Schaukasten Luxatio cordis nach stumpfem Thoraxtrauma und nach Pneumonektomie Von 11. Sierc~ert,K. Hoit~tt~elsl~eirt~ L L I L 771. ~ llnrder

Perikiir(ll$sii)ncn durch stiirnpfe'l'horaxtraunieii oder iii~i:hopcrativcn Eingriff~:n (Piieuiiioiiektoriiini sind nach Literaturangiiberi reln1.i~häufig. Sic bleiben meist klinisch syniptomlos und werden als %iifnllshelund bei 'l'horakotoinien oder 0bd1ikticinc:ii cntdcckl(5). Auch Iieriiieriiiigeii des Ilerzcns bictcn häufig erst eine Syinptomatik. wenn sic zu Strangiilieriingiiii oder Eiric:ngungcn führen. Eine Herzliixalion kann nach größeren Einrissen des Ilcrzbcutcls auftreten. Eine Strarigulation des (;ctäßbandes iühri dabei ziim vcrmindcrtcn venosen Rückiiuß iiiitl ziiiii akuten Abfall der Pumpleistiiiig. Eine Aussagc übcr die Häufigkeit der I.rauiiintischcn Hcrzluxation wird datliirch ersc:hwcit. daß dic, meisten Patieiit.eri bereits am Unfallort versterben. Aber auch bei Pnricntcn. dic das Krankenhaus erreic:licn. wird die Symptoiriatik eirier tlerzluxation mcist von der bestelic-iiden Schocksituation überdeckt, so daß die Diagnoscstcllung von der riclitigeii Iiikrpretation der Höntgenaufnatiirie des Thorax abhängt. Wir berichten über zwei Paticntinncn. bci denen es nach einem s t u m p l n Thoraxtrauma bzw. riacli einer posttraumatischen t>neurrioiiektoiiiic. zu cincr Hcrzluxation gekorriiiieii ist.

Kasuistik

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Eint 4l)jährige I'atieritiri koiiinit mit ihrem PKW ins Schleuderii iiritl prallt gegen cincn Baum. beim Eintrefl'eii des Notarztcs ist sie bewußtlos, wird intubiert und bci klinischem Hinweis aul'eiiien Pncumothorax links rnit riiier ßijlnudrninagc vcrsorgt. Sie wird niit dem Ilubscliraubcr i n die Chirurgisclit! Kliiiik der Univcrsität Bonn verlegt. Reiiii Eintrefl'cn i n der Ambulanz ist der ßluldriick nicht mcßbar. das EKC zeigt Kaiiiinerflimmcrn. Aul' der ~l'horaxaiifiiahineIAhb. 1 a) erkennt man die leere PerikardIiöhlc und eine 1.uxatiori des Herzeiis in den rcchtcn 'l'horax. Dariiber liiriaus bestehen ciii I>ncumothorax heidseits. eine Rippcnscrienfraktur der 3 . 4 . Rippe links sowic cine Klavikulafraktiir liiiks. Bei dcr sofortigen 'i'horakotoniie findet sich cinc Ruptur i m Perikard dorsnlnteral rcchts. durch die das Herd in den rechten Thorax luxiert ist. Nach Reposition dcs Hcrzcns kommt es iirirriitl.elbar zu einem mcßbarcn Blutdruck voii 90/60 m i t eincm nachfolgenden weiteren Anstieg: dic Hcrzaktionen norrrialisieren sich auf 90 Schlägc pro Minute im Sinusrhythmus. Der Kiß i m Perikard wird verrialil. ebenso cinc kleine Pareiichyiiifislcl i m rcchten Unlerlappcn. L)ie postoperative Shoraxkontrolle zeigt dns Ilcrz an regelrechter Position. daneben finden sich nun ausgedetiiite Verdichtiirigeii iiii Sinne von Kontusiorislierdeii lind cin Härnatothorax bcidseits (Abb. 1 b). Die Paticntin verstarb vier Wochen später an den Folgcn cines Multiorgaiiversagcns. Eine 24jährigc Paticntin wird nach einem PKWUiifall vom Notarzt bewußt.losvorgeiiindcn. Die I'upillen siiid weit. ein Bliitdruck ist nicht meßbar. Sie wird iii die Chirurgische Klinik dcr Universität ßoriii verlegt. Es wird eine Thoraxaiil'nnhmc angciertigt, dic cincn ausgedetiriten Fliimatnthorax rechts lind eiiie Rip-

Fortschr. Höntgeristr. 152.2 (1990)220-222 O Georg Thicmc Verlag Stiittgart. New York

pcnsrririiirnktur d r r 3. -8. I(ippc reclits ergiht.. Iln sich i i b r r ein(! sofort angelegte Tlioraxrlrainagc massiv 8lut eiiileert urid dcr Hämntothorax auf der Konlrollauiiinhmc darunter weiler ziigcnomnieii Iiat. wird dic lndikatioii zur Thorakotomie gestellt. lntraopcrativ wird ciiio l ~ r ö n i i u n g dcs I'crikards ziir besseren Darstellung des rcchtcn Hilus notweiidig. wodurch sich ein Cefäßeiiiriß i m recliteii Ililus und cinc Bronchusriipt.iir nacliwciscn lassen. Bin intraoperativer Kreislniilstillstand wird erfolgreicli therapiert. iiacli Pncumoncktomie komiril es jrdoi:li nicht zu einer Stabilisierung der Kreislaul'vcrhältnisse. Auf eirier eriieutcn Kontrollaufnahmc des 'l'horax (Abb. 2 a ) ergibt sich der Verdachi. nul' eine Herzliixntion. Bci der Hethorakotoniie ist das tlcrz unter Kotalioii um dir 1,äiigsnchsc durch den Perikarddefekt in den rcchtcii Ilcniithorax luxiert. 'Vacli Reposition des Herzeiis kommt es zu einer sofortigen Besserung der KreislaulVcrhältnisse. Der D e k k t im Perikard wird verschlossen und die Patieiiliii iiiit bcfricdigenden Krcislaufverhältiiisseii auf dic lntcnsivstation verlegl. Sie wird iiacli 10 Wochcn aus der Kliriik eiillassen und wird nach 6 Moiiaten wieder erwerbslxhig.

Diskussion

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Iierzluxationen können durch kongenitale, traumatische und iatrogene Risse ini Perikard auftreten (14). wobei letztere am häufigsten durch eine Pneumonektomie bedingt sind. Hier kann eine ErönFung des Perikards zur Resektion der Pulinonalarterie bzw. eine Teilresektion des Perikards bei Tumorbefall durch ein zentrales Bronchialkarzinom notwendig werden (7.11). Nach Pneurnoiiektoinie treten Herzluxationen entweder unmittelbar postoperativ auf oder i n den niiscliließenden beiden postoperativen Tagen (15). da sich danach bereits narbige Veränderungen bilden, die die Gefahr einer Herzluxation i n der späten postoperativen Periode verringern (1). Nach stumpfen Thoraxtraumen kann es durch eine I'erikardruptur zu einer Herzluxation kommen. Die Perikardrupturen betreffen i n 50% das linke und in 17% das rechte Pleuroperikard ini Verlnul' des Nervus phrenicus, i n 27 % das an das Zwerchfell angrenzende Perikard iind i n 4 % den oberen Anteil des Perikards (12). Bei Einrissen unter Beteiligung des Zwerchfells kann es zii einer gleichzeitigen Hernierung voii Magen-. Darm- und Netzanteilen kommen. Sekundäre Herzluxationen sind meist die Folge von Umlagern des Patienten, PEEPBeatmung. starkem Unterdruck einer Thoraxdrainage. Extubation oder anhaltendem Husten (6, Y). Dabei istesvon der Größe des Perikarddefektes abhängig, ob eine Hernierung oder eine 1.uxation auftritt. I'artielle Hernierungen verlaul'en meistens asymptomat.iscli und haben eine geringere Mortalität, können aber auch zu einer inkarzeration iiiid Myokardischämie führen (7). Klinisch kann eine Herzluxation einem Myokardinfarkt. einer Lungenenibolie, einer thorakalen Blutung, einem tlerzstillstand oder einem akuten Verschluß der Luftwege gleichen (2). I n 60%)der Fälle tritt eine Strangulation der Vena cnva superior auf, was eine Erhöhung des ZVD. eine verminderte kardiale Füllung und einen Abfall des Herzminutenvoluinens zur Folge hat (7). Auskultatorisch bestehen abgeschwächte Herztöne wie bei

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Racliologische Klinik (Kiiiiiiii. I>irc.ktor:I'rof. I)r. 'l'h. Hi~rili.r)und Inslitiit I'LI~~\iiiisthc~siologi~ 1I)irrktor. I'riil'. I)r. II.Stocckoll (lvr Iliiivc~rsitiitßonn

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1;ortschr. IIöntgenslr. 752.2 221 -

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Abb. 1a Thorax liegend: leere Perikardhohleund Luxation des Herzens in den rechtenThorax. Pneumothoraxbeidseits, RippenserienfraMurder 3 . 4 Rippe links, Klavikulafraktur links.

Abb. 1 b Thorax liegend: postoperativeKontrollaufnahrne. Das Herz befindet sich an regelrechter Position. Kontusionsherdeund Hariiatothoraxbeidselts

Abb.2 a Thorax liegend Bei Zustand nach Pneumonektomierechts ist das Herz in die Pneumonektorriiehohleluxiert Interstitielles Lungenodemund Aspirationsherde in der linken Lunge.

Abb.2 b Thorax liegend: postoperativeKontrollaufnahrne Das Herz befindet sichan regelrechter Position Veranderungen in der linken Lunge unverandert

einer Perikardtamponade. die EKti-Veränderilngen sind nicht spezifisch (2). Auf dcr 'i'horaxaiirnnhme fehlt bei einer Hcrzluxation i n den rechten Thorax die linksseitige Heizsilhouette. und je nach Grad der Hernieriiiig stellt sich eine dreieckige oder halbkugelförmige Verschattung i n Projektion auf den iiiiteren rechten llcmithorax kaudal des rechten Hilus dar ( 4 ) . M a n erkennt zwischen dein rcchten Herzrand und den großen Celäßen einen Eiirschnitt (3). Bei vnllständiger Liixation projiziert cicli die llcrzspitze i n dcn rcchten lateralen ndcr dorsalen knstoplirenischen Winkcl iiiid niiiH dann von einer Dextrokardie iiriterschicden werden. wobei das bei der llerzluxation vorliegende Pneumoperikard differeritialdiagnostiuch wegweisend sriri wird. Eine partielle l l e r niariiiig des llerzens durch einen Perikarddefekt nach rechtsseitiger I'neumoriektomic kann eine hnlbkugelförrnige Vorwölbung des rechten Herzrandes hervorrufen (8). Bei einer Luxation in den linken Meniithorax ist das Herz nach linkcverlageri und weisteirie

Inzisur i n Höhe der großen tiefaße auf (1 5). Zuineist besteht ein Pneumoperikard. wobei sich die das Herz urngeberitlo I.uft scharr gegen das Ilerz u n d das Perikard abgrenzt. Die intraperikardinlc Luft ist i m Gegensatz zum Pneumornediastinuni unmittelbar lageveränderlich und umgibt das I]erz vollständig (13). Tritt bei besteh e n d e n ~Pneuniopcrikard eine GröHeiinbiiahme der Herzsilhouettc: cin. muß der Verdacht auf ein Spanniirigsperikard geäußert werden (10).Andere Zeichen einer Hcrzluxation sind eine Lageänderung der Thoraxdrainage, eirie echnrlb Angulation des zeiitrnlen Vcnenkatheters a n der Einmündung der Veiia subclavia i n die Vena hrachiocephalica und eine Torsion des Pulrnonaliskntheters (3). Eine Oherprüfung der exakten Seitenbezeichnung ist Vornussetzung. Nach einer Pneumonektomie sollte aii eine Herzluxation gedacht werden. wenn sich der Zustand des Patienteri verschlechtert. D i r Herzluxation macht eine sol'ortigc 'I'horakotoniie zur Reposition des Herzens erforderlich. Die Morlalitätsratc der dia-

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I.rcxotio cordis nach st~cmp/emThoraxrrcr~~mu u n d nach Pneurnekion~ic

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ß. Sie~uerrlind Mituvb.: 1.tiralio cordis 11acltslunlpJc~~i 7'horux1ruccn1uur2d nach Prieunieklontie

gnostizierten Välle liegt bci 50% (12). nach Pneumonektomie beträgt sie 40% (7). Dabei wird eine Luxation in den rechten Thorax häufiger überlebt als die in den linken. d a es bci einer Luxation in den rechten Thorax zu einer Torsion des Celnßbandes und einem Vena-cava-superior-Syndrom ohne direkte Schädigung des Ilerzens kommt. Die Hernieriing i i i den linken Thorax ist meist nur partiell. kann aber zu einer Kompression und ischämischen Schädigung des Herzens h h r e n (2). Es muß vermutet werden. daß die Mortalität aufgrund der nicht in die Statistik eingehenden bereits am L:nlallort verstorbenen Patienten noch gröljer ist.

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Literatur

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Frau Dr. B. Sieluerc. Radiologische Klinik der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 D-5300 Ronn 1

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222 1.0rtschr. Rönlgerlstr. 152.2

[Luxatio cordis after blunt thoracic trauma and pneumonectomy].

Schaukasten Luxatio cordis nach stumpfem Thoraxtrauma und nach Pneumonektomie Von 11. Sierc~ert,K. Hoit~tt~elsl~eirt~ L L I L 771. ~ llnrder Perikiir...
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