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RX-700; No. of Pages 7 Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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RADIOLOGÍA EN IMÁGENES
Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada C.R. Caracela Zeballos∗ , S. Diéguez Tapias, C.N. Cereceda Pérez y J.M. Pinto Varela Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espa˜ na Recibido el 26 de abril de 2012; aceptado el 26 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux; Cirugía bariátrica; Complicaciones posquirúrgicas; Tomografía computarizada multidetector; Tomografía computarizada espiral.
KEYWORDS Roux-en-Y gastric bypass; Bariatric surgery; Postoperative complications; Multidetector computed tomography; Helical computed tomography.
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Resumen El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux es una técnica quirúrgica empleada cada vez más frecuentemente por la importante pérdida de peso que produce en pacientes con obesidad mórbida. Desafortunadamente, después de esta intervención quirúrgica se han observado algunas complicaciones, las más frecuentes de ellas la obstrucción intestinal (por estenosis de la anastomosis del pie de asa, hernias internas, bridas y adherencias), las fugas anastomóticas y los sangrados. En este artículo analizamos aspectos que nos permitirán adquirir conocimientos básicos de la técnica quirúrgica del bypass gástrico laparoscópico y su correlación con los cambios postoperatorios habituales en la imagen para facilitar la interpretación de los estudios de TC en estos pacientes e identificar en ellos los signos de las complicaciones posquirúrgicas. © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Laparoscopic gastric bypass: Computed tomography appearance of common postoperative changes and complications Abstract Laparoscopic Roux-en-Y bypass is being increasingly used for weight reduction in patients with morbid obesity. Unfortunately, some complications can occur after this procedure, the most frequent being intestinal obstruction (due to stenosis of the anastomosis at the distal end of the loop, internal hernias, bands, and adhesions), anastomotic leaks, and bleeding. This article provides basic knowledge about the surgical technique and its correlation with the common postoperative changes with the aim of facilitating the interpretation of CT findings and the identification of postoperative complications in these patients. © 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.R. Caracela Zeballos).
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Introducción La obesidad es un problema de salud pública en muchos países que ha ido aumentando por los cambios en las costumbres sociales y alimenticias, disminuye la expectativa de vida, y causa discapacidad, minusvalía y problemas de exclusión social1,2 . Por este motivo se han dise˜ nado procedimientos quirúrgicos que buscan disminuir el peso corporal, como las técnicas restrictivas (reducen el tama˜ no o la capacidad gástrica), malabsortivas (interrumpen la absorción de los alimentos ingeridos) y mixtas (combinan ambos mecanismos) como en el bypass gástrico2 . Con el bypass gástrico se espera que aproximadamente el 75% de los pacientes pierdan del 75 al 80% de su exceso de peso corporal. El bypass gástrico laparoscópico (BGL) es una intervención quirúrgica que no abre la cavidad abdominal, lo que supone una cirugía mayor muy poco cruenta1,2 . Además, la recuperación e incorporación a las actividades habituales son muy rápidas, con menos consecuencias a medio y largo plazo, ya que, en los pacientes obesos, las incisiones quirúrgicas son grandes y traumáticas (entre 30 y 40 cm). Pese a ello, la intervención puede tener complicaciones complejas de diagnosticar que requieren pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica. El tránsito esofagogástrico se usa sistemáticamente en todos estos pacientes a las 24 h de la intervención para confirmar que el tránsito gastrointestinal es normal y, sobre todo, descartar fugas anastomóticas y obstrucción intestinal1 . Sin embargo, la TC permite identificar otras complicaciones que pueden pasar desapercibidas en el estudio del tránsito esofagogastrointestinal. Por lo tanto, el principal objetivo de este artículo es ilustrar el procedimiento quirúrgico del BGL y describir las características radiológicas posquirúrgicas normales en TC así como sus complicaciones potenciales.
Técnica quirúrgica El BGL es considerado por muchos cirujanos el estándar de referencia para la cirugía bariátrica1---4 . La técnica quirúrgica se puede resumir en 6 pasos (fig. 1). 1. Formación del reservorio gástrico: se secciona el cuerpo gástrico, desde la curvatura menor hasta la mayor, formando un peque˜ no reservorio gástrico con la porción más proximal del estómago, de aproximadamente 15-20 ml de capacidad, excluyendo distalmente la mayor parte del cuerpo gástrico (fig. 1a). 2. El asa alimentaria: se secciona el yeyuno a 40-60 cm del ángulo de Treitz, llevando el extremo distal al cuadrante superior izquierdo, por delante del colon transverso y del remanente gástrico (antecólico y antegástrico) donde más adelante se anastomosará al reservorio gástrico para formar el «asa alimentaria», que tendrá una longitud aproximada de 90-120 cm (fig. 1b). También se puede usar la vía retrocólica-retrogástrica, llevando el asa alimentaria detrás del estómago excluido, a través de un defecto creado quirúrgicamente en el mesocolon transverso. Otros casos, según las condiciones anatómicas del paciente, pueden requerir cualquier combinación de estos abordajes ante o retrogástrico y ante o retrocólico1 .
3. El asa biliopancreática: está formada por el remanente gástrico (cuerpo gástrico), cerrando con una sutura mecánica el área de sección previa, y por el antro, píloro, duodeno y 40---60 cm de yeyuno, que permiten el paso normal de las secreciones gástricas, pancreáticas y de la bilis distalmente hacia el resto del tubo digestivo (fig. 1c). 4. Formación del pie de asa: formado por el intestino distal a la anastomosis laterolateral entre las asas biliopancreática y alimentaria, por una sutura mecánica. Es decir, está formado por la unión del yeyuno proximal (40-60 cm distal al ángulo de Treitz) con el yeyuno proximal del asa alimentaria (a 90-120 cm de ella) para formar un conducto común con la finalidad de restaurar el tránsito intestinal (fig. 1d). 5. Anastomosis gastroentérica: la técnica más utilizada es una sutura mecánica para cerrar el área de la sección gástrica previa. Posteriormente se anastomosará el extremo proximal del yeyuno (que fue previamente llevado al cuadrante superior izquierdo) con la pared gástrica por una sutura mecánica (fig. 1e). 6. En la apariencia final del bypass gástrico en Y de Roux: debe recordarse que se observan 3 puntos de suturas mecánicas (con densidad metálica y por lo tanto, visibles en la TC), que nos sirven de referencia en el momento de evaluar las fugas y estenosis anastomóticas: la anastomosis gastroentérica, el cierre del remanente gástrico y la anastomosis yeyuno-yeyunal, pie de asa (fig. 1f).
Anatomía posquirúrgica Para valorar adecuadamente las imágenes se debe inyectar siempre contraste yodado por vía intravenosa, a una dosis de 0,1 mmol/kg. La adquisición de las imágenes se realiza a los 30 s (fase arterial) para valorar complicaciones vasculares y sangrados activos; a los 60 s (fase portal) para valorar el realce de las paredes de las asas intestinales; en algunos casos a los 5 min (fase tardía), sobre todo si se sospechan complicaciones venosas. Es necesario administrar contraste oral positivo si se sospecha clínicamente una fuga anastomótica. Como resultado de la intervención, la anatomía posquirúrgica es compleja (fig. 2), constituida por el reservorio gástrico y el asa alimentaria, con contraste oral en su interior; el remanente gástrico, colapsado, sin contraste oral y siempre a la izquierda del reservorio gástrico en los cortes superiores, y posterior al reservorio gástrico (con técnica antegástrica y antecólica) en cortes más inferiores; el asa biliopancreática, sin contraste oral; las 3 suturas mecánicas, que, en los primeros días postoperatorios, pueden asociar una peque˜ na cantidad de líquido libre y una ligera trabeculación de la grasa mesentérica alrededor de ellas; calibre normal de las asas intestinales y tránsito normal del contraste oral hacia el conducto común, que siempre se localiza en el flanco izquierdo con suturas mecánicas. Estos importantes cambios anatómicos dificultan la interpretación de la TC, incluyendo los signos radiológicos de las complicaciones posquirúrgicas, que pueden llegar a ser difícilmente distinguibles de los cambios posquirúrgicos habituales en pacientes sin complicaciones.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios y complicaciones en la TC
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Figura 1 Técnica quirúrgica del bypass gástrico. a): Formación del reservorio gástrico. Sección del cuerpo gástrico (flecha). b) Formación del asa alimentaria. Sección del yeyuno 40-50 cm distal al ángulo de Treitz (línea punteada), ascendiendo el extremo distal (flecha) cerca del reservorio gástrico. c) Asa biliopancreática. Remanente gástrico con sutura de la sección previa (flecha). d) Formación del pie de asa. Intestino distal (flecha negra) a la anastomosis entre las asas biliopancreática y alimentaria (flecha azul). e) Anastomosis gastroentérica (flecha). f) Apariencia final del bypass gástrico en Y de Roux. Se observan 3 puntos de suturas mecánicas: A, anastomosis gastroentérica; B, cierre del remanente gástrico; y C, anastomosis yeyuno-yeyunal (pie de asa).
Debe recordarse que: Deben revisarse sistemáticamente las estructuras anatómicas postoperatorias: el reservorio gástrico, la anastomosis gastroyeyunal, el asa alimentaria, el remanente gástrico con el asa biliopancreática y la anastomosis yeyuno-yeyunal con el pie de asa1,3 (fig. 2).
Complicaciones posquirúrgicas
Debe recordarse que: Las complicaciones más frecuentes son la obstrucción intestinal por estenosis del pie de asa y las fugas anastomóticas1,3,4 .
1. Estenosis del pie de asa. Es la complicación más frecuente del BGL. Se presenta en el 3,1% de los pacientes sometidos a esta técnica y representa el 34,1% de sus complicaciones4 . Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal5 y de reintervención quirúrgica en estos pacientes. Por lo tanto, identificarla precozmente es indispensable para tratarla de forma adecuada. Clínicamente se manifiesta como una distensión abdominal moderada con dolor que empeora tras ingerir alimentos y se acompa˜ na de vómitos. En estos casos se observa
una dilatación retrógrada del remanente gástrico y del asa biliopancreática, y del reservorio gástrico y el asa alimentaria hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal o pie de asa1 , que se identifica por la sutura mecánica. En este punto se ve un colapso de la luz por aumento del grosor de las paredes intestinales al nivel de la anastomosis. Encontrar contraste oral en el interior del asa biliopancreática dilatada es un hallazgo muy sugestivo de esta complicación1,3 pero en casos raros también puede ocurrir sin que haya complicaciones (figs. 3 y 4). En los primeros días después de la intervención pueden verse estos hallazgos por el edema en la anastomosis. 2. Fugas anastomóticas. Se presentan en el 3,1% de estos pacientes y suponen entre el 19,1 y el 31,8% de las complicaciones3,4 . Suele presentarse como un cuadro de dolor abdominal con fiebre y signos de sepsis en casos avanzados1 . La salida extraluminal del contraste oral es diagnóstica de esta complicación pero únicamente llega a verse en un 25% de los casos1,3,4 . En nuestra experiencia, la persistencia de líquido libre intraperitoneal más allá del cuarto día postoperatorio y la trabeculación de la grasa adyacente deben sugerirla1,3,4 . La anastomosis más frecuentemente afectada es la gastroyeyunostomía3,4 , seguida del fallo de la sutura para el cierre del estómago excluido, de la anastomosis yeyuno-yeyunal1 y en el cierre del reservorio gástrico6 (fig. 5). 3. Obstrucción por bridas y adherencias. Suponen el 9,7% de las complicaciones3 . La incidencia de la obstrucción intestinal secundaria a bridas y adherencias ha disminuido con el abordaje laparoscópico7 . Lo característico
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Figura 2 Anatomía posquirúrgica normal, 7 días después de la intervención quirúrgica. Estudio realizado con contraste oral e intravenoso. Cortes axiales (a y b) en los que se ve el reservorio gástrico (G), el remanente gástrico (E) y las suturas mecánicas (flechas rectas) en ambas porciones gástricas, así como el tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). No se observa líquido libre intraperitoneal, ni trabeculación de la grasa mesentérica. Reconstrucción coronal (c) y sagital (d) del mismo paciente, que muestran el remanente gástrico (E), el duodeno (D) y el asa biliopancreática (B) sin contraste oral; el asa alimentaria (A) contiene contraste oral que progresa hacia el conducto común (C), con suturas mecánicas (flecha rectas).
Figura 3 Estenosis del pie de asa (anastomosis yeyuno-yeyunal). Mujer de 55 a˜ nos con dolor abdominal difuso y distensión abdominal. Reconstrucciones coronales (a) 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Se observa el reservorio gástrico (G) con contraste oral en su interior y tránsito normal hacia el asa alimentaria (A). b y c) El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) se encuentran distendidos, con una peque˜ na cantidad de contraste oral que refluye de forma ascendente desde la anastomosis yeyuno-yeyunal porque está estrechada (flecha). Sin embargo, la estenosis es incompleta y permite el paso de parte del contraste oral hacia el conducto común (C). También se puede ver la trabeculación de la grasa mesentérica.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Figura 4 Estenosis del pie de asa (anastomosis yeyuno-yeyunal). Mujer de 39 a˜ nos que presentó dolor abdominal difuso y vómitos posprandiales una semana después de la intervención quirúrgica. Reconstrucción sagital (a), coronal (b) e imagen transversal (c) donde se observa una dilatación del reservorio gástrico (G) y el asa alimentaria (A) con contraste oral en su interior. El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) se observan igualmente dilatados debido a una estenosis de la anastomosis yeyuno-yeyunal (flecha), confirmada tras la reintervención quirúrgica. La obstrucción es total, ya que el contraste oral no progresa hacia el conducto común (C), que está totalmente colapsado.
es la dilatación del remanente gástrico y del asa biliopancreática, así como del reservorio gástrico y el asa alimentaria. Con frecuencia se localiza el punto de la obstrucción distal a la anastomosis yeyuno-yeyunal7 . 4. Hernias internas. Corresponden al 4,8% de las complicaciones, con una incidencia del 3% después de la intervención3,4 . La incidencia de obstrucción intestinal secundaria a hernias internas ha aumentado con el abordaje laparoscópico8 . Pueden ser de 3 tipos: transmesocólica, que se produce a través de un defecto en la ventana transmesocólica del colon transverso; transmesentérica, a través del mesenterio del intestino delgado; y la hernia de Peterson, que consiste en el paso de un asa de intestino delgado por detrás del asa alimentaria. Estos defectos pueden identificarse por la separación de estructuras vasculares que transcurren en su interior, que rodean a un asa de intestino delgado colapsada en este punto, pero con distensión proximal a la porción herniada4 (fig. 6). Igualmente, se puede ver un mesenterio arremolinado que acompa˜ na al asa intestinal herniada, con congestión de sus vasos1,2,4,8 .
5. Hematomas y hemorragias. Los primeros consisten en acumulaciones de líquido de alta atenuación, con mayor frecuencia en el interior de la pared del remanente gástrico3 (fig. 7) y, en otros casos, en la pared abdominal, que suelen resolverse con tratamiento conservador. Las hemorragias representan el 8% de las complicaciones3 y se identifican como líquido libre intraperitoneal de alta atenuación en el estudio sin contraste intravenoso (50-80 UH) (fig. 8), con más frecuencia en la vecindad de la anastomosis gastroyeyunal1 . Son menos frecuentes las hemorragias clínicamente apreciables hacia el tubo digestivo. 6. También se han descrito complicaciones menos frecuentes como el infarto omental9 , invaginaciones, quiloperitoneo10 , abscesos, fístulas, perforación gástrica, dehiscencia de suturas e isquemia intestinal, todo ello asociado a obstrucción intestinal11 aunque esto último muy raramente. Esta intervención, por ser una técnica laparoscópica, produce un importante neumoperitoneo en el acto quirúrgico,
b
a
D E E L
Figura 5 Fuga de la anastomosis gastroentérica. Hombre de 48 a˜ nos que presentó dolor abdominal difuso y fiebre 5 días después de la intervención quirúrgica. Cortes axiales que muestran a) líquido libre (L) persistente y b) trabeculación de la grasa (D) junto al remanente gástrico (E), a la sutura mecánica que cierra su extremo proximal (flechas rectas) y al tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). Estos hallazgos sugerían fuga desde la sutura que cierra el remante gástrico, diagnóstico que se confirmó tras la reintervención quirúrgica.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Figura 6 Hernia interna con dilatación del asa biliopancreática. Mujer de 40 a˜ nos con dolor abdominal intenso 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Reconstrucciones coronales (a, b y c) que muestran el reservorio gástrico (G) de características normales. El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) están dilatados por una hernia interna (H en a) del asa biliopancreática en la vecindad de la anastomosis yeyuno-yeyunal (flecha), sin que esta última estuviese afectada. Peque˜ na cantidad de líquido libre alrededor del asa herniada. No se ven signos de obstrucción del reservorio gástrico (G), del asa alimentaria, ni del conducto común. Estos hallazgos fueron confirmados tras la reintervención quirúrgica.
Figura 7 Hematoma perigástrico. Hombre de 39 a˜ nos que presentó sensación de masa epigástrica y leve dolor abdominal una semana después de la intervención quirúrgica. a) Colección (C) que depende de la curvatura mayor del remanente gástrico (E), isodensa con el bazo en el estudio sin contraste intravenoso, que resultó ser un hematoma mural gástrico. El reservorio gástrico (G) presenta características normales, con contraste oral en su interior y sin signos de obstrucción. b) Estudio del mismo paciente 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Disminución de la atenuación del hematoma mural con la evolución.
Figura 8 Hemoperitoneo. Hombre de 45 a˜ nos que cursó con hipotensión y dolor abdominal 8 h después de la intervención quirúrgica. En este corte axial abdominal (a) se ve líquido libre intraperitoneal (L), isodenso con los músculos en el estudio sin contraste intravenoso, distribuido en el espacio perihepático anterior y, en los cortes pélvicos (b), en el receso rectovesical, compatible con hemoperitoneo, que se confirmó tras una reintervención urgente.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios y complicaciones en la TC por lo que este hallazgo es inespecífico en la mayoría de los casos cuando se interpretan las imágenes.
Conclusiones Tras el BGL la anatomía posquirúrgica es compleja. Es necesario que el radiólogo conozca los cambios posquirúrgicos normales en la TC para poder reconocer las complicaciones potenciales. Los signos precoces de complicación pueden pasar inicialmente desapercibidos al ser atribuidos a cambios posquirúrgicos normales y, a su vez, cambios normales pueden ser interpretados erróneamente como signos de complicaciones. Debe recordarse que las complicaciones más comunes después del BGL son la estenosis del pie de asa y las fugas anastomóticas12 . En la primera se observa con mayor frecuencia dilatación del remanente gástrico y del asa biliopancreática, así como del reservorio gástrico y del asa alimentaria hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal o pie de asa. En la segunda, la salida extraluminal de contraste oral es diagnóstica pero únicamente se ve en un 25% de los casos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Responsable de la integridad del estudio: CRCZ Concepción del estudio: CRCZ y SDT Dise˜ no del estudio: CRCZ Obtención de los datos: CRCZ Análisis e interpretación de los datos: CRCZ, SDT, CNCP y JMPV Tratamiento estadístico: no se ha realizado Búsqueda bibliográfica: CRCZ y SDT Redacción del trabajo: CRCZ y SDT Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CRCZ, SDT y CNCP Aprobación de la versión final: CRCZ, SDT, CNCP y JMPV.
Conflicto de intereses
7
Agradecimientos A la sección de cirugía general encargada de la cirugía bariátrica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, conformada por los cirujanos: Santiago Abad de Castro, Rafael López Pardo y Dr. Aurelio Fco. Aranzana Gómez, por su colaboración al proporcionarnos información y explicación sobre la técnica quirúrgica del bypass gástrico por vía laparoscópica. Al servicio de admisión y documentación clínica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, especialmente a la Dra. Bego˜ na Curiel Iglesias, por proporcionarnos la relación de pacientes intervenidos de bypass gástrico entre los a˜ nos comprendidos en nuestro estudio.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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PALABRAS CLAVE Bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux; Cirugía bariátrica; Complicaciones posquirúrgicas; Tomografía computarizada multidetector; Tomografía computarizada espiral.
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Resumen El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux es una técnica quirúrgica empleada cada vez más frecuentemente por la importante pérdida de peso que produce en pacientes con obesidad mórbida. Desafortunadamente, después de esta intervención quirúrgica se han observado algunas complicaciones, las más frecuentes de ellas la obstrucción intestinal (por estenosis de la anastomosis del pie de asa, hernias internas, bridas y adherencias), las fugas anastomóticas y los sangrados. En este artículo analizamos aspectos que nos permitirán adquirir conocimientos básicos de la técnica quirúrgica del bypass gástrico laparoscópico y su correlación con los cambios postoperatorios habituales en la imagen para facilitar la interpretación de los estudios de TC en estos pacientes e identificar en ellos los signos de las complicaciones posquirúrgicas. © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Laparoscopic gastric bypass: Computed tomography appearance of common postoperative changes and complications Abstract Laparoscopic Roux-en-Y bypass is being increasingly used for weight reduction in patients with morbid obesity. Unfortunately, some complications can occur after this procedure, the most frequent being intestinal obstruction (due to stenosis of the anastomosis at the distal end of the loop, internal hernias, bands, and adhesions), anastomotic leaks, and bleeding. This article provides basic knowledge about the surgical technique and its correlation with the common postoperative changes with the aim of facilitating the interpretation of CT findings and the identification of postoperative complications in these patients. © 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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Introducción La obesidad es un problema de salud pública en muchos países que ha ido aumentando por los cambios en las costumbres sociales y alimenticias, disminuye la expectativa de vida, y causa discapacidad, minusvalía y problemas de exclusión social1,2 . Por este motivo se han dise˜ nado procedimientos quirúrgicos que buscan disminuir el peso corporal, como las técnicas restrictivas (reducen el tama˜ no o la capacidad gástrica), malabsortivas (interrumpen la absorción de los alimentos ingeridos) y mixtas (combinan ambos mecanismos) como en el bypass gástrico2 . Con el bypass gástrico se espera que aproximadamente el 75% de los pacientes pierdan del 75 al 80% de su exceso de peso corporal. El bypass gástrico laparoscópico (BGL) es una intervención quirúrgica que no abre la cavidad abdominal, lo que supone una cirugía mayor muy poco cruenta1,2 . Además, la recuperación e incorporación a las actividades habituales son muy rápidas, con menos consecuencias a medio y largo plazo, ya que, en los pacientes obesos, las incisiones quirúrgicas son grandes y traumáticas (entre 30 y 40 cm). Pese a ello, la intervención puede tener complicaciones complejas de diagnosticar que requieren pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) abdominopélvica. El tránsito esofagogástrico se usa sistemáticamente en todos estos pacientes a las 24 h de la intervención para confirmar que el tránsito gastrointestinal es normal y, sobre todo, descartar fugas anastomóticas y obstrucción intestinal1 . Sin embargo, la TC permite identificar otras complicaciones que pueden pasar desapercibidas en el estudio del tránsito esofagogastrointestinal. Por lo tanto, el principal objetivo de este artículo es ilustrar el procedimiento quirúrgico del BGL y describir las características radiológicas posquirúrgicas normales en TC así como sus complicaciones potenciales.
Técnica quirúrgica El BGL es considerado por muchos cirujanos el estándar de referencia para la cirugía bariátrica1---4 . La técnica quirúrgica se puede resumir en 6 pasos (fig. 1). 1. Formación del reservorio gástrico: se secciona el cuerpo gástrico, desde la curvatura menor hasta la mayor, formando un peque˜ no reservorio gástrico con la porción más proximal del estómago, de aproximadamente 15-20 ml de capacidad, excluyendo distalmente la mayor parte del cuerpo gástrico (fig. 1a). 2. El asa alimentaria: se secciona el yeyuno a 40-60 cm del ángulo de Treitz, llevando el extremo distal al cuadrante superior izquierdo, por delante del colon transverso y del remanente gástrico (antecólico y antegástrico) donde más adelante se anastomosará al reservorio gástrico para formar el «asa alimentaria», que tendrá una longitud aproximada de 90-120 cm (fig. 1b). También se puede usar la vía retrocólica-retrogástrica, llevando el asa alimentaria detrás del estómago excluido, a través de un defecto creado quirúrgicamente en el mesocolon transverso. Otros casos, según las condiciones anatómicas del paciente, pueden requerir cualquier combinación de estos abordajes ante o retrogástrico y ante o retrocólico1 .
3. El asa biliopancreática: está formada por el remanente gástrico (cuerpo gástrico), cerrando con una sutura mecánica el área de sección previa, y por el antro, píloro, duodeno y 40---60 cm de yeyuno, que permiten el paso normal de las secreciones gástricas, pancreáticas y de la bilis distalmente hacia el resto del tubo digestivo (fig. 1c). 4. Formación del pie de asa: formado por el intestino distal a la anastomosis laterolateral entre las asas biliopancreática y alimentaria, por una sutura mecánica. Es decir, está formado por la unión del yeyuno proximal (40-60 cm distal al ángulo de Treitz) con el yeyuno proximal del asa alimentaria (a 90-120 cm de ella) para formar un conducto común con la finalidad de restaurar el tránsito intestinal (fig. 1d). 5. Anastomosis gastroentérica: la técnica más utilizada es una sutura mecánica para cerrar el área de la sección gástrica previa. Posteriormente se anastomosará el extremo proximal del yeyuno (que fue previamente llevado al cuadrante superior izquierdo) con la pared gástrica por una sutura mecánica (fig. 1e). 6. En la apariencia final del bypass gástrico en Y de Roux: debe recordarse que se observan 3 puntos de suturas mecánicas (con densidad metálica y por lo tanto, visibles en la TC), que nos sirven de referencia en el momento de evaluar las fugas y estenosis anastomóticas: la anastomosis gastroentérica, el cierre del remanente gástrico y la anastomosis yeyuno-yeyunal, pie de asa (fig. 1f).
Anatomía posquirúrgica Para valorar adecuadamente las imágenes se debe inyectar siempre contraste yodado por vía intravenosa, a una dosis de 0,1 mmol/kg. La adquisición de las imágenes se realiza a los 30 s (fase arterial) para valorar complicaciones vasculares y sangrados activos; a los 60 s (fase portal) para valorar el realce de las paredes de las asas intestinales; en algunos casos a los 5 min (fase tardía), sobre todo si se sospechan complicaciones venosas. Es necesario administrar contraste oral positivo si se sospecha clínicamente una fuga anastomótica. Como resultado de la intervención, la anatomía posquirúrgica es compleja (fig. 2), constituida por el reservorio gástrico y el asa alimentaria, con contraste oral en su interior; el remanente gástrico, colapsado, sin contraste oral y siempre a la izquierda del reservorio gástrico en los cortes superiores, y posterior al reservorio gástrico (con técnica antegástrica y antecólica) en cortes más inferiores; el asa biliopancreática, sin contraste oral; las 3 suturas mecánicas, que, en los primeros días postoperatorios, pueden asociar una peque˜ na cantidad de líquido libre y una ligera trabeculación de la grasa mesentérica alrededor de ellas; calibre normal de las asas intestinales y tránsito normal del contraste oral hacia el conducto común, que siempre se localiza en el flanco izquierdo con suturas mecánicas. Estos importantes cambios anatómicos dificultan la interpretación de la TC, incluyendo los signos radiológicos de las complicaciones posquirúrgicas, que pueden llegar a ser difícilmente distinguibles de los cambios posquirúrgicos habituales en pacientes sin complicaciones.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Figura 1 Técnica quirúrgica del bypass gástrico. a): Formación del reservorio gástrico. Sección del cuerpo gástrico (flecha). b) Formación del asa alimentaria. Sección del yeyuno 40-50 cm distal al ángulo de Treitz (línea punteada), ascendiendo el extremo distal (flecha) cerca del reservorio gástrico. c) Asa biliopancreática. Remanente gástrico con sutura de la sección previa (flecha). d) Formación del pie de asa. Intestino distal (flecha negra) a la anastomosis entre las asas biliopancreática y alimentaria (flecha azul). e) Anastomosis gastroentérica (flecha). f) Apariencia final del bypass gástrico en Y de Roux. Se observan 3 puntos de suturas mecánicas: A, anastomosis gastroentérica; B, cierre del remanente gástrico; y C, anastomosis yeyuno-yeyunal (pie de asa).
Debe recordarse que: Deben revisarse sistemáticamente las estructuras anatómicas postoperatorias: el reservorio gástrico, la anastomosis gastroyeyunal, el asa alimentaria, el remanente gástrico con el asa biliopancreática y la anastomosis yeyuno-yeyunal con el pie de asa1,3 (fig. 2).
Complicaciones posquirúrgicas
Debe recordarse que: Las complicaciones más frecuentes son la obstrucción intestinal por estenosis del pie de asa y las fugas anastomóticas1,3,4 .
1. Estenosis del pie de asa. Es la complicación más frecuente del BGL. Se presenta en el 3,1% de los pacientes sometidos a esta técnica y representa el 34,1% de sus complicaciones4 . Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal5 y de reintervención quirúrgica en estos pacientes. Por lo tanto, identificarla precozmente es indispensable para tratarla de forma adecuada. Clínicamente se manifiesta como una distensión abdominal moderada con dolor que empeora tras ingerir alimentos y se acompa˜ na de vómitos. En estos casos se observa
una dilatación retrógrada del remanente gástrico y del asa biliopancreática, y del reservorio gástrico y el asa alimentaria hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal o pie de asa1 , que se identifica por la sutura mecánica. En este punto se ve un colapso de la luz por aumento del grosor de las paredes intestinales al nivel de la anastomosis. Encontrar contraste oral en el interior del asa biliopancreática dilatada es un hallazgo muy sugestivo de esta complicación1,3 pero en casos raros también puede ocurrir sin que haya complicaciones (figs. 3 y 4). En los primeros días después de la intervención pueden verse estos hallazgos por el edema en la anastomosis. 2. Fugas anastomóticas. Se presentan en el 3,1% de estos pacientes y suponen entre el 19,1 y el 31,8% de las complicaciones3,4 . Suele presentarse como un cuadro de dolor abdominal con fiebre y signos de sepsis en casos avanzados1 . La salida extraluminal del contraste oral es diagnóstica de esta complicación pero únicamente llega a verse en un 25% de los casos1,3,4 . En nuestra experiencia, la persistencia de líquido libre intraperitoneal más allá del cuarto día postoperatorio y la trabeculación de la grasa adyacente deben sugerirla1,3,4 . La anastomosis más frecuentemente afectada es la gastroyeyunostomía3,4 , seguida del fallo de la sutura para el cierre del estómago excluido, de la anastomosis yeyuno-yeyunal1 y en el cierre del reservorio gástrico6 (fig. 5). 3. Obstrucción por bridas y adherencias. Suponen el 9,7% de las complicaciones3 . La incidencia de la obstrucción intestinal secundaria a bridas y adherencias ha disminuido con el abordaje laparoscópico7 . Lo característico
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Figura 2 Anatomía posquirúrgica normal, 7 días después de la intervención quirúrgica. Estudio realizado con contraste oral e intravenoso. Cortes axiales (a y b) en los que se ve el reservorio gástrico (G), el remanente gástrico (E) y las suturas mecánicas (flechas rectas) en ambas porciones gástricas, así como el tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). No se observa líquido libre intraperitoneal, ni trabeculación de la grasa mesentérica. Reconstrucción coronal (c) y sagital (d) del mismo paciente, que muestran el remanente gástrico (E), el duodeno (D) y el asa biliopancreática (B) sin contraste oral; el asa alimentaria (A) contiene contraste oral que progresa hacia el conducto común (C), con suturas mecánicas (flecha rectas).
Figura 3 Estenosis del pie de asa (anastomosis yeyuno-yeyunal). Mujer de 55 a˜ nos con dolor abdominal difuso y distensión abdominal. Reconstrucciones coronales (a) 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Se observa el reservorio gástrico (G) con contraste oral en su interior y tránsito normal hacia el asa alimentaria (A). b y c) El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) se encuentran distendidos, con una peque˜ na cantidad de contraste oral que refluye de forma ascendente desde la anastomosis yeyuno-yeyunal porque está estrechada (flecha). Sin embargo, la estenosis es incompleta y permite el paso de parte del contraste oral hacia el conducto común (C). También se puede ver la trabeculación de la grasa mesentérica.
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Figura 4 Estenosis del pie de asa (anastomosis yeyuno-yeyunal). Mujer de 39 a˜ nos que presentó dolor abdominal difuso y vómitos posprandiales una semana después de la intervención quirúrgica. Reconstrucción sagital (a), coronal (b) e imagen transversal (c) donde se observa una dilatación del reservorio gástrico (G) y el asa alimentaria (A) con contraste oral en su interior. El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) se observan igualmente dilatados debido a una estenosis de la anastomosis yeyuno-yeyunal (flecha), confirmada tras la reintervención quirúrgica. La obstrucción es total, ya que el contraste oral no progresa hacia el conducto común (C), que está totalmente colapsado.
es la dilatación del remanente gástrico y del asa biliopancreática, así como del reservorio gástrico y el asa alimentaria. Con frecuencia se localiza el punto de la obstrucción distal a la anastomosis yeyuno-yeyunal7 . 4. Hernias internas. Corresponden al 4,8% de las complicaciones, con una incidencia del 3% después de la intervención3,4 . La incidencia de obstrucción intestinal secundaria a hernias internas ha aumentado con el abordaje laparoscópico8 . Pueden ser de 3 tipos: transmesocólica, que se produce a través de un defecto en la ventana transmesocólica del colon transverso; transmesentérica, a través del mesenterio del intestino delgado; y la hernia de Peterson, que consiste en el paso de un asa de intestino delgado por detrás del asa alimentaria. Estos defectos pueden identificarse por la separación de estructuras vasculares que transcurren en su interior, que rodean a un asa de intestino delgado colapsada en este punto, pero con distensión proximal a la porción herniada4 (fig. 6). Igualmente, se puede ver un mesenterio arremolinado que acompa˜ na al asa intestinal herniada, con congestión de sus vasos1,2,4,8 .
5. Hematomas y hemorragias. Los primeros consisten en acumulaciones de líquido de alta atenuación, con mayor frecuencia en el interior de la pared del remanente gástrico3 (fig. 7) y, en otros casos, en la pared abdominal, que suelen resolverse con tratamiento conservador. Las hemorragias representan el 8% de las complicaciones3 y se identifican como líquido libre intraperitoneal de alta atenuación en el estudio sin contraste intravenoso (50-80 UH) (fig. 8), con más frecuencia en la vecindad de la anastomosis gastroyeyunal1 . Son menos frecuentes las hemorragias clínicamente apreciables hacia el tubo digestivo. 6. También se han descrito complicaciones menos frecuentes como el infarto omental9 , invaginaciones, quiloperitoneo10 , abscesos, fístulas, perforación gástrica, dehiscencia de suturas e isquemia intestinal, todo ello asociado a obstrucción intestinal11 aunque esto último muy raramente. Esta intervención, por ser una técnica laparoscópica, produce un importante neumoperitoneo en el acto quirúrgico,
b
a
D E E L
Figura 5 Fuga de la anastomosis gastroentérica. Hombre de 48 a˜ nos que presentó dolor abdominal difuso y fiebre 5 días después de la intervención quirúrgica. Cortes axiales que muestran a) líquido libre (L) persistente y b) trabeculación de la grasa (D) junto al remanente gástrico (E), a la sutura mecánica que cierra su extremo proximal (flechas rectas) y al tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). Estos hallazgos sugerían fuga desde la sutura que cierra el remante gástrico, diagnóstico que se confirmó tras la reintervención quirúrgica.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Figura 6 Hernia interna con dilatación del asa biliopancreática. Mujer de 40 a˜ nos con dolor abdominal intenso 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Reconstrucciones coronales (a, b y c) que muestran el reservorio gástrico (G) de características normales. El remanente gástrico (E) y el asa biliopancreática (B) están dilatados por una hernia interna (H en a) del asa biliopancreática en la vecindad de la anastomosis yeyuno-yeyunal (flecha), sin que esta última estuviese afectada. Peque˜ na cantidad de líquido libre alrededor del asa herniada. No se ven signos de obstrucción del reservorio gástrico (G), del asa alimentaria, ni del conducto común. Estos hallazgos fueron confirmados tras la reintervención quirúrgica.
Figura 7 Hematoma perigástrico. Hombre de 39 a˜ nos que presentó sensación de masa epigástrica y leve dolor abdominal una semana después de la intervención quirúrgica. a) Colección (C) que depende de la curvatura mayor del remanente gástrico (E), isodensa con el bazo en el estudio sin contraste intravenoso, que resultó ser un hematoma mural gástrico. El reservorio gástrico (G) presenta características normales, con contraste oral en su interior y sin signos de obstrucción. b) Estudio del mismo paciente 2 semanas después de la intervención quirúrgica. Disminución de la atenuación del hematoma mural con la evolución.
Figura 8 Hemoperitoneo. Hombre de 45 a˜ nos que cursó con hipotensión y dolor abdominal 8 h después de la intervención quirúrgica. En este corte axial abdominal (a) se ve líquido libre intraperitoneal (L), isodenso con los músculos en el estudio sin contraste intravenoso, distribuido en el espacio perihepático anterior y, en los cortes pélvicos (b), en el receso rectovesical, compatible con hemoperitoneo, que se confirmó tras una reintervención urgente.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
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Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios y complicaciones en la TC por lo que este hallazgo es inespecífico en la mayoría de los casos cuando se interpretan las imágenes.
Conclusiones Tras el BGL la anatomía posquirúrgica es compleja. Es necesario que el radiólogo conozca los cambios posquirúrgicos normales en la TC para poder reconocer las complicaciones potenciales. Los signos precoces de complicación pueden pasar inicialmente desapercibidos al ser atribuidos a cambios posquirúrgicos normales y, a su vez, cambios normales pueden ser interpretados erróneamente como signos de complicaciones. Debe recordarse que las complicaciones más comunes después del BGL son la estenosis del pie de asa y las fugas anastomóticas12 . En la primera se observa con mayor frecuencia dilatación del remanente gástrico y del asa biliopancreática, así como del reservorio gástrico y del asa alimentaria hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal o pie de asa. En la segunda, la salida extraluminal de contraste oral es diagnóstica pero únicamente se ve en un 25% de los casos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Responsable de la integridad del estudio: CRCZ Concepción del estudio: CRCZ y SDT Dise˜ no del estudio: CRCZ Obtención de los datos: CRCZ Análisis e interpretación de los datos: CRCZ, SDT, CNCP y JMPV Tratamiento estadístico: no se ha realizado Búsqueda bibliográfica: CRCZ y SDT Redacción del trabajo: CRCZ y SDT Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CRCZ, SDT y CNCP Aprobación de la versión final: CRCZ, SDT, CNCP y JMPV.
Conflicto de intereses
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Agradecimientos A la sección de cirugía general encargada de la cirugía bariátrica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, conformada por los cirujanos: Santiago Abad de Castro, Rafael López Pardo y Dr. Aurelio Fco. Aranzana Gómez, por su colaboración al proporcionarnos información y explicación sobre la técnica quirúrgica del bypass gástrico por vía laparoscópica. Al servicio de admisión y documentación clínica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, especialmente a la Dra. Bego˜ na Curiel Iglesias, por proporcionarnos la relación de pacientes intervenidos de bypass gástrico entre los a˜ nos comprendidos en nuestro estudio.
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Caracela Zeballos CR, et al. Bypass gástrico laparoscópico: cambios postoperatorios habituales y aspecto radiológico de sus complicaciones en la tomografía computarizada. Radiología. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.07.002
