Intravasaler Ultraschall (IVUS): Beurteilung der Infiltration von Tumoren in die Gefäßwand
Zusammenfassung
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Der Nachweis/Ausschluß einer Tumorinfiltration in die Gefaßwand ist eine der Anwendungsmöglichkeiten für den intravasalen Ultraschall (IVUS). Bei 23 Patienten wurden 25 IWS-Untersuchungeii init 20 MHz durchgeführt, wenn nach CT/MIiT und Angiographie der Verdacht auf Vorliegen einer vaskulären Tumorinfiltration fortbestand. Der JVUS erwies sich für die Beantwortung dieser Fragestellung als sehr geeignet, wenn eine direkte intravasale Beurteilung des verdächtigen Wandabschnittes möglich war. In 10 operativ kontrollierten L'iitersuchungen zum Ausschluß/Nachweis der Tumorinfiltration in einen Abschnitt der Venen des Körperstammes stimmten IVUS- und operativer Befund immer überein. Bei der Infiltration von Arterien sind für die Wertung von Frühveränderungen weitere Erfahrungen erforderlich. Schlüsselwörter Ultraschall, intravasal - Tumorinfiltration, Gefaßwand lntravascular ultrasound (NUS): Evaluation of tumour infiltration into t h e vessel wall -. - - ---
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The demonstration or exclusion of tumour infiltration into a vessel wall is made possible by IVUS. This was performed 25 times in 23 patients using a 20 MHz probe where there was suspicion of tumour infiltration oii the basis of CT, MRI or angiography. IVUS proved very suitable for clarifying the Situation, making direct intravascular evaluation of the affected vessel possible. In 10 cases where surgery was performed, the demonstration or exclusion of tumour infiltration into a vein was confirmed operatively in every case. Further experience is necessary before the value of the method for diagnosing early arterial infiltration can be judged. Key words Ultrasound, intravascular - l'umour infiltration, vessel wall
Fortschr. Höntgenstr. 156.2 (1992) 146-150 O Georg ThiemeVerlag Stuttgnrt. New Ynrk
Durch die Entwicklung von ausreichend dünnen Kathetersystemen ist die Ullraschalluritersuchung in den Blutgefaßen als Spezialnielliode der inlralurninalen Sonographie (2, 3, 11, 12) möglich geworden. In-vitroUntersuchungen und erste klinische Anwendungen des (4, 5. 7-- 10, 13) zeigten rasch, irilravasaleii L~itraschall~s daß niit diesem Verfahre11 die Wandstruktur dcs ßlutgcfaßes mit bisher nicht erreichter Delailauflösung abgebildet wird. Dieses Verfahren wird daher bei intementionellen Maßnahmen am Gefäßsystem eingesetzt 15, 10. 13). um Informationen über die I.urnenweitc, die Verteilung der fibromuskulären und kalkhaltigeri Plaques, über Dissektionen, die Thrombusstruktur oder okkludierende Intimasegel zu gewinnen. Nach unseren crsten Erfahrungen kann mit dem I W S in allen Abschnitten des arteriellen und venösen Gefaßsystemes regelmäßig die Gefaßwand gegenüber den umgebenden Gewebsstrukturen abgegrenzt werden (6). Diese Methode erscheint daher auch geeignet. die Frage nach der Infiltration einesTumors in die Gefaßwand zu klären, wenn dies mit den anderen bildgebcndcn Verfahren wie Angiographie, CT und MRT iiichl möglich war. In bisherigen Veröffentlichungen ist diese Frageslellung als eine der möglichen Indikationen für den IVUS mit einzelnen Beispielen vorgestellt worden (1, G ) . Wir berichten hier über unsere Erfahrungen von 25 Untersuchungen mit dieser Fragestellung. Material und Methode Das Ultraschallsystein besteht aus der äußeren Pnlyäthylenhülle vor1 9, 6.2 oder 4,8 (bald 3.5) French Durchmcsser und einer im Inneren sich drehenden. flexiblen Drahtwelle. wclchc an dcr Spitze den Kristall des US-Transducers trägt (Boston Scienlific. Waterlowri, USA). Vor dem Einführen der kristalltragenden Innenwelle wird die an dcr Spitze der Katheterhülle bcfindlichc Schallkammer. in die der Scliallkopf anschließend positioniert wird. mit Wasser luftblasenfrei gefüllt. Dics gcschicht entweder durch Punktion dieser Kammcr mit einer 27-C-Nadel und nachfolgender Injektion des Wassers oder durch Auffüllen eines vor1 proximal in das Lumen vorgeschobcncn sehr dünnen Katheters. Die Positionierung dcs Kathctcrs kann beim 6,2- iiiid 4.W-Katheter (side saddle) durch einer1 iri der Katheterhülle verlaufenden Führungsdraht erleichtert werden. Für dcn 9F-Katheter (blunt tip) ist hingegen dic Vcrwcndung einer 10F-Schleuseuncrläßlich. Ein schalldurchlässigcs Fenster nahe der Spitze der Kntheterliülle Iäßt die seitlicli zur Katlieterlängsachse aus dem Kristall austretenden Schallwellen mit cincr Schwächung um weniger als 7 dB passicrcn. Dic nominelle Scliallfreq~ieriz arri Kristall ist 20 MIIz, die seitliche Kaiilerilänge des Kristalles beträgt
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Von K. Lehner, P. Cerhardt und R. Blasini' Institut lur Röntgendiagnostik (Direktor:Prof. Dr. Dr. h. C. P. Ccrhardt)u n d I . Mcdiziiiisclit?K l i i i i k ' (1)irekior:Prof. I)r. H. Hliinier) der'rechnischcn Ilniv~rsil.XtMüiichen
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1 mm. Die Tiefc des Beobachtungsfeldes erreicht ca. 2 Cm. In der riächstcn Umgebung des Katheters beträgt die durchsclinittliche laterale Auflösung 0 . 4 mrn. die axiale Auflösung 0.2 mm.
Dic schalltragende Inneiiwellc wird nach der Untersuchung gereinigt und mit Casstcrilisation zur Wiederverwcndung vorbereitet. Das Kathetersysteni wird mit einer bilderzeugeiidcn Konsole (Diasonics, Milpitas, USA) betrieben. welche die Schallkopfwelle mit 900 Umdrehungen pro Minute bewegt, mit eincr Pulswiederholfrequcnz vor1 30 kHz der1 Schallkopf zur Abgabe von 20-MHz-Schallwellen anregt und die 36Oo-Rcal-timeBilder errcchnet. Diese werden aufeinem Bildschirm wiedergegcben und gleichzeitig auf Videoband nurgczeichnet. Der intravasale Ultraschall kam nur zum Einsatz. wenn ein mit CT und/oder MRT iiachgewiecener Tumor gegenüber einem Wandabschnitt der großer1 Venen des Rumpfcs. der I'fortador oder der Aorta nicht durch eine Fettzwischerischicht abgegrenzt war bzw. meist zu einer Kompression dcs Gefaßliimens führte. Weitere Voraussctzung war andcrerseits. daß angiographisch kein intraluminaler Turnorthrornbus bzw. im komprimierten Gefaßabschriitt keine unregelmäßig begrenzte Wandkonlur als Zeichen dcr l'umorinliltration riachweisbar war. Die Cornputertomogranime wurden mit einem Sornatarn I'lus (Siemens) oder LTX (Philips) so angefertigt. daß durch einen ausreiclieiid langen Kontrastmittelbolus sowohl Aorta wie Vena Cava und Vena portae deutlich kontrastiert waren. In 4 Fällen lag zusätzlich cin M I U vor. welches niit einem Gerät der Feldstärke 1.5 bzw. 0.5 T (Cyroscan S15/S5. Philips) angefertigt war.
Patienten Bei 23 Patienten im Alter von 38 bis 77 Jahren rülirtcn wir 25 intravasale Sonoeravhien irn Anschluß an die Angiographie durch. Es handelte sich dabei um zwei Tumoren des blediastinums. eine Raumforderune" der rechten Nebennierenloae " von präoperativ unklarer Dignität. um je ein Bcckenwandrezidiv nach gynäkologischem bzw. urologischem Tunior, um drei Osophaguskarzinome. drei Lebcrzellkarzinomc. zwei Patienten mit I.ebcrmetastase. zwei retroperitoneale Sarkoinc. ein Nierenkarziriom, eincn Klatzkin-Tumor. vier Pankreaskarzinorne. ein großes (;astrinorii irn Pankreaskopf und einen Tumor der Pars descendens duodeni. dcr aufgrund einer endoskopisch gewonnenen Histologie präoperativ als Karzinom eingestuft wurdc. Von der1 25 Untersuchungen wirden 14 Fälle operativ überprüft. V
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Ergebnisse Gtravasale Beurteilung der ~ r a ~ e s t e l l u ; Bei I 8 Untersuchungen wurde d e r Ultraschallkatheter unmittelbar a n d e n Wandabschnitt d e s Cefaßes herangeführt. d e r nach CT/MRT bzw. Angiographie durch d e n jeweiligen Tumor möglicherweise infiltriert erschien. Die betreffenden Cefäßabschnitte waren neunmal die V. Cava inferior. einmal die V. iliaca, zweimal die V. Cava superior bzw. V. brachiocephalica, einmal die V. hepatica dextra, einmal die V. portae, dreimal die Aorta thoracica und einmal die Aorta abdominalis. Bei diesen 18 im Lumen d e s betreffenden GeTaßes durchgeführten Untersuchungen konnten d e r fragliche Wandabschnitt sowie d e r zugehörige angrenzende Tumor immer identifiziert und hinsichtlich dieser Fragestellung beurteilt werden.
Infiltration der CefäJwand nachgewiesen: In 6 von 1 8 Fällen fanden wir die Gefaßwand durch den 'I'umor irililtriert. Bei einem Adenokaninom des Mediastin u m s und einem Nierenkarzinom mit Tumorausdehnurig
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IVUS-ErgebnissezurFrage .,vaskulareTumorinfiltration"
Tab. 1
intravasale Beurteilung
venos:
6mal infiltriert 8mal nicht infiltriert arteriell: 4mal nicht infiltriert
3malOp.-kontr. 7malOp.-kontr. 1malOp:kontr.
transvasaleBeurteilung 1mal infiltriert --
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2mal nicht infiltriert 5mal keine Aussage moglich . ,
1malOp.-kontr. 2rnalOp.-kontr. -
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bis a n die V. Cava inferior w a r zusätzlich zum Fehlen einer Fettzwischenschicht und einer deutlichen Kompression d a s venöse Gefaßlumen a n umschriebener Stelle imprimiert (Abb. 1 a); dieser Befund w u r d e hinsichtlich einer Turnorinvasion einerseits als besonders verdächtig angesehen. Andererseits w a r die Cefaßwand im Phlebogramm a n dieser Stelle glatt konturiert (Abb. 1 b). Im JVUS und bei d e r operativen Kontrolle infiltrierte d e r T u m o r nicht n u r durch alle Wandschichten. sondern eine breitbasige Tumorli-ont wuchs d a r ü b e r hinaus in d a s Gefaßlumen hinein ( a b . 1 C). Bei zwei Leberzellkarzinomen, einem retroperitonealen Sarkom und einem Pankreaskorpuskarzinom, w a r e s hingegen n u r z u r Infiltration eines Sektors d e r Wand d e r V. Cava inferior bzw. Pfortader gekommen; aufgrund d e r Auslöschung d e s echoreichen Reflexes d e r Venenwand über die gesamte Tiefe (Abb. 2) mußte jedoch auch in diesen Fäiien die vollständige Infiltration d e s Wandsektors durch den T u m o r angenommen werden. Alle 6 Fälle, in denen die intravasale Sonographie eine vollständige Wandinfiltration ergab. betrafen Cefaßabschnitte d e s venösen Systems. Drei dieser Patienten wurden operiert, und d e r IVUS-Befund w u r d e bestätigt (Tab. 1).
Infiltration der Gefä.wand ausgeschlossen: Auch bei weiteren 1 2 Patienten bestand aurgrund einer Vorwölbung des T u m o r s z u m Gefaßlumen und/oder d e r engen Beziehung zwischen d e m Tumor und dem Gefäß ohne trennende Fettzwischenschicht ein Verdacht auf eine Infiltration d e r Gefaßwand; trotz vorausgegangener CT und Angiographie w a r auch hier diese Frage in allen Fällen unklar. Die intravasale Sonographie wurde in d e r V. Cava inferior, V. iliaca, V. Cava superior, V. brachiocephalica dextra und V. hepatica dextra bei drei Lebertumoren (einmal Leberzellkarzinom, zweimal Metastase), einem a n die V. Cava heranreichenden Gastrinom, einem Mediastinaltumor und einem Urethelkarzinomrezidiv a n der Beckenwand durchgeführt. Bei einem weiteren Tumor d e r rechten Nebennierenloge und einem T u m o r d e r Pars descendens duodeni w a r wiederum die Venenwand wie in Abb. 1 a a n umschriebener Stelle imprimiert (Abb. 3 a). Der I W S ließ a b e r d e n intakten, echoreichen Wandreflex d e r Venenwand gegenüber d e m angrenzenden T u m o r erkennen (Abb. 3 b). Von diesen 8 Fällen, in denen wir mit d e m IVUS eine fragliche Veneninfütration ausschlossen, wurden 7 Patienten operiert und d e r IVUS-Befund bestätigt (Tab. 1). Der Verdacht auf eine Tumorinfiltration d e r Aorta durch ein retroperitoneales Sarkom und durch drei Ösophaguskarzinome ergab sich bei 4 Patienten (Abb. 4). Auch hier w a r die kräftige Aortenwand mit d e m I W S gegenüber d e m T u m o r abgrenzbar. Es fiel a b e r auf, d a ß in allen vier Fällen echoarme Ausläufer d e s Tumors die Außenschicht d e r Aortenwand erreichten (Abb. 4). Wir
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1nrral;asaler Ultraschall (NU.7)
1:ortschr. Rontgenstr. 156.2 .- . .....
Abb. 1 a Die Raumforderungist von den 3 Arterien aus dem Aortenbogen zur V. brachiocephalica und V. cava superior (nichl gezeigt) nicht durch eine Fettzwischenschichtabgegrenzt. Fur eine Tumorinvasion besondersverdachtig ist die umschriebene lmpressionder V. brachiocephalicavon links her (Pfeil).
Abb. 2 74lahriger Patient mit Leberzellkarzinom ImT,-gewichteten MRT (und CT) ist zwischen dem Tumor und derV Cava inferior keine trennende Fettschicht erkennbar Im IVUS infiltriert der Tumor durch die perivaskulare Feitschicht und penetriert breitbasig die Gefaßwand in ganzer Tiefe Die intaMe Gefaßwand ist mit Pfeilen markiert
werteten diesen Befund als ,,nicht inliltricrt"; diese Diagnose ist jedoch nur bei einem Patienten durch oino nachfolgende Operation bestätigt. Transriasnle Reurteilun,g der l;r.agestellung
Abb. 1b Das mediastinale Phlebo~rammzeint die Komoressionder rechten V. brachiocephalica und der V. Cava sÜperior sowie den ~erschlußder linken V. brachioce~halica[Pfeilkö~fe). - aber . . Die kom~rimierienWandabschnitte zeigen glatte ~onturen(keile).
Bei fünf Patienten mit Pankrcaskarzinom. cinem Patienten mit Klatzkin-Tumor urid zwei Patit?nten mit Reckcnwandrezidiv versuchten wir zweimal rnit dem Schallkopf in der Aorta, vierrnal in der V. Cava inferior und zweimal in der V. iliaca das Infiltrationsverhalten dieser Tumoren gegenüber der V. portae, der V. renalis und der A. iliaca zu beurteilen. Lediglich bei einem sehr ausgedehnten Pankreaskorpiiskarzinom konnten wir die Infillration des Tumors in die linke V. rcnalis mit Verschluß dieses Ceranes nachweisen. Weiterhin konnte dic fi-agliche Infiltration des 'Tumors in die Beckenarterie ausgeschlossen werden. In den übrigen Fällen reichte die Eindringtiefe des Systems gerade noch aus, um die Konturen der V. portae und in 2 Fällen dcren Einengiing zu erkennen. Ein Urteil über die eventuelle Infiltration des Tiirnors in die Gefaßwand war aber nicht möglicli. Diskussion .
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Abb. 1C Das Adenokarzinom infiltriert zwischen 0"" und 6" die Wand der V. brachiocephalica und V. Cava superior über die gesamteTiefe und wachst breitbasig in das Gefäßlumen vor (Pfeilkopfe). Abb. 1a-C 58jährige Patientinmit präoperativunklarem Mediastinaltumor. Operativ ergab sich ein Adenokarzinorn, welches in dieV. brachiocephalica und V. Cava superior eingewachsen war und nicht radikal reseziert werden konnte.
Mit der intralurninalen Sonographie im Gastroinlestinaltrakt können erstmals die Wandschichten von z. B. Ösophagus, Magen und Dickdarm dargestellt werden. Mit der Einführung dieser Methode wurde daher das präoperative „T-Staging der Tumoren dieser Organe gegenüber CT und MRT erheblich verbessert (2. 3.11, 12). Für die Spezialentwicklung der intravasalen Sonographie wurde mit 20 MHz die Frequenz höher als für die gastrointestinale Endosonographie gewählt. Dadurch ist die Auflösung gesichert. die für die Differenzierung der noch diinneren Wandschichten und der pathologischen Veränderungen der Gefaßwand erforderlich ist. Bisher wurde der IVUS überwiegend für die Abklärung angiologischer Erkrankungen meist arteriosklerotischer Art und vor allem in Kombination mit interventionellen Maßnahmen eingesetzt (5, 10, 13). Erst durch
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Abb. 3 a In der CT sitzt der duodenale Tumor (Pfeil)der V. Cava inferior von ventral breitbasigauf. eine Fettzwischenschichtist nicht vorhanden. Auf der Hohe der Einmundungder Nierenvenenist das Lumen derV. Cava inferiorunregelinaßig imprimiert (Pfeilköpfe),weshalb eine Infiltration in die Gefäßwand befürchtet wurde.
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Abb. 3 b IntravasalesSonogramm: Der Schallkopf liegt in der V. Cava inferior. Links und rechts munden die Nierenvenenein (Pfeile). Dorsal ist die rechte A. renalis erfaßt (ffeilspitze). Zum reflexarmen. rechtsventral der V. Cava inferior bzw. der V. renalis dextra gelegenen Tumor hin (TJist die Gefaßwandabgrenzbar (geschwänzte Pfeile), die Beweglichkeitdieses Wandabschnittesist erhalten.
Abb. 3 a U. b bljähriger Patient mit .Magenausgangsstenose" infolge einesTumcJrs in der Parsdescendens duodeni. Die praoperativendoskopisch gewonnene Histologie ergab als Diagnose .,Karzinom des Duodenums", Operation und endgültige Histologie ergaben ..Adenom mit Atypien' und .keine Gefaßinfiltration'
jüngste Arbeiten mit dem IVUS (1, 6) kam dic Erfahrung, daß der Ausschlul!, oder Nachweis einer tumoröseri Gefiißwnndinfiltration eine weitere Indikation für die Anwendung dieser Methode sein könnte. Diese Fragestellung kann mit Angiographie, CT oder MRT nur bei zwei Refundkonstellationen eindeutig beantwortet werden. Einerseits kann die Infiltration eines Tumors in eine angrenzende Cefaßwarid ausgeschlossen werden. wenn zwischcn 'l'umor und Gefaßwand eine Zwischenschicht aus Pettgewebe mit CT oder MRT sichtbar ist. Andererseits ist die Iiifiltration eines 'l'umors in das Cnfaßlurnen sicher. wenn riiit Angiographie, CT oder MRT ein Tumorthrombus im Gefäß objektiviert werden kann oder die in das Gefaßlumen einwachsende Tumoroberfläche angiographisch als unrcgelrnäßige Begrenzung des Cefaßlumens nachweisbar ist. Hingegen ist weder eine Stenosierung des Gefaßes im Angiogramm noch ein angiographisch unauffalliges (;eraßlumen beweisend dafür. daß einci Tumorinfiltration vorliegt oder ausgeschlossen werden kann. Gleichermaßen kann auch aus dem Fehlen einer FettgewebszwischenSchicht zwischen Tumor und Gefäß im CT und MRT nicht auf eine Infiltration des Tumors in die Gefaßwand geschlossen werden. In 18 Fällen. bei denen der Ultraschallkatheter intravasal unmittelbar an den Gefaßwandabschnitt herangeführt wurde. der nach C'T und Angiographie fraglich durch Tunior infiltriert war. erwies sich uns der I W S als sehr aussagekräftige Methode. Bei den 14 Uritersuchungen im venösen und den 4 Untersuchungen im arteriellen System bereitete es keine Schwierigkeit, sich anharid der Gefaßzuflüsse bzw. -abgänge zu orientieren und den fraglich turnor-infiltrierten Gefaßwandabschriitt aufzusuchen. In unserem Krankengut überwiegen die Untersuchungen arn veriösen System, da die Tumoren häu-
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EQrtschr Rontgenstr 156.2 149
Abb. 4 52jähriger Patient mit Ösophaguskarzinom in Hohe derTrachealbifurkation. In der CT wolbte derTumor den linken Hauptbronchusvor und lag ohne Fettzwischenschichtder Aorta breitbasig auf. Mit demschallkopf in derAorta thoracica ist ventral liegend der Tumor 0 der Speiserohresichtbar. Zentral ist er von der~ortenwandnoch durcheine schmale Fettzwischenschicht getrennt [Pfeil); links und rechtserreichen Auslaufer desTumors die außere Oberfläche der Aortenwand (Pfeilköpfe). Daneben zum Vergleich der IVUS Befund bei einem Patienten mit normalem Ösophagus (großer Weil).
figer in die Gefaßwand von Venen als von Arterien infiltrieren. Außerdem konnten wir bei den 1WS-Untersuchungen mit Veneninfiltration und bei den arteriellen Untersuchungen nur in der Minderzahl eine operative Befundkontrolle erzielen (Tab. I), da es sich dabei meist um sehr fortgcschrittene Tumorstadien handelte. Bei allen operativ koiitrollierten Untersuchungen stimmten jedoch IWS- und operativer Befund überein. Die Möglichkeit, mit dein IVUS an einen] venösen
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Die 4 Untersuchungen in der Aorta sind da-
gegen nur in einem Fall operativ kontrolliert. Während in einem CT oder MRT von guter Auflösung die Wand großer Arterien häufig als solche erkennbar ist, können die WandStruktur. eine eventuell partiell noch vorhandene perivaskuläre Fettschicht und die Details der Beziehung zwischen Tumor und Arterienwand mit dem IWS wohl unbestritten erheblich genauer abgebildet werden. Dennoch bleibt es auch mit dieser Methode schwierig zu unterscheiden. ob z. B. echoarmen ,.Tumorausläufern" zwischen Gefaßwand und Tumor (siehe Abb. 4) wirklich Turnorgewebe oder peritumorales Ödem zugrunde liegt. Abgesehen von Befunden, bei denen die Arterienwand mehr oder weniger vollständig von Tumorgewebe infiltriert wird, ist uns wegen der beschränkten Erfahrungen derzeit noch nicht klar, wie weniger ausgeprägte Befunde zu werten sind. Hingegen waren die Ergebnisse der Versuche, von der ~ o r t a - o d e rV. Cava inferior aus die fragliche Tumorinfiltration des Portalsystemes oder die Strukturen der Leberpforte zu beurteilen, enttäuschend. Durch den kleinen Schallkopf mit geringer Energieabgabe und die hohe Schaiifrequenz von 20 MHz ist die „Sichtweite" von bis zu Ca. 2 cm im Vergleich zu den intraluminalen SchallSystemen für den Castrointestinaltrakt erheblich reduziert. Technische Verbesserungen des mechanischen „IVUS"Systemes oder die Entwicklung der elektronisch gesteuerten Systeme bis zur klinischen Anwendbarkeit mit dem Ziel einer gesteigerten Eindringtiefe wären wünschenswert. Das Gefäßsystem könnte dann als Zugangsweg benutzt werden. um transvasal verschiedene anatomische Regionen einer detaillierten endosonographischen Beurteilung zuzuführen, die der bisherigen intraluminalen Sonographie nicht zugänglich sind. Trotz der kleinen Zahl von operativ gesicherten Befunden können nachstehende Schlußfolgerungen angegeben werden:
1. Die Frage nach der Infiltration eines Tumors in die Gefaßwand kann mit dem IWS sehr zuverlässig beantwortet werden, sofern eine direkte intravasale Beurteilung des verdächtigen Wandabschnittes möglich ist. Die transvasale Beurteilung von angrenzenden Gefäßen ist ohne technische Verbesserungen derzeit meist ineffektiv. 2. Die Zuverlässigkeit des IVUS für den Nachweis/Ausschluß einer Tumorinfiltration ist für das venöse System noch a m ehesten nachgewiesen, d a in allen 1 0 operativ kontrollierten Fällen der JWS-Befund mit dem operativen Befund übereinstimmte.
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3. Die Wertung der mit IWS nachgewiesenen Anfangsstadien der Tumorinfiltration iri die Arterien- oder Aortenwand ist derzeit wegen der beschränkten Erfahrung noch unklar.
Literatur
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PD Dr. K. Lehner
Institut für Höntgendiagnostik Klinikum rechts der lsar Technische Universität München lsmaninger Str. 22 8000 München 22
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Wandabschnitt eine Tumorinfiltration auszuschließen, ist mit 7 operativ kontrollierten Untersuchungen a m besten belcgt. Interessant ist dabei der Befundvergleich von vier Patienten, bei denen der 'Tumor eine vergleichbare umschriebene Impression der Gefäßwand im CT mit glatter Wandkontur im Phlebogramrn verursachte. Während der IVUS in 2 Fällen eine lnfiltration/Perloralion des Tumors in das Geraßsystem ergab (Abb. 1). zeigte der I W S bei den beiden anderen Patienten die Cefaßwand vollständig intakt (Abb. 3).
K. Lehrier rcrzd Mitarh.: Intrtloasaler /1//rnschuIIiNUSI -
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Der Nachweis/Ausschluß einer Tumorinfiltration in die Gefaßwand ist eine der Anwendungsmöglichkeiten für den intravasalen Ultraschall (IVUS). Bei 23 Patienten wurden 25 IWS-Untersuchungeii init 20 MHz durchgeführt, wenn nach CT/MIiT und Angiographie der Verdacht auf Vorliegen einer vaskulären Tumorinfiltration fortbestand. Der JVUS erwies sich für die Beantwortung dieser Fragestellung als sehr geeignet, wenn eine direkte intravasale Beurteilung des verdächtigen Wandabschnittes möglich war. In 10 operativ kontrollierten L'iitersuchungen zum Ausschluß/Nachweis der Tumorinfiltration in einen Abschnitt der Venen des Körperstammes stimmten IVUS- und operativer Befund immer überein. Bei der Infiltration von Arterien sind für die Wertung von Frühveränderungen weitere Erfahrungen erforderlich. Schlüsselwörter Ultraschall, intravasal - Tumorinfiltration, Gefaßwand lntravascular ultrasound (NUS): Evaluation of tumour infiltration into t h e vessel wall -. - - ---
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The demonstration or exclusion of tumour infiltration into a vessel wall is made possible by IVUS. This was performed 25 times in 23 patients using a 20 MHz probe where there was suspicion of tumour infiltration oii the basis of CT, MRI or angiography. IVUS proved very suitable for clarifying the Situation, making direct intravascular evaluation of the affected vessel possible. In 10 cases where surgery was performed, the demonstration or exclusion of tumour infiltration into a vein was confirmed operatively in every case. Further experience is necessary before the value of the method for diagnosing early arterial infiltration can be judged. Key words Ultrasound, intravascular - l'umour infiltration, vessel wall
Fortschr. Höntgenstr. 156.2 (1992) 146-150 O Georg ThiemeVerlag Stuttgnrt. New Ynrk
Durch die Entwicklung von ausreichend dünnen Kathetersystemen ist die Ullraschalluritersuchung in den Blutgefaßen als Spezialnielliode der inlralurninalen Sonographie (2, 3, 11, 12) möglich geworden. In-vitroUntersuchungen und erste klinische Anwendungen des (4, 5. 7-- 10, 13) zeigten rasch, irilravasaleii L~itraschall~s daß niit diesem Verfahre11 die Wandstruktur dcs ßlutgcfaßes mit bisher nicht erreichter Delailauflösung abgebildet wird. Dieses Verfahren wird daher bei intementionellen Maßnahmen am Gefäßsystem eingesetzt 15, 10. 13). um Informationen über die I.urnenweitc, die Verteilung der fibromuskulären und kalkhaltigeri Plaques, über Dissektionen, die Thrombusstruktur oder okkludierende Intimasegel zu gewinnen. Nach unseren crsten Erfahrungen kann mit dem I W S in allen Abschnitten des arteriellen und venösen Gefaßsystemes regelmäßig die Gefaßwand gegenüber den umgebenden Gewebsstrukturen abgegrenzt werden (6). Diese Methode erscheint daher auch geeignet. die Frage nach der Infiltration einesTumors in die Gefaßwand zu klären, wenn dies mit den anderen bildgebcndcn Verfahren wie Angiographie, CT und MRT iiichl möglich war. In bisherigen Veröffentlichungen ist diese Frageslellung als eine der möglichen Indikationen für den IVUS mit einzelnen Beispielen vorgestellt worden (1, G ) . Wir berichten hier über unsere Erfahrungen von 25 Untersuchungen mit dieser Fragestellung. Material und Methode Das Ultraschallsystein besteht aus der äußeren Pnlyäthylenhülle vor1 9, 6.2 oder 4,8 (bald 3.5) French Durchmcsser und einer im Inneren sich drehenden. flexiblen Drahtwelle. wclchc an dcr Spitze den Kristall des US-Transducers trägt (Boston Scienlific. Waterlowri, USA). Vor dem Einführen der kristalltragenden Innenwelle wird die an dcr Spitze der Katheterhülle bcfindlichc Schallkammer. in die der Scliallkopf anschließend positioniert wird. mit Wasser luftblasenfrei gefüllt. Dics gcschicht entweder durch Punktion dieser Kammcr mit einer 27-C-Nadel und nachfolgender Injektion des Wassers oder durch Auffüllen eines vor1 proximal in das Lumen vorgeschobcncn sehr dünnen Katheters. Die Positionierung dcs Kathctcrs kann beim 6,2- iiiid 4.W-Katheter (side saddle) durch einer1 iri der Katheterhülle verlaufenden Führungsdraht erleichtert werden. Für dcn 9F-Katheter (blunt tip) ist hingegen dic Vcrwcndung einer 10F-Schleuseuncrläßlich. Ein schalldurchlässigcs Fenster nahe der Spitze der Kntheterliülle Iäßt die seitlicli zur Katlieterlängsachse aus dem Kristall austretenden Schallwellen mit cincr Schwächung um weniger als 7 dB passicrcn. Dic nominelle Scliallfreq~ieriz arri Kristall ist 20 MIIz, die seitliche Kaiilerilänge des Kristalles beträgt
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Von K. Lehner, P. Cerhardt und R. Blasini' Institut lur Röntgendiagnostik (Direktor:Prof. Dr. Dr. h. C. P. Ccrhardt)u n d I . Mcdiziiiisclit?K l i i i i k ' (1)irekior:Prof. I)r. H. Hliinier) der'rechnischcn Ilniv~rsil.XtMüiichen
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1 mm. Die Tiefc des Beobachtungsfeldes erreicht ca. 2 Cm. In der riächstcn Umgebung des Katheters beträgt die durchsclinittliche laterale Auflösung 0 . 4 mrn. die axiale Auflösung 0.2 mm.
Dic schalltragende Inneiiwellc wird nach der Untersuchung gereinigt und mit Casstcrilisation zur Wiederverwcndung vorbereitet. Das Kathetersysteni wird mit einer bilderzeugeiidcn Konsole (Diasonics, Milpitas, USA) betrieben. welche die Schallkopfwelle mit 900 Umdrehungen pro Minute bewegt, mit eincr Pulswiederholfrequcnz vor1 30 kHz der1 Schallkopf zur Abgabe von 20-MHz-Schallwellen anregt und die 36Oo-Rcal-timeBilder errcchnet. Diese werden aufeinem Bildschirm wiedergegcben und gleichzeitig auf Videoband nurgczeichnet. Der intravasale Ultraschall kam nur zum Einsatz. wenn ein mit CT und/oder MRT iiachgewiecener Tumor gegenüber einem Wandabschnitt der großer1 Venen des Rumpfcs. der I'fortador oder der Aorta nicht durch eine Fettzwischerischicht abgegrenzt war bzw. meist zu einer Kompression dcs Gefaßliimens führte. Weitere Voraussctzung war andcrerseits. daß angiographisch kein intraluminaler Turnorthrornbus bzw. im komprimierten Gefaßabschriitt keine unregelmäßig begrenzte Wandkonlur als Zeichen dcr l'umorinliltration riachweisbar war. Die Cornputertomogranime wurden mit einem Sornatarn I'lus (Siemens) oder LTX (Philips) so angefertigt. daß durch einen ausreiclieiid langen Kontrastmittelbolus sowohl Aorta wie Vena Cava und Vena portae deutlich kontrastiert waren. In 4 Fällen lag zusätzlich cin M I U vor. welches niit einem Gerät der Feldstärke 1.5 bzw. 0.5 T (Cyroscan S15/S5. Philips) angefertigt war.
Patienten Bei 23 Patienten im Alter von 38 bis 77 Jahren rülirtcn wir 25 intravasale Sonoeravhien irn Anschluß an die Angiographie durch. Es handelte sich dabei um zwei Tumoren des blediastinums. eine Raumforderune" der rechten Nebennierenloae " von präoperativ unklarer Dignität. um je ein Bcckenwandrezidiv nach gynäkologischem bzw. urologischem Tunior, um drei Osophaguskarzinome. drei Lebcrzellkarzinomc. zwei Patienten mit I.ebcrmetastase. zwei retroperitoneale Sarkoinc. ein Nierenkarziriom, eincn Klatzkin-Tumor. vier Pankreaskarzinorne. ein großes (;astrinorii irn Pankreaskopf und einen Tumor der Pars descendens duodeni. dcr aufgrund einer endoskopisch gewonnenen Histologie präoperativ als Karzinom eingestuft wurdc. Von der1 25 Untersuchungen wirden 14 Fälle operativ überprüft. V
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Ergebnisse Gtravasale Beurteilung der ~ r a ~ e s t e l l u ; Bei I 8 Untersuchungen wurde d e r Ultraschallkatheter unmittelbar a n d e n Wandabschnitt d e s Cefaßes herangeführt. d e r nach CT/MRT bzw. Angiographie durch d e n jeweiligen Tumor möglicherweise infiltriert erschien. Die betreffenden Cefäßabschnitte waren neunmal die V. Cava inferior. einmal die V. iliaca, zweimal die V. Cava superior bzw. V. brachiocephalica, einmal die V. hepatica dextra, einmal die V. portae, dreimal die Aorta thoracica und einmal die Aorta abdominalis. Bei diesen 18 im Lumen d e s betreffenden GeTaßes durchgeführten Untersuchungen konnten d e r fragliche Wandabschnitt sowie d e r zugehörige angrenzende Tumor immer identifiziert und hinsichtlich dieser Fragestellung beurteilt werden.
Infiltration der CefäJwand nachgewiesen: In 6 von 1 8 Fällen fanden wir die Gefaßwand durch den 'I'umor irililtriert. Bei einem Adenokaninom des Mediastin u m s und einem Nierenkarzinom mit Tumorausdehnurig
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IVUS-ErgebnissezurFrage .,vaskulareTumorinfiltration"
Tab. 1
intravasale Beurteilung
venos:
6mal infiltriert 8mal nicht infiltriert arteriell: 4mal nicht infiltriert
3malOp.-kontr. 7malOp.-kontr. 1malOp:kontr.
transvasaleBeurteilung 1mal infiltriert --
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2mal nicht infiltriert 5mal keine Aussage moglich . ,
1malOp.-kontr. 2rnalOp.-kontr. -
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bis a n die V. Cava inferior w a r zusätzlich zum Fehlen einer Fettzwischenschicht und einer deutlichen Kompression d a s venöse Gefaßlumen a n umschriebener Stelle imprimiert (Abb. 1 a); dieser Befund w u r d e hinsichtlich einer Turnorinvasion einerseits als besonders verdächtig angesehen. Andererseits w a r die Cefaßwand im Phlebogramm a n dieser Stelle glatt konturiert (Abb. 1 b). Im JVUS und bei d e r operativen Kontrolle infiltrierte d e r T u m o r nicht n u r durch alle Wandschichten. sondern eine breitbasige Tumorli-ont wuchs d a r ü b e r hinaus in d a s Gefaßlumen hinein ( a b . 1 C). Bei zwei Leberzellkarzinomen, einem retroperitonealen Sarkom und einem Pankreaskorpuskarzinom, w a r e s hingegen n u r z u r Infiltration eines Sektors d e r Wand d e r V. Cava inferior bzw. Pfortader gekommen; aufgrund d e r Auslöschung d e s echoreichen Reflexes d e r Venenwand über die gesamte Tiefe (Abb. 2) mußte jedoch auch in diesen Fäiien die vollständige Infiltration d e s Wandsektors durch den T u m o r angenommen werden. Alle 6 Fälle, in denen die intravasale Sonographie eine vollständige Wandinfiltration ergab. betrafen Cefaßabschnitte d e s venösen Systems. Drei dieser Patienten wurden operiert, und d e r IVUS-Befund w u r d e bestätigt (Tab. 1).
Infiltration der Gefä.wand ausgeschlossen: Auch bei weiteren 1 2 Patienten bestand aurgrund einer Vorwölbung des T u m o r s z u m Gefaßlumen und/oder d e r engen Beziehung zwischen d e m Tumor und dem Gefäß ohne trennende Fettzwischenschicht ein Verdacht auf eine Infiltration d e r Gefaßwand; trotz vorausgegangener CT und Angiographie w a r auch hier diese Frage in allen Fällen unklar. Die intravasale Sonographie wurde in d e r V. Cava inferior, V. iliaca, V. Cava superior, V. brachiocephalica dextra und V. hepatica dextra bei drei Lebertumoren (einmal Leberzellkarzinom, zweimal Metastase), einem a n die V. Cava heranreichenden Gastrinom, einem Mediastinaltumor und einem Urethelkarzinomrezidiv a n der Beckenwand durchgeführt. Bei einem weiteren Tumor d e r rechten Nebennierenloge und einem T u m o r d e r Pars descendens duodeni w a r wiederum die Venenwand wie in Abb. 1 a a n umschriebener Stelle imprimiert (Abb. 3 a). Der I W S ließ a b e r d e n intakten, echoreichen Wandreflex d e r Venenwand gegenüber d e m angrenzenden T u m o r erkennen (Abb. 3 b). Von diesen 8 Fällen, in denen wir mit d e m IVUS eine fragliche Veneninfütration ausschlossen, wurden 7 Patienten operiert und d e r IVUS-Befund bestätigt (Tab. 1). Der Verdacht auf eine Tumorinfiltration d e r Aorta durch ein retroperitoneales Sarkom und durch drei Ösophaguskarzinome ergab sich bei 4 Patienten (Abb. 4). Auch hier w a r die kräftige Aortenwand mit d e m I W S gegenüber d e m T u m o r abgrenzbar. Es fiel a b e r auf, d a ß in allen vier Fällen echoarme Ausläufer d e s Tumors die Außenschicht d e r Aortenwand erreichten (Abb. 4). Wir
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1nrral;asaler Ultraschall (NU.7)
1:ortschr. Rontgenstr. 156.2 .- . .....
Abb. 1 a Die Raumforderungist von den 3 Arterien aus dem Aortenbogen zur V. brachiocephalica und V. cava superior (nichl gezeigt) nicht durch eine Fettzwischenschichtabgegrenzt. Fur eine Tumorinvasion besondersverdachtig ist die umschriebene lmpressionder V. brachiocephalicavon links her (Pfeil).
Abb. 2 74lahriger Patient mit Leberzellkarzinom ImT,-gewichteten MRT (und CT) ist zwischen dem Tumor und derV Cava inferior keine trennende Fettschicht erkennbar Im IVUS infiltriert der Tumor durch die perivaskulare Feitschicht und penetriert breitbasig die Gefaßwand in ganzer Tiefe Die intaMe Gefaßwand ist mit Pfeilen markiert
werteten diesen Befund als ,,nicht inliltricrt"; diese Diagnose ist jedoch nur bei einem Patienten durch oino nachfolgende Operation bestätigt. Transriasnle Reurteilun,g der l;r.agestellung
Abb. 1b Das mediastinale Phlebo~rammzeint die Komoressionder rechten V. brachiocephalica und der V. Cava sÜperior sowie den ~erschlußder linken V. brachioce~halica[Pfeilkö~fe). - aber . . Die kom~rimierienWandabschnitte zeigen glatte ~onturen(keile).
Bei fünf Patienten mit Pankrcaskarzinom. cinem Patienten mit Klatzkin-Tumor urid zwei Patit?nten mit Reckcnwandrezidiv versuchten wir zweimal rnit dem Schallkopf in der Aorta, vierrnal in der V. Cava inferior und zweimal in der V. iliaca das Infiltrationsverhalten dieser Tumoren gegenüber der V. portae, der V. renalis und der A. iliaca zu beurteilen. Lediglich bei einem sehr ausgedehnten Pankreaskorpiiskarzinom konnten wir die Infillration des Tumors in die linke V. rcnalis mit Verschluß dieses Ceranes nachweisen. Weiterhin konnte dic fi-agliche Infiltration des 'Tumors in die Beckenarterie ausgeschlossen werden. In den übrigen Fällen reichte die Eindringtiefe des Systems gerade noch aus, um die Konturen der V. portae und in 2 Fällen dcren Einengiing zu erkennen. Ein Urteil über die eventuelle Infiltration des Tiirnors in die Gefaßwand war aber nicht möglicli. Diskussion .
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Abb. 1C Das Adenokarzinom infiltriert zwischen 0"" und 6" die Wand der V. brachiocephalica und V. Cava superior über die gesamteTiefe und wachst breitbasig in das Gefäßlumen vor (Pfeilkopfe). Abb. 1a-C 58jährige Patientinmit präoperativunklarem Mediastinaltumor. Operativ ergab sich ein Adenokarzinorn, welches in dieV. brachiocephalica und V. Cava superior eingewachsen war und nicht radikal reseziert werden konnte.
Mit der intralurninalen Sonographie im Gastroinlestinaltrakt können erstmals die Wandschichten von z. B. Ösophagus, Magen und Dickdarm dargestellt werden. Mit der Einführung dieser Methode wurde daher das präoperative „T-Staging der Tumoren dieser Organe gegenüber CT und MRT erheblich verbessert (2. 3.11, 12). Für die Spezialentwicklung der intravasalen Sonographie wurde mit 20 MHz die Frequenz höher als für die gastrointestinale Endosonographie gewählt. Dadurch ist die Auflösung gesichert. die für die Differenzierung der noch diinneren Wandschichten und der pathologischen Veränderungen der Gefaßwand erforderlich ist. Bisher wurde der IVUS überwiegend für die Abklärung angiologischer Erkrankungen meist arteriosklerotischer Art und vor allem in Kombination mit interventionellen Maßnahmen eingesetzt (5, 10, 13). Erst durch
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Abb. 3 a In der CT sitzt der duodenale Tumor (Pfeil)der V. Cava inferior von ventral breitbasigauf. eine Fettzwischenschichtist nicht vorhanden. Auf der Hohe der Einmundungder Nierenvenenist das Lumen derV. Cava inferiorunregelinaßig imprimiert (Pfeilköpfe),weshalb eine Infiltration in die Gefäßwand befürchtet wurde.
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Abb. 3 b IntravasalesSonogramm: Der Schallkopf liegt in der V. Cava inferior. Links und rechts munden die Nierenvenenein (Pfeile). Dorsal ist die rechte A. renalis erfaßt (ffeilspitze). Zum reflexarmen. rechtsventral der V. Cava inferior bzw. der V. renalis dextra gelegenen Tumor hin (TJist die Gefaßwandabgrenzbar (geschwänzte Pfeile), die Beweglichkeitdieses Wandabschnittesist erhalten.
Abb. 3 a U. b bljähriger Patient mit .Magenausgangsstenose" infolge einesTumcJrs in der Parsdescendens duodeni. Die praoperativendoskopisch gewonnene Histologie ergab als Diagnose .,Karzinom des Duodenums", Operation und endgültige Histologie ergaben ..Adenom mit Atypien' und .keine Gefaßinfiltration'
jüngste Arbeiten mit dem IVUS (1, 6) kam dic Erfahrung, daß der Ausschlul!, oder Nachweis einer tumoröseri Gefiißwnndinfiltration eine weitere Indikation für die Anwendung dieser Methode sein könnte. Diese Fragestellung kann mit Angiographie, CT oder MRT nur bei zwei Refundkonstellationen eindeutig beantwortet werden. Einerseits kann die Infiltration eines Tumors in eine angrenzende Cefaßwarid ausgeschlossen werden. wenn zwischcn 'l'umor und Gefaßwand eine Zwischenschicht aus Pettgewebe mit CT oder MRT sichtbar ist. Andererseits ist die Iiifiltration eines 'l'umors in das Cnfaßlurnen sicher. wenn riiit Angiographie, CT oder MRT ein Tumorthrombus im Gefäß objektiviert werden kann oder die in das Gefaßlumen einwachsende Tumoroberfläche angiographisch als unrcgelrnäßige Begrenzung des Cefaßlumens nachweisbar ist. Hingegen ist weder eine Stenosierung des Gefaßes im Angiogramm noch ein angiographisch unauffalliges (;eraßlumen beweisend dafür. daß einci Tumorinfiltration vorliegt oder ausgeschlossen werden kann. Gleichermaßen kann auch aus dem Fehlen einer FettgewebszwischenSchicht zwischen Tumor und Gefäß im CT und MRT nicht auf eine Infiltration des Tumors in die Gefaßwand geschlossen werden. In 18 Fällen. bei denen der Ultraschallkatheter intravasal unmittelbar an den Gefaßwandabschnitt herangeführt wurde. der nach C'T und Angiographie fraglich durch Tunior infiltriert war. erwies sich uns der I W S als sehr aussagekräftige Methode. Bei den 14 Uritersuchungen im venösen und den 4 Untersuchungen im arteriellen System bereitete es keine Schwierigkeit, sich anharid der Gefaßzuflüsse bzw. -abgänge zu orientieren und den fraglich turnor-infiltrierten Gefaßwandabschriitt aufzusuchen. In unserem Krankengut überwiegen die Untersuchungen arn veriösen System, da die Tumoren häu-
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Abb. 4 52jähriger Patient mit Ösophaguskarzinom in Hohe derTrachealbifurkation. In der CT wolbte derTumor den linken Hauptbronchusvor und lag ohne Fettzwischenschichtder Aorta breitbasig auf. Mit demschallkopf in derAorta thoracica ist ventral liegend der Tumor 0 der Speiserohresichtbar. Zentral ist er von der~ortenwandnoch durcheine schmale Fettzwischenschicht getrennt [Pfeil); links und rechtserreichen Auslaufer desTumors die außere Oberfläche der Aortenwand (Pfeilköpfe). Daneben zum Vergleich der IVUS Befund bei einem Patienten mit normalem Ösophagus (großer Weil).
figer in die Gefaßwand von Venen als von Arterien infiltrieren. Außerdem konnten wir bei den 1WS-Untersuchungen mit Veneninfiltration und bei den arteriellen Untersuchungen nur in der Minderzahl eine operative Befundkontrolle erzielen (Tab. I), da es sich dabei meist um sehr fortgcschrittene Tumorstadien handelte. Bei allen operativ koiitrollierten Untersuchungen stimmten jedoch IWS- und operativer Befund überein. Die Möglichkeit, mit dein IVUS an einen] venösen
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Die 4 Untersuchungen in der Aorta sind da-
gegen nur in einem Fall operativ kontrolliert. Während in einem CT oder MRT von guter Auflösung die Wand großer Arterien häufig als solche erkennbar ist, können die WandStruktur. eine eventuell partiell noch vorhandene perivaskuläre Fettschicht und die Details der Beziehung zwischen Tumor und Arterienwand mit dem IWS wohl unbestritten erheblich genauer abgebildet werden. Dennoch bleibt es auch mit dieser Methode schwierig zu unterscheiden. ob z. B. echoarmen ,.Tumorausläufern" zwischen Gefaßwand und Tumor (siehe Abb. 4) wirklich Turnorgewebe oder peritumorales Ödem zugrunde liegt. Abgesehen von Befunden, bei denen die Arterienwand mehr oder weniger vollständig von Tumorgewebe infiltriert wird, ist uns wegen der beschränkten Erfahrungen derzeit noch nicht klar, wie weniger ausgeprägte Befunde zu werten sind. Hingegen waren die Ergebnisse der Versuche, von der ~ o r t a - o d e rV. Cava inferior aus die fragliche Tumorinfiltration des Portalsystemes oder die Strukturen der Leberpforte zu beurteilen, enttäuschend. Durch den kleinen Schallkopf mit geringer Energieabgabe und die hohe Schaiifrequenz von 20 MHz ist die „Sichtweite" von bis zu Ca. 2 cm im Vergleich zu den intraluminalen SchallSystemen für den Castrointestinaltrakt erheblich reduziert. Technische Verbesserungen des mechanischen „IVUS"Systemes oder die Entwicklung der elektronisch gesteuerten Systeme bis zur klinischen Anwendbarkeit mit dem Ziel einer gesteigerten Eindringtiefe wären wünschenswert. Das Gefäßsystem könnte dann als Zugangsweg benutzt werden. um transvasal verschiedene anatomische Regionen einer detaillierten endosonographischen Beurteilung zuzuführen, die der bisherigen intraluminalen Sonographie nicht zugänglich sind. Trotz der kleinen Zahl von operativ gesicherten Befunden können nachstehende Schlußfolgerungen angegeben werden:
1. Die Frage nach der Infiltration eines Tumors in die Gefaßwand kann mit dem IWS sehr zuverlässig beantwortet werden, sofern eine direkte intravasale Beurteilung des verdächtigen Wandabschnittes möglich ist. Die transvasale Beurteilung von angrenzenden Gefäßen ist ohne technische Verbesserungen derzeit meist ineffektiv. 2. Die Zuverlässigkeit des IVUS für den Nachweis/Ausschluß einer Tumorinfiltration ist für das venöse System noch a m ehesten nachgewiesen, d a in allen 1 0 operativ kontrollierten Fällen der JWS-Befund mit dem operativen Befund übereinstimmte.
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3. Die Wertung der mit IWS nachgewiesenen Anfangsstadien der Tumorinfiltration iri die Arterien- oder Aortenwand ist derzeit wegen der beschränkten Erfahrung noch unklar.
Literatur
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PD Dr. K. Lehner
Institut für Höntgendiagnostik Klinikum rechts der lsar Technische Universität München lsmaninger Str. 22 8000 München 22
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Wandabschnitt eine Tumorinfiltration auszuschließen, ist mit 7 operativ kontrollierten Untersuchungen a m besten belcgt. Interessant ist dabei der Befundvergleich von vier Patienten, bei denen der 'Tumor eine vergleichbare umschriebene Impression der Gefäßwand im CT mit glatter Wandkontur im Phlebogramrn verursachte. Während der IVUS in 2 Fällen eine lnfiltration/Perloralion des Tumors in das Geraßsystem ergab (Abb. 1). zeigte der I W S bei den beiden anderen Patienten die Cefaßwand vollständig intakt (Abb. 3).
K. Lehrier rcrzd Mitarh.: Intrtloasaler /1//rnschuIIiNUSI -
