Intrathorakale Perforation von Gallenwegsstents bei St. p. Lebertransplantation
Einführung
Fallbeschreibung
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Die Implantation von Gallenwegsstents (GS) mittels Endoskopie ist eine etablierte Methode nach Lebertransplantation (LTX), um Strikturen der Gallenwege im Anastomosenbereich zu therapieren. Die Dislokation und Migration der GS ist eine seltene Komplikation dieses Verfahrens (Klein U et al. Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 1057). Wir berichten über einen Fall, bei dem zwei GS über eine nach intrathorakal hernierte rechte Kolonflexur bei Zwerchfelldefekt nach LTX migrierten. Es entwickelte sich eine Darmperforation und hierauf ein Fluidopneumothorax.
Bei dem 41-jährigen Patienten wurde vor einigen Jahren die Diagnose einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) gestellt. 2010 war es zu einem fulminanten Leberversagen und einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) bei Ösophagusvarizen gekommen. In weiterer Folge wurde ein Ösophagusstent implantiert und ein TIPS angelegt. Im selben Jahr erfolgte die LTX. Aufgrund einer darauffolgenden Choledocholithiasis und Cholangitis wurden via ERCP Gallenwegskonkremente entfernt. Wegen Anastomosenstenose des Ductus choledochus erfolgte einige Monate später eine Plastikstentimplantation, allerdings kam es zu einer Migration und zum Ausscheiden des Stents über den GIT. Daraufhin wurde die erneute Implantation von 2 Plastikstents (10 F Durchmesser (DM), 9 cm Länge) im Rahmen einer ERCP durch" Abb. 1). Ab dem Zeitpunkt der geführt (● LTX erhielt der Patient Immunsuppressiva. Der Patient stellte sich mit Schmerzen an der rechten Schulter vor, subjektiv ähnlich den bekannten Gallenkoliken. Am Folgetag kam es zu rechtsthorakalem Stechen, Dyspnoe, Schüttelfrost und Fieber. " Abb. 2a) Im Aufnahmelungenröntgen (a. p,● fanden sich eine homogene Verschattung des rechten Unterfeldes (UF) und zwei katheteräquivalente Strukturen in Projektion auf das rechte UF – die atypische Lage der Stents wurde im Befund dokumentiert.
Abb. 1 Durchleuchtungsaufnahme im Rahmen der ERCP-gezielten Implantation zweier Plastik-Gallenwegsstents.
Abb. 2 a–c Thorax-a. p.-Aufnahmen im Verlauf (v. li. nach re.). Die beiden Gallenwegsstents projizieren sich auf das rechte Unterfeld. Während sich primär unspezifische Verschattungen des Unterfeldes zeigen a, kommt es
" Abb. 2b, c) wurde der VerIm Verlauf (● dacht auf einen ventralen Pneumothorax im rechten UF geäußert und eine CT empfohlen. Es erfolgte daraufhin eine ERCP, wobei die beiden GS nicht detektierbar waren und der Verdacht auf Migration und Ausscheiden über den GIT geäußert wurde. " Abb. 3a, b), In der konsekutiven CT (● zeigte sich ein über einen Zwerchfelldefekt rechts bei Z. n. LTX nach intrathorakal herniertes Kolon. Im Bereich der rechten Kolonflexur (CF) fanden sich die GS, welche eine Darmwandperforation mit Fluidopneumothorax rechts verursacht hatten. In der daraufhin durchgeführten Operation bestätigte sich der CT-Befund: Die gangränös veränderte rechte CF und das hernierte Mesenterium wurden reseziert. Der Zwerchfelldefekt wurde operativ verschlossen, zwei Stomata im Oberbauch und eine Bülaudrainage wurden angelegt. Die Histologie ergab eine perforierte Dickdarmnekrose mit assoziierter fibrinöseitriger Peritonitis. Der Patient erhielt Antibiotika, der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Rückoperation der Stomata erfolgte 3 Monate später.
Diskussion !
Rechtsseitige Zwerchfellhernien als postoperativer Zustand nach LTX stellen bei Kindern eine seltene Identität dar, bei Erwachsenen sind diesbezüglich lediglich vereinzelte Fallberichte über konsekutive Inkarzerationen von GIT-Organen vorhanden. Gallenwegsstrikturen nach LTX treten mit einer Inzidenz von 25 – 32 % (Hyuck Chang J et al. Gut Liver 2010; 4: 226 – 233) auf –
in weiterer Folge b, c zur Manifestation eines Fluidopneumothorax rechts mit Spannungszeichen.
Schilling M et al. Intrathorakale Perforation von … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 887–888 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356313
887
Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.
The Interesting Case
The Interesting Case
Abb. 3 a, b CT-Aufnahmen in koronaler und axialer Schichtführung, Lungenfensterung. Nach intrathorakal hernierte rechte Kolonflexur bei. Z. n. LTX, Darmwandperforation durch dislozierte Gallenwegsstents und assoziierter Fluidopneumothorax mit Spannungskomponente.
die häufigste Lokalisation stellt die Anastomose dar. Neben der Operation ist die Endoskopie mit Drainage über Stents ein etabliertes alternatives Verfahren. Die Migration von Plastik-GS ist eine seltene Komplikation (bis 6 %). Meist verlassen diese komplikationslos auf natürlichem Weg über den GIT den Körper. (Dumonceau JM et al. Endoscopy 2012; 44: 277 – 298). Liegen prädisponierende Faktoren wie Divertikel, Hernien oder Strikturen des GIT vor, kann es in absteigender Häufigkeit zu Obstruktionen der Gallenwege oder des GIT, Perforationen (frei bzw. gedeckt) und Blutungen kommen. Bei Perforation sind freie intra- und retroperitoneale Luft, Aszites oder auch Fistulierungen zu anderen Organen, wie z. B. der Harnblase oder Vena cava inferior hinweisend.
Eine derartige Fistel zwischen einer nach intrathorakal hernierten Dickdarmschlinge und dem PR mit konsekutivem Fluidopneumothorax wurde in der Literatur bisher noch nicht beschrieben. Die endoskopische und perkutane Implantation von GS gewinnt zunehmend an Bedeutung. Der mit diesem wachsenden Patientenkollektiv konfrontierte Radiologe sollte sowohl mit der korrekten Lage der GS als auch mit den verwendeten Materialien vertraut sein. Die korrekte Lage lässt sich am besten mittels Operationsprotokoll bzw. dem die Endoskopie Durchführenden evaluieren. Die exakte Lokalisation des proximalen GS-Endes (d. h. im re. oder li. Ductus hepaticus bzw. im Ductus hepaticus communis) sowie des distalen GS-Endes (d. h. proximal der, im Bereich der oder deutlich distal der Papille im Duodenallumen) soll-
ten Bestandteile eines radiologischen Befundes darstellen. Als orales Kontrastmittel ist H20 zu bevorzugen, multiplanare Reformationen sind von Vorteil. Die verwendeten Materialien der GS sind Plastik (i. e. Polyethylen, -urethan und Teflon) oder Metall. Die letztgenannten repräsentieren aufgrund gewisser Vorteile eine zahlenmäßig wachsende Gruppe. (Dumonceau JM et al. Endoscopy 2012; 44: 277 – 298). Plastik-GS stellen sich im MDCT als dünne, tubuläre Strukturen mit geradem oder gebogenem Verlauf dar, die Wand ist durchgängig. An den Enden finden sich Verankerungen („anchoring struts“), um die Migration zu verhindern. Metall-GS weisen oft einen größeren DM als Plastik-GS auf, verfügen über eine typische gitterartige Wandstruktur („mesh“) und können sowohl ohne umhüllende Materialien („bare“), partiell (zentral) ummantelt („partially covered“) oder vollständig ummantelt („covered“) sein. Die Materialien sind Nitinol oder rostfreier Stahl, welche bei weiter Fenstereinstellung als Metallimplantate detektiert werden. Trotz seltenen Vorkommens einer intrathorakalen Perforation sollte bei unklarer Beschwerdesymptomatik bei Z. n. GS-Implantation – insbesondere am voroperierten Abdomen – an eine Implantatmigration bzw. eine damit verbundene Komplikation gedacht werden. M. Schilling, A.S. Sailer, G. Heinz, M. Kutilek, St. Pölten
Schilling M et al. Intrathorakale Perforation von … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 887–888 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356313
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Die Implantation von Gallenwegsstents (GS) mittels Endoskopie ist eine etablierte Methode nach Lebertransplantation (LTX), um Strikturen der Gallenwege im Anastomosenbereich zu therapieren. Die Dislokation und Migration der GS ist eine seltene Komplikation dieses Verfahrens (Klein U et al. Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 1057). Wir berichten über einen Fall, bei dem zwei GS über eine nach intrathorakal hernierte rechte Kolonflexur bei Zwerchfelldefekt nach LTX migrierten. Es entwickelte sich eine Darmperforation und hierauf ein Fluidopneumothorax.
Bei dem 41-jährigen Patienten wurde vor einigen Jahren die Diagnose einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) gestellt. 2010 war es zu einem fulminanten Leberversagen und einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) bei Ösophagusvarizen gekommen. In weiterer Folge wurde ein Ösophagusstent implantiert und ein TIPS angelegt. Im selben Jahr erfolgte die LTX. Aufgrund einer darauffolgenden Choledocholithiasis und Cholangitis wurden via ERCP Gallenwegskonkremente entfernt. Wegen Anastomosenstenose des Ductus choledochus erfolgte einige Monate später eine Plastikstentimplantation, allerdings kam es zu einer Migration und zum Ausscheiden des Stents über den GIT. Daraufhin wurde die erneute Implantation von 2 Plastikstents (10 F Durchmesser (DM), 9 cm Länge) im Rahmen einer ERCP durch" Abb. 1). Ab dem Zeitpunkt der geführt (● LTX erhielt der Patient Immunsuppressiva. Der Patient stellte sich mit Schmerzen an der rechten Schulter vor, subjektiv ähnlich den bekannten Gallenkoliken. Am Folgetag kam es zu rechtsthorakalem Stechen, Dyspnoe, Schüttelfrost und Fieber. " Abb. 2a) Im Aufnahmelungenröntgen (a. p,● fanden sich eine homogene Verschattung des rechten Unterfeldes (UF) und zwei katheteräquivalente Strukturen in Projektion auf das rechte UF – die atypische Lage der Stents wurde im Befund dokumentiert.
Abb. 1 Durchleuchtungsaufnahme im Rahmen der ERCP-gezielten Implantation zweier Plastik-Gallenwegsstents.
Abb. 2 a–c Thorax-a. p.-Aufnahmen im Verlauf (v. li. nach re.). Die beiden Gallenwegsstents projizieren sich auf das rechte Unterfeld. Während sich primär unspezifische Verschattungen des Unterfeldes zeigen a, kommt es
" Abb. 2b, c) wurde der VerIm Verlauf (● dacht auf einen ventralen Pneumothorax im rechten UF geäußert und eine CT empfohlen. Es erfolgte daraufhin eine ERCP, wobei die beiden GS nicht detektierbar waren und der Verdacht auf Migration und Ausscheiden über den GIT geäußert wurde. " Abb. 3a, b), In der konsekutiven CT (● zeigte sich ein über einen Zwerchfelldefekt rechts bei Z. n. LTX nach intrathorakal herniertes Kolon. Im Bereich der rechten Kolonflexur (CF) fanden sich die GS, welche eine Darmwandperforation mit Fluidopneumothorax rechts verursacht hatten. In der daraufhin durchgeführten Operation bestätigte sich der CT-Befund: Die gangränös veränderte rechte CF und das hernierte Mesenterium wurden reseziert. Der Zwerchfelldefekt wurde operativ verschlossen, zwei Stomata im Oberbauch und eine Bülaudrainage wurden angelegt. Die Histologie ergab eine perforierte Dickdarmnekrose mit assoziierter fibrinöseitriger Peritonitis. Der Patient erhielt Antibiotika, der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Rückoperation der Stomata erfolgte 3 Monate später.
Diskussion !
Rechtsseitige Zwerchfellhernien als postoperativer Zustand nach LTX stellen bei Kindern eine seltene Identität dar, bei Erwachsenen sind diesbezüglich lediglich vereinzelte Fallberichte über konsekutive Inkarzerationen von GIT-Organen vorhanden. Gallenwegsstrikturen nach LTX treten mit einer Inzidenz von 25 – 32 % (Hyuck Chang J et al. Gut Liver 2010; 4: 226 – 233) auf –
in weiterer Folge b, c zur Manifestation eines Fluidopneumothorax rechts mit Spannungszeichen.
Schilling M et al. Intrathorakale Perforation von … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 887–888 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356313
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The Interesting Case
The Interesting Case
Abb. 3 a, b CT-Aufnahmen in koronaler und axialer Schichtführung, Lungenfensterung. Nach intrathorakal hernierte rechte Kolonflexur bei. Z. n. LTX, Darmwandperforation durch dislozierte Gallenwegsstents und assoziierter Fluidopneumothorax mit Spannungskomponente.
die häufigste Lokalisation stellt die Anastomose dar. Neben der Operation ist die Endoskopie mit Drainage über Stents ein etabliertes alternatives Verfahren. Die Migration von Plastik-GS ist eine seltene Komplikation (bis 6 %). Meist verlassen diese komplikationslos auf natürlichem Weg über den GIT den Körper. (Dumonceau JM et al. Endoscopy 2012; 44: 277 – 298). Liegen prädisponierende Faktoren wie Divertikel, Hernien oder Strikturen des GIT vor, kann es in absteigender Häufigkeit zu Obstruktionen der Gallenwege oder des GIT, Perforationen (frei bzw. gedeckt) und Blutungen kommen. Bei Perforation sind freie intra- und retroperitoneale Luft, Aszites oder auch Fistulierungen zu anderen Organen, wie z. B. der Harnblase oder Vena cava inferior hinweisend.
Eine derartige Fistel zwischen einer nach intrathorakal hernierten Dickdarmschlinge und dem PR mit konsekutivem Fluidopneumothorax wurde in der Literatur bisher noch nicht beschrieben. Die endoskopische und perkutane Implantation von GS gewinnt zunehmend an Bedeutung. Der mit diesem wachsenden Patientenkollektiv konfrontierte Radiologe sollte sowohl mit der korrekten Lage der GS als auch mit den verwendeten Materialien vertraut sein. Die korrekte Lage lässt sich am besten mittels Operationsprotokoll bzw. dem die Endoskopie Durchführenden evaluieren. Die exakte Lokalisation des proximalen GS-Endes (d. h. im re. oder li. Ductus hepaticus bzw. im Ductus hepaticus communis) sowie des distalen GS-Endes (d. h. proximal der, im Bereich der oder deutlich distal der Papille im Duodenallumen) soll-
ten Bestandteile eines radiologischen Befundes darstellen. Als orales Kontrastmittel ist H20 zu bevorzugen, multiplanare Reformationen sind von Vorteil. Die verwendeten Materialien der GS sind Plastik (i. e. Polyethylen, -urethan und Teflon) oder Metall. Die letztgenannten repräsentieren aufgrund gewisser Vorteile eine zahlenmäßig wachsende Gruppe. (Dumonceau JM et al. Endoscopy 2012; 44: 277 – 298). Plastik-GS stellen sich im MDCT als dünne, tubuläre Strukturen mit geradem oder gebogenem Verlauf dar, die Wand ist durchgängig. An den Enden finden sich Verankerungen („anchoring struts“), um die Migration zu verhindern. Metall-GS weisen oft einen größeren DM als Plastik-GS auf, verfügen über eine typische gitterartige Wandstruktur („mesh“) und können sowohl ohne umhüllende Materialien („bare“), partiell (zentral) ummantelt („partially covered“) oder vollständig ummantelt („covered“) sein. Die Materialien sind Nitinol oder rostfreier Stahl, welche bei weiter Fenstereinstellung als Metallimplantate detektiert werden. Trotz seltenen Vorkommens einer intrathorakalen Perforation sollte bei unklarer Beschwerdesymptomatik bei Z. n. GS-Implantation – insbesondere am voroperierten Abdomen – an eine Implantatmigration bzw. eine damit verbundene Komplikation gedacht werden. M. Schilling, A.S. Sailer, G. Heinz, M. Kutilek, St. Pölten
Schilling M et al. Intrathorakale Perforation von … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 887–888 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356313
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