Psychiatriegeschichte
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Karl Jaspers und die Herausforderungen der Sozialpsychiatrie
Autoren
Markus Jäger, Fabian U. Lang, Thomas Becker
Institut
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Psychopathologie ● " Sozialpsychiatrie ● " Recovery ● " Burnout ●
Keywords
" psychopathology ● " social psychiatry ● " recovery ● " burnout ●
!
Von Karl Jaspers wurde in der „Allgemeinen Psychopathologie“ ein pluralistischer Ansatz vertreten, der zwischen den Methoden des „Erklärens“ und des „Verstehens“ unterscheidet. Innerhalb des „Verstehens“ spielt das subjektive Erleben des Patienten eine wichtige Rolle. Explizit wurde
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369963 Online-Publikation: 23.5.2014 Psychiat Prax 2015; 42: 15–20 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Markus Jäger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Straße 2 89312 Günzburg Markus.Jaeger@bkh-guenzburg. de
Auch 100 Jahre nach Erscheinen der Erstauflage der „Allgemeinen Psychopathologie“ von Karl Jaspers im Jahre 1913 [1] besteht großes Interesse an diesem Werk. So sind zahlreiche Beiträge entstanden, welche die „Allgemeine Psychopathologie“ aus unterschiedlichen Perspektiven heraus betrachten [2 – 8]. In einer aktuellen Publikation wurde auf die Bedeutung des sozialen Kontextes psychopathologischer Phänomene eingegangen [9]. Eine kritische Reflexion des epochalen Werkes von Karl Jaspers aus Sicht der Sozialpsychiatrie liegt bisher jedoch noch nicht vor. Die Sozialpsychiatrie versteht sich als diejenige Disziplin, welche sich „mit der Bedeutung von sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren im weitesten Sinne für seelische Gesundheit und Krankheit befasst“ [10]. Ihre Geschichte reicht bis in das 19. Jahrhundert zurück [11, 12]. Als ein wichtiges Anliegen der Sozialpsychiatrie wird auch die Integration von Menschen mit schweren psychischen Krankheiten in die Gesellschaft angesehen, weshalb auch gelegentlich der Begriff „Gemeindepsychiatrie“ synonym zu „Sozialpsychiatrie“ verwendet wird [13]. Auch die psychiatrische Versorgungsforschung stellt einen wichtigen Teil der Sozialpsychiatrie dar [14]. Im Folgenden werden zunächst wesentliche Gedanken aus der „Allgemeinen Psychopathologie“ dargestellt, welche für die Sozialpsychiatrie bedeutsam sind. Hieran anschließend wird ver-
von Jaspers auch auf die Bedeutung von sozialen Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen hingewiesen. Einem multiperspektivischen Ansatz folgend sollte sich die Sozialpsychiatrie als gleichberechtigt gegenüber der biologischen und der psychotherapeutisch orientierten Psychiatrie verstehen.
sucht, die aktuellen Herausforderungen der Sozialpsychiatrie aus der Sicht von Karl Jaspers kurz zu skizzieren. Insbesondere wird hierbei auf die Themen „personalisierte Psychiatrie und Psychotherapie“, „Recovery-Bewegung“ und das „Burnout-Konzept“ eingegangen.
Rückblick auf die „Allgemeine Psychopathologie“ von Karl Jaspers !
Entstehung der „Allgemeinen Psychopathologie“ Vor der Darstellung wesentlicher Inhalte der Psychopathologie von Karl Jaspers soll auf die Entstehungsgeschichte seines maßgeblichen Werkes eingegangen werden [7, 15]. Karl Jaspers (1883 – 1969) arbeitete nach dem Medizinstudium von 1908 – 1915 als Volontärassistent an der psychiatrischen Universitätsklinik in Heidelberg. In dieser Zeit entstand 1913 die 1. Auflage der „Allgemeinen Psychopathologie“, die er als Habilitationsschrift in der philosophischen Fakultät einreichte. 1916 wurde er zum außerplanmäßigen Professor ernannt und verließ die psychiatrische Klinik für immer. Im Jahr 1922 erhielt er schließlich einen Lehrstuhl für Philosophie in Heidelberg. Die 2. unveränderte Auflage der „Allgemeinen Psychopathologie“ erschien 1920. Für die 1923 herausgegebene 3. Auflage wurden kleinere Ergänzungen und Überarbeitungen vorgenommen. Die 4. Auflage aus dem Jahre 1946 wurde Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
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Karl Jaspers and the Challenges of Social Psychiatry
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hingegen eingehend überarbeitet und zugunsten von philosophischen Reflektionen erheblich erweitert. Zur Zeit dieser umfangreichen Überarbeitung und Erweiterung war Karl Jaspers bereits 30 Jahre lang nicht mehr in einer psychiatrischen Klinik tätig. Im Weiteren erschien das Werk unverändert in dieser Version. Im Folgenden wird maßgeblich auf die 1. Auflage aus dem Jahre 1913 [1] sowie auf die 3. Auflage von 1923 Bezug genommen [16]. Dies ist natürlich mit der Gefahr verbunden, dass einige neuere Aspekte der Psychopathologie von Karl Jaspers, insbesondere auch dessen anthropologisch-philosophische Gedanken, nicht ausreichend berücksichtigt werden. Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass die ersten Auflagen die größte Nähe zur klinischen Praxis aufweisen.
Box 1: Vorurteile in der Psychopathologie [1, 16]
▶ Somatisches Vorurteil ▶ Philosophische Vorurteile ▶ Verabsolutierung einzelner Gesichtspunkte ▶ Psychologisches Vorurteil ▶ Bildvorurteile ▶ Intellektualistische Vorurteile ▶ Vorurteil, nur Quantitatives sei wissenschaftlicher Gegenstand
▶ Vorurteil, nur sinnlich Wahrnehmbares sei zu untersuchen
▶ Diagnostisches Vorurteil
Methodologische statt theoretische Ordnung Karl Jaspers verfolgte das Ziel, die Psychopathologie als eigenständige wissenschaftliche Disziplin zu konstituieren. Er musste hierbei allerdings einräumen, dass man sich auf keine einheitliche Theorie berufen kann: „Die Naturwissenschaften beruhen auf umfassenden, wohlbegründeten Theorien, die der Auffassung der Tatsachen eine einheitliche Grundlage geben. Atomtheorie und Zelltheorie sind solche. In der Psychologie und Psychopathologie gibt es keine solche beherrschende Theorie.“ ([1], S. 8) Als persönliche Konstruktion oder Modellvorstellungen seien „Theorien“ durchaus hilfreich. Es bestehe jedoch die Gefahr, dass solche Theorien den Erkenntnishorizont des Psychopathologen wie auch des Psychiaters einengen. Das Bedürfnis, alle Phänomene unter eine einheitliche Theorie aufzufassen, führe in der Psychopathologie zu „Vorurteilen“, welche in Box 1 aufgelistet sind [1, 16]. Das „somatische Vorurteil“ beruhe auf der falschen Auffassung, dass für alle seelischen Vorgänge immer ein somatisches Korrelat gefunden werden müsse. Als ein Beispiel für „somatische Vorurteile“ wurden von Karl Jaspers die Arbeiten von Theodor Meynert und Carl Wernicke aufgeführt, welche er trotz ausdrücklicher Anerkennung für Wernickes psychopathologische Beschreibungen als „Hirnmythologien“ bezeichnete [1]. Die „philosophischen Vorurteile“ kämen hingegen aufgrund von Spekulationen ohne eine ausreichende empirische Absicherung zustande und seien oft mit einer „moralisierenden und theologischen Tendenz“ verbunden [1]. Hier werde oft nicht ausreichend zwischen Erkennen und Werten unterschieden. Schließlich wurde von Jaspers eine Reihe von „Vorurteilen“ ausgeführt, welche aus der „Verabsolutierung einzelner Gesichtspunkte“ entstehen [1]. Das „psychologische Vorurteil“ komme beispielsweise dadurch zustande, dass man alle seelischen Vorgänge psychologisch verstehen wolle, und nicht die Grenzen dieser Methode beachte [16]. Aus diesem Grunde wurden von Jaspers auch die psychodynamischen Theorien von Sigmund Freud kritisiert. Im Gegensatz zu einseitigen theoretischen Vorstellungen wurde von Jaspers eine methodologische Ordnung der Psychopathologie gefordert: „Statt mit einer Theorie den Gegenstand zu beherrschen und das Wissen zu ordnen, müssen wir uns begnügen, allein in der Ordnung unserer Gesichtspunkte und Methoden die Übersicht zu gewinnen, statt einer theoretischen Ordnung können wir nur eine methodologische Ordnung besitzen.“ ([1], S. 8) Nichts Geringeres als der Entwurf einer solchen Methodologie ist das Ziel der „Allgemeinen Psychopathologie“ (Box 2). Nach der allgemeinen Einleitung werden die einzelnen „subjektiven“ und „objektiven“ Symptome dargestellt [1]. Anschließend wird auf die „Zusammenhänge des Seelenlebens“ eingegangen, welche in Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
„verständliche“ und „kausale“ Zusammenhänge unterteilt werden [1]. Schließlich folgen Kapitel, die sich nach den eher „analytischen“ Gedanken mit den „Ganzheiten“ wie Intelligenz, Persönlichkeit und Krankheitsbilder, aber auch mit soziologischen Beziehungen auseinandersetzen [1]. Im Anhang wird schließlich auf die Untersuchung, Therapie und Prognose eingegangen.
Box 2: Aufbau der Allgemeinen Psychopathologie [1]
▶ Auffassung einzelner Symptome ▶ Subjektive Symptome (Phänomenologie) ▶ Objektive Leistungen und Symptome ▶ Erforschung von Zusammenhängen ▶ Verständliche Zusammenhänge ▶ Kausale Zusammenhänge ▶ Ergreifen von Ganzheiten ▶ Intelligenz und Persönlichkeit ▶ Synthese der Krankheitsbilder ▶ Soziologische Beziehungen
Erklären und Verstehen Karl Jaspers konzipierte eine methodologische Ordnung, welche scharf zwischen „Erklären“ (objektive Methoden) auf der einen Seite und „Verstehen“ (subjektive Methoden) auf der anderen Seite unterscheidet [1]. Diese beiden Zugangswege wurden von Jaspers als einander ebenbürtig angesehen. In der „objektiven Psychopathologie“ werden die einzelnen Elemente mithilfe der sinnlichen Wahrnehmung erfasst. Beispiele hierfür sind Reflexe, motorische Erscheinungen oder auch sprachliche Äußerungen [1]. Dieser Erkenntnisquelle steht die Methode des „statischen Verstehens“ bzw. der „Phänomenologie“ gegenüber [1]. Durch Hineinversetzen in den anderen Menschen sollen die einzelnen seelischen Erlebnisse und Zustände im Querschnittsbefund vergegenwärtigt und begrifflich bezeichnet werden. Um hingegen den Zusammenhang bzw. den Längsschnitt zu erfassen, wird nun auch wieder zwischen objektiven und subjektiven Methoden unterschieden. Mithilfe des „Erklärens“ werden 2 Elemente miteinander verknüpft, das eine als Ursache und das andere als Wirkung [1]. Demgegenüber steht die Methode des „genetischen Verstehens“, wobei hier im Einzelfall nachvollzogen werden soll, wie „Seelisches aus Seelischem hervorgeht“ [1]. Als Beispiele für genetisch verständliche Zusammenhänge wurden von Jaspers „pathologische Reaktion“, „Suggestion“, „Nachwirkung früherer Erlebnisse“ und „Abspaltung seelischer Zusam-
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Krankheitsmodell und Typusbegriff Die Ausführungen von Karl Jaspers zur speziellen Psychiatrie und zur Krankheitslehre sind eher spärlich. Zunächst stellte er fest, dass es nicht möglich sei, zu einem einheitlichen Krankheitsbegriff zu kommen. Dem naturalistischen Krankheitsmodell von Emil Kraepelin stand er skeptisch gegenüber, da es nicht gelungen sei, irgendeine reale Krankheitseinheit zu finden. Obwohl Jaspers die von Kraepelin ausgehende Verlaufsforschung ausdrücklich lobte, kritisierte er dessen „fertige Schilderungen von Krankheitseinheiten“ [1]: „Statt solcher Schilderungen, wie es sie immer noch in Kraepelins Lehrbuch gibt, wird eine zukünftige spezielle Psychiatrie […] ausschließlich in Einzelforschung gewonnene Typen reihenweise nebeneinander stellen. Ein Vorläufer dieser speziellen Psychiatrie ist der hier und da übliche Anstaltsgebrauch, Fälle nicht mit der Generaldiagnose Dementia praecox und manisch-depressives Irresein, die so wenig lehrt, zu versehen, sondern mit Namen früher beobachteter Kranken, die denselben Typus repräsentieren, zu diagnostizieren.“ ([1], S. 263) Hierbei wurde von Jaspers betont, dass es bei funktionellen Seelenerkrankungen im Gegensatz zu organischen Veränderungen lediglich möglich sei, „Krankheitstypen“ zu unterscheiden [1]. Ein Typus stelle ein „fiktives Gebilde mit fließenden Grenzen“ dar, an dem jeder Einzelfall gemessen werden kann [1]. Hierbei solle man versuchen, „typische Gesamtbilder von Psychosen zu finden, die einem kleinen Kreise von Fällen entsprechen“ [1].
Soziologische Bezüge Karl Jaspers betonte ausdrücklich die Bedeutung „soziologischer Beziehungen“ für die Psychopathologie. So sei es nötig, die psychopathologische Forschung auch auf soziologische Aspekte auszudehnen: „Die somatische Medizin hat es mit dem Menschen nur als einem Naturwesen zu tun. Sie untersucht und erforscht seinen Körper nicht anders als den tierischen. Die Psychopathologie sieht sich dauernd vor die Tatsache gestellt, dass der Mensch außerdem auch ein Kulturwesen ist, dass sein seelisches Leben nur besteht in der Wechselwirkung mit der menschlichen Gesellschaft.“ ([1], S. 294) Konkret wurden von Jaspers verschiedene Arten von Bezügen zwischen Gesellschaft und psychischen Störungen aufgezeigt (Box 3). Für die Psychopathologie sei insbesondere die „Bedeutung des Kulturkreises für die Erscheinungsweise, für Art und Auftreten des abnormen Seelenlebens“ von Bedeutung [1]. Betrachte man hierbei verschiedene „Stadien in der Entwicklung desselben Vol-
Box 3: Beziehungen zwischen Gesellschaft und psychischen Störungen [1] ▶ Bedeutung gesellschaftlicher Zustände für abnorme Seelenerscheinungen ▶ Veränderungen über die Zeit hinweg ▶ Vergleich verschiedener Schichten und Berufe ▶ Unterscheidung zwischen kausaler und verständlicher Zusammenhänge ▶ Bedeutung abnormer Seelenerscheinungen für die Gesellschaft ▶ Asoziale Verhaltensweisen ▶ Antisoziale Verhaltensweisen
kes“, fielen interessante statistische Ergebnisse auf [1]. So wies Jaspers beispielsweise darauf hin, dass in Europa seit 1850 die Zahl der Patienten in den psychiatrischen Krankenhäusern bezogen auf die Gesamtbevölkerung um den Faktor 2 – 3 angestiegen sei. Hieraus folge jedoch nicht, dass psychische Erkrankungen zugenommen haben. Alternative Erklärungsmöglichkeiten seien, dass es aufgrund der Industrialisierung seit 1850 für psychisch kranke Menschen in der Gesellschaft schwieriger geworden sei, oder dass sich die Attraktivität der psychiatrischen Krankenhäuser deutlich verbessert habe. Neben quantitativ-statistischen Ergebnissen gebe es aber auch noch qualitative Aspekte. So wurde von Jaspers darauf hingewiesen, dass die Nervosität bzw. die Neurasthenie als typische Erkrankungsform der Zeit angesehen werde, ohne dass sich zahlenmäßig hierzu verlässliche Angaben machen ließen. Weiterhin wies Jaspers darauf hin, dass die Unfallneurosen erst nach der Unfallgesetzgebung aufgetreten seien. So setze sich der Wunsch nach einer Rente bei veranlagten Menschen nach Unfällen „mithilfe der hysterischen Mechanismen“ in verschiedene Beschwerden um [1]. Vergleiche man verschiedene „Schichten und Berufskreise“, so falle beispielsweise auf, dass es deutliche Unterschiede in der Häufigkeit verschiedener Erkrankungen zwischen Stadt und Land gebe [1]. Bei der Frage, „auf welche Weise die gesellschaftlichen Umstände auf die Erscheinungen abnormen Seelenlebens einwirken oder diese geradezu erst hervorrufen“ [1], unterschied Jaspers gemäß seiner psychopathologischen Methodenlehre zwischen erklärbaren und verständlichen Zusammenhängen. Als Beispiel für eine kausale Wirkung wurde von Jaspers der Einfluss toxischer Substanzen bei bestimmten Berufen genannt. Ein Beispiel für einen verständlichen Zusammenhang sei der Inhalt von Psychosen, welcher immer auch aktuelle gesellschaftliche Themen widerspiegle. Ein weiterer verständlicher Zusammenhang könne zwischen der „chronischen Ermüdung und den sie begleitenden neurasthenischen Symptomen“ und der Beschleunigung des Lebenstempos infolge der industriellen Revolution im 19. Jahrhundert gesehen werden [1]. Schließlich wies Karl Jaspers noch auf die „Bedeutung abnormer Seelenerscheinungen für die Gesellschaft“ hin [1]. Hierbei wurde von ihm zwischen „asozialen“ und „antisozialen“ Verhaltensweisen und deren Folgen für die Gesellschaft unterschieden [1].
Untersuchung, Therapie und Prognose Im Anhang der „Allgemeinen Psychopathologie“ setzte sich Karl Jaspers mit praktischen Themen der klinischen Psychiatrie auseinander, wobei diese Abschnitte sehr knapp gehalten sind. Bei der Untersuchung solle man sowohl die Individualität des Patienten beachten als auch für sich selbst eine klare Ordnung beibehalten: Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
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menhänge“ aufgeführt [1]. Als ein besonders wichtiger verständlicher Zusammenhang wurde jedoch die „Stellungnahme des Kranken zur Krankheit“ angesehen [1]. Hierbei befasste sich Jaspers zunächst mit der Verarbeitung einzelner Krankheitssymptome und versuchte aufzuzeigen, wie sekundäre Symptome auf „genetisch verständlicher“ Weise aus primären Symptomen hervorgehen können [1]. Im Weiteren ging er auf die „Reflexion des Erlebten und Integration in die Persönlichkeit“ ein [1]. Ziel einer solchen Reflexion sei es, eine Krankheitseinsicht zu erlangen. Von Karl Jaspers wurde darauf hingewiesen, dass die Methode des Verstehens enge Grenzen habe. Beachte man diese Grenzen nicht, führe dies zum bereits angesprochenen „psychologischen Vorurteil“. So fänden sich die „Grobheit und Simplizität des Psychologischen“ gerade bei denjenigen Ärzten, „die nichts von Psychologie verstehen“ [16].
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„Vernachlässigt man das letztere, so gerät man in ein unübersehbares Chaos von Einzelheiten, vernachlässigt man das erstere, so bringt man die einzelnen Krankheitsfälle in die wenigen versteinerten Fächer, die man im Kopf hat, sieht nichts Neues mehr, tut den Fällen Gewalt an.“ ([1], S. 315) Ziel einer jeden Untersuchung sei es, „zu einer vollständigen Biographie des gesamten Menschen in seelischer, soziologischer und körperlicher Beziehung“ zu kommen [1]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten wurde von Karl Jaspers zwischen somatischen und psychischen Therapien unterschieden. Hierbei wurde von ihm auch explizit auf die Bedeutung der sozialen Situation der Patienten hingewiesen: „Schon sofort bei der Aufnahme denkt der Arzt an die soziale Lage des Kranken, besonders bei den unteren Ständen, und überlegt, welche Schritte zu seinen und seiner Familie Gunsten zu tun sind.“ ([1], S. 321) Schließlich äußerte sich Jaspers noch zur Frage der prognostischen Einschätzung. Diese sei sowohl für den Kranken als auch für dessen Umgebung von großer Bedeutung. Bei Prognosen handele es sich um Wahrscheinlichkeitsaussagen, die sich auf die Kenntnisse der speziellen Psychiatrie stützten. Somit sei es nicht möglich, in jedem Einzelfall eine sichere Prognose zu formulieren.
Box 4: Wichtige sozialpsychiatrische Aspekte bei Karl Jaspers ▶ Konzeption der Methode des „Verstehens“ mit Betonung des subjektiven Erlebens und von biografischen Faktoren ▶ Hinweis auf die Bedeutung von sozialen Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen ▶ Beschreibung der Auswirkung psychischer Störung auf das soziale Verhalten
Vielmehr wurde von ihm gefordert, den gesamten Menschen in „seelischer, soziologischer und körperlicher Beziehung“ zu erfassen [1], was durchaus als Vorläufer eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells aufgefasst werden kann [9]. Sozialpsychiatrie sollte in einem solchen pluralistischen Ansatz neben der biologischen und psychotherapeutisch orientierten Psychiatrie eine wichtige Rolle spielen. Einer der genannten Strömungen die alleinige Führungsrolle zukommen zu lassen, wäre aus der Sicht von Jaspers jedoch abzulehnen. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund einer deutlichen Dominanz des biologischen Ansatzes in der gegenwärtigen akademischen Psychiatrie von Bedeutung.
Herausforderungen einer personalisierten Psychiatrie Aktuelle Herausforderungen aus der Sicht von Karl Jaspers !
Sozialpsychiatrische Aspekte bei Karl Jaspers Betrachtet man die „Allgemeine Psychopathologie“ 100 Jahre nach dem Erscheinen ihrer Erstauflage aus sozialpsychiatrischer Perspektive, so finden sich wichtige aktuelle Bezüge (Box 4). Insbesondere ist die Konzeption der Methode des „Verstehens“ von Bedeutung, welche auch eine der wesentlichen Wurzeln einer „personenzentrierten Psychopathologie“ [17] darstellt. Nimmt man das subjektive Erleben des Patienten und die Bedeutung biografischer Zusammenhänge ernst, so führt dies auch zu einer Beschäftigung mit „sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren“ [10], da diese maßgeblich das individuelle Erleben beeinflussen. Darüber hinaus wird man hierbei auch anerkennen, dass die persönliche Erfahrung einer psychischen Erkrankung eine Expertise schafft, die in einen nützlichen Dialog mit den Perspektiven der professionellen Psychiatrie treten kann [18]. Dieser Ansatz führt letztlich auch zur Forderung nach einer stärkeren Einbeziehung von „Nutzern“ [19] und begründet auch die Notwendigkeit einer „Nutzer-geleiteten Forschung“ [20]. Weiterhin ist zu erwähnen, dass in der „Allgemeinen Psychopathologie“ ausführlich auf die sozialen Bezüge von psychischer Krankheit eingegangen wird. So werden sowohl die Einflüsse sozialer Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen als auch die Auswirkungen psychischer Krankheit auf die Gesellschaft diskutiert. Man mag hier konkretere Vorschläge für die klinische Praxis vermissen, muss aber beachten, dass Karl Jaspers eben kein praktisch tätiger Nervenarzt war, sondern in der Heidelberger Klinik zunächst als Voluntärassistent und später als Philosoph eine betrachtende Außenposition einnahm. Schließlich ist noch die Forderung von Karl Jaspers nach einem Methodendualismus in der Psychopathologie (Erklären und Verstehen) hervorzuheben, welche gut mit einem „pluralistischen“ bzw. „multiperspektivischen“ Ansatz in Psychiatrie und Psychotherapie vereinbar ist [4, 6]. So hatte Karl Jaspers vor einseitigen Theorien gewarnt, welche das gesamte Fachgebiet beherrschten. Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
Die Konzeption einer „personalisierten Psychiatrie und Psychotherapie“ [21] stellt eine wichtige aktuelle Herausforderung dar. Unter diesem Begriff werden Bemühungen verstanden, die Therapie des einzelnen Patienten individueller zu gestalten. Es wird von der Prämisse ausgegangen, dass die individuellen physiologischen Charakteristika eines jeden Menschen eine entscheidende Rolle für Krankheitsgenese und Therapieresponse spielen [22]. Die Herausarbeitung von verschiedenen Subgruppen eines Krankheitsbildes stellt hierbei einen wichtigen ersten Schritt dar [21]. Ein Vertreter dieses Ansatzes ist im deutschen Sprachraum Florian Holsboer, insbesondere in Hinblick auf das Krankheitsbild der Depression [23, 24]. Seiner Meinung nach sollte sich eine „personalisierte Depressionstherapie“ in Zukunft „mehr an Gentests und Biomarkern, dagegen weniger an psychopathologischen Befunden orientieren“ [24]. Durch die Identifikation von Genvarianten und Bestimmung weiterer Biomarker sollten pathophysiologisch homogene Untergruppen definiert werden, was dann zu „gezielten, auf den jeweiligen Kausalmechanismus gerichteten Therapien“ führen könnte [24]. Aus der Sicht von Karl Jaspers ist eine stärkere Individualisierung und Personalisierung der Therapie zu begrüßen. Jaspers hatte davor gewarnt, „die einzelnen Krankheitsfälle in wenige versteinerte Fächer“ einzuordnen und dabei die Individualität des einzelnen Patienten zu übersehen [1]. Auch eine Herausarbeitung von Subgruppen verschiedener Krankheitsbilder ist ganz im Sinne von Jaspers, der gefordert hatte, „typische Gesamtbilder von Psychosen zu finden, die einem kleinen Kreise von Fällen entsprechen“ [1]. Problematisch wird der Ansatz jedoch, wenn man Individualität und Personalität auf das Erfassen von Genvarianten und anderen Biomarkern beschränkt und Faktoren wie Biografie, psychopathologische Symptomatik oder soziale Situation außer Acht lässt. Hier hätte Karl Jaspers wahrscheinlich von einem „somatischen Vorurteil“ gesprochen. Mit diesem Begriff hatte er sich gegen die zu seiner Zeit weitverbreitete Auffassung gewandt, „alles Seelische ist als solches gar nicht zu untersuchen, es ist bloß subjektiv“ [1]. Der Begriff der Person lässt sich jedoch nicht auf Genvarianten und andere Biomarker reduzieren [25]. Will sich ein Ansatz im
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Bedeutung der Recovery-Bewegung Ein sozialpsychiatrisches Pendant zu einer biologisch orientierten „personalisierten Medizin“ kann in der „Recovery-Bewegung“ gesehen werden, deren Ursprung und Schwerpunkt im angloamerikanischen Sprachraum liegt [26 – 28]. Auch sind hier die Bemühungen um eine „personenzentrierte integrative Diagnose“ zu nennen [29]. In deutscher Sprache liegt ein Buch von Michaela Amering und Margit Schmolke [30] vor. Unter „Recovery“ wird ein Prozess „aus den Beschränkungen der Patientenrolle hin zu einem selbstbestimmten Leben“ verstanden [30]. Wesentliche Merkmale dieses Ansatzes sind unter anderem die Betonung von Selbstbestimmung und Empowerment, Peer-Unterstützung, Ressourcenorientierung sowie ein individualisiertes und personenzentriertes Verständnis von Erkrankung und Krankheitsbewältigung. „Respekt, Verantwortung und Hoffnung“ sollen hierbei eine wichtige Rolle spielen [30]. Die Ansätze der „Recovery-Bewegung“ sind aus der Perspektive von Karl Jaspers zu begrüßen. Ein personenzentriertes Vorgehen mit Stärkung der individuellen Ressourcen der Betroffenen ist gut mit dem Konzept einer verstehenden Psychopathologie und der Forderung nach einem Methodenpluralismus vereinbar. Allerdings muss aus der kritischen Perspektive von Karl Jaspers auch vor einem „philosophischen Vorurteil“ gewarnt werden, welches in einer „moralisierenden und theologischen Tendenz“ ohne ausreichende empirische Absicherung zum Ausdruck kommt [1]. So ist anzumerken, dass beispielsweise Amering und Schmolke die Bedeutung naturgesetzlicher Zusammenhänge in Ätiologie und Verlauf psychischer Erkrankungen weitgehend außer Acht lassen [30]. Präzisiert werden muss der Argumentationszusammenhang, wenn im Hinblick auf schizophrene Psychosen vom „Ende der Unheilbarkeit“ die Rede ist [30]. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass diese Erkrankungen in vielen Fällen nach wie vor einen eher ungünstigen Verlauf aufweisen und die psychopathologischen Symptome über die Zeit hinweg häufig recht stabil sind [31]. Auch können bestimmte Symptomkonstellationen wie katatone Phänomene die Versorgung der Betroffenen erheblich erschweren [32] und recovery-orientierte Ansätze hier als begrenzt hilfreich erscheinen lassen [33, 34]. Darüber hinaus ist die Forderung nach einem weitgehenden Verzicht auf prognostische Aussagen [30] nicht mit den Anschauungen von Karl Jaspers vereinbar. Dieser hatte die Bedeutung prognostischer Einschätzungen ausdrücklich betont, auch wenn diese im Einzelfall immer mit einer Unsicherheit behaftet sind. Recovery-orientierte Ansätze sollten mit psychopathologischer Forschung verbunden werden [35]. Wichtig ist, dass sowohl die Naturgesetzlichkeiten wie auch die subjektive Perspektive menschlicher Erkrankungen, d. h., dass äußere und innere Zusammenhänge menschlichen Krankseins beachtet werden. Auch sollte man sich nicht zu weit von der übrigen Medizin entfernen, welche ihre Konzepte maßgeblich auf Begriffen wie Ätiologie, Pathogenese, Symptomatik, Diagnose, Prognose und Therapie aufbaut. Ansonsten droht der Psychiatrie bzw. Sozialpsychiatrie die Gefahr, ihre Legitimation als medizinische Fachdisziplin zu verlieren [36].
Debatte um das Burnout-Syndrom Schließlich kann auch in der aktuellen Debatte um das BurnoutSyndrom eine Herausforderung für die Sozialpsychiatrie gesehen werden [37 – 40]. Das Burnout-Syndrom wurde bereits als ein Indikator dafür angesehen, „wie die Finanzkrise und der wachsende Druck in der Arbeitswelt unmittelbar auf das Zuständigkeitsgebiet der Psychiatrie durchschlagen“ [41]. Auch wurde bereits prognostiziert, dass die wirtschaftlichen Schwierigkeiten in Europa und die damit verbundenen sozialen Probleme zu einem erheblichen Anstieg der Prävalenz psychischer Erkrankungen führen werden [41]. Aus der Perspektive von Karl Jaspers ist hierbei von Interesse, dass dieser im Jahre 1913 „Nervosität“ und „Neurasthenie“ als typische Erkrankungsformen seiner Zeit bezeichnet hatte [1]. Diese Konzepte können durchaus als historische Vorläufer des BurnoutSyndroms angesehen werden [42, 43]. Zahlenmäßig lasse sich jedoch, so Jaspers, eine Zunahme der Neurasthenie nicht beweisen. Die medizinische Literatur weise darauf hin, dass ähnliche Symptome bereits früher unter anderem Namen bekannt waren [1]. Allerdings wurde von Jaspers zwischen der industriellen Entwicklung im 19. Jahrhundert und dem Auftreten von neurasthenischen Symptomen ein verständlicher Zusammenhang gesehen [1]. Wenn heute von der aktuellen Wirtschaftskrise und wachsendem Druck am Arbeitsplatz auf einen Anstieg psychischer Erkrankungen geschlossen wird [41], bringt dies aus der Sicht von Karl Jaspers die Gefahr eines „psychologischen Vorurteils“ mit sich. So argumentieren beispielsweise Autoren wie Shorter [42] und Poltrum [43], dass ubiquitär vorhandene Phänomene wie Müdigkeit und Erschöpfung erst durch zeitabhängige kulturelle Bedingungen eine Legitimation als Symptome einer psychosomatischen Krankheit erhalten. Hier finde gleichsam eine „iatrogene Symptomgestaltung“ statt [42]. Diese Argumentation weist auf die Bedeutung der Unterscheidung zwischen psychopathologisch verständlichen und kausal erklärbaren Zusammenhängen hin [1]. Ähnliches ist auch bei der Debatte um die posttraumatische Belastungsstörung zu beachten [44]. Die aktuelle Herausforderung besteht darin, den Einfluss von Arbeitsbedingungen auf die Genese und den Verlauf psychischer Erkrankungen empirisch zu untersuchen [45, 46]. Entsprechende Studien sollten aus der Sicht von Karl Jaspers mit einer gründlichen Beschreibung der psychopathologischen Phänomene beginnen [1]. Die Symptome psychischer Erkrankungen und deren Folgen sind jedoch immer in sozialen Interaktionen eingebettet. Somit kommt der Sozialpsychiatrie eine entscheidende Rolle für die Forschung hinsichtlich Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu [47]. Dies ist vor dem Hintergrund der methodenkritischen Fundierung des Faches Psychiatrie und Psychotherapie durch Karl Jaspers zu sehen [1].
Fazit für Klinik und Praxis Die Psychopathologie im Sinne von Karl Jaspers zeichnet sich durch einen Methodenpluralismus aus. Einem multiperspektivischen Ansatz folgend, sollte die Sozialpsychiatrie eine zentrale Rolle einnehmen. Ihr Ansatz ist vielfältig verschränkt und gleichberechtigt mit der biologischen und psychotherapeutischen Perspektive. Die Verabsolutierung einer dieser Perspektiven mit einer unkritischen Verallgemeinerung des jeweiligen Methodeninventars ist aus der Sicht von Karl Jaspers abzulehnen.
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Fach Psychiatrie und Psychotherapie „personalisiert“ nennen, wird er einerseits biologische und andererseits auch psychopathologische und soziale Aspekte einbeziehen müssen. Eine personalisierte Psychiatrie ohne Sozialpsychiatrie wird es daher nicht geben.
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Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Karl Jaspers and the Challenges of Social Psychiatry !
Karl Jaspers, in his book “General Psychopathology”, argued for methodological pluralism rather than theoretical dogmatism. He formulated a methodological order of psychopathology with a distinction between “explanation” (objective psychopathology) and “understanding” (subjective psychopathology, psychopathology of meaning). The latter approach focused on patients’ subjective experience and biographical issues. Karl Jaspers emphasised social factors in the genesis and course of mental disorders. Following a multiperspective concept, from Jaspers’ viewpoint social psychiatry should consider itself of equal importance with biological and psychotherapeutic psychiatry. Therefore, uncritical generalization of one of these perspectives should be avoided. Personalized psychiatry, apart from searching biological markers to tailor treatment should identify psychosocial factors and subjective meaning. Concepts of recovery should not ignore biological foundations in mental disorders.
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Karl Jaspers und die Herausforderungen der Sozialpsychiatrie
Autoren
Markus Jäger, Fabian U. Lang, Thomas Becker
Institut
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Psychopathologie ● " Sozialpsychiatrie ● " Recovery ● " Burnout ●
Keywords
" psychopathology ● " social psychiatry ● " recovery ● " burnout ●
!
Von Karl Jaspers wurde in der „Allgemeinen Psychopathologie“ ein pluralistischer Ansatz vertreten, der zwischen den Methoden des „Erklärens“ und des „Verstehens“ unterscheidet. Innerhalb des „Verstehens“ spielt das subjektive Erleben des Patienten eine wichtige Rolle. Explizit wurde
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1369963 Online-Publikation: 23.5.2014 Psychiat Prax 2015; 42: 15–20 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Markus Jäger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Straße 2 89312 Günzburg Markus.Jaeger@bkh-guenzburg. de
Auch 100 Jahre nach Erscheinen der Erstauflage der „Allgemeinen Psychopathologie“ von Karl Jaspers im Jahre 1913 [1] besteht großes Interesse an diesem Werk. So sind zahlreiche Beiträge entstanden, welche die „Allgemeine Psychopathologie“ aus unterschiedlichen Perspektiven heraus betrachten [2 – 8]. In einer aktuellen Publikation wurde auf die Bedeutung des sozialen Kontextes psychopathologischer Phänomene eingegangen [9]. Eine kritische Reflexion des epochalen Werkes von Karl Jaspers aus Sicht der Sozialpsychiatrie liegt bisher jedoch noch nicht vor. Die Sozialpsychiatrie versteht sich als diejenige Disziplin, welche sich „mit der Bedeutung von sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren im weitesten Sinne für seelische Gesundheit und Krankheit befasst“ [10]. Ihre Geschichte reicht bis in das 19. Jahrhundert zurück [11, 12]. Als ein wichtiges Anliegen der Sozialpsychiatrie wird auch die Integration von Menschen mit schweren psychischen Krankheiten in die Gesellschaft angesehen, weshalb auch gelegentlich der Begriff „Gemeindepsychiatrie“ synonym zu „Sozialpsychiatrie“ verwendet wird [13]. Auch die psychiatrische Versorgungsforschung stellt einen wichtigen Teil der Sozialpsychiatrie dar [14]. Im Folgenden werden zunächst wesentliche Gedanken aus der „Allgemeinen Psychopathologie“ dargestellt, welche für die Sozialpsychiatrie bedeutsam sind. Hieran anschließend wird ver-
von Jaspers auch auf die Bedeutung von sozialen Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen hingewiesen. Einem multiperspektivischen Ansatz folgend sollte sich die Sozialpsychiatrie als gleichberechtigt gegenüber der biologischen und der psychotherapeutisch orientierten Psychiatrie verstehen.
sucht, die aktuellen Herausforderungen der Sozialpsychiatrie aus der Sicht von Karl Jaspers kurz zu skizzieren. Insbesondere wird hierbei auf die Themen „personalisierte Psychiatrie und Psychotherapie“, „Recovery-Bewegung“ und das „Burnout-Konzept“ eingegangen.
Rückblick auf die „Allgemeine Psychopathologie“ von Karl Jaspers !
Entstehung der „Allgemeinen Psychopathologie“ Vor der Darstellung wesentlicher Inhalte der Psychopathologie von Karl Jaspers soll auf die Entstehungsgeschichte seines maßgeblichen Werkes eingegangen werden [7, 15]. Karl Jaspers (1883 – 1969) arbeitete nach dem Medizinstudium von 1908 – 1915 als Volontärassistent an der psychiatrischen Universitätsklinik in Heidelberg. In dieser Zeit entstand 1913 die 1. Auflage der „Allgemeinen Psychopathologie“, die er als Habilitationsschrift in der philosophischen Fakultät einreichte. 1916 wurde er zum außerplanmäßigen Professor ernannt und verließ die psychiatrische Klinik für immer. Im Jahr 1922 erhielt er schließlich einen Lehrstuhl für Philosophie in Heidelberg. Die 2. unveränderte Auflage der „Allgemeinen Psychopathologie“ erschien 1920. Für die 1923 herausgegebene 3. Auflage wurden kleinere Ergänzungen und Überarbeitungen vorgenommen. Die 4. Auflage aus dem Jahre 1946 wurde Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
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Karl Jaspers and the Challenges of Social Psychiatry
Psychiatriegeschichte
hingegen eingehend überarbeitet und zugunsten von philosophischen Reflektionen erheblich erweitert. Zur Zeit dieser umfangreichen Überarbeitung und Erweiterung war Karl Jaspers bereits 30 Jahre lang nicht mehr in einer psychiatrischen Klinik tätig. Im Weiteren erschien das Werk unverändert in dieser Version. Im Folgenden wird maßgeblich auf die 1. Auflage aus dem Jahre 1913 [1] sowie auf die 3. Auflage von 1923 Bezug genommen [16]. Dies ist natürlich mit der Gefahr verbunden, dass einige neuere Aspekte der Psychopathologie von Karl Jaspers, insbesondere auch dessen anthropologisch-philosophische Gedanken, nicht ausreichend berücksichtigt werden. Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass die ersten Auflagen die größte Nähe zur klinischen Praxis aufweisen.
Box 1: Vorurteile in der Psychopathologie [1, 16]
▶ Somatisches Vorurteil ▶ Philosophische Vorurteile ▶ Verabsolutierung einzelner Gesichtspunkte ▶ Psychologisches Vorurteil ▶ Bildvorurteile ▶ Intellektualistische Vorurteile ▶ Vorurteil, nur Quantitatives sei wissenschaftlicher Gegenstand
▶ Vorurteil, nur sinnlich Wahrnehmbares sei zu untersuchen
▶ Diagnostisches Vorurteil
Methodologische statt theoretische Ordnung Karl Jaspers verfolgte das Ziel, die Psychopathologie als eigenständige wissenschaftliche Disziplin zu konstituieren. Er musste hierbei allerdings einräumen, dass man sich auf keine einheitliche Theorie berufen kann: „Die Naturwissenschaften beruhen auf umfassenden, wohlbegründeten Theorien, die der Auffassung der Tatsachen eine einheitliche Grundlage geben. Atomtheorie und Zelltheorie sind solche. In der Psychologie und Psychopathologie gibt es keine solche beherrschende Theorie.“ ([1], S. 8) Als persönliche Konstruktion oder Modellvorstellungen seien „Theorien“ durchaus hilfreich. Es bestehe jedoch die Gefahr, dass solche Theorien den Erkenntnishorizont des Psychopathologen wie auch des Psychiaters einengen. Das Bedürfnis, alle Phänomene unter eine einheitliche Theorie aufzufassen, führe in der Psychopathologie zu „Vorurteilen“, welche in Box 1 aufgelistet sind [1, 16]. Das „somatische Vorurteil“ beruhe auf der falschen Auffassung, dass für alle seelischen Vorgänge immer ein somatisches Korrelat gefunden werden müsse. Als ein Beispiel für „somatische Vorurteile“ wurden von Karl Jaspers die Arbeiten von Theodor Meynert und Carl Wernicke aufgeführt, welche er trotz ausdrücklicher Anerkennung für Wernickes psychopathologische Beschreibungen als „Hirnmythologien“ bezeichnete [1]. Die „philosophischen Vorurteile“ kämen hingegen aufgrund von Spekulationen ohne eine ausreichende empirische Absicherung zustande und seien oft mit einer „moralisierenden und theologischen Tendenz“ verbunden [1]. Hier werde oft nicht ausreichend zwischen Erkennen und Werten unterschieden. Schließlich wurde von Jaspers eine Reihe von „Vorurteilen“ ausgeführt, welche aus der „Verabsolutierung einzelner Gesichtspunkte“ entstehen [1]. Das „psychologische Vorurteil“ komme beispielsweise dadurch zustande, dass man alle seelischen Vorgänge psychologisch verstehen wolle, und nicht die Grenzen dieser Methode beachte [16]. Aus diesem Grunde wurden von Jaspers auch die psychodynamischen Theorien von Sigmund Freud kritisiert. Im Gegensatz zu einseitigen theoretischen Vorstellungen wurde von Jaspers eine methodologische Ordnung der Psychopathologie gefordert: „Statt mit einer Theorie den Gegenstand zu beherrschen und das Wissen zu ordnen, müssen wir uns begnügen, allein in der Ordnung unserer Gesichtspunkte und Methoden die Übersicht zu gewinnen, statt einer theoretischen Ordnung können wir nur eine methodologische Ordnung besitzen.“ ([1], S. 8) Nichts Geringeres als der Entwurf einer solchen Methodologie ist das Ziel der „Allgemeinen Psychopathologie“ (Box 2). Nach der allgemeinen Einleitung werden die einzelnen „subjektiven“ und „objektiven“ Symptome dargestellt [1]. Anschließend wird auf die „Zusammenhänge des Seelenlebens“ eingegangen, welche in Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
„verständliche“ und „kausale“ Zusammenhänge unterteilt werden [1]. Schließlich folgen Kapitel, die sich nach den eher „analytischen“ Gedanken mit den „Ganzheiten“ wie Intelligenz, Persönlichkeit und Krankheitsbilder, aber auch mit soziologischen Beziehungen auseinandersetzen [1]. Im Anhang wird schließlich auf die Untersuchung, Therapie und Prognose eingegangen.
Box 2: Aufbau der Allgemeinen Psychopathologie [1]
▶ Auffassung einzelner Symptome ▶ Subjektive Symptome (Phänomenologie) ▶ Objektive Leistungen und Symptome ▶ Erforschung von Zusammenhängen ▶ Verständliche Zusammenhänge ▶ Kausale Zusammenhänge ▶ Ergreifen von Ganzheiten ▶ Intelligenz und Persönlichkeit ▶ Synthese der Krankheitsbilder ▶ Soziologische Beziehungen
Erklären und Verstehen Karl Jaspers konzipierte eine methodologische Ordnung, welche scharf zwischen „Erklären“ (objektive Methoden) auf der einen Seite und „Verstehen“ (subjektive Methoden) auf der anderen Seite unterscheidet [1]. Diese beiden Zugangswege wurden von Jaspers als einander ebenbürtig angesehen. In der „objektiven Psychopathologie“ werden die einzelnen Elemente mithilfe der sinnlichen Wahrnehmung erfasst. Beispiele hierfür sind Reflexe, motorische Erscheinungen oder auch sprachliche Äußerungen [1]. Dieser Erkenntnisquelle steht die Methode des „statischen Verstehens“ bzw. der „Phänomenologie“ gegenüber [1]. Durch Hineinversetzen in den anderen Menschen sollen die einzelnen seelischen Erlebnisse und Zustände im Querschnittsbefund vergegenwärtigt und begrifflich bezeichnet werden. Um hingegen den Zusammenhang bzw. den Längsschnitt zu erfassen, wird nun auch wieder zwischen objektiven und subjektiven Methoden unterschieden. Mithilfe des „Erklärens“ werden 2 Elemente miteinander verknüpft, das eine als Ursache und das andere als Wirkung [1]. Demgegenüber steht die Methode des „genetischen Verstehens“, wobei hier im Einzelfall nachvollzogen werden soll, wie „Seelisches aus Seelischem hervorgeht“ [1]. Als Beispiele für genetisch verständliche Zusammenhänge wurden von Jaspers „pathologische Reaktion“, „Suggestion“, „Nachwirkung früherer Erlebnisse“ und „Abspaltung seelischer Zusam-
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Krankheitsmodell und Typusbegriff Die Ausführungen von Karl Jaspers zur speziellen Psychiatrie und zur Krankheitslehre sind eher spärlich. Zunächst stellte er fest, dass es nicht möglich sei, zu einem einheitlichen Krankheitsbegriff zu kommen. Dem naturalistischen Krankheitsmodell von Emil Kraepelin stand er skeptisch gegenüber, da es nicht gelungen sei, irgendeine reale Krankheitseinheit zu finden. Obwohl Jaspers die von Kraepelin ausgehende Verlaufsforschung ausdrücklich lobte, kritisierte er dessen „fertige Schilderungen von Krankheitseinheiten“ [1]: „Statt solcher Schilderungen, wie es sie immer noch in Kraepelins Lehrbuch gibt, wird eine zukünftige spezielle Psychiatrie […] ausschließlich in Einzelforschung gewonnene Typen reihenweise nebeneinander stellen. Ein Vorläufer dieser speziellen Psychiatrie ist der hier und da übliche Anstaltsgebrauch, Fälle nicht mit der Generaldiagnose Dementia praecox und manisch-depressives Irresein, die so wenig lehrt, zu versehen, sondern mit Namen früher beobachteter Kranken, die denselben Typus repräsentieren, zu diagnostizieren.“ ([1], S. 263) Hierbei wurde von Jaspers betont, dass es bei funktionellen Seelenerkrankungen im Gegensatz zu organischen Veränderungen lediglich möglich sei, „Krankheitstypen“ zu unterscheiden [1]. Ein Typus stelle ein „fiktives Gebilde mit fließenden Grenzen“ dar, an dem jeder Einzelfall gemessen werden kann [1]. Hierbei solle man versuchen, „typische Gesamtbilder von Psychosen zu finden, die einem kleinen Kreise von Fällen entsprechen“ [1].
Soziologische Bezüge Karl Jaspers betonte ausdrücklich die Bedeutung „soziologischer Beziehungen“ für die Psychopathologie. So sei es nötig, die psychopathologische Forschung auch auf soziologische Aspekte auszudehnen: „Die somatische Medizin hat es mit dem Menschen nur als einem Naturwesen zu tun. Sie untersucht und erforscht seinen Körper nicht anders als den tierischen. Die Psychopathologie sieht sich dauernd vor die Tatsache gestellt, dass der Mensch außerdem auch ein Kulturwesen ist, dass sein seelisches Leben nur besteht in der Wechselwirkung mit der menschlichen Gesellschaft.“ ([1], S. 294) Konkret wurden von Jaspers verschiedene Arten von Bezügen zwischen Gesellschaft und psychischen Störungen aufgezeigt (Box 3). Für die Psychopathologie sei insbesondere die „Bedeutung des Kulturkreises für die Erscheinungsweise, für Art und Auftreten des abnormen Seelenlebens“ von Bedeutung [1]. Betrachte man hierbei verschiedene „Stadien in der Entwicklung desselben Vol-
Box 3: Beziehungen zwischen Gesellschaft und psychischen Störungen [1] ▶ Bedeutung gesellschaftlicher Zustände für abnorme Seelenerscheinungen ▶ Veränderungen über die Zeit hinweg ▶ Vergleich verschiedener Schichten und Berufe ▶ Unterscheidung zwischen kausaler und verständlicher Zusammenhänge ▶ Bedeutung abnormer Seelenerscheinungen für die Gesellschaft ▶ Asoziale Verhaltensweisen ▶ Antisoziale Verhaltensweisen
kes“, fielen interessante statistische Ergebnisse auf [1]. So wies Jaspers beispielsweise darauf hin, dass in Europa seit 1850 die Zahl der Patienten in den psychiatrischen Krankenhäusern bezogen auf die Gesamtbevölkerung um den Faktor 2 – 3 angestiegen sei. Hieraus folge jedoch nicht, dass psychische Erkrankungen zugenommen haben. Alternative Erklärungsmöglichkeiten seien, dass es aufgrund der Industrialisierung seit 1850 für psychisch kranke Menschen in der Gesellschaft schwieriger geworden sei, oder dass sich die Attraktivität der psychiatrischen Krankenhäuser deutlich verbessert habe. Neben quantitativ-statistischen Ergebnissen gebe es aber auch noch qualitative Aspekte. So wurde von Jaspers darauf hingewiesen, dass die Nervosität bzw. die Neurasthenie als typische Erkrankungsform der Zeit angesehen werde, ohne dass sich zahlenmäßig hierzu verlässliche Angaben machen ließen. Weiterhin wies Jaspers darauf hin, dass die Unfallneurosen erst nach der Unfallgesetzgebung aufgetreten seien. So setze sich der Wunsch nach einer Rente bei veranlagten Menschen nach Unfällen „mithilfe der hysterischen Mechanismen“ in verschiedene Beschwerden um [1]. Vergleiche man verschiedene „Schichten und Berufskreise“, so falle beispielsweise auf, dass es deutliche Unterschiede in der Häufigkeit verschiedener Erkrankungen zwischen Stadt und Land gebe [1]. Bei der Frage, „auf welche Weise die gesellschaftlichen Umstände auf die Erscheinungen abnormen Seelenlebens einwirken oder diese geradezu erst hervorrufen“ [1], unterschied Jaspers gemäß seiner psychopathologischen Methodenlehre zwischen erklärbaren und verständlichen Zusammenhängen. Als Beispiel für eine kausale Wirkung wurde von Jaspers der Einfluss toxischer Substanzen bei bestimmten Berufen genannt. Ein Beispiel für einen verständlichen Zusammenhang sei der Inhalt von Psychosen, welcher immer auch aktuelle gesellschaftliche Themen widerspiegle. Ein weiterer verständlicher Zusammenhang könne zwischen der „chronischen Ermüdung und den sie begleitenden neurasthenischen Symptomen“ und der Beschleunigung des Lebenstempos infolge der industriellen Revolution im 19. Jahrhundert gesehen werden [1]. Schließlich wies Karl Jaspers noch auf die „Bedeutung abnormer Seelenerscheinungen für die Gesellschaft“ hin [1]. Hierbei wurde von ihm zwischen „asozialen“ und „antisozialen“ Verhaltensweisen und deren Folgen für die Gesellschaft unterschieden [1].
Untersuchung, Therapie und Prognose Im Anhang der „Allgemeinen Psychopathologie“ setzte sich Karl Jaspers mit praktischen Themen der klinischen Psychiatrie auseinander, wobei diese Abschnitte sehr knapp gehalten sind. Bei der Untersuchung solle man sowohl die Individualität des Patienten beachten als auch für sich selbst eine klare Ordnung beibehalten: Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
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menhänge“ aufgeführt [1]. Als ein besonders wichtiger verständlicher Zusammenhang wurde jedoch die „Stellungnahme des Kranken zur Krankheit“ angesehen [1]. Hierbei befasste sich Jaspers zunächst mit der Verarbeitung einzelner Krankheitssymptome und versuchte aufzuzeigen, wie sekundäre Symptome auf „genetisch verständlicher“ Weise aus primären Symptomen hervorgehen können [1]. Im Weiteren ging er auf die „Reflexion des Erlebten und Integration in die Persönlichkeit“ ein [1]. Ziel einer solchen Reflexion sei es, eine Krankheitseinsicht zu erlangen. Von Karl Jaspers wurde darauf hingewiesen, dass die Methode des Verstehens enge Grenzen habe. Beachte man diese Grenzen nicht, führe dies zum bereits angesprochenen „psychologischen Vorurteil“. So fänden sich die „Grobheit und Simplizität des Psychologischen“ gerade bei denjenigen Ärzten, „die nichts von Psychologie verstehen“ [16].
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„Vernachlässigt man das letztere, so gerät man in ein unübersehbares Chaos von Einzelheiten, vernachlässigt man das erstere, so bringt man die einzelnen Krankheitsfälle in die wenigen versteinerten Fächer, die man im Kopf hat, sieht nichts Neues mehr, tut den Fällen Gewalt an.“ ([1], S. 315) Ziel einer jeden Untersuchung sei es, „zu einer vollständigen Biographie des gesamten Menschen in seelischer, soziologischer und körperlicher Beziehung“ zu kommen [1]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten wurde von Karl Jaspers zwischen somatischen und psychischen Therapien unterschieden. Hierbei wurde von ihm auch explizit auf die Bedeutung der sozialen Situation der Patienten hingewiesen: „Schon sofort bei der Aufnahme denkt der Arzt an die soziale Lage des Kranken, besonders bei den unteren Ständen, und überlegt, welche Schritte zu seinen und seiner Familie Gunsten zu tun sind.“ ([1], S. 321) Schließlich äußerte sich Jaspers noch zur Frage der prognostischen Einschätzung. Diese sei sowohl für den Kranken als auch für dessen Umgebung von großer Bedeutung. Bei Prognosen handele es sich um Wahrscheinlichkeitsaussagen, die sich auf die Kenntnisse der speziellen Psychiatrie stützten. Somit sei es nicht möglich, in jedem Einzelfall eine sichere Prognose zu formulieren.
Box 4: Wichtige sozialpsychiatrische Aspekte bei Karl Jaspers ▶ Konzeption der Methode des „Verstehens“ mit Betonung des subjektiven Erlebens und von biografischen Faktoren ▶ Hinweis auf die Bedeutung von sozialen Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen ▶ Beschreibung der Auswirkung psychischer Störung auf das soziale Verhalten
Vielmehr wurde von ihm gefordert, den gesamten Menschen in „seelischer, soziologischer und körperlicher Beziehung“ zu erfassen [1], was durchaus als Vorläufer eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells aufgefasst werden kann [9]. Sozialpsychiatrie sollte in einem solchen pluralistischen Ansatz neben der biologischen und psychotherapeutisch orientierten Psychiatrie eine wichtige Rolle spielen. Einer der genannten Strömungen die alleinige Führungsrolle zukommen zu lassen, wäre aus der Sicht von Jaspers jedoch abzulehnen. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund einer deutlichen Dominanz des biologischen Ansatzes in der gegenwärtigen akademischen Psychiatrie von Bedeutung.
Herausforderungen einer personalisierten Psychiatrie Aktuelle Herausforderungen aus der Sicht von Karl Jaspers !
Sozialpsychiatrische Aspekte bei Karl Jaspers Betrachtet man die „Allgemeine Psychopathologie“ 100 Jahre nach dem Erscheinen ihrer Erstauflage aus sozialpsychiatrischer Perspektive, so finden sich wichtige aktuelle Bezüge (Box 4). Insbesondere ist die Konzeption der Methode des „Verstehens“ von Bedeutung, welche auch eine der wesentlichen Wurzeln einer „personenzentrierten Psychopathologie“ [17] darstellt. Nimmt man das subjektive Erleben des Patienten und die Bedeutung biografischer Zusammenhänge ernst, so führt dies auch zu einer Beschäftigung mit „sozialen, kulturellen sowie Umgebungsfaktoren“ [10], da diese maßgeblich das individuelle Erleben beeinflussen. Darüber hinaus wird man hierbei auch anerkennen, dass die persönliche Erfahrung einer psychischen Erkrankung eine Expertise schafft, die in einen nützlichen Dialog mit den Perspektiven der professionellen Psychiatrie treten kann [18]. Dieser Ansatz führt letztlich auch zur Forderung nach einer stärkeren Einbeziehung von „Nutzern“ [19] und begründet auch die Notwendigkeit einer „Nutzer-geleiteten Forschung“ [20]. Weiterhin ist zu erwähnen, dass in der „Allgemeinen Psychopathologie“ ausführlich auf die sozialen Bezüge von psychischer Krankheit eingegangen wird. So werden sowohl die Einflüsse sozialer Faktoren für Genese und Verlauf psychischer Störungen als auch die Auswirkungen psychischer Krankheit auf die Gesellschaft diskutiert. Man mag hier konkretere Vorschläge für die klinische Praxis vermissen, muss aber beachten, dass Karl Jaspers eben kein praktisch tätiger Nervenarzt war, sondern in der Heidelberger Klinik zunächst als Voluntärassistent und später als Philosoph eine betrachtende Außenposition einnahm. Schließlich ist noch die Forderung von Karl Jaspers nach einem Methodendualismus in der Psychopathologie (Erklären und Verstehen) hervorzuheben, welche gut mit einem „pluralistischen“ bzw. „multiperspektivischen“ Ansatz in Psychiatrie und Psychotherapie vereinbar ist [4, 6]. So hatte Karl Jaspers vor einseitigen Theorien gewarnt, welche das gesamte Fachgebiet beherrschten. Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
Die Konzeption einer „personalisierten Psychiatrie und Psychotherapie“ [21] stellt eine wichtige aktuelle Herausforderung dar. Unter diesem Begriff werden Bemühungen verstanden, die Therapie des einzelnen Patienten individueller zu gestalten. Es wird von der Prämisse ausgegangen, dass die individuellen physiologischen Charakteristika eines jeden Menschen eine entscheidende Rolle für Krankheitsgenese und Therapieresponse spielen [22]. Die Herausarbeitung von verschiedenen Subgruppen eines Krankheitsbildes stellt hierbei einen wichtigen ersten Schritt dar [21]. Ein Vertreter dieses Ansatzes ist im deutschen Sprachraum Florian Holsboer, insbesondere in Hinblick auf das Krankheitsbild der Depression [23, 24]. Seiner Meinung nach sollte sich eine „personalisierte Depressionstherapie“ in Zukunft „mehr an Gentests und Biomarkern, dagegen weniger an psychopathologischen Befunden orientieren“ [24]. Durch die Identifikation von Genvarianten und Bestimmung weiterer Biomarker sollten pathophysiologisch homogene Untergruppen definiert werden, was dann zu „gezielten, auf den jeweiligen Kausalmechanismus gerichteten Therapien“ führen könnte [24]. Aus der Sicht von Karl Jaspers ist eine stärkere Individualisierung und Personalisierung der Therapie zu begrüßen. Jaspers hatte davor gewarnt, „die einzelnen Krankheitsfälle in wenige versteinerte Fächer“ einzuordnen und dabei die Individualität des einzelnen Patienten zu übersehen [1]. Auch eine Herausarbeitung von Subgruppen verschiedener Krankheitsbilder ist ganz im Sinne von Jaspers, der gefordert hatte, „typische Gesamtbilder von Psychosen zu finden, die einem kleinen Kreise von Fällen entsprechen“ [1]. Problematisch wird der Ansatz jedoch, wenn man Individualität und Personalität auf das Erfassen von Genvarianten und anderen Biomarkern beschränkt und Faktoren wie Biografie, psychopathologische Symptomatik oder soziale Situation außer Acht lässt. Hier hätte Karl Jaspers wahrscheinlich von einem „somatischen Vorurteil“ gesprochen. Mit diesem Begriff hatte er sich gegen die zu seiner Zeit weitverbreitete Auffassung gewandt, „alles Seelische ist als solches gar nicht zu untersuchen, es ist bloß subjektiv“ [1]. Der Begriff der Person lässt sich jedoch nicht auf Genvarianten und andere Biomarker reduzieren [25]. Will sich ein Ansatz im
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Psychiatriegeschichte
Bedeutung der Recovery-Bewegung Ein sozialpsychiatrisches Pendant zu einer biologisch orientierten „personalisierten Medizin“ kann in der „Recovery-Bewegung“ gesehen werden, deren Ursprung und Schwerpunkt im angloamerikanischen Sprachraum liegt [26 – 28]. Auch sind hier die Bemühungen um eine „personenzentrierte integrative Diagnose“ zu nennen [29]. In deutscher Sprache liegt ein Buch von Michaela Amering und Margit Schmolke [30] vor. Unter „Recovery“ wird ein Prozess „aus den Beschränkungen der Patientenrolle hin zu einem selbstbestimmten Leben“ verstanden [30]. Wesentliche Merkmale dieses Ansatzes sind unter anderem die Betonung von Selbstbestimmung und Empowerment, Peer-Unterstützung, Ressourcenorientierung sowie ein individualisiertes und personenzentriertes Verständnis von Erkrankung und Krankheitsbewältigung. „Respekt, Verantwortung und Hoffnung“ sollen hierbei eine wichtige Rolle spielen [30]. Die Ansätze der „Recovery-Bewegung“ sind aus der Perspektive von Karl Jaspers zu begrüßen. Ein personenzentriertes Vorgehen mit Stärkung der individuellen Ressourcen der Betroffenen ist gut mit dem Konzept einer verstehenden Psychopathologie und der Forderung nach einem Methodenpluralismus vereinbar. Allerdings muss aus der kritischen Perspektive von Karl Jaspers auch vor einem „philosophischen Vorurteil“ gewarnt werden, welches in einer „moralisierenden und theologischen Tendenz“ ohne ausreichende empirische Absicherung zum Ausdruck kommt [1]. So ist anzumerken, dass beispielsweise Amering und Schmolke die Bedeutung naturgesetzlicher Zusammenhänge in Ätiologie und Verlauf psychischer Erkrankungen weitgehend außer Acht lassen [30]. Präzisiert werden muss der Argumentationszusammenhang, wenn im Hinblick auf schizophrene Psychosen vom „Ende der Unheilbarkeit“ die Rede ist [30]. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass diese Erkrankungen in vielen Fällen nach wie vor einen eher ungünstigen Verlauf aufweisen und die psychopathologischen Symptome über die Zeit hinweg häufig recht stabil sind [31]. Auch können bestimmte Symptomkonstellationen wie katatone Phänomene die Versorgung der Betroffenen erheblich erschweren [32] und recovery-orientierte Ansätze hier als begrenzt hilfreich erscheinen lassen [33, 34]. Darüber hinaus ist die Forderung nach einem weitgehenden Verzicht auf prognostische Aussagen [30] nicht mit den Anschauungen von Karl Jaspers vereinbar. Dieser hatte die Bedeutung prognostischer Einschätzungen ausdrücklich betont, auch wenn diese im Einzelfall immer mit einer Unsicherheit behaftet sind. Recovery-orientierte Ansätze sollten mit psychopathologischer Forschung verbunden werden [35]. Wichtig ist, dass sowohl die Naturgesetzlichkeiten wie auch die subjektive Perspektive menschlicher Erkrankungen, d. h., dass äußere und innere Zusammenhänge menschlichen Krankseins beachtet werden. Auch sollte man sich nicht zu weit von der übrigen Medizin entfernen, welche ihre Konzepte maßgeblich auf Begriffen wie Ätiologie, Pathogenese, Symptomatik, Diagnose, Prognose und Therapie aufbaut. Ansonsten droht der Psychiatrie bzw. Sozialpsychiatrie die Gefahr, ihre Legitimation als medizinische Fachdisziplin zu verlieren [36].
Debatte um das Burnout-Syndrom Schließlich kann auch in der aktuellen Debatte um das BurnoutSyndrom eine Herausforderung für die Sozialpsychiatrie gesehen werden [37 – 40]. Das Burnout-Syndrom wurde bereits als ein Indikator dafür angesehen, „wie die Finanzkrise und der wachsende Druck in der Arbeitswelt unmittelbar auf das Zuständigkeitsgebiet der Psychiatrie durchschlagen“ [41]. Auch wurde bereits prognostiziert, dass die wirtschaftlichen Schwierigkeiten in Europa und die damit verbundenen sozialen Probleme zu einem erheblichen Anstieg der Prävalenz psychischer Erkrankungen führen werden [41]. Aus der Perspektive von Karl Jaspers ist hierbei von Interesse, dass dieser im Jahre 1913 „Nervosität“ und „Neurasthenie“ als typische Erkrankungsformen seiner Zeit bezeichnet hatte [1]. Diese Konzepte können durchaus als historische Vorläufer des BurnoutSyndroms angesehen werden [42, 43]. Zahlenmäßig lasse sich jedoch, so Jaspers, eine Zunahme der Neurasthenie nicht beweisen. Die medizinische Literatur weise darauf hin, dass ähnliche Symptome bereits früher unter anderem Namen bekannt waren [1]. Allerdings wurde von Jaspers zwischen der industriellen Entwicklung im 19. Jahrhundert und dem Auftreten von neurasthenischen Symptomen ein verständlicher Zusammenhang gesehen [1]. Wenn heute von der aktuellen Wirtschaftskrise und wachsendem Druck am Arbeitsplatz auf einen Anstieg psychischer Erkrankungen geschlossen wird [41], bringt dies aus der Sicht von Karl Jaspers die Gefahr eines „psychologischen Vorurteils“ mit sich. So argumentieren beispielsweise Autoren wie Shorter [42] und Poltrum [43], dass ubiquitär vorhandene Phänomene wie Müdigkeit und Erschöpfung erst durch zeitabhängige kulturelle Bedingungen eine Legitimation als Symptome einer psychosomatischen Krankheit erhalten. Hier finde gleichsam eine „iatrogene Symptomgestaltung“ statt [42]. Diese Argumentation weist auf die Bedeutung der Unterscheidung zwischen psychopathologisch verständlichen und kausal erklärbaren Zusammenhängen hin [1]. Ähnliches ist auch bei der Debatte um die posttraumatische Belastungsstörung zu beachten [44]. Die aktuelle Herausforderung besteht darin, den Einfluss von Arbeitsbedingungen auf die Genese und den Verlauf psychischer Erkrankungen empirisch zu untersuchen [45, 46]. Entsprechende Studien sollten aus der Sicht von Karl Jaspers mit einer gründlichen Beschreibung der psychopathologischen Phänomene beginnen [1]. Die Symptome psychischer Erkrankungen und deren Folgen sind jedoch immer in sozialen Interaktionen eingebettet. Somit kommt der Sozialpsychiatrie eine entscheidende Rolle für die Forschung hinsichtlich Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu [47]. Dies ist vor dem Hintergrund der methodenkritischen Fundierung des Faches Psychiatrie und Psychotherapie durch Karl Jaspers zu sehen [1].
Fazit für Klinik und Praxis Die Psychopathologie im Sinne von Karl Jaspers zeichnet sich durch einen Methodenpluralismus aus. Einem multiperspektivischen Ansatz folgend, sollte die Sozialpsychiatrie eine zentrale Rolle einnehmen. Ihr Ansatz ist vielfältig verschränkt und gleichberechtigt mit der biologischen und psychotherapeutischen Perspektive. Die Verabsolutierung einer dieser Perspektiven mit einer unkritischen Verallgemeinerung des jeweiligen Methodeninventars ist aus der Sicht von Karl Jaspers abzulehnen.
Jäger M et al. Karl Jaspers und … Psychiat Prax 2015; 42: 15–20
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Fach Psychiatrie und Psychotherapie „personalisiert“ nennen, wird er einerseits biologische und andererseits auch psychopathologische und soziale Aspekte einbeziehen müssen. Eine personalisierte Psychiatrie ohne Sozialpsychiatrie wird es daher nicht geben.
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Psychiatriegeschichte
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Karl Jaspers and the Challenges of Social Psychiatry !
Karl Jaspers, in his book “General Psychopathology”, argued for methodological pluralism rather than theoretical dogmatism. He formulated a methodological order of psychopathology with a distinction between “explanation” (objective psychopathology) and “understanding” (subjective psychopathology, psychopathology of meaning). The latter approach focused on patients’ subjective experience and biographical issues. Karl Jaspers emphasised social factors in the genesis and course of mental disorders. Following a multiperspective concept, from Jaspers’ viewpoint social psychiatry should consider itself of equal importance with biological and psychotherapeutic psychiatry. Therefore, uncritical generalization of one of these perspectives should be avoided. Personalized psychiatry, apart from searching biological markers to tailor treatment should identify psychosocial factors and subjective meaning. Concepts of recovery should not ignore biological foundations in mental disorders.
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