403

Neurophysiol Clin (1992) 22, 403-416 © Elsevier, Paris

M~moire original

Atteinte du syst~me nerveux p~riph~rique au cours de l'infection par le V I H : exploration d e c t r o m y o g r a p h i q u e et vitesses de conduction nerveuses JM L6ger Clinique des maladies du systbme nerveux Paul-Castaigne, hOpital de la Salp~tribre, 47, bd de l'H6pital, 75651 Paris Cedex 13, France (Regu le 13 d6cembre 1991; accept6 le 16 f6vrier 1992) R6sum6 - Tousles types de neuropathie p&iph&ique peuvent compliquer l'infection par le VIH, et il

semble exister une correspondance entre les neuropathies observ6es et l'importance du d6ficit immunitaire : polyradiculon6vrites chez les sujets s&opositifs asymptomatiques, mononeuropathies multifocales aux stades ARC et sida d6butant, polyneuropathies distales/l pr6dominance sensitive (et souvent douloureuses) et m6ningoradiculites au stade de sida 6volu6. Les explorations 61ectrophysiologiques sont indispensables pour pr6ciser le type de neuropathie et l'6volution. Par ailleurs, les &udes 61ectrophysiologiques syst6matiques chez les sujets s&opositifs r6v61ent darts 70 ~t 90°/o des cas, y compris tr~s pr6cocement, des anomalies dont la signification est discut6e. Les m6canismes responsables de ces alt6rations nerveuses p6riph6riques sont encore largement hypoth6tiques. sida / syst~me nerveux p~riph~rique / E M G

S u m m a r y - Clinical and electrophysiological data of peripheral neuropathy in HIV-1 infection. Disor-

ders o f the peripheral nervous system occur at all stages o f HIVI infection. Acute and subacute inflammatory demyelinating polyneuropathies are mainly observed in otherwise asymptomatic H I V + patients and in patients with A R C (AIDS-related complex): clinical and electrophysiological features are similar to those observed in Guillain-Barr~ syndrome (GBS) and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP), but CSF examination usually shows pleocytosis, and an infiltration o f the endoneurium and~or the epineurium is commonly seen in nerve biopsies. Mononeuropathy multiplex is a rare complication occurring in ARC-patients." electrophysiological studies are consistent with an axonopathy and nerve biopsies may show vasculitis. Distal predominantly sensory polyneuropathies are the most frequent peripheral neuropathies in HIV1 infection and are usually reported in patients with AIDS and severe immunosuppression: electrophysiological features are o f an axonopathy with signs o f acute denervation. Meningoradiculitis is observed at the late stages o f the disease and is mainly clue to a cytomegalovirus infection. On the other hand, systematic electrophysiological studies in H I V + cases reveal a high percentage o f abnormalities concerning sensory and lessfrequently motor nerve conduction velocities. The severity o f this asymptomatic involvement o f the peripheral nervous system seems to be related to the degree o f the immunodeficiency. The mechanism o f these peripheral neuropathies remains hypothetical in most cases. A I D S / peripheral nervous system / E M G

404

JM L6ger

Introduction L'existence de complications neurologiques p6riph6riques au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine (VIH1) a 6t6 signal6e par Snider et a l e n 1983 chez six patients issus d'une s6rie de 50 cas de sida avec manifestations neurologiques. Les premi6res publications d6taill6es ont surtout concern6 les neuropathies inflammatoires (Dehen et al, 1985 ; Lipkin et al, 1985 ; Mishra et al, 1985). Les descriptions se sont ensuite rapidement multipli6es pour aboutir ~t une premi6re synth6se en 1988 (Cornblath, 1988; Dalakas et Pezeshkpour, 1988 ; Dalakas et al, 1988; Parry, 1988). Un consensus a 6t6 assez facilement r6alis6 entre les diff6rentes 6quipes sp6cialis6es dans l'6tude des complications nerveuses p6riph6riques de l'infection h VIH 1 sur les points suivants: 1) t o u s l e s types connus de neuropathie p6riph6rique sont observ6s; 2) ces atteintes nerveuses p6riph6riques sont rencontr6es h tousles stades de la maladie, depuis la simple s6ropositivit6 jusqu'au stade de sida av6r6 (stades 3 et 4 de la classification d'Atlanta 1986 (Centers for disease control, 1986); 3) il semble exister une certaine correspondance entre le type de neuropathie observ6e et le stade 6volntif de la maladie, ainsi que l'illustre le tableau I. Ce sch6ma reste d'actualit6 m~me s'il a 6t6 critiqu6 (De La Monte et al, 1988 ; Smith et al, 1988), et si effectivement certains cas rapport6s 6chappent h toute classification. I1 faut en outre reconnaitre qu'il s'agit d'un cadre purement descriptif qui n'a h l'heure actuelle pas 6t6 6tay6, saul peut-~tre dans les polyradiculon6vrites, par des explications physiopathologiques satisfaisantes pouvant conduire h des traitements efficaces.

Fr~quence Les chiffres diff6rent beaucoup selon que l'on prend en compte les seules neuropathies cliniquement manifestes ou que l'on effectue chez des patients VIH + des 6tudes 61ectrophysiologiques syst6matiques. l~tudes dlectrophysiologiques (( systdrnatiques ~

Si l'on retient les anomalies 61ectrophysiologiques obtenues m~me chez des sujets n'ayant aucun sympt6me de neuropathie p6riph6rique, la fr6quence des atteintes du syst6me nerveux p6riph6rique est tr~s 61ev6e, de 70 ~t 90% selon les s6ries (Barohn et al, 1989; Fuller et al, 1991 ; Gastaut et al, 1989; Vishnubhakat et Beresford, 1988). Gastaut et al (1989) ont men6 une 6tude prospective dans 56 cas r6partis de la faqon suivante: cinq patients s6ropositifs asymptomatiques, 13 patients pr6sentant une lymphad6nopathie g6n6ralis6e persistante (LGP), neuf patients atteints de syndrome ARC (AIDS-related-complex), et 29 patients au stade sida; 52 cas sur 56 ont eu une 6tude des vitesses de conduction nerveuse. Les r6sultats de cette 6tude font appara~tre des anomalies orientant vers une atteinte du systbme nerveux p6riph6rique dans 50 cas sur 56 soit 89% des cas. Plus pr6cis6ment, il existait des signes 61ectrophysio-

Atteinte du syst6me nerveux p6riph6rique au cours de l'infection par le VIH

405

logiques de polyneuropathie surtout sensitive et axonale (diminution des VCS dans 33 cas, diminution de l'amplitude des potentiels sensitifs dans 35 cas), plus souvent sans traduction clinique (26 cas sur 50 soit 58°70) que cliniquement manifeste (21 cas sur 40 soit 42070). Ces alt6rations concernaient aussi bien les sujets asymptomatiques (2/5), les ARC (8/9), les L G P (8/9) que les sida (29/29). Ces anomalies 6taient souvent confirm6es par la biopsie du nerf sensitif r6alis6e dans 28 cas. Darts une 6tude comparable sur 40 cas atteints d ' A R C (cinq cas) ou de sida (35 cas). Vishnubtiakat~ et Beresford (1988) ont rapport6 71070 d'anomalies indiquant l'existence d'une neuropathie p6riph6rique. Bahron et al (1989) ont 6tudi6 de fagon prospective 222 sujets s6ropositifs de I'US Air Force et rapport6 les anomalies des vitesses de conduction nerveuses au taux de CD4. I1 existait une corr61ation significative (P < 0,05) entre la diminution du taux de CD4 et: - les anomalies des VCM (vitesses de conduction, latences distales motrices, amplitude du PEM) sur les nerfs m6dian et sciatique poplit6 externe (SPE); les latences distales sensitives et l'amplitude du potentiel sensitif sur les nerfs m6dian~ et saph~ne externe; la latence du r6flexe H. Un seul sujet avec un taux de CD4 > 400/mm 3 avait des anomalies 61ectrophysiogiques. Les alt6rations 61ectrophysiologiques semblent dont plus fr6quentes et plus s6v~res au fur et A mesure de l'aggravation du d6ficit immunitaire, donc chez des patients atteints d ' A R C ou de sida que chez les sujets s6ropositifs asymptomatiques (Gastaut et al, 1989; Smith et al, 1988; Smith et al, 1990), et paraissent donc bien 6voluer parall~lement ~ la maladie. R6cemment, la signification des alt6rations 61ectrophysiologiques observ6es chez~ les sujets s6ropositifs asymptomatiques a 6t6 remise en cause par Fuller et al (1991) : ils ont 6tudi6 30 sujets VIH + asymptomatiques et les ont compar6s ~ 23 sujets t6moins. Ils ont relev6 des diminutions significatives d'amplitude du potentiel 6voqu6 moteur du nerf sciatique poplit6 externe et du potentiel sensitif du nerf saph~ne externe, une diminution des vitesses de conduction motrices et sensitives de 1 ~t 7 m/s, des allongements des ondes F de l'ordre de 5070 aux membres sup6rieurs et 13070 aux membres inf6rieurs. Ces alt6rations n'6taient pas corr616es avec la dur6e connue de la s6ropositivit6, ni la s6v6rit6 du d6ficit immunitaire, n i l e rapport poids-taille, ni le taux s6rique de vitamine B12. Les auteurs concluent ~ des signes de d6g6n6rescence axonale non sp6cifiques qui leur paraissent comparables ~ ceux observ6s au cours d'affections chroniques diverses: cancers, lymphomes, insuffisance respiratoire chronique. -

-

Fr~quence des neuropathies pdriph~riques cliniquement manifestes Si l'on consid~re les seules neuropathies p6riph6riques, cliniquement manif6stes, les chiffres sont bien plus faibles. Dans la s6rie pr6c6demment cit6e, Bahron et al (1989) ne trouvent que neuf cas de neuropathies p6riph6riques exprim6es cliniquement sur

406

JM L6ger

200 sujets s6ropositifs : tous avaient un taux de CD4 inf6rieur A 400/mm 3, mais on ne connaTt pas la r6partition des cas en fonction de l'6volution de la maladie. Plus g6n6ralement, on peut retenir des pourcentages de l'ordre de 15-20°70 au stade ARC (Parry, 1988) et de 3 0 - 3 5 % au cours du sida d6fini (c'est-A-dire s'accompagnant de cancer ou d'infections opportunistes) (Cornblath, 1988; So et al, 1988).

Aspects cliniques et 61ectrophysiologiques Les polyradiculondvrites Elles ont fait l'objet des descriptions les plus nombreuses entre 1985 et 1987, mais semblent finalement peu fr6quentes (Cornblath et al, 1987 ; Dehen et al, 1985 ; Leport et al, 1987; Miller et al, 1986; Mishra et al, 1985). Elles sont observ6es surtout aux stades pr6coces de l'infection (tableau I) - sujets s6ropositifs asymptomatiques ou atteints de syndrome ARC - et peuvent ~tre r6v61atrices (Berger et al, 1987). I1 peut s'agir de polyradiculon6vrites (PRN) aigu~s ayant t o u s l e s crit6res d'un syndrome de Guillain-Barr6, d'o~ la n6cessit6 d6sormais de pratiquer une s6rologie VIH syst6matique dans les P R N (Berger et al, 1987). Les signes 61ectrophysiologiques ne diff6rent pas de ceux qui sont classiques dans les PRN communes : diminution franche mais parfois retard6e des vitesses de conduction motrices, allongement des latences distales motrices, pr6sence de blocs de conduction et 6talement des potentiels 6voqu6s moteurs aux quatre membres de fagon asym6trique. Deux particularit6s permettent de diff6rencier ces PRN aiguEs du syndrome de Guillain-Barr6: d'une part l'existence quasi constante d'une m6ningite lymphocytaire (g6n6ralement quelques dizaines de lymphocytes/mm 3) associ6e ~ l'hyperprot6inorachie caract6ristique; d'autre part la pr6sence sur les biopsies nerveuses (lorsqu'elles sont pratiqu6es) d'infiltrats de cellules mononuc166es abondants et nombreux de topographie p6rivasculaire (Chaunu et al, 1988; Chaunu et al, 1989; Cornblath et al, 1987; De La Monte et al, 1988; L6ger et al, 1988; L6ger et al, 1989). l A c6t6 de ces formes aigu6s, les polyracliculon6vrites subaiguEs et chroniques paraissent plus fr6quentes (Cornblath et al, 1987 ; L6ger et al, 1989). Elles r6pondent aux crit~res cliniques et 61ectrophysiologiques des CIDP (chronic inflammatory demyelinatingpolyneuropathy) r6cemment d6finis par la conf6rence de consensus r6unie lors du 43 e Congr~s annuel de l'American Academy ~ Boston en mai 1991 (Report from A d Hoc Subcommittee of the American Academy o f Neurology A I D S Task Force, 1991). L~ encore, une r6action cellulaire est de r6gle dans le LCR et constitue un argument d'orientation majeur pour l'infection ~ VIH, si la s6ropositivit6 n'est pas connue. Ces polyradiculon6vrites inflammatoires ont, dans la majorit6 des cas, une 6volution spontan6ment favorable (L6ger et al, 1988 ; L6ger et al, 1989). Celle-ci semble en outre am61ior6e par les 6changes plasmatiques ou les cortico~des (Cornblath, 1988; L6ger et al, 1989; Miller et al, 1986), m~me si la r6cup6ration motrice paraTt plus

Atteinte du syst~me nerveux p6riph6rique au cours de l'infection par le VIH

407

Tableau I. Complications neuromusculaires au cours de l'infection par le VIH-1. Syndrome clinique et dlectrophysiologique

L~sions pathologiques

PRN aigu~ Chaunu et al (1989), Cornblath et al (1987), De La Monte et al (1988), L6ger et al (1989)

D6my61isation primaire

PNR subaigiie et chronique Chaunu et a! (1989), Cornblath et a! (1987), De La Morte et al (1988), L6ger et al (1989)

D6my61inisation primaire Infiltrats p6rivasculaires ++

++

Polyneuropathie distale ~t pr6- Axonopathie dominance sensitive Bailey et al (1988), Infiltrats +_ Cornblath, Mc Arthur (1988), Eidelberg et al (1986), Gh6rardi et al (1989), Lanska et al (1988), L6ger et al (1989), Vendrell et al (1987)

Polymyosite Chemouilli (1990) Dalakas, Pezeschkpour (1988)

++

Infiltrats p6rivasculaires ++

Mononeuropathie multifocale Axonopathie Dalakas, Pezeshle pour (1988), Lange et al (1988), Infiltrats p6rivasculaires ++ Lipkin et al (1985), Microvasculite + Said et al (1987) Vasculite n6crosante +

M6ningoradiculite Behar et al (1987), Chimelli et al (1990), Eidelberg et al (1986), Gray, Gh6rardi (1990), L6ger et al (1992) Mahieux et al (1989), Moskowitz et al (1984)

Fr~quence et survenue prdf~rentielle par rapport ?t l'~volution S~roSP ARC Sida conversion asymptomatique

++

+

+

+

+

++

+++

q--t-

+

+

CMV + + + Lymphome syphilis

408

JM L6ger

Tableau 11. I~volution des vitesses de conduction darts trois cas de PRN inflammatoires VIH + .

Cas

Date

VCM m~dian [LD] (m/s) (ms)

VCM SPE [LD] (ms) (ms)

VCS m~dian [Amp] (m/s) (tsv)

Oct-86

22,9

[16,2]

13,2

[21,2]

0

Mai-87

41

[4,4]

41

[6,6]

36,3

[25]

Jui-85

50

[3,3]

37,8

[7,3]

33

F6v-86

50

[2,41

45,5

[5,5]

F6v-85

42,4

[4,5]

36,8

Oct-85

46

[5]

30,5

VCS sural [Amp] (m/s) (#v) 34~8

[6]

[5]

38,9

[6]

44,8

[8]

50

[6]

[7,4]

36

[30]

0

[7,4]

41

[20]

29,6

1

2

3 [15]

longue que dans les PRN communes (Cornblath, 1988). Pour certains auteurs (Lange et al, 1988) n6anmoins, la r6ponse aux traitements immunosuppresseurs n'est pas uniforme et une r6ponse m6diocre serait facteur de mauvais pronostic. La r6cup6ration 61ectrophysiologique a 6t6 6tudi6e dans quelques cas: dans une s6rie personnelle de six polyradiculon6vrites (L6ger et al, 1989), l'6tude longitudinale des vitesses de conduction motrices et sensitives chez trois patients (tableau II : cas 1 : PRN aigu~, cas 2 et 3 : PRN subaigufi) a montr6 une am61ioration franche puis un retour ~ la normale. La r6cup6ration est parfois de moins bonne qualit6, en particulier dans les formes chroniques off l'attente axonale secondaire peut &re responsable de s6quelles, avec pr6sence en E M G de potentiels de fibrillation et persistance d'un ralentissement de la conduction motrice et sensitive (L6ger et al, 1989). Le pronostic ~ moyen terme des patients ayant r6cup6r6 de leur polyradiculon6vrite paraTt bon: dans notre s6rie (L6ger et al,. 19891, certains patients suivis jusqu'~ 5 ans apr~s leur PRN n'ont pas 6volu6 vers un sida d6fini. Des m6canismes dysimmunitaires paraissent probables dans ces polyradiculon& vrites, analogues (ou identiques) ~ ceux habituellement propos6s dans les poyradiculon6vrites idiopathiques inflammatoires aigu~s ou chroniques. Les meilleurs arguments en ce sens sont l'existence de la r6action lymphocytaire intense dans le LCR et sur les biopsies nerveuses, ainsi que la sensibilit6 aux traitements immunosuppresseurs. Les techniques d'immunohistochimie, sur coupes au cryostat de nerf p6riph&ique ont permis de constater que l'infiltrat inflammatoire 6tak surtout constitu6 de macrophages, de lympocytes TS, et plus rarement, de lymphocytes T4, dispos6s autour et dans la paroi des petits vaisseaux (Hogenhuis et al, 1991). Par ailleurs, d'autres auteurs ont montr6 que certaines polyradiculon6vrites coincidaient avec une s6roconversion pour le VIH1 et pourraient donc correspondre h des manifestations de primo-infection (Piette et al, 1986; Vendrell et al, 1987), ainsi que cela a aussi 6t6 rapport6 pour

Atteinte du syst6me nerveux p6riph6rique au cours de l'infection par le VIH

409

d'autres manifestations neurologiques : enc6phalopathies ou my61opathies de primoinfection, plexopathies brachiales aigu~s (Calabrese et al, 1987). Les m o n o n e u r o p a t h i e s focales ou multifocales

Elles ont 6t6 signal6es par Lipkin et al d~s 1985. Elles sont relativement rares et observ6es surtout aux stades interm6diaires de l'infection, en particulier chez les patients atteints de syndrome ARC mais aussi au cours du sida d6fini (Dalakas et Pezeshkpour, 1988 ; Lange et al, 1988 ; L6ger et al, 1988 ; L6ger et al, 1989). Cliniquement, elles int6ressent pr6f6rentiellement les branches du nerf sciatique, le nerf crural, le nerf cubital, et peuvent toucher les nerfs cr~niens (Chemouilli, 1990). L'examen du LCR montre habituellement une hyperprot6inorachie mod6r6e et une r6action lymphocytaire. En 61ectrophysiologie, les donn6es sont en faveur d'une atteinte axonale souvent s6v6re, 6volutive, avec pr6sence de potentiels de fibrillation au repos, trac6s franchement neurogbnes ~ l'effort dans les muscles touch6s, pr6servation des VCM contrasrant avec la diminution nette de l'amplitude des potentiels 6voqu6s moteurs, alt6ration pr6coce puis abolition des potentiels sensitifs (Dalakas et Pezeshkpour, 1988 ; Lange et al, 1988, L6ger et al, 1989). Ces anomalies sont asym6triques correspondant aux troncs nerveux touch6s, mais les alt6rations des vitesses de conduction en particulier des potentiels sensitifs sont souvent plus 6tendues que ne le laissait pr6voir l'atteinte clinique (Lange et al, 1988; L6ger et al, 1989). Les biopsies nerveuses confirment l'existence d'une d6g6n6rescence axonale pr6dominante associ6e/t de nombreux infiltrats de cellules mononuc166es de disposition p6rivasculaire (Chaunu et al, 1989; Lange et al, 1988 ; Lipkin et al, 1985). Quelques cas de vasculite n6crosante similaires ~t ceux que l'on observe au cours de la p6riart6rite noueuse ont 6t6 rapport6s (Dalakas et Pezeshkpour, 1988; Lange et al, 1988; Sai'd et al, 1987). Plus r6cemment, Sa~d et al (1991) ont publi6 quelques cas de mononeuropathie multifoCale associ6e ~ une infection par le cytom6galovirus (CMV). L'6volution spontan6e et la sensibilit6 aux traitements des mononeuropathies multifocales est variable. La plupart des cas rapport6s par Lipkin et al (1985) se sont am61ior6s spontan6ment. En revanche, d'autres auteurs ont signal6 des cas d'6volution tr6s p6jorative malgr6 les traitements immunosuppresseurs (Cornblath, 1988; Lange et al, 1988). En cas de vasculite n6crosante caract6ris6e, des am61iorations par les cortico~des ~t fortes doses ont 6t6 d6crites (Said et al, 1987). Enfin, le D H P G pourrait s'av6rer efficace dans les mononeuropathies multifocales ~ CMV (Said etal, 1991). Des m6canismes immunoallergiques sont vraisemblables dans ces mononeuropathies multifocales, a f o r t i o r i quand sont mises en 6vidence des 16sions de vasculite n6crosante. Le rSle de l'action directe du VIH avanc6 par certains auteurs A la suite de cultures positives obtenues ~ partir de broyats de nerf p6riph6rique (Ho et al, 1985) est en revanche tr6s hypoth6tique. Du g6nome viral a 6t6 d6tect6 par hybridation in situ dans des lymphocytes T4 et des macrophages de patients atteints de neuropathie par vasculite, et des particules virales observ6es dans des marophages en microsco-

410

JM L6ger

pie 61ectronique (Gherardi et al, 1989). En revanche, aucune particule virale n ' a 6t6 d6tect6e dans les cellules nerveuses (axones, neurones, cellules de Schwann) (Chaunu et al, 1989; H6nin et Hauw, 1988).

Les polyneuropathies d&tales Ce sont les plus anciennement rapport6es (Snider et al, 1983) et certainement les plus fr6quentes des complications nerveuses p6riph6riques au cours de l'infection par le V I H (Bailey et al, 1988 ; Chaunu et al, 1988 ; Cornblath et McArthur, 1988 ; De La Monte et al, 1988; Gastaut et al, 1989; Lange et al, 1988; L6ger et al, 1988; L6ger et al, 1989 ; Leport et al, 1987 ; Parry, 1988 ; So et al, 1988), celles aussi dont le m6canisme est le plus mal connu. Elles s'expriment cliniquement surtout aux stades terminaux de la maladie, mais d6butent peut-&re pr6cocement c o m m e l'attestent les 6tudes 61ectrophysiologiques syst6matiques (cf supra). Cliniquement, le d6ficit moteur est habituellement mod6r6 et pr6domine ~ l'extr6mit6 des membres inf6rieurs. Les troubles sensitifs int6ressent surtout la sensibilit6 thermoalgique et ont une r6partition distale en chaussettes et en gants. Les ROT achil16ens sont diminu6s ou abolis, mais les autres R O T sont habituellement conserv6s. Dans le LCR, la prot6inorachie est normale ou 16g6rement augment6e, et il n ' y a pas ou peu de r6action cellulaire. Une forme particuli6re de ces polyneuropathies a 6t6 d6crite sous l'appellation de painful predominantly sensory polyneuropathy (PSP) et s'observe presque exclusivement au cours des sida 6volu6s en phase terminale (Cornblath et McArthur, 1988 ; Fuller et al, 1989; L6ger et al, 1989) : les patients se plaignent de paresth6sies mais aussi de douleurs des pieds et des mollets ~ type de brfilures, de sensation de cuisson tr6s p6nibles, insomniantes, peu soulag6es par les antalgiques usuels. En 61ectrophysiologie les constatations sont soit en faveur d'une polyneuropathie axonale pure avec VCM normales, en particulier dans les neuropathies sensitives douloureuses, soit en faveur d ' u n e polyneuropathie ~ mixte)) avec des VCM diminu6es et des latences distales motrices un peu allongees aux membres inf6rieurs. I1 n ' y a jamais de bloc de conduction. Les potentiels sensitifs sont constamment alt6r6s, souvent absents aux membres inf6rieurs et d'amplitude diminu6e aux membres sup6rieurs. En d6tection on trouve fr6quemment des signes de d6nervation active (potentiels de fibrillation et ondes lentes positives au repos) et des trac6s neurog6nes ~t l'effort dans les muscles examin6s aux membres inf6rieurs. Dans une s6rie personnelle de 13 cas (L6ger et al, 1989) (tableau III), des potentiels de fibrillation n ' o n t 6t6 trouv6s que dans un cas sur 19: les VCM 6taient non mesurables sur les nerfs SPE dans deux cas, en revanche, elles 6taient normales sur les nerfs m6dians dans neuf cas sur 12; les potentiels sensitifs n'6taient pas enregistrables sur les nerfs saph6nes externes dans cinq cas sur 13 et d'amplitude diminu6e sur les nerfs m6dians dans six cas sur 12. Smith et al, (1990) ont compar6 deux groupes de dix patients s6ropositifs a t t e i n t s de polyneuropathie distale, le premier groupe compos6 de patients sans d6ficit immunitaire marqu6, le second compos6 de patients atteints de sida 6volu6 avec d6ficit

411

Atteinte du syst6me nerveux p6riph6rique au cours de l'infection par le VIH Tableau III. Vitesses de conduction dans 13 cas de polyneuropathie distale + (ARC ou sida).

Casn ° Potentiels VCM de m~dian fibrillation (m/s) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0 0 + 0 0 0 0 0 0

NO 38,5 NF 48 42 51 53 49 46 47 52,6 46,2 50

LD (ms)

4,5 3,9 3,3 4 3,7 3 3,9 4,4 3,8 3,8 4

VCM SPE (m/s) NO 22,3 34,7 35,8 30 31 39 42 35 35 41 36,3 NO

LD (ms)

11,3 8 5 7 6,9 4 6,3 5,7 6,9 4,2 4,2

VCS m~dian (m/s)

Amp (tzv)

VCS sural (m/s)

40 33,7 NF 44,5 44,6 40 47 41 41 39 45 43,2 38,8

30 15

0 0 0 36,7 0 30 38 28,5 0 30 40 37,5 32,2

5 6 23 34 5,3 13 7 7 4,8 20

Amp (tzv)

1 1,4 2,3 2,3 6,1 2 6 2

immunitaire majeur. Tous avaient des paresth6sies et une hypoesth6sie distales aux membres inf6rieurs ; il y avait plus de douleurs et de d6ficit moteur dans le deuxi~me groupe. Sur le plan 61ectrophysiologique, ont 6t6 compar6s les VCM des nerfs m6dian et SPE et le potentiel sensitif du nerf saph~ne externe: il existait une diminution significative de la VCM du nerf SPE et de l'amplitude du potentiel sensitif du neff saph+ne externe dans le groupe des patients atteints de sida 6volu6 par rapport au premier groupe. On retrouve 1~ les diff6rences constat6es au cours des 6tudes 61ectrophysiologiques syst6matiques (cfsupra), les anomalies paraissant s'aggraver progressivement au fur et ~ mesure de l'aggravation du d6ficit immunitaire. La signification de ces polyneuropathies est mal connue. Les biopsies ne font que confirmer l'existence d'une d6gdn~rescence axonale pure ou largement pr6dominante. Les infiltrats inflammatoires sont peu fr6quents et se rar6fient au fur et ~t mesure de l'aggravation du d6ficit immunitaire quelle que soit la pr6sentation et la s6v6rit6 cliniques de la polyneuropathie (Chaunu et al, 1989). Ils sont absents dans les polyneuropathies sensitives douloureuses du sida terminal. Les 6tudes post-mortem du nerf p6riph6rique ont essay6 de pr~ciser le si~ge initial de la d6g~n~rescence axonale, certains travaux ayant propos6 la responsabilit6 d'une atteinte primitive des ganglions rachidiens post6rieurs (Rance et al, 1988). En fait, la majorit6 des 6tudes a montr6 l'int6grit6 (eten particulier l'absence d'infiltrats inflammatoires) des ganglions sensitifs, et l'absence de relation claire entre la rar6faction des fibres my61inis6es du nerf p6riph6rique et la diminution de la densit6 des neurones ganglionnaires (H6nin et al, 1990) : ces r6sultats plaident nettement en faveur d'un m6canisme de type dyingback ~t l'origine de ces polyneuropathies axonales. L~ off les causes des polyneuropathies distales sont encore tr6s hypoth6tique, l'aggravation lentement progressive

412

JM L6ger

et paratI61e fl celle du d6ficit immunitaire a fair envisager la responsabilit6 directe du VIH, mais sans qu'aucune preuve n'ait 6t6 fournie en ce sens. D'autres auteurs ont incrimin6 une coinfection par le CMV sur des arguments indirects (plus forte proportion de r6tinites h CMV et de s6rodiagnostics positifs pour le CMV), mais lfl encore sans preuve formelle (Fuller et al, 1989). Enfin, il a 6t6 soulign6 le r61e possible de facteurs multiples: d6nutrition, carences vitaminiques, traitements neurotoxiques... Aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacit6 dans les polyneuropathies distales. Les r6sultats obtenus avec la zidovudine sont d6cevants (Dalakas et al, 1988; Smith eta[, 1990; Vishnubhakat et Beresford, 1988). Par ailleurs, des traitements prolong6s par ce m6dicament peuvent entrainer des atteintes musculaires parfois s6v6res (Dalakas et al, 1990; Mhiri et al, 1991), r6versibles fl son arr~t. L'amitryptiline semble efficace sur les dysesth6sies (Cornblath, 1988; Cornblath et McArthur, 1988). Les m~ningoradiculites Rares, elles sont observ6es exclusivement au stade de sida 6volu6 (Behar et al, 1987 ; Chimelli et aL 1990; Eidelberg et al, 1986; Gray et Gherardi, 1990; Mahieux et al, 1990; Moskowitz et al, 1984). Cliniquement le syndrome est assez st6r6otyp6 et ne prate pas ~t confusion avec les polyneuropathies: apr~s une p6riode g6n6ralement br6ve de lombalgies et de radiculalgies aux membres inf6rieurs, s'installe un d6ficit sensitivomoteur asym6trique rapidement extensif, responsable d'une incapacit6 fl la marche et accompagn6 de troubles sphinct6riens s6v~res. I1 peut s'y associer une enc6phalite, des radiculalgies aux membres sup6rieurs, une atteinte des nerfs crgmiens. I1 existe constamment dans le LCR une hyperprot6inorachie et une m6ningite lymphocytaire parfois tr6s importantes. Les donn6es 61ectrophysiologiques confirment l'atteinte pluriradiculaire avec des trac6s neurog~nes aux membres inf6rieurs, des VCM et des potentiels sensitifs peu alt6r6s, des ondes F franchement allong6es 0u impossible ~t obtenir (L6ger et al, 1990). Le principal processus en cause est une infection par le CMV (Behar et al, 1987 ; Chimelli et al, 1990; Eidelberg et al, 1986; Mahieux et al, 1989; Miller et al, 1990; Moskowitz et al, 1984) en faveur de laquelle plaident : l'existence d'une r6tinite associ6e, la mise en 6vidence du CMV par culture dans le sang, les urines, le LCR (Miller et al, 1990). Les s6rologies du CMV sont de peu d'aide pour le diagnostic. L'6volution en est toujours d6favorable et les autopsies objectivent des 16sions histopathologiques n6crotiques dans la moelle et les racines associ6es fl la pr6sence d'inclusions caract6ristiques (Chimelli et al, 1990; Gray et Gherardi, 1990). Certains auteurs ont signal6 l'efficacit6 dans certains cas du traitement par le D H P G (Graveleau et a l , 1989; Miller et al, 1990). D'autres causes ont 6t6 incrimin6es: lymphome avec corticosensibilit6 dans un cas (L6ger et al, 1992), mycobact6ries (Woolsey et al, 1988), syphillis (Lanska et al, 1988).

Atteinte du syst6me nerveux p&iigh6rique au cours de l'infection par le VIH

413

Autres atteintes neuromusculaires I1 a 6t6 rapport6 des cas de paralysie faciale p6riph6rique r6v61atears de l'infection par le VIH1 (B61ec et al, 1988), L'examen du L C R doit donner l'6veil en montrant une hyperprot6inorachie et une franche r6action lymphocytaire. Des cas de polymyosite ont 6t6 signal6s par Dalakas et al, d~s 1986 (pour revue voir Chemouilli, 1990 ; Dalakas et Pezeshkpour, 1988). L'atteinte musculaire, 1'616vation des enzymes, les donn6es 61ectrophysiologiques et histopathologiques sont non sp6cifiques. La corticoth6rapie ~est inconstamment eff]cace. L a difficult6 majeure, est, en fait, de distinguer ces atteintes des atteintes musculaires lifes ~t la prise d ' A Z T et qui sont le plus souvent r6versibles ~ l'arr& du traitement : les signes myog~nes en E M G sont communs aux deux affections, mais la raise en 6vidence d'anomalies mitochondriales 6vocatrices sur les biopsies musculaires semble d6terminante pour le diagnostic de myopathie ~ I ' A Z T (Dalakas et al, 1990; Mhiri et al, 1991).

R6f6rences Barohn R J, LeForce BR, McVey AL, Butzin CA, King R, Marshall DW (1989) Peripheral nervous system involvement in Human Immunodeficiency Infection (HIV): a prospective study of a large cohort of HIV-seropositive individuals. Muscle & Nerve 12, 762 Bailey RO, Baltch AL, Venkatesh R, Singh JK, Bishop MB (1988) Sensory motor neuropathy associated with AIDS. Neurology 38, 886-891 ,Behar R, Wiles C, McCutchan T (1987) Cytomegalovirus polyradiculoneuropathy in acquired immunodeficiency syndrome. Neurology 37, 557-561 B61ec L, Georges A J, Vuillecard E, Galin M, 'Martin PMV (1988) Peripheral facial paralysis indicating HIV infection. Lancet i, 1421-1422 Berger JR, Difini JA, Swerdloff MA, Ram Ayyar D (1987) HIV seropositivity in Guillain-Barr6 syndrome. Ann Neuro122, 393-394 Calabrese LH, Proffitt MR, Levin KH, YenLieberman B, Starkey C (1987) Acute infection with the human immunodeficiency virus (HIV) associated with acute

brachial neuritis ~md exanthematous rash. A n n Intern Med 107, ~49-851 Centers for disease con'trol (Atlanta, Georgia) (1986) Cla~s'ification system for human-T lymp~otropic vir.us type III/lymphadenopathy associated virus infectioas. Ann Intern M e d 105,234-247 Chaunu MP, L6ger JM, Ratinahirana H, Bouche P, Hauw JJ (1988) Manifestations neurolog~ques p6riph6riques et musculaires au eours de l'infect~ion par le VIH. Neuro-Psy 3,299-304 Chaunu MP, Ratinahirana H, Raphael M, H6nin D, Leport C, L6ger JM, Brunet P, Hauw JJ (1989) The spectrum of changes on 20 nerve biopsies in patients with HIV infection. Muscle & Nerve 12, 452-459 Chemouilli P (1990) Complications neuromusculaires de l'infection par le VIH. Ndvraxe l, 117-132 Chimelli L, de Freitas MRG, Bazin AR, Mhiri C, Scaravilli F, Gray F (1990) Enc6phalo-my61o-radiculite h cytom6galovirus au cours du syndrome d'immunod6ficience acquise. Rev Neuro1146, 354-360 Cornblath DR, McArthur JC, Kennedy PGE, Witte AS, Griffin JW (1987) Inflammatory demyelinating peripheral neuropathies associated with human T-cell

414

JM L6ger

lymphotropic Virus Type III infection. Ann Neurol 21, 32-40 Cornblath DR (1988) Treatment of the neuromuscular complications of human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 23 (suppl), $88-$91 Cornblath DR, McArthur JC (1988) Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex. Neurology 38, 794-796 Dalakas MC, Pezeshkpour GH (1988) Neuromuscular diseases associated with human immunodeficiency virus infection. Ann Neurol 23 (suppl), $38-$48 Dalakas MC, Yarchoan R, Spitzer R, Elder G, Sever JL (1988) Treatment of human immunodeficiency syndrome virus-related polyneuropathy with 3'-azido-2',3'dideoxythymidine. Ann Neuro123 (suppl), $92-94 Dalakas MC, Ilia I, Pezeshkpour GH, Laukaitis JP, Cohen B, Griffin JL (1990) Mitochondrial myopathy caused by long terra zidovudine therapy. N Engl J Med 322, 1098-1105 Dehen H, Boulu P, F6nelon G, Cambier J, Frottier J, Bricaire F, Meyohas MC (1985) Neuropathie p6riph6rique type polyradiculon6vrite inflammatoire au cours d'anomalies immunitaires 6vquant le syndrome d'immunod6ficit acquis. Presse Mdd 14, 226 De La Monte SM, Gabuzda DH, Ho DD, Brown RH, Hedley-White ET, Schooley RT, Hirsch MS, Bhan AK (1988) Peripheral neuropathy in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Neurol 23, 485 -492 Eidelberg D, Sotrel A, Vogel H, Walker P, Kleefield J, Crumpacker III SD (1986) Progressive polyradiculopathy in acquired immune deficiency syndrome. Neurology 36, 912-916 Fuller GN, Jacobs JM, Guiloff RJ (1989) Association of painful neuropathy in AIDS with cytomegalovirus infection. Lancet ii, 937-941

Fuller GN, Jacobs JM," Guiloff RJ (1991) Subclinical peripheral nerve involvement in AIDS: an electrophysiological and pathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54, 318-324 Gastaut JL, Gastaut JA, Pelissier JF, Tapko JB, Weill O (1989) Neuropathies p6riph6riques au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine. Une 6tude prospective de 56 sujets. Rev Neurol 145, 451-459 Gh6rardi R, Lebargy F Gaulard P, Mhiri C, Bernaudin JF, Gray F (1989) Necrotizing vasculitis and HIV replication in peripheral nerves. N Engl J Med 321, 685-686 Graveleau P, Perol R, Chapman A (1989) Regression of cauda equina syndrome in AIDS patients being treated with ganciclovir. Lancet ii, 511-512 Gray F, Gh6rardi R (1990) Les 16sions m6dullaires et radiculaires au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine. Rev Neurol 146, 655-664 H6nin D, Hauw JJ (1988) Neuropathologie de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine type I. Presse M~d 17, 2129-2133 H6nin D, Masson C, Ratinahirana H, Chaunu MP, Duyckaerts C, L6ger JM, Katlama C, Hauw JJ (1990) Morphometric .and immunohistochemical study of the I~5 posterior root ganglia. Correlation with superficial peroneal nerve abnormalities in 26 cases of AIDS. JNeurol Sci 98 (suppl), 138 Ho DD, Rota TR, Schooley RT, Kaplan JC, Allan JD, Groopman JE, Resnick L, Felstenstein D, Andrews CA, Hirsch MS (1985) Isolation of HTLV-III from cerebrospinal fluid and neural tissues of patients with neurologic syndromes related to the acquired immunodeficiency syndrome. NEngl J M e d 313, 1493-1497 Hogenhuis JA, H6nin D, Ratinahirana H, Chaunu MP, L6ger JM, Hauw JJ (1991) Caract6risation des infiltrats cellulaires inflammatoires des neuropathies p6riph6-

Atteinte du syst~me nerveux p6riph6rique au cours de l'infection par le VIH riques de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine (VIH1). Presse Mdd 20, 1002-1003 Lange D J, Britton CB, Younger DS, Hays AP (1988) The neuromuscular manifestations of human immunodeficiency virus infections. Arch Neurol 45, 1084-1088 Lanska MJ, Lanska DJ, Schmidley JW (1988) Syphilitic polyradiculopathy in an HIV-positive man. Neurology 38, 1297-1301 L6ger JM, Bolgert F, Bouche P, Chaunu MP, Hauw J J, Cathala HP, Brunet P (1988) Syst~me nerveux p6riph6rique et infection par le VIH : 13 cas. Rev Neurol 144, 789-795 L6ger JM, Bouche P, Bolgert F, Chaunu MP, Rosenheim M, Cathala HP, Gentilini M, Hauw JJ, Brunet P (1989) The spectrum of polyneuropathies in patients infected with HIV. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52, 1369-1374 L6ger JM, H6nin D, B61ecL, Cohen L, Bouche P, Hauw J J, Brunet P (1992) Lymphoma induced polyradiculopathy in AIDS : 2 cases. J Neurol 239, 132-134 Leport C, Chaunu MP, Sicre J, BrunVezinet F, Hauw J J, Vild6 JL (1987) Neuropathie p6riph6rique en relation avec l'infection par le r6trovirus LAV/HTLVIII. Presse todd 16, 55-58 Lipkin WI, Parry G, Kiprov DD, Abrams D (1985) Inflammatory neuropathy in homosexual men with lymphadenopathy. Neurology 35, 1479-1483 Mahieux F, Gray F, F6nelon G, Gh6rardi R, Adams D, Guillard A, Poirier J (1989) Acute myeloradiculitis due to cytomegalovirus as the initial manifestation of AIDS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52, 270-274 Mhiri C, Baudrimont M, Bonne G, Geny C, Degoul F, Marsac C, Roullet E, Gh6rardi R (1991) Zidovudine mypopathy: a distinctive disorder associated with mitochondrial dysfunction. Ann Neurol 29, 606-614

415

Miller RG, Parry G, Lang W, Lippert R, Kiprov D (1986) AIDS related inflammatory polyradiculoneuropathy: successful treatment with plasma exchange. Neurology 36 (suppl 1), 206 Miller RG, Storey JR, Greco CM (1990) Ganciclovir in the treatment of progressive AIDS-related polyradiculopathy. Neurology 40, 569-574 Mishra BB, Sommers W, Koski CK, Greenstein JI (1985) Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy in the acquired immune deficiency syndrome. Ann Neurol 17, 131-132 Moskowitz LB, Gregorios JB, Hensley GT, Berger JR (1984) Cytomegalovirus induced demyelination associated with acquired immune deficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med 108, 873-877 Parry GJ (1988) Peripheral neuropathies associated with human immundeflciency virus infection. Ann Neurol 23 (suppl), $49-$53 Piette AM, Tusseau F, Vignon D, Chapman A, Parrot G, Leibowitch J, Montagnier L (1986) Acute neuropathy coincident with seroconversion for LAV/HTLV-III. Lancet i, 852 Rance NE, McArthur JC, Cornblath DR, Landstrom DL, Griffin JW, Price DL (1988) Gracile tract degeneration in patients with sensory neuropathy and AIDS. Neurology 38, 265-271 Report from Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force (1991) Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Neurology 41, 617-618 Said G, Lacroix C, Andrieu JM, Gaudouen C, Leibowitch J (1987) Necrotizing arteritis in patients with inflammatory neuropathy and human immunodeficiency Virus (HIV-III) infection. Neurology 37 (suppl 1), 176 Said G, Lacroix C, Chemouilli P, GoulonGoeau C, Roullet E, Penaud D, de Brouc-

416

JM L6ger

ker T, Meduri G, Vincent D, Torchet M, Vittcocq D, Leport C, Vild6 JL (1991) Cytomegalovirus neuropathy in acquired immunodeficiency syndrome: a clinical and pathological study. Ann Neurol 29, 139-46 Smith T, Jakobsen J, Gaub J, HelwegLarsen S, Trojaborg W (1988) Clinical and electrophysiological studies in human immunodeficiency virus-seropositive men without AIDS. Ann Neuro123, 295-297 Smith T, Jakobsen J, Gaub J, Trojaborg W (1990) Symptomatic polyneuropathy in human immunodeficiency virus antibody seropositive men with and without immune deficiency: a comparative electrophysiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53, 1056-1059 Snider WD, Simpson DM, Nielsen S, Gold ff~M, Metroka,CE, Posner JB (1983)

Neurological complications of acquired immune deficiency syndrome. Ann Neurol 14, 403-418 So YT, Holtzman DM, Abrams DI, Olney RK (1988) Peripheral neuropathy associated with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol 45,945-948 Vendrell J, Heredia C, Pujol M, Vidal J, Blesa R, Graus F (1987) Guillain-Barre syndrome associated with seroconversion for anti-HTLV-III. Neurology 37, 544 Vishnubhakat SM, Beresford HRO988) Prevalence of peripheral neuropathy in HIV disease. Prospective study of 40 patients. Neurology 38 (suppl 1), 350 Woolsey RM, Chambers T J, Chung HD, Mc Garry JD (1988) Mycobacterial meningomyelitis asociated with human immunodeficiency virus infection. Arch Neuro145, 691-693