Die Kernspintomographie zur Beurteilung des vorderen Kreuzbandersatzes mit Sehnentransplantaten Vor2 11. clllga~/er.R. Grndinget-', K. I.el~rter.K. /;lock1 lind Y. Gewalt lnslitui iür Hiintgeridiiigiioslik(Direktor: I'rol'. I>r. I)r. h . 1.. P. (;erliardtl K l i i i i b u i i i rcchts dci. Is;ir.'I'L Münclicii, und 'Ortliopüdischc K l i n i k lind Poliklinik (I)irrki.or:I'roT. I)r. 1.i. Ilipp)
.
150 Patienten nach einer operativen Vcrsorgung des vorderen Kreuzbandes (76 Patellarsehnentransplantate, 53 Seinitendinosiispla.stiken und 21 primäre Bandnähte) wurden kernspintomographisch untersucht. Die Ergebnisse der Kernspiritoinographi~ \wurden mit den klinischen Cntersuchungsergebnissen (Lachman-Test, vordere Schublade, Pivot-Shift) vcrglichen. In 2 Fällen korinte der MR-Befund mit dem operativen und in einem Fall mit dem arthroskopiscl-iei-i Befund korreliert werden. Bei durchgehenden lind signalarinen Bandstrukt,uren (TI-w und T,-W. SE-Bild) wurde in 91 % d e r Fälle ein klinisch stabiles Kniegelenk gefunden. Im Zeitrauni zwischen 8 Tagen und 6 Monaten postoperativ wurden 10 weitere Patienten mehrfach kernspintomographisch untersucht. Primär durchgehende signalarme Bandstrukturen behielten bei weiteren Verlaiifskontrollen ihre MH-Morphologie bei. Damit steht mit der Kernspintomographie eine zuverlässige. nicht-invasive Kontrollmöglichkeit einer Kreuzbandplastik zur Verfügung.
MR for assessiiiganterior cruciate ligainent reconstructions hy tendon .grafts -
150 patients were examiiled via magnetic resonance (MR) after anterior cruciate (ACI.) ligament reconstruction (76 patellar tendon grafts. 5 3 serni~endiiiosoustendon grafts and 21 sutures). The results of MR were compared with clinical tests (Lachman, pivot-shift and ariterior drawer test). in 2 cases with tho operative findings. and in one casc with arthroscopy firidings. In 31 % of patients with a clinically stable knee we found a continuous low-interisity ligamental structure. 10 patients were examined twice or more b e t w e ~ n8 days and 6 moiitlis after surgeiy. Ligamenta1 structures of low signal intensity did not significantly change their MR characteristics. MR is a valuable iioninvasive method for evaluating ligairieiit reconstnictions.
Key wurds
Schlüsselwörter Kreuzband Krcuzbandplastik - MHT Femoropatellarsehnentransplantat - Semitendinosiisplastik
Cruciate ligament - Cruciate ligament reconstruction - MH'I' - Patellar tendon graft - Semitendinosus tendon graft
.-
Einleitung
-
Bei Kreuzbandverletzungen kommt eine Reihe unterschiedlicher Operationsverfahren zur Ariwendung. N s Kreuzbandersatz werden in unserer Klinik überwiegend freie Patellarschnentransplantate verwendet. Bandnähtt? werden in der Regel mit einer zusätzlichen Semitendinosusaugrneritationsplastik verstärkt (8). Postoperativ können Patienten mit konventionellen Röntgenaufnahmen nicht ausreichend kontrolliert werden. da sich darnil lediglich die Bohrkanäle und die verwendeten metalldichten Fixationsmaterialien erfassen lassen (1). Instabilitäten oder eine erneute Traumatisierung des Knicgelenks lassen jedoch eine nicht-invasive Kontrollmöglichkcit des Transplantates wünschenswert erscheinen. Eine Arthroskopie oder ein erneuter operativer Eingrifl sind in Portschr. Röntgenstr. 155,4 (1991)294-298 O GeorgThieineVcrlagStuttgart. New York
dicscn Fällen nur selten indiziert. Während die Kernspintornographie bei Hupturen der Kreuzbänder eine hohe Treffsicherheit aufweist (2-5), gibt es über die Darstellung des Kreuzbandersatzes in der Kerrispintornographie bisher nur wenige Mitteilungen (5, 6, 10). Im folgenden soll anhand eines größeren Patientengutes festgestellt werden, ob die Kernspintomographie eine geeignete Methode ist, eiri iuiiktionsiähiges Transplantat von einem nicht funktionsfahigen Transplantat zu unterscheideri. Palientengut und Methoden Untersucht wurden 155 Patieritaii nach Rekonstruktiorieii des vordercn Krcuzbandcs. I50 I'atienten wiirdaii cinrnal (Gruppe 1) lind ~usat~lich 10 Pntienteii mchrfach kernspintomographisch untersucht (Gr~ippe2). Bei 5 Patieiiteri war dic kernspiiitoiiiogrnpliischoUntcrcuchung infolge von Metallartefaktcn nur eingeschränkt zii beiirteilen. Diese IJntersuchungen werden im folgcndcn nicht mehr berücksichtigt. Das Durchscliiiittsaller der Patienten betrug 28.5 Jahre. Das Verhältnis märirilirti/
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
Oze Kert7spinronzogt~op/~~e zur I ~ r r ~ r t e l ldes ~ ~ tuordercri ~g Krcctzbntidcr P
P
--
P
P
weiblich betrug 91 : 59. I3ci 76 I'aticntcn war cin Frcics Patcllarseliiieii~raiisplantat..bei 53 ciiiir Raiidiinlil init. einer Serniteiidiiiosusplastik iind I~ei21 I'atienten eine prirnärc* Handnaht durchge-
führt worden. Dir Yatieiiten. bei denen die Operation mehr als G blonatc zurücklag. wurden cingchcnd klinisch untersucht. Zur Anweiidiiiig knrneii d e r 1 .ac:hrnan-Tesi. dic viirrlere Srhuhlade iind tlcr Pivot-Sliifl-'fesl.
Die klinisc,lici Stahililät tlt:s Kriiegelenkes wiirtle 3 Grade eingeteilt: Grad 1 (stabil): negativer Lachman- und I'ivot-Shift-Test und eine vordcrc Schublade von wcnigcr als 5 rnin. Grad I I (geringe Iiistabilitiit): posiliver 1.achriiai1-Test. negativer Pivot-Shift-Test iind eine vordere Schublade von wenigcr als 1 cm. Grad Ill (instabil): positiver Lachmall-Test. positivci. Pivot-Stiiit-Test iiiid eine vordere Si:hiihla(le vciri rnetir als 1 cni. iri
Bei cincr vordcrcn Krcuzbandplastik mit cinern I'ieien Patellarselinenlrancplantat wird das niittlere Drittel der Patellarsehne zusammen mit einem Knochenkeil aus dem tibialen Ansatz und dcr patcllarcn Ansatzstcllc cntnommen. Das Transplantat wird daiiii iin Rereicti des lateralen Feniurkondylus iind irn Tibiakopf in vorbereiteten Bohrlöchern fixiert (Abb. 1 a U. b). Das l'ransplantat wird in möglichst isomctrischcr Position in Verlaufsrichtiing des origiiiareii vurdereri Kreuzbandes eingebracht. Bei einer Semitendinosusplastik wird ein Stück der Semitendinosusschnc in ähnlicher Wcise. jedoch ohnc Knochcnkeile. befestigt. In der Vorsl.ellung, die Ceraßversorgiing des Transplantates zu verbessern und damit den Einheilungsvorgang zu unterstützen. wcrden häufig Tcilc des Fettkörpcrrs oder Synoviagewebes an das Traiisplaiitai. angelagerl. Das Intcrvnll zwischen Opcrration und MR-lliitersiichiing betriig iii Criippe I zwischen 6 Monate bis max. 10 Jahre (irn Durchschnitt 2.8 Jahre). Bei dcn mehrfach untcrsuchtcn Patienten (Gruppc 11) erfolgten im postoperativen Intervall bei 6 Pat.ierileri innerhalb vori 1 0 Moriateri zwei Untersuchungen, bei 3 Patienten drei Untersuchungen und hci einem Paticntcn fünf Untcrsucliungen. Die früheste kernspintoniograpliische Cntersucliiirig wurde 8 Tage nach d e r Operation durchgeführt. Die übrigen Untcrsuchungcn fanden zwischen cincm und 10 Monatcn statt. 125 Untersuchungeii wurden an eineiii 0.5-Tesla uiid 25 an eiiierii 1.5-Tesla-Kernspiiitor~~ographen (Gyroscan Philips) durchgeführt. Das Kniegelenk wurde in 10"-bis 15"-l:lcxion und 15"-Außcnrotation gelagert.
Abb. 2 a U. b
G. H.. 20Jahre. 4 Wochen nach Femoropatellarsehnentransplantat.a)(T1-W. koro-
nar (kor.),angulieri (ang.))durchgehendesignalarme BandstruMur (Pfeil)MRTyp 1. b) (kor.ang. T*-W) signalarme BandstruMur, gering erhohte Signale im Bandverlauf (Ödem?).Helle Signale irn Bereich des tibialen Bohrkanals ("Ödem'?) (Weilspitzen).
Es kam eine flexible Oberilächcnspulc zum Einsatz. Die Datenerfassung erfolgte mit einer Matrix von 256 x 256 Bildpunkten. Als Sctiictitdicke wurde eine koritinuierliche Multislice-Serie mit 5 mm gewählt. Folgcndcr Untcrsuchungsgang wurde standardisiert eingehalten: Zuerst wurde eine axiale T I gewichtete Multi-slice-Serie in HOhe des Kniegelenkspaltes angefertigt, anschließend in d e r lnterkondylarregion eine sagittale T i gcwichtctc Multi-slicc-Scric (TR 500. TB 30). Anhand der sagittalen Schnitte wurde eine koroiiare Multi-slice-Serie in angulierter Schnittführung in Verlaufsrichtung des vordcrcn Kreuzbandes gewählt (TR 2000. TB 30/150). Bewertung dcr kcrnspintomographischcn Untcrsuchungcn: Die kernspintomographische Morphologie des Traiisplaiital.es wurde iiriter Bewertung von TI-gewichteten. protonen-gewichteten und '1'2-gewichtctcn koronarcn und sagittalen Schnitten im Bandvcrlauf in drei Typen eingeteilt: MR Typ 1: signalariiie, durcligetieiid tiomogene Bandstniktur. M H 'l'yp 2: verdünnte Bandstruktur mit inhomogencn Bandrcstcn im Vcrlauf des vordcrcn Krcuzbandcs. und MR Typ 3: keinerlei erkennbare durchgalieiide ßaiidstruktur.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 1 a U. b Patellarsehnentransplantat. Operationsskizze,a: seitlich. b: frontal Pfeil: VerlaufsrichtungdesTransplantates.
Abb. 3 a - d
D. 1.. 22Jahre
Abb. 3 C U. d 12 Moriate F)ostoperativ. C)I (kor. ang N(H)-W)und d) (kor ang. Tz-W).KlinischT Y P 1 und MRTyp 1 (Pfeile).
Abb. 4 a U. b H. F., 34Jahre. Zustand naclI primärer Bandnaht vor 20 Monaten. a) (kor. ang. N(H)W). MRTyp 2. Verdünnte Bandstruktur (Pfeil). b) (kor. ang. T2.w). Helle Signale ("Odem") im Bandverlauf (Pfeil). Kniegelenkserguß(kleine Pfeile). Klinisch Typ 2.
Der Vergleich d e r MR-Befunde mit d e n klinischen Ergebnissen bci 150 Patieiilen ergab folgcndcs (Tab. 1): 91
.
150 Patienten nach einer operativen Vcrsorgung des vorderen Kreuzbandes (76 Patellarsehnentransplantate, 53 Seinitendinosiispla.stiken und 21 primäre Bandnähte) wurden kernspintomographisch untersucht. Die Ergebnisse der Kernspiritoinographi~ \wurden mit den klinischen Cntersuchungsergebnissen (Lachman-Test, vordere Schublade, Pivot-Shift) vcrglichen. In 2 Fällen korinte der MR-Befund mit dem operativen und in einem Fall mit dem arthroskopiscl-iei-i Befund korreliert werden. Bei durchgehenden lind signalarinen Bandstrukt,uren (TI-w und T,-W. SE-Bild) wurde in 91 % d e r Fälle ein klinisch stabiles Kniegelenk gefunden. Im Zeitrauni zwischen 8 Tagen und 6 Monaten postoperativ wurden 10 weitere Patienten mehrfach kernspintomographisch untersucht. Primär durchgehende signalarme Bandstrukturen behielten bei weiteren Verlaiifskontrollen ihre MH-Morphologie bei. Damit steht mit der Kernspintomographie eine zuverlässige. nicht-invasive Kontrollmöglichkeit einer Kreuzbandplastik zur Verfügung.
MR for assessiiiganterior cruciate ligainent reconstructions hy tendon .grafts -
150 patients were examiiled via magnetic resonance (MR) after anterior cruciate (ACI.) ligament reconstruction (76 patellar tendon grafts. 5 3 serni~endiiiosoustendon grafts and 21 sutures). The results of MR were compared with clinical tests (Lachman, pivot-shift and ariterior drawer test). in 2 cases with tho operative findings. and in one casc with arthroscopy firidings. In 31 % of patients with a clinically stable knee we found a continuous low-interisity ligamental structure. 10 patients were examined twice or more b e t w e ~ n8 days and 6 moiitlis after surgeiy. Ligamenta1 structures of low signal intensity did not significantly change their MR characteristics. MR is a valuable iioninvasive method for evaluating ligairieiit reconstnictions.
Key wurds
Schlüsselwörter Kreuzband Krcuzbandplastik - MHT Femoropatellarsehnentransplantat - Semitendinosiisplastik
Cruciate ligament - Cruciate ligament reconstruction - MH'I' - Patellar tendon graft - Semitendinosus tendon graft
.-
Einleitung
-
Bei Kreuzbandverletzungen kommt eine Reihe unterschiedlicher Operationsverfahren zur Ariwendung. N s Kreuzbandersatz werden in unserer Klinik überwiegend freie Patellarschnentransplantate verwendet. Bandnähtt? werden in der Regel mit einer zusätzlichen Semitendinosusaugrneritationsplastik verstärkt (8). Postoperativ können Patienten mit konventionellen Röntgenaufnahmen nicht ausreichend kontrolliert werden. da sich darnil lediglich die Bohrkanäle und die verwendeten metalldichten Fixationsmaterialien erfassen lassen (1). Instabilitäten oder eine erneute Traumatisierung des Knicgelenks lassen jedoch eine nicht-invasive Kontrollmöglichkcit des Transplantates wünschenswert erscheinen. Eine Arthroskopie oder ein erneuter operativer Eingrifl sind in Portschr. Röntgenstr. 155,4 (1991)294-298 O GeorgThieineVcrlagStuttgart. New York
dicscn Fällen nur selten indiziert. Während die Kernspintornographie bei Hupturen der Kreuzbänder eine hohe Treffsicherheit aufweist (2-5), gibt es über die Darstellung des Kreuzbandersatzes in der Kerrispintornographie bisher nur wenige Mitteilungen (5, 6, 10). Im folgenden soll anhand eines größeren Patientengutes festgestellt werden, ob die Kernspintomographie eine geeignete Methode ist, eiri iuiiktionsiähiges Transplantat von einem nicht funktionsfahigen Transplantat zu unterscheideri. Palientengut und Methoden Untersucht wurden 155 Patieritaii nach Rekonstruktiorieii des vordercn Krcuzbandcs. I50 I'atienten wiirdaii cinrnal (Gruppe 1) lind ~usat~lich 10 Pntienteii mchrfach kernspintomographisch untersucht (Gr~ippe2). Bei 5 Patieiiteri war dic kernspiiitoiiiogrnpliischoUntcrcuchung infolge von Metallartefaktcn nur eingeschränkt zii beiirteilen. Diese IJntersuchungen werden im folgcndcn nicht mehr berücksichtigt. Das Durchscliiiittsaller der Patienten betrug 28.5 Jahre. Das Verhältnis märirilirti/
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
Oze Kert7spinronzogt~op/~~e zur I ~ r r ~ r t e l ldes ~ ~ tuordercri ~g Krcctzbntidcr P
P
--
P
P
weiblich betrug 91 : 59. I3ci 76 I'aticntcn war cin Frcics Patcllarseliiieii~raiisplantat..bei 53 ciiiir Raiidiinlil init. einer Serniteiidiiiosusplastik iind I~ei21 I'atienten eine prirnärc* Handnaht durchge-
führt worden. Dir Yatieiiten. bei denen die Operation mehr als G blonatc zurücklag. wurden cingchcnd klinisch untersucht. Zur Anweiidiiiig knrneii d e r 1 .ac:hrnan-Tesi. dic viirrlere Srhuhlade iind tlcr Pivot-Sliifl-'fesl.
Die klinisc,lici Stahililät tlt:s Kriiegelenkes wiirtle 3 Grade eingeteilt: Grad 1 (stabil): negativer Lachman- und I'ivot-Shift-Test und eine vordcrc Schublade von wcnigcr als 5 rnin. Grad I I (geringe Iiistabilitiit): posiliver 1.achriiai1-Test. negativer Pivot-Shift-Test iind eine vordere Schublade von wenigcr als 1 cm. Grad Ill (instabil): positiver Lachmall-Test. positivci. Pivot-Stiiit-Test iiiid eine vordere Si:hiihla(le vciri rnetir als 1 cni. iri
Bei cincr vordcrcn Krcuzbandplastik mit cinern I'ieien Patellarselinenlrancplantat wird das niittlere Drittel der Patellarsehne zusammen mit einem Knochenkeil aus dem tibialen Ansatz und dcr patcllarcn Ansatzstcllc cntnommen. Das Transplantat wird daiiii iin Rereicti des lateralen Feniurkondylus iind irn Tibiakopf in vorbereiteten Bohrlöchern fixiert (Abb. 1 a U. b). Das l'ransplantat wird in möglichst isomctrischcr Position in Verlaufsrichtiing des origiiiareii vurdereri Kreuzbandes eingebracht. Bei einer Semitendinosusplastik wird ein Stück der Semitendinosusschnc in ähnlicher Wcise. jedoch ohnc Knochcnkeile. befestigt. In der Vorsl.ellung, die Ceraßversorgiing des Transplantates zu verbessern und damit den Einheilungsvorgang zu unterstützen. wcrden häufig Tcilc des Fettkörpcrrs oder Synoviagewebes an das Traiisplaiitai. angelagerl. Das Intcrvnll zwischen Opcrration und MR-lliitersiichiing betriig iii Criippe I zwischen 6 Monate bis max. 10 Jahre (irn Durchschnitt 2.8 Jahre). Bei dcn mehrfach untcrsuchtcn Patienten (Gruppc 11) erfolgten im postoperativen Intervall bei 6 Pat.ierileri innerhalb vori 1 0 Moriateri zwei Untersuchungen, bei 3 Patienten drei Untersuchungen und hci einem Paticntcn fünf Untcrsucliungen. Die früheste kernspintoniograpliische Cntersucliiirig wurde 8 Tage nach d e r Operation durchgeführt. Die übrigen Untcrsuchungcn fanden zwischen cincm und 10 Monatcn statt. 125 Untersuchungeii wurden an eineiii 0.5-Tesla uiid 25 an eiiierii 1.5-Tesla-Kernspiiitor~~ographen (Gyroscan Philips) durchgeführt. Das Kniegelenk wurde in 10"-bis 15"-l:lcxion und 15"-Außcnrotation gelagert.
Abb. 2 a U. b
G. H.. 20Jahre. 4 Wochen nach Femoropatellarsehnentransplantat.a)(T1-W. koro-
nar (kor.),angulieri (ang.))durchgehendesignalarme BandstruMur (Pfeil)MRTyp 1. b) (kor.ang. T*-W) signalarme BandstruMur, gering erhohte Signale im Bandverlauf (Ödem?).Helle Signale irn Bereich des tibialen Bohrkanals ("Ödem'?) (Weilspitzen).
Es kam eine flexible Oberilächcnspulc zum Einsatz. Die Datenerfassung erfolgte mit einer Matrix von 256 x 256 Bildpunkten. Als Sctiictitdicke wurde eine koritinuierliche Multislice-Serie mit 5 mm gewählt. Folgcndcr Untcrsuchungsgang wurde standardisiert eingehalten: Zuerst wurde eine axiale T I gewichtete Multi-slice-Serie in HOhe des Kniegelenkspaltes angefertigt, anschließend in d e r lnterkondylarregion eine sagittale T i gcwichtctc Multi-slicc-Scric (TR 500. TB 30). Anhand der sagittalen Schnitte wurde eine koroiiare Multi-slice-Serie in angulierter Schnittführung in Verlaufsrichtung des vordcrcn Kreuzbandes gewählt (TR 2000. TB 30/150). Bewertung dcr kcrnspintomographischcn Untcrsuchungcn: Die kernspintomographische Morphologie des Traiisplaiital.es wurde iiriter Bewertung von TI-gewichteten. protonen-gewichteten und '1'2-gewichtctcn koronarcn und sagittalen Schnitten im Bandvcrlauf in drei Typen eingeteilt: MR Typ 1: signalariiie, durcligetieiid tiomogene Bandstniktur. M H 'l'yp 2: verdünnte Bandstruktur mit inhomogencn Bandrcstcn im Vcrlauf des vordcrcn Krcuzbandcs. und MR Typ 3: keinerlei erkennbare durchgalieiide ßaiidstruktur.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 1 a U. b Patellarsehnentransplantat. Operationsskizze,a: seitlich. b: frontal Pfeil: VerlaufsrichtungdesTransplantates.
Abb. 3 a - d
D. 1.. 22Jahre
Abb. 3 C U. d 12 Moriate F)ostoperativ. C)I (kor. ang N(H)-W)und d) (kor ang. Tz-W).KlinischT Y P 1 und MRTyp 1 (Pfeile).
Abb. 4 a U. b H. F., 34Jahre. Zustand naclI primärer Bandnaht vor 20 Monaten. a) (kor. ang. N(H)W). MRTyp 2. Verdünnte Bandstruktur (Pfeil). b) (kor. ang. T2.w). Helle Signale ("Odem") im Bandverlauf (Pfeil). Kniegelenkserguß(kleine Pfeile). Klinisch Typ 2.
Der Vergleich d e r MR-Befunde mit d e n klinischen Ergebnissen bci 150 Patieiilen ergab folgcndcs (Tab. 1): 91
