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Intrauteriner Fruchttod eines Feten - Häufigkeit und Ursachenanalyse in einem unselektionierten Kollektiv von 199 Zwillingsschwangerschaften der Jahre 1985-1989* W. Sehroder
Zusammenfassung Nebe n der Prämaturität ist der intraut erin e Fruc httod eines Feten bei Zwillingssc bwa ngerscha ften ein wesentlicher Faktor für der en imm er noch hohe perinat ale Mortalität. Von 199 Zwillingsschwa ngersc haften (2 %) war in 8 Fällen (4 %) ein Zwillingskind bereits intrauterin abgestorben . In eine r retro sp ektiven Einzelfallanalyse wurden an ha nd der klinischen und pathol ogischanatomischen Befunde die Todesursachen untersucht. An 1. Stelle stand die plazentare Insuffizienz mit konsekutiver Wachstumsretardierung eines Feten. In 23,3 % aller Zwillingsschw angerschaften betrug die Gewichts differen z zwische n beiden Kindern 400 g und mehr, in 5,1 % sogar 700 g und mehr. Diese Daten legen die Ford erung nah e, daß bei der Überwachung von Meh rlingsschwangerschaften der intrauterinen Wachstumsretardierung eines Kindes mehr Beachtung geschen kt werden muß . Im Vord ergrund der sch wa ngerscha ftsüberwache nden Maßnahm en stehen hierb ei regelmäß ige Ultraschallunte rs uchungen und Kardiotokogr aphi e.
Einleitung Auch heute noch ist die perinatale Mortalität von Zwillings kinde rn in der Bundesrepublik Deutschland um das 5- bis 8fache gege nüber derj enigen von Einlingen erhöht, die hauptsächlich auf die mit den bekannten erhöhten Risiken von Zwillingsschwangerschaften en g verknüpfte Frühgeburtlichkeit zurückzufüh ren ist (6, 9). Eben so stellt jedoch neben der Früh geburtlichkeit der nicht so selten e intrauteri ne Fruchttod eines Feten ein weit ere s Hauptproblem der Betreuung von Zwillingssc hwangerschaften dar. Stuck i und S tucki (12) berichten über eine n Anteil von 45,8 % intraut erin vers torbe ne r Fete n an der gesa mte n perinatalen Mortalität ihres Zwillingskollektivs.
Intrauterine Foetal MortalityIneidence Rate and Analysis of'Causes in a Non-Selective Group of 199 Twin Pregnaneies 1985-1989 Intrau terine death of one twin is an important factor, apart fro m prematurity in th e high perinatal mort ality rat e in twin pregnan cy. In 8 cases (4 %) of a total of 199 twin pregnan cies (2 %), one foetus died antena tally. We examined retr ospectively by single-case ana lysis th e clinical and pathologico-anatomical featu res, which prob ably cause d th e intraut eri ne death of one twin. Placental insufficiency. ass ociated with consecutive intraut erine growth retardation of eithe r twin, was th e leading reason in the relevant cases . In 23.3 % of all twin pr egnancies birth weight differen ces between both twins were 400 g and plus: in 5.1 %, the differen ces were 700 g and plus. These dat a suggests, th at in the monit orin g or care of multiple pregnan cies. intr aut erine growth retardation of one foetus needs elose observ ation as weIl as regular ultr asoun d exa mina tions and cardiotocography.
4,3 % der Erstgeborene n und 2,4 % der Zweitgebore ne n sind in der von Hohlw eg-Maj ert und Frey 198 1 verö ffentlichten retrospektiven Analyse von 211 Zwillingsge burte n bereits antenatal vers torbe n. Ähnlich hoh e Zahlen we rde n au ch in Publikationen jün ger en Datum s mitgeteilt. Laros und Dattel (10) beklagen 1988 eine n Anteil von 4,6 % präpartal verstorb en er Zwillings kinde r in ihren Unters uchungen an 206 Zwillingsschwangerschaften. Der intrauterine Ve rlust eines Kindes wirft für die betroffen en Elte rn und den betr euend en Geburtshelfer unweigerlich die Frage der Verm eidb arke it auf. Wir führt en dah er eine Einze lfallanalyse intrauterin verstorbene r Feten in einem un selektionierten Kollektiv von 199 konsekuti ven Zwillingsschwangersc haften der Jahre 1985 - 1989 durch. Material und Methode
Nach einern Vo rtrag anläßlich der 162 .Tagun g der Mittelrheini schen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynä kologie. Bad Dürkheim. 1990. Herrn Professor Dr. med . K. H. Bruntsch zum 70. Geburtstag gewidmet.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 51 (1991) 351-354
o Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Vorn 1.1.1 985 bis 31. 12. 1989 wurd en in der Frauenklinik der Städtischen Kliniken OfTenbach 199m al Zwillinge geboren. was bei einer Gesamtgeburte nzah l von 9695 einern Anteil von 2.0 % entspricht. Wir führten retrospektiv eine Einzelfallanal yse der Zwillingsschwa ngers cha ften mit einem intrau ter in bereits a bgestorbenen Feten bezüglich Schwa ngerschaftsda uer. Schwangerschaftskomplikationen. klinischer und pat hologischanato mischer Befund e dur ch. Das durchschn ittliche Alter der
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Fr auenklinik - Städtische Kliniken Offenb a ch (Direktor: Prof. Dr. med . H.-J. Kitschke)
WSclz röder
Geburts lz. u. Frauen lzeilk. 51 (1991) Mütter mit einem toten Zwillingskind betru g 26,7 J ah re (Range : 25 - 29 Jah re). 50 % dieser Mütter war en Erstgebären de, 3 Fra uen zu m 2. Mal schwanger, und in einem Fall handelte es sich um eine Drittgeb äre nde.
Ergebnisse Die unb ereini gte perinata le Ste rblichkei t aller in den Stä dt. Klinik en OfTe nbach in den J ah re n 1985 - 1989 Neuge bo re ne n beträgt 1,1 %. Tab . 1 ze igt die perina tale Mortalität von 398 Zwillingskinde rn im Unte rs uc hu ngsz eitra um . Intraut erin ve rs tarbe n 8 Zwillingskinde r (2 %); dies en ts pr icht eine m Ante il von 40 % a n der perinat alen Gesamtmo rta lität. Hierin ist ein bei Gebu rt in der 30. SSW 20 cm lan ger mumifizierter Fet ent halte n. Da diese Schwa nge rsc haft den Risiken eine r Zw illingssch wange rscha ft unterworfen ist , wu rde sie bei der Analyse mit a usgewe rtet.
Tab. ! Perinatale Mortalität vonZwillingskindernin STKOin denJahren 1985 - 1989.
~ n ungereinigte PNM davon: Totgeburten Totgeburten perinatalverstorben + Mißbildungen
Tab. 2 Pat.
20
< 1000 g:
4 4 9 2
> 1000 g: < 1000 g: < 1500 g:
1 1 2,2 0,5
I
%
I
5,0 4,0 3,0 0,8 0,2
16 12 3 1
Tab . 2 gibt eine Übe rsic ht üb er die wesentliche n Erge bnisse der Einze lfa llanalyse n. Das durch schnittlich e Gestation salter der Zwillingssc h wa nge rsc haften mit einem in utero ve rs torbenen Fete n beträgt 32 ,S SSW (me dia n: 34 SSW, Range: 24 . - 38 . SSW). In der 2. Spalte sind die Gewic hts differenze n zw isc he n beiden Zwillings kinde rn aufgefüh rt , wo be i in a llen Fällen der int rauteri n vers tor be ne Fet ein niedrigeres Geburtsgewicht a ls der übe rle be nde Zwilling a ufwi es . Bezogen auf das Gebur tsg ewic ht des sc hwe re re n Zwillings resul tieren die a ngegebenen Prozentzahl en (Spa lte 3). In der nä ch sten Spal te sind die wesent lichste n Befunde un d Komplik a tionen währe nd des Schwa nge rsc haftsve rIa ufs bei dies en 8 Pati entinnen dargest ellt. In 3 Fä llen war wegen ei ner Zerv ixins uffizie nz zwi sch en der 17 . und 20. SSW eine Cerclage vorge nom me n wo rde n, wob ei je doc h in kein em Fall dieser Eingriffin ursächli ch em Zusam me nhang mit eine m intra ute ri ne n Fru chttod ste ht; ins beso nde re bei der Pat ientin Nr. 7 war na ch Cerclage eine Ultrascha llu nte rsuc hung durch geführt worden . die ei ne zei tge rec ht entw icke lte Gemin igravid itä t entsprec he nd der 17 . SSW ze igte. Bei 2 Schwan geren komplizierte eine hyperten sive Erkra nku ng den Schwange rs chaftsverla uf, wob ei in beid en Fällen deutlich erhö hte Harnsäurew erte zu ve rze ich ne n wa ren. Eine Pat ientin ka m mit dem klini sch en Vollbild einer vorz eitige n Plazentalösu ng bei Zus ta nd nach Sect io caesarea wege n Becke ne ndlage und stattge ha bte m Bla sen sprung 20 Tage a nte pa rt urn zur stationä re n Aufnahme. Die Patien tin Nr. 6 wurde in der 24 . SSW mit vollst ä ndig eröffne te m Mutt ermund per Nota rz twage n in
Klinische und path.-anatom. Befunde bei Zwillingsschwangerschaftenmit einem in utero verstorbenen Feten. I
SSW
I
ö ·Gewicht
I
in %
I
Schwangerschaftsverlauf
1240 g
I
38,3
I
13. SSW: Schmierblut. 20. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuffizienz
2
38
170 g
7,5
18. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuffizienz 34. SSW: vorz. Wehen; Cerclagelösung
Todesursache
I
Plazentainsuffiztenz: Matuntas retardata placentae
Dünndarmvolvulusmit hämorrhag. Infarzierung
3
37
490 g
15,8
unauffällig
unbekannt
4
25
200 g
35,4
Zstd. n. Sectio; VBS 20 Tage a. p. vorz. Plazentalösung
vorzeitigePlazentalösung
5
31
370 g
35,3
proteinurisches HES HSA: 6,4 rng/d l
Plazentainsuffizienz; Maturitas retardata + ausgedehnte Infarkte d. Plazenta
6
24
55
9,6
nichtüberw. Gravidität vorz. Wehen
extreme Prämaturität
7
30
-
-
17. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuff., therapie resistente vorz. Wehen
unbekannt; komplette anämische Infarzierungder Plazenta mit diskord. vorz. Ausreifung d. Plazenta I Zw.
8
37
1380g
50,8
HES HSA: 8,0 mg/dl
Plazentainsuffizienz; Maturitasretardata placentae mit peri· u. intervillösen Fibrinoidablagerungen
VBS: vorzeitiger Blasensprung HES: hypertensive Erkrankungin derSchwangerschaft
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unser e Klinik gebracht , wobei der in Querlage befindli che, 520 g sc hwere 2. Zwilling unmittelbar vor Entwicklung per vaginam a bgestorben war. Eine notfallmäß ige Sectio caesarea war von der Patientin primär abgelehnt worden . Der Schwange rschaftsverl auf bei Patientin Nr. 3 wies keinerlei Besonderheiten auf. Bis auf die beiden erwähnten erhöhten Harnsäurewerte waren sowohl die routinemäßig bestim mten klinischen Laborparamete r als auch der vaginale Keimnachwei s mittels Abstrichuntersuchung bei allen Patientinnen oh ne patho logischen Befund. In der letzten Rub rik sind d ie a ufgrund de r klinischen und morp hologischen Befunde dokumen tierb aren Todesursache n aufgefü hrt. Haupttodesursach e wa r in 3 Fällen eine Plazentainsuffizienz. als deren morphologisc hes Su bstra t in allen Fällen ein e Zottenr eifungsstörung verifiziert we rden konnte . Auch bei der Patientin mit dem olTenbar Me ns V - Mens VI int ra uterin a bgestorbene n Feten käme eine ausge prägte plazentare Insuffizienz als Ursac he in Frage. Obgleich Gefäßanastomosen im Sinn e eine s feto-feta le n Transfusionssyndro ms morph ologisch nicht nachweisbar wa ren . kann dieses insbeso ndere aufgrund der monochorialen Plazentation nicht ausgeschlossen werden . so daß die definitive Todesursac he als unbekannt zu werte n ist. Ebenso ergab bei Patientin Nr.3 die path ologisch -anatom ische Unte rs uc hu ng sowo hl der Plaze nta als auch des intrauterin verstorbenen Feten ke in eindeutiges morphologisches Substrat der intrauterinen Todesu rsach e. Im Fa lle de r Patie ntin Nr. 4 wurd e die klin ische Diagnose vorze itige Plazentalösung histologisch best äti gt . Der plötzlich e int raute rine Fruc htto d in de r 38 . SSW des 2. Zwillings von Patientin Nr. 2 wa r a uf eine n intrauterinen Dünndarmvolvulus mit ausg eprägter hämorrhagischer Infa rzierung zurückzuführen. Im Falle der Pati entin Nr.6 erga b d ie Obduktion des 520 g schweren. bei Geburt frischtoten Zwillings außer der allgemeinen Organunreife kein e Besond erheiten, so daß hier die extreme Prämaturität als Kausalfaktor im Vordergrund steht.
Disku ssion Die in Tab. 1 dargestellten Erge bnisse bezüglich der perina talen Mortalität im un tersuchten Kollektiv von 199 konsekut iven Zwillingsschwange rsc ha ften spiegeln die e inga ngs bereits zitierten Hauptfaktoren der imme r noch hoh en Ste rb lichk e it von Zwillingskinde rn wieder : erhöhte Frü hgeb urten- und Totgeborene nrate. Letztere macht immer hin einen Anteil von 40 % an der gesamten perinatalen Sterblichkeit unserer Zwillingskinder aus. Im Vergleich zu den in der Literatu r m itgeteilten Erge bnissen liegt dieses Resultat im mittleren Bere ich. In dem von Koepcke und S eidenschnur (8) 1988 publi zierten Bericht übe r die DDR-Gern ini-Studie 1984 /85 betrug der Ante il der Totgeborenen an der neonatalen Sterblichkeit 32 %. währe nd Stucki un d Stucki (12) über 45,8 % sowie Laros und Mitarb . (10) üb e r 52 ,7 % a nte nata ler Gernin itod esfä lle berichten. Dem Ziel dieser Studie folgend ste ht nach der Einze lfa lla na lyse d ie plazentare Insu ffizienz a n 1. Stelle
Geburtsh. u. Frauenheilk. 51 (1991)
der Ursachen von intrauterinen Todesfallen in unserem Zwillingskollektiv. Dieses Resu ltat wird a uch durch die DDR-Gemini-Studie 84 /85 bestätigt, bei der in rund der Hälfte der Fälle mit antenatalem Fruch ttod ein e plazen tare Insuffizienz die Ursache war. Nach Künzel (9) ist mit e iner intrauterinen "\'achstumsretardierung. d. h. ein Geburtsgewicht unterhal b de r 10. Perze ntile für das entsp rech ende Schwa nge rschaftsalte r in etwa 18 % bis zur 35. SSW zu rechnen . wobei zwisc hen der 36 . - 38. Woche dieser Prozentsatz auf ca. 30 % und am Geburtstermin auf ca. 50 % zu nimmt. Aufgrund der obige n Ergebnisse liegt die Vermutun g na he, da ß der Wachstumsein schrä nk ung eines Zwillings nich t genügend Beac htung im !la hmen der Bet reu un g von Mehrlingssc hwa nge rsc ha ften gesc he nkt wird . Ohn e Berücksichtigung zwe ier Geminigraviditäten mit einem Fetus papy race us bzw. a usg ep rägtem Hydr ozeph alu s eines Zwillings betrug in 23 .3 % von uns untersuchten 197 Zwillingsschwangerschaften die GeburtsgewichtsdifTerenz zwisch en beiden Kindern 400 g od er me hr. Bei 5, I % lag diese Gewi chtsdilTerenz oberhalb 700 g und in 2 % de r Fä lle sogar oberha lb 1000 g. Da bekannte rmaßen Plasmaöstriol- und hPL-Bestimmungen in der Übe rwac hung von Mehrlingsschwangerschaften nur sehr unzureichend e Parameter darstellen. ist eine intensivere Überwachung des intrauterinen Wachstums von Zwillingskindern mittels Ultrascha ll unbed ingt erforde rlich, wie dies auc h in den von Dudenhausen (4) name ns der Deutsch en Gesellschaft für perinata le Medizin verö lTe ntlic hte n Empfehlunge n bei der Betreuun g von Mehrlin gssch wa nge rsc haft en e rfolgt ist. Die Angabe einer definitiven absoluten Gewichtsdiffere nz in Gramm erscheint problematisch. da ein Gewichtsuntersch ied zwische n beiden Zwillingskindern von z. B. 300 g in der 28 . SSW anders zu bewe rten ist als in der 38 . SSW. Die Beurte ilung der WachstumsdifTerenz beider Feten anhand eines auf das Gesta tionsalter bezogenen relativen Gewichtsgradienten . wie er von Koepcke und Seidens chnur ermittelt wurde. scheint sinnvoll. Die genannten Autoren fand en , daß dieser im Norma lfall für alle Gestationswoch en nahezu konstant 10 - 12 % GewichtsdifTerenz beträgt. wobei eine Vergrößerung dieses Gradienten auf minus 20 - 25 % und darüber bei richtiger Positioni erung des schwereren Zwillings innerhalb des Einlingsstandards eine erhebliche Gefahr der plazentaren Insuffizienz für den leichte ren Zwilling bedeutet (8). Neben Sonograp hie und Kard iotokograp hie könn te zu künft ig auc h die Dop plerBlutnußmessung hinsichtlich der intrauterinen Gefä h rdung eines wac hstumsreta rdierten Zwillingskindes Bedeutu ng erlange n. wobei die bishe r publizierte n Erge bnisse eine a bschließende Beu rteilung der Wertigkeit diese r Met hod e im !lah men der Überw achung von Meh rlingsschwangers chaften noch nicht zulä ßt (I , 4, 11). Eine ausgeprägt e Gewichtsdiffere nz bis hin zum Fetus papyraceus (Fall 7) kann durch ein feto-fetales Transfu sionssyndrom verursacht werden. da insbesondere bei monochorialer Plazentation in 85 % mit feto-Ietalen Anastomose n zu rechnen ist (13 ). Nach Grischke und Mitarb. (5) ist in diesen Fällen mit 63 % ein Hyd ra m nion das häufigste Symptom, während nur in 28 % e ine Gewic htsdifTerenz von mehr als 25 % zu verzeic hnen war. In 20 % der von den Auto re n untersuchte n 30 Fälle kam es zum Spätabort bzw. intrauterinem Fruchttod bis zur 28 . Woche . Nach diesem Ze itpunkt reduzierte sich die Häufigkeit eines solchen Ereignisses bis zum Geburtstermin hin
35:l
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Intrauteriner Fruchttod eines Fet en
Geburtsh. u. Frauenheilk. 5 1 (19911
auf 15 %. Post pa rturn ist das morphologische Korrel at des feto-fetalen Transfu sions syndroms in Form feto-fetaler Anastomosen im Plazentagebiet häufig nicht möglich. Auf diese Prob lematik der schwierigen postpartalen Diagno se auch anhand der Standard krit erien llämoglobindilTeren z ;" 5 gl dl und Gebu rtsgewichtsdiITerenz ;" 20 % hab en Dansk in und Neilson 1989 hin gewiesen (3). Aufgrund der oben erwä hnte n Häufigkeit von 85 % feto-fetal er Gefä ßanastomosen bei mon ochorialer Plazentation eineiiger Zwillinge kommt der sonogra phische n Frühe rkennung besond er e Bedeutung zu. Neben der Fetom etri e und Früherkennung eines Hydrops fetalis spielt hier bei die Beachtung der Fruchtwas sermenge eine besondere Rolle. Barss und Mitarb. (2) beschreiben sonographische Kriteri en im jeweiligen Trimenon anhand derer ihnen in 33 von 34 unt ers uchten Fällen eine korrekte Bestimmung der Chorionverh ältn isse bei Zwillingssc hwangersc haften gelan g. Mißbildun gen sind bei Gemini etwa doppelt so häufig wie bei Einlingsschwangersc haften (13). Eine intestinale Malformatio war jedoch nicht als Ursache des fetalen Dünnd armvolvulus in utero zu eruiere n. Bekanntermaß en treten bei Zwillingsschwa nge rsc haften Störungen der Plazent ation im Sinne eine r Placenta praevia bzw. einer vorze itigen Plazentalösung häufiger auf (13). Aufgrund dessen sollte den entspreche nde n klinischen Symptomen im Ver lauf eine r Zwillingsschwangerschaft besond ere Beachtung gesc he nkt werde n, um evtl. die Fre que nz schicksalhafte r klinischer Ve rläufe bei Neugeborene n nach vorzeitiger Plazentalösun g zu senken. Unte r dem Aspekt, die nach wie vor hohe Sterblichkeit von Zwillingskinde rn zu senken, steht neben der Ve rmeidung der extre men Früh geburtlichkeit die rechtze itige Erkennung eine r fetalen Wachstumsretardi erun g aufgrund einer plazentaren Insuffizienz im Vordergrund. Regelmäßige sono graphische Verlaufskontrollen des intrau terin en Wachstums beider Kinder sowie kardiotokographisch e Unters uchungen ste he n dab ei an erster Stelle der geburtsh ililichen Überwachungsma ßna hmen.
W Schröder
Literatur Ara bin, H.. E. Jimenez, E. Saling : Die Bed eutung von DopplerBlutflußuntersuchun gen bei Geminigravidität. Z. Geburts h . u. Per inat .1 91 (1987), 174. 2 Barss. V. A.. B. R. Benacerraf. E D. Frigoletto j r.: Ultrasonogra phie Determina tion of Chor ion Type in Twin Gesta tion. Obstet. Gyneco!. 66 (1985). 779. 3 Danskin . E H., J. P. Neilson : Twin-to-twin transfusion syndrome : What are appropriate diagnostic eriteria. Am. J . Obstet. Gyneco!. 161 (1989). 365. 4 Duden ha usen . W.: Betreuu ng der Mehrlingsschwa nge rscha ft und Leitung der Mehrlingsgeb urt. Perinata l Medizin 2 (1990) ,1. 5 Griseh ke, E. M., R. Boos. W. Schmidt. G. Bastert : Zwillings schwangersc haften mit fete -fetalem Transfusionssynd rom . Z. Geburts h. u. Perin at . 194 (1990). 17. (, 1;10. S. K., P. Y. K. Wu: Perinatal factor s and neona ta l morbid ity in twin pr egnan cy. Am . J. Obstet. Gynecol. 122 (1975), 979. 7 Hohlweg-Majert. P.. Th. Frey: Die Zwillingsschwangerschaft eine retrospektive Studie über 211 Zwillingsgeburte n . Geburts h. u. Frau enh eilk. 41 (1981), 284. 8 Koepcke, E.. G. Seidenschnur : DDR-Gemini -Studie 1984/85. Berichte über Teilaspekte. Zentbl. Gynä kol. 110 (1988), 809 . 9 Künzel, W.: Probleme bei der Überwac hung der Mehrlings schwa nge rschaft. Gynä kologe 22 (1989). 190. 10 La ros, H. K. . B. J. Dattel: Manageme nt of twin preg nancy. Th e vaginal reu te is still safe. Am. J. Obstet. Gynecol. 158 (1988). 1330. 1 1 Nimrod, c., D. Davies, J . Har der. C. Demp ster; G. Dood, N. McDicken, S. Nicholson : Doppler ultrasoun d pred icatio n of fetal outcome in twin pregnan cies. Am. J. Obstet. Gynecol. 156 (198 7), 402 . 12 Stuckt. D.. A. Stucki: Zwillingssc hwa ngersc haft und Zwillingsgeb urt. Eine retrospektive (1970 - 1976) und pro spektive Studie (1977 - 1978). Z. Geburtsh. u. Perinat. 184 (1980), 235 . 13 Wern icke, K.: Mehrlingsschwa nge rschaft. In : Frühgebu rtMehrlingssc hwa ngersc haft. Klinik de r Fraue nheilkunde und Geburts hilfe, Bd. VI. Hrsg.: E. Halberstadt. Urba n und Schwa rzenberg. München - Wien - Baltimore 198 7. I
Dr. me d. Willibald Schröder Zent rum der Fraue nheilkunde un d Geburtshilfe der J . W. Goethe-Univers ität Th eodcr-Stern -Kal 7 W-6000 Frankfurt a m Main
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Intrauteriner Fruchttod eines Feten - Häufigkeit und Ursachenanalyse in einem unselektionierten Kollektiv von 199 Zwillingsschwangerschaften der Jahre 1985-1989* W. Sehroder
Zusammenfassung Nebe n der Prämaturität ist der intraut erin e Fruc httod eines Feten bei Zwillingssc bwa ngerscha ften ein wesentlicher Faktor für der en imm er noch hohe perinat ale Mortalität. Von 199 Zwillingsschwa ngersc haften (2 %) war in 8 Fällen (4 %) ein Zwillingskind bereits intrauterin abgestorben . In eine r retro sp ektiven Einzelfallanalyse wurden an ha nd der klinischen und pathol ogischanatomischen Befunde die Todesursachen untersucht. An 1. Stelle stand die plazentare Insuffizienz mit konsekutiver Wachstumsretardierung eines Feten. In 23,3 % aller Zwillingsschw angerschaften betrug die Gewichts differen z zwische n beiden Kindern 400 g und mehr, in 5,1 % sogar 700 g und mehr. Diese Daten legen die Ford erung nah e, daß bei der Überwachung von Meh rlingsschwangerschaften der intrauterinen Wachstumsretardierung eines Kindes mehr Beachtung geschen kt werden muß . Im Vord ergrund der sch wa ngerscha ftsüberwache nden Maßnahm en stehen hierb ei regelmäß ige Ultraschallunte rs uchungen und Kardiotokogr aphi e.
Einleitung Auch heute noch ist die perinatale Mortalität von Zwillings kinde rn in der Bundesrepublik Deutschland um das 5- bis 8fache gege nüber derj enigen von Einlingen erhöht, die hauptsächlich auf die mit den bekannten erhöhten Risiken von Zwillingsschwangerschaften en g verknüpfte Frühgeburtlichkeit zurückzufüh ren ist (6, 9). Eben so stellt jedoch neben der Früh geburtlichkeit der nicht so selten e intrauteri ne Fruchttod eines Feten ein weit ere s Hauptproblem der Betreuung von Zwillingssc hwangerschaften dar. Stuck i und S tucki (12) berichten über eine n Anteil von 45,8 % intraut erin vers torbe ne r Fete n an der gesa mte n perinatalen Mortalität ihres Zwillingskollektivs.
Intrauterine Foetal MortalityIneidence Rate and Analysis of'Causes in a Non-Selective Group of 199 Twin Pregnaneies 1985-1989 Intrau terine death of one twin is an important factor, apart fro m prematurity in th e high perinatal mort ality rat e in twin pregnan cy. In 8 cases (4 %) of a total of 199 twin pregnan cies (2 %), one foetus died antena tally. We examined retr ospectively by single-case ana lysis th e clinical and pathologico-anatomical featu res, which prob ably cause d th e intraut eri ne death of one twin. Placental insufficiency. ass ociated with consecutive intraut erine growth retardation of eithe r twin, was th e leading reason in the relevant cases . In 23.3 % of all twin pr egnancies birth weight differen ces between both twins were 400 g and plus: in 5.1 %, the differen ces were 700 g and plus. These dat a suggests, th at in the monit orin g or care of multiple pregnan cies. intr aut erine growth retardation of one foetus needs elose observ ation as weIl as regular ultr asoun d exa mina tions and cardiotocography.
4,3 % der Erstgeborene n und 2,4 % der Zweitgebore ne n sind in der von Hohlw eg-Maj ert und Frey 198 1 verö ffentlichten retrospektiven Analyse von 211 Zwillingsge burte n bereits antenatal vers torbe n. Ähnlich hoh e Zahlen we rde n au ch in Publikationen jün ger en Datum s mitgeteilt. Laros und Dattel (10) beklagen 1988 eine n Anteil von 4,6 % präpartal verstorb en er Zwillings kinde r in ihren Unters uchungen an 206 Zwillingsschwangerschaften. Der intrauterine Ve rlust eines Kindes wirft für die betroffen en Elte rn und den betr euend en Geburtshelfer unweigerlich die Frage der Verm eidb arke it auf. Wir führt en dah er eine Einze lfallanalyse intrauterin verstorbene r Feten in einem un selektionierten Kollektiv von 199 konsekuti ven Zwillingsschwangersc haften der Jahre 1985 - 1989 durch. Material und Methode
Nach einern Vo rtrag anläßlich der 162 .Tagun g der Mittelrheini schen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynä kologie. Bad Dürkheim. 1990. Herrn Professor Dr. med . K. H. Bruntsch zum 70. Geburtstag gewidmet.
Geburtsh. u. Frauenheilk. 51 (1991) 351-354
o Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
Vorn 1.1.1 985 bis 31. 12. 1989 wurd en in der Frauenklinik der Städtischen Kliniken OfTenbach 199m al Zwillinge geboren. was bei einer Gesamtgeburte nzah l von 9695 einern Anteil von 2.0 % entspricht. Wir führten retrospektiv eine Einzelfallanal yse der Zwillingsschwa ngers cha ften mit einem intrau ter in bereits a bgestorbenen Feten bezüglich Schwa ngerschaftsda uer. Schwangerschaftskomplikationen. klinischer und pat hologischanato mischer Befund e dur ch. Das durchschn ittliche Alter der
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Fr auenklinik - Städtische Kliniken Offenb a ch (Direktor: Prof. Dr. med . H.-J. Kitschke)
WSclz röder
Geburts lz. u. Frauen lzeilk. 51 (1991) Mütter mit einem toten Zwillingskind betru g 26,7 J ah re (Range : 25 - 29 Jah re). 50 % dieser Mütter war en Erstgebären de, 3 Fra uen zu m 2. Mal schwanger, und in einem Fall handelte es sich um eine Drittgeb äre nde.
Ergebnisse Die unb ereini gte perinata le Ste rblichkei t aller in den Stä dt. Klinik en OfTe nbach in den J ah re n 1985 - 1989 Neuge bo re ne n beträgt 1,1 %. Tab . 1 ze igt die perina tale Mortalität von 398 Zwillingskinde rn im Unte rs uc hu ngsz eitra um . Intraut erin ve rs tarbe n 8 Zwillingskinde r (2 %); dies en ts pr icht eine m Ante il von 40 % a n der perinat alen Gesamtmo rta lität. Hierin ist ein bei Gebu rt in der 30. SSW 20 cm lan ger mumifizierter Fet ent halte n. Da diese Schwa nge rsc haft den Risiken eine r Zw illingssch wange rscha ft unterworfen ist , wu rde sie bei der Analyse mit a usgewe rtet.
Tab. ! Perinatale Mortalität vonZwillingskindernin STKOin denJahren 1985 - 1989.
~ n ungereinigte PNM davon: Totgeburten Totgeburten perinatalverstorben + Mißbildungen
Tab. 2 Pat.
20
< 1000 g:
4 4 9 2
> 1000 g: < 1000 g: < 1500 g:
1 1 2,2 0,5
I
%
I
5,0 4,0 3,0 0,8 0,2
16 12 3 1
Tab . 2 gibt eine Übe rsic ht üb er die wesentliche n Erge bnisse der Einze lfa llanalyse n. Das durch schnittlich e Gestation salter der Zwillingssc h wa nge rsc haften mit einem in utero ve rs torbenen Fete n beträgt 32 ,S SSW (me dia n: 34 SSW, Range: 24 . - 38 . SSW). In der 2. Spalte sind die Gewic hts differenze n zw isc he n beiden Zwillings kinde rn aufgefüh rt , wo be i in a llen Fällen der int rauteri n vers tor be ne Fet ein niedrigeres Geburtsgewicht a ls der übe rle be nde Zwilling a ufwi es . Bezogen auf das Gebur tsg ewic ht des sc hwe re re n Zwillings resul tieren die a ngegebenen Prozentzahl en (Spa lte 3). In der nä ch sten Spal te sind die wesent lichste n Befunde un d Komplik a tionen währe nd des Schwa nge rsc haftsve rIa ufs bei dies en 8 Pati entinnen dargest ellt. In 3 Fä llen war wegen ei ner Zerv ixins uffizie nz zwi sch en der 17 . und 20. SSW eine Cerclage vorge nom me n wo rde n, wob ei je doc h in kein em Fall dieser Eingriffin ursächli ch em Zusam me nhang mit eine m intra ute ri ne n Fru chttod ste ht; ins beso nde re bei der Pat ientin Nr. 7 war na ch Cerclage eine Ultrascha llu nte rsuc hung durch geführt worden . die ei ne zei tge rec ht entw icke lte Gemin igravid itä t entsprec he nd der 17 . SSW ze igte. Bei 2 Schwan geren komplizierte eine hyperten sive Erkra nku ng den Schwange rs chaftsverla uf, wob ei in beid en Fällen deutlich erhö hte Harnsäurew erte zu ve rze ich ne n wa ren. Eine Pat ientin ka m mit dem klini sch en Vollbild einer vorz eitige n Plazentalösu ng bei Zus ta nd nach Sect io caesarea wege n Becke ne ndlage und stattge ha bte m Bla sen sprung 20 Tage a nte pa rt urn zur stationä re n Aufnahme. Die Patien tin Nr. 6 wurde in der 24 . SSW mit vollst ä ndig eröffne te m Mutt ermund per Nota rz twage n in
Klinische und path.-anatom. Befunde bei Zwillingsschwangerschaftenmit einem in utero verstorbenen Feten. I
SSW
I
ö ·Gewicht
I
in %
I
Schwangerschaftsverlauf
1240 g
I
38,3
I
13. SSW: Schmierblut. 20. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuffizienz
2
38
170 g
7,5
18. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuffizienz 34. SSW: vorz. Wehen; Cerclagelösung
Todesursache
I
Plazentainsuffiztenz: Matuntas retardata placentae
Dünndarmvolvulusmit hämorrhag. Infarzierung
3
37
490 g
15,8
unauffällig
unbekannt
4
25
200 g
35,4
Zstd. n. Sectio; VBS 20 Tage a. p. vorz. Plazentalösung
vorzeitigePlazentalösung
5
31
370 g
35,3
proteinurisches HES HSA: 6,4 rng/d l
Plazentainsuffizienz; Maturitas retardata + ausgedehnte Infarkte d. Plazenta
6
24
55
9,6
nichtüberw. Gravidität vorz. Wehen
extreme Prämaturität
7
30
-
-
17. SSW: Cerclage wg. Zervixinsuff., therapie resistente vorz. Wehen
unbekannt; komplette anämische Infarzierungder Plazenta mit diskord. vorz. Ausreifung d. Plazenta I Zw.
8
37
1380g
50,8
HES HSA: 8,0 mg/dl
Plazentainsuffizienz; Maturitasretardata placentae mit peri· u. intervillösen Fibrinoidablagerungen
VBS: vorzeitiger Blasensprung HES: hypertensive Erkrankungin derSchwangerschaft
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unser e Klinik gebracht , wobei der in Querlage befindli che, 520 g sc hwere 2. Zwilling unmittelbar vor Entwicklung per vaginam a bgestorben war. Eine notfallmäß ige Sectio caesarea war von der Patientin primär abgelehnt worden . Der Schwange rschaftsverl auf bei Patientin Nr. 3 wies keinerlei Besonderheiten auf. Bis auf die beiden erwähnten erhöhten Harnsäurewerte waren sowohl die routinemäßig bestim mten klinischen Laborparamete r als auch der vaginale Keimnachwei s mittels Abstrichuntersuchung bei allen Patientinnen oh ne patho logischen Befund. In der letzten Rub rik sind d ie a ufgrund de r klinischen und morp hologischen Befunde dokumen tierb aren Todesursache n aufgefü hrt. Haupttodesursach e wa r in 3 Fällen eine Plazentainsuffizienz. als deren morphologisc hes Su bstra t in allen Fällen ein e Zottenr eifungsstörung verifiziert we rden konnte . Auch bei der Patientin mit dem olTenbar Me ns V - Mens VI int ra uterin a bgestorbene n Feten käme eine ausge prägte plazentare Insuffizienz als Ursac he in Frage. Obgleich Gefäßanastomosen im Sinn e eine s feto-feta le n Transfusionssyndro ms morph ologisch nicht nachweisbar wa ren . kann dieses insbeso ndere aufgrund der monochorialen Plazentation nicht ausgeschlossen werden . so daß die definitive Todesursac he als unbekannt zu werte n ist. Ebenso ergab bei Patientin Nr.3 die path ologisch -anatom ische Unte rs uc hu ng sowo hl der Plaze nta als auch des intrauterin verstorbenen Feten ke in eindeutiges morphologisches Substrat der intrauterinen Todesu rsach e. Im Fa lle de r Patie ntin Nr. 4 wurd e die klin ische Diagnose vorze itige Plazentalösung histologisch best äti gt . Der plötzlich e int raute rine Fruc htto d in de r 38 . SSW des 2. Zwillings von Patientin Nr. 2 wa r a uf eine n intrauterinen Dünndarmvolvulus mit ausg eprägter hämorrhagischer Infa rzierung zurückzuführen. Im Falle der Pati entin Nr.6 erga b d ie Obduktion des 520 g schweren. bei Geburt frischtoten Zwillings außer der allgemeinen Organunreife kein e Besond erheiten, so daß hier die extreme Prämaturität als Kausalfaktor im Vordergrund steht.
Disku ssion Die in Tab. 1 dargestellten Erge bnisse bezüglich der perina talen Mortalität im un tersuchten Kollektiv von 199 konsekut iven Zwillingsschwange rsc ha ften spiegeln die e inga ngs bereits zitierten Hauptfaktoren der imme r noch hoh en Ste rb lichk e it von Zwillingskinde rn wieder : erhöhte Frü hgeb urten- und Totgeborene nrate. Letztere macht immer hin einen Anteil von 40 % an der gesamten perinatalen Sterblichkeit unserer Zwillingskinder aus. Im Vergleich zu den in der Literatu r m itgeteilten Erge bnissen liegt dieses Resultat im mittleren Bere ich. In dem von Koepcke und S eidenschnur (8) 1988 publi zierten Bericht übe r die DDR-Gern ini-Studie 1984 /85 betrug der Ante il der Totgeborenen an der neonatalen Sterblichkeit 32 %. währe nd Stucki un d Stucki (12) über 45,8 % sowie Laros und Mitarb . (10) üb e r 52 ,7 % a nte nata ler Gernin itod esfä lle berichten. Dem Ziel dieser Studie folgend ste ht nach der Einze lfa lla na lyse d ie plazentare Insu ffizienz a n 1. Stelle
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der Ursachen von intrauterinen Todesfallen in unserem Zwillingskollektiv. Dieses Resu ltat wird a uch durch die DDR-Gemini-Studie 84 /85 bestätigt, bei der in rund der Hälfte der Fälle mit antenatalem Fruch ttod ein e plazen tare Insuffizienz die Ursache war. Nach Künzel (9) ist mit e iner intrauterinen "\'achstumsretardierung. d. h. ein Geburtsgewicht unterhal b de r 10. Perze ntile für das entsp rech ende Schwa nge rschaftsalte r in etwa 18 % bis zur 35. SSW zu rechnen . wobei zwisc hen der 36 . - 38. Woche dieser Prozentsatz auf ca. 30 % und am Geburtstermin auf ca. 50 % zu nimmt. Aufgrund der obige n Ergebnisse liegt die Vermutun g na he, da ß der Wachstumsein schrä nk ung eines Zwillings nich t genügend Beac htung im !la hmen der Bet reu un g von Mehrlingssc hwa nge rsc ha ften gesc he nkt wird . Ohn e Berücksichtigung zwe ier Geminigraviditäten mit einem Fetus papy race us bzw. a usg ep rägtem Hydr ozeph alu s eines Zwillings betrug in 23 .3 % von uns untersuchten 197 Zwillingsschwangerschaften die GeburtsgewichtsdifTerenz zwisch en beiden Kindern 400 g od er me hr. Bei 5, I % lag diese Gewi chtsdilTerenz oberhalb 700 g und in 2 % de r Fä lle sogar oberha lb 1000 g. Da bekannte rmaßen Plasmaöstriol- und hPL-Bestimmungen in der Übe rwac hung von Mehrlingsschwangerschaften nur sehr unzureichend e Parameter darstellen. ist eine intensivere Überwachung des intrauterinen Wachstums von Zwillingskindern mittels Ultrascha ll unbed ingt erforde rlich, wie dies auc h in den von Dudenhausen (4) name ns der Deutsch en Gesellschaft für perinata le Medizin verö lTe ntlic hte n Empfehlunge n bei der Betreuun g von Mehrlin gssch wa nge rsc haft en e rfolgt ist. Die Angabe einer definitiven absoluten Gewichtsdiffere nz in Gramm erscheint problematisch. da ein Gewichtsuntersch ied zwische n beiden Zwillingskindern von z. B. 300 g in der 28 . SSW anders zu bewe rten ist als in der 38 . SSW. Die Beurte ilung der WachstumsdifTerenz beider Feten anhand eines auf das Gesta tionsalter bezogenen relativen Gewichtsgradienten . wie er von Koepcke und Seidens chnur ermittelt wurde. scheint sinnvoll. Die genannten Autoren fand en , daß dieser im Norma lfall für alle Gestationswoch en nahezu konstant 10 - 12 % GewichtsdifTerenz beträgt. wobei eine Vergrößerung dieses Gradienten auf minus 20 - 25 % und darüber bei richtiger Positioni erung des schwereren Zwillings innerhalb des Einlingsstandards eine erhebliche Gefahr der plazentaren Insuffizienz für den leichte ren Zwilling bedeutet (8). Neben Sonograp hie und Kard iotokograp hie könn te zu künft ig auc h die Dop plerBlutnußmessung hinsichtlich der intrauterinen Gefä h rdung eines wac hstumsreta rdierten Zwillingskindes Bedeutu ng erlange n. wobei die bishe r publizierte n Erge bnisse eine a bschließende Beu rteilung der Wertigkeit diese r Met hod e im !lah men der Überw achung von Meh rlingsschwangers chaften noch nicht zulä ßt (I , 4, 11). Eine ausgeprägt e Gewichtsdiffere nz bis hin zum Fetus papyraceus (Fall 7) kann durch ein feto-fetales Transfu sionssyndrom verursacht werden. da insbesondere bei monochorialer Plazentation in 85 % mit feto-Ietalen Anastomose n zu rechnen ist (13 ). Nach Grischke und Mitarb. (5) ist in diesen Fällen mit 63 % ein Hyd ra m nion das häufigste Symptom, während nur in 28 % e ine Gewic htsdifTerenz von mehr als 25 % zu verzeic hnen war. In 20 % der von den Auto re n untersuchte n 30 Fälle kam es zum Spätabort bzw. intrauterinem Fruchttod bis zur 28 . Woche . Nach diesem Ze itpunkt reduzierte sich die Häufigkeit eines solchen Ereignisses bis zum Geburtstermin hin
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Intrauteriner Fruchttod eines Fet en
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auf 15 %. Post pa rturn ist das morphologische Korrel at des feto-fetalen Transfu sions syndroms in Form feto-fetaler Anastomosen im Plazentagebiet häufig nicht möglich. Auf diese Prob lematik der schwierigen postpartalen Diagno se auch anhand der Standard krit erien llämoglobindilTeren z ;" 5 gl dl und Gebu rtsgewichtsdiITerenz ;" 20 % hab en Dansk in und Neilson 1989 hin gewiesen (3). Aufgrund der oben erwä hnte n Häufigkeit von 85 % feto-fetal er Gefä ßanastomosen bei mon ochorialer Plazentation eineiiger Zwillinge kommt der sonogra phische n Frühe rkennung besond er e Bedeutung zu. Neben der Fetom etri e und Früherkennung eines Hydrops fetalis spielt hier bei die Beachtung der Fruchtwas sermenge eine besondere Rolle. Barss und Mitarb. (2) beschreiben sonographische Kriteri en im jeweiligen Trimenon anhand derer ihnen in 33 von 34 unt ers uchten Fällen eine korrekte Bestimmung der Chorionverh ältn isse bei Zwillingssc hwangersc haften gelan g. Mißbildun gen sind bei Gemini etwa doppelt so häufig wie bei Einlingsschwangersc haften (13). Eine intestinale Malformatio war jedoch nicht als Ursache des fetalen Dünnd armvolvulus in utero zu eruiere n. Bekanntermaß en treten bei Zwillingsschwa nge rsc haften Störungen der Plazent ation im Sinne eine r Placenta praevia bzw. einer vorze itigen Plazentalösung häufiger auf (13). Aufgrund dessen sollte den entspreche nde n klinischen Symptomen im Ver lauf eine r Zwillingsschwangerschaft besond ere Beachtung gesc he nkt werde n, um evtl. die Fre que nz schicksalhafte r klinischer Ve rläufe bei Neugeborene n nach vorzeitiger Plazentalösun g zu senken. Unte r dem Aspekt, die nach wie vor hohe Sterblichkeit von Zwillingskinde rn zu senken, steht neben der Ve rmeidung der extre men Früh geburtlichkeit die rechtze itige Erkennung eine r fetalen Wachstumsretardi erun g aufgrund einer plazentaren Insuffizienz im Vordergrund. Regelmäßige sono graphische Verlaufskontrollen des intrau terin en Wachstums beider Kinder sowie kardiotokographisch e Unters uchungen ste he n dab ei an erster Stelle der geburtsh ililichen Überwachungsma ßna hmen.
W Schröder
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Dr. me d. Willibald Schröder Zent rum der Fraue nheilkunde un d Geburtshilfe der J . W. Goethe-Univers ität Th eodcr-Stern -Kal 7 W-6000 Frankfurt a m Main
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