Leitthema Ophthalmologe 2014 · 111:420–427 DOI 10.1007/s00347-013-2921-z Online publiziert: 16. Mai 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
C. Hirneiß1 · A. Kampik1 · A.S. Neubauer1, 2 1 Augenklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München 2 Institut für Gesundheitsökonomik (IfG), München
Volkswirtschaftliche Kosten von Augenerkrankungen Viele Augenerkrankungen sind in der Gesamtbevölkerung so häufig, dass sie auch als Volkskrankheiten (der Augenheilkunde) bezeichnet werden können. Unter Volkskrankheiten versteht man nichtepidemische Krankheiten, die aufgrund ihrer Verbreitung und ihrer wirtschaftlichen Auswirkungen für eine Gesellschaft relevant sind. Aufgrund der Unschärfe dieser üblicherweise verwendeten Definition ist die Abgrenzung von Erkrankungen nicht eindeutig möglich. In dieser Übersicht liegt der Fokus anhand der epidemiologischen Häufigkeit [1] auf besonders relevanten Erkrankungen des Auges. Als volkswirtschaftliche Kosten werden nicht nur solche Kosten verstanden, die von den verursachenden Wirtschaftssubjekten getragen werden (hier: Patient, Krankenversicherung), sondern auch solche, die der Gesellschaft oder Dritten entstehen wie beispielsweise durch Arbeitsunfähigkeit. Ziel der Darstellung in dieser Arbeit ist es, ein möglichst vollständiges Bild der gesamten durch die jeweilige Augenerkrankung entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten zu geben. Bei den Kosten unterscheidet man häufig nach direkten und indirekten Kosten. Indirekte Kosten sind solche Kosten, die nicht direkt, d. h. spezifisch, unmittelbar zugeordnet werden können. Bei den Kosten einer Krankheit entstehen direkte Kosten insbesondere für Diagnostik und Therapie, z. B. für stationäre und ambulante Versorgung, Medikamente, Heil-
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und Hilfsmittel. Indirekte Kosten fallen überwiegend an durch einen Verlust an Produktivität, durch Erwerbsunfähigkeit, durch Krankheit und Pflegebedürftigkeit, aber auch durch den Verlust an Lebenszeit und Lebensqualität. Als Beispiel für einen Verlust an Produktivität und Erwerbsunfähigkeit sind insbesondere psychische Erkrankungen öffentlich gut bekannt. Die in der Regel von den Rentenversicherungsträgern zu finanzierende Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung aufgrund von Nerven- und Sinneserkrankungen stellt einen über die letzten 20 Jahre weitgehend gleichbleibenden Anteil als Ursache für Arbeitsunfähigkeit (etwa 6%; http://www.deutsche-rentenversicherung. de; Link verifiziert 30.10.2013). Da insbesondere die indirekten – teilweise aber auch die direkten – Kosten schwer fassbar sind, dennoch aber als Anhaltspunkt für die Relevanz von Erkrankungen für eine Gesellschaft eine hohe Bedeutung besitzen, soll in diesem Beitrag ein orientierender Überblick zu den volkswirtschaftlichen Kosten für wichtige augenärztliche Erkrankungen gegeben werden.
Methodik Mittels einer semistrukturierten Literaturrecherche in gängigen Datenbanken und Suchmaschinen (insbesondere Medline, Embase, Google) wurde nach relevanten Daten zu den volkswirtschaftlichen Kosten von Augenerkrankungen gesucht. Die so erhaltenen epidemiologischen Daten (Prävalenz und Inzidenz), Daten zu direkten und indirekten Kosten
sowie insbesondere zur Lebensqualität wurden mit wichtigen Überblicksarbeiten abgeglichen. Hierzu zählt das 2012 von der deutschen ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) herausgegebene Weißbuch [2], Informationen des Berufsverbandes der Augenärzte (http://www.augeninfo.de) sowie der „AMD Alliance International“ [3]. Ein Abgleich mit weiteren Quellen erfolgte mit Daten des Statistischen Bundesamtes (http://www.destatis.de), dem Institut für das Entgeltsystem im Gesundheitswesen (http://www.g-drg. de) und dem Arzneiverordnungsreport (http://www.wido.de/arzneiverordnungsrep.html; [4]). Ziel dabei war ein orientierender, möglichst umfassender Überblick zu den volkswirtschaftlichen Kostenkomponenten für wichtige augenärztliche Erkrankungen. Eine umfassende systematische Neuberechnung und Aufgliederung der Kosten würden den verfügbaren Rahmen sprengen.
Ergebnisse einzelner Erkrankungen Katarakt Die Prävalenz von Patienten mit einem grauen Star wird mit 9.853.000 beziffert, wobei die Operationszahl pro Jahr zwischen 600.000 und 800.000 liegt [2]. Überwiegend fallen hierbei direkte Kosten im ambulanten Bereich zwischen 400 und 500 Mio. EUR an (bei ca. 800–1000 EUR/ Operation), der stationäre Bereich beträgt nur 10–15% der durchgeführten Operationen [5]. Entsprechend ergeben sich hier
Leitthema Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre 2008 für Deutschland nach Krankheitsklassen S00-T98 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen 20% F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen 18% C00-D48 Neubildungen 12% M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 12% I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems 9% J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems 6% R00-R99 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind 4% K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems 4% G00-G99 Krankheiten des Nervensystems 4% A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten 2% E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 2% N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems 1% Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien 0,9% P00-P96 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben 0,9% L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut 0,6% H00-H59 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 0,6% Z00-Z99 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen 0,6% H60-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes 0,4% O00-O99 Schwangerschaft, Geburt 0,3% D50-D90 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems 0,2%
Abb. 1 8 Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre 2008 für Deutschland nach ausgewählten Krankheitsklassen. (Datenquelle Krankheitskostenrechnung; http://www.destatis.de; copyright Autor)
basierend auf den DRG-Kosten (Relativgewicht um 0,5, http://www.g-drg.de und Basisfallwert um 3000 EUR, http://www. gkv-spitzenverband.de; Links überprüft 04.11.2013) um >90 Mio. EUR stationär (60.000×1500 EUR). Die Kosten für die Medikamente sind eher gering. Ebenso ist aufgrund des meist höheren Alters der Patienten, die nur noch selten im Berufsleben stehen, ein Produktionsverlust selten, und dadurch entstehende indirekte Kosten sind gering. Die gesamtvolkswirtschaftlichen Kosten für die Augenerkrankung Katarakt kann für Deutschland damit mit über 600 Mio. EUR angenommen werden (. Tab. 1).
Diabetische Retinopathie (inklusive diabetisches Makulaödem) Über die Prävalenz von Patienten mit diabetischer Retinopathie in Deutschland finden sich in der Literatur Zahlen zwi-
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schen 500.000 und 600.000, wobei hiervon nach Schätzungen etwa 100.000 Patienten auch ein diabetisches Makulaödem haben [2]. Die Erfassung direkter Kosten der diabetischen Retinopathie gestaltet sich aufgrund wenig verlässlicher Daten schwierig. Für den ambulanten Bereich können mindestens 15 Mio. EUR angenommen werden (entspricht 150 EUR/Patient für Diagnostik/ Jahr). Aufgrund des etwas jüngeren Alters von Patienten, die eine diabetische Retinopathie haben, kann durchaus Produktivitätsverlust und Arbeitsunfähigkeit angenommen werden, was zusätzlich indirekte Kosten in einem mittleren Bereich verursacht. Auch die Beeinträchtigung der visuellen Lebensqualität durch die diabetische Retinopathie kann als mittel bis hoch eingeschätzt werden. Insgesamt ergäben sich bei 10.000 behandelten Patienten pro Jahr und Jahrestherapiekosten von sehr konservativ angenommenen 3000 EUR
(Medikamentenkosten Anti-VEGF, Applikation, ggf. Lasertherapie, Diagnostik) rund 30 Mio. EUR. Insgesamt berechnen sich damit Kosten von 45 Mio. EUR, wobei Produktivitätsverlust und Arbeitsunfähigkeit noch nicht berücksichtigt sind und die Medikamentenkosten sehr konservativ geschätzt sind. Volkswirtschaftliche Gesamtkosten in einer Größenordnung zwischen 50 und 200 Mio. EUR sind damit eine vorsichtige Schätzung.
Altersbedingte Makuladegeneration Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) hat eine hohe Prävalenz von etwa 1,6 Mio. betroffenen Patienten [2], wobei von einer Inzidenz „feuchter“ AMD bis zu 305.000 Patienten/Jahr ausgegangen wird (http://www.g-ba.de/ downloads/39-261-1731/2013-06-06_ AM-RL-XII_Aflibercept_BAnz.pdf,
Zusammenfassung · Abstract Link verifiziert 04.11.2013). Andere Schätzungen liegen bei 30.000 Patienten (http://www.g-ba.de/downloads/92-975-192/2012-12-12_Modul3_Aflibercept.pdf, Link verifiziert 04.11.2013). Die überwiegenden direkten Kosten entstehen im ambulanten Bereich und können zwischen 50 und 150 Mio. EUR beziffert werden. Sie umfassen insbesondere die Kosten für Injektionen und Kontrolluntersuchungen inklusive technischer Untersuchungen. Dabei ist nach groben Schätzungen derzeit von ≥300.000 Injektionen pro Jahr auszugehen [2, 5]. Mindestens ebenso groß sind die direkten Kosten für die medikamentöse Therapie mit Anti-VEGF-Wirkstoffen (bei Jahrestherapiekosten zwischen rund 3000 und 13.000 EUR). Eine systematische Übersicht zu den Kostenkomponenten der AMD findet sich bei Gibbert et al. [6]. Vergleichbar mit der Kataraktoperation können die entstehenden indirekten Kosten aufgrund des höheren Alters des Patienten eher als gering angenommen werden. Hingegen ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch teilweise starke Herabsetzung der zentralen Sehschärfe als mittel bis hochgradig einzuschätzen. Wir gehen deshalb von einer Gesamtsumme der volkswirtschaftlichen Kosten für die altersabhängige Makuladegeneration von deutlich über 300 Mio. EUR aus.
Glaukom Die Prävalenz einer Glaukomerkrankung kann in Deutschland mit etwa 1 Mio. Betroffener angenommen werden, wobei die Dunkelziffer der Patienten mit nicht diagnostizierter bzw. therapierter Glaukomerkrankung unbekannt ist [2]. Die entstehenden direkten Kosten für die stationäre Behandlung liegen bei 35% Rücklaufquote und rund 9000 gemeldeten bulbuseröffnenden Operationen [5] mit etwa 2000 EUR/Operation bei rund 50 Mio. EUR. Für die ambulante Behandlung kann mindestens eine ähnliche Größenordnung von etwa 50 Mio. EUR angenommen werden, selbst wenn jeder der 1 Mio. Glaukomerkrankten nur 1-mal im Jahr ohne größere technische Untersuchungen gesehen würde. Für die antiglaukomatöse medikamentöse Therapie wer-
Ophthalmologe 2014 · 111:420–427 DOI 10.1007/s00347-013-2921-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Hirneiß · A. Kampik · A.S. Neubauer
Volkswirtschaftliche Kosten von Augenerkrankungen Zusammenfassung Hintergrund. Wichtige für Volkswirtschaft und Gesellschaft relevante Augenkrankheiten umfassen insbesondere die Katarakt, die diabetische Retinopathie, die altersbedingte Makuladegeneration, das Glaukom und Refraktionsfehler. Fragestellung. Ziel der Darstellung in dieser Arbeit ist es, auf der Basis bestehender Daten ein möglichst vollständiges Bild der gesamten durch die jeweilige Augenerkrankung entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten für Deutschland zu geben. Methoden. Diese Arbeit basiert auf einer semistrukturierten Literaturrecherche in den Datenbanken Medline und Embase sowie der Suchmaschine Google zu relevanten Originalarbeiten und Übersichten zu den Kosten von Augenerkrankungen mit Relevanz für oder Übertragbarkeit auf Deutschland (letzte Nachrecherche 10/2013). Es erfolgte weiterhin eine Freihandsuche in wichtigen nationalen Datenbanken und Informationsquellen wie dem statistischen Bundesamt und Veröffentlichungen der Fachgesellschaften. Ergebnisse. Die direkten Kosten für die genannten wichtigen Augenerkrankungen be-
laufen sich pro Jahr für die Bundesrepublik Deutschland auf etwa 2,6 Mrd. EUR, inklusive Zuzahlungen durch die Patienten, aber ohne optische Hilfsmittel. Allerdings fallen neben direkten Kosten auch indirekte Kosten an, deren Höhe schwer genau erfasst werden kann, beispielsweise verursacht durch Erwerbsunfähigkeit oder Produktivitätsverlust, aber auch durch Verlust an Lebensqualität. Berücksichtigt man diese indirekten Kosten, so ergeben sich volkswirtschaftliche Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR pro Jahr durch die genannten Augenerkrankungen. Schlussfolgerungen. Die für die Kosten besonders relevanten Krankheiten in der Augenheilkunde – Refraktionsfehler, Glaukom, Katarakt und Erkrankungen der Netzhaut – erreichen eine volkswirtschaftlich relevante Dimension. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist in Zukunft mit einem Anstieg der Prävalenz und damit einem Anstieg der Kosten für Augenerkrankungen zu rechnen. Schlüsselwörter Krankheitskosten · Direkte Kosten · Indirekte Kosten · Augenheilkunde · Literaturrecherche
Macroeconomic costs of eye diseases Abstract Background. Eye diseases that are relevant regarding their macroeconomic costs and their impact on society include cataract, diabetic retinopathy, age-related maculopathy, glaucoma and refractive errors. Objectives. The aim of this article is to provide a comprehensive overview of direct and indirect costs for major eye disease categories for Germany, based on existing literature and data sources. Methods. A semi-structured literature search was performed in the databases Medline and Embase and in the search machine Google for relevant original papers and reviews on costs of eye diseases with relevance for or transferability to Germany (last research date October 2013). In addition, manual searching was performed in important national databases and information sources, such as the Federal Office of Statistics and scientific societies. Results. The direct costs for these diseases add up to approximately 2.6 billion Euros yearly for the Federal Republic of Germany,
including out of the pocket payments from patients but excluding optical aids (e.g. glasses). In addition to those direct costs there are also indirect costs which are caused e.g. by loss of employment or productivity or by a reduction in health-related quality of life. These indirect costs can only be roughly estimated. Including the indirect costs for the eye diseases investigated, a total yearly macroeconomic cost ranging between 4 and 12 billion Euros is estimated for Germany. Conclusion. The costs for the eye diseases cataract, diabetic retinopathy, age-related maculopathy, glaucoma and refractive errors have a macroeconomic relevant dimension. Based on the predicted demographic changes with an ageing society an increase of the prevalence and thus also an increase of costs for eye diseases is expected in the future. Keywords Costs of disease · Direct costs · Indirect costs · Ophthalmology · Literature search
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Leitthema Tab. 1 Wichtige volkswirtschaftlich relevante Augenerkrankungen im Profil Katarakt Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
Prävalenz 9.853.000
Inzidenz
Stationär (~10–15%) 90 Mio. EUR
Ambulant 400–500 Mio. EUR
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering in D
Lebensqualität
Beeinträchtigung eher gering
Arbeitsunfähigkeit gering in D Verlorene Lebensjahre eher keine
Pflege/Angehörige gering in D
Heil- und Hilfsmittel: eher n.A. Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering in D
Inzidenz
Patient Z. B. Multifokallinsen Gesamtkosten >ca. 600 Mio. EUR Diabetische Retinopathie (inklusive Makulaödem) Häufigkeit/EpidemioPrävalenz ca. 500.000–600.000 logie (~100.000 mit DME) Direkte Kosten Stationär:?
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust mittel
Arbeitsunfähigkeit mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel bis hoch
Verlorene Lebensjahre eher keine
Operationen, Laser, intravitreale Therapie, PpV … Medikamente:? (Anteil an Anti-VEGF-Medikamenten) Pflege/Angehörige gering in D Ca. 30.000 blind, + neu 2000 Patient/Jahr
Inzidenz ca. 305.000
Patient
Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen OCT … Gesamtkosten >ca. 50–300 Mio. EUR (Abschätzung: 10.000 Patienten ×3000 EUR=30 Mio. EUR) Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) Häufigkeit/EpidemioPrävalenz ca. 1.600.000 logie
Ambulant 15 Mio. EUR Ko +?
Heil- und Hilfsmittel:? Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering bis mittel
Direkte Kosten
Stationär gering
Ambulant 100–200 Mio. EUR
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust eher gering
Arbeitsunfähigkeit eher gering
Operationen intravitreale Therapie, gelegentlich andere (PpV …) Medikamente >100–150 Mio. EUR Pflege/Angehörige gering bis mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel bis hoch
Patient
Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen OCT … >ca. 300 Mio. EUR
Verlorene Lebensjahre eher keine
Ca. 5000 neu blind im Sinne des Gesetzes
Prävalenz ca. 1.000.000 (×2 mit Frühstadien) Stationär >50 Mio. EUR
Inzidenz
Operationen Verschiedene
Ambulant >50 Mio. (?)
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering bis mittel
Arbeitsunfähigkeit eher gering
Medikamente ~300 Mio. EUR Pflege/Angehörige gering bis mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung gering bis mittel (bis hoch) Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen Screening, HRT/OCT … >ca. 600 Mio. EUR
Verlorene Lebensjahre eher keine ? (X% von IGeL insgesamt mit ca. 300 Mio. EUR)
Ca. 2000 neu blind pro Jahr
Heil- und Hilfsmittel mittel Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering (bis mittel)
Prävalenz: ca. 20 Mio. tragen ständig Brille Stationär gering
Inzidenz
Operationen: Refr. OP ca. 40–100.000/Jahr Medikamente gering
~3,4 Mio. CL-Träger
Gesamtkosten Glaukom Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
Patient Gesamtkosten Refraktionsfehler Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
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Operationen ca. 600.000– 800.000/Jahr Medikamente gering
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Ambulant konservativ: ~150–200 Mio. EUR (?)
Heil- und Hilfsmittel: mittel Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering (bis mittel)
Heil- und Hilfsmittel ca. 4,5 Mrd. EUR (Optiker)
Tab. 1 Wichtige volkswirtschaftlich relevante Augenerkrankungen im Profil (Fortsetzung) Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering
Arbeitsunfähigkeit gering
Pflege/Angehörige gering
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel (bis gering/hoch) Z. B. refr. OP 40–250 Mio. EUR >ca. 4800 Mio. EUR davon ~300 Mio. Ophthalmologie
Verlorene Lebensjahre eher keine
Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering
Patient Gesamtkosten
n.A. nicht anwendbar, ? hohe Unsicherheit, D Deutschland, DWL „deadweight welfare loss“, DME diabetisches Makulaödem, PpV Pars-plana-Vitrektomie, Ko Kontrolluntersuchung, VEGF „vascular endothelial growth factor“, HRT Heidelberg Retina Tomograph, OCT optische Kohärenztomographie, Refr. OP refraktiver Eingriff, CL Kontaktlinsen.
Tab. 2 Übersicht geschätzter direkter und indirekter Kosten für wichtige Augenerkrankun-
gen Bereich
Kosten
Kosten (Alternativansatz indirekte Kosten)
Refraktionsfehler Glaukom Katarakt AMD und DR Sonstige Summe direkte Kosten Indirekte Kosten (inklusive Lebensqualität) Zwischensumme IGeL, Patientenzuzahlungen Summe
>300 Mio. EUR (+4,5 Mrd. EUR) >600 Mio. EUR >600 Mio. EUR >600 Mio. EUR >500 Mio. EUR (Schätzung) 2600 Mio. EUR ~870 Mio. EUR (Annahme: 3:1 direkt/indirekt) 3470 Mio. EUR ~300 Mio. EUR 3770 Mio. EUR
Diskussion
2600 Mio. EUR ~8667 Mio. EUR (Annahme direkte Kosten = ca. 30%) 11.267 Mio. EUR ~300 Mio. EUR 11.567 Mio. EUR
AMD altersabhängige Makuladegeneration, DR diabetische Retinopathie.
den in der Volkswirtschaft in Deutschland jährlich etwa 300 Mio. EUR aufgewendet [2, 4]. Aufgrund einer stärkeren subjektiven Beeinträchtigung erst im deutlich fortgeschrittenen Glaukomstadium sind indirekte Kosten sowie Einbußen an Lebensqualität eher als gering bis mittelgradig einzuschätzen. Im Einzelfall kann die Erkrankung als chronisch fortschreitende Erkrankung jedoch auch stark belastend für den Patienten sein. Gerade bei Glaukompatienten werden oft IGeL-Leistungen angeboten und erbracht, die der Patient selbst zu tragen hat, die nur grob geschätzt werden können und in einem Bereich von bis zu etwa 300 Mio. EUR (Schätzung IGeL gesamt [2]) liegen können. Als Gesamtkosten für die Volkskrankheit Glaukom können somit über 600 Mio. EUR angenommen werden.
Refraktionsfehler Patienten mit Refraktionsfehlern stellen die größte Patientengruppe dar mit einer Prävalenz von 20 Mio. Menschen, die permanent eine Brille tragen. Etwa 3,4 Mio.
~4,8 Mrd. EUR erreichen, wobei nur etwa 300 Mio. EUR auf die ophthalmologische Behandlung von Refraktionsfehlern entfallen.
Menschen in Deutschland tragen auch Kontaktlinsen [2].
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Patienten mit Refraktionsfehlern stellen die größte Patientengruppe dar Refraktive Eingriffe zur Korrektur von Refraktionsfehlern werden in Deutschland ungefähr 40.000- bis 60.000-mal durchgeführt [5], es finden sich in der Tertiärliteratur und Berichten aber auch Angaben bis zu 100.000 Eingriffen pro Jahr (bei 1000–2500 EUR/Eingriff ca. 40–250 Mio. EUR). Die direkten Kosten im ambulanten Bereich belaufen sich im konservativen Bereich auf etwa 150– 200 Mio. EUR (~20%*700 Mio. EUR Budget). Ein vielfacher Betrag dessen fällt durch Heil- und Hilfsmittel wie Brillen oder Kontaktlinsen beim Optiker an, wobei dieser Betrag auf 4,5 Mrd. EUR geschätzt werden kann [2]. Die volkswirtschaftlichen Kosten für die Behandlung bzw. den Ausgleich von Refraktionsfehlern können somit insgesamt
Die volkswirtschaftlichen Kosten der dargestellten wichtigen Augenerkrankungen sind basierend auf der Epidemiologie entwickelt, aber dennoch mit Unsicherheit behaftet. Ein möglicher Ansatz, die Kosten zu validieren, ist, die (direkten) Kosten mit den erhaltenen Erlösen zu vergleichen. Dabei ergibt sich aus den errechneten insgesamt rund 2,6 Mrd. EUR (. Tab. 2) eine gute Übereinstimmung: Anhand des Finanzierungsvolumens werden etwa 2,6 Mrd. EUR für die Augenheilkunde angenommen [2]. Diese setzen sich aus 700 Mio. EUR ambulant konservativen Behandlungen GKV, 600 Mio. EUR ambulanten Operationen GKV, 600 Mio. EUR stationären Behandlungen (DRG), 400 Mio. EUR Privatpatienten und 300 Mio. EUR individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zusammen. Eine weitere Validierungsmöglichkeit besteht darin, die Kosten mit dem prozentualen Anteil der zur Konsultation augenärztlicher Praxen führenden Hauptdiagnosen [7] zu vergleichen. Hierbei zeigt sich, dass das Verhältnis zwischen Häufigkeit des Arztbesuchs aufgrund einer Erkrankung und den volkswirtschaftlichen Kosten nicht immer gleich ist: So sind etwa 21% der Konsultationen Patienten mit Refraktionsfehlern. An Kosten von ophthalmologischer Seite fallen hier 300 Mio. EUR an. Hingegen sind Konsultationen aufgrund der Veränderung des hinteren Augenabschnittes wie diabetische Retinopathie oder AMD nur in 12,5% Ursache der augenärztlichen Der Ophthalmologe 5 · 2014
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Leitthema Konsultation; allerdings fallen hier über 600 Mio. EUR an volkswirtschaftlichen Kosten an. Diese Diskrepanz erklärt sich insbesondere aus den Medikamentenkosten und deren Applikationskosten sowie technischen Untersuchungen. Insgesamt sind die ermittelten Kosten damit im Sinne einer Augenscheinvalidität („face validity“) plausibel.
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Das Verhältnis zwischen Häufigkeit des Arztbesuchs und den volkswirtschaftlichen Kosten ist nicht immer gleich Eine weitere Frage ist die Abgrenzung der häufigen und unter Kostengesichtspunkten relevanten Augenerkrankungen. Dabei könnten vor dem Hintergrund der ambulanten Konsultationsgründe [7] insbesondere Erkrankungen des vorderen Augenabschnittes, auch die sehr häufigen Beschwerden im Sinne eines trockenen Auges oder beispielsweise Störungen der Augenbeweglichkeit berücksichtigt werden. Diese und ggf. weitere Erkrankungen wurden in dieser Arbeit jedoch aus Gründen der Fokussierung nicht differenzierter betrachtet, sondern sind bei den „sonstigen“ Erkrankungen zusammengefasst. Nach dem Arzneimittelverordnungsreport von 2012 [4] befinden sich die Ophthalmika auf Rang 16 der verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen mit einem Jahresumsatz von 492 Mio. EUR (Jahr 2012: 486,9 Mio. EUR), Antidiabetika beispielsweise befinden sich auf Rang Nr. 6 mit einem jährlichen Umsatz von 1889 Mio. EUR (Jahr 2012: 1842,5 Mio. EUR). Bislang wurde überwiegend auf die direkten Kosten der dargestellten Erkrankungen fokussiert, während die indirekten Kosten noch nicht quantifiziert wurden. Naturgemäß ist es für Deutschland schwierig, die indirekten Kosten valide zu quantifizieren. Es soll dennoch der Versuch einer Abschätzung unternommen werden: Nach einem Bericht aus den USA [3] wird ein Verhältnis von etwa 3 zu 1 für die direkten zu indirekten Kosten angenommen. Bei den bisher angegebenen 2,6 Mrd. EUR direkte Kosten könnte somit eine „Dunkelziffer“ indirekter Kosten inklusive Einschränkung der Lebensqualität von
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rund 870 Mio. EUR angenommen werden. Summiert man hierzu noch die Aufwendungen der von den Patienten selbst getragenen IGeL-Leistungen, so kommt man auf eine Zahl von 3,77 Mrd. EUR. In einer anderen Untersuchung aus dem Jahr 2007 („economic impact of vision problems“, 2007; http://www.preventblindness.org; [8]) wurde angenommen, dass der Gesamtbetrag direkter Kosten nur etwa 30% (!) der Gesamtkosten beträgt. Benutzt man dies als Grundlage zur Berechnung der Gesamtkosten, könnte ein Betrag von >8 Mrd. EUR für Deutschland nur für die indirekten Kosten relevant sein. Die . Tab. 2 fasst die Ergebnisse und Variabilität mit den indirekten Kosten zusammen. Es ergeben sich volkswirtschaftliche Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR jährlich durch die betrachteten großen Augenerkrankungen. Letztlich können hinsichtlich des Produktivitätsausfalls und der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre folgende Überlegungen angestellt werden: Nach der Krankheitsberechnung des Statistischen Bundesamts 2012 (http://www.destatis.de, Link verifiziert 04.11.2013) beträgt der prozentuale Anteil für Ausfall der Erwerbstätigkeit und für Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde an allen Erkrankungen 0,6%, das entspricht für die deutsche Volkswirtschaft pro Jahr einem Verlust von 24.000 Arbeitsjahren (. Abb. 1). Bei einem durchschnittlichen zu erwirtschaftenden Betrag von 30.000 EUR pro Einzelperson errechnet sich somit ein Betrag von 720 Mio. EUR Verlust aufgrund Arbeitsunfähigkeit bedingt durch Augenerkrankungen. Verglichen mit anderen Erkrankungen ist dies ein eher geringer Betrag, allerdings ist zu berücksichtigen, dass die meisten „großen“ ophthalmologischen Erkrankungen mit höherem Lebensalter auftreten, sodass Produktivitätsausfälle vergleichsweise wenig ins Gewicht fallen. Die Höhe der errechneten Produktivitätsausfälle von bereits 720 Mio. EUR lässt allerdings gesamte indirekte Kosten von insgesamt 870 Mio. EUR als recht niedrig erscheinen. Deshalb ist wohl eher von >4 Mrd. Gesamtkosten für Augenerkrankungen auszugehen. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer zunehmend älter wer-
denden Gesellschaft ist damit zu rechnen, das schon allein durch die erhöhte Prävalenz von Augenerkrankungen [9] die volkswirtschaftlichen Kosten auch in diesem Bereich, aber natürlich auch und gerade bei den direkten Kosten in Zukunft deutlich steigen werden.
Fazit für die Praxis F Neben direkten Kosten für Diagnostik und Therapie sind indirekte Kosten für die Volkswirtschaft relevant, und auch der Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten ist wichtig. F Kostenmäßig relevante Volkskrankheiten in der Augenheilkunde sind insbesondere Refraktionsfehler, Glaukom, Katarakt und Erkrankungen der Netzhaut. F Die derzeitigen direkten Kosten inklusive Patientenzuzahlungen (IGeL) umfassen etwa 2,6 Mrd. EUR für Deutschland jährlich, wobei die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR pro Jahr angenommen werden müssen. F Zudem kann von einem deutlichen Anstieg in der Zukunft aufgrund der demografischen Entwicklung ausgegangen werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. A.S. Neubauer Augenklinik, Ludwig-Maximilians-Universität Mathildenstr. 8, 80336 München [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Hirneiß, A. Kampik und A.S. Neubauer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Pfeiffer N (2013) Ophthalmologische Epidemiologie und Versorgungsforschung. Ophthalmologe 110(3):209 2. Wolfram C, Pfeiffer N (2012) Weißbuch zur Situation der ophthalmologischen Versorgung in Deutschland. http://www.dog.org/wp-content/ uploads/2013/03/DOG_Weissbuch_2012_fin.pdf (Zugegriffen: 30. Otkober 2013)
Fachnachrichten 3. Gordois A et al (2010) The global economic cost of visual impairment. http://www.icoph.org/dynamic/attachments/resources/globalcostofvi_finalreport.pdf (Zugegriffen: 30. Oktober 2013) 4. Lohse MJ (2012) 36. Ophthalmika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-Report 2011. Springer, Berlin, S 759–784 5. Wenzel M von et al (2012) Ambulante Intraokularchirurgie 2011: Ergebnisse der Umfrage von BDOC, BVA, DGII und DOG. Ophthalmo-Chirurgie 24:205– 214 6. Gibbert J et al (2013) Cost of illness of age-related macular degeneration. Systematic review on the development of a costs diary. Ophthalmologe 110(6):528–536 7. Bertram B (2012) Das Krankengut der augenärztlichen Praxen in Deutschland: Alter, Geschlecht und Diagnosen. Dtsch Med Wochenschr 137(33):1629– 1634 8. Prevent Blindness America. The economic impact of vision problems. 2007. http://www.preventblindness.org (Zugegriffen: 04. Nov. 2013) 9. Bertram B, Gante C, Hilgers RD (2013) Increase in examinations for cataracts, glaucoma, diabetic retinopathy and age-related macular degeneration: comparative cross-sectional study between 2010 and 1997 in ophthalmological practices. Ophthalmologe [Epub ahead of print]
VERTIGO XVIII – Münchner Schwindel-Seminar 2014 Periphere und zentrale Schwindelsyndrome, Okulomotorik- und Gangstörungen Am 11. und 12. Juli 2014 findet das inzwischen 18. Münchner Schwindel-Seminar unter der wissenschaftlichen Leitung von M. Strupp, M. Dieterich, E. Krause, K. Jahn und T. Brandt statt. Es wird gemeinsam vom Deutschen Schwindel- und Gleichgewichtszentrum, der Neurologischen Klinik und der HNO-Klinik des Klinikums der Universität München veranstaltet. Die Schwerpunkte dieser praxisorientierten Veranstaltung liegen am ersten Tag zunächst auf der Erhebung der Anamnese, körperlichen Untersuchung sowie den peripheren vestibulären Störungen einschließlich deren Bildung und operativer Therapie. Der zweite Teil befasst sich mit zentralen vestibulären Syndromen, vestibulärer Migräne, den verschiedenen Nystagmusformen, cerebellären Okulomotorikstörungen und Gangstörungen sowie dem weit verbreiteten Höhenschwindel. Am Ende des ersten Tages steht eine offene Diskussion mit allen Referenten.
apparativen Diagnostik und zur Therapie z.B. des phobischen Schwankschwindels angeboten; hier liegen weitere Schwerpunkte auf Okulomotorikstörungen und apparativen Untersuchungsverfahren und erstmalig der Psychotherapie somatoformen Schwindels. Diese jeweils 90-minütigen Kurse sind geeignet für Neurologen, HNO- und Augenärzte, Orthoptistinnen, Physiotherapeuten und MTAs. Sie sollen in die Untersuchungstechniken und Therapieverfahren einführen und damit Kenntnisse und praktische Fertigkeiten vertiefen.
Veranstalter: Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum Neurologische Klinik und HNO-Klinik Klinikum der Universität München Campus Großhadern Marchioninistraße 15, 81377 München
Anmeldung: Am zweiten Tag werden parallel Kurse mit praktischen Übungen zur klinischen und
www.deutsches-schwindelzentrum.de Anmeldeschluss ist der 22. Juni 2014
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C. Hirneiß1 · A. Kampik1 · A.S. Neubauer1, 2 1 Augenklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München 2 Institut für Gesundheitsökonomik (IfG), München
Volkswirtschaftliche Kosten von Augenerkrankungen Viele Augenerkrankungen sind in der Gesamtbevölkerung so häufig, dass sie auch als Volkskrankheiten (der Augenheilkunde) bezeichnet werden können. Unter Volkskrankheiten versteht man nichtepidemische Krankheiten, die aufgrund ihrer Verbreitung und ihrer wirtschaftlichen Auswirkungen für eine Gesellschaft relevant sind. Aufgrund der Unschärfe dieser üblicherweise verwendeten Definition ist die Abgrenzung von Erkrankungen nicht eindeutig möglich. In dieser Übersicht liegt der Fokus anhand der epidemiologischen Häufigkeit [1] auf besonders relevanten Erkrankungen des Auges. Als volkswirtschaftliche Kosten werden nicht nur solche Kosten verstanden, die von den verursachenden Wirtschaftssubjekten getragen werden (hier: Patient, Krankenversicherung), sondern auch solche, die der Gesellschaft oder Dritten entstehen wie beispielsweise durch Arbeitsunfähigkeit. Ziel der Darstellung in dieser Arbeit ist es, ein möglichst vollständiges Bild der gesamten durch die jeweilige Augenerkrankung entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten zu geben. Bei den Kosten unterscheidet man häufig nach direkten und indirekten Kosten. Indirekte Kosten sind solche Kosten, die nicht direkt, d. h. spezifisch, unmittelbar zugeordnet werden können. Bei den Kosten einer Krankheit entstehen direkte Kosten insbesondere für Diagnostik und Therapie, z. B. für stationäre und ambulante Versorgung, Medikamente, Heil-
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und Hilfsmittel. Indirekte Kosten fallen überwiegend an durch einen Verlust an Produktivität, durch Erwerbsunfähigkeit, durch Krankheit und Pflegebedürftigkeit, aber auch durch den Verlust an Lebenszeit und Lebensqualität. Als Beispiel für einen Verlust an Produktivität und Erwerbsunfähigkeit sind insbesondere psychische Erkrankungen öffentlich gut bekannt. Die in der Regel von den Rentenversicherungsträgern zu finanzierende Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung aufgrund von Nerven- und Sinneserkrankungen stellt einen über die letzten 20 Jahre weitgehend gleichbleibenden Anteil als Ursache für Arbeitsunfähigkeit (etwa 6%; http://www.deutsche-rentenversicherung. de; Link verifiziert 30.10.2013). Da insbesondere die indirekten – teilweise aber auch die direkten – Kosten schwer fassbar sind, dennoch aber als Anhaltspunkt für die Relevanz von Erkrankungen für eine Gesellschaft eine hohe Bedeutung besitzen, soll in diesem Beitrag ein orientierender Überblick zu den volkswirtschaftlichen Kosten für wichtige augenärztliche Erkrankungen gegeben werden.
Methodik Mittels einer semistrukturierten Literaturrecherche in gängigen Datenbanken und Suchmaschinen (insbesondere Medline, Embase, Google) wurde nach relevanten Daten zu den volkswirtschaftlichen Kosten von Augenerkrankungen gesucht. Die so erhaltenen epidemiologischen Daten (Prävalenz und Inzidenz), Daten zu direkten und indirekten Kosten
sowie insbesondere zur Lebensqualität wurden mit wichtigen Überblicksarbeiten abgeglichen. Hierzu zählt das 2012 von der deutschen ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) herausgegebene Weißbuch [2], Informationen des Berufsverbandes der Augenärzte (http://www.augeninfo.de) sowie der „AMD Alliance International“ [3]. Ein Abgleich mit weiteren Quellen erfolgte mit Daten des Statistischen Bundesamtes (http://www.destatis.de), dem Institut für das Entgeltsystem im Gesundheitswesen (http://www.g-drg. de) und dem Arzneiverordnungsreport (http://www.wido.de/arzneiverordnungsrep.html; [4]). Ziel dabei war ein orientierender, möglichst umfassender Überblick zu den volkswirtschaftlichen Kostenkomponenten für wichtige augenärztliche Erkrankungen. Eine umfassende systematische Neuberechnung und Aufgliederung der Kosten würden den verfügbaren Rahmen sprengen.
Ergebnisse einzelner Erkrankungen Katarakt Die Prävalenz von Patienten mit einem grauen Star wird mit 9.853.000 beziffert, wobei die Operationszahl pro Jahr zwischen 600.000 und 800.000 liegt [2]. Überwiegend fallen hierbei direkte Kosten im ambulanten Bereich zwischen 400 und 500 Mio. EUR an (bei ca. 800–1000 EUR/ Operation), der stationäre Bereich beträgt nur 10–15% der durchgeführten Operationen [5]. Entsprechend ergeben sich hier
Leitthema Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre 2008 für Deutschland nach Krankheitsklassen S00-T98 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen 20% F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen 18% C00-D48 Neubildungen 12% M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes 12% I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems 9% J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems 6% R00-R99 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind 4% K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems 4% G00-G99 Krankheiten des Nervensystems 4% A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten 2% E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 2% N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems 1% Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien 0,9% P00-P96 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben 0,9% L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut 0,6% H00-H59 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 0,6% Z00-Z99 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen 0,6% H60-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes 0,4% O00-O99 Schwangerschaft, Geburt 0,3% D50-D90 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems 0,2%
Abb. 1 8 Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre 2008 für Deutschland nach ausgewählten Krankheitsklassen. (Datenquelle Krankheitskostenrechnung; http://www.destatis.de; copyright Autor)
basierend auf den DRG-Kosten (Relativgewicht um 0,5, http://www.g-drg.de und Basisfallwert um 3000 EUR, http://www. gkv-spitzenverband.de; Links überprüft 04.11.2013) um >90 Mio. EUR stationär (60.000×1500 EUR). Die Kosten für die Medikamente sind eher gering. Ebenso ist aufgrund des meist höheren Alters der Patienten, die nur noch selten im Berufsleben stehen, ein Produktionsverlust selten, und dadurch entstehende indirekte Kosten sind gering. Die gesamtvolkswirtschaftlichen Kosten für die Augenerkrankung Katarakt kann für Deutschland damit mit über 600 Mio. EUR angenommen werden (. Tab. 1).
Diabetische Retinopathie (inklusive diabetisches Makulaödem) Über die Prävalenz von Patienten mit diabetischer Retinopathie in Deutschland finden sich in der Literatur Zahlen zwi-
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schen 500.000 und 600.000, wobei hiervon nach Schätzungen etwa 100.000 Patienten auch ein diabetisches Makulaödem haben [2]. Die Erfassung direkter Kosten der diabetischen Retinopathie gestaltet sich aufgrund wenig verlässlicher Daten schwierig. Für den ambulanten Bereich können mindestens 15 Mio. EUR angenommen werden (entspricht 150 EUR/Patient für Diagnostik/ Jahr). Aufgrund des etwas jüngeren Alters von Patienten, die eine diabetische Retinopathie haben, kann durchaus Produktivitätsverlust und Arbeitsunfähigkeit angenommen werden, was zusätzlich indirekte Kosten in einem mittleren Bereich verursacht. Auch die Beeinträchtigung der visuellen Lebensqualität durch die diabetische Retinopathie kann als mittel bis hoch eingeschätzt werden. Insgesamt ergäben sich bei 10.000 behandelten Patienten pro Jahr und Jahrestherapiekosten von sehr konservativ angenommenen 3000 EUR
(Medikamentenkosten Anti-VEGF, Applikation, ggf. Lasertherapie, Diagnostik) rund 30 Mio. EUR. Insgesamt berechnen sich damit Kosten von 45 Mio. EUR, wobei Produktivitätsverlust und Arbeitsunfähigkeit noch nicht berücksichtigt sind und die Medikamentenkosten sehr konservativ geschätzt sind. Volkswirtschaftliche Gesamtkosten in einer Größenordnung zwischen 50 und 200 Mio. EUR sind damit eine vorsichtige Schätzung.
Altersbedingte Makuladegeneration Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) hat eine hohe Prävalenz von etwa 1,6 Mio. betroffenen Patienten [2], wobei von einer Inzidenz „feuchter“ AMD bis zu 305.000 Patienten/Jahr ausgegangen wird (http://www.g-ba.de/ downloads/39-261-1731/2013-06-06_ AM-RL-XII_Aflibercept_BAnz.pdf,
Zusammenfassung · Abstract Link verifiziert 04.11.2013). Andere Schätzungen liegen bei 30.000 Patienten (http://www.g-ba.de/downloads/92-975-192/2012-12-12_Modul3_Aflibercept.pdf, Link verifiziert 04.11.2013). Die überwiegenden direkten Kosten entstehen im ambulanten Bereich und können zwischen 50 und 150 Mio. EUR beziffert werden. Sie umfassen insbesondere die Kosten für Injektionen und Kontrolluntersuchungen inklusive technischer Untersuchungen. Dabei ist nach groben Schätzungen derzeit von ≥300.000 Injektionen pro Jahr auszugehen [2, 5]. Mindestens ebenso groß sind die direkten Kosten für die medikamentöse Therapie mit Anti-VEGF-Wirkstoffen (bei Jahrestherapiekosten zwischen rund 3000 und 13.000 EUR). Eine systematische Übersicht zu den Kostenkomponenten der AMD findet sich bei Gibbert et al. [6]. Vergleichbar mit der Kataraktoperation können die entstehenden indirekten Kosten aufgrund des höheren Alters des Patienten eher als gering angenommen werden. Hingegen ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch teilweise starke Herabsetzung der zentralen Sehschärfe als mittel bis hochgradig einzuschätzen. Wir gehen deshalb von einer Gesamtsumme der volkswirtschaftlichen Kosten für die altersabhängige Makuladegeneration von deutlich über 300 Mio. EUR aus.
Glaukom Die Prävalenz einer Glaukomerkrankung kann in Deutschland mit etwa 1 Mio. Betroffener angenommen werden, wobei die Dunkelziffer der Patienten mit nicht diagnostizierter bzw. therapierter Glaukomerkrankung unbekannt ist [2]. Die entstehenden direkten Kosten für die stationäre Behandlung liegen bei 35% Rücklaufquote und rund 9000 gemeldeten bulbuseröffnenden Operationen [5] mit etwa 2000 EUR/Operation bei rund 50 Mio. EUR. Für die ambulante Behandlung kann mindestens eine ähnliche Größenordnung von etwa 50 Mio. EUR angenommen werden, selbst wenn jeder der 1 Mio. Glaukomerkrankten nur 1-mal im Jahr ohne größere technische Untersuchungen gesehen würde. Für die antiglaukomatöse medikamentöse Therapie wer-
Ophthalmologe 2014 · 111:420–427 DOI 10.1007/s00347-013-2921-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Hirneiß · A. Kampik · A.S. Neubauer
Volkswirtschaftliche Kosten von Augenerkrankungen Zusammenfassung Hintergrund. Wichtige für Volkswirtschaft und Gesellschaft relevante Augenkrankheiten umfassen insbesondere die Katarakt, die diabetische Retinopathie, die altersbedingte Makuladegeneration, das Glaukom und Refraktionsfehler. Fragestellung. Ziel der Darstellung in dieser Arbeit ist es, auf der Basis bestehender Daten ein möglichst vollständiges Bild der gesamten durch die jeweilige Augenerkrankung entstehenden volkswirtschaftlichen Kosten für Deutschland zu geben. Methoden. Diese Arbeit basiert auf einer semistrukturierten Literaturrecherche in den Datenbanken Medline und Embase sowie der Suchmaschine Google zu relevanten Originalarbeiten und Übersichten zu den Kosten von Augenerkrankungen mit Relevanz für oder Übertragbarkeit auf Deutschland (letzte Nachrecherche 10/2013). Es erfolgte weiterhin eine Freihandsuche in wichtigen nationalen Datenbanken und Informationsquellen wie dem statistischen Bundesamt und Veröffentlichungen der Fachgesellschaften. Ergebnisse. Die direkten Kosten für die genannten wichtigen Augenerkrankungen be-
laufen sich pro Jahr für die Bundesrepublik Deutschland auf etwa 2,6 Mrd. EUR, inklusive Zuzahlungen durch die Patienten, aber ohne optische Hilfsmittel. Allerdings fallen neben direkten Kosten auch indirekte Kosten an, deren Höhe schwer genau erfasst werden kann, beispielsweise verursacht durch Erwerbsunfähigkeit oder Produktivitätsverlust, aber auch durch Verlust an Lebensqualität. Berücksichtigt man diese indirekten Kosten, so ergeben sich volkswirtschaftliche Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR pro Jahr durch die genannten Augenerkrankungen. Schlussfolgerungen. Die für die Kosten besonders relevanten Krankheiten in der Augenheilkunde – Refraktionsfehler, Glaukom, Katarakt und Erkrankungen der Netzhaut – erreichen eine volkswirtschaftlich relevante Dimension. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist in Zukunft mit einem Anstieg der Prävalenz und damit einem Anstieg der Kosten für Augenerkrankungen zu rechnen. Schlüsselwörter Krankheitskosten · Direkte Kosten · Indirekte Kosten · Augenheilkunde · Literaturrecherche
Macroeconomic costs of eye diseases Abstract Background. Eye diseases that are relevant regarding their macroeconomic costs and their impact on society include cataract, diabetic retinopathy, age-related maculopathy, glaucoma and refractive errors. Objectives. The aim of this article is to provide a comprehensive overview of direct and indirect costs for major eye disease categories for Germany, based on existing literature and data sources. Methods. A semi-structured literature search was performed in the databases Medline and Embase and in the search machine Google for relevant original papers and reviews on costs of eye diseases with relevance for or transferability to Germany (last research date October 2013). In addition, manual searching was performed in important national databases and information sources, such as the Federal Office of Statistics and scientific societies. Results. The direct costs for these diseases add up to approximately 2.6 billion Euros yearly for the Federal Republic of Germany,
including out of the pocket payments from patients but excluding optical aids (e.g. glasses). In addition to those direct costs there are also indirect costs which are caused e.g. by loss of employment or productivity or by a reduction in health-related quality of life. These indirect costs can only be roughly estimated. Including the indirect costs for the eye diseases investigated, a total yearly macroeconomic cost ranging between 4 and 12 billion Euros is estimated for Germany. Conclusion. The costs for the eye diseases cataract, diabetic retinopathy, age-related maculopathy, glaucoma and refractive errors have a macroeconomic relevant dimension. Based on the predicted demographic changes with an ageing society an increase of the prevalence and thus also an increase of costs for eye diseases is expected in the future. Keywords Costs of disease · Direct costs · Indirect costs · Ophthalmology · Literature search
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Leitthema Tab. 1 Wichtige volkswirtschaftlich relevante Augenerkrankungen im Profil Katarakt Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
Prävalenz 9.853.000
Inzidenz
Stationär (~10–15%) 90 Mio. EUR
Ambulant 400–500 Mio. EUR
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering in D
Lebensqualität
Beeinträchtigung eher gering
Arbeitsunfähigkeit gering in D Verlorene Lebensjahre eher keine
Pflege/Angehörige gering in D
Heil- und Hilfsmittel: eher n.A. Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering in D
Inzidenz
Patient Z. B. Multifokallinsen Gesamtkosten >ca. 600 Mio. EUR Diabetische Retinopathie (inklusive Makulaödem) Häufigkeit/EpidemioPrävalenz ca. 500.000–600.000 logie (~100.000 mit DME) Direkte Kosten Stationär:?
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust mittel
Arbeitsunfähigkeit mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel bis hoch
Verlorene Lebensjahre eher keine
Operationen, Laser, intravitreale Therapie, PpV … Medikamente:? (Anteil an Anti-VEGF-Medikamenten) Pflege/Angehörige gering in D Ca. 30.000 blind, + neu 2000 Patient/Jahr
Inzidenz ca. 305.000
Patient
Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen OCT … Gesamtkosten >ca. 50–300 Mio. EUR (Abschätzung: 10.000 Patienten ×3000 EUR=30 Mio. EUR) Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) Häufigkeit/EpidemioPrävalenz ca. 1.600.000 logie
Ambulant 15 Mio. EUR Ko +?
Heil- und Hilfsmittel:? Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering bis mittel
Direkte Kosten
Stationär gering
Ambulant 100–200 Mio. EUR
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust eher gering
Arbeitsunfähigkeit eher gering
Operationen intravitreale Therapie, gelegentlich andere (PpV …) Medikamente >100–150 Mio. EUR Pflege/Angehörige gering bis mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel bis hoch
Patient
Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen OCT … >ca. 300 Mio. EUR
Verlorene Lebensjahre eher keine
Ca. 5000 neu blind im Sinne des Gesetzes
Prävalenz ca. 1.000.000 (×2 mit Frühstadien) Stationär >50 Mio. EUR
Inzidenz
Operationen Verschiedene
Ambulant >50 Mio. (?)
Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering bis mittel
Arbeitsunfähigkeit eher gering
Medikamente ~300 Mio. EUR Pflege/Angehörige gering bis mittel
Lebensqualität
Beeinträchtigung gering bis mittel (bis hoch) Z. B. Fahrtkosten, Zuzahlungen Screening, HRT/OCT … >ca. 600 Mio. EUR
Verlorene Lebensjahre eher keine ? (X% von IGeL insgesamt mit ca. 300 Mio. EUR)
Ca. 2000 neu blind pro Jahr
Heil- und Hilfsmittel mittel Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering (bis mittel)
Prävalenz: ca. 20 Mio. tragen ständig Brille Stationär gering
Inzidenz
Operationen: Refr. OP ca. 40–100.000/Jahr Medikamente gering
~3,4 Mio. CL-Träger
Gesamtkosten Glaukom Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
Patient Gesamtkosten Refraktionsfehler Häufigkeit/Epidemiologie Direkte Kosten
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Operationen ca. 600.000– 800.000/Jahr Medikamente gering
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Ambulant konservativ: ~150–200 Mio. EUR (?)
Heil- und Hilfsmittel: mittel Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering (bis mittel)
Heil- und Hilfsmittel ca. 4,5 Mrd. EUR (Optiker)
Tab. 1 Wichtige volkswirtschaftlich relevante Augenerkrankungen im Profil (Fortsetzung) Indirekte Kosten
Produktivitätsverlust gering
Arbeitsunfähigkeit gering
Pflege/Angehörige gering
Lebensqualität
Beeinträchtigung mittel (bis gering/hoch) Z. B. refr. OP 40–250 Mio. EUR >ca. 4800 Mio. EUR davon ~300 Mio. Ophthalmologie
Verlorene Lebensjahre eher keine
Wohlfahrtsverlust („DWL“, Steuern) gering
Patient Gesamtkosten
n.A. nicht anwendbar, ? hohe Unsicherheit, D Deutschland, DWL „deadweight welfare loss“, DME diabetisches Makulaödem, PpV Pars-plana-Vitrektomie, Ko Kontrolluntersuchung, VEGF „vascular endothelial growth factor“, HRT Heidelberg Retina Tomograph, OCT optische Kohärenztomographie, Refr. OP refraktiver Eingriff, CL Kontaktlinsen.
Tab. 2 Übersicht geschätzter direkter und indirekter Kosten für wichtige Augenerkrankun-
gen Bereich
Kosten
Kosten (Alternativansatz indirekte Kosten)
Refraktionsfehler Glaukom Katarakt AMD und DR Sonstige Summe direkte Kosten Indirekte Kosten (inklusive Lebensqualität) Zwischensumme IGeL, Patientenzuzahlungen Summe
>300 Mio. EUR (+4,5 Mrd. EUR) >600 Mio. EUR >600 Mio. EUR >600 Mio. EUR >500 Mio. EUR (Schätzung) 2600 Mio. EUR ~870 Mio. EUR (Annahme: 3:1 direkt/indirekt) 3470 Mio. EUR ~300 Mio. EUR 3770 Mio. EUR
Diskussion
2600 Mio. EUR ~8667 Mio. EUR (Annahme direkte Kosten = ca. 30%) 11.267 Mio. EUR ~300 Mio. EUR 11.567 Mio. EUR
AMD altersabhängige Makuladegeneration, DR diabetische Retinopathie.
den in der Volkswirtschaft in Deutschland jährlich etwa 300 Mio. EUR aufgewendet [2, 4]. Aufgrund einer stärkeren subjektiven Beeinträchtigung erst im deutlich fortgeschrittenen Glaukomstadium sind indirekte Kosten sowie Einbußen an Lebensqualität eher als gering bis mittelgradig einzuschätzen. Im Einzelfall kann die Erkrankung als chronisch fortschreitende Erkrankung jedoch auch stark belastend für den Patienten sein. Gerade bei Glaukompatienten werden oft IGeL-Leistungen angeboten und erbracht, die der Patient selbst zu tragen hat, die nur grob geschätzt werden können und in einem Bereich von bis zu etwa 300 Mio. EUR (Schätzung IGeL gesamt [2]) liegen können. Als Gesamtkosten für die Volkskrankheit Glaukom können somit über 600 Mio. EUR angenommen werden.
Refraktionsfehler Patienten mit Refraktionsfehlern stellen die größte Patientengruppe dar mit einer Prävalenz von 20 Mio. Menschen, die permanent eine Brille tragen. Etwa 3,4 Mio.
~4,8 Mrd. EUR erreichen, wobei nur etwa 300 Mio. EUR auf die ophthalmologische Behandlung von Refraktionsfehlern entfallen.
Menschen in Deutschland tragen auch Kontaktlinsen [2].
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Patienten mit Refraktionsfehlern stellen die größte Patientengruppe dar Refraktive Eingriffe zur Korrektur von Refraktionsfehlern werden in Deutschland ungefähr 40.000- bis 60.000-mal durchgeführt [5], es finden sich in der Tertiärliteratur und Berichten aber auch Angaben bis zu 100.000 Eingriffen pro Jahr (bei 1000–2500 EUR/Eingriff ca. 40–250 Mio. EUR). Die direkten Kosten im ambulanten Bereich belaufen sich im konservativen Bereich auf etwa 150– 200 Mio. EUR (~20%*700 Mio. EUR Budget). Ein vielfacher Betrag dessen fällt durch Heil- und Hilfsmittel wie Brillen oder Kontaktlinsen beim Optiker an, wobei dieser Betrag auf 4,5 Mrd. EUR geschätzt werden kann [2]. Die volkswirtschaftlichen Kosten für die Behandlung bzw. den Ausgleich von Refraktionsfehlern können somit insgesamt
Die volkswirtschaftlichen Kosten der dargestellten wichtigen Augenerkrankungen sind basierend auf der Epidemiologie entwickelt, aber dennoch mit Unsicherheit behaftet. Ein möglicher Ansatz, die Kosten zu validieren, ist, die (direkten) Kosten mit den erhaltenen Erlösen zu vergleichen. Dabei ergibt sich aus den errechneten insgesamt rund 2,6 Mrd. EUR (. Tab. 2) eine gute Übereinstimmung: Anhand des Finanzierungsvolumens werden etwa 2,6 Mrd. EUR für die Augenheilkunde angenommen [2]. Diese setzen sich aus 700 Mio. EUR ambulant konservativen Behandlungen GKV, 600 Mio. EUR ambulanten Operationen GKV, 600 Mio. EUR stationären Behandlungen (DRG), 400 Mio. EUR Privatpatienten und 300 Mio. EUR individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zusammen. Eine weitere Validierungsmöglichkeit besteht darin, die Kosten mit dem prozentualen Anteil der zur Konsultation augenärztlicher Praxen führenden Hauptdiagnosen [7] zu vergleichen. Hierbei zeigt sich, dass das Verhältnis zwischen Häufigkeit des Arztbesuchs aufgrund einer Erkrankung und den volkswirtschaftlichen Kosten nicht immer gleich ist: So sind etwa 21% der Konsultationen Patienten mit Refraktionsfehlern. An Kosten von ophthalmologischer Seite fallen hier 300 Mio. EUR an. Hingegen sind Konsultationen aufgrund der Veränderung des hinteren Augenabschnittes wie diabetische Retinopathie oder AMD nur in 12,5% Ursache der augenärztlichen Der Ophthalmologe 5 · 2014
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Leitthema Konsultation; allerdings fallen hier über 600 Mio. EUR an volkswirtschaftlichen Kosten an. Diese Diskrepanz erklärt sich insbesondere aus den Medikamentenkosten und deren Applikationskosten sowie technischen Untersuchungen. Insgesamt sind die ermittelten Kosten damit im Sinne einer Augenscheinvalidität („face validity“) plausibel.
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Das Verhältnis zwischen Häufigkeit des Arztbesuchs und den volkswirtschaftlichen Kosten ist nicht immer gleich Eine weitere Frage ist die Abgrenzung der häufigen und unter Kostengesichtspunkten relevanten Augenerkrankungen. Dabei könnten vor dem Hintergrund der ambulanten Konsultationsgründe [7] insbesondere Erkrankungen des vorderen Augenabschnittes, auch die sehr häufigen Beschwerden im Sinne eines trockenen Auges oder beispielsweise Störungen der Augenbeweglichkeit berücksichtigt werden. Diese und ggf. weitere Erkrankungen wurden in dieser Arbeit jedoch aus Gründen der Fokussierung nicht differenzierter betrachtet, sondern sind bei den „sonstigen“ Erkrankungen zusammengefasst. Nach dem Arzneimittelverordnungsreport von 2012 [4] befinden sich die Ophthalmika auf Rang 16 der verordnungsstärksten Arzneimittelgruppen mit einem Jahresumsatz von 492 Mio. EUR (Jahr 2012: 486,9 Mio. EUR), Antidiabetika beispielsweise befinden sich auf Rang Nr. 6 mit einem jährlichen Umsatz von 1889 Mio. EUR (Jahr 2012: 1842,5 Mio. EUR). Bislang wurde überwiegend auf die direkten Kosten der dargestellten Erkrankungen fokussiert, während die indirekten Kosten noch nicht quantifiziert wurden. Naturgemäß ist es für Deutschland schwierig, die indirekten Kosten valide zu quantifizieren. Es soll dennoch der Versuch einer Abschätzung unternommen werden: Nach einem Bericht aus den USA [3] wird ein Verhältnis von etwa 3 zu 1 für die direkten zu indirekten Kosten angenommen. Bei den bisher angegebenen 2,6 Mrd. EUR direkte Kosten könnte somit eine „Dunkelziffer“ indirekter Kosten inklusive Einschränkung der Lebensqualität von
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rund 870 Mio. EUR angenommen werden. Summiert man hierzu noch die Aufwendungen der von den Patienten selbst getragenen IGeL-Leistungen, so kommt man auf eine Zahl von 3,77 Mrd. EUR. In einer anderen Untersuchung aus dem Jahr 2007 („economic impact of vision problems“, 2007; http://www.preventblindness.org; [8]) wurde angenommen, dass der Gesamtbetrag direkter Kosten nur etwa 30% (!) der Gesamtkosten beträgt. Benutzt man dies als Grundlage zur Berechnung der Gesamtkosten, könnte ein Betrag von >8 Mrd. EUR für Deutschland nur für die indirekten Kosten relevant sein. Die . Tab. 2 fasst die Ergebnisse und Variabilität mit den indirekten Kosten zusammen. Es ergeben sich volkswirtschaftliche Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR jährlich durch die betrachteten großen Augenerkrankungen. Letztlich können hinsichtlich des Produktivitätsausfalls und der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre folgende Überlegungen angestellt werden: Nach der Krankheitsberechnung des Statistischen Bundesamts 2012 (http://www.destatis.de, Link verifiziert 04.11.2013) beträgt der prozentuale Anteil für Ausfall der Erwerbstätigkeit und für Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde an allen Erkrankungen 0,6%, das entspricht für die deutsche Volkswirtschaft pro Jahr einem Verlust von 24.000 Arbeitsjahren (. Abb. 1). Bei einem durchschnittlichen zu erwirtschaftenden Betrag von 30.000 EUR pro Einzelperson errechnet sich somit ein Betrag von 720 Mio. EUR Verlust aufgrund Arbeitsunfähigkeit bedingt durch Augenerkrankungen. Verglichen mit anderen Erkrankungen ist dies ein eher geringer Betrag, allerdings ist zu berücksichtigen, dass die meisten „großen“ ophthalmologischen Erkrankungen mit höherem Lebensalter auftreten, sodass Produktivitätsausfälle vergleichsweise wenig ins Gewicht fallen. Die Höhe der errechneten Produktivitätsausfälle von bereits 720 Mio. EUR lässt allerdings gesamte indirekte Kosten von insgesamt 870 Mio. EUR als recht niedrig erscheinen. Deshalb ist wohl eher von >4 Mrd. Gesamtkosten für Augenerkrankungen auszugehen. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer zunehmend älter wer-
denden Gesellschaft ist damit zu rechnen, das schon allein durch die erhöhte Prävalenz von Augenerkrankungen [9] die volkswirtschaftlichen Kosten auch in diesem Bereich, aber natürlich auch und gerade bei den direkten Kosten in Zukunft deutlich steigen werden.
Fazit für die Praxis F Neben direkten Kosten für Diagnostik und Therapie sind indirekte Kosten für die Volkswirtschaft relevant, und auch der Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten ist wichtig. F Kostenmäßig relevante Volkskrankheiten in der Augenheilkunde sind insbesondere Refraktionsfehler, Glaukom, Katarakt und Erkrankungen der Netzhaut. F Die derzeitigen direkten Kosten inklusive Patientenzuzahlungen (IGeL) umfassen etwa 2,6 Mrd. EUR für Deutschland jährlich, wobei die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten zwischen 4 und 12 Mrd. EUR pro Jahr angenommen werden müssen. F Zudem kann von einem deutlichen Anstieg in der Zukunft aufgrund der demografischen Entwicklung ausgegangen werden.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. A.S. Neubauer Augenklinik, Ludwig-Maximilians-Universität Mathildenstr. 8, 80336 München [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C. Hirneiß, A. Kampik und A.S. Neubauer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Pfeiffer N (2013) Ophthalmologische Epidemiologie und Versorgungsforschung. Ophthalmologe 110(3):209 2. Wolfram C, Pfeiffer N (2012) Weißbuch zur Situation der ophthalmologischen Versorgung in Deutschland. http://www.dog.org/wp-content/ uploads/2013/03/DOG_Weissbuch_2012_fin.pdf (Zugegriffen: 30. Otkober 2013)
Fachnachrichten 3. Gordois A et al (2010) The global economic cost of visual impairment. http://www.icoph.org/dynamic/attachments/resources/globalcostofvi_finalreport.pdf (Zugegriffen: 30. Oktober 2013) 4. Lohse MJ (2012) 36. Ophthalmika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-Report 2011. Springer, Berlin, S 759–784 5. Wenzel M von et al (2012) Ambulante Intraokularchirurgie 2011: Ergebnisse der Umfrage von BDOC, BVA, DGII und DOG. Ophthalmo-Chirurgie 24:205– 214 6. Gibbert J et al (2013) Cost of illness of age-related macular degeneration. Systematic review on the development of a costs diary. Ophthalmologe 110(6):528–536 7. Bertram B (2012) Das Krankengut der augenärztlichen Praxen in Deutschland: Alter, Geschlecht und Diagnosen. Dtsch Med Wochenschr 137(33):1629– 1634 8. Prevent Blindness America. The economic impact of vision problems. 2007. http://www.preventblindness.org (Zugegriffen: 04. Nov. 2013) 9. Bertram B, Gante C, Hilgers RD (2013) Increase in examinations for cataracts, glaucoma, diabetic retinopathy and age-related macular degeneration: comparative cross-sectional study between 2010 and 1997 in ophthalmological practices. Ophthalmologe [Epub ahead of print]
VERTIGO XVIII – Münchner Schwindel-Seminar 2014 Periphere und zentrale Schwindelsyndrome, Okulomotorik- und Gangstörungen Am 11. und 12. Juli 2014 findet das inzwischen 18. Münchner Schwindel-Seminar unter der wissenschaftlichen Leitung von M. Strupp, M. Dieterich, E. Krause, K. Jahn und T. Brandt statt. Es wird gemeinsam vom Deutschen Schwindel- und Gleichgewichtszentrum, der Neurologischen Klinik und der HNO-Klinik des Klinikums der Universität München veranstaltet. Die Schwerpunkte dieser praxisorientierten Veranstaltung liegen am ersten Tag zunächst auf der Erhebung der Anamnese, körperlichen Untersuchung sowie den peripheren vestibulären Störungen einschließlich deren Bildung und operativer Therapie. Der zweite Teil befasst sich mit zentralen vestibulären Syndromen, vestibulärer Migräne, den verschiedenen Nystagmusformen, cerebellären Okulomotorikstörungen und Gangstörungen sowie dem weit verbreiteten Höhenschwindel. Am Ende des ersten Tages steht eine offene Diskussion mit allen Referenten.
apparativen Diagnostik und zur Therapie z.B. des phobischen Schwankschwindels angeboten; hier liegen weitere Schwerpunkte auf Okulomotorikstörungen und apparativen Untersuchungsverfahren und erstmalig der Psychotherapie somatoformen Schwindels. Diese jeweils 90-minütigen Kurse sind geeignet für Neurologen, HNO- und Augenärzte, Orthoptistinnen, Physiotherapeuten und MTAs. Sie sollen in die Untersuchungstechniken und Therapieverfahren einführen und damit Kenntnisse und praktische Fertigkeiten vertiefen.
Veranstalter: Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum Neurologische Klinik und HNO-Klinik Klinikum der Universität München Campus Großhadern Marchioninistraße 15, 81377 München
Anmeldung: Am zweiten Tag werden parallel Kurse mit praktischen Übungen zur klinischen und
www.deutsches-schwindelzentrum.de Anmeldeschluss ist der 22. Juni 2014
Der Ophthalmologe 5 · 2014
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