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Fachwissen
Invasive Notfalltechniken
Notamputation
Thorsten Hess • Philipp Inden • Andreas Seekamp • Peer Gunnar Knacke • Thoralf Kerner
Die Amputation am Unfallort ist eine absolute Rarität in der Notfallmedizin und eher auf Kriegs- und Katastropheneinsätze beschränkt. Doch auch in der zivilen Notfallmedizin kann der Notarzt einmal mit dieser extremen Situation konfrontiert werden – z. B. bei einem schweren Unfall mit eingeklemmtem und akut vital bedrohtem Patienten. Dann wird es in der Regel ihm zufallen, die Amputation zu indizieren, vorzunehmen und zu verantworten. Da nach den derzeit gültigen Leitlinien keine generellen Empfehlungen gegeben werden können, soll in diesem Artikel auf die Notamputation in besonderen Fällen und die Versorgung von Amputaten bzw. Replantaten eingegangen werden. Er ist der letzte Teil einer Serie von insgesamt 4 Artikeln zum Thema „Invasive Notfalltechniken“. Die Amputation Die Amputation einer Extremität – auch unter einfachen Bedingungen – ist eine seit Jahrhunderten ausgeübte chirurgische Technik [1]. Als „Field“-Amputation kommt sie häufiger in Katastrophen- und Kriegsgebieten zum Einsatz [2–7]. In der zivilen Notfallmedizin ist die Amputation am Unfallort eine Rarität [1, 2, 8–13]; in der Literatur existieren nur wenige Fallberichte [5, 13–15]. In einigen Handlungsanweisungen wird die Notamputation für die präklinische Versorgung eingeklemmter Schwerverletzter erwähnt [2, 9, 13, 16–18], meist jedoch ohne Indikationsstellung, Vorgehensweise oder Komplikationen genügend darzustellen. Ziel Ziel der präklinischen Amputation ist das primäre Überleben der Notfallsituation bei einem eingeklemmten und vital bedrohten Patienten [10, 13]. Bei Traumapatienten erfolgt die Behandlung analog den Regeln des „Damage Control“. Es gilt der Leitsatz: „Life before limb“ [16, 19]. Aufgrund der geringen Häufigkeit von Amputationen als Notfallmaßnahme und den weitreichenden Folgen für den Betroffenen (z. B. Verlust der körperlichen Integrität; funktionelle, psychologische, soziale und ökonomische Konsequenzen; chronisches Schmerzsyndrom; Notwendigkeit einer Prothese etc.) scheint eine Vorbereitung auf diese Situation für notfallmedizinisch tätige Ärzte – v. a. aus nicht chirurgischen Fachgebieten – sinnvoll.
Standardisierung der Traumaversorgung In den letzten Jahren konnten die Behandlungsmöglichkeiten schwerverletzter Patienten strukturiert und standardisiert werden durch neue Traumaversorgungskonzepte, z. B. „Prehospital Trauma Life Support“ (PHTLS®), „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS®) oder das nationale Kursformat „TraumaManagement®“, und deren Implementierung in Leitlinien (z. B. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung, 2011 [20]). Hierdurch findet inzwischen eine prioritätenorientierte Patientenversorgung unter besonderer Berücksichtigung des Zeitfaktors statt. Geringe Evidenz für invasive Maßnahmen Aufgrund der schwierigen Umgebungsbedingungen in der präklinischen Notfallsituation ist die Evidenz bei der Behandlung Schwerverletzter für einige invasive Maßnahmen gering. Das Erfahrungs- und Expertenwissen jedoch ist in seiner ganzen Verschiedenheit vorhanden [20]. Für verschiedene Behandlungsmaßnahmen ist die Nutzen-Risiko-Abwägung umstritten, auch in Bezug auf den Zeitpunkt, wann eine grundsätzlich indizierte Intervention erfolgen soll. Dies kann in besonderem Maße auch für Ultima-RatioMaßnahmen wie die Notamputation gelten. Mit diesem Artikel wird nicht beabsichtigt, die Amputation am Unfallort als Routinemaßnahme für die zivile Notfallmedizin zu empfehlen oder eine regelmäßige Übung notfallmedizinisch Tätiger hierin zu fordern. Ist eine Notamputation unter besonderen Bedingungen jedoch vonnöten, wird in Deutschland i. d. R. ein Arzt diese Maßnahme indizieren, vornehmen und verantworten müssen [8, 16]. In Ermangelung schriftlicher Leitlinien hierzu möchte der Artikel einen Beitrag dazu leisten, über die Maßnahme „Notamputation“ in besonderen Fällen sowie über die Versorgung von Amputaten bzw. Replantaten zu informieren. Die Notamputation ist eine sehr seltene, maximalinvasive Ultima-Ratio-Maßnahme.
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Ursachen und Häufigkeit
Unfallursachen, die zu präklinischen Amputationen geführt haben
Arbeits- und Verkehrsunfälle In einer retrospektiven Untersuchung beschreiben Kampen et al. 26 „Field“-Amputationen über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren im zivilen Rettungsdienst in Nordamerika [8]. Als wesentliche Ursache werden Einklemmungssituationen bei ▶ Unfällen am Arbeitsplatz (31 %), ▷ davon Unfälle mit Industriemaschinen (23 %) und ▷ Unfälle mit Landmaschinen (8 %), ▶ Kraftfahrzeugunfälle (27 %), ▶ Bahnunfälle (11,5 %) und ▶ Gebäudeeinstürze (11,5 %) aufgeführt. Weitere zugrundeliegende Ursachen, die zu einer Amputation geführt hatten, waren in der Untersuchung in 19 % aller Fälle z. B. aufgrund uneinheitlicher Protokolle nicht genau zu ermitteln [8] (q Tab. 1).
Indikationen zur Notamputation
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Nicht anders abwendbare Lebensgefahr Die Amputation am Unfallort kann als Spezialfall im Rahmen einer Sofortrettung („Crash“-Rettung) betrachtet werden: Zur Rettung eines eingeklemmten Patienten aus einer tatsächlich gegebenen, nicht anders abwendbaren Lebensgefahr wird der eingeklemmte Körperteil am Notfallort chirurgisch abgetrennt [21]. In sehr seltenen Fällen müssen mehrere Extremitäten amputiert werden [12, 13, 15]. Betroffen sind überwiegend instabile oder reanimationspflichtige, schwerverletzte Patienten, bei denen häufig die unteren Extremitäten eingeklemmt sind [10, 11, 15, 17, 21]. Auch aus einer dynamischen Gefahrenlage an einem Unfallort, z. B. bei einem drohenden Gebäudeeinsturz, steigendem Hochwasser, Brandentwicklung oder Explosionsgefahr, kann sich im Einzelfall eine Situation ergeben, in der ein eingeklemmter, womöglich sogar ansonsten vital stabiler Patient das Abwarten einer aufwendigen technischen Rettung wahrscheinlich nicht überleben würde und in der daher eine Indikation für eine Notamputation bestehen kann [1, 8, 11, 13]. Indikationen Zu den Indikationen zählen nach Porter (mod. nach [1]): ▶ eine unmittelbare, reale Bedrohung für das Leben des Patienten durch aktuelle Umgebungseinflüsse ▶ eine akute Verschlechterung des Vitalzustands (mit drohendem oder kürzlich eingetretenem Herz-Kreislauf-Stillstand noch während der Befreiungsmaßnahmen) ▶ eine offensichtlich nicht erhaltungsfähige Gliedmaße, die über einen Weichteilanhang noch mit dem Patienten verbunden ist (subtotale Amputation) und aktuell zu einer nicht
Ursachen
Zahl der Fälle (n)
Anteil [%]
Unfälle mit Kraftfahrzeugen
8
27
Unfälle mit Industriemaschinen
5
23
Zugunfälle
3
11,5
Bruch von Bauteilen
3
11,5
Unfälle mit Ackergeräten
2
8
unbekannte Ursachen
5
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absehbaren Verzögerung der Rettungsmaßnahmen führt (auch bei vital stabilem Patienten) ▶ Gliedmaßen bereits toter Patienten, die den Weg zu weiteren, noch lebenden Unfallopfern versperren Als Besonderheit der Indikationsstellung sind somit nicht nur patientenseitige Aspekte zu berücksichtigen, sondern auch aktuelle örtliche Bedingungen (q Kasuistik).
Tab. 1
Daten aus [8].
Ziel der Notamputation ist das primäre Überleben eines eingeklemmten und vital bedrohten Patienten.
Kasuistik ▶Notamputation beider Beine Im Sommer verunfallt ein PKW (Limousine) mit insgesamt 5 Insassen in einer ländlichen Region. Der PKW ist in einer Kurve von der Fahrbahn abgekommen und gegen einen Baum geprallt. Als Unfallursache ermittelt die Polizei später deutlich überhöhte Geschwindigkeit. Es werden alarmiert: 4 Rettungswagen (RTW), 1 Notarzteinsatzfahrzeug (NEF), 2 Rettungshubschrauber (RTH), 1 Ltd. Notarzt, 1 Organisatorischer Leiter, 3 Löschzüge. Bei Eintreffen des NEF wird eine Patientin mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma bereits in einem RTW versorgt, die weiteren 4 Unfallopfer sind eingeklemmt. Eine Brandentwicklung auf der Beifahrerseite erschwert im Verlauf die Patientenrettung. Zwei Insassen sind bereits tot, ein Dritter verstirbt noch während der Rettungsarbeiten. Der Fahrer des PKW ist polytraumatisiert, kontaktierbar und über eine Versorgungsöffnung können der Kopf und teilweise der Oberkörper erreicht werden; die Unterschenkel sind beidseitig völlig unzugänglich eingeklemmt. Ein intraossärer Zugang am Humeruskopf wird etabliert. Eine Notfallnarkose wird induziert und eine Beatmung über einen Larynxtubus begonnen. Die Vitalparameter sind zunächst relativ stabil. Bei andauernden Bemühungen um eine Fußraumöffnung und inzwischen > 70-minütiger Rettungszeit verschlechtert sich während eines Spreizereinsatzes im Fußraum der Gesamtzustand des Patienten akut. Es wird eine Reevaluation im behandelnden medizinischen Team vorgenommen (3 Notärzte, 2 Rettungsassistenten). Die Befreiung der Beine wird auch in absehbarer Zeit als unmöglich eingeschätzt, die Verschlechterung der Vitalparameter des Patienten während der Fußraumöffnung wird auf einen massiven Blutverlust bei Dekompression der klemmenden Unterschenkel zurückgeführt. Die Entscheidung zur Notamputation wird im Konsens getroffen. Nach der beidseitigen Anlage von Tourniquets an den Oberschenkeln wird zunächst die Amputation des rechten Oberschenkels oberhalb des Kniegelenks mit einer manuellen Säge vorgenommen; die Amputation des linken Unterschenkels erfolgt unterhalb des Kniegelenks mit einer elektrischen Säge der Feuerwehr. Nach ca. 100 min Rettungszeit kann der Patient befreit und mit einem RTH unverzüglich einem Hamburger Krankenhaus zur weiteren Versorgung zugeführt werden. Der Patient ist heute im Rollstuhl mobil; eine Replantation konnte nicht vorgenommen werden.
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Abb. 1 Einklemmungstrauma. Polytraumatisierter Patient mit Einklemmung von Beinen und Arm links. Medizinische Maßnahmen über eine kleine Versorgungsöffnung sind anspruchs voll. Intubation oder periphervenöse Zugänge können bei eingeklemmten Patienten als schwierig angesehen werden; frühzeitig müssen entsprechende Rückfallebenen bedacht oder primär angewendet werden (z. B. intraossärer Zugang, extraglottische Atemwegshilfen).
▶ einer Befreiungsöffnung (z. B. Fußraumöffnung), um den Patienten aus der Gefahrensituation retten zu können [21, 22, 27].
Erster Untersuchungsgang Sobald der Patient zugänglich ist, gilt es, in einem ersten Untersuchungsgang (präklinisches „primary survey“ [16, 19]) lebensbedrohliche Situationen zu erkennen und zu behandeln. Die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die Untersuchung von Kopf, Hals und Körperstamm sollten der Untersuchung der Extremitäten vorausgehen. Besonderheiten können sich bei Verletzungen der Extremitäten mit starkem Blutverlust ergeben [20]. ▶ Starke und unmittelbar lebensbedrohliche Blutungen sollen sofort nach -ABCDE-Schema versorgt werden. Das steht hierbei für „critical bleeding“ [20, 28, 29] (s. u.).
Rettung bei Einklemmungstraumata
Im Falle einer bereits vorliegenden Amputationsverletzung erfolgt die Erstuntersuchung immer vor der Suche nach einer amputierten Extremität [16].
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Verlängerte Prähospitalzeit Nach Erhebungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) im Traumaregister beträgt die präklinische Versorgungszeit von Schwerverletzten immer noch > 70 min [17]. Bei eingeklemmten Patienten kann zudem die technische Rettung noch zusätzlich sehr aufwendig und zeitintensiv sein [22–25]. Bei Einklemmungstraumata beobachteten Helm et al. nach Daten aus der Luftrettung bei 44 % der Patienten eine verlängerte Prähospitalzeit [26].
Eingeschränkter räumlicher Zugang Der allgemeine Ablauf der notärztlichen Versorgung am Unfallort beinhaltet ▶ das Verschaffen eines Überblicks über die Situation („scene assessment“ [16]), ▶ den Eigenschutz der Einsatzkräfte und ▶ die medizinische Versorgung eines Patienten je nach Situation [17]. Die Rettung eingeklemmter Patienten erfordert eine enge Abstimmung zwischen technischen und medizinischen Einsatzkräften. Der räumliche Zugang zum Patienten ist für die Rettungskräfte oftmals limitiert (q Abb. 1). Dies bedingt möglicherweise eine eingeschränkte Ersteinschätzung von Vitalfunktion sowie Verletzungsmuster und -schwere und kann zu verzögerten oder falschen initialen Maßnahmen führen [24]. Ein bewährtes Verfahren zur technischen Rettung eingeklemmter Patienten aus dem PKW gliedert sich in die Schaffung ▶ einer Erstöffnung (z. B. Heckklappe, Fenster oder Türen), um medizinischem Personal möglichst rasch einen Zugang zum Patienten zu ermöglichen, ▶ einer Versorgungsöffnung (z. B. Entfernen von Fenstern und Dach), um für weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen einen ausreichenden Arbeitsraum am Patienten zu ermöglichen, und
Zweiter Untersuchungsgang In einer Reevaluation werden in einem zweiten, kranio-kaudalen Untersuchungsgang („secondary survey“ [16, 19]) Verletzungsmuster und -schwere eingeschätzt und es wird eine situationsgerechte Therapie eingeleitet [16, 17, 19]. Vor allem bei der Versorgung eines Polytraumatisierten besteht die Gefahr sog. „missed injuries“ aufgrund des Vorhandenseins subjektiv überbewerteter bzw. vermeintlich vordergründiger Begleitverletzungen (z. B. Amputationsverletzungen) [16, 19, 20]. ▶ In jeder Phase ist zu prüfen, ob eine „Crash“Rettung erfolgen muss (frühzeitige Befreiungsöffnung) [21].
Sofortrettung („Crash“-Rettung)
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Schnelle vs. schonende Rettung Unter einer sog. „Sofortrettung“ versteht man die schnellstmögliche ▶ Befreiung eines eingeklemmten Patienten und / oder ▶ Rettung / Umlagerung des Patienten vom Auffindeort an einen geeigneten Platz, um ihn aus akuter, nicht anders abwendbarer Lebensgefahr zu retten [21]. Es besteht hierbei eine aktuelle, nicht beherrschbare und für den Patienten konkret lebensbedrohliche äußere Gefahr an der Unfallstelle und /oder eine akute medizinische Lebensgefahr (z. B. Atemstillstand), wobei die unmittelbar notwendigen lebensrettenden Maßnahmen (z. B. Beatmung) in der aktuellen Lage des Patienten unmöglich oder aussichtslos sind (z. B. fehlender Zugang zu entscheidenden Körperregionen) [21]. Dabei steht die Schnelligkeit gegenüber einer vor-
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Entscheidungsfindung zur Amputation am Unfallort
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Einwilligung des Patienten erforderlich? Die Notamputation ist eine absolute Einzelfallentscheidung. Sie obliegt der Verantwortung und Erfahrung des jeweiligen Notarztes [21]. In derartigen Notfallsituationen ist eine Einwilligung des Patienten („informed consent“) i. d. R. nicht zu erreichen [2, 10, 13]. Diese ist entbehrlich, wenn keine eindeutige Patientenverfügung (§ 1901a BGB) vorliegt, welche die Maßnahme explizit untersagt [30]. Dies gilt insbesondere für lebensrettende Maßnahmen in zeitlich dringlichen Notfällen, in denen keine Zeit dafür bleibt, dass für den einwilligungsunfähigen Patienten „Berechtigte“ entscheiden (§ 630 d Abs. 1 Satz 2 BGB; z. B. Vorsorgebevollmächtigter, Betreuer, Betreuungsgericht). Wenn eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, legt das Patientenrechtegesetz in § 630 d Abs. 1 Satz 4 BGB fest, dass diese Maßnahme dann ohne Einwilligung durchgeführt werden kann, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. ▶ In Zweifelsfällen gilt „in dubio pro vita“ [30]. Eine Einwilligung des Patienten für eine unaufschiebbare Maßnahme ist entbehrlich, wenn keine eindeutige Patientenverfügung vorliegt, welche die Maßnahme explizit untersagt, und wenn die Maßnahme dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
N Klinische Indikationen zur Amputation nach verschied. Scoring-Systemen Mangled Extremity Severity Score (MESS)
> 7 Punkte
Nerve injury, Ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock, patient Age (NISSSA)
> 9 Punkte
Hannover Fracture Scale (HFS)
> 5 Punkte Tab. 2
Daten aus [18].
In jeder Aktionsphase der Rettungsmaßnahmen muss überprüft werden, ob alle verfügbaren Mittel ausgeschöpft wurden oder noch andere verhältnismäßige Alternativen bestehen, um den Patienten zu retten und eine Amputation zu vermeiden.
Klinische Scoring-Systeme Klinische ScoringSysteme können im Einzelfall als zusätzliche Entscheidungshilfe nützlich sein, sofern sie bekannt sind, z. B. MESS (Mangled Extremity Severity Score), NISSSA (Nerve injury, Ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock, patient Age), PSI (Predictive Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index) oder HFS (Hannover Fracture Scale) [20] (q Tab. 2). Allerdings lässt sich durch diese Systeme ausschließlich die Schwere von Gliedmaßentraumata evaluieren [18]. Die akute Lebensgefahr eines eingeklemmten Patienten, die zur Amputation einer Extremität führen kann, wird durch klinische Scoring-Systeme nicht erfasst. Diese Scoring-Systeme haben darüber hinaus verschieden hohe Inter- und Intra-Observervariabilitäten [2] und können unterschiedliche therapeutische Konsequenzen bedingen. Während manche Autoren eine Amputation bei einem MESS-Wert ≥ 7 Punkten als unvermeidlich erachten, halten andere einen Organerhalt noch ab MESS-Werten ≥ 9 für möglich [10]. Der für die unteren Extremitäten erstellte MESS lässt sich auch nicht ohne Weiteres auf die obere Extremität übertragen [20].
Entscheidung zusammen mit Anderen treffen Zur Entscheidungsfindung schlagen verschiedene Autoren vor, unter gegebenen Umständen professionelle Dritte einzubeziehen und einen entsprechenden Konsens ggf. schriftlich zu dokumentieren [1, 2, 8, 13]. Erster Ansprechpartner ist der Einsatzleiter der Feuerwehr vor Ort. Daneben können die nächsten Teamkollegen, z. B. Rettungsassistenten, als auch ein Leitender Notarzt (z. B. bei Massenanfall von Verletzten) und / oder der „Trauma-Leader“ eines aufnehmenden Krankenhauses (auch telefonisch) mit einbezogen werden [21].
Keine generellen Empfehlungen Nach den Richtlinien von DGU, ATLS und „European Trauma Course“ (ETC) ist die Entscheidung zum Erhaltungsversuch einer verletzten Extremität frühestens innerklinisch bei Abschluss des „primary survey“ möglich. Eine Amputation setzt dann einen instabilen Patienten voraus und bedarf einer Indikationsstellung durch den unfallchirurgischen Teamleiter [20]. Hierbei spielen der Lokalbefund und der allgemeine Zustand des Patienten eine entscheidende Rolle. In seltenen Fällen und bei extrem schweren Verletzungen kann eine Amputation erforderlich werden [20].
Fotografische Dokumentation Falls möglich, sollte die Verletzung bzw. die Einklemmungssituation fotografisch dokumentiert werden [1, 20]. Eine Fotodokumentation sollte die Versorgungs- bzw. Rettungszeit jedoch nicht verlängern [20].
Nach den derzeit gültigen Leitlinien können keine generellen Empfehlungen abgeleitet werden. Klinische Scoring-Systeme sind für die präklinische Entscheidung zur Notamputation wahrscheinlich nachrangig und wenig praktikabel.
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sichtigen und schonenden Rettung im Vordergrund, sodass Sekundärschäden (z. B. Verlust einer Extremität durch Notamputation, Bergungstod u. a.) in Kauf genommen werden müssen [21, 22].
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N Einteilung von Amputationsverletzungen nach der Amputationshöhe Makroamputation
proximal von Hand- und Sprunggelenk
Mikroamputation
distal von Hand- und Sprunggelenk
Tab. 3
Daten aus [31].
Personelle Erfordernis
▼
Erfahrener Unfallchirurg wünschenswert Verschiedene Autoren empfehlen eine Notamputation durch einen hierin erfahrenen unfallchirurgischen Facharzt [11, 12, 16]. Dieser Forderung kann in europäischen Rettungsdienstsystemen flächendeckend eher selten nachgekommen werden. Sharp et al. berichten über positive Erfahrungen mit einem seit 1984 etablierten „Field Amputation Team“ am Methodist Dallas Medical Center, USA [12]. Das Team besteht jeweils aus 2 diensthabenden Unfallchirurgen, 1 Pflegekraft und 1 Piloten. Im Bedarfsfall können die Mitarbeiter per Hubschrauber zeitnah einen Unfallort der texanischen Großstadt Dallas erreichen bzw. staatenübergreifend eingesetzt werden. In einem Beobachtungszeitraum von 25 Jahren kam es zu 80 Anfragen (3–4 Anfragen / Jahr) mit insgesamt 9 präklinisch durchgeführten Amputationen [12]. Inzwischen konnte das Konzept auch in anderen amerikanischen Städten und Bundesstaaten in die lokalen Rettungsdienstsysteme integriert werden, z. B. Miami (Florida), Milwaukee (Wisconsin) oder Greenville (North Carolina). Die Gegebenheiten in Paramedic-gestützten Rettungsdienstsystemen sind jedoch nicht ohne Weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragbar.
Ablauf einer Amputation am Unfallort Eigensicherung Auf den Eigenschutz des Rettungsdienstpersonals ist besonders zu achten: Eine Notamputation findet meist in Gefahrenbereichen statt (z. B. auf unsicheren Verkehrswegen wie Bahngleisen, Autobahnen u. a.). Foil et al. berichten über die Verletzung mehrerer Rettungsdienstmitarbeiter durch eine Kohlenmonoxidvergiftung im Rahmen einer „Field“Amputation in einem Getreidesilo, obwohl die Feuerwehr anwesend war [13]. Durch Beachtung der Schadenslage am Unfallort, geeignete Schutzkleidung und einen umsichtigen und geordneten Umgang mit Instrumenten, z. B. Skalpell oder Knochensäge, können Risiken reduziert werden [1, 13].
Vorbereitung des Patienten Wenn möglich sollte der Patient über die anstehende Maßnahme informiert werden und dieser zustimmen [2, 13, 16]. Ein polytraumatisierter Patient soll nach -ABCDE-Schema untersucht und erstversorgt
werden [1, 16, 20]. Die Durchführung medizinischer Maßnahmen über eine kleine Versorgungsoder eine Befreiungsöffnung ist anspruchsvoll. Eine Intubation oder die Anlage peripher-venöser Zugänge sind bei eingeklemmten Patienten als schwierig anzusehen [22]. ▶ Es müssen frühzeitig entsprechende Rückfallebenen bedacht werden (z. B. intraossärer Zugang, extraglottische Atemwegshilfen). Für die Durchführung einer Notamputation wird eine Allgemeinanästhesie empfohlen. Eine ggf. vorhandene dislozierte Fraktur an der zu befreienden Extremität sollte zunächst achsengerecht reponiert werden, auch um eine möglichst optimale Schnittebene zu generieren. Auf ein weitgehend aseptisches Vorgehen ist zu achten.
Material zur Notamputation Benötigt werden ▶ ein oder mehrere Amputationsmesser bzw. Skalpelle zur Durchtrennung von Weichgewebe, ▶ eine Säge zur Durchtrennung des Knochens (als mögliche Alternative werden in der Literatur auch andere Hilfsmittel aufgeführt, z. B. eine Hydraulikschere der Feuerwehr [8]) und ▶ Verbandmaterial zur Anlage eines Druckverbands. Wenn möglich empfiehlt sich die Anlage von mind. einer (oder mehrerer) pneumatischer Blutsperren oder Tourniquets [1–4, 10, 11, 13, 20]. Ist die primäre Anlage eines Tourniquets nicht möglich (z. B. aus Platzgründen), sollte diese unmittelbar nach der Befreiung des Patienten erfolgen [11]. Der Beginn der Blutsperre sollte schriftlich dokumentiert werden [2, 20].
Praktische Durchführung
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„Guillotine-Amputation“ Die Amputation am Unfallort wird als sog. „Guillotine-Amputation“ vorgenommen [1, 2, 11, 12]. Hierunter versteht man eine Absetzung sämtlicher Weichteile und Knochen einer Extremität in der Horizontalebene ohne Stumpfverschluss. Amputationshöhe festlegen Die Amputationsgrenze sollte soweit distal wie möglich liegen [1, 2, 11], um möglichst viel (auch verletztes) Gewebe zu erhalten [1]; eine zuverlässige Beurteilung der Gewebequalität ist am Unfallort meist nicht möglich. Es erfolgt die Identifikation der Absetzungsebene; diese kann ggf. markiert werden. ▶ Die Amputationshöhe wird so gewählt, dass alle weiteren Handlungsschritte technisch durchführbar sind (q Tab. 3). Um eine Osteotomie weitgehend sicher vornehmen zu können, kann es aus Platzgründen erforderlich sein, die Amputationshöhe wenige Zentimeter weiter proximal zu wählen. Hautschnitt und Knochen freilegen Mit einem Skalpell wird ein zirkulärer Hautschnitt vorge-
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Knochen durchtrennen Der Knochen wird mit geraden Sägeschnitten durchtrennt. Die Schneide sollte dabei senkrecht zur anatomischen Achse des Knochens stehen (quere Osteotomie). Hierbei sollte die Extremität manuell stabilisiert werden (z. B. gegen ein Widerlager). Verschiedene Autoren empfehlen die Verwendung einer Gigli-Drahtsäge [1, 2, 11, 13, 15]. Dies ist eine leichte, flexible Drahtsäge mit gedoppeltem, in sich mehrfach geflochtenem Edelstahldraht. An beiden Enden befinden sich Drahtschlaufen bzw. Ösen, in die Handgriffe über einen kleinen Stahlhaken eingehängt werden können. Die Säge wird an den beiden Handgriffen unter Spannung gebracht und unter gleichmäßigen, ziehenden Auf- und Ab-Bewegungen manuell bedient. Der Knochen dient dabei als Angelpunkt (q Abb. 4, 5). Die Gigli-Säge kann unter engen räumlichen Bedingungen von unterschiedlichen Standrichtungen aus navigiert werden und im Gegensatz zu elektronischen Geräten (z. B. oszillierende Säge) auch unter Wasser verwendet werden. Mit ihr können Weichteile durchtrennt werden, wenn die räumlichen Bedingungen einen Einsatz anderer Hilfsmittel (z. B. Amputationsmesser) nicht zulassen [2]. Alternative: Exartikulation Falls keine Säge für die Osteotomie verfügbar ist, kann eine Amputation auch als Exartikulation auf Höhe des nächsten Gelenks (z. B. Kniegelenks-Exartikulation) oder auf Höhe einer Fraktur allein mithilfe eines Amputationsmessers erfolgen. Dabei nimmt man ggf. eine weiter proximale Amputationshöhe mit größerem Gewebeverlust in Kauf. Versorgung von Stumpf und Replantat Nach der Amputation wird der Stumpf mit einem Druckverband (z. B. aus sterilen Kompressen, Bauchtüchern) und elastischer Wickelung versorgt. Das Replantat wird dem Patienten zugeordnet (z. B. Anhängekarte) und sollte nach der Versorgung (s. u.) gemeinsam mit ihm unverzüglich in ein Traumazentrum (mit Replantationschirurgie) transportiert werden.
N Abb. 2 Mit einem Skalpell wird ein zirkulärer Hautschnitt vorgenommen. Sämtliche Weichteile werden mit wenigen Schnitten bis auf den Knochen durchtrennt.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 3 Reste von Muskulatur, Sehnen oder Bändern können mittels Bauchtuch stumpf vom Knochen gelöst werden. Dies kann eine Osteotomie erleichtern.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 4 Die Osteotomie kann mit einer Knochensäge (z. B. Gigli-Drahtsäge) erfolgen. Die GigliSäge wird an 2 Handgriffen unter Spannung gebracht und unter gleichmäßigen, ziehenden Auf- und Ab-Bewegungen manuell bedient. Der Knochen dient dabei als Angelpunkt.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 5 Bei korrekter Anwendung schneidet die GigliSäge exakt und glatt. Mit ihr können auch Weichteile durchtrennt werden.
Bildnachweis: Thorsten Hess
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nommen [1] (q Abb. 2). Sämtliche Weichteile werden mit wenigen gleichmäßigen Schnitten bis auf den Knochen durchtrennt [1]. Um die Schneide des (möglicherweise einzigen) Messers nicht vorzeitig stumpf werden zu lassen, kann in der Tiefe eine Schnittrichtung von innen (medial) nach außen (lateral), d. h. „vom Knochen weg“, empfohlen werden. Gefäße oder Nerven müssen nicht unbedingt präpariert werden. Wenn am freigelegten Knochen noch Weichteile anhängen (z. B. Reste von Muskulatur, Sehnen oder Bändern), können diese mit einem zirkulär gelegten Bauchtuch stumpf vom Knochen abgeschoben werden. Dieses Vorgehen kann eine Osteotomie erleichtern (q Abb. 3).
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N Indikationen für die präklinische Tourniquet-Anwendung ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Amputationsverletzung (großer Gliedmaßen) und Notamputation lebensgefährliche Extremitätenblutungen Unmöglichkeit der Blutstillung durch andere Maßnahmen (z. B. Druckverband) Unerreichbarkeit der Blutungsquelle (z. B. eingeklemmte Person) multiple Blutungsquellen bei gleichzeitigem A, B oder CProblem mehrere Verletzte mit schweren Extremitätenblutungen (MANV)
Empfehlungen für den praktischen Einsatz eines Tourniquet ▶ TourniquetAnlage nur an entkleideten Extremitäten (Erfassen aller Wunden, Risikominimierung bezüglich Lockerung und Verrutschen des Tourniquets) ▶ frühzeitige Anlage vor Einsetzen eines hämorrhagischen Schocks ▶ Ziel der TourniquetAnlage ist der Blutungsstopp. ▶ Dokumentation des Anlagezeitpunkts ▶ Im Rettungsdienst sollten industriell verfügbare Produkte eingesetzt werden. ▶ Pneumatische Tourniquets bieten ggf. mehr Sicherheit in Bezug auf Nebenwirkungen. ▶ Eine TourniquetAnlage bedarf einer adäquaten Analgesie. ▶ Bei Ineffektivität Anlage eines 2. Tourniquets proximal des 1. („side by side“) ▶ Angelegte Tourniquets sollten nicht verdeckt werden. ▶ eine TourniquetKonversion nur bei stabilen Patienten ab Transportzeiten > 30 min erwägen ▶ Einweisung, Training und protokollbasierte Anwendung von Tourniquets sind erforderlich. Tab. 4 (oben) Daten aus [33]. MANV = Massenanfall von Verletzten. Tab. 5 (unten) [33].
Daten aus
Antibiotikagabe Es sollte so früh wie möglich präklinisch ein Antibiotikum appliziert werden (z. B. Cephalosporin der 2. Generation) [1, 13, 20]. Die Gabe eines präklinischen Antibiotikums wird empfohlen, wenn die Rettungszeit verlängert ist [2, 20]. Eine Weigerung des Patienten ist eine rechtliche Kontraindikation für die Durchführung der Maßnahme (aufgrund seiner Patientenautonomie, s. o.). Fachliche Kontraindikationen bestehen bei ansonsten gegebener Indikation nicht.
Weitere Behandlungsregime Anschließende Versorgung Zu den weiteren therapeutischen Schritten zählen: ▶ Blutungskontrolle ▶ Stumpf- und Replantatversorgung ▶ Ischämiekontrolle Diese Therapieschritte kommen im Rahmen von „Field“-Amputationen ebenso infrage wie bei der Versorgung bereits vorbestehender Amputationsverletzungen. ▶ Die Erstversorgung des Amputats entscheidet, nach der Versorgung des Verletzten, nicht selten über den Erfolg der Wiederherstellungsmaßnahmen [32]. In der Frühphase kommt es darauf an, das Überleben des Replantats zu sichern. Die häufigste Frühkomplikation ist eine Thrombosierung des venösen Abflusses (z. B. durch mechanische Schäden wie Quetschung, thermische Schäden durch
Kälte, zu lange Anoxämiezeit u. a.) [32]. Im Folgenden wird das Amputat als Replantat bezeichnet, weil das größte Ziel die Wiederherstellung sein soll und über eine Replantation grundsätzlich erst in der Klinik entschieden wird. Als günstige Prädiktoren einer erfolgreichen Replantation gelten [18]: ▶ eine kurze Ischämiezeit ▶ wenig geschädigte, glatte Amputationsränder ▶ ein geringer Ausprägungsgrad und Anteil an gequetschten Weichteilen und Muskulatur. Bislang gibt es in der Literatur keine beschriebene erfolgreiche Replantation nach einer Notamputation.
Blutungskontrolle
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Durchtrennung vs. partielle Verletzung Nach kompletter Durchtrennung retrahieren sich bei arteriellen Verletzungen auch kaliberstarke Gefäße und verschließen sich meist eigenständig durch Einrollen der Intima. Partielle Arterienverletzungen können hingegen zu schwer kontrollierbaren Blutungen führen. Venöse Gefäßverletzungen können spontan oder im Druckverband sistieren [1, 2, 16, 18, 20, 31].
Ablauf variiert Bei der Rettung eines eingeklemmten Patienten muss der Ablauf der „Blutungskontrolle“ im Einzelfall zeitlich (z. B. sofort bei Akuität einer Blutung) oder technisch (z. B. aufgrund der engen räumlichen Begebenheiten) variiert werden. Nach den derzeit gültigen Leitlinien kann ein Abklemmen von Gefäßen bei Amputation, verlängerter Transportzeit oder bei anatomisch unmöglicher Anlage eines Tourniquet empfohlen werden [20]. In Körperregionen, in denen Tourniquets nicht anwendbar sind, können hämostatische Verbände erwogen werden, wenn diese verfügbar sind [2, 20]. Der positive Effekt hämostatischer Verbände wird einigen Autoren nach jedoch zulasten einer späteren Präparation von Gefäß- oder Nervenstrukturen im Stumpf errungen [18]. Laut manchen Autoren hat sich das Setzen von Ligaturen oder Klemmen nicht bewährt, weil durch diese Manipulationen spätere operative Gefäßanastomosen erschwert sein können [18, 31]. Stufenschema Grundsätzlich sollten aktive Blutungen nach einem eskalierenden Stufenschema behandelt werden [20]: ▶ Hochlagerung ▶ manuelle Kompression / Druckverband, ggf. 2. Druckverband (s. u.) ▶ Tourniquet Durch Hochlagerung und manuelle Kompression kann zunächst versucht werden, aktive Blutungen zum Stillstand zu bringen. Dann sollte ein Druckverband angelegt werden. Ist dieser nicht
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ausreichend, sollte über dem 1. ein 2. Druckverband folgen. Bei weiterer aktiver Blutung sollte spätestens dann ein Tourniquet angelegt werden [18, 20, 31]. Im Falle einer “Field“-Amputation ist ein Tourniquet ggf. primär vorhanden. Bei bereits vorbestehender Amputationsverletzung ist eine aktive Blutung trotz Verletzung größerer Gefäße häufig durch einfache Maßnahmen (z. B. Druckverband) gut zu beherrschen [31]. In aktuellen nationalen und internationalen Empfehlungen (z. B. PHTLS, ATLS, DGU u. a.) konnte der Stellenwert externer Kompressionssysteme (z. B. Tourniquet, Beckenschlinge) gefestigt werden.
Abb. 6 iTClampTM50. Mit dem neuartigen Klammergerät kann ein lokaler Wundverschluss bei kritischen Blutungen erfolgen, indem die Haut geschlossen wird. Der Druck wird gleichmäßig über die Klammerenden der Klemme verteilt.
Externe Kompressionssysteme: Tourniquet
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Anlage In bestimmten anatomischen Regionen (z. B. Gelenke, distaler Oberschenkel u. a.) ist eine effektive Tourniquet-Anlage problematisch, weil die Arterien durch die umgebenden Strukturen relativ gut vor Kompression geschützt sein können [33]. ▶ Tourniquets sollten direkt auf der Haut und möglichst mit einem Abstand von 5 cm proximal der Wunde angelegt werden [20, 33]. Bei weiterhin tastbarem Puls sollte ein 2. Tourniquet direkt proximal des 1. platziert werden, um die Effektivität zu erhöhen [20] (q Tab. 5). Ein Tourniquet ist immer nur ein die Notfallsituation überbrückendes Provisorium. Die Anwendungszeit sollte 2 h nicht überschreiten [20].
Tourniquets sollten im Verlauf auf ihre Effektivität reevaluiert werden [20]. Bei korrekter Anlagetechnik und kurzer Abbindezeit werden die Kom-
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plikationen von Tourniquets als gering beschrieben [33]. Bei längerer Liegedauer und hohen Abbindedrücken sind Nervenschäden, Muskelschäden bis hin zum Kompartmentsyndrom [35], Rhabdomyolysen [36] sowie systemische Nebenwirkungen durch ein postischämisches Reperfusionssyndrom möglich [37].
iTClampTM50 Ein neuartiges, lokales Kompressionssystem ist die iTClampTM50 (Innovative Trauma Care, Canada). Mit diesem Klammergerät kann im Einzelfall ein Wundverschluss bei kritischen Blutungen auch an schwer erreichbaren Lokalisationen (z. B. Einklemmung) erfolgen, indem die Haut geschlossen und bis zur chirurgischen Versorgung ein vorübergehendes Hämatom erzeugt wird [38] (q Abb. 6). Der Druck wird gleichmäßig über die Klammerenden der Klemme verteilt. An nicht komprimierbaren Lokalisationen (z. B. Bauch- oder Brusthöhle) ist eine Blutungskontrolle durch die Klammer nicht möglich [38]. Die Wundklemme ist kontraindiziert, wenn eine Hautadaptation nicht möglich ist (z. B. bei größeren Hautverletzungen, die unter Spannung stehen). Sie ist für den kurzfristigen Einsatz bestimmt. Eine Nutzung > 3 h wurde bislang nicht untersucht [38–40].
Stumpfversorgung
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Notverband Am Amputationsstumpf muss nicht unbedingt eine manuelle Säuberung oder Fremdkörperentfernung vorgenommen werden. Dadurch können zusätzliche Läsionen gesetzt oder Blutungen verstärkt werden [31]. Grobe Verschmutzungen können mit steriler Infusionslösung abgespült werden [21]. Der Notverband des Stumpfes ist ein unter leichtem Zug angelegter kuppenförmiger Druck-
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Indikation Tourniquets werden bei lebensbedrohlichen Blutungen der Extremitäten zur Blutstillung empfohlen [16, 19, 20, 28, 29, 33, 34]. Sie sind mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden [2, 4, 20]. Das Tourniquet besteht aus einem breitem Band und einem Knebel, mit dem nach der Anlage das Band so festgezogen wird, dass eine Blutsperre entsteht [31]. Pneumatische Tourniquets (z. B. EMT TM, Delfi Medical Innovations, Canada) mit breiter Manschette können im Vergleich zu den mechanischen Modellen (z. B. C-A-T TM, North American Rescue, USA) Vorteile bieten [33]. Zu den Indikationen für den sofortigen Gebrauch eines Tourniquets zählen (q Tab. 4): ▶ Amputationsverletzung (großer Gliedmaßen) und Notamputation ▶ keine Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung (z. B. eingeklemmte Person) ▶ extreme Blutungen oder multiple Blutungsquellen an einer Extremität mit gleichzeitig notwendiger Sicherung der Vitalfunktion
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Replantatversorgung
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Versorgung Unabhängig von der Replantatgröße, der Lokalisation der Amputation oder dem Zustand des Replantats ist das notwendige Vorgehen weitgehend standardisiert und identisch. ▶ Das Replantat sollte so wenig wie möglich berührt werden und bei grober Verschmutzung sehr vorsichtig mit steriler Spüllösung gereinigt werden [21]. ▶ Danach wird das Replantat in befeuchtetes, steriles Verbandmaterial eingewickelt [21].
Aufbewahrung und Transport Lagerung und Transport erfolgen in einem doppelwandigen Replantatbeutel. Im inneren Beutel befindet sich das – zur Vermeidung einer Gewebequellung – wasserdicht eingewickelte Replantat, im äußeren Beutel eine geeignete Kühlflüssigkeit, z. B. „künstliches Eis“: Dies ist ein spezielles Pulver, das zusammen mit Wasser oder Infusionslösung eine Kühlmischung ergibt. Auf RTW und NEF wird es nach DIN EN 1789 bzw. 75 079 vorgehalten [21] (q Abb. 8). Die Kühlung dient der Verlängerung der Ischämiezeit des Replantats [31]. Das Replantat darf keinen direkten Kontakt mit Eis bzw. Kühlflüssigkeit haben (z. B. Kälteschaden, Gefrieren). In der Literatur wird die optimale Temperatur der Kühlflüssigkeit mit 4 °C angegeben [21, 31, 32]. Handelsfertige Transportbehältnisse mit Kühlungsmöglichkeiten bieten nach Lackner et al. keine Vorteile. Hingegen konnten mit improvisierten Transportbehältnis-Kühlmittel-Kombinationen gute Testergebnisse erzielt werden [32].
Abb. 7 (oben) Am Amputationsstumpf muss nicht unbedingt eine Säuberung vorgenommen werden. Grobe Verschmutzungen können mit steriler Infusionslösung abgespült werden. Der Stumpfverband wird kuppenförmig angelegt, wobei die Druckkraft von distal her wirken soll. Haltepflaster werden in Längsrichtung angebracht, um einen Tourniqueteffekt zu vermeiden. Abb. 8 (rechts) Das Amputat sollte vorsichtig in befeuchtetes, steriles Verbandmaterial eingewickelt werden. Lagerung und Transport erfolgen in einem doppelwandigen Replantatbeutel: Im inneren Beutel befindet sich das Replantat, im äußeren Beutel eine geeignete Kühlflüssigkeit. Die Kühlung dient der Verlängerung der Ischämiezeit des Replantats.
Bildnachweis: Peer Gunnar Knacke
Bildnachweis: Peer Gunnar Knacke
Ischämiekontrolle
verband, wobei die Druckkraft von distal her wirken soll [31]. Haltepflaster werden in Längsrichtung angebracht, um einen Tourniqueteffekt zu vermeiden. Eine Einschnürung kann eine Ischämie weiter verstärken [31] (q Abb. 7). Die Versorgung (z. B. Spülung, Wundverband) sollte die Rettungszeit beim Vorliegen weiterer lebensbedrohlicher Verletzungen nicht verzögern [20].
Tab. 6
Daten aus [18].
Maximale Ischämiezeit in Abhängigkeit von der Amputationslokalisation Mikroamputation
Makroamputation
Amputat mit wenig Mukulatur (z. B. Finger)
Amputat mit viel Muskulatur (z. B. Oberarm)
ungekühlt gekühlt
8–12 h bis 24 h
ungekühlt gekühlt
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Enges Zeitfenster Die Ischämiezeit des Replantats beginnt mit dem Zeitpunkt des Unfalls und reicht bis zur Anastomosierung der arteriellen Versorgung und somit bis in die Operationszeit hinein [31, 32]. Die Ischämietoleranz eines Replantats hängt von seiner Größe und Muskelmasse und seiner Gewebetemperatur ab („kalte“ vs. „warme“ Ischämiezeit). ▶ Bei Mikroamputation (z. B. Finger) mit adäquater Kühlung beträgt die max. Ischämiezeit ca. 24 h, ▶ beim Makroamputat (z. B. Unterschenkel) hingegen nur bis zu 6 h [41]. ▶ Die „warme“ Ischämiezeit (ohne Kühlbehandlung) liegt deutlich darunter (q Tab. 6). Das enge Zeitfenster begrenzter therapeutischer Interventionsmöglichkeit stellt hohe Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität rettungsdienstlicher Erstversorgung [31].
4h bis 6 h
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N ort konfrontiert das Rettungsdienstpersonal eher selten mit der Versorgung von Amputationsverletzungen oder gar einer Amputation. Ist eine Notamputation unter besonderen Bedingungen vonnöten, muss ein Arzt diese Maßnahme indizieren, vornehmen und verantworten. Die dabei erforderlichen Maßnahmen der Blutungskontrolle bzw. der Stumpfund Replantatversorgung muss jeder notfallmedizinisch Tätige sicher beherrschen. ◀
Dr. med. Thorsten Hess ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg. Er ist Notarzt bei der Berufsfeuerwehr Hamburg und Fachbuchautor. Er ist Mitglied des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Philipp Inden ist Oberarzt in der Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Andreas Seekamp ist Direktor der Klinik für Unfallchirurgie (Traumatologie) des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel. EMail: [email protected]
Dr. med. Peer Gunnar Knacke ist Oberarzt am Zentrum für Anästhesie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie der Sana-Kliniken Ostholstein GmbH, Eutin. Er ist Ärztlicher Leiter des Rettungshubschraubers Christoph 12 und Fortbildungsbeauftragter der Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg und Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. Er ist Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Kernaussagen
▶ Die Notamputation ist eine sehr seltene, maximalinvasive Ultima-Ratio-Maßnahme. Zur Rettung eines eingeklemmten Patienten aus einer tatsächlich gegebenen, nicht anders abwendbaren Lebensgefahr wird der eingeklemmte Körperteil am Notfallort chirurgisch abgetrennt. ▶ Ziel ist das primäre Überleben eines eingeklemmten und vital bedrohten Patienten. Es gilt der Leitsatz: „Life before limb“. Eine Notamputation erfolgt meistens im Rahmen einer Sofortrettung („Crash“Rettung). ▶ Zur Blutungskontrolle werden in modernen zivilen Traumaversorgungskonzepten externe Kompressionssysteme wie z. B. Tourniquets empfohlen. Um Komplikationen zu vermeiden, sollten notfallmedizinisch Tätige in der Indikationsstellung und der korrekten Durchführung geschult sein. ▶ Die Amputation ist eine absolute Einzelfallentscheidung und obliegt der Verantwortung und Erfahrung des jeweiligen Notarztes. ▶ Klinische Scoring-Systeme sind für die präklinische Entscheidung zur Notamputation nachrangig. Es können keine generellen Empfehlungen nach den derzeit gültigen Leitlinien abgeleitet werden. Wünschenswert wäre jedoch eine weitere Diskussion des Themas „Amputation am Unfallort“ in den an entsprechenden Leitlinien beteiligten Gremien und Fachgesellschaften.
Literaturverzeichnis 1 Porter KM. Prehospital amputation. Emerg Med J 2010; 27: 940–942 2 Forrest M, Lax P, Van der Velde J, Hrsg. Anaesthesia, Trauma and Critical Care Course Manual 2014. 8th ed. Warrington (UK): The ATACC Group; 2014 3 Herard P, Boillot F. Amputation in emergency situations: indications, techniques and Medecines Sans Frontieres France’s experience in Haiti. Int Orthop 2012; 36: 1979– 1981 4 Kragh JF, Walters TJ, Baer DG et al. Practical use of emergency torniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008; 64: 38–50 5 Kurt N, Küçük HF, Demirhan R et al. Crush injury in two earthquake disasters within a 3-month period. Eur J Trauma 2003; 29: 42–45 6 Ramalingam T, Pathak G, Barker P. A method for determining the rate of major limb amputations in battle casualties: Experiences of a British Field Hospital in Iraq, 2003. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 113–116 7 Scott DJ, Arthurs ZM, Stannard A et al. Patient-based outcomes and quality of life after salvageable wartime extremity vascular injury. J Vasc Surg 2014; 59: 173–179 8 Kampen K, Krohmer J, Jones J et al. In-field extremity amputation: prevalence and protocols in emergency medical services. Prehospital and Disaster Medicine 1996; 11: 63– 66 9 Probst C, Hildebrand F, Frink M et al. Erstversorgung Schwerstverletzter am Unfallort. Ein Update. Chirurg 2007; 78: 875–884 10 Jacobs C, Siozos P, Raible C et al. Amputation of a lower extremity after severe trauma. Oper Orthop Traumatol 2011; 23: 306–317 11 McNicholas MJ, Robinson SJ, Polyzois I et al. Time critical rapid amputation using fire service hydraulic cutting equipment. Injury Int J Care Injured 2011; 42: 1333–1335 12 Sharp CF, Mangram AJ, Lorenzo M et al. A Major Metropolitan „Field Amputation“ Team: A call to arms... and legs. J Trauma 2009; 67: 1158–1161 13 Foil MB, Cunningham PRG, Hale JC et al. Civilian field surgery in the rural trauma setting. A proposal for providing optimal care. J Nati Med Assoc 1992; 84: 787–789 14 Stewart RD, Young JC, Kennedy DA et al. Field surgical intervention: An unusual case. J Trauma 1979; 19: 780–783
Literatur online Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thiemeconnect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
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Fazit Die Behandlung Schwerverletzter am Unfall-
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Invasive Notfalltechniken
Notamputation
Thorsten Hess • Philipp Inden • Andreas Seekamp • Peer Gunnar Knacke • Thoralf Kerner
Die Amputation am Unfallort ist eine absolute Rarität in der Notfallmedizin und eher auf Kriegs- und Katastropheneinsätze beschränkt. Doch auch in der zivilen Notfallmedizin kann der Notarzt einmal mit dieser extremen Situation konfrontiert werden – z. B. bei einem schweren Unfall mit eingeklemmtem und akut vital bedrohtem Patienten. Dann wird es in der Regel ihm zufallen, die Amputation zu indizieren, vorzunehmen und zu verantworten. Da nach den derzeit gültigen Leitlinien keine generellen Empfehlungen gegeben werden können, soll in diesem Artikel auf die Notamputation in besonderen Fällen und die Versorgung von Amputaten bzw. Replantaten eingegangen werden. Er ist der letzte Teil einer Serie von insgesamt 4 Artikeln zum Thema „Invasive Notfalltechniken“. Die Amputation Die Amputation einer Extremität – auch unter einfachen Bedingungen – ist eine seit Jahrhunderten ausgeübte chirurgische Technik [1]. Als „Field“-Amputation kommt sie häufiger in Katastrophen- und Kriegsgebieten zum Einsatz [2–7]. In der zivilen Notfallmedizin ist die Amputation am Unfallort eine Rarität [1, 2, 8–13]; in der Literatur existieren nur wenige Fallberichte [5, 13–15]. In einigen Handlungsanweisungen wird die Notamputation für die präklinische Versorgung eingeklemmter Schwerverletzter erwähnt [2, 9, 13, 16–18], meist jedoch ohne Indikationsstellung, Vorgehensweise oder Komplikationen genügend darzustellen. Ziel Ziel der präklinischen Amputation ist das primäre Überleben der Notfallsituation bei einem eingeklemmten und vital bedrohten Patienten [10, 13]. Bei Traumapatienten erfolgt die Behandlung analog den Regeln des „Damage Control“. Es gilt der Leitsatz: „Life before limb“ [16, 19]. Aufgrund der geringen Häufigkeit von Amputationen als Notfallmaßnahme und den weitreichenden Folgen für den Betroffenen (z. B. Verlust der körperlichen Integrität; funktionelle, psychologische, soziale und ökonomische Konsequenzen; chronisches Schmerzsyndrom; Notwendigkeit einer Prothese etc.) scheint eine Vorbereitung auf diese Situation für notfallmedizinisch tätige Ärzte – v. a. aus nicht chirurgischen Fachgebieten – sinnvoll.
Standardisierung der Traumaversorgung In den letzten Jahren konnten die Behandlungsmöglichkeiten schwerverletzter Patienten strukturiert und standardisiert werden durch neue Traumaversorgungskonzepte, z. B. „Prehospital Trauma Life Support“ (PHTLS®), „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS®) oder das nationale Kursformat „TraumaManagement®“, und deren Implementierung in Leitlinien (z. B. S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung, 2011 [20]). Hierdurch findet inzwischen eine prioritätenorientierte Patientenversorgung unter besonderer Berücksichtigung des Zeitfaktors statt. Geringe Evidenz für invasive Maßnahmen Aufgrund der schwierigen Umgebungsbedingungen in der präklinischen Notfallsituation ist die Evidenz bei der Behandlung Schwerverletzter für einige invasive Maßnahmen gering. Das Erfahrungs- und Expertenwissen jedoch ist in seiner ganzen Verschiedenheit vorhanden [20]. Für verschiedene Behandlungsmaßnahmen ist die Nutzen-Risiko-Abwägung umstritten, auch in Bezug auf den Zeitpunkt, wann eine grundsätzlich indizierte Intervention erfolgen soll. Dies kann in besonderem Maße auch für Ultima-RatioMaßnahmen wie die Notamputation gelten. Mit diesem Artikel wird nicht beabsichtigt, die Amputation am Unfallort als Routinemaßnahme für die zivile Notfallmedizin zu empfehlen oder eine regelmäßige Übung notfallmedizinisch Tätiger hierin zu fordern. Ist eine Notamputation unter besonderen Bedingungen jedoch vonnöten, wird in Deutschland i. d. R. ein Arzt diese Maßnahme indizieren, vornehmen und verantworten müssen [8, 16]. In Ermangelung schriftlicher Leitlinien hierzu möchte der Artikel einen Beitrag dazu leisten, über die Maßnahme „Notamputation“ in besonderen Fällen sowie über die Versorgung von Amputaten bzw. Replantaten zu informieren. Die Notamputation ist eine sehr seltene, maximalinvasive Ultima-Ratio-Maßnahme.
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Ursachen und Häufigkeit
Unfallursachen, die zu präklinischen Amputationen geführt haben
Arbeits- und Verkehrsunfälle In einer retrospektiven Untersuchung beschreiben Kampen et al. 26 „Field“-Amputationen über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren im zivilen Rettungsdienst in Nordamerika [8]. Als wesentliche Ursache werden Einklemmungssituationen bei ▶ Unfällen am Arbeitsplatz (31 %), ▷ davon Unfälle mit Industriemaschinen (23 %) und ▷ Unfälle mit Landmaschinen (8 %), ▶ Kraftfahrzeugunfälle (27 %), ▶ Bahnunfälle (11,5 %) und ▶ Gebäudeeinstürze (11,5 %) aufgeführt. Weitere zugrundeliegende Ursachen, die zu einer Amputation geführt hatten, waren in der Untersuchung in 19 % aller Fälle z. B. aufgrund uneinheitlicher Protokolle nicht genau zu ermitteln [8] (q Tab. 1).
Indikationen zur Notamputation
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Nicht anders abwendbare Lebensgefahr Die Amputation am Unfallort kann als Spezialfall im Rahmen einer Sofortrettung („Crash“-Rettung) betrachtet werden: Zur Rettung eines eingeklemmten Patienten aus einer tatsächlich gegebenen, nicht anders abwendbaren Lebensgefahr wird der eingeklemmte Körperteil am Notfallort chirurgisch abgetrennt [21]. In sehr seltenen Fällen müssen mehrere Extremitäten amputiert werden [12, 13, 15]. Betroffen sind überwiegend instabile oder reanimationspflichtige, schwerverletzte Patienten, bei denen häufig die unteren Extremitäten eingeklemmt sind [10, 11, 15, 17, 21]. Auch aus einer dynamischen Gefahrenlage an einem Unfallort, z. B. bei einem drohenden Gebäudeeinsturz, steigendem Hochwasser, Brandentwicklung oder Explosionsgefahr, kann sich im Einzelfall eine Situation ergeben, in der ein eingeklemmter, womöglich sogar ansonsten vital stabiler Patient das Abwarten einer aufwendigen technischen Rettung wahrscheinlich nicht überleben würde und in der daher eine Indikation für eine Notamputation bestehen kann [1, 8, 11, 13]. Indikationen Zu den Indikationen zählen nach Porter (mod. nach [1]): ▶ eine unmittelbare, reale Bedrohung für das Leben des Patienten durch aktuelle Umgebungseinflüsse ▶ eine akute Verschlechterung des Vitalzustands (mit drohendem oder kürzlich eingetretenem Herz-Kreislauf-Stillstand noch während der Befreiungsmaßnahmen) ▶ eine offensichtlich nicht erhaltungsfähige Gliedmaße, die über einen Weichteilanhang noch mit dem Patienten verbunden ist (subtotale Amputation) und aktuell zu einer nicht
Ursachen
Zahl der Fälle (n)
Anteil [%]
Unfälle mit Kraftfahrzeugen
8
27
Unfälle mit Industriemaschinen
5
23
Zugunfälle
3
11,5
Bruch von Bauteilen
3
11,5
Unfälle mit Ackergeräten
2
8
unbekannte Ursachen
5
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absehbaren Verzögerung der Rettungsmaßnahmen führt (auch bei vital stabilem Patienten) ▶ Gliedmaßen bereits toter Patienten, die den Weg zu weiteren, noch lebenden Unfallopfern versperren Als Besonderheit der Indikationsstellung sind somit nicht nur patientenseitige Aspekte zu berücksichtigen, sondern auch aktuelle örtliche Bedingungen (q Kasuistik).
Tab. 1
Daten aus [8].
Ziel der Notamputation ist das primäre Überleben eines eingeklemmten und vital bedrohten Patienten.
Kasuistik ▶Notamputation beider Beine Im Sommer verunfallt ein PKW (Limousine) mit insgesamt 5 Insassen in einer ländlichen Region. Der PKW ist in einer Kurve von der Fahrbahn abgekommen und gegen einen Baum geprallt. Als Unfallursache ermittelt die Polizei später deutlich überhöhte Geschwindigkeit. Es werden alarmiert: 4 Rettungswagen (RTW), 1 Notarzteinsatzfahrzeug (NEF), 2 Rettungshubschrauber (RTH), 1 Ltd. Notarzt, 1 Organisatorischer Leiter, 3 Löschzüge. Bei Eintreffen des NEF wird eine Patientin mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma bereits in einem RTW versorgt, die weiteren 4 Unfallopfer sind eingeklemmt. Eine Brandentwicklung auf der Beifahrerseite erschwert im Verlauf die Patientenrettung. Zwei Insassen sind bereits tot, ein Dritter verstirbt noch während der Rettungsarbeiten. Der Fahrer des PKW ist polytraumatisiert, kontaktierbar und über eine Versorgungsöffnung können der Kopf und teilweise der Oberkörper erreicht werden; die Unterschenkel sind beidseitig völlig unzugänglich eingeklemmt. Ein intraossärer Zugang am Humeruskopf wird etabliert. Eine Notfallnarkose wird induziert und eine Beatmung über einen Larynxtubus begonnen. Die Vitalparameter sind zunächst relativ stabil. Bei andauernden Bemühungen um eine Fußraumöffnung und inzwischen > 70-minütiger Rettungszeit verschlechtert sich während eines Spreizereinsatzes im Fußraum der Gesamtzustand des Patienten akut. Es wird eine Reevaluation im behandelnden medizinischen Team vorgenommen (3 Notärzte, 2 Rettungsassistenten). Die Befreiung der Beine wird auch in absehbarer Zeit als unmöglich eingeschätzt, die Verschlechterung der Vitalparameter des Patienten während der Fußraumöffnung wird auf einen massiven Blutverlust bei Dekompression der klemmenden Unterschenkel zurückgeführt. Die Entscheidung zur Notamputation wird im Konsens getroffen. Nach der beidseitigen Anlage von Tourniquets an den Oberschenkeln wird zunächst die Amputation des rechten Oberschenkels oberhalb des Kniegelenks mit einer manuellen Säge vorgenommen; die Amputation des linken Unterschenkels erfolgt unterhalb des Kniegelenks mit einer elektrischen Säge der Feuerwehr. Nach ca. 100 min Rettungszeit kann der Patient befreit und mit einem RTH unverzüglich einem Hamburger Krankenhaus zur weiteren Versorgung zugeführt werden. Der Patient ist heute im Rollstuhl mobil; eine Replantation konnte nicht vorgenommen werden.
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Abb. 1 Einklemmungstrauma. Polytraumatisierter Patient mit Einklemmung von Beinen und Arm links. Medizinische Maßnahmen über eine kleine Versorgungsöffnung sind anspruchs voll. Intubation oder periphervenöse Zugänge können bei eingeklemmten Patienten als schwierig angesehen werden; frühzeitig müssen entsprechende Rückfallebenen bedacht oder primär angewendet werden (z. B. intraossärer Zugang, extraglottische Atemwegshilfen).
▶ einer Befreiungsöffnung (z. B. Fußraumöffnung), um den Patienten aus der Gefahrensituation retten zu können [21, 22, 27].
Erster Untersuchungsgang Sobald der Patient zugänglich ist, gilt es, in einem ersten Untersuchungsgang (präklinisches „primary survey“ [16, 19]) lebensbedrohliche Situationen zu erkennen und zu behandeln. Die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die Untersuchung von Kopf, Hals und Körperstamm sollten der Untersuchung der Extremitäten vorausgehen. Besonderheiten können sich bei Verletzungen der Extremitäten mit starkem Blutverlust ergeben [20]. ▶ Starke und unmittelbar lebensbedrohliche Blutungen sollen sofort nach -ABCDE-Schema versorgt werden. Das steht hierbei für „critical bleeding“ [20, 28, 29] (s. u.).
Rettung bei Einklemmungstraumata
Im Falle einer bereits vorliegenden Amputationsverletzung erfolgt die Erstuntersuchung immer vor der Suche nach einer amputierten Extremität [16].
▼
Verlängerte Prähospitalzeit Nach Erhebungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) im Traumaregister beträgt die präklinische Versorgungszeit von Schwerverletzten immer noch > 70 min [17]. Bei eingeklemmten Patienten kann zudem die technische Rettung noch zusätzlich sehr aufwendig und zeitintensiv sein [22–25]. Bei Einklemmungstraumata beobachteten Helm et al. nach Daten aus der Luftrettung bei 44 % der Patienten eine verlängerte Prähospitalzeit [26].
Eingeschränkter räumlicher Zugang Der allgemeine Ablauf der notärztlichen Versorgung am Unfallort beinhaltet ▶ das Verschaffen eines Überblicks über die Situation („scene assessment“ [16]), ▶ den Eigenschutz der Einsatzkräfte und ▶ die medizinische Versorgung eines Patienten je nach Situation [17]. Die Rettung eingeklemmter Patienten erfordert eine enge Abstimmung zwischen technischen und medizinischen Einsatzkräften. Der räumliche Zugang zum Patienten ist für die Rettungskräfte oftmals limitiert (q Abb. 1). Dies bedingt möglicherweise eine eingeschränkte Ersteinschätzung von Vitalfunktion sowie Verletzungsmuster und -schwere und kann zu verzögerten oder falschen initialen Maßnahmen führen [24]. Ein bewährtes Verfahren zur technischen Rettung eingeklemmter Patienten aus dem PKW gliedert sich in die Schaffung ▶ einer Erstöffnung (z. B. Heckklappe, Fenster oder Türen), um medizinischem Personal möglichst rasch einen Zugang zum Patienten zu ermöglichen, ▶ einer Versorgungsöffnung (z. B. Entfernen von Fenstern und Dach), um für weiterführende diagnostische und therapeutische Maßnahmen einen ausreichenden Arbeitsraum am Patienten zu ermöglichen, und
Zweiter Untersuchungsgang In einer Reevaluation werden in einem zweiten, kranio-kaudalen Untersuchungsgang („secondary survey“ [16, 19]) Verletzungsmuster und -schwere eingeschätzt und es wird eine situationsgerechte Therapie eingeleitet [16, 17, 19]. Vor allem bei der Versorgung eines Polytraumatisierten besteht die Gefahr sog. „missed injuries“ aufgrund des Vorhandenseins subjektiv überbewerteter bzw. vermeintlich vordergründiger Begleitverletzungen (z. B. Amputationsverletzungen) [16, 19, 20]. ▶ In jeder Phase ist zu prüfen, ob eine „Crash“Rettung erfolgen muss (frühzeitige Befreiungsöffnung) [21].
Sofortrettung („Crash“-Rettung)
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Schnelle vs. schonende Rettung Unter einer sog. „Sofortrettung“ versteht man die schnellstmögliche ▶ Befreiung eines eingeklemmten Patienten und / oder ▶ Rettung / Umlagerung des Patienten vom Auffindeort an einen geeigneten Platz, um ihn aus akuter, nicht anders abwendbarer Lebensgefahr zu retten [21]. Es besteht hierbei eine aktuelle, nicht beherrschbare und für den Patienten konkret lebensbedrohliche äußere Gefahr an der Unfallstelle und /oder eine akute medizinische Lebensgefahr (z. B. Atemstillstand), wobei die unmittelbar notwendigen lebensrettenden Maßnahmen (z. B. Beatmung) in der aktuellen Lage des Patienten unmöglich oder aussichtslos sind (z. B. fehlender Zugang zu entscheidenden Körperregionen) [21]. Dabei steht die Schnelligkeit gegenüber einer vor-
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Entscheidungsfindung zur Amputation am Unfallort
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Einwilligung des Patienten erforderlich? Die Notamputation ist eine absolute Einzelfallentscheidung. Sie obliegt der Verantwortung und Erfahrung des jeweiligen Notarztes [21]. In derartigen Notfallsituationen ist eine Einwilligung des Patienten („informed consent“) i. d. R. nicht zu erreichen [2, 10, 13]. Diese ist entbehrlich, wenn keine eindeutige Patientenverfügung (§ 1901a BGB) vorliegt, welche die Maßnahme explizit untersagt [30]. Dies gilt insbesondere für lebensrettende Maßnahmen in zeitlich dringlichen Notfällen, in denen keine Zeit dafür bleibt, dass für den einwilligungsunfähigen Patienten „Berechtigte“ entscheiden (§ 630 d Abs. 1 Satz 2 BGB; z. B. Vorsorgebevollmächtigter, Betreuer, Betreuungsgericht). Wenn eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, legt das Patientenrechtegesetz in § 630 d Abs. 1 Satz 4 BGB fest, dass diese Maßnahme dann ohne Einwilligung durchgeführt werden kann, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. ▶ In Zweifelsfällen gilt „in dubio pro vita“ [30]. Eine Einwilligung des Patienten für eine unaufschiebbare Maßnahme ist entbehrlich, wenn keine eindeutige Patientenverfügung vorliegt, welche die Maßnahme explizit untersagt, und wenn die Maßnahme dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
N Klinische Indikationen zur Amputation nach verschied. Scoring-Systemen Mangled Extremity Severity Score (MESS)
> 7 Punkte
Nerve injury, Ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock, patient Age (NISSSA)
> 9 Punkte
Hannover Fracture Scale (HFS)
> 5 Punkte Tab. 2
Daten aus [18].
In jeder Aktionsphase der Rettungsmaßnahmen muss überprüft werden, ob alle verfügbaren Mittel ausgeschöpft wurden oder noch andere verhältnismäßige Alternativen bestehen, um den Patienten zu retten und eine Amputation zu vermeiden.
Klinische Scoring-Systeme Klinische ScoringSysteme können im Einzelfall als zusätzliche Entscheidungshilfe nützlich sein, sofern sie bekannt sind, z. B. MESS (Mangled Extremity Severity Score), NISSSA (Nerve injury, Ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock, patient Age), PSI (Predictive Salvage Index), LSI (Limb Salvage Index) oder HFS (Hannover Fracture Scale) [20] (q Tab. 2). Allerdings lässt sich durch diese Systeme ausschließlich die Schwere von Gliedmaßentraumata evaluieren [18]. Die akute Lebensgefahr eines eingeklemmten Patienten, die zur Amputation einer Extremität führen kann, wird durch klinische Scoring-Systeme nicht erfasst. Diese Scoring-Systeme haben darüber hinaus verschieden hohe Inter- und Intra-Observervariabilitäten [2] und können unterschiedliche therapeutische Konsequenzen bedingen. Während manche Autoren eine Amputation bei einem MESS-Wert ≥ 7 Punkten als unvermeidlich erachten, halten andere einen Organerhalt noch ab MESS-Werten ≥ 9 für möglich [10]. Der für die unteren Extremitäten erstellte MESS lässt sich auch nicht ohne Weiteres auf die obere Extremität übertragen [20].
Entscheidung zusammen mit Anderen treffen Zur Entscheidungsfindung schlagen verschiedene Autoren vor, unter gegebenen Umständen professionelle Dritte einzubeziehen und einen entsprechenden Konsens ggf. schriftlich zu dokumentieren [1, 2, 8, 13]. Erster Ansprechpartner ist der Einsatzleiter der Feuerwehr vor Ort. Daneben können die nächsten Teamkollegen, z. B. Rettungsassistenten, als auch ein Leitender Notarzt (z. B. bei Massenanfall von Verletzten) und / oder der „Trauma-Leader“ eines aufnehmenden Krankenhauses (auch telefonisch) mit einbezogen werden [21].
Keine generellen Empfehlungen Nach den Richtlinien von DGU, ATLS und „European Trauma Course“ (ETC) ist die Entscheidung zum Erhaltungsversuch einer verletzten Extremität frühestens innerklinisch bei Abschluss des „primary survey“ möglich. Eine Amputation setzt dann einen instabilen Patienten voraus und bedarf einer Indikationsstellung durch den unfallchirurgischen Teamleiter [20]. Hierbei spielen der Lokalbefund und der allgemeine Zustand des Patienten eine entscheidende Rolle. In seltenen Fällen und bei extrem schweren Verletzungen kann eine Amputation erforderlich werden [20].
Fotografische Dokumentation Falls möglich, sollte die Verletzung bzw. die Einklemmungssituation fotografisch dokumentiert werden [1, 20]. Eine Fotodokumentation sollte die Versorgungs- bzw. Rettungszeit jedoch nicht verlängern [20].
Nach den derzeit gültigen Leitlinien können keine generellen Empfehlungen abgeleitet werden. Klinische Scoring-Systeme sind für die präklinische Entscheidung zur Notamputation wahrscheinlich nachrangig und wenig praktikabel.
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sichtigen und schonenden Rettung im Vordergrund, sodass Sekundärschäden (z. B. Verlust einer Extremität durch Notamputation, Bergungstod u. a.) in Kauf genommen werden müssen [21, 22].
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Fachwissen
N Einteilung von Amputationsverletzungen nach der Amputationshöhe Makroamputation
proximal von Hand- und Sprunggelenk
Mikroamputation
distal von Hand- und Sprunggelenk
Tab. 3
Daten aus [31].
Personelle Erfordernis
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Erfahrener Unfallchirurg wünschenswert Verschiedene Autoren empfehlen eine Notamputation durch einen hierin erfahrenen unfallchirurgischen Facharzt [11, 12, 16]. Dieser Forderung kann in europäischen Rettungsdienstsystemen flächendeckend eher selten nachgekommen werden. Sharp et al. berichten über positive Erfahrungen mit einem seit 1984 etablierten „Field Amputation Team“ am Methodist Dallas Medical Center, USA [12]. Das Team besteht jeweils aus 2 diensthabenden Unfallchirurgen, 1 Pflegekraft und 1 Piloten. Im Bedarfsfall können die Mitarbeiter per Hubschrauber zeitnah einen Unfallort der texanischen Großstadt Dallas erreichen bzw. staatenübergreifend eingesetzt werden. In einem Beobachtungszeitraum von 25 Jahren kam es zu 80 Anfragen (3–4 Anfragen / Jahr) mit insgesamt 9 präklinisch durchgeführten Amputationen [12]. Inzwischen konnte das Konzept auch in anderen amerikanischen Städten und Bundesstaaten in die lokalen Rettungsdienstsysteme integriert werden, z. B. Miami (Florida), Milwaukee (Wisconsin) oder Greenville (North Carolina). Die Gegebenheiten in Paramedic-gestützten Rettungsdienstsystemen sind jedoch nicht ohne Weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragbar.
Ablauf einer Amputation am Unfallort Eigensicherung Auf den Eigenschutz des Rettungsdienstpersonals ist besonders zu achten: Eine Notamputation findet meist in Gefahrenbereichen statt (z. B. auf unsicheren Verkehrswegen wie Bahngleisen, Autobahnen u. a.). Foil et al. berichten über die Verletzung mehrerer Rettungsdienstmitarbeiter durch eine Kohlenmonoxidvergiftung im Rahmen einer „Field“Amputation in einem Getreidesilo, obwohl die Feuerwehr anwesend war [13]. Durch Beachtung der Schadenslage am Unfallort, geeignete Schutzkleidung und einen umsichtigen und geordneten Umgang mit Instrumenten, z. B. Skalpell oder Knochensäge, können Risiken reduziert werden [1, 13].
Vorbereitung des Patienten Wenn möglich sollte der Patient über die anstehende Maßnahme informiert werden und dieser zustimmen [2, 13, 16]. Ein polytraumatisierter Patient soll nach -ABCDE-Schema untersucht und erstversorgt
werden [1, 16, 20]. Die Durchführung medizinischer Maßnahmen über eine kleine Versorgungsoder eine Befreiungsöffnung ist anspruchsvoll. Eine Intubation oder die Anlage peripher-venöser Zugänge sind bei eingeklemmten Patienten als schwierig anzusehen [22]. ▶ Es müssen frühzeitig entsprechende Rückfallebenen bedacht werden (z. B. intraossärer Zugang, extraglottische Atemwegshilfen). Für die Durchführung einer Notamputation wird eine Allgemeinanästhesie empfohlen. Eine ggf. vorhandene dislozierte Fraktur an der zu befreienden Extremität sollte zunächst achsengerecht reponiert werden, auch um eine möglichst optimale Schnittebene zu generieren. Auf ein weitgehend aseptisches Vorgehen ist zu achten.
Material zur Notamputation Benötigt werden ▶ ein oder mehrere Amputationsmesser bzw. Skalpelle zur Durchtrennung von Weichgewebe, ▶ eine Säge zur Durchtrennung des Knochens (als mögliche Alternative werden in der Literatur auch andere Hilfsmittel aufgeführt, z. B. eine Hydraulikschere der Feuerwehr [8]) und ▶ Verbandmaterial zur Anlage eines Druckverbands. Wenn möglich empfiehlt sich die Anlage von mind. einer (oder mehrerer) pneumatischer Blutsperren oder Tourniquets [1–4, 10, 11, 13, 20]. Ist die primäre Anlage eines Tourniquets nicht möglich (z. B. aus Platzgründen), sollte diese unmittelbar nach der Befreiung des Patienten erfolgen [11]. Der Beginn der Blutsperre sollte schriftlich dokumentiert werden [2, 20].
Praktische Durchführung
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„Guillotine-Amputation“ Die Amputation am Unfallort wird als sog. „Guillotine-Amputation“ vorgenommen [1, 2, 11, 12]. Hierunter versteht man eine Absetzung sämtlicher Weichteile und Knochen einer Extremität in der Horizontalebene ohne Stumpfverschluss. Amputationshöhe festlegen Die Amputationsgrenze sollte soweit distal wie möglich liegen [1, 2, 11], um möglichst viel (auch verletztes) Gewebe zu erhalten [1]; eine zuverlässige Beurteilung der Gewebequalität ist am Unfallort meist nicht möglich. Es erfolgt die Identifikation der Absetzungsebene; diese kann ggf. markiert werden. ▶ Die Amputationshöhe wird so gewählt, dass alle weiteren Handlungsschritte technisch durchführbar sind (q Tab. 3). Um eine Osteotomie weitgehend sicher vornehmen zu können, kann es aus Platzgründen erforderlich sein, die Amputationshöhe wenige Zentimeter weiter proximal zu wählen. Hautschnitt und Knochen freilegen Mit einem Skalpell wird ein zirkulärer Hautschnitt vorge-
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Knochen durchtrennen Der Knochen wird mit geraden Sägeschnitten durchtrennt. Die Schneide sollte dabei senkrecht zur anatomischen Achse des Knochens stehen (quere Osteotomie). Hierbei sollte die Extremität manuell stabilisiert werden (z. B. gegen ein Widerlager). Verschiedene Autoren empfehlen die Verwendung einer Gigli-Drahtsäge [1, 2, 11, 13, 15]. Dies ist eine leichte, flexible Drahtsäge mit gedoppeltem, in sich mehrfach geflochtenem Edelstahldraht. An beiden Enden befinden sich Drahtschlaufen bzw. Ösen, in die Handgriffe über einen kleinen Stahlhaken eingehängt werden können. Die Säge wird an den beiden Handgriffen unter Spannung gebracht und unter gleichmäßigen, ziehenden Auf- und Ab-Bewegungen manuell bedient. Der Knochen dient dabei als Angelpunkt (q Abb. 4, 5). Die Gigli-Säge kann unter engen räumlichen Bedingungen von unterschiedlichen Standrichtungen aus navigiert werden und im Gegensatz zu elektronischen Geräten (z. B. oszillierende Säge) auch unter Wasser verwendet werden. Mit ihr können Weichteile durchtrennt werden, wenn die räumlichen Bedingungen einen Einsatz anderer Hilfsmittel (z. B. Amputationsmesser) nicht zulassen [2]. Alternative: Exartikulation Falls keine Säge für die Osteotomie verfügbar ist, kann eine Amputation auch als Exartikulation auf Höhe des nächsten Gelenks (z. B. Kniegelenks-Exartikulation) oder auf Höhe einer Fraktur allein mithilfe eines Amputationsmessers erfolgen. Dabei nimmt man ggf. eine weiter proximale Amputationshöhe mit größerem Gewebeverlust in Kauf. Versorgung von Stumpf und Replantat Nach der Amputation wird der Stumpf mit einem Druckverband (z. B. aus sterilen Kompressen, Bauchtüchern) und elastischer Wickelung versorgt. Das Replantat wird dem Patienten zugeordnet (z. B. Anhängekarte) und sollte nach der Versorgung (s. u.) gemeinsam mit ihm unverzüglich in ein Traumazentrum (mit Replantationschirurgie) transportiert werden.
N Abb. 2 Mit einem Skalpell wird ein zirkulärer Hautschnitt vorgenommen. Sämtliche Weichteile werden mit wenigen Schnitten bis auf den Knochen durchtrennt.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 3 Reste von Muskulatur, Sehnen oder Bändern können mittels Bauchtuch stumpf vom Knochen gelöst werden. Dies kann eine Osteotomie erleichtern.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 4 Die Osteotomie kann mit einer Knochensäge (z. B. Gigli-Drahtsäge) erfolgen. Die GigliSäge wird an 2 Handgriffen unter Spannung gebracht und unter gleichmäßigen, ziehenden Auf- und Ab-Bewegungen manuell bedient. Der Knochen dient dabei als Angelpunkt.
Bildnachweis: Thorsten Hess
Abb. 5 Bei korrekter Anwendung schneidet die GigliSäge exakt und glatt. Mit ihr können auch Weichteile durchtrennt werden.
Bildnachweis: Thorsten Hess
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nommen [1] (q Abb. 2). Sämtliche Weichteile werden mit wenigen gleichmäßigen Schnitten bis auf den Knochen durchtrennt [1]. Um die Schneide des (möglicherweise einzigen) Messers nicht vorzeitig stumpf werden zu lassen, kann in der Tiefe eine Schnittrichtung von innen (medial) nach außen (lateral), d. h. „vom Knochen weg“, empfohlen werden. Gefäße oder Nerven müssen nicht unbedingt präpariert werden. Wenn am freigelegten Knochen noch Weichteile anhängen (z. B. Reste von Muskulatur, Sehnen oder Bändern), können diese mit einem zirkulär gelegten Bauchtuch stumpf vom Knochen abgeschoben werden. Dieses Vorgehen kann eine Osteotomie erleichtern (q Abb. 3).
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Fachwissen
N Indikationen für die präklinische Tourniquet-Anwendung ▶ ▶ ▶ ▶ ▶ ▶
Amputationsverletzung (großer Gliedmaßen) und Notamputation lebensgefährliche Extremitätenblutungen Unmöglichkeit der Blutstillung durch andere Maßnahmen (z. B. Druckverband) Unerreichbarkeit der Blutungsquelle (z. B. eingeklemmte Person) multiple Blutungsquellen bei gleichzeitigem A, B oder CProblem mehrere Verletzte mit schweren Extremitätenblutungen (MANV)
Empfehlungen für den praktischen Einsatz eines Tourniquet ▶ TourniquetAnlage nur an entkleideten Extremitäten (Erfassen aller Wunden, Risikominimierung bezüglich Lockerung und Verrutschen des Tourniquets) ▶ frühzeitige Anlage vor Einsetzen eines hämorrhagischen Schocks ▶ Ziel der TourniquetAnlage ist der Blutungsstopp. ▶ Dokumentation des Anlagezeitpunkts ▶ Im Rettungsdienst sollten industriell verfügbare Produkte eingesetzt werden. ▶ Pneumatische Tourniquets bieten ggf. mehr Sicherheit in Bezug auf Nebenwirkungen. ▶ Eine TourniquetAnlage bedarf einer adäquaten Analgesie. ▶ Bei Ineffektivität Anlage eines 2. Tourniquets proximal des 1. („side by side“) ▶ Angelegte Tourniquets sollten nicht verdeckt werden. ▶ eine TourniquetKonversion nur bei stabilen Patienten ab Transportzeiten > 30 min erwägen ▶ Einweisung, Training und protokollbasierte Anwendung von Tourniquets sind erforderlich. Tab. 4 (oben) Daten aus [33]. MANV = Massenanfall von Verletzten. Tab. 5 (unten) [33].
Daten aus
Antibiotikagabe Es sollte so früh wie möglich präklinisch ein Antibiotikum appliziert werden (z. B. Cephalosporin der 2. Generation) [1, 13, 20]. Die Gabe eines präklinischen Antibiotikums wird empfohlen, wenn die Rettungszeit verlängert ist [2, 20]. Eine Weigerung des Patienten ist eine rechtliche Kontraindikation für die Durchführung der Maßnahme (aufgrund seiner Patientenautonomie, s. o.). Fachliche Kontraindikationen bestehen bei ansonsten gegebener Indikation nicht.
Weitere Behandlungsregime Anschließende Versorgung Zu den weiteren therapeutischen Schritten zählen: ▶ Blutungskontrolle ▶ Stumpf- und Replantatversorgung ▶ Ischämiekontrolle Diese Therapieschritte kommen im Rahmen von „Field“-Amputationen ebenso infrage wie bei der Versorgung bereits vorbestehender Amputationsverletzungen. ▶ Die Erstversorgung des Amputats entscheidet, nach der Versorgung des Verletzten, nicht selten über den Erfolg der Wiederherstellungsmaßnahmen [32]. In der Frühphase kommt es darauf an, das Überleben des Replantats zu sichern. Die häufigste Frühkomplikation ist eine Thrombosierung des venösen Abflusses (z. B. durch mechanische Schäden wie Quetschung, thermische Schäden durch
Kälte, zu lange Anoxämiezeit u. a.) [32]. Im Folgenden wird das Amputat als Replantat bezeichnet, weil das größte Ziel die Wiederherstellung sein soll und über eine Replantation grundsätzlich erst in der Klinik entschieden wird. Als günstige Prädiktoren einer erfolgreichen Replantation gelten [18]: ▶ eine kurze Ischämiezeit ▶ wenig geschädigte, glatte Amputationsränder ▶ ein geringer Ausprägungsgrad und Anteil an gequetschten Weichteilen und Muskulatur. Bislang gibt es in der Literatur keine beschriebene erfolgreiche Replantation nach einer Notamputation.
Blutungskontrolle
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Durchtrennung vs. partielle Verletzung Nach kompletter Durchtrennung retrahieren sich bei arteriellen Verletzungen auch kaliberstarke Gefäße und verschließen sich meist eigenständig durch Einrollen der Intima. Partielle Arterienverletzungen können hingegen zu schwer kontrollierbaren Blutungen führen. Venöse Gefäßverletzungen können spontan oder im Druckverband sistieren [1, 2, 16, 18, 20, 31].
Ablauf variiert Bei der Rettung eines eingeklemmten Patienten muss der Ablauf der „Blutungskontrolle“ im Einzelfall zeitlich (z. B. sofort bei Akuität einer Blutung) oder technisch (z. B. aufgrund der engen räumlichen Begebenheiten) variiert werden. Nach den derzeit gültigen Leitlinien kann ein Abklemmen von Gefäßen bei Amputation, verlängerter Transportzeit oder bei anatomisch unmöglicher Anlage eines Tourniquet empfohlen werden [20]. In Körperregionen, in denen Tourniquets nicht anwendbar sind, können hämostatische Verbände erwogen werden, wenn diese verfügbar sind [2, 20]. Der positive Effekt hämostatischer Verbände wird einigen Autoren nach jedoch zulasten einer späteren Präparation von Gefäß- oder Nervenstrukturen im Stumpf errungen [18]. Laut manchen Autoren hat sich das Setzen von Ligaturen oder Klemmen nicht bewährt, weil durch diese Manipulationen spätere operative Gefäßanastomosen erschwert sein können [18, 31]. Stufenschema Grundsätzlich sollten aktive Blutungen nach einem eskalierenden Stufenschema behandelt werden [20]: ▶ Hochlagerung ▶ manuelle Kompression / Druckverband, ggf. 2. Druckverband (s. u.) ▶ Tourniquet Durch Hochlagerung und manuelle Kompression kann zunächst versucht werden, aktive Blutungen zum Stillstand zu bringen. Dann sollte ein Druckverband angelegt werden. Ist dieser nicht
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ausreichend, sollte über dem 1. ein 2. Druckverband folgen. Bei weiterer aktiver Blutung sollte spätestens dann ein Tourniquet angelegt werden [18, 20, 31]. Im Falle einer “Field“-Amputation ist ein Tourniquet ggf. primär vorhanden. Bei bereits vorbestehender Amputationsverletzung ist eine aktive Blutung trotz Verletzung größerer Gefäße häufig durch einfache Maßnahmen (z. B. Druckverband) gut zu beherrschen [31]. In aktuellen nationalen und internationalen Empfehlungen (z. B. PHTLS, ATLS, DGU u. a.) konnte der Stellenwert externer Kompressionssysteme (z. B. Tourniquet, Beckenschlinge) gefestigt werden.
Abb. 6 iTClampTM50. Mit dem neuartigen Klammergerät kann ein lokaler Wundverschluss bei kritischen Blutungen erfolgen, indem die Haut geschlossen wird. Der Druck wird gleichmäßig über die Klammerenden der Klemme verteilt.
Externe Kompressionssysteme: Tourniquet
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Anlage In bestimmten anatomischen Regionen (z. B. Gelenke, distaler Oberschenkel u. a.) ist eine effektive Tourniquet-Anlage problematisch, weil die Arterien durch die umgebenden Strukturen relativ gut vor Kompression geschützt sein können [33]. ▶ Tourniquets sollten direkt auf der Haut und möglichst mit einem Abstand von 5 cm proximal der Wunde angelegt werden [20, 33]. Bei weiterhin tastbarem Puls sollte ein 2. Tourniquet direkt proximal des 1. platziert werden, um die Effektivität zu erhöhen [20] (q Tab. 5). Ein Tourniquet ist immer nur ein die Notfallsituation überbrückendes Provisorium. Die Anwendungszeit sollte 2 h nicht überschreiten [20].
Tourniquets sollten im Verlauf auf ihre Effektivität reevaluiert werden [20]. Bei korrekter Anlagetechnik und kurzer Abbindezeit werden die Kom-
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plikationen von Tourniquets als gering beschrieben [33]. Bei längerer Liegedauer und hohen Abbindedrücken sind Nervenschäden, Muskelschäden bis hin zum Kompartmentsyndrom [35], Rhabdomyolysen [36] sowie systemische Nebenwirkungen durch ein postischämisches Reperfusionssyndrom möglich [37].
iTClampTM50 Ein neuartiges, lokales Kompressionssystem ist die iTClampTM50 (Innovative Trauma Care, Canada). Mit diesem Klammergerät kann im Einzelfall ein Wundverschluss bei kritischen Blutungen auch an schwer erreichbaren Lokalisationen (z. B. Einklemmung) erfolgen, indem die Haut geschlossen und bis zur chirurgischen Versorgung ein vorübergehendes Hämatom erzeugt wird [38] (q Abb. 6). Der Druck wird gleichmäßig über die Klammerenden der Klemme verteilt. An nicht komprimierbaren Lokalisationen (z. B. Bauch- oder Brusthöhle) ist eine Blutungskontrolle durch die Klammer nicht möglich [38]. Die Wundklemme ist kontraindiziert, wenn eine Hautadaptation nicht möglich ist (z. B. bei größeren Hautverletzungen, die unter Spannung stehen). Sie ist für den kurzfristigen Einsatz bestimmt. Eine Nutzung > 3 h wurde bislang nicht untersucht [38–40].
Stumpfversorgung
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Notverband Am Amputationsstumpf muss nicht unbedingt eine manuelle Säuberung oder Fremdkörperentfernung vorgenommen werden. Dadurch können zusätzliche Läsionen gesetzt oder Blutungen verstärkt werden [31]. Grobe Verschmutzungen können mit steriler Infusionslösung abgespült werden [21]. Der Notverband des Stumpfes ist ein unter leichtem Zug angelegter kuppenförmiger Druck-
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Indikation Tourniquets werden bei lebensbedrohlichen Blutungen der Extremitäten zur Blutstillung empfohlen [16, 19, 20, 28, 29, 33, 34]. Sie sind mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden [2, 4, 20]. Das Tourniquet besteht aus einem breitem Band und einem Knebel, mit dem nach der Anlage das Band so festgezogen wird, dass eine Blutsperre entsteht [31]. Pneumatische Tourniquets (z. B. EMT TM, Delfi Medical Innovations, Canada) mit breiter Manschette können im Vergleich zu den mechanischen Modellen (z. B. C-A-T TM, North American Rescue, USA) Vorteile bieten [33]. Zu den Indikationen für den sofortigen Gebrauch eines Tourniquets zählen (q Tab. 4): ▶ Amputationsverletzung (großer Gliedmaßen) und Notamputation ▶ keine Erreichbarkeit der eigentlichen Verletzung (z. B. eingeklemmte Person) ▶ extreme Blutungen oder multiple Blutungsquellen an einer Extremität mit gleichzeitig notwendiger Sicherung der Vitalfunktion
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Replantatversorgung
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Versorgung Unabhängig von der Replantatgröße, der Lokalisation der Amputation oder dem Zustand des Replantats ist das notwendige Vorgehen weitgehend standardisiert und identisch. ▶ Das Replantat sollte so wenig wie möglich berührt werden und bei grober Verschmutzung sehr vorsichtig mit steriler Spüllösung gereinigt werden [21]. ▶ Danach wird das Replantat in befeuchtetes, steriles Verbandmaterial eingewickelt [21].
Aufbewahrung und Transport Lagerung und Transport erfolgen in einem doppelwandigen Replantatbeutel. Im inneren Beutel befindet sich das – zur Vermeidung einer Gewebequellung – wasserdicht eingewickelte Replantat, im äußeren Beutel eine geeignete Kühlflüssigkeit, z. B. „künstliches Eis“: Dies ist ein spezielles Pulver, das zusammen mit Wasser oder Infusionslösung eine Kühlmischung ergibt. Auf RTW und NEF wird es nach DIN EN 1789 bzw. 75 079 vorgehalten [21] (q Abb. 8). Die Kühlung dient der Verlängerung der Ischämiezeit des Replantats [31]. Das Replantat darf keinen direkten Kontakt mit Eis bzw. Kühlflüssigkeit haben (z. B. Kälteschaden, Gefrieren). In der Literatur wird die optimale Temperatur der Kühlflüssigkeit mit 4 °C angegeben [21, 31, 32]. Handelsfertige Transportbehältnisse mit Kühlungsmöglichkeiten bieten nach Lackner et al. keine Vorteile. Hingegen konnten mit improvisierten Transportbehältnis-Kühlmittel-Kombinationen gute Testergebnisse erzielt werden [32].
Abb. 7 (oben) Am Amputationsstumpf muss nicht unbedingt eine Säuberung vorgenommen werden. Grobe Verschmutzungen können mit steriler Infusionslösung abgespült werden. Der Stumpfverband wird kuppenförmig angelegt, wobei die Druckkraft von distal her wirken soll. Haltepflaster werden in Längsrichtung angebracht, um einen Tourniqueteffekt zu vermeiden. Abb. 8 (rechts) Das Amputat sollte vorsichtig in befeuchtetes, steriles Verbandmaterial eingewickelt werden. Lagerung und Transport erfolgen in einem doppelwandigen Replantatbeutel: Im inneren Beutel befindet sich das Replantat, im äußeren Beutel eine geeignete Kühlflüssigkeit. Die Kühlung dient der Verlängerung der Ischämiezeit des Replantats.
Bildnachweis: Peer Gunnar Knacke
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Ischämiekontrolle
verband, wobei die Druckkraft von distal her wirken soll [31]. Haltepflaster werden in Längsrichtung angebracht, um einen Tourniqueteffekt zu vermeiden. Eine Einschnürung kann eine Ischämie weiter verstärken [31] (q Abb. 7). Die Versorgung (z. B. Spülung, Wundverband) sollte die Rettungszeit beim Vorliegen weiterer lebensbedrohlicher Verletzungen nicht verzögern [20].
Tab. 6
Daten aus [18].
Maximale Ischämiezeit in Abhängigkeit von der Amputationslokalisation Mikroamputation
Makroamputation
Amputat mit wenig Mukulatur (z. B. Finger)
Amputat mit viel Muskulatur (z. B. Oberarm)
ungekühlt gekühlt
8–12 h bis 24 h
ungekühlt gekühlt
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Enges Zeitfenster Die Ischämiezeit des Replantats beginnt mit dem Zeitpunkt des Unfalls und reicht bis zur Anastomosierung der arteriellen Versorgung und somit bis in die Operationszeit hinein [31, 32]. Die Ischämietoleranz eines Replantats hängt von seiner Größe und Muskelmasse und seiner Gewebetemperatur ab („kalte“ vs. „warme“ Ischämiezeit). ▶ Bei Mikroamputation (z. B. Finger) mit adäquater Kühlung beträgt die max. Ischämiezeit ca. 24 h, ▶ beim Makroamputat (z. B. Unterschenkel) hingegen nur bis zu 6 h [41]. ▶ Die „warme“ Ischämiezeit (ohne Kühlbehandlung) liegt deutlich darunter (q Tab. 6). Das enge Zeitfenster begrenzter therapeutischer Interventionsmöglichkeit stellt hohe Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität rettungsdienstlicher Erstversorgung [31].
4h bis 6 h
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Fachwissen
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N ort konfrontiert das Rettungsdienstpersonal eher selten mit der Versorgung von Amputationsverletzungen oder gar einer Amputation. Ist eine Notamputation unter besonderen Bedingungen vonnöten, muss ein Arzt diese Maßnahme indizieren, vornehmen und verantworten. Die dabei erforderlichen Maßnahmen der Blutungskontrolle bzw. der Stumpfund Replantatversorgung muss jeder notfallmedizinisch Tätige sicher beherrschen. ◀
Dr. med. Thorsten Hess ist Facharzt in der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg. Er ist Notarzt bei der Berufsfeuerwehr Hamburg und Fachbuchautor. Er ist Mitglied des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Philipp Inden ist Oberarzt in der Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg. E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Andreas Seekamp ist Direktor der Klinik für Unfallchirurgie (Traumatologie) des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel. EMail: [email protected]
Dr. med. Peer Gunnar Knacke ist Oberarzt am Zentrum für Anästhesie, Rettungsmedizin und Schmerztherapie der Sana-Kliniken Ostholstein GmbH, Eutin. Er ist Ärztlicher Leiter des Rettungshubschraubers Christoph 12 und Fortbildungsbeauftragter der Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätiger Notärzte (AGNN). E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. med. Thoralf Kerner ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie am Asklepios Klinikum Harburg, Hamburg und Mitglied der Leitenden Notarztgruppe bei der Feuerwehr Hamburg. Er ist Vorsitzender des Wissenschaftsausschusses der AGNN. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Kernaussagen
▶ Die Notamputation ist eine sehr seltene, maximalinvasive Ultima-Ratio-Maßnahme. Zur Rettung eines eingeklemmten Patienten aus einer tatsächlich gegebenen, nicht anders abwendbaren Lebensgefahr wird der eingeklemmte Körperteil am Notfallort chirurgisch abgetrennt. ▶ Ziel ist das primäre Überleben eines eingeklemmten und vital bedrohten Patienten. Es gilt der Leitsatz: „Life before limb“. Eine Notamputation erfolgt meistens im Rahmen einer Sofortrettung („Crash“Rettung). ▶ Zur Blutungskontrolle werden in modernen zivilen Traumaversorgungskonzepten externe Kompressionssysteme wie z. B. Tourniquets empfohlen. Um Komplikationen zu vermeiden, sollten notfallmedizinisch Tätige in der Indikationsstellung und der korrekten Durchführung geschult sein. ▶ Die Amputation ist eine absolute Einzelfallentscheidung und obliegt der Verantwortung und Erfahrung des jeweiligen Notarztes. ▶ Klinische Scoring-Systeme sind für die präklinische Entscheidung zur Notamputation nachrangig. Es können keine generellen Empfehlungen nach den derzeit gültigen Leitlinien abgeleitet werden. Wünschenswert wäre jedoch eine weitere Diskussion des Themas „Amputation am Unfallort“ in den an entsprechenden Leitlinien beteiligten Gremien und Fachgesellschaften.
Literaturverzeichnis 1 Porter KM. Prehospital amputation. Emerg Med J 2010; 27: 940–942 2 Forrest M, Lax P, Van der Velde J, Hrsg. Anaesthesia, Trauma and Critical Care Course Manual 2014. 8th ed. Warrington (UK): The ATACC Group; 2014 3 Herard P, Boillot F. Amputation in emergency situations: indications, techniques and Medecines Sans Frontieres France’s experience in Haiti. Int Orthop 2012; 36: 1979– 1981 4 Kragh JF, Walters TJ, Baer DG et al. Practical use of emergency torniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008; 64: 38–50 5 Kurt N, Küçük HF, Demirhan R et al. Crush injury in two earthquake disasters within a 3-month period. Eur J Trauma 2003; 29: 42–45 6 Ramalingam T, Pathak G, Barker P. A method for determining the rate of major limb amputations in battle casualties: Experiences of a British Field Hospital in Iraq, 2003. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 113–116 7 Scott DJ, Arthurs ZM, Stannard A et al. Patient-based outcomes and quality of life after salvageable wartime extremity vascular injury. J Vasc Surg 2014; 59: 173–179 8 Kampen K, Krohmer J, Jones J et al. In-field extremity amputation: prevalence and protocols in emergency medical services. Prehospital and Disaster Medicine 1996; 11: 63– 66 9 Probst C, Hildebrand F, Frink M et al. Erstversorgung Schwerstverletzter am Unfallort. Ein Update. Chirurg 2007; 78: 875–884 10 Jacobs C, Siozos P, Raible C et al. Amputation of a lower extremity after severe trauma. Oper Orthop Traumatol 2011; 23: 306–317 11 McNicholas MJ, Robinson SJ, Polyzois I et al. Time critical rapid amputation using fire service hydraulic cutting equipment. Injury Int J Care Injured 2011; 42: 1333–1335 12 Sharp CF, Mangram AJ, Lorenzo M et al. A Major Metropolitan „Field Amputation“ Team: A call to arms... and legs. J Trauma 2009; 67: 1158–1161 13 Foil MB, Cunningham PRG, Hale JC et al. Civilian field surgery in the rural trauma setting. A proposal for providing optimal care. J Nati Med Assoc 1992; 84: 787–789 14 Stewart RD, Young JC, Kennedy DA et al. Field surgical intervention: An unusual case. J Trauma 1979; 19: 780–783
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Hess T, Inden P, Seekamp A et al. Invasive Notfalltechniken – Notamputation. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50: 186–195
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Fazit Die Behandlung Schwerverletzter am Unfall-
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