Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
JOURNÉES EUROPÉENNES DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE
Dossier thématique
Mise au point
Presse Med. 2014; //: /// ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014 [TD$FIRSNAME]Joël[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Constans[1TD$SURNAME.] , [TD$FIRSNAME]Alessandra[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Bura-Rivière[TD$SURNAME.]2
1. Hôpital Saint-André, médecine vasculaire, 33075 Bordeaux, France 2. Hôpital Rangueil, médecine vasculaire, 31000 Toulouse, France
Correspondance : Joël Constans, Hôpital Saint-André, médecine vasculaire, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux, France. [email protected]
Key points Lower limb occlusive arterial disease: Diagnosis problems in 2014 Diagnosis of peripheral occlusive arterial disease still raises many problems in 2014. Early detection is crucial and a very good tool is available: ankle brachial index. In some patients, toe systolic pressure measurement might be useful (patients with diabetes mellitus or renal failure). As far as walking symptoms are concerned, treadmill test usually gives the answer about the reason for pain. In some cases, other tests may be useful, i.e. treadmill TcPO2 in low back pain. Critical ischaemia is a major issue for treatment when revascularization has failed but diagnosis also raises concerns. Objective testing for ischaemia is mandatory (TcPO2, toe systolic pressure). Ankle pressure measurement is not sufficient in those patients. Patients suspected for critical limb ischaemia have to be investigated and treated in vascular centers. Many problems still concern diagnosis of peripheral occlusive arterial disease in 2014.
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013
Points essentiels L’artériopathie oblitérante pose toujours en 2014 des problèmes de diagnostic. Son dépistage est nécessaire car il permet de détecter beaucoup de sujets asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire. La méthode de choix est la mesure de l’index de pression systolique (IPS). Dans certaines populations (diabétiques, insuffisants rénaux), il pourrait faire appel à la mesure de pression du gros orteil. Au stade d’ischémie d’effort, l’épreuve de marche sur tapis roulant permet de lever les doutes sur la nature de la douleur. Dans certains cas (claudication fessière), des méthodes plus sophistiquées peuvent être employées (mesure de TcPO2 sur tapis roulant). L’ischémie permanente est un grand défi thérapeutique lorsque la revascularisation est en échec mais le diagnostic pose aussi des problèmes. Chez ces patients, le recours à une méthode objective de quantification de l’ischémie est nécessaire et la pression de cheville n’est ici pas suffisante, il faut utiliser la mesure de pression d’orteil ou de TcPO2 à l’avantpied. Les patients souffrant d’AOMI en ischémie permanente doivent être explorés et traités dans une structure de centre vasculaire, réunissant l’ensemble des moyens nécessaires. De nombreux défis restent en pratique à relever en 2014 pour cette affection, fréquente et grave.
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Disponible sur internet le :
LPM-2462
Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
J Constans, A Bura-Rivière
L’
artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente après 60 ans, marqueur d’un risque cardiovasculaire élevé, et dont le dépistage est possible. Ses formes symptomatiques comprennent l’ischémie d’effort et l’ischémie permanente qui posent des problèmes de diagnostic, de gravité et de prise en charge différents. Nous passons brièvement en revue les problèmes actuels posés par le diagnostic d’AOMI à ces différents stades. Un point commun est la nécessité d’une évaluation hémodynamique objective qui permet dans les cas difficiles d’attribuer des symptômes à l’AOMI.
Dépister une AOMI asymptomatique
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Le dépistage de l’AOMI est manifestement utile car il permet d’identifier des sujets à haut risque cardiovasculaire qui bénéficieront d’un traitement médical pour prévenir les complications de l’athérosclérose. Ce dépistage ne peut pas reposer sur la palpation des pouls, qui n’identifie comme artériopathes que moins de 2 % des sujets de plus de 65 ans alors que la mesure de l’IPS trouve plus de 10 à 15 % des sujets de plus de 65 ans atteints d’AOMI [1,2]. La technique de mesure de l’IPS a fait l’objet à Limoges d’un consensus international récent [3]. La technique recommandée fait appel au doppler continu pour la mesure de la pression artérielle humérale et pour celle des pressions artérielles en cheville. L’IPS est défini par le rapport entre la plus élevée des pressions tibiale postérieure et pédieuse et la moyenne des pressions humérales, en l’absence d’anisotension des membres supérieurs [3]. C’est un excellent outil de dépistage, facile à utiliser avec un matériel peu coûteux. Un IPS < 0,90 définit l’AOMI, un IPS > 1,4 définit des artères incompressibles et identifie aussi un groupe à haut risque cardiovasculaire [4]. Il reste toutefois trop peu utilisé en médecine générale mais des opérations de dépistage comme « Des Pas pour la Vie », organisées par la Société française de médecine vasculaire, rappellent tout son intérêt. Dans certaines populations, l’IPS connaît des limites, c’est le cas chez les diabétiques et les insuffisants rénaux chez qui la calcification de la media rend sa mesure impossible dans 20 % des cas et peut entraîner une surestimation de l’IPS. Dans ce cas particulier, des outils plus performants peuvent être utilisés comme la mesure de la pression systolique d’orteil (PSO) par des dispositifs semi-automatiques utilisant pour la détection la photo-pléthysmographie. Le dispositif Sys-toe pourrait ainsi améliorer les performances pour la détection de l’AOMI chez ces patients [5]. L’IPS peut aussi être en défaut dans les cas, rares, où les seules lésions artérielles hémodynamiquement significatives sont situées en dehors de l’axe artériel du membre inférieur (exemples : artère iliaque interne ou fémorale profonde). Enfin, une lésion iliaque isolée bien compensée peut ne pas entraîner de baisse de l’IPS au repos. Malgré ces réserves, l’IPS est un instrument remarquable
pour le diagnostic de l’AOMI. Il existe peu de pathologies où un outil aussi facile d’utilisation et aussi peu coûteux existe.
Diagnostiquer une AOMI en ischémie d’effort Le diagnostic de l’AOMI au stade d’ischémie d’effort présente deux intérêts, celui d’identifier des patients à haut risque cardiovasculaire et celui d’apporter une explication à une symptomatologie douloureuse d’un membre inférieur et d’orienter vers une thérapeutique spécifique. Outre le traitement classique de l’athérosclérose, le traitement de l’AOMI en ischémie d’effort fait essentiellement appel à la marche, si possible dans le cadre de protocoles de réadaptation structurée et encore mieux dans le cadre de programmes d’éducation thérapeutique comme le programme multicentrique « En Marche » qui fonctionne dans plusieurs services de médecine vasculaire, à l’initiative des centres de Grenoble et Montpellier. La revascularisation ne doit être envisagée à ce stade qu’en cas d’échec à six mois du traitement médical, et lorsque la lésion responsable est sus-inguinale. Le diagnostic d’AOMI en ischémie d’effort fait d’abord appel à l’analyse clinique. Typiquement, la douleur est reproductible pour un même niveau d’effort, n’est pas présente au début de la marche et disparaît très vite à l’arrêt. Le siège de la douleur peut être le mollet mais aussi la cuisse, voire le pied (claudication plantaire dans le diabète et la maladie de Leo–Buerger). La localisation à la fesse pose des problèmes particulièrement difficiles pour le diagnostic. L’intrication à d’autres causes potentielles de douleur comme le canal lombaire étroit peut rendre l’analyse très difficile. Le problème n’est souvent pas de savoir si le patient a une AOMI mais si l’AOMI est bien la cause de la douleur. Lorsqu’un doute existe, la méthode la plus utile pour préciser le diagnostic est l’épreuve de marche sur tapis roulant. Celle-ci, réalisée dans les conditions standardisées de l’épreuve de Strandness (pente 10 %, vitesse 3,2 km/h), permet d’observer l’apparition de la douleur, de noter ses caractéristiques, sa topographie et la rapidité de sédation à l’arrêt de l’épreuve. La distance maximale de marche est notée et ce paramètre peut être suivi lors d’épreuves de marche successives pour s’assurer de l’amélioration sous traitement médical. Des alternatives se développent. Il s’agissait d’abord du PAD’HOC, véritable « holter de marche », l’enregistrement étant déclenché par le malade luimême. Sur le même principe, les progrès technologiques permettent l’utilisation du GPS. Si ces techniques donnent une appréciation plus fine de la distance de marche dans les conditions de la vie réelle, l’épreuve sur tapis roulant a l’avantage de permettre l’enregistrement de la pression doppler à la cheville avant l’épreuve puis à l’arrêt, permettant de corréler l’apparition de la douleur avec l’abaissement de l’index de pression de cheville et d’affirmer l’ischémie d’effort sur un paramètre hémodynamique. Cette épreuve est ainsi particulièrement utile pour tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
distinguer une douleur artérielle d’une douleur en relation avec un canal lombaire étroit. L’épreuve de marche sur tapis roulant peut être couplée avec un enregistrement continu de la pression transcutanée en oxygène (TcPO2), ce qui permet dans les cas difficiles de prouver l’ischémie d’effort. Cette technique est particulièrement utile pour établir la responsabilité de lésions iliaques communes ou surtout iliaques internes dans des douleurs fessières à l’effort [6]. L’iliaque interne étant en dehors de l’axe artériel donneur du membre, il n’y a pas de baisse de l’index de pression à la cheville mais un capteur de TcPO2 placé au niveau de la fesse détecte la baisse de perfusion tissulaire.
Diagnostiquer une AOMI en ischémie permanente La détection d’un état d’ischémie permanente au cours d’une AOMI est fondamentale car elle conditionne le pronostic vital, général et local. L’ischémie permanente est un état de faillite circulatoire de l’extrémité des membres inférieurs responsable de douleurs distales du pied au repos, caractérisées par leur intensité et leur soulagement par la déclivité, et de troubles trophiques distaux. Il existe une certaine confusion dans les définitions. L’ischémie critique chronique des membres inférieurs (ICCMI) a été définie par le consensus européen de 1991 [7] comme l’association d’une douleur de repos ou d’un trouble trophique avec une altération hémodynamique sévère et prouvée par des tests objectifs (pression de cheville < 50 mmHg, pression d’orteil < 30 mmHg, TcPO2 < 10 mmHg). Les patients qui répondent à cette définition ont un pronostic effroyable. Sur 100 patients atteints d’ICCMI, à un an seulement, 25 % vont bien alors que 25 % souffrent toujours de symptômes de repos, et 50 % sont morts ou amputés [8]. Les consensus ultérieurs dont le dernier en date, TASC II, ont proposé une définition moins restrictive de l’ICCMI associant les mêmes signes cliniques à une pression de cheville < 50–70 mmHg, une pression d’orteil < 30–50 mmHg et une TcPO2 < 30 mmHg [9]. Cette définition identifie toutefois des patients dont le pronostic semble moins mauvais que la définition historique. Des données personnelles de la cohorte COPART [10], non encore publiées, montrent que les patients qui répondent à la définition TASC II mais pas à celle du consensus de 1991 ont un risque général comparable mais un risque d’amputation majeure deux fois moins élevé que ceux qui remplissent les critères d’ICCMI de 1991. En réalité, la définition ICCMI « historique » identifie les patients les plus graves, qui ont des douleurs de repos et des nécroses d’orteil. La définition TASC II rajoute à ces patients ceux dont les troubles trophiques d’une autre origine (veineuse, angiodermite nécrotique) ne peuvent cicatriser en l’absence de solution au problème artériel. Si dans les deux cas la revascularisation doit être proposée, il est utile à la réflexion de séparer ces deux populations de patients dont le tome // > n8/ > /
pronostic local est très différent et pour lesquels l’agressivité des procédures devrait être différente. Les recommandations de la HAS avaient d’ailleurs séparé l’ischémie permanente (ICCMI définition TASC II) de l’ischémie critique vraie (définition européenne de 1991) [11]. Quelle que soit la définition retenue, la nécessité de critères objectifs est aujourd’hui reconnue par tous. Il ne suffit pas de constater des lésions artérielles sévères pour affirmer qu’elles sont la cause d’un trouble trophique, il faut également prouver que l’AOMI entraîne une ischémie de repos. Il faudrait donc que les méthodes d’étude de la pression distale (pression d’orteil, TcPO2) soient beaucoup plus diffusées et que tous les patients suspects d’ICCMI puissent en bénéficier, ce qui est loin d’être actuellement toujours le cas. La prise en charge optimale d’un patient en ICCMI en 2014 doit se faire en centre vasculaire, c’est-à-dire dans une structure regroupant médecins vasculaires, chirurgiens vasculaires et radiologues vasculaires, et qui peut mettre en oeuvre l’ensemble des méthodes d’exploration et de revascularisation dans le cadre d’une réflexion multidisciplinaire. Le document récent de la Société européenne de chirurgie vasculaire mentionnait la nécessité d’utiliser pour la quantification de l’ischémie, non plus la pression de cheville en doppler continu, très souvent en échec au stade d’ICCMI qui concerne le plus souvent des diabétiques et des insuffisants rénaux, mais aussi et avant tout la PSO et la TcPO2 [12]. Pour mesurer des pressions d’orteil < 50 mmHg chez ces patients, on ne peut pas employer la photo-pléthysmographie, régulièrement en échec pour des valeurs aussi basses, il faut utiliser le laser Doppler, méthode de référence. Une fois la certitude hémodynamique de l’ischémie permanente obtenue, le but des explorations est ensuite de documenter les possibilités de revascularisation. Ce rôle est dévolu tout d’abord à l’échographie Doppler, examen de base car il donne des informations sur la nature des lésions et sur leur retentissement hémodynamique. L’échographie Doppler est complétée, en cas d’ICCMI, par une étude morphologique des artères permettant au chirurgien vasculaire d’apprécier les possibilités de traitement. Cette étude repose sur l’angiotomodensitométrie qui a l’avantage de permettre d’apprécier les calcifications mais nécessite l’injection de produits iodés. En cas de contre-indication, l’angio-IRM peut répondre à la question, mais elle ne permet pas de voir les calcifications et est plus limitée en résolution sur les artères distales. L’artériographie classique est maintenant uniquement un examen pré-thérapeutique au cours duquel le traitement endovasculaire est réalisé.
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Journées européennes de la Société française de cardiologie
Conclusion L’AOMI devrait faire l’objet d’un large dépistage en population car une méthode simple et peu coûteuse, l’IPS est disponible et son diagnostic permet d’identifier des sujets à très haut risque cardiovasculaire. Les classiques stades de Fontaine devraient
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Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014
Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
J Constans, A Bura-Rivière
être remplacés par une classification plus simple prenant en compte l’AOMI asymptomatique, l’ischémie d’effort et l’ischémie permanente avec des preuves hémodynamiques. Au stade d’ischémie d’effort, l’épreuve de marche sur tapis roulant avec mesure des pressions doppler (test de Strandness) reste l’examen de référence, même si des alternatives se précisent comme l’utilisation du GPS. L’ischémie permanente doit être impérativement confirmée en 2014 par des tests objectifs : pression d’orteil et TcPO2. Il en existe deux stades de gravité : l’ICCMI au sens strict de la définition de 1991, et l’ischémie permanente (définition de
TASC II). C’est la mesure des paramètres hémodynamiques qui permet d’isoler ces deux stades de gravité de l’ischémie permanente avec un risque d’amputation majeure deux fois plus élevé chez les patients en ischémie critique au sens strict, de l’ordre de 30 à 40 % à un an. La nécessité de confirmer l’ICCMI par des tests objectifs et de proposer aux patients en ICCMI la totalité des procédures endovasculaires ou chirurgicales traditionnelles nécessite que ces patients soient pris en charge en 2014 dans des structures spécialisées de type centre vasculaire. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1]
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Points essentiels L’artériopathie oblitérante pose toujours en 2014 des problèmes de diagnostic. Son dépistage est nécessaire car il permet de détecter beaucoup de sujets asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire. La méthode de choix est la mesure de l’index de pression systolique (IPS). Dans certaines populations (diabétiques, insuffisants rénaux), il pourrait faire appel à la mesure de pression du gros orteil. Au stade d’ischémie d’effort, l’épreuve de marche sur tapis roulant permet de lever les doutes sur la nature de la douleur. Dans certains cas (claudication fessière), des méthodes plus sophistiquées peuvent être employées (mesure de TcPO2 sur tapis roulant). L’ischémie permanente est un grand défi thérapeutique lorsque la revascularisation est en échec mais le diagnostic pose aussi des problèmes. Chez ces patients, le recours à une méthode objective de quantification de l’ischémie est nécessaire et la pression de cheville n’est ici pas suffisante, il faut utiliser la mesure de pression d’orteil ou de TcPO2 à l’avantpied. Les patients souffrant d’AOMI en ischémie permanente doivent être explorés et traités dans une structure de centre vasculaire, réunissant l’ensemble des moyens nécessaires. De nombreux défis restent en pratique à relever en 2014 pour cette affection, fréquente et grave.
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Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
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artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente après 60 ans, marqueur d’un risque cardiovasculaire élevé, et dont le dépistage est possible. Ses formes symptomatiques comprennent l’ischémie d’effort et l’ischémie permanente qui posent des problèmes de diagnostic, de gravité et de prise en charge différents. Nous passons brièvement en revue les problèmes actuels posés par le diagnostic d’AOMI à ces différents stades. Un point commun est la nécessité d’une évaluation hémodynamique objective qui permet dans les cas difficiles d’attribuer des symptômes à l’AOMI.
Dépister une AOMI asymptomatique
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Le dépistage de l’AOMI est manifestement utile car il permet d’identifier des sujets à haut risque cardiovasculaire qui bénéficieront d’un traitement médical pour prévenir les complications de l’athérosclérose. Ce dépistage ne peut pas reposer sur la palpation des pouls, qui n’identifie comme artériopathes que moins de 2 % des sujets de plus de 65 ans alors que la mesure de l’IPS trouve plus de 10 à 15 % des sujets de plus de 65 ans atteints d’AOMI [1,2]. La technique de mesure de l’IPS a fait l’objet à Limoges d’un consensus international récent [3]. La technique recommandée fait appel au doppler continu pour la mesure de la pression artérielle humérale et pour celle des pressions artérielles en cheville. L’IPS est défini par le rapport entre la plus élevée des pressions tibiale postérieure et pédieuse et la moyenne des pressions humérales, en l’absence d’anisotension des membres supérieurs [3]. C’est un excellent outil de dépistage, facile à utiliser avec un matériel peu coûteux. Un IPS < 0,90 définit l’AOMI, un IPS > 1,4 définit des artères incompressibles et identifie aussi un groupe à haut risque cardiovasculaire [4]. Il reste toutefois trop peu utilisé en médecine générale mais des opérations de dépistage comme « Des Pas pour la Vie », organisées par la Société française de médecine vasculaire, rappellent tout son intérêt. Dans certaines populations, l’IPS connaît des limites, c’est le cas chez les diabétiques et les insuffisants rénaux chez qui la calcification de la media rend sa mesure impossible dans 20 % des cas et peut entraîner une surestimation de l’IPS. Dans ce cas particulier, des outils plus performants peuvent être utilisés comme la mesure de la pression systolique d’orteil (PSO) par des dispositifs semi-automatiques utilisant pour la détection la photo-pléthysmographie. Le dispositif Sys-toe pourrait ainsi améliorer les performances pour la détection de l’AOMI chez ces patients [5]. L’IPS peut aussi être en défaut dans les cas, rares, où les seules lésions artérielles hémodynamiquement significatives sont situées en dehors de l’axe artériel du membre inférieur (exemples : artère iliaque interne ou fémorale profonde). Enfin, une lésion iliaque isolée bien compensée peut ne pas entraîner de baisse de l’IPS au repos. Malgré ces réserves, l’IPS est un instrument remarquable
pour le diagnostic de l’AOMI. Il existe peu de pathologies où un outil aussi facile d’utilisation et aussi peu coûteux existe.
Diagnostiquer une AOMI en ischémie d’effort Le diagnostic de l’AOMI au stade d’ischémie d’effort présente deux intérêts, celui d’identifier des patients à haut risque cardiovasculaire et celui d’apporter une explication à une symptomatologie douloureuse d’un membre inférieur et d’orienter vers une thérapeutique spécifique. Outre le traitement classique de l’athérosclérose, le traitement de l’AOMI en ischémie d’effort fait essentiellement appel à la marche, si possible dans le cadre de protocoles de réadaptation structurée et encore mieux dans le cadre de programmes d’éducation thérapeutique comme le programme multicentrique « En Marche » qui fonctionne dans plusieurs services de médecine vasculaire, à l’initiative des centres de Grenoble et Montpellier. La revascularisation ne doit être envisagée à ce stade qu’en cas d’échec à six mois du traitement médical, et lorsque la lésion responsable est sus-inguinale. Le diagnostic d’AOMI en ischémie d’effort fait d’abord appel à l’analyse clinique. Typiquement, la douleur est reproductible pour un même niveau d’effort, n’est pas présente au début de la marche et disparaît très vite à l’arrêt. Le siège de la douleur peut être le mollet mais aussi la cuisse, voire le pied (claudication plantaire dans le diabète et la maladie de Leo–Buerger). La localisation à la fesse pose des problèmes particulièrement difficiles pour le diagnostic. L’intrication à d’autres causes potentielles de douleur comme le canal lombaire étroit peut rendre l’analyse très difficile. Le problème n’est souvent pas de savoir si le patient a une AOMI mais si l’AOMI est bien la cause de la douleur. Lorsqu’un doute existe, la méthode la plus utile pour préciser le diagnostic est l’épreuve de marche sur tapis roulant. Celle-ci, réalisée dans les conditions standardisées de l’épreuve de Strandness (pente 10 %, vitesse 3,2 km/h), permet d’observer l’apparition de la douleur, de noter ses caractéristiques, sa topographie et la rapidité de sédation à l’arrêt de l’épreuve. La distance maximale de marche est notée et ce paramètre peut être suivi lors d’épreuves de marche successives pour s’assurer de l’amélioration sous traitement médical. Des alternatives se développent. Il s’agissait d’abord du PAD’HOC, véritable « holter de marche », l’enregistrement étant déclenché par le malade luimême. Sur le même principe, les progrès technologiques permettent l’utilisation du GPS. Si ces techniques donnent une appréciation plus fine de la distance de marche dans les conditions de la vie réelle, l’épreuve sur tapis roulant a l’avantage de permettre l’enregistrement de la pression doppler à la cheville avant l’épreuve puis à l’arrêt, permettant de corréler l’apparition de la douleur avec l’abaissement de l’index de pression de cheville et d’affirmer l’ischémie d’effort sur un paramètre hémodynamique. Cette épreuve est ainsi particulièrement utile pour tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
distinguer une douleur artérielle d’une douleur en relation avec un canal lombaire étroit. L’épreuve de marche sur tapis roulant peut être couplée avec un enregistrement continu de la pression transcutanée en oxygène (TcPO2), ce qui permet dans les cas difficiles de prouver l’ischémie d’effort. Cette technique est particulièrement utile pour établir la responsabilité de lésions iliaques communes ou surtout iliaques internes dans des douleurs fessières à l’effort [6]. L’iliaque interne étant en dehors de l’axe artériel donneur du membre, il n’y a pas de baisse de l’index de pression à la cheville mais un capteur de TcPO2 placé au niveau de la fesse détecte la baisse de perfusion tissulaire.
Diagnostiquer une AOMI en ischémie permanente La détection d’un état d’ischémie permanente au cours d’une AOMI est fondamentale car elle conditionne le pronostic vital, général et local. L’ischémie permanente est un état de faillite circulatoire de l’extrémité des membres inférieurs responsable de douleurs distales du pied au repos, caractérisées par leur intensité et leur soulagement par la déclivité, et de troubles trophiques distaux. Il existe une certaine confusion dans les définitions. L’ischémie critique chronique des membres inférieurs (ICCMI) a été définie par le consensus européen de 1991 [7] comme l’association d’une douleur de repos ou d’un trouble trophique avec une altération hémodynamique sévère et prouvée par des tests objectifs (pression de cheville < 50 mmHg, pression d’orteil < 30 mmHg, TcPO2 < 10 mmHg). Les patients qui répondent à cette définition ont un pronostic effroyable. Sur 100 patients atteints d’ICCMI, à un an seulement, 25 % vont bien alors que 25 % souffrent toujours de symptômes de repos, et 50 % sont morts ou amputés [8]. Les consensus ultérieurs dont le dernier en date, TASC II, ont proposé une définition moins restrictive de l’ICCMI associant les mêmes signes cliniques à une pression de cheville < 50–70 mmHg, une pression d’orteil < 30–50 mmHg et une TcPO2 < 30 mmHg [9]. Cette définition identifie toutefois des patients dont le pronostic semble moins mauvais que la définition historique. Des données personnelles de la cohorte COPART [10], non encore publiées, montrent que les patients qui répondent à la définition TASC II mais pas à celle du consensus de 1991 ont un risque général comparable mais un risque d’amputation majeure deux fois moins élevé que ceux qui remplissent les critères d’ICCMI de 1991. En réalité, la définition ICCMI « historique » identifie les patients les plus graves, qui ont des douleurs de repos et des nécroses d’orteil. La définition TASC II rajoute à ces patients ceux dont les troubles trophiques d’une autre origine (veineuse, angiodermite nécrotique) ne peuvent cicatriser en l’absence de solution au problème artériel. Si dans les deux cas la revascularisation doit être proposée, il est utile à la réflexion de séparer ces deux populations de patients dont le tome // > n8/ > /
pronostic local est très différent et pour lesquels l’agressivité des procédures devrait être différente. Les recommandations de la HAS avaient d’ailleurs séparé l’ischémie permanente (ICCMI définition TASC II) de l’ischémie critique vraie (définition européenne de 1991) [11]. Quelle que soit la définition retenue, la nécessité de critères objectifs est aujourd’hui reconnue par tous. Il ne suffit pas de constater des lésions artérielles sévères pour affirmer qu’elles sont la cause d’un trouble trophique, il faut également prouver que l’AOMI entraîne une ischémie de repos. Il faudrait donc que les méthodes d’étude de la pression distale (pression d’orteil, TcPO2) soient beaucoup plus diffusées et que tous les patients suspects d’ICCMI puissent en bénéficier, ce qui est loin d’être actuellement toujours le cas. La prise en charge optimale d’un patient en ICCMI en 2014 doit se faire en centre vasculaire, c’est-à-dire dans une structure regroupant médecins vasculaires, chirurgiens vasculaires et radiologues vasculaires, et qui peut mettre en oeuvre l’ensemble des méthodes d’exploration et de revascularisation dans le cadre d’une réflexion multidisciplinaire. Le document récent de la Société européenne de chirurgie vasculaire mentionnait la nécessité d’utiliser pour la quantification de l’ischémie, non plus la pression de cheville en doppler continu, très souvent en échec au stade d’ICCMI qui concerne le plus souvent des diabétiques et des insuffisants rénaux, mais aussi et avant tout la PSO et la TcPO2 [12]. Pour mesurer des pressions d’orteil < 50 mmHg chez ces patients, on ne peut pas employer la photo-pléthysmographie, régulièrement en échec pour des valeurs aussi basses, il faut utiliser le laser Doppler, méthode de référence. Une fois la certitude hémodynamique de l’ischémie permanente obtenue, le but des explorations est ensuite de documenter les possibilités de revascularisation. Ce rôle est dévolu tout d’abord à l’échographie Doppler, examen de base car il donne des informations sur la nature des lésions et sur leur retentissement hémodynamique. L’échographie Doppler est complétée, en cas d’ICCMI, par une étude morphologique des artères permettant au chirurgien vasculaire d’apprécier les possibilités de traitement. Cette étude repose sur l’angiotomodensitométrie qui a l’avantage de permettre d’apprécier les calcifications mais nécessite l’injection de produits iodés. En cas de contre-indication, l’angio-IRM peut répondre à la question, mais elle ne permet pas de voir les calcifications et est plus limitée en résolution sur les artères distales. L’artériographie classique est maintenant uniquement un examen pré-thérapeutique au cours duquel le traitement endovasculaire est réalisé.
Mise au point
Journées européennes de la Société française de cardiologie
Conclusion L’AOMI devrait faire l’objet d’un large dépistage en population car une méthode simple et peu coûteuse, l’IPS est disponible et son diagnostic permet d’identifier des sujets à très haut risque cardiovasculaire. Les classiques stades de Fontaine devraient
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Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014
Pour citer cet article : Constans J, Bura-Rivière A, Artériopathie des membres inférieurs : problèmes diagnostiques en 2014, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.013.
J Constans, A Bura-Rivière
être remplacés par une classification plus simple prenant en compte l’AOMI asymptomatique, l’ischémie d’effort et l’ischémie permanente avec des preuves hémodynamiques. Au stade d’ischémie d’effort, l’épreuve de marche sur tapis roulant avec mesure des pressions doppler (test de Strandness) reste l’examen de référence, même si des alternatives se précisent comme l’utilisation du GPS. L’ischémie permanente doit être impérativement confirmée en 2014 par des tests objectifs : pression d’orteil et TcPO2. Il en existe deux stades de gravité : l’ICCMI au sens strict de la définition de 1991, et l’ischémie permanente (définition de
TASC II). C’est la mesure des paramètres hémodynamiques qui permet d’isoler ces deux stades de gravité de l’ischémie permanente avec un risque d’amputation majeure deux fois plus élevé chez les patients en ischémie critique au sens strict, de l’ordre de 30 à 40 % à un an. La nécessité de confirmer l’ICCMI par des tests objectifs et de proposer aux patients en ICCMI la totalité des procédures endovasculaires ou chirurgicales traditionnelles nécessite que ces patients soient pris en charge en 2014 dans des structures spécialisées de type centre vasculaire. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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