Table ronde
Urgences en rhumatologie et médecine interne pédiatriques (GFRUP, SOFREMIP)
Syndrome d’activation macrophagique : diagnostic et prise en charge aux urgences P. Pilleta,b*, M. Lagardea, M. Bailhachea, S. Berciauda, O. Richera,b aService
de pédiatrie médicale, hôpital des Enfants, 33076 Bordeaux cedex, France de compétence Arthrites Juvéniles Idiopathiques et Maladies Auto-inflammatoires de l’enfant, hôpital Pellegrin-Enfants, Place Amélie Raba Léon 33076 Bordeaux cedex, France bCentre
L
e syndrome d’activation macrophagique (SAM) appartient au groupe des histiocytoses non langerhansiennes non malignes. L’évolution potentielle vers une défaillance multiviscérale mortelle en l’absence de diagnostic et de prise en charge appropriée en fait une urgence thérapeutique. La clinique associe principalement une fièvre prolongée, une altération de l’état général, parfois un syndrome confusionnel et des signes hémorragiques, une hépatosplénomégalie, une cytolyse hépatique, une pancytopénie, une élévation des LDH, de la ferritine, des triglycérides et une hypofibrinémie (Tableau I). Le SAM résulte d’une réponse immune inadaptée de l’hôte par défaut de cytotoxicité et se caractérise par une prolifération et activation lympho-histiocytaire incontrôlée (Lymphocytes T CD8 et macrophages) induisant une dérégulation « hypercytokinémique » (IL-1, IL-6, IL-18, TNFa, IFNg). En tant que syndrome, il répond à une grande variété d’étiologies, regroupées en deux cadres nosologiques. • Les SAM « primaires » génétiquement déterminés touchant essentiellement les nouveau-nés et les nourrissons (lymphohistiocytose familiale, Chediak-Higashi, Griscelli, HermanskyPudlak type 2, Purtillo). • Les SAM secondaires acquis touchant généralement des enfants plus âgés et compliquant de nombreuses pathologies : infections, médicaments, néoplasies, maladies inflammatoires ou auto-immunes systémiques. Les critères diagnostiques issus des recommandations HLH2004 (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis 2004) sont cliniques, biologiques et cyto-histologiques [1] (Tableau I). Dans l’urgence, un certain nombre de diagnostics différentiels doivent être envisagés : « syndrome malin » des maladies infectieuses, syndrome de Reye, coagulation intravasculaire disséminée, hémopathies malignes et hépatites fulminantes. L’analyse des paramètres vitaux et hémodynamiques, l’évaluation de l’atteinte neurologique, du risque hémorragique et un bilan infectieux exhaustif sont les grands cadres de l’évaluation initiale qui vont conditionner le pronostic vital. Le SAM peut compliquer une pathologie chronique connue, mais le plus souvent il révèlera une situation aiguë ou constituera la première manifestation d’une maladie chronique. La prise en
*Correspondance : [email protected]
charge en urgence doit ainsi concilier le traitement symptomatique immédiat et une stratégie diagnostique étiologique rapide permettant d’adapter le traitement à la cause sous-jacente si celle-ci n’est pas connue. Le traitement symptomatique repose donc sur la correction des troubles hydro-électrolytiques, d’un éventuel état de choc, des troubles hématologiques et de la coagulation (transfusion globules rouges, plaquettes, fibrinogène, plasma frais congelé, immunoglobulines), le soutien hémodynamique, le traitement des infections (en cas de neutropénie ou si un agent causal infectieux est suspecté). La base du traitement étiologique repose en premier lieu sur l’éviction d’un éventuel facteur déclenchant (infectieux ou médicamenteux) et sur l’utilisation d’immunosuppresseurs (corticothérapie à forte dose et ciclosporine). Ces derniers doivent néanmoins être discutés selon la profondeur et la gravité du SAM et selon l’orientation étiologique. Dans les formes primitives qui nécessiteront majoritairement à long terme une greffe de moelle, le traitement varie selon les écoles. En France, le schéma proposé par le groupe de Necker repose sur l’utilisation de chimiothérapie, ciclosporine et sérum anti-lymphocytaire [2]. Les recommandations éditées en 2004 (HLH 2004) associent de leur coté de fortes doses de dexaméthasone à de l’étoposide et de la ciclosporine. Dans les formes secondaires à une hémopathie maligne, la chimiothérapie est la base de la prise en charge. En cas de DRESS syndrome, l’arrêt du médicament incriminé est une étape incontournable. Dans l’hypothèse d’une origine purement infectieuse, l’agent causal, qu’il soit bactérien, viral, fungique ou parasitaire doit être « traqué » et traité en urgence. Une mention spéciale doit être apportée à la leishmaniose viscérale (Kala-azar) grande pourvoyeuse de SAM. Le diagnostic est suspecté après un voyage en zone d’endémie et confirmé par la mise en évidence du parasite sur le myélogramme réalisé initialement puis sur les PCR et sérologies. Dans le cadre des pathologies rhumatismales pédiatriques, le SAM peut être une complication sévère de nombreuses pathologies : Kawasaki, Sarcoïdose, Gougerot-Sjögren, Sclérodermie, Polyarthrite rhumatoïde, vascularite, Syndrome hyper-IgD, dermatopolymyosite. Le SAM est classique dans la forme systémique d’arthrite juvénile idiopathique (AJI systémique ou Still) et du lupus. Dans 22 % des cas, le SAM est révélateur de l’AJI. Les manifestations les plus fréquentes sont la fièvre (96 %), l’hépatomégalie (70 %) et la splénomégalie (58 %). L’atteinte
143 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2015;22(HS2):143-144
P. Pillet et al.
Archives de Pédiatrie 2015;22(HS2):143-144
Tableau I Critères diagnostiques de syndrome d’activation macrophagique (SAM) Critères HLH 2004 [1] 5 critères sur 8
Critères diagnostiques préliminaires de SAM dans l’arthrite juvénile idiopathique systémique [3] > 2 critères biologiques ou > 2 critères biologiques/cliniques
1. Fièvre
1. Thrombopénie
2. Splénomégalie
2. Hépatomégalie
3. Cytopénie (2 lignées/3) a. Hémoglobine
Urgences en rhumatologie et médecine interne pédiatriques (GFRUP, SOFREMIP)
Syndrome d’activation macrophagique : diagnostic et prise en charge aux urgences P. Pilleta,b*, M. Lagardea, M. Bailhachea, S. Berciauda, O. Richera,b aService
de pédiatrie médicale, hôpital des Enfants, 33076 Bordeaux cedex, France de compétence Arthrites Juvéniles Idiopathiques et Maladies Auto-inflammatoires de l’enfant, hôpital Pellegrin-Enfants, Place Amélie Raba Léon 33076 Bordeaux cedex, France bCentre
L
e syndrome d’activation macrophagique (SAM) appartient au groupe des histiocytoses non langerhansiennes non malignes. L’évolution potentielle vers une défaillance multiviscérale mortelle en l’absence de diagnostic et de prise en charge appropriée en fait une urgence thérapeutique. La clinique associe principalement une fièvre prolongée, une altération de l’état général, parfois un syndrome confusionnel et des signes hémorragiques, une hépatosplénomégalie, une cytolyse hépatique, une pancytopénie, une élévation des LDH, de la ferritine, des triglycérides et une hypofibrinémie (Tableau I). Le SAM résulte d’une réponse immune inadaptée de l’hôte par défaut de cytotoxicité et se caractérise par une prolifération et activation lympho-histiocytaire incontrôlée (Lymphocytes T CD8 et macrophages) induisant une dérégulation « hypercytokinémique » (IL-1, IL-6, IL-18, TNFa, IFNg). En tant que syndrome, il répond à une grande variété d’étiologies, regroupées en deux cadres nosologiques. • Les SAM « primaires » génétiquement déterminés touchant essentiellement les nouveau-nés et les nourrissons (lymphohistiocytose familiale, Chediak-Higashi, Griscelli, HermanskyPudlak type 2, Purtillo). • Les SAM secondaires acquis touchant généralement des enfants plus âgés et compliquant de nombreuses pathologies : infections, médicaments, néoplasies, maladies inflammatoires ou auto-immunes systémiques. Les critères diagnostiques issus des recommandations HLH2004 (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis 2004) sont cliniques, biologiques et cyto-histologiques [1] (Tableau I). Dans l’urgence, un certain nombre de diagnostics différentiels doivent être envisagés : « syndrome malin » des maladies infectieuses, syndrome de Reye, coagulation intravasculaire disséminée, hémopathies malignes et hépatites fulminantes. L’analyse des paramètres vitaux et hémodynamiques, l’évaluation de l’atteinte neurologique, du risque hémorragique et un bilan infectieux exhaustif sont les grands cadres de l’évaluation initiale qui vont conditionner le pronostic vital. Le SAM peut compliquer une pathologie chronique connue, mais le plus souvent il révèlera une situation aiguë ou constituera la première manifestation d’une maladie chronique. La prise en
*Correspondance : [email protected]
charge en urgence doit ainsi concilier le traitement symptomatique immédiat et une stratégie diagnostique étiologique rapide permettant d’adapter le traitement à la cause sous-jacente si celle-ci n’est pas connue. Le traitement symptomatique repose donc sur la correction des troubles hydro-électrolytiques, d’un éventuel état de choc, des troubles hématologiques et de la coagulation (transfusion globules rouges, plaquettes, fibrinogène, plasma frais congelé, immunoglobulines), le soutien hémodynamique, le traitement des infections (en cas de neutropénie ou si un agent causal infectieux est suspecté). La base du traitement étiologique repose en premier lieu sur l’éviction d’un éventuel facteur déclenchant (infectieux ou médicamenteux) et sur l’utilisation d’immunosuppresseurs (corticothérapie à forte dose et ciclosporine). Ces derniers doivent néanmoins être discutés selon la profondeur et la gravité du SAM et selon l’orientation étiologique. Dans les formes primitives qui nécessiteront majoritairement à long terme une greffe de moelle, le traitement varie selon les écoles. En France, le schéma proposé par le groupe de Necker repose sur l’utilisation de chimiothérapie, ciclosporine et sérum anti-lymphocytaire [2]. Les recommandations éditées en 2004 (HLH 2004) associent de leur coté de fortes doses de dexaméthasone à de l’étoposide et de la ciclosporine. Dans les formes secondaires à une hémopathie maligne, la chimiothérapie est la base de la prise en charge. En cas de DRESS syndrome, l’arrêt du médicament incriminé est une étape incontournable. Dans l’hypothèse d’une origine purement infectieuse, l’agent causal, qu’il soit bactérien, viral, fungique ou parasitaire doit être « traqué » et traité en urgence. Une mention spéciale doit être apportée à la leishmaniose viscérale (Kala-azar) grande pourvoyeuse de SAM. Le diagnostic est suspecté après un voyage en zone d’endémie et confirmé par la mise en évidence du parasite sur le myélogramme réalisé initialement puis sur les PCR et sérologies. Dans le cadre des pathologies rhumatismales pédiatriques, le SAM peut être une complication sévère de nombreuses pathologies : Kawasaki, Sarcoïdose, Gougerot-Sjögren, Sclérodermie, Polyarthrite rhumatoïde, vascularite, Syndrome hyper-IgD, dermatopolymyosite. Le SAM est classique dans la forme systémique d’arthrite juvénile idiopathique (AJI systémique ou Still) et du lupus. Dans 22 % des cas, le SAM est révélateur de l’AJI. Les manifestations les plus fréquentes sont la fièvre (96 %), l’hépatomégalie (70 %) et la splénomégalie (58 %). L’atteinte
143 © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2015;22(HS2):143-144
P. Pillet et al.
Archives de Pédiatrie 2015;22(HS2):143-144
Tableau I Critères diagnostiques de syndrome d’activation macrophagique (SAM) Critères HLH 2004 [1] 5 critères sur 8
Critères diagnostiques préliminaires de SAM dans l’arthrite juvénile idiopathique systémique [3] > 2 critères biologiques ou > 2 critères biologiques/cliniques
1. Fièvre
1. Thrombopénie
2. Splénomégalie
2. Hépatomégalie
3. Cytopénie (2 lignées/3) a. Hémoglobine
