Originalien Unfallchirurg 2014 DOI 10.1007/s00113-014-2649-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Muhm1 · M. Walendowski2 · T. Danko1 · C. Weiss3 · T. Ruffing1 · H. Winkler1 1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie I, Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern, Medizinische

Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Kaiserslautern 2 Evangelisches Krankenhaus Zweibrücken 3 Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Mannheim

Verweildauer von Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen Beeinflussende Faktoren

Der demographische Wandel mit steigender Lebenserwartung führt durch altersabhängige Verletzungen zu einer zunehmenden Belastung der Gesundheitsversorgung [22]. In orthopädisch-unfallchirurgischen Kliniken bilden Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen den größten Anteil traumatisierter Patienten [3, 21, 23]. Deren stationäre Verweildauer (VWD) hat nicht nur ökonomische Auswirkungen, sondern führt bei einer Verlängerung auch zu einer Verknappung der Bettenkapazität.

Hintergrund In der Literatur schwanken die Angaben zur mittleren VWD erheblich und werden zwischen 10 und 30 Tagen (d) angegeben [4]. Die VWD in Deutschland beträgt derzeit durchschnittlich 15,5 d (Median 13 d [2]). Eine zeitliche Verzögerung präoperativ, das Alter des Patienten sowie allgemeine aber v. a. chirurgische Komplikationen verlängern die VWD [19]. Da aufgrund von Leitlinien und externer Qualitätssicherung Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen schnellstmöglich jedoch innerhalb von 48 h operiert werden sollen, muss die operative Versorgung z. T. in der Bereitschaftsdienstzeit erfolgen [11, 12, 13]. Eine erhöhte Komplikationsrate nach operativ versorgten Schenkel-

halsfrakturen im Bereitschaftsdienst wurde nachgewiesen [27]. Die frühe operative Versorgung führt zu einer höheren Rate an chirurgischen, die verzögerte zu einer Zunahme allgemeiner Komplikationen [6, 9, 10, 28, 30]. Kostuj et al. [15] fanden für chirurgische und allgemeine Komplikationen einen Zusammenhang mit verlängerter präoperativer Liegezeit bei pertrochantären Frakturen. Multimorbide Patienten (≥3 relevante Grunderkrankungen) mit hüftgelenknahen Frakturen erleiden signifikant häufiger Komplikationen [23]. Nebenerkrankungen und ein hoher Wert der American-Society-ofAnesthesiologists(ASA)-Klassifikation [1] korrelieren statistisch signifikant mit allgemeinen Komplikationen [7, 25]. Somit hat die präoperative Liegezeit einen direkten sowie über Komplikationen einen indirekten Einfluss auf die VWD. In dieser Studie sollten versorgungssowie patientenbezogene Faktoren untersucht werden, welche die stationäre VWD von Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen beeinflussen.

onär aufgenommen wurden, retrospektiv unter Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes anonymisiert ausgewertet. Ausgeschlossen wurden zuvor Patienten mit pathologischer Fraktur (n=1) sowie mit Begleitverletzungen, die einen Einfluss auf den Zeitpunkt der operativen Versorgung hatten (n=2). Patienten mit Verletzungen, die eine zeitgerechte Mobilisation verhinderten, waren in der Kohorte nicht vorhanden.

Patienten und Methoden

Die Zeitpunkte der Aufnahme und der Operation wurden zunächst den Tagen der Arbeitswoche (Montag bis Freitag) oder dem Wochenende bzw. Feiertag und dem Regeldienst bzw. dem Bereitschaftsdienst zugeordnet. Alle Zeiten außerhalb des Regeldienstes wurden als Bereitschaftsdienst gewertet. Feiertage wurden

Im Jahr 2012 wurden Daten von 242 Patienten mit hüftgelenknaher Fraktur älter als 64 Jahren (a), die notfallmäßig in eine Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie eines Maximalversorgungskrankenhauses mit 24-h-Operationskapazität stati-

Versorgungsbezogene Daten Neben Alter und Geschlecht wurden folgende Daten erfasst: F Wohnumfeld bei Aufnahme (eigenes Zuhause, Pflegeheim) und Entlassung (eigenes Zuhause, Anschlussheilbehandlung [AHB], Pflegeheim), F vorbestehende medizinische Betreuung oder Vorsorgevollmacht, F Aufnahmezeitpunkt, F Operationszeitpunkt, F Klinikmortalität, F VWD.

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Originalien wie das Wochenende gewertet. Folgende Zeiten wurden definiert: F Regeldienst: Montag bis Freitag 08.01–16.00 Uhr, F Bereitschaftsdienst (Arbeitswoche): Montag bis Freitag 16.01–08.00 Uhr (Folgetag), F Wochenende (Feiertag): Samstag 08.01 Uhr bis Montag 08.00 Uhr. Um den quantitativen Einfluss der präoperativen Liegezeit auf die VWD zu untersuchen, wurden Patienten mit chirurgischen Komplikationen und Patienten, die während des stationären Aufenthalts verstarben, ausgeschlossen. Wie auch in dieser Studie nachweisbar, führen chirurgische Komplikationen bekanntermaßen zu einer Verlängerung der VWD um 80% und mehr [19]. Somit wurde der Zusammenhang von präoperativer Liegezeit und VWD bei 170 Patienten untersucht. Da die VWD nur in ganzen Tagen dokumentiert wurde, wurden die präoperativen Liegezeiten ebenfalls zu ganzen Tagen zusammengefasst.

Medizinische Daten Erhoben wurden: F Diagnose, F Anzahl und Art der Nebenerkrankungen, F Anzahl der Medikamente, F Antikoagulanzien, F operative Versorgung, F Anzahl allgemeiner Komplikationen, F Anzahl chirurgischer Komplikationen, F intensivmedizinische Therapie, F ASA-Klassifikation [1]. Schenkelhalsfrakturen wurden mittels Duokopfprothese und Hüfttotalendoprothese (BiCONTACT®; Braun Aesculap®, Tuttlingen, Deutschland) oder 3 Schenkelhalsschrauben (Synthes®, Umkirch, Deutschland) bzw. TeleScrews (Targon FN Braun Aesculap®, Tuttlingen, Deutschland), zusammengefasst als Schenkelhalsverschraubung, versorgt. Je nach der Art der trochantären Fraktur wurde eine dynamische Hüftschraube (DHS), ein proximaler Femurnagel (PFN) oder proximaler Femurnagel A (PFNA, Synthes®, Um-

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kirch, Deutschland), zusammengefasst als PFN, als Implantat verwendet. Folgende Antikoagulanzien wurden erfasst: F Phenprocoumon (Marcumar®), F Acetylsalizylsäure (ASS®), F Clopidogrel (Iscover®/Plavix®), F Ticlopidin (Tyklid®), F Dabigatran (Pradaxa®), F Rivaroxaban (Xarelto®), F Apixaban (Eliquis®). Andere waren in der Kohorte nicht vorhanden.

Frühkomplikationen Die Anzahl der Komplikationen wurde bis zur Beendigung des stationären Aufenthalts erfasst. Sie wurden in allgemeine und chirurgische unterteilt [19]. Allgemeine Komplikationen: F Harnwegsinfekt (HWI), F tiefe Beinvenenthrombose (TVT), F Pneumonie, F Dekubitus, F kardiale Komplikationen (Myokardinfarkt, Ischämie, Arrhythmie, Herzinsuffizienz), F Lungenembolie, F Durchgangssyndrom/Delir, F viszerale Komplikationen (Passagestörung/Ileus, Cholezystitis), F sonstige Komplikationen (Schwindel, orthostatische Dysregulation, hypertone Krise, Gastroenteritis, HNO, Zahnschäden). Der HWI wurde als solcher dokumentiert, wenn er in der Urinprobe laborchemisch nachgewiesen werden konnte. Die TVT wurde klinisch und sonographisch diagnostiziert. Die Pneumonie wurde als solche gewertet bei einer laborchemischen Infektkonstellation, Fieber und Infiltraten in der konventionellen Röntgenübersicht des Thorax. Die Lungenembolie wurde durch eine Computertomographie des Thorax diagnostiziert. Spezifische Komplikationen wie kardiale und viszerale, das Durchgangssyndrom/Delir und sonstige Komplikationen wurden durch fachärztliche Konsiliaruntersuchungen bestätigt oder diagnostiziert. Chirurgische Komplikationen: F Hämatom/Serom,

F Wundinfekt (epi-/subfaszial), F Implantatfehllage, F fehlerhafte Implantatwahl/Überforderung des Implantats, F periprothetische/Periimplantatfraktur, F Prothesenluxation. Hämatome, Serome und Wundinfekte wurden nur dann als Komplikation gezählt, wenn eine chirurgische Intervention notwendig wurde. Unter einem Wundinfekt wurde sowohl der oberflächliche als auch der tiefe Infekt mit Infektion des Implantats zusammengefasst. Eine Implantatfehllage wurde als solche beurteilt, wenn eine chirurgische Intervention während des stationären Aufenthalts notwendig wurde. Die ASA-Klassifikation wurde dem Anästhesieprotokoll entnommen.

Klinisches Vorgehen Alle Patienten wurden gemäß den Leitlinien und den Vorgaben der externen Qualitätssicherung schnellstmöglich operativ versorgt. Organisatorische Gründe führten in keinem dieser Fälle zu einer operativen Versorgung >48 h nach Aufnahme. Eine Verzögerung über 48 h hinaus war ausnahmslos patientenbedingt [18]. Die Einnahme von Acetylsalizylsäure, Clopidogrel oder Ticlopidin wurde perioperativ beibehalten und führte zu keiner Verzögerung der operativen Versorgung. Eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten hingegen wurde abgesetzt und eine Operation erst dann durchgeführt, wenn unter Gabe von Vitamin K (Konakion®) der Quick-Wert (Thromboplastinzeit/INR) in den Normbereich angestiegen war. Parallel erfolgte ein „bridging“ mit niedermolekularem Heparin [19, 26]. Die „neuen oralen Antikoagulanzien“ (NOAK; Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) wurden für 48 h pausiert und dann die operative Versorgung durchgeführt [14]. Alle Patienten wurden postoperativ unter Vollbelastung mobilisiert. Wenn vom betreuenden Arzt als notwendig empfunden, erfolgte schnellstmöglich (in der Regel am nächsten Werktag postoperativ) die Hinzuziehung des Sozialdienstes zur Planung der Entlassung (nach Hause, Heim,

Zusammenfassung · Abstract AHB, Pflegedienst). In der Regel erfolgten 2 Tage postoperativ der Drainagenzug und am 11. postoperativen Tag die Entfernung des Nahtmaterials. Grundsätzlich wurden die Patienten am Folgetag (12. postoperativer Tag) als entlassfähig betrachtet.

Statistik Daten wurden in Microsoft Excel® gesammelt und zur statistischen Auswertung in SAS® system, Release 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) importiert. Häufigkeiten werden in absoluten Zahlen und Prozenten angegeben, die auf eine Dezimalstelle gerundet wurden. Ausnahme waren die Werte für chirurgische Komplikationen. Diese wurden auf 2 Dezimalstellen gerundet, um eine genauere Aussage treffen zu können. Quantitative und ordinal skalierte Merkmale werden durch Mittelwert und Standardabweichung (MW ± SD) sowie Median und Spannweite (Range) präsentiert. Zur Bestimmung von Korrelationen wurde der Korrelationskoeffizient von Spearman berechnet. Mehrere Variablen ohne Normalverteilung wurden mit dem KruskalWallis-Test, 2 Variablen ohne Normalverteilung mit dem Mann-Whitney-U-Test miteinander verglichen. Die Signifikanztestung wurde immer zweiseitig durchgeführt. Ein Testergebnis mit einem p-Wert von ≤0,05 wurde als signifikant, ein pWert zwischen 0,05 und 0,07 als schwach signifikant gewertet. Aufgrund der errechneten Mittelwerte bzw. Mediane der mittleren VWD in Abhängigkeit von der präoperativen Liegezeit wurde zur graphischen Darstellung eine lineare Regression durchgeführt.

Ergebnisse Kohorte Die Daten der Kohorte finden sich in . Tab. 1. Knapp ein Fünftel der Patienten (18,2%) kam aus dem Pflegeheim. Bei annähernd ebenso vielen (20,7%) bestand bereits eine medizinische Betreuung oder Vorsorgevollmacht. Zwei Drittel der Patienten (66,1%) wurden im Bereitschaftsdienst stationär aufgenommen, ebenso viele (67,4%) operativ versorgt. Im Mittel betrug die präoperative Liegezeit 1,6 d.

Unfallchirurg 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]  DOI 10.1007/s00113-014-2649-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Muhm · M. Walendowski · T. Danko · C. Weiss · T. Ruffing · H. Winkler

Verweildauer von Patienten mit hüftgelenknahen Femurfrakturen. Beeinflussende Faktoren Zusammenfassung Hintergrund.  In orthopädisch-unfallchirurgischen Kliniken bilden Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen den größten Anteil traumatisierter Patienten. Deren stationäre Verweildauer (VWD) hat ökonomische Auswirkungen und führt bei Verlängerung zu einer Verknappung der Bettenkapazität. Ziel der Arbeit.  Versorgungs- sowie patientenbezogene Faktoren, die die stationäre VWD von Patienten mit hüftgelenksnahen Frakturen beeinflussen, sollten untersucht werden. Material und Methoden.  Versorgungs- und patientenbezogene Daten von 242 Patienten (>64 Jahre alt) wurden retrospektiv erfasst: Wohnumfeld, Betreuung oder Vorsorgevollmacht, Aufnahme- und Operationszeitpunkt, Klinikmortalität, VWD, Diagnose, Nebenerkrankungen, Medikamente, operative Versorgung, allgemeine und chirurgische Komplikationen, intensivmedizinische Therapie, ASAKlassifikation (American Society of Anesthesiologists). Ergebnisse.  Ein Fünftel der Patienten kam aus dem Pflegeheim und war bei Aufnahme betreut oder es bestand eine Vorsorgevoll-

macht. Zwei Drittel wurden im Bereitschaftsdienst stationär aufgenommen und operiert. Die Hälfte kehrte nicht mehr in ihr angestammtes Wohnumfeld zurück und wurde in der Regel heimpflichtig. Patienten, die aus dem Pflegeheim kamen bzw. in dieses entlassen wurden, dement bzw. betreut waren oder bei denen eine Vorsorgevollmacht bestand, wiesen ebenso eine kürzere VWD auf wie Patienten mir kurzer präoperativer Liegezeit. Die stationäre Aufnahme und Operation im Bereitschaftsdienst verlängerten die VWD nicht und zeigten eine Tendenz zu deren Verkürzung. Höheres Alter korrelierte mit längerer VWD. Chirurgische Komplikationen verdoppelten die VWD. Diskussion.  Operative Versorgung im Bereitschaftsdienst, kurze präoperative Liegezeit und Vermeidung chirurgischer Komplikationen verkürzen die VWD und haben somit Einfluss auf Kosten und Bettensituation. Schlüsselwörter Komplikationen · Liegezeit · Ressourcen · Ökonomische Auswirkungen ·   Bettenkapazität

Length of hospital stay for patients with proximal femoral fractures. Influencing factors Abstract Background.  In departments of orthopedic and trauma surgery patients with proximal femoral fractures constitute the largest proportion of trauma patients. The length of stay (LOS) has economic consequences and prolonged LOS leads to a shortage in bed capacity. Objectives.  In this study treatment and patient-related factors that influence the LOS of patients with proximal femoral fractures were investigated. Material and methods.  Treatment and patient-related data of 242 patients (age >64 years) were recorded retrospectively and included residential aspects, legal guardianship, time of admission and surgery, hospital mortality, LOS, diagnosis, comorbidities, medication, surgical treatment, general and surgical complications, intensive care therapy and American Society of Anesthesiologists (ASA) classification. Results.  Of the patients, one fifth came from a nursing home and were under supervised care or a healthcare proxy at the time of ad-

mission. Two thirds were admitted to hospital and operated on during on-call service periods. One half of the patients did not return to their previous domestic environment and were usually admitted to a nursing home. Patients who came from or were admitted to nursing homes, who were under healthcare supervision as well as patients who rapidly underwent surgery had a shorter LOS. Hospitalization and surgery during on-call service periods did not extend the LOS and showed a tendency towards reduction. Older age correlated with a longer LOS and surgical complications doubled the LOS. Discussion.  Surgical treatment during oncall service periods, short preoperative waiting times and avoidance of surgical complications shortened LOS and thus had an impact on costs and bed capacity. Keywords Complications · Length of stay · Resources · Economic effects · Hospital bed capacity

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Originalien Tab. 1  Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen Anzahl Alter

MW ± SD Median Range M W

242 79,4±8,1 79 65–105 66 (27,3%) 176 (72,7%)

Wohnumfeld

Zu Hause Pflegeheim

198 (81,8%) 44 (18,2%)

Betreuung/Vorsorgevollmacht

Ja Nein

50 (20,7%) 192 (79,3%)

Aufnahme im Bereitschaftsdienst

Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein MW ± SD Median Range Ja Nein

160 (66,1%) 82 (33,9%) 72 (29,8%) 170 (70,2%) 59 (24,1%) 183 (75,9%) 163 (67,4%) 79 (32,6%) 1,6±1,4 1 1–13 20 (8,3%) 222 (91,7%)

MW ± SD Median Range Ja Nein

14,5±14,2 13 1–210 123 (50,8%) 119 (49,2%)

Präoperative Liegezeita (n=170)

MW ± SD Median Range 1 d 2 d 36 34

1,6±1,4 1 1–13 3 d 4 d 51 24

VWD MW SD Median

11,8 1,6 11

13,5 1,9 13

Geschlecht

Aufnahme am Wochenende Operation am Wochenende Operation im Bereitschaftsdienst Tage bis zur Operation Tod während des stationären Aufenthalts Verweildauer (Tage) Gleiches Wohnumfeld bei Entlassung wie bei Aufnahme

Präoperative Liegezeit (n=242)

12,5 2,1 12

14,4 2,5 14

Anzahl Trochantäre Frakturen Schenkelhalsfraktuen

242 138 (57,0%) 104 (43,0%)

PFN DHS Duokopfprothese HTP Schenkelhalsverschraubung ASA MW ± SD Median Range Anzahl NebenMW ± SD erkrankungen Median Range Demenz Ja Nein Diabetes Ja Nein Apoplex Ja Nein NiereninsuffiJa zienz Nein Anzahl Medika- MW ± SD mente Median Range AntikoagulanJa zien Nein

118 (48,9%) 20 (8,3%) 88 (36,5%) 11 (4,6%) 4 (1,7%) 2,6±0,6 3 1–5 3,8±1,6 4 0–9 63 (26,0%) 179 (74,0%) 54 (22,3%) 188 (77,7%) 47 (19,4%) 195 (80,6%) 40 (16,5%) 202 (83,5%) 5,2±3,0 5 0–16 114 (47,1%) 128 (52,9%)

Chirurgische Komplikationen

MW ± SD Median Range Allgemeine MW ± SD Komplikationen Median Range Intensivstation Ja Nein Präoperative Liegezeit