‑ und 3‑fragmentär, OTA Typ 15B1 und 15B2) und komplexer (mehrfragmentär, OTA Typ 15B3) dislozierter Klavikulaschaftfrakturen nach intramedullärer Schienung vergleichbar sind. Patienten und Methoden: Zwischen 2009 und 2012 wurden 40 Patienten (Frauen/Männer 10/ 30; durchschnittliches Alter 33 [16–60] Jahre) mit einer geschlossenen dislozierten Klavikulaschaftfraktur offen reponiert und mit einer intramedullären Schienung (Titanium Elastic Nail [TEN], Fa. Synthes, Umkirch, Deutschland) stabilisiert. 37 Patienten wurden nach durchschnittlich 27 (12–43) Monaten retrospektiv untersucht. 20 Patienten (Gruppe A) hatten einfache Frakturen (OTA Typ 15B1 und 15B2), 17 Patienten (Gruppe B) komplexe Frakturen (OTA Typ 15B3). Postoperativ erfolgte für 6 Wochen eine belastungsfreie funktionelle Beübung der Schultergelenke mit einer maximalen Abduktion und Flexion bis 90°. Beide Gruppen waren in Bezug auf Geschlecht, Alter, BMI, Dauer bis zur Metallentfernung, Anzahl der krankengymnastischen Behandlungen und Dauer bis zur Nachuntersuchung vergleichbar.
Background: Displaced midshaft clavicular fractures are often treated operatively. The most common way of treatment is plating. Elastic stable intramedullary nailing (ESIN) is an alternative, but seldom used. Studies showed comparable or even better results for intramedullary nailing than for plating in simple 2‑ or 3‑fragment midshaft fractures. The indication of ESIN for multifragmentary clavicular fractures is discussed critically in the literature because of reduced primary stability and danger of secondary shortening. Until now only few studies report functional results after fracture healing depending on the fracture type. To the best of our knowledge there is no study showing significantly worse functional scores for ESIN in complex displaced midshaft fractures. The objective of this study was to examine anatomic and functional results of simple (2 or 3 fragments, OTA type 15B1 and 15B2) and complex (multifragmentary, OTA type 15B3) displaced midshaft clavicula fractures after internal fixation. Patients and Methods: Between 2009 and 2012, 40 patients (female/male 10/30; mean age 33 [16–60] years) with closed displaced midshaft clavicular fractures were treated by open reduction and ESIN (Titanium Elastic Nail [TEN], Synthes, Umkirch, Germany). Thirty‑seven patients were retrospectively analysed after a mean of 27 (12–43) months. Twenty patients (group A) had simple fractures (OTA type 15B1 and 15B2), 17 patients (group B) had complex fractures (OTA type 15B3). All shoulder joints were postoperatively treated functionally for six weeks without weight limited to 90° abduction/flexion. Both groups were comparable in gender, age, body mass index, months until metal removal, number of physiotherapy sessions and time until followup examination. Joint function (neutral zero method) and strength (standing patient with
Key words " midshaft clavicular fractures l " elastic stable intramedullary l nailing " ESIN l " telescoping l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383206 Z Orthop Unfall 2014; 152: 588–595 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse Dr. Ronny Langenhan Klinik für Orthopädie, Unfall‑ und Handchirurgie HBK Singen Virchowstraße 10 78224 Singen Tel.: 0 77 31/8 90 Fax: 0 77 31/89 24 05 [email protected]
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Bei der Nachuntersuchung wurden die Bewegungsumfänge sowie die Kraft in beiden Schultergelenken gemessen. Die Distanz (Maßband) vom Zentrum des Jugulums zum lateralen Akromionrand wurde klinisch seitenvergleichend gemessen. Es wurden der DASH, Constant‑Murley, Oxford Shoulder und Klavikula Score nach Jubel bestimmt. Die Patienten dokumentierten ihre Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis auf einer visuellen Analogskala (VAS) zwischen 0 (absolut unzufrieden) und 10 (sehr zufrieden). Zusätzlich wurden Komplikationen erfasst. Ergebnisse: Die Klavikulae der operativ behandelten dislozierten Klavikulaschaftfrakturen waren im Vergleich zur gesunden Gegenseite in Gruppe A um durchschnittlich 5 (0–20) mm und in Gruppe B um 10 (3–25) mm kürzer. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen war statistisch signifikant (p < 0,01). Die Patienten beider Gruppen waren sehr zufrieden mit dem Behandlungsergebnis (VAS Gruppe A: 9,6; B: 9,5). Der DASH Score (Gruppe A: 2,8; B: 3,1), der Constant‑Murley‑Score (Gruppe A: 95,0; B: 93,8), der Oxford Shoulder Score (Gruppe A: 46,2; B: 45,9) und der Klavikula Score nach Jubel (Gruppe A: 1,2; B: 2,1) zeigten zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Es traten insgesamt 4 (11 %) Komplikationen auf. Einmal (Gruppe B) kam es zu einer Infektion, bei 3 Patienten (Gruppe B) musste der intramedulläre Draht aufgrund eines sekundären Teleskopings frühzeitig medial am Eintrittspunkt gekürzt werden. Schlussfolgerung: Die offene intramedulläre Schienung sowohl einfacher als auch komplexer dislozierter Klavikulaschaftfrakturen führt nach durchschnittlich 27 Monaten zu guten bis sehr guten Ergebnissen. Eine Ausheilung der Klavikula in Verkürzung beeinträchtigt die Patienten aus der vorgestellten Arbeit nicht.
arm in 90° abduction, holding 1–12 kg for 5 sec) in both shoulders were documented. The distance between the centre of the jugulum and the lateral acromial border was measured for both sides. The DASH, Constant‑Murley, Oxford shoulder and clavicular scores (Jubel) were calculated. Patients documented contentedness of outcome by VAS between 0 (absolute discontented) and 10 (very contented). Complications were recorded. Results: Operatively treated displaced midshaft clavicular fractures. in comparison to the healthy side in group A had an average shortening of 5 (0–20) mm and in group B of 10 (3–25) mm, with a statistical significance between both groups. Patients of both groups were very contented with the results (VAS group A: 9.6; B: 9.5). DASH score (group A: 28; B: 3.1), Constant‑Murley score (group A: 95.0; B: 93.8), Oxford shoulder score (group A: 46.2; B: 45.9) and the clavicula score (Jubel) (group A: 1.2; B: 2.1) were comparable between both groups without significance. In 4 patients (11%) complications occurred. Once (group B) an infection was seen, three times (group B) the ESIN had to be shortened on the medial side because of telescoping. Conclusion: Open ESIN of simple and complex displaced midshaft clavicular fractures leads after an average of 27 months to good or even excellent results. Healing of the clavicle in a modestly shortened position does not impair the patient.
Einleitung
nige Autoren eine Verkürzung von 5–10 mm bereits als funktionell relevant und ursächlich für Beschwerden ansehen [14, 15], konnten andere Arbeitsgruppen keine relevanten Funktionseinschränkungen bei in Verkürzung ausgeheilten DKSF sowohl nach konservativer Therapie [16, 17] als auch nach IM‑Schienung [18] sehen. Hierbei wurden Verkürzungen von bis zu 30 mm ohne signifikante Auswirkung auf das funktionelle Ergebnis beschrieben. Dass aktuell eine klare Behandlungsrichtlinie von mehrfragmentären DKSF (OTA Typ 15B3) fehlt, zeigen verschiedene aktuelle Publikationen, die von guten Behandlungsergebnissen nach IM‑Schienung unter verschiedensten Fragestellungen, aber ohne differenzierte Auswertung nach Frakturtyp, berichten [18–20]. Seit einigen Jahren werden in unserer Hand DKSF unabhängig vom Frakturmuster mittels IM‑Schienung versorgt. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv anhand des eigenen Patientenkollektivs zu prüfen, ob die Versorgung von mehrfragmentären DKSF (OTA Typ 15B3) gegenüber 2‑ (OTA Typ 15B1) und 3‑Fragment‑Frakturen (OTA Typ 15B2) in den anatomischen und funktionellen Ergebnissen Nachteile zeigt.
!
Die Behandlung von dislozierten Klavikulaschaftfrakturen (DKSF) hat in den vergangenen Jahren einen Wandel erfahren, da gezeigt werden konnte, dass durch eine operative Behandlung bestimmter Frakturformen die Entwicklung von Malunion/Nonunion und daraus resultierenden Funktionseinschränkungen und die Unzufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis reduziert werden kann [1–3]. Lange Zeit wurde lediglich für 1 von 10 geschlossenen DKSF eine operative Behandlung vorgeschlagen [4]. In der Auswertung einer Befragung deutscher unfallchirurgischer und orthopädischer Kliniken im Jahr 2008 konnte anhand von 142 Datensätzen gezeigt werden, dass 26% aller DKSF operativ versorgt wurden, wobei mehr als die Hälfte der befragten Kliniken ausschließlich die Plattenosteosynthese einsetzten [5]. Die intramedulläre (IM) Schienung ist aufgrund des geringeren Weichteiltraumas und der besseren Kosmetik ebenfalls verbreitet [6, 7]. Sie zeigt biomechanisch eine vergleichbare Stabilität zur Plattenosteosynthese [8]. In der Anwendung bei 2‑ (OTA Typ 15B1) und 3‑Fragment‑Frakturen (OTA Typ 15B2) [9] konnten gute Ergebnisse und eine Überlegenheit gegenüber der konservativen Therapie [10] und der Plattenosteosynthese [11] bez. einer schnelleren ossären Heilung ohne Fehlstellung, frühzeitigeren besseren Funktionsscores, höherer Zufriedenheit und geringeren Komplikationsraten gezeigt werden. Gerade für die mehrfragmentären Frakturformen mit starker Verkürzung (OTA Typ 15B3) sehen viele Autoren aufgrund der fehlenden axialen Stabilität eine Kontraindikation für diese Versorgungstechnik und empfehlen die Plattenosteosynthese [12, 13]. Gleichzeitig wird der Ausheilung der DKSF in Verkürzung in der Literatur z. T. konträre Bedeutung beigemessen. Während ei-
Patienten und Methoden !
Zwischen Januar 2009 und Dezember 2012 wurden 40 Patienten (Pat.; 10 Frauen, 30 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 33 (16–60; SD 12,47) Jahren aufgrund einer DKSF mittels offener Reposition und IM‑Schienung (Titanium Elastic Nail [TEN], Fa. Synthes, Umkirch, Deutschland, 2–3 mm Stärke) behandelt. Einschlusskriterien waren das Vorliegen einer geschlossenen unilateralen DKSF mit einem Patientenalter von 16–65 Jahren. Ausschlusskriterien waren eine vorausgegangene konservative The-
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Tab. 1 Übersicht der Daten bez. Demografie und Behandlung der zur Nachuntersuchung (NU) zur Verfügung stehenden Patienten (n = 37). Parameter Geschlecht weiblich/männlich ∅ Alter (Jahre) Seite rechts/links dominante Seite = betroffene Seite ∅ BMI ∅ Intervall Unfall‑OP (Tage) ∅ OP‑Dauer (Minuten) ∅ Länge der Hautinzision medial (cm) ∅ Länge der Hautinzision lateral (cm) durchgeführte KG (ja/nein), ∅ Anzahl der Anwendungen ∅ Wochen bis ME ∅ NU (Monate) Begleitverletzungen (n) " distale Radiusfraktur " Rippenserienfraktur " Tibiakopffraktur " traumatisches Aneurysma der Arteria subclavia " Nasenbeinfraktur
Gruppe A (n = 20)
Gruppe B (n = 17)
(einfache Frakturen)
(komplexe Frakturen)
5/15 33 (16–60; SD 3,17) 7/13 7 23,77 (18,35–31,15; SD 4,18) 4,85 (2–11; SD 2,5) 46,30 (25–65; SD 12,38) 2,60 cm (1,5–4,5; SD 0,97) 4,62 cm (3,5–7,0; SD 1,04) ja – 8 (∅ 14 [6–36; SD 9,33]) nein – 12 (n = 18) 16 (8–30; SD 6,01) 27 (13–43; SD 8,12) 4 1 1 – 1 1
4/13 36 (20–59; SD 2,78) 10/7 8 24,14 (20,48–29,38; SD 2,83) 4,12 (1–10; SD 2,26) 49,00 (25–100; SD 17,27) 2,41 cm (1,5–4,5; SD 0,73) 5,18 cm (3,5–8,0; SD 1,27) ja – 11 (∅ 12 [6–50; SD 12,31]) nein – 6 (n = 16) 18 (6–38; SD 11,6) 27 (12–42; SD 9,58) 3 – 2 1 – –
Statistik n. s. n. s.; t(35) = 0,69 n. s. n. s. n. s.; t(35) = 0,30 n. s. t(35) = 0,93 n. s.; t(35) = 0,55 n. s.; t(35) = 0,66 n. s.; t(35) = 1,45 n. s. n. s.; t(32) = 0,46 n. s.; t(35) = 0,01
Abkürzungen: ∅ = Durchschnitt, BMI = Body‑Mass‑Index, KG = Krankengymnastik, ME = Metallentfernung, OP = Operation, SD = Standardabweichung, n. s. = nicht signifikant
rapie von mehr als 2 Wochen, eine Polytraumatisierung, pathologische Frakturen, eine Kombinationsverletzung der Klavikula und der gleichseitigen Schulter mit und ohne operativer Behandlung. 37 Pat. (8 Frauen, 29 Männer, Durchschnittsalter 35 [16–60; SD 12,90] Jahre) wurden nach durchschnittlich 27 (12–43; SD 8,57) Monaten retrospektiv nachuntersucht, 3 standen einer Nachuntersuchung (NU) nicht zur Verfügung. Eine Pat. erlitt 4 Monate nach Frakturausheilung und Osteosynthesematerialentfernung bei Beschwerdefreiheit einen Sturz und zog sich eine erneute Fraktur zu, welche auswärts mittels Plattenosteosynthese versorgt wurde. Ein Pat. wurde nach primärer Fehllage des IM‑Drahtes auswärts revidiert und mittels Plattenosteosynthese versorgt. Streng genommen ist diese primäre Implantatfehllage ebenfalls als Komplikation zu werten. Da dieser Pat. jedoch auswärts revidiert wurde und sich unserer NU entzogen hat, haben wir diesen in unserer Komplikationsanalyse nicht aufgeführt. Die dritte Pat. ist chronische Alkoholikerin und war für eine NU nicht zu gewinnen. Alle Teilnehmer gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission geprüft und entspricht in allen Belangen der Erklärung von Helsinki. Die Fraktureinteilung erfolgte nach der OTA‑Klassifikation [9]. Anhand der posttraumatischen konventionellen Röntgenbilder wurde unabhängig durch 2 Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (R. L. und N. R.) jede Fraktur eingeteilt. 2‑Fragment Frakturen ohne (OTA Typ 15B1) und mit Zwischenkeil (OTA Typ 15B2) lagen bei 7 und 13 Pat. vor. Mehrfragmentäre Trümmerfrakturen (OTA Typ 15B3) wiesen 17 Pat. auf. Anhand dieser Klassifikation wurde das Kollektiv mit 20 Pat. in die Gruppe A (einfache Frakturen: OTA Typ 15B1 und 15B2) und 17 Pat. in die Gruppe B (komplexe Frakturen: OTA Typ 15B3) unterteilt. Beide Gruppen zeigten bez. Geschlecht, Alter, BMI, Zeitraum Unfall‑OP, Operationsdauer, Anzahl der Physiotherapiebehandlungen, Zeitraum bis zur Metallentfernung und Nachuntersuchungsintervall keine sig" Tab. 1). In der Gruppe A war 7×, in der nifikanten Unterschiede (l Gruppe B 8× die dominante Seite betroffen. Bei 30 der 37 nach-
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untersuchten Pat. handelte es sich um eine isolierte Verletzung der Klavikula, 7 Pat. wiesen jeweils eine Begleitverletzung auf " Tab. 1). (l Die klinische Untersuchung umfasste die Bewegungsumfänge (Neutral‑Null‑Methode) und Kraftentwicklung in beiden Schultergelenken. Hierbei wurde an die im Unterarm pronierten Handgelenke eines stehenden Pat. mit in den Schultergelenken 90° abduzierten und gestreckten Armen ein Gewicht zwischen 1 und 12 kg gehängt. Das maximale Gewicht, welches der Pat. für mindestens 5 Sekunden in dieser Position halten konnte wurde notiert. Eine bestehende Asymmetrie im Schultergürtel wurde durch eine klinische seitenvergleichende Längenmessung der Klavikulalängen mit einem Millimetermaßband erfasst. Die Messung erfolgte am stehenden Pat. mit hängenden Armen vom Zentrum des Jugulums bis zum lateralen Akromionrand an der betroffenen Klavikula und an der Gegenseite [7, 15, 20]. Die Klavikulalängenmessungen bei allen Pat. wurden von einem Untersucher (R. L.) durchgeführt. Die Intra‑ und Interobserver‑Reliabilität dieser klinischen Messmethode prüften wir zusätzlich anhand der Intra‑Klassen‑Korrelation (ICC) [21]. Bei 14 schultergesunden Menschen wurde mit der beschriebenen klinischen Messmethode die Längendifferenz beider Klavikulae an 3 verschiedenen Tagen durch 2 Untersucher (R. L. und N. R.) bestimmt. Mit den Messwerten wurde dann jeweils die ICC für die Intra‑ und Interobserver‑Reliabilität bestimmt. Diese Daten flossen sowohl in subjektive Schulterfunktionsscores wie den DASH Score (Intervall 0–100 Punkte; optimal = 0) [22] und den Oxford Shoulder Score (Intervall 0–48 Punkte; optimal = 48) [23] als auch in den mehr objektivierbaren Constant‑Murley‑Score (Intervall 0–100 Punkte; optimal = 100) [24] ein. Zusätzlich wurde der bisher noch wenig verbreitete Klavikula Score nach Jubel et al. (Intervall 0–24 Punkte; optimal = 0) erhoben, der sowohl objektive als auch subjektive klavikulaspezifische Parameter herausarbeitet [25]. Die Pat. dokumentierten ihre Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis auf einer visuellen Analogskala (VAS) zwischen 0 (absolut unzufrieden) und 10 (sehr zufrieden). Zusätzlich wurden die Komplikationen erfasst.
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Operationstechnik und postoperative Behandlung Der Pat. wurde in „Beach‑Chair‑Position“ ohne frei beweglichen Arm gelagert. Circa 1 cm lateral des Sternoklavikulargelenks erfolgte die Hautinzision (Durchschnittslänge Gruppe A: 2,60 cm [1,5–4,5; SD 0,97], Gruppe B: 2,41 cm [1,5–4,5; SD 0,73] [n. s.]) und die Eröffnung der ventralen Kortikalis der Klavikula mittels Pfriem. Unter Bildwandlerkontrolle wurde ein elastischer Titannagel (Durchmesser 2,0–3,0 mm) in das mediale Klavikulafragment eingeführt und bis zur Fraktur unter Drehbewegungen mit dem T‑Handgriff vorgeschoben. Die Stärke des Titannagels bestimmte der Operateur anhand des diaphysären Klavikuladurchmessers. Um eine sichere und rasche Frakturreposition zu erreichen, wurden alle Frakturen offen durch eine Hautinzision entlang der Langer‑Linien dargestellt (Durchschnittslänge Gruppe A: 4,62 cm [3,5–7,0; SD 1,04], Gruppe B: 5,18 cm [3,5–8,0; SD 1,27] [n. s.]). Nach dem Auffädeln des lateralen Hauptfragments wurde der Draht weiter vorgetrieben, ohne die Kortikalis der lateralen Klavikula zu durchbrechen. Beim Vorliegen einer mehrfragmentären Fraktur wurden die übrigen Fragmente in die Frakturzone zwischen den beiden stabilisierten Hauptfragmenten eingepasst (durch Fassen des Weichteilmantels der Frakturfragmente mit kräftigem resorbierbarem Faden). Nach abschließender Durchleuchtungskontrolle und Kürzen des Implantats knochennah erfolgten der Faszienverschluss und der Hautverschluss " Abb. 1 und 2). mittels Intrakutannaht (l Postoperativ wurde bei allen Pat. das betroffene Schultergelenk schmerzabhängig frühfunktionell belastungsfrei beübt mit einer limitierten Abduktion und Flexion im Schultergelenk bis 90° bis zum Abschluss der 6. postoperativen Woche. Anschließend wurden die Belastung und Bewegung freigegeben. 19 der 37 Pat.
führten eine Krankengymnastik durch (Gruppe A: 8 Pat., durchschnittlich 14 [6–36; SD 9,33] Einheiten; Gruppe B: 11 Pat., durchschnittlich 12 [6–50; SD 12,31] Einheiten [n. s.]). Routineröntgenkontrollen wurden unmittelbar postoperativ, 1 Woche, 6 Wochen und 12 Wochen postoperativ durchgeführt. Die Metallentfernung erfolgte in kurzer Allgemeinnarkose bei 34 Pat. nach durchschnittlich 17 (6–38; SD 8,83) Wochen (Gruppe A: 18 Pat., durchschnittlich 16 [8–30; SD 6,01] Wochen; Gruppe B: 16 Pat., durchschnittlich 18 [6–38; SD 11,60] Wochen [n. s.]) bei ausreichend vorhandener ossärer Konsolidation im Röntgenbild " Abb. 1 und 2). Der Eingriff und subjektiver Beschwerdefreiheit (l erfolgte auf Wunsch aller Patienten in einer kurzen Allgemeinnarkose. Durch Hautinzision an der Eintrittsstelle über dem medialen Klavikulaende wurde das Drahtende dargestellt. Mit einer kräftigen Zange konnten alle intramedullären Schienen problemlos entfernt werden. Bei 3 Pat. wurde auf eigenen Wunsch bisher keine Osteosynthesematerialentfernung vorgenommen.
Statistik Die Auswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics, Version 22.0. Die Daten wurden als Durchschnittswerte und sowohl als Spanne als auch als ± Standardabweichung (SD) angegeben. Mittels t‑Test wurden die Gruppen auf Mittelwertsunterschiede überprüft.
Ergebnisse !
Alle DKSF der nachuntersuchten 37 Pat. heilten radiologisch und klinisch aus. Pat. beider Gruppen zeigten eine hohe subjektive Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Behandlung mit durch-
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Abb. 1 a bis c a Röntgenbild posttraumatisch (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit DKSF (OTA Typ 15B1; Gruppe A) mit Verkürzung der Hauptfragmente von 33 mm. b Röntgenbild postoperativ (Schultergürtel, Panorama, a.–p.‑Aufnahme) mit wiederhergestellter Länge der Klavikula links. c Röntgenbild 17 Wochen postoperativ (Schultergürtel, Panorama, a.–p.‑Aufnahme) mit ausgeheilter Fraktur ohne sekundäre Verkürzung.
Originalarbeit
schnittlich 9,60 (8–10; SD 0,68) Punkten in der Gruppe A und 9,53 (9–10; SD 0,62) Punkten in Gruppe B auf der VAS (n. s.; t [35] = 0,33). Die durchschnittliche Diskrepanz bei der klinischen Längenmessung der Klavikula zwischen der operierten und der nicht operierten Seite betrug in Gruppe A 5,00 (0–20; SD 4,59) mm und in Gruppe B 10,29 (3–25; SD 6,05) mm und war statistisch signifikant (p < 0,01; t[35] = 2,96). Sowohl die Intraobserver‑ (ICC zwischen 0,97 und 0,99) als auch die Interobserver‑Reliabilität (ICC zwischen 0,90 und 0,93) für die angewendete klinische Messmethode in der vorliegenden Arbeit war sehr hoch. Der durchschnittliche DASH Score betrug in Gruppe A 2,83 (0– 20,83; SD 5,07), in Gruppe B 3,13 (0–19,16; SD 4,94) (p = 0,85; t [35] = 0,19). Der Constant‑Murley‑Score betrug im Durchschnitt in Gruppe A 95,05 (82–100; SD 5,85) Punkte (nicht verletzte Seite: 96,50 [89–100; SD 4,41] Punkte) und in Gruppe B 93,77 (80– 100; SD 5,95) Punkte (nicht verletzte Seite: 95,94 [82–100; SD 5,52] Punkte; n. s.; t[35] = 0,66/n. s.; t[35] = 0,34). Der durchschnittliche Oxford Shoulder Score zählte in Gruppe A 46,20 (38–48; SD 3,09) Punkte, in Gruppe B 45,94 (39–48; SD 3,03) Punkte (ns; t[35] = 0,26). Der Klavikula Score nach Jubel et al. zeigte im gesamten Kollektiv mit durchschnittlich 1,6 (0–6; SD 1,66) Punkten sehr gute bis gute Ergebnisse. Auch hier gab es zwischen beiden Gruppen (A: 1,20 [0–5; SD 1,64]; B: 2,12 [0–6; SD 1,58]) keine signifikanten Unterschiede (n. s.; t[35] = 1,73). 4 der 37 nachuntersuchten Pat. (11 %) zeigten Komplikationen. Einmal kam es nach 4 Wochen zu einer Wundinfektion im Bereich der Operationsnarbe über der Fraktur (männlicher Pat., 20 Jahre, Gruppe B). Nach mehrmaligem Wunddébridement mit Vakuumverbandbehandlung und Entfernung des IM‑Drahtes nach 6 Wochen konnte die Wunde und die Fraktur infektfrei und mit sehr guten Funktionsscores zur Ausheilung gebracht werden. Bei 3 Pat. der Gruppe B musste ein störendes Drahtende an der medialen Eintrittsstelle aufgrund eines sekundären Teleskopings innerhalb der ersten 3 Wochen gekürzt werden. Der weitere Verlauf gestaltete sich bei diesen 3 Pat. ebenfalls unauffällig mit guter Ausheilung der Fraktur.
Diskussion !
Während die konservative Behandlung von verkürzten DKSF zunehmend in den Hintergrund tritt [26, 27], wird die Wahl des optimalen operativen Verfahrens in der Literatur weiterhin kontrovers diskutiert. Verschiedene Übersichts‑ und Originalarbeiten lassen bisher keine klare Überlegenheit einer der beiden zur Verfügung stehenden Methoden, der Plattenosteosynthese und der IM‑Schienung, bez. der funktionellen Ergebnisse erkennen [6, 28]. Insbesondere bei der operativen Versorgung von mehrfragmentären Frakturen (OTA Typ 15B3) gehen die Meinungen über das optimale Verfahren noch auseinander. Die meisten vergleichenden Studien zur operativen Behandlung von DKSF beschäftigten sich bisher, weitgehend unabhängig vom Frakturmuster, mit der Frage, ob die Plattenosteosynthese oder die IM‑Schienung überlegen ist [6, 28] oder welche Vorteile/Nachteile die operative (Platte oder IM‑Schienung) gegenüber der konservativen Behandlung zeigt [6, 7, 13]. Die Vorteile der Plattenosteosynthese werden in der einfachen und reproduzierbaren operativen Technik [26] und der primär rigideren Fixation und damit belastungsstabileren Frühfunktionalität gesehen [29], die der IM‑Schienung in dem geringeren
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Abb. 2 a bis d a Röntgenbild posttraumatisch (Klavikula a.–p.‑Aufnahme) mit DKSF (OTA Typ 15B3; Gruppe B) mit Angulation und Verkürzung der Hauptfragmente. b Röntgenbild postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit wiederhergestellter Länge der Klavikula links. c Röntgenbild 4 Wochen postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit ausheilender Fraktur mit sekundärer Verkürzung aufgrund stattgefundenen Teleskopings in der Frakturtrümmerzone. d Röntgenbild 12 Wochen postoperativ (Klavikula, a.–p.‑Aufnahme) mit ausgeheilter Fraktur in Verkürzung (klinische Differenz zur Gegenseite von 7 mm), aber achsengerechter Ausrichtung.
Weichteiltrauma und dem damit verbundenen geringeren Risikopotenzial (Denudierung der Knochenfragmente, Infektion, Wundheilungsstörung) sowie dem besseren kosmetischen Ergebnis [6, 7]. Die Nachteile der Plattenosteosynthese sind weiterhin das relativ große Weichteiltrauma sowohl bei der Osteosynthese als auch bei einer anstehenden Implantatentfernung [6]. Die möglichen Komplikationen (Infektion, hypertrophe Narbenbildung, Implantatlockerung, Pseudarthrose, Refraktur) stellen typische Probleme der Plattenosteosynthese dar [30]. Der Nachteil der IM‑Schienung ist die geringere Primärstabilität in allen Ebenen, insbesondere die axiale Stabilität. Speziell bei der Versorgung von mehrfragmentären Trümmerfrakturen mit starker
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Tab. 2 Gegenüberstellung von ausgewählten Studien mit Patienten, die nach IM‑Schienung von DKSF einer Nachuntersuchung (NU) zur Verfügung standen. Autoren
Jubel 2002
Walz 2006
Müller 2007
Ferran 2010
Smekal 2011
Kraus 2013
eigene
Parameter
[15]
[32]
[18]
[6]
[13]
[20]
Studie
Studiengröße (n) ∅ Alter (Jahre) Geschlecht (w/m) Frakturseite (r/l) ∅ Intervall Unfall‑OP (Tage) ∅ Zeit bis zur ME (Wochen) ∅ NU (Monate) ∅ Verkürzung nach Ausheilung (mm) ∅ DASH ∅ Constant‑Murley‑Score
20 37 4/16 7/13 k. A. k. A. 35 2 k. A. 97
35 44 11/24 11/24 1,4 19 (n = 24) 3 k. A. k. A. k. A.
33 44 a 13/33 a k. A. 10,5 a k. A. 25 k. A. 5,4 94,3
17 24 3/14 k. A. 13,3 k. A. 13 k. A. k. A. 92,1
60 37 6/54 30/30 k. A. k. A. 24 k. A. b 0,5 98,0
40 42 10/30 24/16 3,8 8 13 k. A. c 5,0 + 5,8 d 87,4 + 85,3
37 33 9/28 17/20 4,5 17 (n = 34) 27 7,4 2,9 94,0
d
Müller et al. [18] gaben das Durchschnittsalter, die Geschlechterverteilung und das durchschnittliche Intervall Unfall‑OP vom primären Gesamtkollektiv (n = 45) an. Das Durchschnittsalter, die Geschlechterverteilung und das durchschnittliche Intervall Unfall‑OP der zur NU zur Verfügung stehenden Patienten (n = 33) wurde nicht angegeben. b Smekal et al. [13] gaben in ihrer Studie Relativwerte (%) der Verkürzung nach Ausheilung an. c Kraus et al. [20] gaben in ihrer Studie die Anzahl der Klavikulae an, die in Verkürzung ausgeheilt sind. Absolutwerte der Verkürzung (mm) wurden nicht angegeben. d Kraus et al. [20] gaben den Wert für den DASH‑ und Constant‑Murley‑Score nicht für das gesamte Kollektiv an, sondern unterteilten nach geschlossener vs. offener Reposition. Abkürzungen: ∅ = Durchschnitt, OP = Operation, ME = Metallentfernung, k. A. = keine Angaben
Verkürzung (OTA Typ 15B3) wird der potenziellen Ausheilung der DKSF in Verkürzung aufgrund eines Teleskopings besondere Bedeutung beigemessen. Einige Arbeitsgruppen sehen für diese Frakturformen eine Kontraindikation für die IM‑Schienung [11, 13]. Die meisten, z. T. widersprüchlichen Aussagen über die funktionelle Bedeutung der Ausheilung in Verkürzung werden aber anhand von Studien gemacht, die die konservativen den operativen (Platte oder IM‑Schienung) Ergebnissen gegenüberstellen. Hill et al. berichteten von schlechten funktionellen Ergebnissen nach konservativer Therapie mit Ausheilung in Verkürzung von mindestens 20 mm [14]. McKee et al. zeigten anhand von 30 konservativ behandelten DKSF, dass die Zufriedenheit mit dem Ergebnis steigt, je weniger die Ausheilung in Verkürzung ausgeprägt ist. Zudem bestand eine inverse Korrelation zwischen dem Ausmaß der Verkürzung und der Schulterabduktion sowie der Kraftentwicklung [31]. Andere Studien wiederum konnten diesen Zusammenhang (Grad der Verkürzung verschlechtert Funktion) sowohl nach operativer als auch nach konservativer Behandlung nicht zeigen [16, 18]. Den Stellenwert der IM‑Schienung speziell bei mehrfragmentären Trümmerfrakturen (OTA Typ 15B3) haben bisher die meisten Untersuchungen aber lediglich anhand von z. T. geringen Fallzahlen als Nebenprodukt ihrer Hauptaussage beleuchten können [11, 13, 18, 20, 32]. Müller et al. beschrieben bei 12 von 33 nachuntersuchten Pat. eine Ausheilung in Verkürzung zwischen 5 und 30 mm (6 × 5 mm; 6 × 5–30 mm) ohne funktionelle Relevanz. Selbst die eine OTATyp‑15B3‑Fraktur des Kollektivs, welche mit 30 mm Verkürzung ausheilte, zeigte kosmetische, aber keine funktionellen Auffälligkeiten. Aufgrund dieser Beobachtungen sahen die Autoren trotz der geringen Fallzahl (n = 1) in ihrer Serie die IM‑Schienung weiterhin als gerechtfertigt auch für die mehrfragmentären Frakturen [18]. Vergleichbares wurde auch in der Arbeit von Kraus et al. berichtet [20]. Von 40 mittels IM‑Schienung versorgten DKSF wurden 11 als OTA Typ 15B3 klassifiziert. Die durchschnittliche Verkürzung nach Ausheilung betrug 6 mm (max. 12 mm), wobei eine Differenzierung zwischen den Frakturtypen nicht beschrieben wurde. Im Durchschnitt erzielten die Pat. bei den erhobenen Funktionsscores gute Werte (geschlossene Reposition: DASH 5,0 ± 6,5; Constant‑Murley 87,4 ± 9,0; offene Reposition: DASH
5,8 ± 7,3; Constant‑Murley 85,3 ± 7,1), welche im Vergleich zu den unseren aber schlechter ausfielen. Walz et al. berichteten in einer prospektiv angelegten Studie von einer durchschnittlichen Verkürzung nach ossärer Ausheilung von 4 mm bei 11 von 35 mittels IM‑Schienung behandelten DKSF [32]. Das Kollektiv (n = 35) zeigte 12 OTA‑Typ‑15B1‑, 9 OTA‑Typ15B2‑ und 14 OTA‑Typ‑15B3‑Frakturen. Mit einem durchschnittlichen Constant‑Murley‑Score von 98,1 (91–100), ohne auch hier eine Differenzierung nach Frakturklassifikation beschrieben zu haben, waren diese Ergebnisse bereits nach 3 Monaten als gut bis sehr gut zu beurteilen. Ob die Pat. mit den komplexeren Frakturmustern (OTA Typ 15B3) tendenziell schlechtere Ergebnisse zeigten, wurde nicht beschrieben. In unserer retrospektiven Untersuchung haben wir die Ergebnisse nach IM‑Schienung von 20 einfachen (OTA Typ 15B1 und 15B2) und 17 komplexen (OTA Typ 15B3) DKSF gegenübergestellt. Alle nachuntersuchten Frakturen heilten aus und die Pat. waren sehr zufrieden (VAS 9,6 [8–10; SD 0,65]) ohne signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Gruppe A: 9,6 [8–10; SD 0,68]; Gruppe B: 9,5 [9–10; SD 0,62]). Es konnten gute bis sehr gute Ergebnisse in den erhobenen Funktionsscores unabhängig vom Frakturmuster gezeigt werden. Der durchschnittliche Constant‑Murley‑Score der verletzten Schulter betrug für alle 37 Pat. 94 (80–100; SD 5,85) Punkte, der durchschnittliche Oxford Shoulder Score 46 (38–48; SD 3,02) Punkte. Der durchschnittliche DASH Score betrug gesamthaft 2,97 (0–20,83; SD 4,95) Punkte. Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede. Diese Werte entsprechen den Ergebnissen nach IM‑Schienung von DKSF vergleichbarer Studien aus der Li" Tab. 2). teratur [6, 13, 15, 18, 20, 32] (l Um eine rasche und sichere Reposition der Fraktur zu erreichen, wurden alle Frakturen in unserer Hand offen reponiert. Die durchschnittliche Operationszeit betrug in Gruppe A 46 (25–65; SD 12,38) Minuten, in Gruppe B 49 (25–100; SD 17,27) Minuten. Die Operationszeit in der Untersuchung von Kraus et al. war für die geschlossene Methode mit 30,5 (SD 8,5) Minuten zwar kürzer, jedoch für die offene Methode mit 80,8 (SD 35,9) Minuten deutlich länger [20]. Da sowohl für die funktionellen Ergebnisse [20] als auch für die Zufriedenheit der Pat. [33] keine Abhängigkeiten vom gewählten Verfahren der IM‑Schienung (geschlossen vs. offen) gezeigt werden konnten, sollte unserer Meinung nach
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v. a. bei den mehrfragmentären Frakturen eine offene Reposition erfolgen, weil hierdurch eine grobe Rekonstruktion der Länge der Frakturzone und eine anatomische Achsausrichtung der Hauptfragmente erreicht werden kann. Durch das Verkeilen eines oder mehrerer Zwischenfragmente zwischen das aufgefädelte mediale und laterale Hauptfragment und Sicherung mittels kräftigem resorbierbarem Faden kann man der Fraktur eine zusätzliche Stabilität geben und so der Verkürzungstendenz entgegenwirken [7]. Böhme et al. konnten zeigen, dass nach 8 Wochen und 8 Monaten die operativ (Platte, IM‑Schienung) versorgten Pat. gegenüber den konservativ versorgten Pat. zufriedener waren, weniger Schmerzen, eine geringere Verkürzung nach Ausheilung und den besseren Constant‑Murley‑Score hatten [12]. Interessant war, dass die mittels IM‑Schienung versorgten Pat. (n = 20) zu 42 % (n = 8) eine durchschnittliche Verkürzung von 10 (5–20) mm hatten und die mittels Platte versorgten Pat. (n = 53) zu 34 % (n = 15) eine durchschnittliche Verkürzung von 3,2 (1–7) mm. Trotz des deutlichen Unterschieds (aber ohne statistische Signifikanz zwischen diesen beiden Gruppen) spiegelte sich dies nicht im Constant‑Murley‑Score wider. Im Gegenteil, die Pat. mit IM‑Schienung hatten zu jedem Untersuchungszeitpunkt sogar die besseren Werte. Nach 8 Wochen betrugen die relativen, alters‑ und geschlechtsangepassten Constant‑Murley‑Scores in der Plattengruppe 88,2, in der IM‑Schienungs‑Gruppe 94,0 Punkte. Nach 8 Monaten betrug der relative Constant‑Murley‑Score durchschnittlich für die verletzte Seite in der Plattengruppe 94,4 Punkte und in der IM‑Schienungs‑Gruppe 96,7 Punkte. Vergleichbares berichteten auch Smekal et al. [13]. Auch hier zeigten sich z. T. statistisch signifikant bessere funktionelle Ergebnisse (DASH Score, Constant‑Murley‑Score) für die operative Behandlung mittels IM‑Schienung (n = 60) vs. konservative Behandlung (n = 52). In ihrer prospektiven Untersuchung beobachteten die Autoren bei 7 (6 × OTA Typ 15B3, 1 × OTA Typ 15B2) von 60 mittels ESIN versorgten DKSF ein ausgeprägtes Teleskoping mit notwendiger operativer Kürzung des medial irritierenden Drahtendes. Die posttraumatische Verkürzung dieser 7 DKSF betrug durchschnittlich 11,8 % (SD 3,2) im Vergleich zur gesunden Seite. Die durchschnittliche posttraumatische Verkürzung der anderen DKSF vom OTA Typ 15B2 und 15B3 ohne nachgewiesenes Teleskoping war mit 4,8 % (SD 3,5) signifikant geringer (p < 0,05). Hieraus schlussfolgerten die Autoren, dass insbesondere Frakturen vom OTA Typ 15B3 mit ausgeprägter posttraumatischer Verkürzung eher mittels Plattenosteosynthese zu versorgen sind, um eine ausreichend stabile und die Länge haltende Ausheilung der KSF zu erreichen. Die Frage nach der funktionellen Relevanz dieser Verkürzung kann aber auch diese Studie nicht beantworten. Eine differenzierte Aussage, ob die 7 operativ versorgten und in ausgeprägter Verkürzung ausgeheilten DKSF im Vergleich zu den restlichen 53 DKSF der Gruppe schlechtere Funktionen hatten, erfolgte nicht. Gesamthaft heilten in der operativen Gruppe die OTA 15B3 Frakturen (n = 31) mit einer stärkeren Verkürzung (4,1 %, SD 4,5) aus als die OTA 15B1/15B2 Frakturen (n = 29) (2,2 %, SD 1,8/3,9 %, SD 4,5). Sowohl der DASH Score mit 0,5 (SD 1,8) als auch der Constant‑Murley‑Score mit 98,0 (SD 3,6) hatten für alle operativ versorgten DKSF gute bis sehr gute Werte. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Untergruppen (DASH Score OTA Typ 15B1: 0,2; OTA Typ 15B2: 0,2; OTA Typ 15B3: 0,9; Constant‑Murley‑Score OTA Typ 15B1: 96,7; OTA Typ 15B2: 98,8; OTA Typ 15B3: 98,5) bestand nicht. Bei der Betrachtung sowohl dieser als auch unserer Ergebnisse muss man nun diskutieren, ob es nicht 2 Formen der Ausheilung in Verkürzung gibt, mit jeweils verschiedener Auswirkung auf die
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Schulterfunktion. Die mehrfach publizierte geringere Zufriedenheit und schlechten funktionellen Ergebnisse bei den konservativ behandelten und verkürzt ausgeheilten DKSF könnten auch Folge einer Malunion mit Achsabweichung und kallöser Auftreibung der Frakturstelle sein. Dagegen kann es bei den durch IM‑Schienung stabilisierten Frakturen nur zu einer axialen Malunion mit Ausheilung in Verkürzung (Teleskopingeffekt) kommen. Eine Angulation oder Verkürzung der Hauptfragmente mit mindestens einer Schaftbreite messendem Versatz ist durch den zentralen Führungsdraht somit nicht möglich. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass für die Ausheilung in Verkürzung v. a. bei den komplexen DKSF (OTA Typ 15B3) nach IM‑Schienung bisher keine funktionelle Relevanz gezeigt werden konnte. Die Komplikationsrate war mit knapp 11 % (4/37) niedrig. Die z. T. publizierten hohen Werte von 24 bis 50 % nach IM‑Schienung von DKSF (Hautperforation, Narbentaubheit, Drahtbruch, Hautirritation durch das Drahtende) [6, 28, 34] konnten wir in unserer Untersuchungsreihe nicht bestätigen. Bei nur 1 Infektion (2,7%) lässt sich hier keine besondere Zuordnung zu einer Frakturgruppe sehen. Bei 3 Pat. aus der Gruppe B musste wegen zu langem und irritierendem medialen Drahtende innerhalb der ersten 3 Wochen eine nochmalige Kürzung vorgenommen werden. Bei der Bestimmung der Längendifferenz beider Klavikulae zum jeweiligen Nachuntersuchungstermin zeigte sich, dass die 3 Pat. aus der Gruppe B mit 5 mm, 9 mm und 18 mm sowohl unter als auch über dem Durchschnittswert der Ausheilung in Verkürzung lag. Ob hier ein Teleskoping zur sekundären Überlänge des Drahtes führte oder primär der Draht ungenügend gekürzt wurde, lässt sich wohl nicht mit absoluter Sicherheit sagen. Die Limitationen der Studie sind neben dem retrospektiven Charakter die relativ geringe Fallzahl.
Schlussfolgerung !
Die Versorgung von DKSF mittels offener IM‑Schienung zeigt unabhängig vom radiologischen Frakturmuster gute bis sehr gute Ergebnisse. Da speziell die potenzielle Ausheilung in Verkürzung der komplexen Frakturen sich in der vorliegenden Arbeit nicht in den Funktionsscores widerspiegelt, können wir auch für diese Frakturmuster die intramedulläre Stabilisation empfehlen. Eine abschließende Beurteilung über die Bedeutung der Ausheilung in Verkürzung kann aber auch diese Studie nicht geben. Vielmehr muss ernsthaft überlegt werden, ob die in vielen Studien zur konservativen Therapie der DKSF beschriebenen, schlechteren funktionellen Ergebnisse nach Ausheilung mit Verkürzung eher der Angulation und dem Schaftversatz der Hauptfragmente als der Verkürzung mit axialer Ausrichtung nach IM‑Schienung zuzuschreiben sind. Sollte sich diese Vermutung bestätigen, müsste die Indikation zur Plattenosteosynthese, auch bei den komplexen DKSF, neu definiert werden. Interessenkonflikt: Nein
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