FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Dr. med. Norbert Harrasser, Dr. med. Andreas Toepfer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Sektion Fußorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Koautoren: Dr. med. Florian Lenze; Dr. med. Florian Pohlig; Prof. Dr. med. Rüdiger von Eisenhart-Rothe; Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Sektion Fußorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Deformitäten der Kleinzehen
Hammer – Krallen – Klauen
−
d. h. besteht eine ausgeprägte Krallenzehenstellung, wird z. T. der Begriff „Klauenzehe“ verwendet. Beim Schneiderballen (Bunionette) handelt es sich um eine unphysiologische Prominenz des 5. Mittelfußköpfchens, meist mit einer schmerzhaften Pseudoexostose und Schwiele über dem lateralen Grundgelenk. Weitere Kleinzehendeformitäten wie der „curly toe“ (Beugefehlstellung im DIP-Gelenk und Rotationsfehlstellung der gesamten Zehe) oder Digitus quintus varus subductus bzw. superductus (Beugefehlstellung der IP-Gelenke mit Supination und Adduktion der Zehe, sodass die 5. unter/über der 4. Zehe liegt, Abb. 2) sind seltener. Wie kommt es zu den Deformitäten? Eine multifaktorielle Genese muss angenommen werden [2]. Besonderheiten der
© H. Arnold
Hammerzehen zeichnen sich primär durch eine flexible oder kontrakte Flexionsstellung im proximalen Interphalangeal(PIP)-Gelenk und z. T. durch eine gering ausgeprägte Extensionsstellung des Metatarsophalangeal(MTP)-Gelenks aus. Die Endphalanx mit ihrer Zehenkuppe behält dabei Bodenkontakt (Abb. 1). Liegt die Beugekontraktur nur im Endgelenk vor, spricht man einer Endgelenkshammerzehe oder „Mallet-toe“. Krallenzehen (syn. Klauenzehen) zeigen hingegen primär eine Extensionsstellung des MTP-Gelenks und zudem eine Flexionsstellung des proximalen und des distalen Interphalangeal(DIP)Gelenks. Die Extensionsstellung im MTP-Gelenk verhindert einen Bodenkontakt der Endphalanx (Abb. 1). Ist die Grundphalanxbasis in Relation zum Metatarsaleköpfchen nach dorsal luxiert,
Abb. 1 Hammer- (links) und Krallenzehe (rechts).
MMW-Fortschr. Med.
2015; 157 (11)
© A. Toepfer
Kleinzehendeformitäten, v. a. Hammer- und Krallenzehen, finden sich bei hausärztlichen Patienten häufig (Inzidenzen bis zu 20%). Auch ist der Leidensdruck bei den Betroffenen meist erheblich. Deshalb sind Grundkenntnisse in Diagnostik und Therapie für Sie essenziell.
Abb. 2 Typische Klinik eines Digitus quintus varus et superductus.
Sehneninsertion an den Zehen sind von Bedeutung. Die Mm. extensores digitorum longus et brevis inserieren in die Dorsalaponeurose der Kleinzehen, womit nur eine indirekte Streckwirkung auf die IP-Gelenke vorhanden ist. Die Mm. interossei und lumbricales inserieren jeweils an der medialen Fläche der Grundphalanx und an der Streckhaube. Sie führen aufgrund ihres plantarseitigen Ursprungs zur Beugung im Grundgelenk und Streckung in den IP-Gelenken. Beugeseitig inseriert der M. flexor digitorum longus an der End-, der M. flexor digitorum brevis gespalten an der Mittelphalanx. Einer Schwächung der intrinsischen Fußmuskulatur folgt ein relatives Überwiegen der extrinsischen, wodurch zunächst über eine Hammerzehenstellung die Streckhaube teils plantarseitig disloziert und schließlich eine fixierte Krallenzehenstellung generiert wird [3]. Ein Tiefertreten der Mittelfußköpfchen verändert außerdem die Zugrichtung und
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© A. Toepfer
FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 3 Auf der seitlichen Röntgenaufnahme im Stehen zeigt sich eine Hammerzehe (2. Zehe). Die Zehenkuppe hat noch Bodenkontakt.
Wirkung der intrinsischen Fußbinnenmuskulatur (Mm. interossei und lumbricales). Aus Beugern am Grundglied werden somit funktionelle Extensoren, und Kleinzehendeformitäten mit einer Überstreckung im Grundglied und ein Verlust des Bodenkontakts der Zehenkuppe werden gefördert. Ein Tiefertreten kann z. B. durch eine altersbedingte Atrophie des plantaren Fettpolsters oder eine degenerativ bedingte Ruptur der plantaren Platte verursacht werden. Der Schneiderballen wird nach Fallat eingeteilt. Er zeichnet sich u. a. durch einen vergrößerten Abstand zwischen Metatarsaleköpfchen 4 und 5 aus (Typ III). Weitere Ursachen sind eine verstärkte knöcherne Prominenz des lateralen Metatarsaleköpfchens (Typ I), eine unphysiologische Krümmung des 5. MFK („bowing“, Typ II) oder eine Kombination dieser drei knöchernen Anomalien (Typ IV). Neben anlagebedingter Fehlstellung kommen erworbene Deformierungen, z. B. durch einen Pes tranversus (vergößerter Intermetatarsalwinkel I–V), eine rheumatische Grunderkrankung oder einen Knick-Senk-Fuß mit verstärkter Vorfußabduktion in Frage [2]. Diagnostik Groß- und Kleinzehendeformitäten können problemlos klinisch diagnostiziert werden. Auch sind wichtige anamnestische Eckdaten wie gewohntes Schuhwerk, berufliche Tätigkeit und Vorerkrankungen zu erfragen. Zudem gilt es, Rückfußpathologien sowie einen kontrakten Gastroc-Soleus-Komplex zu beachten. Zur Unterscheidung von flexiblen und kontrakten Deformitäten dient der
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„Push-up-Test“: von plantar wird das Mittelfußköpfchen der betroffenen Zehe dorsalisiert; so kann durch Rezentrierung des Grundgelenks eine flexible Fehlstellung reponiert werden, eine kontrakte Fehlstellung bleibt bestehen. Mit einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen im Stehen können knöcherne Fehlstellungen analysiert und therapeutische Überlegungen angestellt werden. Teilweise kann eine nicht belastete Schrägaufnahme in 45°-Strahlengang zur Planta pedis nötig sein, um die Gelenkstellung überlagerungsfrei darzustellen. Therapiefindung Ziel der Behandlung ist die Beschwerdebesserung oder -freiheit. Da höhergradige Kleinzehendeformitäten meist nur durch operative Maßnahmen dauerhaft korrigierbar sind, jedoch bei internistisch vorerkrankten Patienten (z. B. PAVK, Diabetes) aufgrund der kritischen Durchblutungssituation komplikationsträchtig sein können, gilt es, ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen [4]. Orthopädische Schuhzurichtungen bzw. Weichschaumeinlagen mit interdigitalem Spreizer können eine Symptomlinderung erzielen. Besteht ein erheblicher Leidensdruck und rechtfertigt die Gesamtsituation ein operatives Vorgehen, sollte dies durch erfahrene Fußchirurgen erfolgen. Ausgewählte OP-Techniken Flexible Hammerzehe. Hierbei kann durch einen Sehnentransfer des langen Zehenbeugers nach dorsal (OP nach Girdlestone-Taylor) um die Grundphalanx die Zehe redressiert werden. Besteht danach nach wie vor die Tendenz zur Extension im MTP-Gelenk, ist ein Kapselrelease meist ausreichend. Kontrakte Hammer-/Krallenzehe. Je nach Ausprägung und Lokalisation erfolgt im MTP- und PIP-Gelenk ein großzügiges Kapsel- und Kollateralbandrelease. Zur Fixierung der Stellung wird entweder eine Resektionsarthroplastik (OP nach Hohmann) oder eine Arthrodese durchgeführt. Eine zu starke Kürzung der Zehe ist zu vermeiden (Gefahr der „floppy toe“). Die Kontraktur im Grundgelenk erfordert neben dem Kapselrelease z. T. auch eine
Refixation der plantaren Platte sowie, speziell bei Krallenzehen, ggf. eine Verkürzungsosteotomie (OP nach Weil). Hierbei wird eine dosierte Rückverlagerung des Köpfchens durch eine horizontale Metatarsale-Osteotomie erreicht. Zur Druckentlastung des Köpfchens wird planparellel eine Knochenscheibe entnommen, wodurch eine leichte Dorsalisierung des Köpfchens erzielt wird („Scheiben-Weil“). Bunionette. Aufgrund des erhöhten Intermetatarsal(IMT)-Winkels 4/5 bzw. einer fibularen Abweichung des MT5-Köpfchens findet die Chevronette-Osteotomie kombiniert mit einer Exostosenabtragung und Kapselplastik breite Anwendung. Zudem sind auch diaphysäre oder proximale Osteotomien möglich. Der Transfer der Extensor-digitorumlongus-Sehne 5 auf die Aponeurose des M. abductor digiti quinti (Lapidus-OP) ist indiziert bei flexibler Digitus-quintus-varus-et-superductus-Deformität ohne vergrößerten IMT-Winkel 4/5 [5]. Literatur unter mmw.de Für die Verfasser: Dr. med. Andreas Toepfer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie Klinikum rechts der Isar der TU München Ismaninger Straße 22, D-81675 München E-Mail: [email protected]
Kleinzehendeformitäten
Fazit für die Praxis 1. Neben konservativen Therapiemöglichkeiten mit Schuhzurichtung, Einlagen und aktiven Therapieübungen zur Kräftigung der intrinsischen Muskulatur kann durch operative Maßnahmen eine dauerhafte Deformitätenkorrektur erzielt werden.
2. Es gilt in Abhängigkeit von evtl. weiteren Fußpathologien das geeignete Verfahren festzulegen, da ein Rezidiv sonst unausweichlich ist.
Keywords Lesser toe deformities: What the general practitioner should know Lesser toe deformities – hammer toe – claw toe
MMW-Fortschr. Med.
2015; 157 (11)
Literatur 1. Cyphers SM, Feiwell E. Review of the Girdlestone-Taylor procedure for clawtoes in myelodysplasia. Foot & ankle. 1988;8:229-33. 2. Arnold H. [Lesser toe deformities. Definition, pathogenesis, and options for surgical correction]. Der Orthopade. 2005;34:758-66. 3. Caselli MA, George DH. Foot deformities: biomechanical and pathomechanical changes associated with aging, Part I. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2003;20:487-509, ix. 4. Feeney MS, Williams RL, Stephens MM. Selective lengthening of the proximal flexor tendon in the management of acquired claw toes. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2001;83:335-8. 5. Szabo D. Vorfußchirurgie. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2010.
Dr. med. Norbert Harrasser, Dr. med. Andreas Toepfer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Sektion Fußorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Koautoren: Dr. med. Florian Lenze; Dr. med. Florian Pohlig; Prof. Dr. med. Rüdiger von Eisenhart-Rothe; Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie, Sektion Fußorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Deformitäten der Kleinzehen
Hammer – Krallen – Klauen
−
d. h. besteht eine ausgeprägte Krallenzehenstellung, wird z. T. der Begriff „Klauenzehe“ verwendet. Beim Schneiderballen (Bunionette) handelt es sich um eine unphysiologische Prominenz des 5. Mittelfußköpfchens, meist mit einer schmerzhaften Pseudoexostose und Schwiele über dem lateralen Grundgelenk. Weitere Kleinzehendeformitäten wie der „curly toe“ (Beugefehlstellung im DIP-Gelenk und Rotationsfehlstellung der gesamten Zehe) oder Digitus quintus varus subductus bzw. superductus (Beugefehlstellung der IP-Gelenke mit Supination und Adduktion der Zehe, sodass die 5. unter/über der 4. Zehe liegt, Abb. 2) sind seltener. Wie kommt es zu den Deformitäten? Eine multifaktorielle Genese muss angenommen werden [2]. Besonderheiten der
© H. Arnold
Hammerzehen zeichnen sich primär durch eine flexible oder kontrakte Flexionsstellung im proximalen Interphalangeal(PIP)-Gelenk und z. T. durch eine gering ausgeprägte Extensionsstellung des Metatarsophalangeal(MTP)-Gelenks aus. Die Endphalanx mit ihrer Zehenkuppe behält dabei Bodenkontakt (Abb. 1). Liegt die Beugekontraktur nur im Endgelenk vor, spricht man einer Endgelenkshammerzehe oder „Mallet-toe“. Krallenzehen (syn. Klauenzehen) zeigen hingegen primär eine Extensionsstellung des MTP-Gelenks und zudem eine Flexionsstellung des proximalen und des distalen Interphalangeal(DIP)Gelenks. Die Extensionsstellung im MTP-Gelenk verhindert einen Bodenkontakt der Endphalanx (Abb. 1). Ist die Grundphalanxbasis in Relation zum Metatarsaleköpfchen nach dorsal luxiert,
Abb. 1 Hammer- (links) und Krallenzehe (rechts).
MMW-Fortschr. Med.
2015; 157 (11)
© A. Toepfer
Kleinzehendeformitäten, v. a. Hammer- und Krallenzehen, finden sich bei hausärztlichen Patienten häufig (Inzidenzen bis zu 20%). Auch ist der Leidensdruck bei den Betroffenen meist erheblich. Deshalb sind Grundkenntnisse in Diagnostik und Therapie für Sie essenziell.
Abb. 2 Typische Klinik eines Digitus quintus varus et superductus.
Sehneninsertion an den Zehen sind von Bedeutung. Die Mm. extensores digitorum longus et brevis inserieren in die Dorsalaponeurose der Kleinzehen, womit nur eine indirekte Streckwirkung auf die IP-Gelenke vorhanden ist. Die Mm. interossei und lumbricales inserieren jeweils an der medialen Fläche der Grundphalanx und an der Streckhaube. Sie führen aufgrund ihres plantarseitigen Ursprungs zur Beugung im Grundgelenk und Streckung in den IP-Gelenken. Beugeseitig inseriert der M. flexor digitorum longus an der End-, der M. flexor digitorum brevis gespalten an der Mittelphalanx. Einer Schwächung der intrinsischen Fußmuskulatur folgt ein relatives Überwiegen der extrinsischen, wodurch zunächst über eine Hammerzehenstellung die Streckhaube teils plantarseitig disloziert und schließlich eine fixierte Krallenzehenstellung generiert wird [3]. Ein Tiefertreten der Mittelfußköpfchen verändert außerdem die Zugrichtung und
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© A. Toepfer
FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 3 Auf der seitlichen Röntgenaufnahme im Stehen zeigt sich eine Hammerzehe (2. Zehe). Die Zehenkuppe hat noch Bodenkontakt.
Wirkung der intrinsischen Fußbinnenmuskulatur (Mm. interossei und lumbricales). Aus Beugern am Grundglied werden somit funktionelle Extensoren, und Kleinzehendeformitäten mit einer Überstreckung im Grundglied und ein Verlust des Bodenkontakts der Zehenkuppe werden gefördert. Ein Tiefertreten kann z. B. durch eine altersbedingte Atrophie des plantaren Fettpolsters oder eine degenerativ bedingte Ruptur der plantaren Platte verursacht werden. Der Schneiderballen wird nach Fallat eingeteilt. Er zeichnet sich u. a. durch einen vergrößerten Abstand zwischen Metatarsaleköpfchen 4 und 5 aus (Typ III). Weitere Ursachen sind eine verstärkte knöcherne Prominenz des lateralen Metatarsaleköpfchens (Typ I), eine unphysiologische Krümmung des 5. MFK („bowing“, Typ II) oder eine Kombination dieser drei knöchernen Anomalien (Typ IV). Neben anlagebedingter Fehlstellung kommen erworbene Deformierungen, z. B. durch einen Pes tranversus (vergößerter Intermetatarsalwinkel I–V), eine rheumatische Grunderkrankung oder einen Knick-Senk-Fuß mit verstärkter Vorfußabduktion in Frage [2]. Diagnostik Groß- und Kleinzehendeformitäten können problemlos klinisch diagnostiziert werden. Auch sind wichtige anamnestische Eckdaten wie gewohntes Schuhwerk, berufliche Tätigkeit und Vorerkrankungen zu erfragen. Zudem gilt es, Rückfußpathologien sowie einen kontrakten Gastroc-Soleus-Komplex zu beachten. Zur Unterscheidung von flexiblen und kontrakten Deformitäten dient der
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„Push-up-Test“: von plantar wird das Mittelfußköpfchen der betroffenen Zehe dorsalisiert; so kann durch Rezentrierung des Grundgelenks eine flexible Fehlstellung reponiert werden, eine kontrakte Fehlstellung bleibt bestehen. Mit einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen im Stehen können knöcherne Fehlstellungen analysiert und therapeutische Überlegungen angestellt werden. Teilweise kann eine nicht belastete Schrägaufnahme in 45°-Strahlengang zur Planta pedis nötig sein, um die Gelenkstellung überlagerungsfrei darzustellen. Therapiefindung Ziel der Behandlung ist die Beschwerdebesserung oder -freiheit. Da höhergradige Kleinzehendeformitäten meist nur durch operative Maßnahmen dauerhaft korrigierbar sind, jedoch bei internistisch vorerkrankten Patienten (z. B. PAVK, Diabetes) aufgrund der kritischen Durchblutungssituation komplikationsträchtig sein können, gilt es, ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen [4]. Orthopädische Schuhzurichtungen bzw. Weichschaumeinlagen mit interdigitalem Spreizer können eine Symptomlinderung erzielen. Besteht ein erheblicher Leidensdruck und rechtfertigt die Gesamtsituation ein operatives Vorgehen, sollte dies durch erfahrene Fußchirurgen erfolgen. Ausgewählte OP-Techniken Flexible Hammerzehe. Hierbei kann durch einen Sehnentransfer des langen Zehenbeugers nach dorsal (OP nach Girdlestone-Taylor) um die Grundphalanx die Zehe redressiert werden. Besteht danach nach wie vor die Tendenz zur Extension im MTP-Gelenk, ist ein Kapselrelease meist ausreichend. Kontrakte Hammer-/Krallenzehe. Je nach Ausprägung und Lokalisation erfolgt im MTP- und PIP-Gelenk ein großzügiges Kapsel- und Kollateralbandrelease. Zur Fixierung der Stellung wird entweder eine Resektionsarthroplastik (OP nach Hohmann) oder eine Arthrodese durchgeführt. Eine zu starke Kürzung der Zehe ist zu vermeiden (Gefahr der „floppy toe“). Die Kontraktur im Grundgelenk erfordert neben dem Kapselrelease z. T. auch eine
Refixation der plantaren Platte sowie, speziell bei Krallenzehen, ggf. eine Verkürzungsosteotomie (OP nach Weil). Hierbei wird eine dosierte Rückverlagerung des Köpfchens durch eine horizontale Metatarsale-Osteotomie erreicht. Zur Druckentlastung des Köpfchens wird planparellel eine Knochenscheibe entnommen, wodurch eine leichte Dorsalisierung des Köpfchens erzielt wird („Scheiben-Weil“). Bunionette. Aufgrund des erhöhten Intermetatarsal(IMT)-Winkels 4/5 bzw. einer fibularen Abweichung des MT5-Köpfchens findet die Chevronette-Osteotomie kombiniert mit einer Exostosenabtragung und Kapselplastik breite Anwendung. Zudem sind auch diaphysäre oder proximale Osteotomien möglich. Der Transfer der Extensor-digitorumlongus-Sehne 5 auf die Aponeurose des M. abductor digiti quinti (Lapidus-OP) ist indiziert bei flexibler Digitus-quintus-varus-et-superductus-Deformität ohne vergrößerten IMT-Winkel 4/5 [5]. Literatur unter mmw.de Für die Verfasser: Dr. med. Andreas Toepfer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie Klinikum rechts der Isar der TU München Ismaninger Straße 22, D-81675 München E-Mail: [email protected]
Kleinzehendeformitäten
Fazit für die Praxis 1. Neben konservativen Therapiemöglichkeiten mit Schuhzurichtung, Einlagen und aktiven Therapieübungen zur Kräftigung der intrinsischen Muskulatur kann durch operative Maßnahmen eine dauerhafte Deformitätenkorrektur erzielt werden.
2. Es gilt in Abhängigkeit von evtl. weiteren Fußpathologien das geeignete Verfahren festzulegen, da ein Rezidiv sonst unausweichlich ist.
Keywords Lesser toe deformities: What the general practitioner should know Lesser toe deformities – hammer toe – claw toe
MMW-Fortschr. Med.
2015; 157 (11)
Literatur 1. Cyphers SM, Feiwell E. Review of the Girdlestone-Taylor procedure for clawtoes in myelodysplasia. Foot & ankle. 1988;8:229-33. 2. Arnold H. [Lesser toe deformities. Definition, pathogenesis, and options for surgical correction]. Der Orthopade. 2005;34:758-66. 3. Caselli MA, George DH. Foot deformities: biomechanical and pathomechanical changes associated with aging, Part I. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2003;20:487-509, ix. 4. Feeney MS, Williams RL, Stephens MM. Selective lengthening of the proximal flexor tendon in the management of acquired claw toes. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2001;83:335-8. 5. Szabo D. Vorfußchirurgie. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2010.
