G Model
MEDCLI-2781; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta cientı´fica ´ cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia A total primaria de rodilla Intravenous tranexamic acid in primary total knee arthroplasty Sr. Editor: Hemos leı´do con gran intere´s el editorial «Administracio´n intravenosa de a´cido tranexa´mico para reducir la hemorragia y la transfusio´n en cirugı´a prote´sica de rodilla y cadera: es segura y ˜ oz Go´mez y Pa´ramo Ferna´ndez1. En coste-efectiva?», de Mun nuestra entidad se ha desarrollado una estrategia general para minimizar la necesidad de transfusio´n de sangre aloge´nica (TSA), en particular en los procedimientos que comportan una hemorragia considerable. En el a´mbito quiru´rgico se ha consensuado una guı´a (Sague´ S, Blanco A; Grupo de trabajo ahorro de sangre. Protocolo de ahorro de sangre en cirugı´a no urgente. Serveis de Salut Integrats Baix Emporda` [SSIBE], noviembre 2010 [no publicado]) que comprende: actuaciones preoperatorias (deteccio´n y tratamiento de anemia y coagulopatı´as; plan de autotransfusio´n) y perioperatorias (control y reduccio´n de la hemorragia mediante medidas fı´sicas y farmacolo´gicas, recuperacio´n de sangre, tratamiento farmacolo´gico de la anemia). Esta´n en lı´nea con el «Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la transfusio´n de sangre aloge´nica», que en una reciente actualizacio´n incluye como sugerencia de nivel 2A la administracio´n de a´cido
tranexa´mico (ATX) en el perı´odo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugı´a de pro´tesis de cadera y pro´tesis de rodilla, entre otros procedimientos2. En SSIBE se esta´ utilizando sistema´ticamente ATX en las artroplastias totales primarias de rodilla (PTR), en que la te´cnica de isquemia favorece la fibrino´lisis. Se administran 2 dosis de 10 mg/kg de ATX: una 15 min antes de liberar el torniquete, y otra al cabo de 3 h. Con la finalidad de evaluar la efectividad clı´nica, la seguridad y los costes del ATX en nuestro propio medio realizamos un estudio observacional en el que incluimos todos los casos de PTR intervenidos en 2012 en que se administro´ ATX iv. De las 126 ˜ o en el Hospital de Palamo´s, excluidas PTR practicadas ese an aquellas en que por alguna contraindicacio´n especı´fica no se administro´ ATX, se incluyeron 86 casos. Se efectuaron mediciones de las caracterı´sticas demogra´ficas, dosis administrada de ATX y su coste, para´metros hematolo´gicos prequiru´rgicos y posquiru´rgicos, gasto sanguı´neo, transfusiones y su coste, y dı´as de hospitalizacio´n. Esta´ en elaboracio´n un artı´culo con el detalle de la metodologı´a y resultados, pero por razo´n de oportunidad nos ha parecido interesante avanzar aquı´ los aspectos ma´s relevantes, ya presentados sinte´ticamente en una comunicacio´n3, y que se resumen en la tabla 1. Los resultados de la serie de 2012 con ATX se contrastan con los de un estudio de cohortes efectuado en el mismo centro en 2010, en el que se compararon 48 PTR en que se utilizo´ la te´cnica de recuperacio´n de sangre procedente de drenajes quiru´rgicos (DR)
?
Tabla 1 Artroplastias primarias totales de rodilla en el Hospital de Palamo´s. Resultados hematolo´gicos series 2010 (con o sin drenaje recuperador) y 2012 (con a´cido tranexa´mico) Casos 2010
p
Casos 2012
p
A´cido tranexa´mico
Drenaje recuperador No
Sı´
Total
Casos va´lidos Edad media (DE) Sexo (% mujeres) Transfusiones (%) Nu´mero de bolsas, media (DE) Dı´as de ingreso, media (DE)
48 72,87 (7,43) 68,8 25,0 0,52 (0,95) 8,71 (3,06)
49 70,43 (8,52) 65,3 18,40 0,33 (0,72) 8,63 (2,53)
97 71,64 (8,05) 67 21,60 0,42 (0,84) 8,67 (2,79)
Hematocrito, media (DE) Preintervencio´n Posquinto dı´a Diferencia preintervencio´n-quinto dı´a
41,1 (4,41) 29,58 (4,39) 11,46 (5,54)
40 (4,09) 30,46 (4,04) 9,39 (5,02)
40,5 (4,26) 30,00 (4,22) 10,46 (5,37)
a
Hemoglobina, media (DE) Preintervencio´n Posquinto dı´a Diferencia preintervencio´n-quinto dı´a
13,3 (1,43) 9,75 (1,40) 3,65 (1,80)
13,3 (1,19) 10,16 (1,27) 3,04 (1,40)
13,4 (1,31) 9,95 (1,35) 3,35 (1,64)
a
a a b b a
a a,*
a a,*
86 69,62 (9,68) 73,3 5,80 0,13 (0,53) 7,97 (1,72)
a a c d a
41,41 (3,59) 31,48 (3,68) 9,90 (3,94)
a
13,61 (1,17) 10,48 (1,15) 3,13 (1,25)
a
a a,*
a a,*
t de Student para medias; Chi cuadrado para proporciones. a Contraste entre grupos no significativo, tanto sı´/no 2010 como frente a 2012. b Contraste no significativo entre sı´/no 2010. c 2012 frente a total 2010 (p = 0,0022), frente a sı´ (p = 0,0214), y frente a no (p =0 ,0014). d 2012 frente a total 2010 (p = 0,0183), frente a sı´ (p = no significativo), frente a no (p = 0,0168). * p < 0,0001 en la diferencia de medias preintervencio´n-posintervencio´n dentro de cada grupo. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
Co´mo citar este artı´culo: Charles I, et al. A´cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia total primaria de rodilla. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
G Model
MEDCLI-2781; No. of Pages 2 Carta cientı´fica / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
con 49 PTR seleccionadas aleatoriamente en que no se utilizo´ ni esta ni otras te´cnicas especı´ficas de ahorro de sangre4. El escaso diferencial conseguido con los DR, frente a su mayor coste y complejidad, llevo´ a abandonarlos, al mismo tiempo que se implantaron otras medidas acordadas en el protocolo antes mencionado, entre ellas el ATX. Destaca que en la serie de 2012 con ATX, la proporcio´n de casos que requirieron TSA se redujo al 5,8%, cuando en las de 2010 se efectuaron en el 18,4 y 25,0%, segu´n se utilizara o no DR (p = 0,0022); la media de bolsas de sangre transfundidas, respecto al total de PTR, en 2012 fue menor que en 2010, aunque solo se evidencio´ significacio´n en el total y en el grupo sin DR. Este cambio ˜ a de ninguna modificacio´n relevante ni estadı´stino se acompan camente significativa, en los para´metros hematolo´gicos ba´sicos ni tampoco en los dı´as de estancia hospitalaria. Asimismo, no consta ningu´n cambio relevante en la presentacio´n de complicaciones tromboembo´licas ni de otro tipo. En cuanto a los costes, la administracio´n de ATX represento´ una media de 1,01 s (DE 0,2); en los pocos casos que requirieron TSA ˜ adir los costes de esta, la media fue de 239 s (DE en 2012, al an 48,3). Contrasta con los costes observados en 2010, que fueron de 146,12 y de 53,6 s, en las series con y sin DR, respectivamente. Cabe asumir que estos resultados corresponden a un ana´lisis observacional, y en el caso de 2012, sin comparacio´n con una serie de controles concurrente. El gran cambio producido en el uso de TSA entre las 2 anualidades podrı´a deberse no solo al cambio entre el DR y el ATX, sino tambie´n a la implementacio´n de la estrategia general de ahorro de TSA, desarrollada precisamente durante este perı´odo. En cualquier caso, los resultados tanto clı´nicos como de costes, y el aval de amplios estudios publicados2,5 hacen recomendable continuar aplicando la administracio´n de ATX iv. en las PTR, al menos en el contexto de una estrategia general. Y al mismo tiempo, continuar con la lı´nea de estudio, ampliando el nu´mero de casos para mejorar la potencia de los contrastes, y posiblemente amplia´ndolo a otros centros, para mejorar la validez externa de los resultados.
Agradecimientos A A. Blanco por su implicacio´n en el desarrollo de la estrategia ˜ ez y A. Angheni, por la cesio´n mencionada; a P. Marin, S. Coll, V. Nu´n de los datos del estudio previo sobre drenaje recuperador; y a J.C. Casas, de la Universitat de Vic, por el apoyo y asesoramiento prestados. Bibliografı´a ˜ oz Go´mez M, Pa´ramo Ferna´ndez JA. Administracio´n intravenosa de a´cido 1. Mun tranexa´mico para reducir la hemorragia y la transfusio´n en cirugı´a prote´sica de rodilla y cadera: es segura y coste-efectiva? Med Clin (Barc). 2013; 141:207–9. ˜ oz M, Asuero M, Contreras E, Garcı´a-Erce JA, Llau JV, et al. 2. Leal-Noval SR, Mun Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la transfusio´n de sangre aloge´nica. Actualizacio´n del Documento Sevilla. Med Intensiva. 2013;37: 259–283. 3. Charles I, Go´rriz R, Coderch J. A´cido tranexa´mico: efectividad y eficiencia en la reduccio´n de pe´rdidas sanguı´neas en la cirugı´a primaria de pro´tesis total de rodilla. 9.o Congreso Nacional de Enfermerı´a Quiru´rgica. Co´rdoba, 6-8 marzo, 2013 [consultado 5 Sep 2013]. Disponible en: http://www.aeeq.net/congresos/ 9AEEQ/descargas/comunicaciones/pdf/79.pdf ˜ ez V, Angheni A, Coderch J. Efectivitat i costos del drenatge 4. Marin P, Coll S, Nu´n recuperador en la cirurgia ortope`dica de pro`tesis total de genoll. XIX Jornada de cloenda de l’Agrupacio´ de Cie`ncies Me`diques i de la Salut de Girona. Olot, 7 junio 2013 [consultado 5 Sep 2013]. Disponible en: http://www.academia.cat/PortalsEntitats/Render-Pagina-A-Mida/_FwgqdB76rbzA7CYwUcxCaHi_Ktd1OnLUyRWC_ BfYBuH9101R3zRs6Q 5. Alshryda S, Sarda P, Sukeik M, Nargol A, Blenkinsopp J, Mason JM. Tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1577–85. ?
2
Ismael Charlesa,*, Raquel Go´rriza, Maria Lo´peza y Jordi Coderchb a
Bloque quiru´rgico, Hospital de Palamo´s, Palamo´s, Girona, Espan˜a Grup de Recerca en Serveis Sanitaris i Resultats en Salut (GRESSIRES), Serveis de Salut Integrats Baix Emporda`, Palamo´s, Girona, Espan˜a b
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (I. Charles).
Co´mo citar este artı´culo: Charles I, et al. A´cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia total primaria de rodilla. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
MEDCLI-2781; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta cientı´fica ´ cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia A total primaria de rodilla Intravenous tranexamic acid in primary total knee arthroplasty Sr. Editor: Hemos leı´do con gran intere´s el editorial «Administracio´n intravenosa de a´cido tranexa´mico para reducir la hemorragia y la transfusio´n en cirugı´a prote´sica de rodilla y cadera: es segura y ˜ oz Go´mez y Pa´ramo Ferna´ndez1. En coste-efectiva?», de Mun nuestra entidad se ha desarrollado una estrategia general para minimizar la necesidad de transfusio´n de sangre aloge´nica (TSA), en particular en los procedimientos que comportan una hemorragia considerable. En el a´mbito quiru´rgico se ha consensuado una guı´a (Sague´ S, Blanco A; Grupo de trabajo ahorro de sangre. Protocolo de ahorro de sangre en cirugı´a no urgente. Serveis de Salut Integrats Baix Emporda` [SSIBE], noviembre 2010 [no publicado]) que comprende: actuaciones preoperatorias (deteccio´n y tratamiento de anemia y coagulopatı´as; plan de autotransfusio´n) y perioperatorias (control y reduccio´n de la hemorragia mediante medidas fı´sicas y farmacolo´gicas, recuperacio´n de sangre, tratamiento farmacolo´gico de la anemia). Esta´n en lı´nea con el «Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la transfusio´n de sangre aloge´nica», que en una reciente actualizacio´n incluye como sugerencia de nivel 2A la administracio´n de a´cido
tranexa´mico (ATX) en el perı´odo perioperatorio de pacientes sometidos a cirugı´a de pro´tesis de cadera y pro´tesis de rodilla, entre otros procedimientos2. En SSIBE se esta´ utilizando sistema´ticamente ATX en las artroplastias totales primarias de rodilla (PTR), en que la te´cnica de isquemia favorece la fibrino´lisis. Se administran 2 dosis de 10 mg/kg de ATX: una 15 min antes de liberar el torniquete, y otra al cabo de 3 h. Con la finalidad de evaluar la efectividad clı´nica, la seguridad y los costes del ATX en nuestro propio medio realizamos un estudio observacional en el que incluimos todos los casos de PTR intervenidos en 2012 en que se administro´ ATX iv. De las 126 ˜ o en el Hospital de Palamo´s, excluidas PTR practicadas ese an aquellas en que por alguna contraindicacio´n especı´fica no se administro´ ATX, se incluyeron 86 casos. Se efectuaron mediciones de las caracterı´sticas demogra´ficas, dosis administrada de ATX y su coste, para´metros hematolo´gicos prequiru´rgicos y posquiru´rgicos, gasto sanguı´neo, transfusiones y su coste, y dı´as de hospitalizacio´n. Esta´ en elaboracio´n un artı´culo con el detalle de la metodologı´a y resultados, pero por razo´n de oportunidad nos ha parecido interesante avanzar aquı´ los aspectos ma´s relevantes, ya presentados sinte´ticamente en una comunicacio´n3, y que se resumen en la tabla 1. Los resultados de la serie de 2012 con ATX se contrastan con los de un estudio de cohortes efectuado en el mismo centro en 2010, en el que se compararon 48 PTR en que se utilizo´ la te´cnica de recuperacio´n de sangre procedente de drenajes quiru´rgicos (DR)
?
Tabla 1 Artroplastias primarias totales de rodilla en el Hospital de Palamo´s. Resultados hematolo´gicos series 2010 (con o sin drenaje recuperador) y 2012 (con a´cido tranexa´mico) Casos 2010
p
Casos 2012
p
A´cido tranexa´mico
Drenaje recuperador No
Sı´
Total
Casos va´lidos Edad media (DE) Sexo (% mujeres) Transfusiones (%) Nu´mero de bolsas, media (DE) Dı´as de ingreso, media (DE)
48 72,87 (7,43) 68,8 25,0 0,52 (0,95) 8,71 (3,06)
49 70,43 (8,52) 65,3 18,40 0,33 (0,72) 8,63 (2,53)
97 71,64 (8,05) 67 21,60 0,42 (0,84) 8,67 (2,79)
Hematocrito, media (DE) Preintervencio´n Posquinto dı´a Diferencia preintervencio´n-quinto dı´a
41,1 (4,41) 29,58 (4,39) 11,46 (5,54)
40 (4,09) 30,46 (4,04) 9,39 (5,02)
40,5 (4,26) 30,00 (4,22) 10,46 (5,37)
a
Hemoglobina, media (DE) Preintervencio´n Posquinto dı´a Diferencia preintervencio´n-quinto dı´a
13,3 (1,43) 9,75 (1,40) 3,65 (1,80)
13,3 (1,19) 10,16 (1,27) 3,04 (1,40)
13,4 (1,31) 9,95 (1,35) 3,35 (1,64)
a
a a b b a
a a,*
a a,*
86 69,62 (9,68) 73,3 5,80 0,13 (0,53) 7,97 (1,72)
a a c d a
41,41 (3,59) 31,48 (3,68) 9,90 (3,94)
a
13,61 (1,17) 10,48 (1,15) 3,13 (1,25)
a
a a,*
a a,*
t de Student para medias; Chi cuadrado para proporciones. a Contraste entre grupos no significativo, tanto sı´/no 2010 como frente a 2012. b Contraste no significativo entre sı´/no 2010. c 2012 frente a total 2010 (p = 0,0022), frente a sı´ (p = 0,0214), y frente a no (p =0 ,0014). d 2012 frente a total 2010 (p = 0,0183), frente a sı´ (p = no significativo), frente a no (p = 0,0168). * p < 0,0001 en la diferencia de medias preintervencio´n-posintervencio´n dentro de cada grupo. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
Co´mo citar este artı´culo: Charles I, et al. A´cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia total primaria de rodilla. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
G Model
MEDCLI-2781; No. of Pages 2 Carta cientı´fica / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
con 49 PTR seleccionadas aleatoriamente en que no se utilizo´ ni esta ni otras te´cnicas especı´ficas de ahorro de sangre4. El escaso diferencial conseguido con los DR, frente a su mayor coste y complejidad, llevo´ a abandonarlos, al mismo tiempo que se implantaron otras medidas acordadas en el protocolo antes mencionado, entre ellas el ATX. Destaca que en la serie de 2012 con ATX, la proporcio´n de casos que requirieron TSA se redujo al 5,8%, cuando en las de 2010 se efectuaron en el 18,4 y 25,0%, segu´n se utilizara o no DR (p = 0,0022); la media de bolsas de sangre transfundidas, respecto al total de PTR, en 2012 fue menor que en 2010, aunque solo se evidencio´ significacio´n en el total y en el grupo sin DR. Este cambio ˜ a de ninguna modificacio´n relevante ni estadı´stino se acompan camente significativa, en los para´metros hematolo´gicos ba´sicos ni tampoco en los dı´as de estancia hospitalaria. Asimismo, no consta ningu´n cambio relevante en la presentacio´n de complicaciones tromboembo´licas ni de otro tipo. En cuanto a los costes, la administracio´n de ATX represento´ una media de 1,01 s (DE 0,2); en los pocos casos que requirieron TSA ˜ adir los costes de esta, la media fue de 239 s (DE en 2012, al an 48,3). Contrasta con los costes observados en 2010, que fueron de 146,12 y de 53,6 s, en las series con y sin DR, respectivamente. Cabe asumir que estos resultados corresponden a un ana´lisis observacional, y en el caso de 2012, sin comparacio´n con una serie de controles concurrente. El gran cambio producido en el uso de TSA entre las 2 anualidades podrı´a deberse no solo al cambio entre el DR y el ATX, sino tambie´n a la implementacio´n de la estrategia general de ahorro de TSA, desarrollada precisamente durante este perı´odo. En cualquier caso, los resultados tanto clı´nicos como de costes, y el aval de amplios estudios publicados2,5 hacen recomendable continuar aplicando la administracio´n de ATX iv. en las PTR, al menos en el contexto de una estrategia general. Y al mismo tiempo, continuar con la lı´nea de estudio, ampliando el nu´mero de casos para mejorar la potencia de los contrastes, y posiblemente amplia´ndolo a otros centros, para mejorar la validez externa de los resultados.
Agradecimientos A A. Blanco por su implicacio´n en el desarrollo de la estrategia ˜ ez y A. Angheni, por la cesio´n mencionada; a P. Marin, S. Coll, V. Nu´n de los datos del estudio previo sobre drenaje recuperador; y a J.C. Casas, de la Universitat de Vic, por el apoyo y asesoramiento prestados. Bibliografı´a ˜ oz Go´mez M, Pa´ramo Ferna´ndez JA. Administracio´n intravenosa de a´cido 1. Mun tranexa´mico para reducir la hemorragia y la transfusio´n en cirugı´a prote´sica de rodilla y cadera: es segura y coste-efectiva? Med Clin (Barc). 2013; 141:207–9. ˜ oz M, Asuero M, Contreras E, Garcı´a-Erce JA, Llau JV, et al. 2. Leal-Noval SR, Mun Documento Sevilla de Consenso sobre alternativas a la transfusio´n de sangre aloge´nica. Actualizacio´n del Documento Sevilla. Med Intensiva. 2013;37: 259–283. 3. Charles I, Go´rriz R, Coderch J. A´cido tranexa´mico: efectividad y eficiencia en la reduccio´n de pe´rdidas sanguı´neas en la cirugı´a primaria de pro´tesis total de rodilla. 9.o Congreso Nacional de Enfermerı´a Quiru´rgica. Co´rdoba, 6-8 marzo, 2013 [consultado 5 Sep 2013]. Disponible en: http://www.aeeq.net/congresos/ 9AEEQ/descargas/comunicaciones/pdf/79.pdf ˜ ez V, Angheni A, Coderch J. Efectivitat i costos del drenatge 4. Marin P, Coll S, Nu´n recuperador en la cirurgia ortope`dica de pro`tesis total de genoll. XIX Jornada de cloenda de l’Agrupacio´ de Cie`ncies Me`diques i de la Salut de Girona. Olot, 7 junio 2013 [consultado 5 Sep 2013]. Disponible en: http://www.academia.cat/PortalsEntitats/Render-Pagina-A-Mida/_FwgqdB76rbzA7CYwUcxCaHi_Ktd1OnLUyRWC_ BfYBuH9101R3zRs6Q 5. Alshryda S, Sarda P, Sukeik M, Nargol A, Blenkinsopp J, Mason JM. Tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2011;93:1577–85. ?
2
Ismael Charlesa,*, Raquel Go´rriza, Maria Lo´peza y Jordi Coderchb a
Bloque quiru´rgico, Hospital de Palamo´s, Palamo´s, Girona, Espan˜a Grup de Recerca en Serveis Sanitaris i Resultats en Salut (GRESSIRES), Serveis de Salut Integrats Baix Emporda`, Palamo´s, Girona, Espan˜a b
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected], [email protected] (I. Charles).
Co´mo citar este artı´culo: Charles I, et al. A´cido tranexa´mico intravenoso en la artroplastia total primaria de rodilla. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.015
