Med Clin (Barc). 2015;144(Supl 1):1-2
MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica
Introducción. Enfermedad tromboembólica venosa en el paciente con cáncer Purificación Martínez del Prado Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), definida como trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar (TEP), es un factor pronóstico adverso en los pacientes con cáncer y es la segunda causa de muerte en esta población1. La mortalidad global se incrementa en los pacientes que presentan ambas situaciones2. La verdadera incidencia de la trombosis asociada al cáncer es poco conocida y oscila entre el 0,8 y el 30% según la población a estudio3. El riesgo de presentar un episodio tromboembólico es de 4 a 7 veces mayor que en la población general4. Es un proceso dinámico a lo largo de la evolución de la enfermedad oncológica. Los factores de riesgo de la trombosis asociada al cáncer están relacionados con el paciente, con el tipo de tumor y extensión de la enfermedad y con el tratamiento5. En los últimos 20 años, la incidencia de trombosis asociada al cáncer está aumentando como consecuencia de múltiples factores: los avances en los tratamientos, que permiten una mayor supervivencia de los pacientes, los regímenes de tratamiento más agresivos y trombogénicos, la mayor esperanza de vida de la población y los avances en las técnicas de imagen, con una mayor frecuencia de exploraciones, lo que conlleva una mayor detección de trombosis incidentales6. Los pacientes con cáncer y ETV tienen una mayor incidencia de recurrencia de la ETV, a pesar de una anticoagulación correcta, y una mayor tendencia de complicaciones hemorrágicas secundarias al tratamiento anticoagulante, comparado con los pacientes sin cáncer. La ETV es un factor pronóstico adverso en todos los estadios de la enfermedad2. Este incremento del riesgo de trombosis conlleva la necesidad de investigar qué pacientes podrían beneficiarse de una adecuada tromboprofilaxis dado el impacto que la ETV tiene en la supervivencia y morbilidad de estos pacientes. En el paciente oncológico hospitalizado por problemas médicos, el beneficio de la profilaxis se ha inferido de la población general, ya que no se ha realizado ningún estudio de forma específica en pacientes con cáncer y el porcentaje de este tipo de pacientes incluidos en estos estudios es menor del 15%. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de este subgrupo de pacientes incluidos en 3 estudios aleatorizados con anticoagulación frente a placebo en pacientes médicos hospitalizados, y ha demostrado que no hay una ganancia significativa en la reducción de la incidencia de trombosis en los pacientes anticoagulados. Los autores concluyen que sería necesario realizar estudios aleatorizados que establezcan qué cohorte de pacientes con cáncer se beneficiaría del tratamiento anticoagulante de rutina con heparinas de bajo peso molecular (HBPM)7. Respecto a la profilaxis del paciente oncológico quirúrgico, se recomienda la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a cirugía mayor, ya que se considera una cirugía de alto riesgo de trombosis8. Otro escenario controvertido es la tromboprofilaxis del paciente oncológico ambulatorio en tratamiento con quimioterapia, ya que se incrementa el riesgo de una Correo electrónico: [email protected] 1577-1512/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
ETV hasta 6,5 veces, pero los resultados de los estudios aleatorizados realizados con heparina y warfarina son dispares y no concordantes, por lo que no se recomiendan de rutina. Para identificar pacientes de alto riesgo de trombosis en tratamiento ambulatorio con quimioterapia se utiliza el modelo predictivo de Khorana, pero muestra un poder insuficiente, ya que solo predice un riesgo a corto plazo de trombosis sintomática del 7%9. Para mejorar la estimación del riesgo trombótico se han añadido a este modelo la P-selectina y el dímeroD, pero este nuevo modelo no se ha validado, por lo que su uso es limitado10. Podría valorarse el tratamiento profiláctico con HBPM en los pacientes ambulatorios de alto riesgo, como los pacientes con cáncer de páncreas avanzado (score de Korana ≥ 3), con bajo riesgo de hemorragia11,12. Respecto al tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer, su objetivo es mejorar los síntomas, evitar la progresión del trombo, prevenir la embolia de pulmón, reducir el riesgo de recurrencia y disminuir el riesgo de síndrome postrombótico y el de hipertensión pulmonar13,14. Aunque no hay estudios aleatorizados específicos en población oncológica para valorar el tratamiento inicial (5-10 días), el análisis de subgrupos de los estudios realizados en la población general recomienda el uso de la HBPM ajustada al peso en la trombosis asociada al cáncer, ya que es el fármaco de elección15. La evidencia sugiere que el tratamiento anticoagulante a largo plazo de la ETV con HBPM es superior a la warfarina para la prevención de las recurrencias, por lo que la HBPM se recomienda como tratamiento de elección a largo plazo en la trombosis asociada al cáncer; en concreto, en España, dalteparina y tinzaparina son las HBPM que tienen específicamente esta indicación en ficha técnica. La duración del tratamiento no está bien establecida, pero se recomiendan 6 meses16. La revista MEDICINA CLÍNICA dedica este monográfico a la ETV en el paciente con cáncer. El objetivo es doble, realizar una revisión multidisciplinar de determinados aspectos de la enfermedad, como la búsqueda de marcadores pronósticos y predictivos para seleccionar pacientes de alto riesgo que puedan beneficiarse de la tromboprofilaxis, la duración del tratamiento para disminuir la recurrencia y el manejo de la ETV en situaciones especiales, y presentar la Guía de práctica clínica española: Consenso entre la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Cardiovascular (SEACV) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) para el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos, ante la necesidad de disponer de guías de práctica clínica para su correcto manejo. Romera-Villegas et al17 presentan los resultados en un subgrupo de pacientes con cáncer para evaluar qué características, tanto del paciente como del tumor, influyen sobre la respuesta clínica al tratamiento anticoagulante; el objetivo primario es la incidencia a 12 meses de tromboembolia venosa sintomática recurrente. La ETV recurrente fue significativamente mayor en pacientes ancianos y la quimioterapia trombogénica se asoció de forma independiente a la recurrencia.
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P. Martínez del Prado / Med Clin (Barc). 2015;144(Supl 1):1-2
Marco et al18 realizan una exhaustiva revisión de la fisiopatología de la hipercoagulabilidad en el cáncer y de los marcadores biomoleculares implicados en esta. Sugieren la posibilidad de establecer biomarcadores como factores predictivos de ETV que permitan estratificar los grupos de riesgo de trombosis. Soria et al19 presentan una revisión de los factores genéticos que, junto con los factores ambientales, determinan en cada sujeto el riesgo de trombosis y presentan los datos preliminares del estudio Oncothromb, cuyo objetivo es desarrollar un modelo de predicción de riesgo individual de ETV en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia ambulatoria. Font et al20 describen las bases clínicas, diagnósticas y la estratificación del riesgo de TEP como racional del estudio EPIPHANY. Parten de la premisa de que el paciente oncológico tiene factores de riesgo propios, y que las escalas de estratificación del riesgo en pacientes con cáncer deberían combinar tanto datos clínicos del episodio agudo como las comorbilidades del paciente y la situación concreta de la neoplasia. Campos Balea et al21, a través de un caso clínico, realizan una revisión de la trombosis de localización atípica, como la extremidad superior, en el paciente oncológico, en este caso no asociada a catéter venoso central, y analizan los factores de riesgo predisponentes. Por último, Iglesias Rey et al22 realizan una revisión de la trombosis venosa asociada al catéter venoso central en el paciente con cáncer, partiendo de un caso clínico. En conclusión, en los últimos años, los nuevos datos aportados por la bibliografía han cambiado la perspectiva de esta enfermedad, tanto en las indicaciones de tratamiento como en la profilaxis. La investigación de nuevos marcadores pronósticos y predictivos para determinar el riesgo de trombosis hará que se pueda realizar una mejor selección de los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento anticoagulante. Cuestiones aún sin resolver, como la duración del tratamiento a largo plazo, el papel de los nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento de la trombosis incidental, hacen que la trombosis en el paciente con cáncer constituya un campo interesante para la investigación. En diciembre de 2014, durante el 56 Congreso de la Sociedad Americana de Hematología, se ha presentado el estudio CATCH, que compara tinzaparina frente a warfarina, y que es el mayor ensayo clínico realizado en el tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer. Este estudio reforzará las guías terapéuticas apoyando la utilización de HBPM frente a los fármacos antivitamina K para la prevención de la recurrencia de la ETV. Por último, agradecer a los autores el esfuerzo realizado en la preparación de estos artículos que, en conjunto, proporcionan una visión multidisciplinar de la ETV en el paciente con cáncer. Conflicto de intereses P. Martínez del Prado ha recibido honorarios de LEO Pharma por conferencias y asesoramiento científico, y es miembro del Comité GENEVA.
Bibliografía 1. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5:632-4. 2. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associatedwith venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000; 343:1846-50. 3. Epstein AS, Soff GA, Capanu M, Crosbie C, Shah MA, Kelsen DP, et al. Analysis of incidence and clinical outcomes in patients with thromboembolic events and invasive exocrine pancreatic cancer. Cancer. 2012;118:3053-61. 4. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med. 2000;160:809-15. 5. Falanga A, Russo L, Verzeroli C. Mechanisms of thrombosis in cancer. Thromb Res. 2013;131 Suppl 1:S59-62. 6. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer. 2007;110:2339-46. 7. Carrier M, Khorana AA, Moretto P, Le Gal G, Karp R, Zwicker JI. Lack of evidence to support thromboprophylaxis in hospitalized medical patients with cancer. Am J Med. 2014;127:82-6. 8. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Ann Surg. 2006;243:89-95. 9. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7. 10. Ay C, Pabinger I. Predictive potential of haemostatic biomarkers for venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res. 2012;129 Suppl: S6-9. 11. Nisio M, Porreca E, Ferrante N, Otten HM, Cuccurullo F, Rutjes AW. Primaryprophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008500. 12. Akl EA, Schünemann HJ. Routine heparin for atients with cancer? One answer, more questions. N Engl J Med. 2012;366:661-2. 13. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anti- coagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100:3484-8. 14. Muñoz AJ, Font C, Navarro LM, Borrega P, Martín M. Clinical guide SEOM on venous thromboembolism in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2014;16:1079-90. 15. Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Beard M, Sperati F, Terrenato I, et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cáncer. Cochrane Database Syst Rev. 2011;15(6):CD006649. 16. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecularweight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembo-lism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146-53. 17. Romera-Villegas A, Martí Mestre X, Vila Coll R, Colomé Nafría E. Tratamiento a largo plazo con una heparina de bajo peso molecular subcutánea comparado con un antagonista de la vitamina K: subanálisis de pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:16-20. 18. Marco P, Marco A. Marcadores biomoleculares en la tromboembolia asociada al cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:21-5. 19. Soria JM, López S. Genética de la trombosis en el cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:26-30. 20. Font C, Carmona-Bayonas A, Plasencia JM, Calvo-Temprano D, Sánchez M, JiménezFonseca P, et al. Embolia pulmonar en el paciente oncológico: bases para el estudio EPIPHANY. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:31-7. 21. Campos Balea B, Sáenz de Miera Rodríguez A, Antolín Novoa S, Quindós Varela M, Barón Duarte F, López López R. Trombosis venosa de localización atípica en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:38-40. 22. Iglesias Rey L, Fernández Pérez I, Barbagelata López C, Rivera Gallego A. Trombosis venosa asociada a catéter venoso central en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:41-3.
MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica
Introducción. Enfermedad tromboembólica venosa en el paciente con cáncer Purificación Martínez del Prado Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), definida como trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar (TEP), es un factor pronóstico adverso en los pacientes con cáncer y es la segunda causa de muerte en esta población1. La mortalidad global se incrementa en los pacientes que presentan ambas situaciones2. La verdadera incidencia de la trombosis asociada al cáncer es poco conocida y oscila entre el 0,8 y el 30% según la población a estudio3. El riesgo de presentar un episodio tromboembólico es de 4 a 7 veces mayor que en la población general4. Es un proceso dinámico a lo largo de la evolución de la enfermedad oncológica. Los factores de riesgo de la trombosis asociada al cáncer están relacionados con el paciente, con el tipo de tumor y extensión de la enfermedad y con el tratamiento5. En los últimos 20 años, la incidencia de trombosis asociada al cáncer está aumentando como consecuencia de múltiples factores: los avances en los tratamientos, que permiten una mayor supervivencia de los pacientes, los regímenes de tratamiento más agresivos y trombogénicos, la mayor esperanza de vida de la población y los avances en las técnicas de imagen, con una mayor frecuencia de exploraciones, lo que conlleva una mayor detección de trombosis incidentales6. Los pacientes con cáncer y ETV tienen una mayor incidencia de recurrencia de la ETV, a pesar de una anticoagulación correcta, y una mayor tendencia de complicaciones hemorrágicas secundarias al tratamiento anticoagulante, comparado con los pacientes sin cáncer. La ETV es un factor pronóstico adverso en todos los estadios de la enfermedad2. Este incremento del riesgo de trombosis conlleva la necesidad de investigar qué pacientes podrían beneficiarse de una adecuada tromboprofilaxis dado el impacto que la ETV tiene en la supervivencia y morbilidad de estos pacientes. En el paciente oncológico hospitalizado por problemas médicos, el beneficio de la profilaxis se ha inferido de la población general, ya que no se ha realizado ningún estudio de forma específica en pacientes con cáncer y el porcentaje de este tipo de pacientes incluidos en estos estudios es menor del 15%. Recientemente se ha publicado un metaanálisis de este subgrupo de pacientes incluidos en 3 estudios aleatorizados con anticoagulación frente a placebo en pacientes médicos hospitalizados, y ha demostrado que no hay una ganancia significativa en la reducción de la incidencia de trombosis en los pacientes anticoagulados. Los autores concluyen que sería necesario realizar estudios aleatorizados que establezcan qué cohorte de pacientes con cáncer se beneficiaría del tratamiento anticoagulante de rutina con heparinas de bajo peso molecular (HBPM)7. Respecto a la profilaxis del paciente oncológico quirúrgico, se recomienda la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a cirugía mayor, ya que se considera una cirugía de alto riesgo de trombosis8. Otro escenario controvertido es la tromboprofilaxis del paciente oncológico ambulatorio en tratamiento con quimioterapia, ya que se incrementa el riesgo de una Correo electrónico: [email protected] 1577-1512/$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
ETV hasta 6,5 veces, pero los resultados de los estudios aleatorizados realizados con heparina y warfarina son dispares y no concordantes, por lo que no se recomiendan de rutina. Para identificar pacientes de alto riesgo de trombosis en tratamiento ambulatorio con quimioterapia se utiliza el modelo predictivo de Khorana, pero muestra un poder insuficiente, ya que solo predice un riesgo a corto plazo de trombosis sintomática del 7%9. Para mejorar la estimación del riesgo trombótico se han añadido a este modelo la P-selectina y el dímeroD, pero este nuevo modelo no se ha validado, por lo que su uso es limitado10. Podría valorarse el tratamiento profiláctico con HBPM en los pacientes ambulatorios de alto riesgo, como los pacientes con cáncer de páncreas avanzado (score de Korana ≥ 3), con bajo riesgo de hemorragia11,12. Respecto al tratamiento de la ETV en los pacientes con cáncer, su objetivo es mejorar los síntomas, evitar la progresión del trombo, prevenir la embolia de pulmón, reducir el riesgo de recurrencia y disminuir el riesgo de síndrome postrombótico y el de hipertensión pulmonar13,14. Aunque no hay estudios aleatorizados específicos en población oncológica para valorar el tratamiento inicial (5-10 días), el análisis de subgrupos de los estudios realizados en la población general recomienda el uso de la HBPM ajustada al peso en la trombosis asociada al cáncer, ya que es el fármaco de elección15. La evidencia sugiere que el tratamiento anticoagulante a largo plazo de la ETV con HBPM es superior a la warfarina para la prevención de las recurrencias, por lo que la HBPM se recomienda como tratamiento de elección a largo plazo en la trombosis asociada al cáncer; en concreto, en España, dalteparina y tinzaparina son las HBPM que tienen específicamente esta indicación en ficha técnica. La duración del tratamiento no está bien establecida, pero se recomiendan 6 meses16. La revista MEDICINA CLÍNICA dedica este monográfico a la ETV en el paciente con cáncer. El objetivo es doble, realizar una revisión multidisciplinar de determinados aspectos de la enfermedad, como la búsqueda de marcadores pronósticos y predictivos para seleccionar pacientes de alto riesgo que puedan beneficiarse de la tromboprofilaxis, la duración del tratamiento para disminuir la recurrencia y el manejo de la ETV en situaciones especiales, y presentar la Guía de práctica clínica española: Consenso entre la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Cardiovascular (SEACV) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) para el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes oncológicos, ante la necesidad de disponer de guías de práctica clínica para su correcto manejo. Romera-Villegas et al17 presentan los resultados en un subgrupo de pacientes con cáncer para evaluar qué características, tanto del paciente como del tumor, influyen sobre la respuesta clínica al tratamiento anticoagulante; el objetivo primario es la incidencia a 12 meses de tromboembolia venosa sintomática recurrente. La ETV recurrente fue significativamente mayor en pacientes ancianos y la quimioterapia trombogénica se asoció de forma independiente a la recurrencia.
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P. Martínez del Prado / Med Clin (Barc). 2015;144(Supl 1):1-2
Marco et al18 realizan una exhaustiva revisión de la fisiopatología de la hipercoagulabilidad en el cáncer y de los marcadores biomoleculares implicados en esta. Sugieren la posibilidad de establecer biomarcadores como factores predictivos de ETV que permitan estratificar los grupos de riesgo de trombosis. Soria et al19 presentan una revisión de los factores genéticos que, junto con los factores ambientales, determinan en cada sujeto el riesgo de trombosis y presentan los datos preliminares del estudio Oncothromb, cuyo objetivo es desarrollar un modelo de predicción de riesgo individual de ETV en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia ambulatoria. Font et al20 describen las bases clínicas, diagnósticas y la estratificación del riesgo de TEP como racional del estudio EPIPHANY. Parten de la premisa de que el paciente oncológico tiene factores de riesgo propios, y que las escalas de estratificación del riesgo en pacientes con cáncer deberían combinar tanto datos clínicos del episodio agudo como las comorbilidades del paciente y la situación concreta de la neoplasia. Campos Balea et al21, a través de un caso clínico, realizan una revisión de la trombosis de localización atípica, como la extremidad superior, en el paciente oncológico, en este caso no asociada a catéter venoso central, y analizan los factores de riesgo predisponentes. Por último, Iglesias Rey et al22 realizan una revisión de la trombosis venosa asociada al catéter venoso central en el paciente con cáncer, partiendo de un caso clínico. En conclusión, en los últimos años, los nuevos datos aportados por la bibliografía han cambiado la perspectiva de esta enfermedad, tanto en las indicaciones de tratamiento como en la profilaxis. La investigación de nuevos marcadores pronósticos y predictivos para determinar el riesgo de trombosis hará que se pueda realizar una mejor selección de los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento anticoagulante. Cuestiones aún sin resolver, como la duración del tratamiento a largo plazo, el papel de los nuevos anticoagulantes orales o el tratamiento de la trombosis incidental, hacen que la trombosis en el paciente con cáncer constituya un campo interesante para la investigación. En diciembre de 2014, durante el 56 Congreso de la Sociedad Americana de Hematología, se ha presentado el estudio CATCH, que compara tinzaparina frente a warfarina, y que es el mayor ensayo clínico realizado en el tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer. Este estudio reforzará las guías terapéuticas apoyando la utilización de HBPM frente a los fármacos antivitamina K para la prevención de la recurrencia de la ETV. Por último, agradecer a los autores el esfuerzo realizado en la preparación de estos artículos que, en conjunto, proporcionan una visión multidisciplinar de la ETV en el paciente con cáncer. Conflicto de intereses P. Martínez del Prado ha recibido honorarios de LEO Pharma por conferencias y asesoramiento científico, y es miembro del Comité GENEVA.
Bibliografía 1. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost. 2007;5:632-4. 2. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associatedwith venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000; 343:1846-50. 3. Epstein AS, Soff GA, Capanu M, Crosbie C, Shah MA, Kelsen DP, et al. Analysis of incidence and clinical outcomes in patients with thromboembolic events and invasive exocrine pancreatic cancer. Cancer. 2012;118:3053-61. 4. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med. 2000;160:809-15. 5. Falanga A, Russo L, Verzeroli C. Mechanisms of thrombosis in cancer. Thromb Res. 2013;131 Suppl 1:S59-62. 6. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer. 2007;110:2339-46. 7. Carrier M, Khorana AA, Moretto P, Le Gal G, Karp R, Zwicker JI. Lack of evidence to support thromboprophylaxis in hospitalized medical patients with cancer. Am J Med. 2014;127:82-6. 8. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Ann Surg. 2006;243:89-95. 9. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7. 10. Ay C, Pabinger I. Predictive potential of haemostatic biomarkers for venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res. 2012;129 Suppl: S6-9. 11. Nisio M, Porreca E, Ferrante N, Otten HM, Cuccurullo F, Rutjes AW. Primaryprophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008500. 12. Akl EA, Schünemann HJ. Routine heparin for atients with cancer? One answer, more questions. N Engl J Med. 2012;366:661-2. 13. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anti- coagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002;100:3484-8. 14. Muñoz AJ, Font C, Navarro LM, Borrega P, Martín M. Clinical guide SEOM on venous thromboembolism in cancer patients. Clin Transl Oncol. 2014;16:1079-90. 15. Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Beard M, Sperati F, Terrenato I, et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cáncer. Cochrane Database Syst Rev. 2011;15(6):CD006649. 16. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecularweight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembo-lism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146-53. 17. Romera-Villegas A, Martí Mestre X, Vila Coll R, Colomé Nafría E. Tratamiento a largo plazo con una heparina de bajo peso molecular subcutánea comparado con un antagonista de la vitamina K: subanálisis de pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:16-20. 18. Marco P, Marco A. Marcadores biomoleculares en la tromboembolia asociada al cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:21-5. 19. Soria JM, López S. Genética de la trombosis en el cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:26-30. 20. Font C, Carmona-Bayonas A, Plasencia JM, Calvo-Temprano D, Sánchez M, JiménezFonseca P, et al. Embolia pulmonar en el paciente oncológico: bases para el estudio EPIPHANY. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:31-7. 21. Campos Balea B, Sáenz de Miera Rodríguez A, Antolín Novoa S, Quindós Varela M, Barón Duarte F, López López R. Trombosis venosa de localización atípica en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:38-40. 22. Iglesias Rey L, Fernández Pérez I, Barbagelata López C, Rivera Gallego A. Trombosis venosa asociada a catéter venoso central en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2015;144 Supl 1:41-3.
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