Der lumbosakrale Nervenwurzelausriß. - Diagnostik mit Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Myelographie
Z u s a m m e n f a s s u.n g
lographie als auch der C l ' sind bekanril. Bisher wurdon nach unserem Wissen derartige Verlelzungen noch nichl rriit d e r MI1.I' untersucht.
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Wurzelläsionen des lumbosakralen Bereiches sind iin Vergleich zu Verletzungen d e r Wurzeln d e s Armplexus selten. Sie werden fast ausschließlich im Zusammenhang mit schweren Verletziingen d e s Bekkenringes gefunden. Der vorgestellte Fall ohne Beckenverletzung entspricht einer Rarität. Neben d e r bekannten Morphologie in Myelographie und CT werden d a s Erscheinungsbild in der MRT dargestellt und die Möglichkeiten dieses nicht-invasiven Verfahrens diskutiert. Lumbo-sacral n e r v e r o o t evulsion. Diagnosis b y CT, MRI a n d Myelography -
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Ein 19jährjger Mann verunfallte als Motorradfahrer iri eiriem Frontalzusammenstoß rriit eineiii PKW. Bereits bei dcr stationären Aiiiiialime des wachen und orientierten Paticnten in eiii auswärtiges Krankenliaiis fiel einc: Lähmung des rechten Bcines aiif. Diese wurdc als periphere Scliadigung dcs N . femoralis. N. peronaeus iirid partiell des N . tibialis interpretiert. Zusätzlicli bestand cinc Oberscheiikelschaftfraktur rechts. eine Untcrschenkeltriirnmerli.aktur rechts und eine Uiiterarmtrümmerfrak[ur links. Eine Verletzungdcs knöchcrnen Beckens lag nicht vor.
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Root lesions in the lumbo-sacral region a r e rare, cornpared with injuries of the roots of the brachial plexus. 'They occur almost exclusively in association with serious injuries of the pelvis. T h e present case. without pelvic injury, is a rarity. The appearances on myelography and CT a r e well known, but the findings on MRI a r e also described and the value of this non-invasive procedure is discussed.
Einleitung
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Nervenwurzelausrisse d e s Arrnplexus werden in d e r Literatur häufig beschrieben. Traumamechanisrnus ist eine Überdehnung d e r Nervenwurzeln bei Hypcrextension d e s aufgrund anatomischer Gegebenheiten s e h r mobilen Schultergelenks. Sehr viel seltener sind Einzelberichte ü b e r lurnbosakrale Nervenwurzelausrisse (1-4.6.7, 10, 11). d a die iliosakralen Gelenke als die stärkster1 Gelenke d e s menschlichen Körpers die austretenden Nervenwurzeln vor mechanischer Beanspruchung schützen (1 2). So werden in der Literatur derartige Verletzungen fast ausschliel3lich im Zusammenhang mit Becken- oder Kreuzbeinverletzungen beschrieben (1, 2 , 5, 7. 10. 11). Das Erscheinungsbild des Wurzelausrisses sowohl in d e r Mye-
Fortschr. Röntgcnstr. 152.4 (1990)374-377 O (ieorg'l'hienie Verlag Stuttgart. New York
Fallbericht -- .
Zur Vcrcorgung der Frakturen wurdc der I'atient am 4. Tag nach dem Unfall in dic Chirurgische Universitätsklinik Würzburg verlcgt. Die neurologische IJntcrsuchung nach Durchführung der erforderlichen Osteosyntheseii ergab knapp zwei Wochcn nach dem Urifall: 1. eirie Plegic der Adduktoren. des M. quadriccps. der Fuß- und %ehenexi.ensoren rcchts. eine hochgradige Parese dcs M . iliopsoas rechts, eirie iiiittclgradigc Parcse der Fiißsenker und Zelieiiflexorcn. der Kniebeuger u n d des M. glutaeus maxirnus rechts. 2. einen Ausfall des Addiiktorenrcflcxes. Patellarsehnen- und Achillessehncnreflexes rechts u n d des Tibialis-posterior-Rhxes beidseits. 3. einen vollständigen Verlust der Sensibilität für alle Qualitäten in den Dermatomen L3-L5 und eine bfinderung der Sensibilität in den Derrriatnmen L2 und SI-S2 rechts. Mehrfache klinische und elektrophysiologiscl~e Kontrollen ergaben keine Erholungstendenz der plegischcn Muskulatur.
Ziir Abklärung der verbliebener) Auslällc wurde der Patient 6 Monate nach dein Trauma in die neurochiriirgischc Universitätsklinik Würzburg aufgenorrirrieri.
Neuroradiologische Untersuchungen Zunächst wurde einc MRT d e r lumbalen Wirbelsäule, im weiteren eine lumbale Myelographie sowie ein postmyelographisches Cornpulertomogramm durchgeführt.
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I/on M . Writnuith-iMelz,J. Kral@, T. ßecker uncl L:'. /loJinanr~ Abtcilung fiir Nrurorncliologie (I.~iter: I'rof. Dr. bI. Natljiiiil iiiid N~~iirochiriirgisch~ Klinik iiiid I'olikliiiik (I.eiter:Pruf. Dr. K.-A. H i i s l i c ~ )i i i tlcr Koplklinik tler lJiiivc?rsitEtWürzburg
Abb.2 a-f AusgewählteSchichtebenenaus der postmyelographischen CTzeigen die leeren Pseudome ningozelen L3 und L4 (- *) (a-d). Sie reichen bis weit nach extraforaminal. In Höhe des Zwischenwirbelraumes L 5 6 1 sind die Spondylolisthesis und eine kleinere Pseudomeningozele L5 links (+) zu sehen. Die erweiterte Wurzeltasche L5 rechts( >)ist durch einen Bandscheibenvorfallgeringkomprimiert (e).In der etwas erweiterten WurzeltascheSl rechts ist die Newenwurzelgut dargestellt (- +) (f).
MRT: Sagittale. transversale und koronart: T,-gcwichtete SE- und Tz-gewichtete T;I;E-Sequenzen zeigen zystisclie Erweiterungen der Wurzeltaschen L3 bis SI rechts. Die Wurzeltaschen L3 und 1,4 sind arn stärksten erweiten und reichen sanduhrförrnig bis nach extraforarninal (Abb. 3 a 11.b). In diesen beiden Wurzeltaschen sind die Nervenwurzelfasern riicht erkennbar. Die Wurxcltaschc 1.5 ist durch intraforaminales Gewebc deutlich nach dorsal verlagert. gering vergrößert und IälZt ebenfalls keine M~iirzelaussparungirn Liquor erkennen. Die SI-Wurzeltasclie ist gering vergrößert.. zeigt jedocli deutlich eine rundliche Aussparung durch die Nerveriwurzel (Abb. 3 C).Gering sind die Wurzeltaschen L3 und L 4 auch links erweitert. R ~ i i 1.3 ist eint? Nervenwurzel in der Taschc erkennbar. Es besteht beidseits eine Spondylolysc dcr Interartikularportion L5 rnit Spondylolisthesis Grad I. lrn Segment L5/S1 rechts liegt ein kleiner rncdiolateraler Bandscheibenvorfall ohne nennenswcrtc Raumforderung vor. Der rechte M. iliopsoas und weniger ausgeprägl die lateralen Antcilc das M. rnultilidus sind atrophisch.
Myelographie: Dic Wurzeltaschen L2-SI rechts sind sackförrnig crwcitert rnit Masirnurn bei L 3 und L 4 (Abb. 1). In Ictztgonanriten Taschen sind Nervenwurzeln nicht abgrenzbar. Die Wurzeltasche L5 ist von ventral irnprirniert. Gering sind auch die Wurzeltaschen von 1.3 und L 4 links erweitert, die Wurzeln sind jedoch dargestellt. Po.stmyeloymphisct~e C71 Die Wurzeltaschen 1.3 und 1.4 rechts sind bis nach extraforaminal reicht!nd sandulirrörniig erweitert (Abb. 2 U-d). Eine Wurzel ist in den zystischen Taschen nicht abgrcnxhar. Die lirike L5-Wurzel ist in Höhe ihres Abgangcs erkennbar, zeigt jedoch ebenso wic die in gesamter Länge siclitbare SIWurzel eine goring zystisch erweiterte Tasche. Der rechts mcdiolatc:rale Baridscheibei~vorrallL5/S1 stellt sich ebenso wic! die Spondylolyse vergleichbar zur MRT dar (Ahb. 2 e).
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Abb. 1 Die lumbale Myelographie zeigt rechtsseitige Erweiterungen der Wurzeltaschen L3 biss1 mit Maximum bei L3 und L4. In diesen beiden Wurzeltaschen sind Wurzelfasern nicht erkennbar. Ebenso ist die L5-Wurzel nicht zusehen. In dieser Hohe stellen sich eine Spondylolyse (+) und eine Spondylolisthesis Grad I dar.
i-ortschr Ronlgenstr 152.4
M Wut nir~tlr-Metzrrnd Mttcirb
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9 Monate nach dem Unfall w a r eine Erholung d e r Nervenwiirzeln 1.2, S I und S2 feststellbar. Unverändert bestand ein vollständiger Funktionsverlust d e r Nervenwurzeln 1 3 , L4 und L5 rechts. Angesichts der Dokumentation d e s Ausrisses dieser Wurzeln und bei fehlender Beeinträchtigung d e r sich erholenden SI-Wurzel durch d e n traumatischen Bandscheibenvorfall im Segment 1,5/S1 ergab sich keine Indikation zum operativer1 Vorgehen arn Spinal kanal.
Diskussion Lumbosakrale Nervenwurzelausrisse werd e n nur in Einzelberichten beschrieben. Im Gegensatz zu d e n leichter einer inadäquaten Relastung durch Dehnung ausgesetzten Wurzeln des Armplexus sind die Wurzeln d e s Plexus lurnbosacralis durch die äußerst stabile Konstruktion d e s knöchernen und ligamentären Beckenringes geschützt (12). Wird jedoch d e r dorsale Abschnitt d e s Bekkens durch ein entsprechendes T r a u m a verletzt, s o steigt auch die Zahl d e r Plexusverletzungen, wie Huitlinen a n einer Sektionsstatistik belegen konnte (5). Plexusverletzungen ohne gleichzeitige Beckenverletzung wie im vorliegenden Fall gelten als Rarität (1. 2, 7, 1 0 , 11). Neben sensiblen und motorischen Ausfällen werden aiich quiilcnde Schmerzsyndrome beschrieben, die mit Ausrissen d e r Wurzelfasern a u s dem Conus rnedullaris erklärt werden (8). Beschreibungen des Wurzelausrisses in d e r Myelographie ( 1 . 2 . 4 . 7) und d e r postmyelographischen CT (3, 6, 10) liegen vor. Es finden sich zystische Wiirzeltascfierierwei~erurigeri. die sich typischerweise extraforaminal ausdehnen. Eine Nervenwurzel innerhalb dieser Taschenbildung ist beim kompletten Ausriß nicht nachweisbar. während sie beim partiellen Riß erkennbar sein sollte. Fehlermöglichkeiten sind durch inadäquate Untersuchungstechnik, z. B. weiten Schichtabstand, große Schichtdicke oder falsche Schichtebenen gegeben. Differentialdiagnostisch sind diese sogenannten Pseudomeningozelen von perineuralen Zysten und Meningozelen abzugrenzen. Meningozelen sind asyrnptomatische, häufig sanduhrförmig bis nach extraforaminal reichende Aussakkiingcn d e r Dura, die meist thorakal liegen, häufig beidseits und in d e r Mehrzahl vorliegen und oft mit einer Neurofibromatose assoziiert sind (13). Perineurale Zysten lieeen neben dem L)uralschlaiich oder den Wiirzeln und wei" Sen im Gegensatz zu den Meningozelen oder Pseudomenin-
gozelen einen in aller Kegel engen Hals zum Duralsack auf', der vollständig obliterieren kann. Die Artdiagnose kann dann manchmal durch eine allmähliche Kontrastmittelaufnahme nach i~itrathekalerGabe gestellt werderi. Bei fehlender Kommunikation können diese Zysten raumfordernd sein. Die MRT bietet sich als nicht-invasives Schnittbildverfahren in jüngerer Zeit zur Beurteilung posttraumatischer Funktionsstörungen d e r Nervenwurzeln a n . In d e r I',-gewichteten Sequenz erscheint d e r Liquor ä h n lich wie in der Myelographie oder der postmyelographischcn CT stark signalintens. Die Spinalnerven und d a s Myelon zeigen eine mittlere Intensität und sind besonders auf dünnen Schichten gut vom Liquor abgrenzbar. Durch eine Unterdrückung flußbedingter Artefakte bei Anwendung von Fast-field-Echos (FFE) sind auch die Bandscheiben und eine Einengung des Spinalkanals durch einen traumatischen Prolaps beurteilbar. Die MRT bietet bei weiterer Verbesserung der 'Technik für die Zukunft die Möglichkeit, die anatomischen Verhältnisse a m Spinalkanal längere Zcit nach eincm NervenwurzelausriU vergleic:hbar d e r invasiven Methode d e r Myelographie zu beurteilen, die Iridikationsstellung für eine operative Revisiun zu erleichtern oder. wie in unserein Fall. in Zusammenschau mit d e r Klinik d e m Patienten die operative Revision zu ersparen. F ü r die Reurteiliing eines frischen Wurzelausrisses ergibt sich wahrscheinlich keine MRT-Indikation, d a die GrölJe d e r Pseudomenirigozele mit d e r Zeit nach d e m T r a u m a korreliert (9) und rrische 'l'raumafolgen, wie I Iämatome, ein unspezifisches oder noch nicht ausreichend bekanntes Bild hervorrufen können. Des weiteren können knöcherne Reglcitverletziingen schlecht beurteilt werderi. Schlußfolgerungen Die MRT bietet als nicht-invasives Verfahren die Möglichkeit, die invasivo Myelographio und d a s postmyclographische CT zur Beurteilung von niclit m e h r bischen Wurzelausrissen in Zukunft zu ersetzen. Zusatz . Nach Abschluß d e s Maniiskripts iind d e r Annahmc durch die Schriftleitung erschienen zwei Arbeittin irri englisclisprachigen Schrifttum rnit ähnlichem Thema (Freddy. R. M., et al.: Traumatic lumbosacral nerve root avulsion: evaluation with MR imaging. J. Comput.
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Der I r ~ ~ ~ O o s a kNercirriuttrrzebu.cr~~~, ~~~tle - Dioynostik niit CT. .MRT uir -
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Assisl. l'ornogr. 2 3 ('1989): 1052-1057; Verslraele. K. L. A.. e t al.: 'l'raumatic lun~bosacralnerve root meningoceles. 'I'he valiie of myelography. CT nnd MRI in the assessment of norvc root c:ont.iniiity. Neiiroradiology 31 ('1 989): 425 429. Reide ,\ulorerite;irris beloiieii in ihren Eiiizellalldarstellungen die gute diagnostische .lussagekraft d e r MRT i n d e r 13eurteilung der Kontinuität d e r Nerveriwurzeln im Luinbalbereich. Ihre Ergcbnissc cntsprcchcn unseren Schliißiolgcrungon.
Literatur
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Alkcr. G. .I,. jr.. F. E. Glr~sourr..J. G. Zoll, R. Scl?lngenhn~djr. blye~ograpliicdenionslrationoflumbosacralncrvr root avulsion. Hadiology 89 (1YG7) 101 -104 Barnett, / I . C.. I:'. .C. Corinolly: I.uiiibosacra1 nerve root avulsiori: rcpurl. ofa cast? and revirw of th~!literatiirc. .I. 'I'raiirna 15 (1975) 532-535 :' Hiskjaer. N. I,.. / I . I/al«Burl: 'l'rauiiintic: luiribosacral nerve root avulsioii rleiiioiistrated via cornputerized toinography. 1:ortschr. Höntgenstr. 145 (1986) 610 612 Dcans, H:,L. G. Leibrock, .Y.ßloch. D. ßen~zel,t:C:erebrospinal lluid Iiypoi.eiisioiisecoridary lo traurnatic ruptureofiurnbosacral rneninges. Surg. Ncurol. 12 1 1979) 223- 226 Huittinen, V. M . : Lumbosacrnl ntrrve iiijury i i i rracttire of the ~)eIvis:a pos1.-iriorternradiographicand patho-anatornical study. Acta Chir. Scand. (Suppl.) 429 (1972) 3- 4:I Kolawolc. T. M., /V. D.f/awass. M . A. Slinheen, A . H. A. Brrdr, N . I '. Ralininn: I .i~nibosacralplexus avulsion injury: clinical. myclographic and coinputerized tomographic fcaturcs. .I. Traunin 28 (1 988) 861 -863 ' McLennan. J. R., W. T. McLaughlirz. .C. A. Skillicorn: Traurnatic lunibar nerve root irieiiirigocele. J. Neurosurg. 39 11973) 528-532 ' Moossy, J . J., B. S. Nasliold jr., D. Oshorne. A. 11. F'rietlrnnn: Conus medullaris iierve rool avulsions. J . Neurosurg. 66 (1987) 835-841 " I'ctras, A. !G'., D. F. Sobcl. .I. R. Mc~ni.P. R. I.ucas: CT iriyelogrüphy in cervical nenle rool avulsiori. J. Cornput. Assist.'l'ornogr. Y (1985) 275-279 'I' Heck, 11.. J . W. Souttcr, A. Eiscnsclier. J . H '. Adinorusky, L. Edel: Aviilsinii radicrilaire r.5-S1 post-traurnatique. Exploration rriyelograptiique et tomodensitornetrique. J . Radiol. 68 (1987) 447-450 Streiter, M. L.. A. 11. Chnrnbers: Metrizarnide examination of lraurnatic lurnbar nerve root meningocele. Spinc 9 (1984) 77-78 Warmuth-~Metz, M., R. Schmitt, C. Schindler. ß. Gay: Die Cornputertnrnogrnphie in der traiiniatologischen Diagnostik des Iiintereii Beckenrings. Fortschr. Köntgcnstr. 148 (1988) 289-294 ' W e i n r e b , .I. C., P. 11. Arger. R. Grossman. et al.: Case report: (:I' rrietrizainide myelography inmultiple bilateralintrathoracic meningoceles. J . Comput. Assist. Tornogr. 8 (1984) 324-326
" "
Dr. --- Monika - --.Warnzuth-Metz . . .. . . Abt. für Neuroradiologie in der Kopfklinik dcr Universität Würzbiirg Josef-Schneider-Str. I1 D-8700 Würzburg
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lographie als auch der C l ' sind bekanril. Bisher wurdon nach unserem Wissen derartige Verlelzungen noch nichl rriit d e r MI1.I' untersucht.
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Wurzelläsionen des lumbosakralen Bereiches sind iin Vergleich zu Verletzungen d e r Wurzeln d e s Armplexus selten. Sie werden fast ausschließlich im Zusammenhang mit schweren Verletziingen d e s Bekkenringes gefunden. Der vorgestellte Fall ohne Beckenverletzung entspricht einer Rarität. Neben d e r bekannten Morphologie in Myelographie und CT werden d a s Erscheinungsbild in der MRT dargestellt und die Möglichkeiten dieses nicht-invasiven Verfahrens diskutiert. Lumbo-sacral n e r v e r o o t evulsion. Diagnosis b y CT, MRI a n d Myelography -
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Ein 19jährjger Mann verunfallte als Motorradfahrer iri eiriem Frontalzusammenstoß rriit eineiii PKW. Bereits bei dcr stationären Aiiiiialime des wachen und orientierten Paticnten in eiii auswärtiges Krankenliaiis fiel einc: Lähmung des rechten Bcines aiif. Diese wurdc als periphere Scliadigung dcs N . femoralis. N. peronaeus iirid partiell des N . tibialis interpretiert. Zusätzlicli bestand cinc Oberscheiikelschaftfraktur rechts. eine Untcrschenkeltriirnmerli.aktur rechts und eine Uiiterarmtrümmerfrak[ur links. Eine Verletzungdcs knöchcrnen Beckens lag nicht vor.
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Root lesions in the lumbo-sacral region a r e rare, cornpared with injuries of the roots of the brachial plexus. 'They occur almost exclusively in association with serious injuries of the pelvis. T h e present case. without pelvic injury, is a rarity. The appearances on myelography and CT a r e well known, but the findings on MRI a r e also described and the value of this non-invasive procedure is discussed.
Einleitung
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Nervenwurzelausrisse d e s Arrnplexus werden in d e r Literatur häufig beschrieben. Traumamechanisrnus ist eine Überdehnung d e r Nervenwurzeln bei Hypcrextension d e s aufgrund anatomischer Gegebenheiten s e h r mobilen Schultergelenks. Sehr viel seltener sind Einzelberichte ü b e r lurnbosakrale Nervenwurzelausrisse (1-4.6.7, 10, 11). d a die iliosakralen Gelenke als die stärkster1 Gelenke d e s menschlichen Körpers die austretenden Nervenwurzeln vor mechanischer Beanspruchung schützen (1 2). So werden in der Literatur derartige Verletzungen fast ausschliel3lich im Zusammenhang mit Becken- oder Kreuzbeinverletzungen beschrieben (1, 2 , 5, 7. 10. 11). Das Erscheinungsbild des Wurzelausrisses sowohl in d e r Mye-
Fortschr. Röntgcnstr. 152.4 (1990)374-377 O (ieorg'l'hienie Verlag Stuttgart. New York
Fallbericht -- .
Zur Vcrcorgung der Frakturen wurdc der I'atient am 4. Tag nach dem Unfall in dic Chirurgische Universitätsklinik Würzburg verlcgt. Die neurologische IJntcrsuchung nach Durchführung der erforderlichen Osteosyntheseii ergab knapp zwei Wochcn nach dem Urifall: 1. eirie Plegic der Adduktoren. des M. quadriccps. der Fuß- und %ehenexi.ensoren rcchts. eine hochgradige Parese dcs M . iliopsoas rechts, eirie iiiittclgradigc Parcse der Fiißsenker und Zelieiiflexorcn. der Kniebeuger u n d des M. glutaeus maxirnus rechts. 2. einen Ausfall des Addiiktorenrcflcxes. Patellarsehnen- und Achillessehncnreflexes rechts u n d des Tibialis-posterior-Rhxes beidseits. 3. einen vollständigen Verlust der Sensibilität für alle Qualitäten in den Dermatomen L3-L5 und eine bfinderung der Sensibilität in den Derrriatnmen L2 und SI-S2 rechts. Mehrfache klinische und elektrophysiologiscl~e Kontrollen ergaben keine Erholungstendenz der plegischcn Muskulatur.
Ziir Abklärung der verbliebener) Auslällc wurde der Patient 6 Monate nach dein Trauma in die neurochiriirgischc Universitätsklinik Würzburg aufgenorrirrieri.
Neuroradiologische Untersuchungen Zunächst wurde einc MRT d e r lumbalen Wirbelsäule, im weiteren eine lumbale Myelographie sowie ein postmyelographisches Cornpulertomogramm durchgeführt.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
I/on M . Writnuith-iMelz,J. Kral@, T. ßecker uncl L:'. /loJinanr~ Abtcilung fiir Nrurorncliologie (I.~iter: I'rof. Dr. bI. Natljiiiil iiiid N~~iirochiriirgisch~ Klinik iiiid I'olikliiiik (I.eiter:Pruf. Dr. K.-A. H i i s l i c ~ )i i i tlcr Koplklinik tler lJiiivc?rsitEtWürzburg
Abb.2 a-f AusgewählteSchichtebenenaus der postmyelographischen CTzeigen die leeren Pseudome ningozelen L3 und L4 (- *) (a-d). Sie reichen bis weit nach extraforaminal. In Höhe des Zwischenwirbelraumes L 5 6 1 sind die Spondylolisthesis und eine kleinere Pseudomeningozele L5 links (+) zu sehen. Die erweiterte Wurzeltasche L5 rechts( >)ist durch einen Bandscheibenvorfallgeringkomprimiert (e).In der etwas erweiterten WurzeltascheSl rechts ist die Newenwurzelgut dargestellt (- +) (f).
MRT: Sagittale. transversale und koronart: T,-gcwichtete SE- und Tz-gewichtete T;I;E-Sequenzen zeigen zystisclie Erweiterungen der Wurzeltaschen L3 bis SI rechts. Die Wurzeltaschen L3 und 1,4 sind arn stärksten erweiten und reichen sanduhrförrnig bis nach extraforarninal (Abb. 3 a 11.b). In diesen beiden Wurzeltaschen sind die Nervenwurzelfasern riicht erkennbar. Die Wurxcltaschc 1.5 ist durch intraforaminales Gewebc deutlich nach dorsal verlagert. gering vergrößert und IälZt ebenfalls keine M~iirzelaussparungirn Liquor erkennen. Die SI-Wurzeltasclie ist gering vergrößert.. zeigt jedocli deutlich eine rundliche Aussparung durch die Nerveriwurzel (Abb. 3 C).Gering sind die Wurzeltaschen L3 und L 4 auch links erweitert. R ~ i i 1.3 ist eint? Nervenwurzel in der Taschc erkennbar. Es besteht beidseits eine Spondylolysc dcr Interartikularportion L5 rnit Spondylolisthesis Grad I. lrn Segment L5/S1 rechts liegt ein kleiner rncdiolateraler Bandscheibenvorfall ohne nennenswcrtc Raumforderung vor. Der rechte M. iliopsoas und weniger ausgeprägl die lateralen Antcilc das M. rnultilidus sind atrophisch.
Myelographie: Dic Wurzeltaschen L2-SI rechts sind sackförrnig crwcitert rnit Masirnurn bei L 3 und L 4 (Abb. 1). In Ictztgonanriten Taschen sind Nervenwurzeln nicht abgrenzbar. Die Wurzeltasche L5 ist von ventral irnprirniert. Gering sind auch die Wurzeltaschen von 1.3 und L 4 links erweitert, die Wurzeln sind jedoch dargestellt. Po.stmyeloymphisct~e C71 Die Wurzeltaschen 1.3 und 1.4 rechts sind bis nach extraforaminal reicht!nd sandulirrörniig erweitert (Abb. 2 U-d). Eine Wurzel ist in den zystischen Taschen nicht abgrcnxhar. Die lirike L5-Wurzel ist in Höhe ihres Abgangcs erkennbar, zeigt jedoch ebenso wic die in gesamter Länge siclitbare SIWurzel eine goring zystisch erweiterte Tasche. Der rechts mcdiolatc:rale Baridscheibei~vorrallL5/S1 stellt sich ebenso wic! die Spondylolyse vergleichbar zur MRT dar (Ahb. 2 e).
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Abb. 1 Die lumbale Myelographie zeigt rechtsseitige Erweiterungen der Wurzeltaschen L3 biss1 mit Maximum bei L3 und L4. In diesen beiden Wurzeltaschen sind Wurzelfasern nicht erkennbar. Ebenso ist die L5-Wurzel nicht zusehen. In dieser Hohe stellen sich eine Spondylolyse (+) und eine Spondylolisthesis Grad I dar.
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9 Monate nach dem Unfall w a r eine Erholung d e r Nervenwiirzeln 1.2, S I und S2 feststellbar. Unverändert bestand ein vollständiger Funktionsverlust d e r Nervenwurzeln 1 3 , L4 und L5 rechts. Angesichts der Dokumentation d e s Ausrisses dieser Wurzeln und bei fehlender Beeinträchtigung d e r sich erholenden SI-Wurzel durch d e n traumatischen Bandscheibenvorfall im Segment 1,5/S1 ergab sich keine Indikation zum operativer1 Vorgehen arn Spinal kanal.
Diskussion Lumbosakrale Nervenwurzelausrisse werd e n nur in Einzelberichten beschrieben. Im Gegensatz zu d e n leichter einer inadäquaten Relastung durch Dehnung ausgesetzten Wurzeln des Armplexus sind die Wurzeln d e s Plexus lurnbosacralis durch die äußerst stabile Konstruktion d e s knöchernen und ligamentären Beckenringes geschützt (12). Wird jedoch d e r dorsale Abschnitt d e s Bekkens durch ein entsprechendes T r a u m a verletzt, s o steigt auch die Zahl d e r Plexusverletzungen, wie Huitlinen a n einer Sektionsstatistik belegen konnte (5). Plexusverletzungen ohne gleichzeitige Beckenverletzung wie im vorliegenden Fall gelten als Rarität (1. 2, 7, 1 0 , 11). Neben sensiblen und motorischen Ausfällen werden aiich quiilcnde Schmerzsyndrome beschrieben, die mit Ausrissen d e r Wurzelfasern a u s dem Conus rnedullaris erklärt werden (8). Beschreibungen des Wurzelausrisses in d e r Myelographie ( 1 . 2 . 4 . 7) und d e r postmyelographischen CT (3, 6, 10) liegen vor. Es finden sich zystische Wiirzeltascfierierwei~erurigeri. die sich typischerweise extraforaminal ausdehnen. Eine Nervenwurzel innerhalb dieser Taschenbildung ist beim kompletten Ausriß nicht nachweisbar. während sie beim partiellen Riß erkennbar sein sollte. Fehlermöglichkeiten sind durch inadäquate Untersuchungstechnik, z. B. weiten Schichtabstand, große Schichtdicke oder falsche Schichtebenen gegeben. Differentialdiagnostisch sind diese sogenannten Pseudomeningozelen von perineuralen Zysten und Meningozelen abzugrenzen. Meningozelen sind asyrnptomatische, häufig sanduhrförmig bis nach extraforaminal reichende Aussakkiingcn d e r Dura, die meist thorakal liegen, häufig beidseits und in d e r Mehrzahl vorliegen und oft mit einer Neurofibromatose assoziiert sind (13). Perineurale Zysten lieeen neben dem L)uralschlaiich oder den Wiirzeln und wei" Sen im Gegensatz zu den Meningozelen oder Pseudomenin-
gozelen einen in aller Kegel engen Hals zum Duralsack auf', der vollständig obliterieren kann. Die Artdiagnose kann dann manchmal durch eine allmähliche Kontrastmittelaufnahme nach i~itrathekalerGabe gestellt werderi. Bei fehlender Kommunikation können diese Zysten raumfordernd sein. Die MRT bietet sich als nicht-invasives Schnittbildverfahren in jüngerer Zeit zur Beurteilung posttraumatischer Funktionsstörungen d e r Nervenwurzeln a n . In d e r I',-gewichteten Sequenz erscheint d e r Liquor ä h n lich wie in der Myelographie oder der postmyelographischcn CT stark signalintens. Die Spinalnerven und d a s Myelon zeigen eine mittlere Intensität und sind besonders auf dünnen Schichten gut vom Liquor abgrenzbar. Durch eine Unterdrückung flußbedingter Artefakte bei Anwendung von Fast-field-Echos (FFE) sind auch die Bandscheiben und eine Einengung des Spinalkanals durch einen traumatischen Prolaps beurteilbar. Die MRT bietet bei weiterer Verbesserung der 'Technik für die Zukunft die Möglichkeit, die anatomischen Verhältnisse a m Spinalkanal längere Zcit nach eincm NervenwurzelausriU vergleic:hbar d e r invasiven Methode d e r Myelographie zu beurteilen, die Iridikationsstellung für eine operative Revisiun zu erleichtern oder. wie in unserein Fall. in Zusammenschau mit d e r Klinik d e m Patienten die operative Revision zu ersparen. F ü r die Reurteiliing eines frischen Wurzelausrisses ergibt sich wahrscheinlich keine MRT-Indikation, d a die GrölJe d e r Pseudomenirigozele mit d e r Zeit nach d e m T r a u m a korreliert (9) und rrische 'l'raumafolgen, wie I Iämatome, ein unspezifisches oder noch nicht ausreichend bekanntes Bild hervorrufen können. Des weiteren können knöcherne Reglcitverletziingen schlecht beurteilt werderi. Schlußfolgerungen Die MRT bietet als nicht-invasives Verfahren die Möglichkeit, die invasivo Myelographio und d a s postmyclographische CT zur Beurteilung von niclit m e h r bischen Wurzelausrissen in Zukunft zu ersetzen. Zusatz . Nach Abschluß d e s Maniiskripts iind d e r Annahmc durch die Schriftleitung erschienen zwei Arbeittin irri englisclisprachigen Schrifttum rnit ähnlichem Thema (Freddy. R. M., et al.: Traumatic lumbosacral nerve root avulsion: evaluation with MR imaging. J. Comput.
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Dr. --- Monika - --.Warnzuth-Metz . . .. . . Abt. für Neuroradiologie in der Kopfklinik dcr Universität Würzbiirg Josef-Schneider-Str. I1 D-8700 Würzburg
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