Synthèse Ann Biol Clin 2013 ; 71 (6) : 633-7
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by NYU LANGONE MED CTR SCH OF MED HEALTH SCIENCES LIBRARY on 06/06/2017.
L’embolie amniotique : données récentes et illustration Last updates about amniotic fluid embolism and a case report Jérémie Rosain1 Frédéric Le Saché2,3 Aurélie Birenbaum2,3 Catherine Boisson-Gaudin4 Maguy Bernard5,6 1 Service de biochimie métabolique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 2 Département d’anesthésieréanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 3 Université Pierre et Marie Curie-Paris-6, Paris, France 4
Service de biologie fœto-maternelle, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 5 Service de biochimie endocrinienne et oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 6 Unité pédagogique de biochimie, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, Paris, France
Résumé. L’embolie amniotique (EA) est une complication rare de la grossesse, qui constitue en France la deuxième cause de mortalité maternelle. Elle correspond au passage de liquide amniotique dans le sang maternel, mais les mécanismes conduisant à sa survenue et aux manifestations cliniques demeurent encore mal connus. Après une synthèse de la littérature, nous rapportons le cas d’une EA survenue chez une patiente de 34 ans pendant l’accouchement. La biologie a permis à la phase aiguë de diagnostiquer la coagulopathie et de suivre les fonctions vitales. Des examens complémentaires ont été réalisés pour étayer le diagnostic : cytologie, suivi de l’insulin-like growth factor-binding protein 1, de la tryptase et de l’alpha-fœtoprotéine. Les performances et la place de ces tests complémentaires restent à préciser dans ce contexte où les arguments diagnostiques sont peu spécifiques. Mots clés : embolie amniotique, grossesse, insulin-like growth factor binding protein-1, tryptase, alpha-fœtoprotéine Abstract. Amniotic fluid embolism (AFE) is a rare complication of pregnancy, which, in France, is the second leading cause of maternal mortality. It results from the passage of amniotic fluid into the maternal circulation, but mechanisms leading to clinical signs are not yet clearly identified. After a literature review, we report on the case of a 34 years old patient occurred during labor. Laboratory tests were performed during acute phase to diagnose coagulopathy and to monitor vital parameters. Further laboratory tests were conducted to support the diagnosis: cytology, study of insulin-like growth factor-binding protein 1, tryptase and alpha-foetoprotein. Performances and place of these laboratory tests must be precised as no specific test can attest the diagnosis.
doi:10.1684/abc.2013.0917
Key words: amniotic fluid embolism, pregnancy, insulin-like growth factor binding protein-1, tryptase, alpha-foetoprotein
L’embolie amniotique (EA) est une complication rare, brutale et imprévisible de la grossesse mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Elle correspond au passage de liquide amniotique dans la circulation sanguine maternelle. Nous présentons ici une synthèse de la littérature suivie d’un cas clinique permettant de discuter la place de la biologie dans la prise en charge aiguë de l’EA et de son intérêt potentiel dans le diagnostic.
Tirés à part : M. Bernard
Épidémiologie, physiopathologie et clinique En Amérique du Nord et en Europe, la prévalence de l’embolie amniotique est estimée entre 1/6 000 et 1/60 000 grossesses [1-4]. Elle constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France [5] avec un taux de létalité compris entre 20 et 40 % [1-4], et ce dès la première heure. Plusieurs circonstances préférentielles de survenue ont été rapportées, notamment sur des terrains de grossesses compliquées ou à risque : âge maternel ≥ 35 ans, multiparité, accouchement par césarienne ou aux forceps, rupture
Pour citer cet article : Rosain J, Le Saché F, Birenbaum A, Boisson-Gaudin C, Bernard M. L’embolie amniotique : données récentes et illustration. Ann Biol Clin 2013 ; 71(6) : 633-7 doi:10.1684/abc.2013.0917
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Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by NYU LANGONE MED CTR SCH OF MED HEALTH SCIENCES LIBRARY on 06/06/2017.
Synthèse utérine, placenta praevia, rupture placentaire, polyhydramnios, détresse fœtale [1, 3, 4]. Le mécanisme de l’EA reste mal connu. La terminologie « embolie amniotique » vient de l’hypothèse initiale qu’elle résulterait d’une obstruction mécanique de la circulation pulmonaire par des composés d’origine fœtale contenus dans le liquide amniotique et libérés lors du passage dans la circulation sanguine maternelle. La physiopathologie est probablement plus complexe et implique également la libération de substances vaso-actives (endothéline, bradykinine, leucotriènes) et de substances pro-coagulantes (facteur tissulaire) qui contribueraient respectivement à une instabilité hémodynamique et à une coagulopathie [6]. L’existence possible d’une composante immunologique et anaphylactoïde a conduit certains auteurs à utiliser la terminologie de « choc anaphylactoïde de la grossesse » pour désigner l’EA [7]. Cliniquement, l’EA survient majoritairement au cours du travail et dans le post partum immédiat. Elle peut être précédée de prodromes aspécifiques parmi lesquels : bronchospasmes, toux, dyspnée, douleurs thoraciques, céphalées, agitation, malaise, désaturation, bradycardie fœtale. Le tableau clinique retrouve des signes de défaillance respiratoire (hypoxie, arrêt respiratoire) et/ou de défaillance cardio-circulatoire (hypotension, arythmie, arrêt cardiaque), qui peuvent être associés à une coagulopathie (hémorragie). Des signes neurologiques peuvent également être présents (convulsions, troubles de la conscience, coma). De plus, une détresse fœtale peut être observée [3, 4]. Il existe en outre un risque de séquelles neurologiques. Le diagnostic de l’EA est un diagnostic d’exclusion. Sa définition varie selon les registres de surveillance (tableau 1), rendant délicates les comparaisons épidémiologiques internationales [2]. Il n’existe pas de registre franc¸ais de l’EA. Certains cas ont été décrits pendant la grossesse ou jusqu’à 48 h en post partum. Il existe probablement des formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques. Le pronostic du fœtus repose sur la rapidité de l’extraction et sur la mise en œuvre d’une réanimation néo-natale. La prise en charge de la mère repose sur la mise en œuvre rapide d’une réanimation spécialisée associant une prise en charge des défaillances multiviscérales (respiratoire, hémodynamique, rénale), une transfusion massive et une prise en charge chirurgicale. Le seul diagnostic de certitude de l’EA est l’autopsie. L’examen anatomopathologique de l’utérus en cas d’hystérectomie d’hémostase peut également contribuer au diagnostic en mettant en évidence des cellules d’origine fœtale. La biologie pourrait également être contributive dans le diagnostic de l’EA. La recherche cytologique de cellules d’origine fœtale dans le sang maternel et dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (témoignant de leur passage 634
Tableau 1. Définition de l’embolie amniotique : exemple des registres américain et anglais. Registre américain [7]
Registre anglais [3]
Association des critères suivants : Hypotension ou arrêt cardiaque. Hypoxie (dyspnée, cyanose) ou arrêt respiratoire. Coagulopathie : coagulation intravasculaire disséminée ou fibrinolyse. Survenue des troubles durant le travail, la césarienne, la dilatation ou l’évacuation ou dans les 30 minutes qui suivent le post partum. Absence de causes ou d’explication aux troubles observés. En l’absence d’autres causes : collapsus maternel aigu associé à un ou plusieurs critères suivants : souffrance fœtale, arrêt cardiaque, arythmie, coagulopathie, hypotension, hémorragie maternelle, prodromes, convulsions, arrêt respiratoire. Ou diagnostic post mortem retrouvant des squames fœtales ou des cheveux dans les poumons maternels.
dans la circulation pulmonaire maternelle) et le dosage de la tryptase dans le sang maternel ont été évoqués dans un protocole diagnostique [8]. D’autres marqueurs biochimiques d’origine fœtale pourraient également être contributifs, notamment le dosage de l’insulin-like growth factor-binding protein 1 (IGFBP-1) [9, 10].
L’observation La patiente âgée de 34 ans, d’origine caucasienne, troisième geste, deuxième pare, présente comme antécédents une mutation du facteur V hétérozygote asymptomatique et une hypothyroïdie substituée. La grossesse s’est déroulée sans particularité. Le travail est déclenché à 41 semaines d’aménorrhée (SA) suite à une rupture spontanée des membranes. La patiente présente brutalement des clonies et un arrêt respiratoire. Une intubation oro-trachéale est immédiatement réalisée avec mise en place d’une assistance ventilatoire suivie d’une césarienne de sauvetage fœtal (évolution favorable de l’enfant qui sortira de réanimation néonatale à J1). Au décours du geste chirurgical, la patiente présente un choc hémorragique (saignement vaginal, hémoglobine à 60 g/L, instabilité hémodynamique) avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD ; plaquettes à 30 G/L, taux de prothrombine à 19 %, fibrinogène < 0,6 g/L) et acidose lactique (pH = 7,08, bicarbonates = 13,6 mmol/L, lactate = 6 mmol/L), justifiant le transfert en réanimation. Ann Biol Clin, vol. 71, n◦ 6, novembre-décembre 2013
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L’embolie amniotique
À l’arrivée, une hystérectomie d’hémostase est indiquée devant la persistance du choc hémorragique, permettant de contrôler l’hémorragie. La poursuite de la transfusion sanguine associant concentrés globulaires, plasma frais congelé et plaquettes, l’administration d’acide tranexamique et de calcium permettent une correction des troubles de la coagulation. Le lendemain, le tableau clinique est marqué par la persistance d’une déglobulisation conduisant à la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne. Celle-ci met en évidence la persistance d’un saignement de paroi nécessitant une reprise chirurgicale qui permet un arrêt complet de l’hémorragie et authentifie également des thromboses veineuses (tronc porte, embolie pulmonaire) et artérielle (artère ovarienne gauche). Devant l’impossibilité de conduire une anticoagulation efficace, un filtre cave est déployé pour prévenir la récidive d’embolie pulmonaire. Dans la soirée, alors que le choc hémorragique est corrigé, l’apparition d’une mydriase bilatérale justifie une TDM cérébrale authentifiant un accident vasculaire sylvien gauche compliqué d’un œdème malin responsable d’un engagement cérébral. La patiente décède en état de mort encéphalique. Des examens biologiques ont été réalisés sur des prélèvements sanguins (sur tube EDTA) à H +4 et H +10 après déclenchement de l’accouchement et sur liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) (réalisé à H+10 sur un poudrier stérile sans anticoagulant). Ils apportent plusieurs arguments en faveur d’une EA (tableau 2). La recherche d’IGFBP-1 est positive dans le sang pour les deux temps. La recherche de l’IGFBP-1 dans le plasma et le LBA a été réalisée par un test semi-quantitatif habituellement pratiqué sur les sécrétions vaginales dans le diagnostic de la rupture prématurée des membranes. Le test se positive pour un taux d’IGFBP-1 > 25 g/L. La tryptasémie sanguine augmente vers une valeur audessus de la normale entre les deux temps.
La cytologie n’a pas mis en évidence de cellules fœtales dans le sang, cependant les prélèvements sanguins présentaient de nombreux micro-coaguli pouvant masquer les cellules recherchées. L’examen du LBA a mis en évidence des macrophages à l’aspect particulier, chargés de vésicules lipidiques orangées, pouvant être le témoin d’un passage antérieur de matériel fœtal (figure 1). Cet aspect concorde avec l’absence d’IGFBP-1 dans le LBA (probable dégradation). Le dosage de l’AFP est peu contributif : les concentrations sont normales pour le terme de la grossesse. Les transfusions réalisées avant le deuxième temps peuvent expliquer la diminution de la concentration d’AFP entre les deux prélèvements (hémodilution).
Rôle de la biologie dans le diagnostic d’embolie amniotique Le rôle de la biologie dans la prise en charge de l’EA est, à la phase aiguë, de diagnostiquer et de suivre la coagulopathie (plaquettes, bilan complet d’hémostase), d’évaluer le degré de l’hémorragie (numération sanguine), et de suivre les autres paramètres vitaux : ionogramme, urée, créatinine, gazométrie sanguine, marqueurs cardiaques (créatine-kinase, troponine, peptide natriurétique). Les coagulopathies de la femme enceinte ne sont pas propres à l’embolie amniotique et leur dépistage précoce est également contributif dans d’autres situations : insertion placentaire anormale, mort fœtale in utero, pré-éclampsie et syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), hématome rétro-placentaire et infection. Un bilan d’hémostase chez une femme enceinte devrait inclure au minimum un test global d’exploration de la voie endogène (par exemple temps de céphaline avec activateur), un dosage du taux de prothrombine et du fibrinogène. L’interprétation doit tenir compte des valeurs usuelles chez la femme enceinte [11]. Cet exemple illustre en outre la
Tableau 2. Examens biologiques complémentaires réalisés dans le but d’argumenter le diagnostic d’embolie amniotique. Examen
Méthodologie
Résultats Sang H + 4
IGFBP-1 Tryptase totale AFP Cytologie
Test immuno-chromatographique, Medix Biochemica Ab Fluoroenzymatique (Phadia), Thermoscientific Technique Trace (Kryptor), Brahms Thermoscientific Examen direct en microscopie optique après coloration au bleu de Nil
Recherche positive
Sang H + 10 Post-transfusion Recherche positive
2,9 g/L*
7,0 g/L*
40 g/L soit 0,35 MoM
24 g/L soit 0,21 MoM
Recherche négative mais présence de micro-coaguli et transfusion
LBA H + 10 Recherche négative Non réalisée, jamais sur LBA Non réalisée, jamais sur LBA Macrophages chargés de vésicules lipidiques orangées
* Les valeurs usuelles de la tryptase sanguine sont comprises chez la femme enceinte à terme entre 1 et 5 g/L. Ann Biol Clin, vol. 71, n◦ 6, novembre-décembre 2013
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Synthèse
Figure 1. Macrophage chargé de vésicules lipidiques orangées dans le LBA (observation au microscope optique à l’objectif x 100, coloration au bleu de Nil). L’observation à ce stade serait en faveur d’une embolie amniotique dont le passage de matériel fœtal a été effectué antérieurement.
difficulté de prise en charge de la CIVD. Le risque thrombotique est possiblement majoré dans notre cas par l’existence d’un terrain pro-thrombotique (mutation hétérozygote du facteur V) associé à un choc hémorragique contre-indiquant l’introduction d’anticoagulants à dose efficace. Aucun test biologique ne permet un diagnostic de certitude de l’EA. Toutefois, un certain nombre d’éléments biologiques pourraient servir d’arguments au diagnostic. La cytologie permet la recherche de cellules d’origine fœtale dans le LBA ou le sang [12]. La cytologie sanguine pose des problèmes de sensibilité, les transfusions multiples pouvant diluer les cellules recherchées, et de spécificité, la distinction cytologique entre cellules d’origine fœtale et cellules épithéliales d’origine maternelle pouvant être délicate. La cytologie dans le LBA semble plus sensible et plus spécifique. Plusieurs marqueurs immunologiques ont été étudiés : la tryptase dont l’élévation témoigne de la possible composante anaphylactoïde du processus et les fractions C3 et C4 du complément pouvant être consommées au cours du processus [8, 13, 14]. L’augmentation de la tryptase sanguine semble toutefois inconstante [13]. Mais ces marqueurs ont été évalués sur des petites séries et il convient donc d’être prudent sur leur interprétation. Par ailleurs, en cas de suspicion d’EA, la défaillance clinique peut s’associer à une augmentation de l’IGFBP-1 et de l’AFP sérique maternelle. Parmi les marqueurs d’origine fœtale, l’IGFBP-1, fortement exprimée dans le placenta, la décidue et le liquide amniotique, semble être un marqueur prometteur de l’EA. Sa positivité pourrait être corrélée à un passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle datant de moins de 12 h, délai au-delà 636
duquel l’IGFBP-1 se dégrade et n’est plus détectable. Une étude cas-témoins a récemment rapporté que la valeur de l’IGFBP-1 sérique (dosage quantitatif) dans les 6 h suivant le début des symptômes était significativement augmentée chez les femmes atteintes d’EA, avec une valeur seuil optimale de 104,5 g/L [9]. Le suivi de la concentration d’alpha-fœtoprotéine (AFP) sanguine peut se réaliser dans le cas où il y a plusieurs prélèvements horodatés pour observer la cinétique de ce marqueur [10]. Le dosage de l’AFP montre un intérêt en cas de suspicion d’EA précoce (< 25 SA), car à ce terme le différentiel entre le sang et le liquide amniotique est important. Un dosage réalisé plus près du terme de la grossesse est moins informatif, car les concentrations dans le sang et le liquide amniotique sont plus proches en fin de grossesse [15]. D’autres marqueurs ont également été étudiés mais sont peu accessibles à la routine : élévation de la coproporphyrine de zinc [16], recherche de mucine (antigène Tn sialyl) [12, 13]. L’interprétation de ces immunodosages doit s’appuyer sur des prélèvements horodatés réalisés si possible avant transfusion. Dans le cas contraire, elle doit tenir compte des phénomènes d’hémodilution (transfusions, perfusions). Enfin il convient également de souligner que ces tests sont réalisés rétrospectivement et ne permettent pas d’orienter la prise en charge au cours de l’épisode aigu.
Conclusion L’EA est une complication sévère de la grossesse dans laquelle la biologie a sa place dans le diagnostic précoce de la coagulopathie et dans le suivi des paramètres vitaux. La cytologie et certains marqueurs biochimiques (notamment tryptase et IGFBP-1) pourraient permettre d’apporter des arguments au diagnostic, cependant les performances de ces différents tests restent à préciser (sensibilité, spécificité, valeur seuil). L’établissement d’un registre de référence européen pour tous les cas avec suspicion d’EA permettrait un recensement exhaustif pour aboutir à une meilleure connaissance de cette pathologie. Liens d’intérêts :
aucun.
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L’embolie amniotique
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Service de biologie fœto-maternelle, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 5 Service de biochimie endocrinienne et oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 6 Unité pédagogique de biochimie, Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, Paris, France
Résumé. L’embolie amniotique (EA) est une complication rare de la grossesse, qui constitue en France la deuxième cause de mortalité maternelle. Elle correspond au passage de liquide amniotique dans le sang maternel, mais les mécanismes conduisant à sa survenue et aux manifestations cliniques demeurent encore mal connus. Après une synthèse de la littérature, nous rapportons le cas d’une EA survenue chez une patiente de 34 ans pendant l’accouchement. La biologie a permis à la phase aiguë de diagnostiquer la coagulopathie et de suivre les fonctions vitales. Des examens complémentaires ont été réalisés pour étayer le diagnostic : cytologie, suivi de l’insulin-like growth factor-binding protein 1, de la tryptase et de l’alpha-fœtoprotéine. Les performances et la place de ces tests complémentaires restent à préciser dans ce contexte où les arguments diagnostiques sont peu spécifiques. Mots clés : embolie amniotique, grossesse, insulin-like growth factor binding protein-1, tryptase, alpha-fœtoprotéine Abstract. Amniotic fluid embolism (AFE) is a rare complication of pregnancy, which, in France, is the second leading cause of maternal mortality. It results from the passage of amniotic fluid into the maternal circulation, but mechanisms leading to clinical signs are not yet clearly identified. After a literature review, we report on the case of a 34 years old patient occurred during labor. Laboratory tests were performed during acute phase to diagnose coagulopathy and to monitor vital parameters. Further laboratory tests were conducted to support the diagnosis: cytology, study of insulin-like growth factor-binding protein 1, tryptase and alpha-foetoprotein. Performances and place of these laboratory tests must be precised as no specific test can attest the diagnosis.
doi:10.1684/abc.2013.0917
Key words: amniotic fluid embolism, pregnancy, insulin-like growth factor binding protein-1, tryptase, alpha-foetoprotein
L’embolie amniotique (EA) est une complication rare, brutale et imprévisible de la grossesse mettant en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Elle correspond au passage de liquide amniotique dans la circulation sanguine maternelle. Nous présentons ici une synthèse de la littérature suivie d’un cas clinique permettant de discuter la place de la biologie dans la prise en charge aiguë de l’EA et de son intérêt potentiel dans le diagnostic.
Tirés à part : M. Bernard
Épidémiologie, physiopathologie et clinique En Amérique du Nord et en Europe, la prévalence de l’embolie amniotique est estimée entre 1/6 000 et 1/60 000 grossesses [1-4]. Elle constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France [5] avec un taux de létalité compris entre 20 et 40 % [1-4], et ce dès la première heure. Plusieurs circonstances préférentielles de survenue ont été rapportées, notamment sur des terrains de grossesses compliquées ou à risque : âge maternel ≥ 35 ans, multiparité, accouchement par césarienne ou aux forceps, rupture
Pour citer cet article : Rosain J, Le Saché F, Birenbaum A, Boisson-Gaudin C, Bernard M. L’embolie amniotique : données récentes et illustration. Ann Biol Clin 2013 ; 71(6) : 633-7 doi:10.1684/abc.2013.0917
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Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by NYU LANGONE MED CTR SCH OF MED HEALTH SCIENCES LIBRARY on 06/06/2017.
Synthèse utérine, placenta praevia, rupture placentaire, polyhydramnios, détresse fœtale [1, 3, 4]. Le mécanisme de l’EA reste mal connu. La terminologie « embolie amniotique » vient de l’hypothèse initiale qu’elle résulterait d’une obstruction mécanique de la circulation pulmonaire par des composés d’origine fœtale contenus dans le liquide amniotique et libérés lors du passage dans la circulation sanguine maternelle. La physiopathologie est probablement plus complexe et implique également la libération de substances vaso-actives (endothéline, bradykinine, leucotriènes) et de substances pro-coagulantes (facteur tissulaire) qui contribueraient respectivement à une instabilité hémodynamique et à une coagulopathie [6]. L’existence possible d’une composante immunologique et anaphylactoïde a conduit certains auteurs à utiliser la terminologie de « choc anaphylactoïde de la grossesse » pour désigner l’EA [7]. Cliniquement, l’EA survient majoritairement au cours du travail et dans le post partum immédiat. Elle peut être précédée de prodromes aspécifiques parmi lesquels : bronchospasmes, toux, dyspnée, douleurs thoraciques, céphalées, agitation, malaise, désaturation, bradycardie fœtale. Le tableau clinique retrouve des signes de défaillance respiratoire (hypoxie, arrêt respiratoire) et/ou de défaillance cardio-circulatoire (hypotension, arythmie, arrêt cardiaque), qui peuvent être associés à une coagulopathie (hémorragie). Des signes neurologiques peuvent également être présents (convulsions, troubles de la conscience, coma). De plus, une détresse fœtale peut être observée [3, 4]. Il existe en outre un risque de séquelles neurologiques. Le diagnostic de l’EA est un diagnostic d’exclusion. Sa définition varie selon les registres de surveillance (tableau 1), rendant délicates les comparaisons épidémiologiques internationales [2]. Il n’existe pas de registre franc¸ais de l’EA. Certains cas ont été décrits pendant la grossesse ou jusqu’à 48 h en post partum. Il existe probablement des formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques. Le pronostic du fœtus repose sur la rapidité de l’extraction et sur la mise en œuvre d’une réanimation néo-natale. La prise en charge de la mère repose sur la mise en œuvre rapide d’une réanimation spécialisée associant une prise en charge des défaillances multiviscérales (respiratoire, hémodynamique, rénale), une transfusion massive et une prise en charge chirurgicale. Le seul diagnostic de certitude de l’EA est l’autopsie. L’examen anatomopathologique de l’utérus en cas d’hystérectomie d’hémostase peut également contribuer au diagnostic en mettant en évidence des cellules d’origine fœtale. La biologie pourrait également être contributive dans le diagnostic de l’EA. La recherche cytologique de cellules d’origine fœtale dans le sang maternel et dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire (témoignant de leur passage 634
Tableau 1. Définition de l’embolie amniotique : exemple des registres américain et anglais. Registre américain [7]
Registre anglais [3]
Association des critères suivants : Hypotension ou arrêt cardiaque. Hypoxie (dyspnée, cyanose) ou arrêt respiratoire. Coagulopathie : coagulation intravasculaire disséminée ou fibrinolyse. Survenue des troubles durant le travail, la césarienne, la dilatation ou l’évacuation ou dans les 30 minutes qui suivent le post partum. Absence de causes ou d’explication aux troubles observés. En l’absence d’autres causes : collapsus maternel aigu associé à un ou plusieurs critères suivants : souffrance fœtale, arrêt cardiaque, arythmie, coagulopathie, hypotension, hémorragie maternelle, prodromes, convulsions, arrêt respiratoire. Ou diagnostic post mortem retrouvant des squames fœtales ou des cheveux dans les poumons maternels.
dans la circulation pulmonaire maternelle) et le dosage de la tryptase dans le sang maternel ont été évoqués dans un protocole diagnostique [8]. D’autres marqueurs biochimiques d’origine fœtale pourraient également être contributifs, notamment le dosage de l’insulin-like growth factor-binding protein 1 (IGFBP-1) [9, 10].
L’observation La patiente âgée de 34 ans, d’origine caucasienne, troisième geste, deuxième pare, présente comme antécédents une mutation du facteur V hétérozygote asymptomatique et une hypothyroïdie substituée. La grossesse s’est déroulée sans particularité. Le travail est déclenché à 41 semaines d’aménorrhée (SA) suite à une rupture spontanée des membranes. La patiente présente brutalement des clonies et un arrêt respiratoire. Une intubation oro-trachéale est immédiatement réalisée avec mise en place d’une assistance ventilatoire suivie d’une césarienne de sauvetage fœtal (évolution favorable de l’enfant qui sortira de réanimation néonatale à J1). Au décours du geste chirurgical, la patiente présente un choc hémorragique (saignement vaginal, hémoglobine à 60 g/L, instabilité hémodynamique) avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD ; plaquettes à 30 G/L, taux de prothrombine à 19 %, fibrinogène < 0,6 g/L) et acidose lactique (pH = 7,08, bicarbonates = 13,6 mmol/L, lactate = 6 mmol/L), justifiant le transfert en réanimation. Ann Biol Clin, vol. 71, n◦ 6, novembre-décembre 2013
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L’embolie amniotique
À l’arrivée, une hystérectomie d’hémostase est indiquée devant la persistance du choc hémorragique, permettant de contrôler l’hémorragie. La poursuite de la transfusion sanguine associant concentrés globulaires, plasma frais congelé et plaquettes, l’administration d’acide tranexamique et de calcium permettent une correction des troubles de la coagulation. Le lendemain, le tableau clinique est marqué par la persistance d’une déglobulisation conduisant à la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne. Celle-ci met en évidence la persistance d’un saignement de paroi nécessitant une reprise chirurgicale qui permet un arrêt complet de l’hémorragie et authentifie également des thromboses veineuses (tronc porte, embolie pulmonaire) et artérielle (artère ovarienne gauche). Devant l’impossibilité de conduire une anticoagulation efficace, un filtre cave est déployé pour prévenir la récidive d’embolie pulmonaire. Dans la soirée, alors que le choc hémorragique est corrigé, l’apparition d’une mydriase bilatérale justifie une TDM cérébrale authentifiant un accident vasculaire sylvien gauche compliqué d’un œdème malin responsable d’un engagement cérébral. La patiente décède en état de mort encéphalique. Des examens biologiques ont été réalisés sur des prélèvements sanguins (sur tube EDTA) à H +4 et H +10 après déclenchement de l’accouchement et sur liquide de lavage broncho-alvéolaire (LBA) (réalisé à H+10 sur un poudrier stérile sans anticoagulant). Ils apportent plusieurs arguments en faveur d’une EA (tableau 2). La recherche d’IGFBP-1 est positive dans le sang pour les deux temps. La recherche de l’IGFBP-1 dans le plasma et le LBA a été réalisée par un test semi-quantitatif habituellement pratiqué sur les sécrétions vaginales dans le diagnostic de la rupture prématurée des membranes. Le test se positive pour un taux d’IGFBP-1 > 25 g/L. La tryptasémie sanguine augmente vers une valeur audessus de la normale entre les deux temps.
La cytologie n’a pas mis en évidence de cellules fœtales dans le sang, cependant les prélèvements sanguins présentaient de nombreux micro-coaguli pouvant masquer les cellules recherchées. L’examen du LBA a mis en évidence des macrophages à l’aspect particulier, chargés de vésicules lipidiques orangées, pouvant être le témoin d’un passage antérieur de matériel fœtal (figure 1). Cet aspect concorde avec l’absence d’IGFBP-1 dans le LBA (probable dégradation). Le dosage de l’AFP est peu contributif : les concentrations sont normales pour le terme de la grossesse. Les transfusions réalisées avant le deuxième temps peuvent expliquer la diminution de la concentration d’AFP entre les deux prélèvements (hémodilution).
Rôle de la biologie dans le diagnostic d’embolie amniotique Le rôle de la biologie dans la prise en charge de l’EA est, à la phase aiguë, de diagnostiquer et de suivre la coagulopathie (plaquettes, bilan complet d’hémostase), d’évaluer le degré de l’hémorragie (numération sanguine), et de suivre les autres paramètres vitaux : ionogramme, urée, créatinine, gazométrie sanguine, marqueurs cardiaques (créatine-kinase, troponine, peptide natriurétique). Les coagulopathies de la femme enceinte ne sont pas propres à l’embolie amniotique et leur dépistage précoce est également contributif dans d’autres situations : insertion placentaire anormale, mort fœtale in utero, pré-éclampsie et syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), hématome rétro-placentaire et infection. Un bilan d’hémostase chez une femme enceinte devrait inclure au minimum un test global d’exploration de la voie endogène (par exemple temps de céphaline avec activateur), un dosage du taux de prothrombine et du fibrinogène. L’interprétation doit tenir compte des valeurs usuelles chez la femme enceinte [11]. Cet exemple illustre en outre la
Tableau 2. Examens biologiques complémentaires réalisés dans le but d’argumenter le diagnostic d’embolie amniotique. Examen
Méthodologie
Résultats Sang H + 4
IGFBP-1 Tryptase totale AFP Cytologie
Test immuno-chromatographique, Medix Biochemica Ab Fluoroenzymatique (Phadia), Thermoscientific Technique Trace (Kryptor), Brahms Thermoscientific Examen direct en microscopie optique après coloration au bleu de Nil
Recherche positive
Sang H + 10 Post-transfusion Recherche positive
2,9 g/L*
7,0 g/L*
40 g/L soit 0,35 MoM
24 g/L soit 0,21 MoM
Recherche négative mais présence de micro-coaguli et transfusion
LBA H + 10 Recherche négative Non réalisée, jamais sur LBA Non réalisée, jamais sur LBA Macrophages chargés de vésicules lipidiques orangées
* Les valeurs usuelles de la tryptase sanguine sont comprises chez la femme enceinte à terme entre 1 et 5 g/L. Ann Biol Clin, vol. 71, n◦ 6, novembre-décembre 2013
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Synthèse
Figure 1. Macrophage chargé de vésicules lipidiques orangées dans le LBA (observation au microscope optique à l’objectif x 100, coloration au bleu de Nil). L’observation à ce stade serait en faveur d’une embolie amniotique dont le passage de matériel fœtal a été effectué antérieurement.
difficulté de prise en charge de la CIVD. Le risque thrombotique est possiblement majoré dans notre cas par l’existence d’un terrain pro-thrombotique (mutation hétérozygote du facteur V) associé à un choc hémorragique contre-indiquant l’introduction d’anticoagulants à dose efficace. Aucun test biologique ne permet un diagnostic de certitude de l’EA. Toutefois, un certain nombre d’éléments biologiques pourraient servir d’arguments au diagnostic. La cytologie permet la recherche de cellules d’origine fœtale dans le LBA ou le sang [12]. La cytologie sanguine pose des problèmes de sensibilité, les transfusions multiples pouvant diluer les cellules recherchées, et de spécificité, la distinction cytologique entre cellules d’origine fœtale et cellules épithéliales d’origine maternelle pouvant être délicate. La cytologie dans le LBA semble plus sensible et plus spécifique. Plusieurs marqueurs immunologiques ont été étudiés : la tryptase dont l’élévation témoigne de la possible composante anaphylactoïde du processus et les fractions C3 et C4 du complément pouvant être consommées au cours du processus [8, 13, 14]. L’augmentation de la tryptase sanguine semble toutefois inconstante [13]. Mais ces marqueurs ont été évalués sur des petites séries et il convient donc d’être prudent sur leur interprétation. Par ailleurs, en cas de suspicion d’EA, la défaillance clinique peut s’associer à une augmentation de l’IGFBP-1 et de l’AFP sérique maternelle. Parmi les marqueurs d’origine fœtale, l’IGFBP-1, fortement exprimée dans le placenta, la décidue et le liquide amniotique, semble être un marqueur prometteur de l’EA. Sa positivité pourrait être corrélée à un passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle datant de moins de 12 h, délai au-delà 636
duquel l’IGFBP-1 se dégrade et n’est plus détectable. Une étude cas-témoins a récemment rapporté que la valeur de l’IGFBP-1 sérique (dosage quantitatif) dans les 6 h suivant le début des symptômes était significativement augmentée chez les femmes atteintes d’EA, avec une valeur seuil optimale de 104,5 g/L [9]. Le suivi de la concentration d’alpha-fœtoprotéine (AFP) sanguine peut se réaliser dans le cas où il y a plusieurs prélèvements horodatés pour observer la cinétique de ce marqueur [10]. Le dosage de l’AFP montre un intérêt en cas de suspicion d’EA précoce (< 25 SA), car à ce terme le différentiel entre le sang et le liquide amniotique est important. Un dosage réalisé plus près du terme de la grossesse est moins informatif, car les concentrations dans le sang et le liquide amniotique sont plus proches en fin de grossesse [15]. D’autres marqueurs ont également été étudiés mais sont peu accessibles à la routine : élévation de la coproporphyrine de zinc [16], recherche de mucine (antigène Tn sialyl) [12, 13]. L’interprétation de ces immunodosages doit s’appuyer sur des prélèvements horodatés réalisés si possible avant transfusion. Dans le cas contraire, elle doit tenir compte des phénomènes d’hémodilution (transfusions, perfusions). Enfin il convient également de souligner que ces tests sont réalisés rétrospectivement et ne permettent pas d’orienter la prise en charge au cours de l’épisode aigu.
Conclusion L’EA est une complication sévère de la grossesse dans laquelle la biologie a sa place dans le diagnostic précoce de la coagulopathie et dans le suivi des paramètres vitaux. La cytologie et certains marqueurs biochimiques (notamment tryptase et IGFBP-1) pourraient permettre d’apporter des arguments au diagnostic, cependant les performances de ces différents tests restent à préciser (sensibilité, spécificité, valeur seuil). L’établissement d’un registre de référence européen pour tous les cas avec suspicion d’EA permettrait un recensement exhaustif pour aboutir à une meilleure connaissance de cette pathologie. Liens d’intérêts :
aucun.
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