Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 653–659
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Me´tastases mammaires de cancers d’origine extra-mammaire : e´tat des lieux et difficulte´s diagnostiques Mammary metastasis of extramammary cancers: Current knowledge and diagnostic difficulties A. Koch a,*, A. Richter-Marot a, M.P. Wissler b, A. Baratte a, C. Mathelin a a Unite´ de se´nologie, poˆle de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Hautepierre, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France b Poˆle d’anatomopathologie, hoˆpital Hautepierre, hoˆpitaux universitaire de Strasbourg, 1, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 mai 2013 Disponible sur Internet le 30 octobre 2013
Objectifs. – Les me´tastases intra-mammaires (MIM) des cancers d’origine extra-mammaire sont peu fre´quentes. L’objectif de cette revue de litte´rature e´tait d’actualiser les connaissances et d’expliciter les erreurs diagnostiques. Patients et me´thodes. – La revue de la litte´rature via PubMed a permis de se´lectionner 54 articles parus en anglais entre 2003 et 2012. Re´sultats. – Les me´lanomes (138 cas, 29,8 %) e´taient plus fre´quemment a` l’origine des 463 cas de MIM, suivis des cancers pulmonaires, gyne´cologiques, digestifs et he´matologiques. Les MIM surviennent chez la femme (92,2 %) vers 50 ans, de manie`re me´tachrone (84,2 %). Cliniquement, elles sont ge´ne´ralement rondes, indolores, sans re´traction cutane´e et associe´es a` des ade´nopathies (33 %). A` l’imagerie, elles sont plus souvent uniques. Le diagnostic, parfois e´voque´ par l’e´tude morphologique de la tumeur, est confirme´ par l’immuno-histochimie. Les me´tastases syste´miques sont fre´quentes, entraıˆnant une survie courte. Discusssion. – La pre´valence des primitifs n’est pas responsable a` elle seule de la fre´quence des MIM, comme le montre les me´lanomes. La the´orie de « la graine et du sol » de Paget peut l’expliquer, certaines cellules tumorales ne pouvant s’implanter que dans certains organes. La vascularisation du sein paraıˆt eˆtre e´galement un facteur important. Cliniquement, les MIM peuvent eˆtre confondues avec des tumeurs be´nignes. Ne´anmoins, un ante´ce´dent de cancer et des le´sions multiples doivent faire suspecter la malignite´. A` l’imagerie, les signes sont peu spe´cifiques. Les caracte´ristiques morphologiques ne permettent pas d’affirmer le diagnostic avec certitude. L’immuno-histochimie est fondamentale, comme la comparaison avec l’histologie de la tumeur primitive. La prise en charge est essentiellement palliative. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Me´tastases intra-mammaire Cancer du sein Tumeurs mammaires Me´tastases Me´lanome
A B S T R A C T
Keywords: Intramammary metastasis Breast cancer Mammary tumours Metastasis Extramammary cancer Melanoma
Objectives. – Intramammary metastasis (IM) of non-breast cancers are infrequent. The purpose of this review of literature was to update the knowledge and explain diagnostic errors. Patients and methods. – A review of literature with PubMed was used to select 54 articles published in English between 2003 and 2012. Results. – Melanoma (138 cases, 29.8%) were more frequently responsible of 463 cases of MIM, followed by lung, gynecological, gastrointestinal and hematologic cancers. IM occur mainly in women (92.2%), around 50 years, and are metachronous (84.2%). Clinically, they are usually round, painless, without skin retraction and associated with adenopathies (33%). In imaging, they are frequently single. Diagnosis, sometimes evoked by morphological study of the tumor, is confirmed by immunohistochemistry. Systemic metastasis are common, involving a shorter survival.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Koch). 1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.013
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Discussion. – The prevalence of primitive cancers is not alone responsible for the frequency of IM, as we can observe it with melanoma. The ‘‘seed and soil’’ hypothesis of Paget may explain it: some tumor cells grow preferentially in selected organs. Vascularity of the breast also seems to be an important factor. Clinically, IM can be confused with benign tumors. However, a history of cancer and multiple lesions should raise the suspicion of malignancy. In imaging, signs are non-specific. The morphological characteristics do not confirm the diagnosis with certainty. Immuno-histochemistry is fundamental, as the comparison with the histology of primary tumor. Support is mainly palliative. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les me´tastases intra-mammaires (MIM) des cancers d’origine extra-mammaire sont peu fre´quentes. Une e´tude publie´e en 2007 portant sur 169 cas traite´s lors des 90 dernie`res anne´es estimait leur fre´quence a` 0,43 % de l’ensemble des tumeurs malignes mammaires [1]. Les cancers primitifs les plus fre´quemment retrouve´s e´taient les cancers he´matologiques, les me´lanomes, les cancers pulmonaires et digestifs. Le diagnostic de MIM n’est en ge´ne´ral pas e´voque´ en premier, d’autant plus que les pie`ges diagnostiques sont nombreux. En effet, l’examen clinique, les techniques traditionnelles d’imagerie (mammographie et e´chographie mammaire) et l’aspect morphologique en cytologie ou en histologie peuvent induire en erreur. Le de´veloppement de l’immuno-histochimie (IHC) a permis d’ame´liorer leur diagnostic. L’objectif de cette revue de la litte´rature est, d’une part, de faire un e´tat des lieux actualise´s, et, d’autre part, d’expliciter les erreurs diagnostiques potentielles. 2. Patients et me´thodes
[(Fig._1)TD$IG]
La revue de la litte´rature s’est effectue´e a` l’aide de Pubmed en utilisant diffe´rents mots cle´s et en limitant la pe´riode de recherche entre 2003 et 2012. Ainsi, 5 articles ont e´te´ se´lectionne´s avec « intramammary metastasis », 6 avec « metastasis to the breast », 28 avec « breast metastasis from extramammary cancer » et 11 avec « extramammary metastatic neoplasms breast ». Enfin 4 articles supple´mentaires ont e´te´ retenus en analysant la bibliographie des publications pre´ce´demment cite´es (Fig. 1).
Toutes les me´tastases intra-mammaires d’origine mammaire ont e´te´ exclues. Les articles e´crits dans une autre langue que le franc¸ais ou l’anglais n’ont pas e´te´ retenus. Il est a` noter qu’il n’y avait aucune publication franc¸aise concernant les MIM lors des 10 dernie`res anne´es. L’avantage de se limiter a` cette pe´riode d’e´tude e´tait de se´lectionner les cas diagnostique´s avec les moyens actuels et notamment les techniques d’IHC et d’imagerie telle que la tomoscintigraphie par e´mission de positons (TEP-Scan). 3. Re´sultats La revue de la litte´rature a permis de se´lectionner 54 articles, dont 36 cas cliniques. Ceux-ci concernaient les cancers gyne´cologiques (ovaire [2–5] et col de l’ute´rus [6]), pulmonaires (a` petites cellules [7–9], non a` petites cellules [10–12], tumeur carcinoı¨de [13]), re´naux [14–18], digestifs (coˆlon [19–21], rectum [22–24] et ve´sicule biliaire [25]), les sarcomes (synovialosarcome [26], rhabdomyosarcome [27,28], le´iomyosarcome [29,30] et sarcomes d’Ewing [31,32]) et d’autres moins fre´quents (cancer pe´ritone´al [33], de la thyroı¨de [34], du plancher buccal [35], spirade´nome malin [36] et phe´ochromocytome malin [37]). Par ailleurs, 18 se´ries de cas ont e´te´ retenues [38–55]. Au total, l’analyse a porte´ sur 463 patients (Tableau 1). 3.1. Cancers primitifs Les cancers primitifs retrouve´s par ordre de´croissant de fre´quence e´taient les me´lanomes (138 cas, 29,8 %), les cancers broncho-pulmonaires (76 cas, 16,4 %), les cancers gyne´cologiques
Fig. 1. Me´thodologie du choix des articles en ne gardant que les articles publie´s en franc¸ais ou en anglais entre 2003 et 2012.
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Tableau 1 Se´ries de cas et cas cliniques publie´s de 2003 a` 2012 : caracte´ristiques cliniques et cancers primitifs responsables de me´tastases intra-mammaire. Auteurs, anne´e (Re´fe´rence)
Nombre de cas
Nombre de femmes (pourcentage)
Cancers primitifsa (pourcentage)
Ante´ce´dent de cancer
De´lai moyen de survenue (mois)
ˆ ge moyen A de survenue (ans)
Survie moyenne apre`s le diagnostic (mois)
Williams et al., 2007 [38]
169
155 (91,7 %)
149 (88,2 %)
ND
51
ND
Lee et al., 2010 [39]
33
30 (90,9 %)
24 (72,7 %)
13,9
46
13,9
Wood et al., 2008 [40]
32
31 (96,9 %)
26 (81,25 %)
33
61
ND
Ravdel et al., 2006 [41] Cabrero et al., 2003 [42]
27 24
27 (100 %) 22 (91,7 %)
26 (96,3 %) 22 (91,7 %)
52,5 ND
41,4 ND
12,9 9
Lee et al., 2011 [43]
23
22 (95,7 %)
22 (95,7 %)
ND
52
ND
Lee, 2007 [44]
18
15 (83,3 %)
16 (88,9 %)
31
60
ND
Shukla et al., 2005 [45]
15
14 (93,3 %)
11 (73,3 %)
11
36
ND
Yeh et al., 2004 [46]
15
13 (86,7 %)
14 (93,3 %)
12
49,6
4
Ribeiro-Silva et al., 2006 [47] Recine et al., 2004 [48] Hejmadi et al., 2003 [49]
12
11 (91,7 %)
7 (58,3 %)
17
35
9,5
12 11
12 (100 %) 10 (90,9 %)
24 ND
52 58
ND ND
Loffeld et al., 2005 [50] Rodriguez-Gil et al., 2010 [51]
8 7
8 (100 %) 7 (100 %)
8 (100 %) 6 (85,7 %)
62 33
58 52
10 16,5
Smymiotis et al., 2005 [52]
7
6 (85,7 %)
3 (42,9 %)
ND
50,6
ND
Oksu¨zog˘lu et al., 2003 [53]
5
5 (100 %)
4 (80 %)
14,75
40
ND
Handa et al., 2007 [54]
5
5 (100 %)
4 (80 %)
ND
30
ND
Garza-Guajardo et al., 2005 [55] Cas cliniques
3
2 (66,6 %)
3 (100 %)
22
33
ND
37
32 (86,5 %)
41,4
52,6
ND
463
427 (92,2 %)
Me´lanome 65 (38,5 %), poumon 41 (24,3 %), gyne´cologique 24 (14,2 %), digestif 12 (7,1 %), sarcome 6 (3,6 %) Digestif 13 (39,4 %), poumon 5 (15,2 %), me´lanome 2 (6 %), he´matologique 2 (6,1 %) Me´lanome 10 (31,25 %), poumon 8 (25 %), lymphome 5 (15,6 %), sarcome 3 (9,4 %), coˆlon 2 (6,3 %), ovaire 1 (3,0 %) Me´lanome 27 (100 %) Me´lanome 11 (45,8 %), ovaire 6 (25 %), poumon 4 (16,7 %), sarcome 1 (4,2 %), rein 1 (4,2 %) He´matologique 13 (56,5 %), digestif 5 (21,7 %), poumon 2 (8,7 %), sarcome 2 (8,7 %), col 1 (4,3 %) Poumon 5 (27,8 %), ovaire 5 (22,2 %), me´lanome 4 (22,2 %), rein 1 (5,5 %), digestif 1 (5,5 %) Sarcome 7 (46,7 %), he´matologique 3 (20 %), me´lanome 2 (13,3 %), poumons 2 (13,3 %) Digestif 7 (46,7 %), gyne´cologique 2 (13,3 %), me´lanome 2 (13, 3 %), sarcome 2 (13,3 %) He´matologique 7 (58,3 %), me´lanome 1 (8,3 %), digestif 1 (8,3 %), ovaire 1 (8,3 %) Ovaire 8 (75 %), Pe´ritoine 4 (25 %) He´matologique 4 (36,4 %), sarcome 2 (18,2 %), poumon 2 (18,2 %), me´lanome 2 (18,2 %) Me´lanome 8 (100 %) Sarcome 2 (28,7 %), digestif 2 (28,7 %), me´lanome 1 (14,3 %), gyne´cologique 1 (14,3 %) He´matologique 4 (57,1 %), me´lanome 1 (14,3 %), rein 1 (14,3 %), sarcome 1 (14,3 %) Ovaire 2 (40 %), rhabdomyosarcome 2 (40 %), digestif 1 (20 %) Me´lanome 2 (40 %), ovaire 1 (20 %), he´matologique 1 (20 %) Me´dulloblastome 1 (33,3 %), me´lanome 1 (33,3 %), ovaire 1 (33,3 %) Poumon 7 (18,9 %), digestif 7 (18,9 %), sarcomes 7 (18,9 %), gyne´cologique 6 (16,2 %), rein 5 (13,7 %) Me´lanome 138 (29,8 %), poumon 76 (16,4 %), gyne´cologique 59 (12,7 %), digestif 46 (9,9 %), he´matologique 39 (8,4 %), sarcome 34 (7,3 %), rein 7 (1,5 %), autres 64 (13,8 %)
30
50,2
ND
Total
ND : non disponible. a Hors cancer du sein.
11 (91,7 %) 6 (54,5 %)
28 (75,7 %)
390 (84,2 %)
[(Fig._2)TD$IG]
(59 cas, 12,7 %, avec une majorite´ de cancers ovariens), les cancers digestifs (46 cas, 9,9 %), les leuce´mies et lymphomes (39 cas, 8,4 %), les sarcomes (34 cas, 7,3 %) et les cancers re´naux (7 cas, 1,5 %) (Fig. 2). 3.2. De´lai de survenue Les MIM surviennent le plus fre´quemment de manie`re me´tachrone (390 cas, soit 84,2 %) par rapport au cancer primitif. Cette fre´quence est accrue avec les me´lanomes. Wood et al. [40] ont en effet de´crit 96,3 % de MIM me´tachrones dans leur se´rie de 27 cas de me´lanomes. Loffeld et al. [50] ne retrouvaient aucun cas de MIM synchrones dans leur se´rie de 8 cas de me´lanomes. Lorsque les patients pre´sentaient un ante´ce´dent de cancer, le de´lai moyen de survenue de la MIM e´tait de 30 mois, avec des extreˆmes allant
Fig. 2. Re´partition des me´tastases intra-mammaires en fonction du cancer primitif chez les 463 patients de la revue de litte´rature.
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de 1 mois (ve´sicule biliaire [25]) a` 22 ans (phe´ochromocytome [37]). 3.3. Aˆge de survenue L’aˆge moyen lors du diagnostic e´tait de 50 ans pour l’ensemble des cas, avec des extreˆmes allant de 12 ans (rhabdomyosarcome [31]) a` 92 ans (me´lanome [51]). Par ailleurs, les MIM touchent plus les femmes que les hommes. Quatre cent vingt-sept cas (92,2 %) concernaient des femmes, alors que 36 cas (7,8 %) e´taient de´crits chez les hommes. 3.4. Clinique Les MIM se pre´sentent ge´ne´ralement comme des masses d’un a` plusieurs centime`tres, a` croissance rapide, bien limite´es, rondes, fermes, indolores [44,46,51,53] et pre´dominant dans le quadrant supe´ro-externe des seins. De plus, on n’observe pas de re´traction mamelonnaire ni cutane´e en regard de la le´sion dans la majorite´ des cas. Le sein gauche est plus souvent envahi (188 cas, soit 46,0 %) que le sein droit (165 cas, soit 40,3 %). La bilate´ralite´ est observe´e dans 56 cas (13,7 %). 3.5. Paraclinique La re´alisation d’examens comple´mentaires lors de la de´couverte de MIM permet de de´couvrir tre`s fre´quemment des me´tastases localise´es simultane´ment dans d’autres organes. En effet, pour les 303 patients pour lesquels la re´alisation d’un bilan d’extension avait e´te´ mentionne´e, on retrouvait la pre´sence d’autres me´tastases dans 174 cas, soit 57,4 %. La pre´sence ou l’absence d’ade´nopathies axillaires n’e´tait pas souvent mentionne´e. Lorsque c’e´tait le cas, on en retrouvait dans 32 cas sur 97, soit 33 % [3– 5,8,33,39,40,46,48,53]. Les MIM sont classiquement de´crites a` la mammographie comme e´tant des masses rondes, bien de´finies, a` contours re´guliers
ou discre`tement irre´guliers. Il n’y a en ge´ne´ral pas de microcalcifications observe´es, sauf en cas de MIM d’origine ovarienne [5,48]. A` l’e´chographie mammaire, il s’agit le plus souvent d’une masse ronde, hypoe´choge`ne a` contenu homoge`ne ou he´te´roge`ne, sans coˆne d’ombre poste´rieur. La le´sion est plus fre´quemment unique a` l’imagerie : 153 cas de´crits (Fig. 3), contre 68 pour des le´sion multiples (Fig. 4). Le diagnostic de MIM est pose´ par l’anatomopathologie, par l’interme´diaire d’une cytologie ou d’une biopsie de la le´sion. Certaines MIM pre´sentent des caracte´ristiques cytologiques [45] et histologiques diffe´rentes des tumeurs primitives mammaires. Ainsi, en cas de MIM d’origine ovarienne, il est possible de constater une architecture papillaire e´vocatrice, associe´e a` des microcalcifications et parfois des corps psammomateux [5,48]. En ce qui concerne les MIM de me´lanomes, des pigments de me´lanine intracytoplasmiques et des inclusions intranucle´aires sont observe´s dans certains cas [40,45,51,54]. Les caracte´ristiques cytologiques et histologiques peuvent eˆtre cependant trompeuses et faire poser a` tort le diagnostic de tumeur primitive mammaire, comme le rapportent certains auteurs [6,8,19,22,33,36,37,41]. L’utilisation de l’IHC a permis dans ces cas de rectifier le diagnostic. Les cancers primitifs mammaires pre´sentent le plus souvent des marqueurs cytoke´ratine 7 positifs et cytoke´ratine 20 ne´gatifs, associe´s a` des re´cepteurs aux estroge`nes positifs dans 80 % des cas et des re´cepteurs a` la progeste´rone positifs dans 60 % des cas (Lee et al. [44]). A` l’inverse, le diagnostic de MIM est e´voque´ devant des marqueurs cytoke´ratine 7 ne´gatifs et des re´cepteurs hormonaux ne´gatifs, ainsi que la pre´sence de re´cepteurs tissulaires spe´cifiques a` la tumeur extra-mammaire. Bien qu’il n’y ait aucun marqueur totalement spe´cifique, leur positivite´ permet d’orienter le diagnostic : chromogranine A et synaptophysine (tumeurs neuro-endocrines), desmine et vimentine (tumeurs des tissus mous), HMB-45 et me´lan-A (me´lanome), RCC antigen (tumeur re´nale), antige`ne S-100 (me´lanome, tumeurs neuro-endocrines), thyroid transcription factor 1 ou TTF1 (cancer de la thyroı¨de, pulmonaire) (Fig. 4D) [38]. D’autre part, la positivite´ de marqueurs
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3. Me´tastase intra-mammaire d’un me´lanome. A. Mammographie du sein gauche de face : masse me´dio-externe unique de 22 mm ( ) associe´e a` une ade´nopathie axillaire de 27 mm (*). B. E´chographie mammaire gauche : masse me´dio-externe hypoe´choge`ne de 13*18 mm a` contours lobule´s avec couronne e´choge`ne. C. Aspect histologique d’un ganglion intra-mammaire me´tastatique (he´matoxyline, e´osine, grossissement 20).
[(Fig._4)TD$IG]
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Fig. 4. Me´tastases intra-mammaire d’un cancer pulmonaire. A. Mammographie oblique externe du sein gauche : masse ronde a` contours flous de 11 mm supe´ro-interne (*) et seconde masse centime´trique a` l’union des quadrants externes ( ). B. E´chographie mammaire du sein gauche : masse ronde he´te´roge`ne supe´ro-interne a` limites re´gulie`res. C. Aspect histologique d’une microbiopsie : me´tastase d’un ade´nocarcinome pulmonaire (coloration he´matoxyline et e´osine, grossissement 200). D. Expression nucle´aire de l’antige`ne TTF1 au sein des cellules tumorales (immuno-histochimie, grossissement 100).
circulants concourt e´galement au diagnostic : Ca-125 (cancer de l’ovaire, du poumon, gastrointestinal), Ca-19-9 (cancer du pancre´as essentiellement), calcitonine et thyroglobuline (cancer de la thyroı¨de), antige`ne carcino-embryonnaire (cancer colorectal). 3.6. Pronostic La survie semble eˆtre courte en cas de survenue de MIM. Il n’a pas e´te´ possible de calculer de me´diane de survie a` partir des publications retenues par notre revue de la litte´rature, en raison d’un trop grand nombre de donne´es manquantes. Cependant, certaines se´ries de cas ont montre´ une survie moyenne allant de 4 mois [46] a` 16 mois [51].
4. Discussion La recherche bibliographique a permis d’obtenir 54 articles concernant les MIM publie´s au cours des 10 dernie`res anne´es. 4.1. Cancers primitifs Les cinq cancers primitifs les plus fre´quemment rencontre´s dans notre revue de la litte´rature e´taient les me´lanomes, les cancers broncho-pulmonaires, les cancers gyne´cologiques avec une majorite´ de tumeurs ovariennes, les cancers digestifs et les cancers he´matologiques (lymphomes et leuce´mies). Certaines se´ries de cas publie´es ante´rieurement ont montre´ une fre´quence plus importante des leuce´mies et lymphomes : cette diffe´rence est probablement due a` un biais de publication, certains auteurs n’ayant e´tudie´ que les MIM provenant de tumeurs solides [38,46,53].
On peut s’interroger sur les me´canismes physiopathologiques responsables de l’implantation intra-mammaire des me´tastases de ces cancers primitifs. La fre´quence des cancers primitifs pourrait eˆtre en cause : en effet, plus un cancer est fre´quent, plus on s’attend a` observer des cas avec me´tastases, donc potentiellement au niveau du sein. Cette hypothe`se semble se ve´rifier pour les cancers digestifs, pulmonaires, gyne´cologiques et he´matologiques. Elle est ne´anmoins a` relativiser, compte tenu de la pre´valence plus faible des me´lanomes [56] (Tableau 2). Une des explications proviendrait du tropisme cutane´ des me´lanomes, le
Tableau 2 Cancers les plus fre´quents en France en 2011. Cancers les plus fre´quents chez la femmea (nombre de cas) Digestifs (28 750) Gyne´cologiques (14 230) Poumons (12 000) He´matologiques (9680) Me´lanomes (5100) Thyroı¨de (4970) Rein (3680) Oropharynx (3100) Cancers les plus fre´quents chez l’homme (nombre de cas) Prostate (71 000) Digestifs (39 740) Poumons (27 500) He´matologiques (11 430) Vessie (9100) Oropharynx (7600) Rein (7400) Me´lanome (4680) Source InVS. a
Hors sein.
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sein e´tant conside´re´ comme un appendice cutane´. A` l’inverse, un cancer aussi fre´quent que celui de la prostate (71 000 cas en 2011 en France) ne donne quasiment jamais de MIM. C’est pourquoi la the´orie de la « graine et du sol » (« seed and soil » en anglais) e´voque´e par Paget il y a plus de 100 ans [57] semble eˆtre inte´ressante : certaines cellules tumorales (« les graines ») ne peuvent s’implanter que dans certains organes (« le sol »). L’ame´lioration des connaissances biologiques, mole´culaires et cellulaires, notamment au niveau des interactions entre les cellules tumorales et le tissu stromal, a permis de renforcer cette the´orie [58]. Les cellules tumorales, alors implante´es dans le sein, conserveraient leur potentiel me´tastatique, ce qui expliquerait la pre´sence d’ade´nopathies axillaires homolate´rales, bien qu’inconstamment rapporte´es. D’autre part, la vascularisation du sein semble eˆtre un facteur important du de´veloppement de ces MIM. En effet, les tumeurs cite´es pre´ce´demment pre´sentent un mode de disse´mination essentiellement he´matoge`ne. De plus, les MIM sont retrouve´es le plus fre´quemment dans le quadrant supe´ro-externe [39,46], re´gion la plus vascularise´e du sein, corroborant ainsi cette notion. On note e´galement que l’aˆge moyen lors du diagnostic de MIM est de 50 ans, aˆge ou` la vascularisation du sein est encore importante avant de diminuer avec la me´nopause. Cette notion de vascularisation comme e´le´ment cle´ de l’apparition des MIM, bien qu’hypothe´tique, a de´ja` e´te´ avance´e par d’autres auteurs [46,47,59]. Il est important de pre´ciser que comme la vascularisation au niveau du sein est moins de´veloppe´e qu’au niveau du foie, des os et des poumons, on observe moins de MIM que de me´tastases localise´es dans ces organes. Il y a d’ailleurs souvent d’autres me´tastases qui accompagnent les MIM [29,41,47]. 4.2. Clinique A` l’examen clinique, les MIM peuvent eˆtre confondues avec des tumeurs be´nignes du sein (20 % des cas selon Shukla et al. [45]). ˆ a` leurs caracte´ristiques : rondes, fermes, indolores, sans Ceci est du re´traction mamelonnaire ni cutane´e en raison de leur de´veloppement extra-canalaire [43]. Ne´anmoins, l’apparition brutale de la le´sion et sa croissance rapide doivent faire suspecter une origine maligne, meˆme s’il n’y a pas de signes pathognomoniques permettant de diffe´rencier cliniquement les MIM des cancers primitifs du sein. Le diagnostic est plus facilement e´voque´ en cas de le´sions multiples et/ou de bilate´ralite´. 4.3. Imagerie A` l’imagerie, les signes sont la` aussi peu spe´cifiques. La masse est souvent ronde, bien de´finie, re´gulie`re a` la mammographie [51] et hypoe´choge`ne et sans coˆne d’ombre acoustique a` l’e´chographie mammaire, pouvant donc eˆtre confondue avec une tumeur be´nigne (fibroade´nome, hamartome, tumeur phyllode) et plus rarement une tumeur primitive maligne (cancer colloı¨de, me´dullaire, de haut grade). La taille le´sionnelle mesure´e a` la mammographie est proche de la taille clinique, en raison de l’absence de re´action stromale pe´ri-le´sionnelle [7,47,51]. L’absence de calcifications observe´es et un ante´ce´dent de cancer extramammaire doivent faire e´voquer une MIM [38]. La pre´sence de le´sions multiples facilite le diagnostic, meˆme s’il ne s’agit pas du cas le plus fre´quemment observe´. Par ailleurs, l’utilisation croissante du TEP-scan re´alise´ dans le cadre du bilan d’extension et/ou de surveillance des cancers extra-mammaires permet la de´tection des MIM [26,43,60]. Meˆme si elles sont peu fre´quentes, les images localise´es au niveau mammaire sont dans jusqu’a` 57 % des cas re´ve´latrices d’une le´sion maligne, dont 23 % de MIM, selon Litmanovich et al. [60].
4.4. Anatomopathologie Dans la majorite´ des cas, le diagnostic de MIM est e´tabli avec l’anatomopathologie. Il y a peu de caracte´ristiques cytologiques ou histologiques qui permettent d’affirmer le diagnostic de MIM avec certitude, mais certains e´le´ments sont e´vocateurs du type de cancer primitif [45]. En cas de difficulte´s diagnostiques, une e´tude comple´mentaire par IHC doit eˆtre re´alise´e. Le diagnostic de MIM est confirme´, d’une part, par l’absence d’expression de la cytoke´ratine 7 et des re´cepteurs hormonaux le plus souvent ; d’autre part, par l’expression d’antige`nes spe´cifiques du cancer primitif, bien qu’il n’y en ait rarement de totalement spe´cifique [38]. Dans certains cas, un doute diagnostique peut persister. La comparaison avec l’aspect histologique de la tumeur primitive, lorsque c’est possible, est alors fondamentale [30,38,44]. L’absence de carcinome in situ, de microcalcifications et la pre´sence d’un ante´ce´dent de cancer extra-mammaire sont des arguments supple´mentaires en faveur d’une MIM [44]. 4.5. Pronostic Le pronostic est de´favorable en cas de survenue de MIM [24,41], avec une survie moyenne se situant aux alentours d’un an. La prise en charge est essentiellement palliative, en raison de la pre´sence fre´quente de me´tastases localise´es dans d’autres organes. Ne´anmoins, en l’absence d’autres me´tastases de´cele´es au bilan d’e´valuation, une prise en charge chirurgicale peut eˆtre propose´e par tumorectomie, e´ventuellement accompagne´e d’une exe´re`se ganglionnaire en cas d’ade´nopathies me´tastatiques. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Georgiannos SN, Chin J, Goode AW, Sheaff M. Secondary neoplasms of the breast: a survey of the 20th Century. Cancer 2001;92(9):2259–66. [2] Schneuber SE, Scholz HS, Regitnig P, Petru E, Winter R. Breast metastasis 56 months before the diagnosis of primary ovarian cancer: a case study. Anticancer Res 2008;28(5B):3047–50. [3] Boufettal H, Noun M, Hermas S, Samouh N. Intramammary metastasis of a psammocarcinoma of the ovary. Diagn Interv Imaging 2012;93(1):64–6. [4] Susini T, Olivieri S, Molino C, Castiglione F, Tavella K, Viligiardi R. Ovarian cancer initially presenting as intramammary metastases and mimicking a primary breast carcinoma: a case report and literature review. J Womens Health (Larchmt) 2010;19(1):169–74. [5] Gayathri S, Badve S, Matei D. Breast mass in a patient with ovarian cancer: a case report. J Reprod Med 2009;54(10):639–44. [6] Yadav P, Manjunath N, Deo S, Shukla N, Durgapal P, Muduly DK. Role of surgery in breast metastasis from carcinoma of the cervix. Indian J Palliat Care 2011;17(1):74–6. [7] Hsu W, Sheen-Chen S-M, Wang J-L, Huang C-C, Ko S-F. Squamous cell lung carcinoma metastatic to the breast. Anticancer Res 2008;28(2B):1299–301. [8] Luh S, Kuo C, Tsao TC. Breast metastasis from small cell lung carcinoma. J Zhejiang Univ Sci B 2008;9(1):39–43. [9] Liu W, Palma-Diaz F, Alasio TM. Primary small cell carcinoma of the lung initially presenting as a breast mass: a fine-needle aspiration diagnosis. Diagn Cytopathol 2009;37(3):208–12. [10] Ramar K, Pervez H, Potti A, Mehdi S. Breast metastasis from non-small-cell lung carcinoma. Med Oncol 2003;20(2):181–4. ˜ ero A, Roca MJ, Torres J, Ferri B, Galindo PJ, et al. Surgical [11] Go´mez-Caro A, Pin treatment of solitary metastasis in the male breast from non-small cell lung cancer. Breast J 2006;12(4):366–7. [12] Yoon MY, Song CS, Seo MH, Kim MJ, Oh TY, Jang UH, et al. A case of metachronous metastasis to the breast from non-small cell lung carcinoma. Cancer Res Treat 2010;42(3):172–5. [13] Choi JJ, Buch KE, Warner RRP, Divino CM. Atypical lung carcinoid metastasis to breast: a case report. Pancreas 2011;40(3):487–8. [14] McLauglin SA, Thiel DD, Smith SL, Wehle MJ, Menke DM. Solitary breast mass as initial presentation of clinically silent metastatic renal cell carcinoma. Breast 2006;15(3):427–9. [15] Alzaraa A, Vodovnik A, Montgomery H, Saeed M, Sharma N. Breast metastasis from a renal cell cancer. World J Surg Oncol 2007;5:25.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Me´tastases mammaires de cancers d’origine extra-mammaire : e´tat des lieux et difficulte´s diagnostiques Mammary metastasis of extramammary cancers: Current knowledge and diagnostic difficulties A. Koch a,*, A. Richter-Marot a, M.P. Wissler b, A. Baratte a, C. Mathelin a a Unite´ de se´nologie, poˆle de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Hautepierre, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France b Poˆle d’anatomopathologie, hoˆpital Hautepierre, hoˆpitaux universitaire de Strasbourg, 1, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 mai 2013 Disponible sur Internet le 30 octobre 2013
Objectifs. – Les me´tastases intra-mammaires (MIM) des cancers d’origine extra-mammaire sont peu fre´quentes. L’objectif de cette revue de litte´rature e´tait d’actualiser les connaissances et d’expliciter les erreurs diagnostiques. Patients et me´thodes. – La revue de la litte´rature via PubMed a permis de se´lectionner 54 articles parus en anglais entre 2003 et 2012. Re´sultats. – Les me´lanomes (138 cas, 29,8 %) e´taient plus fre´quemment a` l’origine des 463 cas de MIM, suivis des cancers pulmonaires, gyne´cologiques, digestifs et he´matologiques. Les MIM surviennent chez la femme (92,2 %) vers 50 ans, de manie`re me´tachrone (84,2 %). Cliniquement, elles sont ge´ne´ralement rondes, indolores, sans re´traction cutane´e et associe´es a` des ade´nopathies (33 %). A` l’imagerie, elles sont plus souvent uniques. Le diagnostic, parfois e´voque´ par l’e´tude morphologique de la tumeur, est confirme´ par l’immuno-histochimie. Les me´tastases syste´miques sont fre´quentes, entraıˆnant une survie courte. Discusssion. – La pre´valence des primitifs n’est pas responsable a` elle seule de la fre´quence des MIM, comme le montre les me´lanomes. La the´orie de « la graine et du sol » de Paget peut l’expliquer, certaines cellules tumorales ne pouvant s’implanter que dans certains organes. La vascularisation du sein paraıˆt eˆtre e´galement un facteur important. Cliniquement, les MIM peuvent eˆtre confondues avec des tumeurs be´nignes. Ne´anmoins, un ante´ce´dent de cancer et des le´sions multiples doivent faire suspecter la malignite´. A` l’imagerie, les signes sont peu spe´cifiques. Les caracte´ristiques morphologiques ne permettent pas d’affirmer le diagnostic avec certitude. L’immuno-histochimie est fondamentale, comme la comparaison avec l’histologie de la tumeur primitive. La prise en charge est essentiellement palliative. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Me´tastases intra-mammaire Cancer du sein Tumeurs mammaires Me´tastases Me´lanome
A B S T R A C T
Keywords: Intramammary metastasis Breast cancer Mammary tumours Metastasis Extramammary cancer Melanoma
Objectives. – Intramammary metastasis (IM) of non-breast cancers are infrequent. The purpose of this review of literature was to update the knowledge and explain diagnostic errors. Patients and methods. – A review of literature with PubMed was used to select 54 articles published in English between 2003 and 2012. Results. – Melanoma (138 cases, 29.8%) were more frequently responsible of 463 cases of MIM, followed by lung, gynecological, gastrointestinal and hematologic cancers. IM occur mainly in women (92.2%), around 50 years, and are metachronous (84.2%). Clinically, they are usually round, painless, without skin retraction and associated with adenopathies (33%). In imaging, they are frequently single. Diagnosis, sometimes evoked by morphological study of the tumor, is confirmed by immunohistochemistry. Systemic metastasis are common, involving a shorter survival.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Koch). 1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.013
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Discussion. – The prevalence of primitive cancers is not alone responsible for the frequency of IM, as we can observe it with melanoma. The ‘‘seed and soil’’ hypothesis of Paget may explain it: some tumor cells grow preferentially in selected organs. Vascularity of the breast also seems to be an important factor. Clinically, IM can be confused with benign tumors. However, a history of cancer and multiple lesions should raise the suspicion of malignancy. In imaging, signs are non-specific. The morphological characteristics do not confirm the diagnosis with certainty. Immuno-histochemistry is fundamental, as the comparison with the histology of primary tumor. Support is mainly palliative. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les me´tastases intra-mammaires (MIM) des cancers d’origine extra-mammaire sont peu fre´quentes. Une e´tude publie´e en 2007 portant sur 169 cas traite´s lors des 90 dernie`res anne´es estimait leur fre´quence a` 0,43 % de l’ensemble des tumeurs malignes mammaires [1]. Les cancers primitifs les plus fre´quemment retrouve´s e´taient les cancers he´matologiques, les me´lanomes, les cancers pulmonaires et digestifs. Le diagnostic de MIM n’est en ge´ne´ral pas e´voque´ en premier, d’autant plus que les pie`ges diagnostiques sont nombreux. En effet, l’examen clinique, les techniques traditionnelles d’imagerie (mammographie et e´chographie mammaire) et l’aspect morphologique en cytologie ou en histologie peuvent induire en erreur. Le de´veloppement de l’immuno-histochimie (IHC) a permis d’ame´liorer leur diagnostic. L’objectif de cette revue de la litte´rature est, d’une part, de faire un e´tat des lieux actualise´s, et, d’autre part, d’expliciter les erreurs diagnostiques potentielles. 2. Patients et me´thodes
[(Fig._1)TD$IG]
La revue de la litte´rature s’est effectue´e a` l’aide de Pubmed en utilisant diffe´rents mots cle´s et en limitant la pe´riode de recherche entre 2003 et 2012. Ainsi, 5 articles ont e´te´ se´lectionne´s avec « intramammary metastasis », 6 avec « metastasis to the breast », 28 avec « breast metastasis from extramammary cancer » et 11 avec « extramammary metastatic neoplasms breast ». Enfin 4 articles supple´mentaires ont e´te´ retenus en analysant la bibliographie des publications pre´ce´demment cite´es (Fig. 1).
Toutes les me´tastases intra-mammaires d’origine mammaire ont e´te´ exclues. Les articles e´crits dans une autre langue que le franc¸ais ou l’anglais n’ont pas e´te´ retenus. Il est a` noter qu’il n’y avait aucune publication franc¸aise concernant les MIM lors des 10 dernie`res anne´es. L’avantage de se limiter a` cette pe´riode d’e´tude e´tait de se´lectionner les cas diagnostique´s avec les moyens actuels et notamment les techniques d’IHC et d’imagerie telle que la tomoscintigraphie par e´mission de positons (TEP-Scan). 3. Re´sultats La revue de la litte´rature a permis de se´lectionner 54 articles, dont 36 cas cliniques. Ceux-ci concernaient les cancers gyne´cologiques (ovaire [2–5] et col de l’ute´rus [6]), pulmonaires (a` petites cellules [7–9], non a` petites cellules [10–12], tumeur carcinoı¨de [13]), re´naux [14–18], digestifs (coˆlon [19–21], rectum [22–24] et ve´sicule biliaire [25]), les sarcomes (synovialosarcome [26], rhabdomyosarcome [27,28], le´iomyosarcome [29,30] et sarcomes d’Ewing [31,32]) et d’autres moins fre´quents (cancer pe´ritone´al [33], de la thyroı¨de [34], du plancher buccal [35], spirade´nome malin [36] et phe´ochromocytome malin [37]). Par ailleurs, 18 se´ries de cas ont e´te´ retenues [38–55]. Au total, l’analyse a porte´ sur 463 patients (Tableau 1). 3.1. Cancers primitifs Les cancers primitifs retrouve´s par ordre de´croissant de fre´quence e´taient les me´lanomes (138 cas, 29,8 %), les cancers broncho-pulmonaires (76 cas, 16,4 %), les cancers gyne´cologiques
Fig. 1. Me´thodologie du choix des articles en ne gardant que les articles publie´s en franc¸ais ou en anglais entre 2003 et 2012.
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Tableau 1 Se´ries de cas et cas cliniques publie´s de 2003 a` 2012 : caracte´ristiques cliniques et cancers primitifs responsables de me´tastases intra-mammaire. Auteurs, anne´e (Re´fe´rence)
Nombre de cas
Nombre de femmes (pourcentage)
Cancers primitifsa (pourcentage)
Ante´ce´dent de cancer
De´lai moyen de survenue (mois)
ˆ ge moyen A de survenue (ans)
Survie moyenne apre`s le diagnostic (mois)
Williams et al., 2007 [38]
169
155 (91,7 %)
149 (88,2 %)
ND
51
ND
Lee et al., 2010 [39]
33
30 (90,9 %)
24 (72,7 %)
13,9
46
13,9
Wood et al., 2008 [40]
32
31 (96,9 %)
26 (81,25 %)
33
61
ND
Ravdel et al., 2006 [41] Cabrero et al., 2003 [42]
27 24
27 (100 %) 22 (91,7 %)
26 (96,3 %) 22 (91,7 %)
52,5 ND
41,4 ND
12,9 9
Lee et al., 2011 [43]
23
22 (95,7 %)
22 (95,7 %)
ND
52
ND
Lee, 2007 [44]
18
15 (83,3 %)
16 (88,9 %)
31
60
ND
Shukla et al., 2005 [45]
15
14 (93,3 %)
11 (73,3 %)
11
36
ND
Yeh et al., 2004 [46]
15
13 (86,7 %)
14 (93,3 %)
12
49,6
4
Ribeiro-Silva et al., 2006 [47] Recine et al., 2004 [48] Hejmadi et al., 2003 [49]
12
11 (91,7 %)
7 (58,3 %)
17
35
9,5
12 11
12 (100 %) 10 (90,9 %)
24 ND
52 58
ND ND
Loffeld et al., 2005 [50] Rodriguez-Gil et al., 2010 [51]
8 7
8 (100 %) 7 (100 %)
8 (100 %) 6 (85,7 %)
62 33
58 52
10 16,5
Smymiotis et al., 2005 [52]
7
6 (85,7 %)
3 (42,9 %)
ND
50,6
ND
Oksu¨zog˘lu et al., 2003 [53]
5
5 (100 %)
4 (80 %)
14,75
40
ND
Handa et al., 2007 [54]
5
5 (100 %)
4 (80 %)
ND
30
ND
Garza-Guajardo et al., 2005 [55] Cas cliniques
3
2 (66,6 %)
3 (100 %)
22
33
ND
37
32 (86,5 %)
41,4
52,6
ND
463
427 (92,2 %)
Me´lanome 65 (38,5 %), poumon 41 (24,3 %), gyne´cologique 24 (14,2 %), digestif 12 (7,1 %), sarcome 6 (3,6 %) Digestif 13 (39,4 %), poumon 5 (15,2 %), me´lanome 2 (6 %), he´matologique 2 (6,1 %) Me´lanome 10 (31,25 %), poumon 8 (25 %), lymphome 5 (15,6 %), sarcome 3 (9,4 %), coˆlon 2 (6,3 %), ovaire 1 (3,0 %) Me´lanome 27 (100 %) Me´lanome 11 (45,8 %), ovaire 6 (25 %), poumon 4 (16,7 %), sarcome 1 (4,2 %), rein 1 (4,2 %) He´matologique 13 (56,5 %), digestif 5 (21,7 %), poumon 2 (8,7 %), sarcome 2 (8,7 %), col 1 (4,3 %) Poumon 5 (27,8 %), ovaire 5 (22,2 %), me´lanome 4 (22,2 %), rein 1 (5,5 %), digestif 1 (5,5 %) Sarcome 7 (46,7 %), he´matologique 3 (20 %), me´lanome 2 (13,3 %), poumons 2 (13,3 %) Digestif 7 (46,7 %), gyne´cologique 2 (13,3 %), me´lanome 2 (13, 3 %), sarcome 2 (13,3 %) He´matologique 7 (58,3 %), me´lanome 1 (8,3 %), digestif 1 (8,3 %), ovaire 1 (8,3 %) Ovaire 8 (75 %), Pe´ritoine 4 (25 %) He´matologique 4 (36,4 %), sarcome 2 (18,2 %), poumon 2 (18,2 %), me´lanome 2 (18,2 %) Me´lanome 8 (100 %) Sarcome 2 (28,7 %), digestif 2 (28,7 %), me´lanome 1 (14,3 %), gyne´cologique 1 (14,3 %) He´matologique 4 (57,1 %), me´lanome 1 (14,3 %), rein 1 (14,3 %), sarcome 1 (14,3 %) Ovaire 2 (40 %), rhabdomyosarcome 2 (40 %), digestif 1 (20 %) Me´lanome 2 (40 %), ovaire 1 (20 %), he´matologique 1 (20 %) Me´dulloblastome 1 (33,3 %), me´lanome 1 (33,3 %), ovaire 1 (33,3 %) Poumon 7 (18,9 %), digestif 7 (18,9 %), sarcomes 7 (18,9 %), gyne´cologique 6 (16,2 %), rein 5 (13,7 %) Me´lanome 138 (29,8 %), poumon 76 (16,4 %), gyne´cologique 59 (12,7 %), digestif 46 (9,9 %), he´matologique 39 (8,4 %), sarcome 34 (7,3 %), rein 7 (1,5 %), autres 64 (13,8 %)
30
50,2
ND
Total
ND : non disponible. a Hors cancer du sein.
11 (91,7 %) 6 (54,5 %)
28 (75,7 %)
390 (84,2 %)
[(Fig._2)TD$IG]
(59 cas, 12,7 %, avec une majorite´ de cancers ovariens), les cancers digestifs (46 cas, 9,9 %), les leuce´mies et lymphomes (39 cas, 8,4 %), les sarcomes (34 cas, 7,3 %) et les cancers re´naux (7 cas, 1,5 %) (Fig. 2). 3.2. De´lai de survenue Les MIM surviennent le plus fre´quemment de manie`re me´tachrone (390 cas, soit 84,2 %) par rapport au cancer primitif. Cette fre´quence est accrue avec les me´lanomes. Wood et al. [40] ont en effet de´crit 96,3 % de MIM me´tachrones dans leur se´rie de 27 cas de me´lanomes. Loffeld et al. [50] ne retrouvaient aucun cas de MIM synchrones dans leur se´rie de 8 cas de me´lanomes. Lorsque les patients pre´sentaient un ante´ce´dent de cancer, le de´lai moyen de survenue de la MIM e´tait de 30 mois, avec des extreˆmes allant
Fig. 2. Re´partition des me´tastases intra-mammaires en fonction du cancer primitif chez les 463 patients de la revue de litte´rature.
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de 1 mois (ve´sicule biliaire [25]) a` 22 ans (phe´ochromocytome [37]). 3.3. Aˆge de survenue L’aˆge moyen lors du diagnostic e´tait de 50 ans pour l’ensemble des cas, avec des extreˆmes allant de 12 ans (rhabdomyosarcome [31]) a` 92 ans (me´lanome [51]). Par ailleurs, les MIM touchent plus les femmes que les hommes. Quatre cent vingt-sept cas (92,2 %) concernaient des femmes, alors que 36 cas (7,8 %) e´taient de´crits chez les hommes. 3.4. Clinique Les MIM se pre´sentent ge´ne´ralement comme des masses d’un a` plusieurs centime`tres, a` croissance rapide, bien limite´es, rondes, fermes, indolores [44,46,51,53] et pre´dominant dans le quadrant supe´ro-externe des seins. De plus, on n’observe pas de re´traction mamelonnaire ni cutane´e en regard de la le´sion dans la majorite´ des cas. Le sein gauche est plus souvent envahi (188 cas, soit 46,0 %) que le sein droit (165 cas, soit 40,3 %). La bilate´ralite´ est observe´e dans 56 cas (13,7 %). 3.5. Paraclinique La re´alisation d’examens comple´mentaires lors de la de´couverte de MIM permet de de´couvrir tre`s fre´quemment des me´tastases localise´es simultane´ment dans d’autres organes. En effet, pour les 303 patients pour lesquels la re´alisation d’un bilan d’extension avait e´te´ mentionne´e, on retrouvait la pre´sence d’autres me´tastases dans 174 cas, soit 57,4 %. La pre´sence ou l’absence d’ade´nopathies axillaires n’e´tait pas souvent mentionne´e. Lorsque c’e´tait le cas, on en retrouvait dans 32 cas sur 97, soit 33 % [3– 5,8,33,39,40,46,48,53]. Les MIM sont classiquement de´crites a` la mammographie comme e´tant des masses rondes, bien de´finies, a` contours re´guliers
ou discre`tement irre´guliers. Il n’y a en ge´ne´ral pas de microcalcifications observe´es, sauf en cas de MIM d’origine ovarienne [5,48]. A` l’e´chographie mammaire, il s’agit le plus souvent d’une masse ronde, hypoe´choge`ne a` contenu homoge`ne ou he´te´roge`ne, sans coˆne d’ombre poste´rieur. La le´sion est plus fre´quemment unique a` l’imagerie : 153 cas de´crits (Fig. 3), contre 68 pour des le´sion multiples (Fig. 4). Le diagnostic de MIM est pose´ par l’anatomopathologie, par l’interme´diaire d’une cytologie ou d’une biopsie de la le´sion. Certaines MIM pre´sentent des caracte´ristiques cytologiques [45] et histologiques diffe´rentes des tumeurs primitives mammaires. Ainsi, en cas de MIM d’origine ovarienne, il est possible de constater une architecture papillaire e´vocatrice, associe´e a` des microcalcifications et parfois des corps psammomateux [5,48]. En ce qui concerne les MIM de me´lanomes, des pigments de me´lanine intracytoplasmiques et des inclusions intranucle´aires sont observe´s dans certains cas [40,45,51,54]. Les caracte´ristiques cytologiques et histologiques peuvent eˆtre cependant trompeuses et faire poser a` tort le diagnostic de tumeur primitive mammaire, comme le rapportent certains auteurs [6,8,19,22,33,36,37,41]. L’utilisation de l’IHC a permis dans ces cas de rectifier le diagnostic. Les cancers primitifs mammaires pre´sentent le plus souvent des marqueurs cytoke´ratine 7 positifs et cytoke´ratine 20 ne´gatifs, associe´s a` des re´cepteurs aux estroge`nes positifs dans 80 % des cas et des re´cepteurs a` la progeste´rone positifs dans 60 % des cas (Lee et al. [44]). A` l’inverse, le diagnostic de MIM est e´voque´ devant des marqueurs cytoke´ratine 7 ne´gatifs et des re´cepteurs hormonaux ne´gatifs, ainsi que la pre´sence de re´cepteurs tissulaires spe´cifiques a` la tumeur extra-mammaire. Bien qu’il n’y ait aucun marqueur totalement spe´cifique, leur positivite´ permet d’orienter le diagnostic : chromogranine A et synaptophysine (tumeurs neuro-endocrines), desmine et vimentine (tumeurs des tissus mous), HMB-45 et me´lan-A (me´lanome), RCC antigen (tumeur re´nale), antige`ne S-100 (me´lanome, tumeurs neuro-endocrines), thyroid transcription factor 1 ou TTF1 (cancer de la thyroı¨de, pulmonaire) (Fig. 4D) [38]. D’autre part, la positivite´ de marqueurs
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3. Me´tastase intra-mammaire d’un me´lanome. A. Mammographie du sein gauche de face : masse me´dio-externe unique de 22 mm ( ) associe´e a` une ade´nopathie axillaire de 27 mm (*). B. E´chographie mammaire gauche : masse me´dio-externe hypoe´choge`ne de 13*18 mm a` contours lobule´s avec couronne e´choge`ne. C. Aspect histologique d’un ganglion intra-mammaire me´tastatique (he´matoxyline, e´osine, grossissement 20).
[(Fig._4)TD$IG]
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Fig. 4. Me´tastases intra-mammaire d’un cancer pulmonaire. A. Mammographie oblique externe du sein gauche : masse ronde a` contours flous de 11 mm supe´ro-interne (*) et seconde masse centime´trique a` l’union des quadrants externes ( ). B. E´chographie mammaire du sein gauche : masse ronde he´te´roge`ne supe´ro-interne a` limites re´gulie`res. C. Aspect histologique d’une microbiopsie : me´tastase d’un ade´nocarcinome pulmonaire (coloration he´matoxyline et e´osine, grossissement 200). D. Expression nucle´aire de l’antige`ne TTF1 au sein des cellules tumorales (immuno-histochimie, grossissement 100).
circulants concourt e´galement au diagnostic : Ca-125 (cancer de l’ovaire, du poumon, gastrointestinal), Ca-19-9 (cancer du pancre´as essentiellement), calcitonine et thyroglobuline (cancer de la thyroı¨de), antige`ne carcino-embryonnaire (cancer colorectal). 3.6. Pronostic La survie semble eˆtre courte en cas de survenue de MIM. Il n’a pas e´te´ possible de calculer de me´diane de survie a` partir des publications retenues par notre revue de la litte´rature, en raison d’un trop grand nombre de donne´es manquantes. Cependant, certaines se´ries de cas ont montre´ une survie moyenne allant de 4 mois [46] a` 16 mois [51].
4. Discussion La recherche bibliographique a permis d’obtenir 54 articles concernant les MIM publie´s au cours des 10 dernie`res anne´es. 4.1. Cancers primitifs Les cinq cancers primitifs les plus fre´quemment rencontre´s dans notre revue de la litte´rature e´taient les me´lanomes, les cancers broncho-pulmonaires, les cancers gyne´cologiques avec une majorite´ de tumeurs ovariennes, les cancers digestifs et les cancers he´matologiques (lymphomes et leuce´mies). Certaines se´ries de cas publie´es ante´rieurement ont montre´ une fre´quence plus importante des leuce´mies et lymphomes : cette diffe´rence est probablement due a` un biais de publication, certains auteurs n’ayant e´tudie´ que les MIM provenant de tumeurs solides [38,46,53].
On peut s’interroger sur les me´canismes physiopathologiques responsables de l’implantation intra-mammaire des me´tastases de ces cancers primitifs. La fre´quence des cancers primitifs pourrait eˆtre en cause : en effet, plus un cancer est fre´quent, plus on s’attend a` observer des cas avec me´tastases, donc potentiellement au niveau du sein. Cette hypothe`se semble se ve´rifier pour les cancers digestifs, pulmonaires, gyne´cologiques et he´matologiques. Elle est ne´anmoins a` relativiser, compte tenu de la pre´valence plus faible des me´lanomes [56] (Tableau 2). Une des explications proviendrait du tropisme cutane´ des me´lanomes, le
Tableau 2 Cancers les plus fre´quents en France en 2011. Cancers les plus fre´quents chez la femmea (nombre de cas) Digestifs (28 750) Gyne´cologiques (14 230) Poumons (12 000) He´matologiques (9680) Me´lanomes (5100) Thyroı¨de (4970) Rein (3680) Oropharynx (3100) Cancers les plus fre´quents chez l’homme (nombre de cas) Prostate (71 000) Digestifs (39 740) Poumons (27 500) He´matologiques (11 430) Vessie (9100) Oropharynx (7600) Rein (7400) Me´lanome (4680) Source InVS. a
Hors sein.
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sein e´tant conside´re´ comme un appendice cutane´. A` l’inverse, un cancer aussi fre´quent que celui de la prostate (71 000 cas en 2011 en France) ne donne quasiment jamais de MIM. C’est pourquoi la the´orie de la « graine et du sol » (« seed and soil » en anglais) e´voque´e par Paget il y a plus de 100 ans [57] semble eˆtre inte´ressante : certaines cellules tumorales (« les graines ») ne peuvent s’implanter que dans certains organes (« le sol »). L’ame´lioration des connaissances biologiques, mole´culaires et cellulaires, notamment au niveau des interactions entre les cellules tumorales et le tissu stromal, a permis de renforcer cette the´orie [58]. Les cellules tumorales, alors implante´es dans le sein, conserveraient leur potentiel me´tastatique, ce qui expliquerait la pre´sence d’ade´nopathies axillaires homolate´rales, bien qu’inconstamment rapporte´es. D’autre part, la vascularisation du sein semble eˆtre un facteur important du de´veloppement de ces MIM. En effet, les tumeurs cite´es pre´ce´demment pre´sentent un mode de disse´mination essentiellement he´matoge`ne. De plus, les MIM sont retrouve´es le plus fre´quemment dans le quadrant supe´ro-externe [39,46], re´gion la plus vascularise´e du sein, corroborant ainsi cette notion. On note e´galement que l’aˆge moyen lors du diagnostic de MIM est de 50 ans, aˆge ou` la vascularisation du sein est encore importante avant de diminuer avec la me´nopause. Cette notion de vascularisation comme e´le´ment cle´ de l’apparition des MIM, bien qu’hypothe´tique, a de´ja` e´te´ avance´e par d’autres auteurs [46,47,59]. Il est important de pre´ciser que comme la vascularisation au niveau du sein est moins de´veloppe´e qu’au niveau du foie, des os et des poumons, on observe moins de MIM que de me´tastases localise´es dans ces organes. Il y a d’ailleurs souvent d’autres me´tastases qui accompagnent les MIM [29,41,47]. 4.2. Clinique A` l’examen clinique, les MIM peuvent eˆtre confondues avec des tumeurs be´nignes du sein (20 % des cas selon Shukla et al. [45]). ˆ a` leurs caracte´ristiques : rondes, fermes, indolores, sans Ceci est du re´traction mamelonnaire ni cutane´e en raison de leur de´veloppement extra-canalaire [43]. Ne´anmoins, l’apparition brutale de la le´sion et sa croissance rapide doivent faire suspecter une origine maligne, meˆme s’il n’y a pas de signes pathognomoniques permettant de diffe´rencier cliniquement les MIM des cancers primitifs du sein. Le diagnostic est plus facilement e´voque´ en cas de le´sions multiples et/ou de bilate´ralite´. 4.3. Imagerie A` l’imagerie, les signes sont la` aussi peu spe´cifiques. La masse est souvent ronde, bien de´finie, re´gulie`re a` la mammographie [51] et hypoe´choge`ne et sans coˆne d’ombre acoustique a` l’e´chographie mammaire, pouvant donc eˆtre confondue avec une tumeur be´nigne (fibroade´nome, hamartome, tumeur phyllode) et plus rarement une tumeur primitive maligne (cancer colloı¨de, me´dullaire, de haut grade). La taille le´sionnelle mesure´e a` la mammographie est proche de la taille clinique, en raison de l’absence de re´action stromale pe´ri-le´sionnelle [7,47,51]. L’absence de calcifications observe´es et un ante´ce´dent de cancer extramammaire doivent faire e´voquer une MIM [38]. La pre´sence de le´sions multiples facilite le diagnostic, meˆme s’il ne s’agit pas du cas le plus fre´quemment observe´. Par ailleurs, l’utilisation croissante du TEP-scan re´alise´ dans le cadre du bilan d’extension et/ou de surveillance des cancers extra-mammaires permet la de´tection des MIM [26,43,60]. Meˆme si elles sont peu fre´quentes, les images localise´es au niveau mammaire sont dans jusqu’a` 57 % des cas re´ve´latrices d’une le´sion maligne, dont 23 % de MIM, selon Litmanovich et al. [60].
4.4. Anatomopathologie Dans la majorite´ des cas, le diagnostic de MIM est e´tabli avec l’anatomopathologie. Il y a peu de caracte´ristiques cytologiques ou histologiques qui permettent d’affirmer le diagnostic de MIM avec certitude, mais certains e´le´ments sont e´vocateurs du type de cancer primitif [45]. En cas de difficulte´s diagnostiques, une e´tude comple´mentaire par IHC doit eˆtre re´alise´e. Le diagnostic de MIM est confirme´, d’une part, par l’absence d’expression de la cytoke´ratine 7 et des re´cepteurs hormonaux le plus souvent ; d’autre part, par l’expression d’antige`nes spe´cifiques du cancer primitif, bien qu’il n’y en ait rarement de totalement spe´cifique [38]. Dans certains cas, un doute diagnostique peut persister. La comparaison avec l’aspect histologique de la tumeur primitive, lorsque c’est possible, est alors fondamentale [30,38,44]. L’absence de carcinome in situ, de microcalcifications et la pre´sence d’un ante´ce´dent de cancer extra-mammaire sont des arguments supple´mentaires en faveur d’une MIM [44]. 4.5. Pronostic Le pronostic est de´favorable en cas de survenue de MIM [24,41], avec une survie moyenne se situant aux alentours d’un an. La prise en charge est essentiellement palliative, en raison de la pre´sence fre´quente de me´tastases localise´es dans d’autres organes. Ne´anmoins, en l’absence d’autres me´tastases de´cele´es au bilan d’e´valuation, une prise en charge chirurgicale peut eˆtre propose´e par tumorectomie, e´ventuellement accompagne´e d’une exe´re`se ganglionnaire en cas d’ade´nopathies me´tastatiques. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Georgiannos SN, Chin J, Goode AW, Sheaff M. Secondary neoplasms of the breast: a survey of the 20th Century. Cancer 2001;92(9):2259–66. [2] Schneuber SE, Scholz HS, Regitnig P, Petru E, Winter R. Breast metastasis 56 months before the diagnosis of primary ovarian cancer: a case study. Anticancer Res 2008;28(5B):3047–50. [3] Boufettal H, Noun M, Hermas S, Samouh N. Intramammary metastasis of a psammocarcinoma of the ovary. Diagn Interv Imaging 2012;93(1):64–6. [4] Susini T, Olivieri S, Molino C, Castiglione F, Tavella K, Viligiardi R. Ovarian cancer initially presenting as intramammary metastases and mimicking a primary breast carcinoma: a case report and literature review. J Womens Health (Larchmt) 2010;19(1):169–74. [5] Gayathri S, Badve S, Matei D. Breast mass in a patient with ovarian cancer: a case report. J Reprod Med 2009;54(10):639–44. [6] Yadav P, Manjunath N, Deo S, Shukla N, Durgapal P, Muduly DK. Role of surgery in breast metastasis from carcinoma of the cervix. Indian J Palliat Care 2011;17(1):74–6. [7] Hsu W, Sheen-Chen S-M, Wang J-L, Huang C-C, Ko S-F. Squamous cell lung carcinoma metastatic to the breast. Anticancer Res 2008;28(2B):1299–301. [8] Luh S, Kuo C, Tsao TC. Breast metastasis from small cell lung carcinoma. J Zhejiang Univ Sci B 2008;9(1):39–43. [9] Liu W, Palma-Diaz F, Alasio TM. Primary small cell carcinoma of the lung initially presenting as a breast mass: a fine-needle aspiration diagnosis. Diagn Cytopathol 2009;37(3):208–12. [10] Ramar K, Pervez H, Potti A, Mehdi S. Breast metastasis from non-small-cell lung carcinoma. Med Oncol 2003;20(2):181–4. ˜ ero A, Roca MJ, Torres J, Ferri B, Galindo PJ, et al. Surgical [11] Go´mez-Caro A, Pin treatment of solitary metastasis in the male breast from non-small cell lung cancer. Breast J 2006;12(4):366–7. [12] Yoon MY, Song CS, Seo MH, Kim MJ, Oh TY, Jang UH, et al. A case of metachronous metastasis to the breast from non-small cell lung carcinoma. Cancer Res Treat 2010;42(3):172–5. [13] Choi JJ, Buch KE, Warner RRP, Divino CM. Atypical lung carcinoid metastasis to breast: a case report. Pancreas 2011;40(3):487–8. [14] McLauglin SA, Thiel DD, Smith SL, Wehle MJ, Menke DM. Solitary breast mass as initial presentation of clinically silent metastatic renal cell carcinoma. Breast 2006;15(3):427–9. [15] Alzaraa A, Vodovnik A, Montgomery H, Saeed M, Sharma N. Breast metastasis from a renal cell cancer. World J Surg Oncol 2007;5:25.
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