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RMR-841; No. of Pages 8
Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
SÉRIE « SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE PULMONAIRE » Coordonnée par C. Chouaid
Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer broncho-pulmonaire Management of malignant pericardial effusion in lung cancer G. Rousseau-Bussac a, P. Crequit a, M. Alifano b, C. Chouaid a,c,∗ a
Service de pneumologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France Service de chirurgie thoracique, hôpital Cochin, Paris, France c Service de pneumologie et de pathologie professionnelle, CHI de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France b
evrier 2014 Rec ¸u le 3 novembre 2013 ; accepté le 6 f´
MOTS CLÉS Péricardite ; Cancer du poumon ; Échographie cardiaque ; Métastases
∗
Résumé L’atteinte du péricarde dans le cancer du poumon est relativement fréquente mais peu symptomatique, sauf en cas de tamponnade. La présentation clinique est classique avec dyspnée, douleur thoracique, signes d’insuffisance cardiaque droite puis gauche, syncope mais il s’agit souvent d’un diagnostic difficile chez un patient ayant souvent une maladie évoluée multi-symptomatique. Le diagnostic repose sur l’échographie cardiaque. Une étiologie radique, plus rarement infectieuse doit être évoquée de manière systématique. Un épanchement de grande abondance doit être drainé en raison du taux important de récidive après une simple ponction. Le drainage est formellement indiqué lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, en cas de tamponnade ou d’hémodynamique compromise. La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. Le pronostic, étudié sur des séries anciennes rétrospectives, très hétérogènes est en général mauvais avec des médianes de survie qui ne
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chouaid).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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G. Rousseau-Bussac et al. dépassent pas 100 jours et des survies à un an en général inférieures à 10 %. L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce de l’épanchement péricardique permettant un suivi régulier et une chirurgie en dehors de situation d’urgence. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Pericarditis; Lung cancer; Echocardiography; Metastasis
Summary Acute pericarditis associated with lung cancer is a relatively frequent complication but is usually not symptomatic unless it causes tamponade. The clinical presentation is classically with dyspnea, thoracic pain, signs of right cardiac failure then left cardiac failure and syncope but it is often a difficult diagnosis in a patient with multi-symptomatic disease. The diagnosis is based on cardiac echography. Toxicity due to radiotherapy or more rarely an infectious etiology must be considered. Clinically significant effusions must be drained because of the high rate of recurrence after a simple aspiration. Drainage is formally indicated when, at echocardiography, the effusion exceeds 20 mm in diastole, in cases of tamponade or in cases of compromised hemodynamic status. The formation of a pericardial window at thoracotomy prevents recurrences. Based on old, retrospective, very heterogeneous case series the prognosis, is generally considered to be poor with a median survival which does not exceed 100 days and a one year survival generally lower than 10%. Prognosis is better where diagnosis occurs at an earlier stage allowing regular follow-up and surgical intervention in a non-emergency setting. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Épidémiologie de l’atteinte péricardique dans les cancers du poumon L’atteinte tumorale du péricarde dans le cadre d’un cancer du poumon est rarement symptomatique. Elle se présente plus volontiers sous la forme d’un épanchement péricardique parfois compliqué de tamponnade, que sous forme de péricardite sèche. La prévalence de l’atteinte péricardique dans les cancers, toutes étiologies confondues, a été étudiée sur des séries autopsiques avec des variations importantes selon les études. Une série [1] de la Mayo Clinic, sur 13 314 autopsies pratiquées dans les années 1940 et 1950, retrouvait un envahissement tumoral du péricarde dans 1,42 % des cas. Dans un quart des cas (27,5 %), il s’agissait de cancer du poumon, dans 20,1 % de lymphomes et dans 18,5 % de cancers du sein. Ces lésions étaient apparemment asymptomatiques pour 70,9 % des patients [1]. Chez les patients atteints de cancers métastatiques, des métastases cardiaques ou péricardiques sont mises en évidence chez 0,1 à 21 % des patients, avec en première ligne les cancers du poumon [2]. Les séries spécifiquement limités aux cancers du poumon sont plus rares. Deux séries japonaises [3,4] des années 1970 et 1980 retrouvaient des métastases du cœur ou du péricarde dans respectivement 31 % et 35 % des 74 et 150 autopsies réalisées. Cette atteinte péricardique était diagnostiquée avant le décès dans moins d’un cas sur deux. Devant un tableau clinique de péricardite aiguë, une étiologie néoplasique (tumeurs solides ou hématologiques) est retrouvée dans 7 % des cas ; en revanche lorsqu’on s’intéresse aux étiologies des épanchements péricardiques découvert de manière fortuite (échographie), les causes néoplasiques sont les plus fréquentes, entre 30 et 40 % selon les séries [5,6] et le cancer du poumon est la première cause d’épanchement péricardique néoplasique avec une fréquence qui varie selon les séries de 28 % à 52,4 % [6—8].
Enfin, chez les patients atteints de cancers, les étiologies des épanchements péricardiques ne sont pas toujours néoplasiques. Ainsi, dans une étude où le diagnostic reposait sur une ponction du liquide péricardique, 42 des 68 patients (61,8 %) pris en charge pour cancer avaient un épanchement malin documenté. Dans ce contexte, il faut savoir en particulier évoquer une origine radique [8]. • Dans les péricardites aiguës symptomatiques, une étiologie néoplasique n’est retrouvée que dans 7 % des cas, alors que les épanchements péricardiques de découverte échographique sont d’origine cancéreuse dans 30 à 40 % des cas, le cancer primitif étant alors plus souvent pulmonaire.
Présentation clinique Le plus souvent, le diagnostic de péricardite est évoqué chez un patient suivi pour cancer broncho-pulmonaire. Le tableau typique de péricardite aiguë (dyspnée, douleur thoracique rétrosternale, frottement péricardique, modifications de l’électrocardiogramme [ECG]) est rare. La tamponnade est en revanche plus fréquente, sans caractéristique sémiologique particulière [9,10]. Le diagnostic, souvent difficile, doit être évoqué devant une majoration de la dyspnée avec éventuellement orthopnée, toux, signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite aiguë et, à un stade évolué, pertes de connaissance et choc cardiogénique. Les anomalies à l’ECG (microvoltage, sous-décalage du segment PR, bloc de branche et alternance électrique [11]) sont inconstantes. En fait, le tableau est souvent d’installation progressive et pose le problème d’une majoration de la dyspnée chez un patient suivi pour un cancer
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon broncho-pulmonaire, en général évolué [12]. Devant ce tableau, la possibilité d’une péricardite doit être systématiquement évoquée. La péricardite constrictive évoquée devant des signes congestifs (ascite, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs) et le pouls paradoxal de Kussmaul, signe d’une hyperpression des cavités droites [13] est le plus souvent secondaire à une radiothérapie thoracique [14], mais des tableaux liés à un envahissement péricardique tumoral ont été décrits. Certains tableaux sont plus atypiques. Une observation rapporte ainsi le cas d’un patient consultant pour dyspnée, malaise et bâillements répétés depuis quelques jours [15]. Le drainage de l’épanchement péricardique néoplasique en rapport avec un cancer bronchique non à petites cellules découvert lors du bilan entraîne un arrêt définitif des bâillements [15]. La survenue d’arythmie supraventriculaire chez un patient atteint d’un cancer du poumon doit également attirer l’attention, les arythmies supraventriculaires étant significativement plus fréquentes chez les patients ayant des métastases cardiaques ou péricardiques [3,10]. L’association embolie pulmonaire et péricardite aiguë, bien que rare, est également décrite [16] et peut poser des problèmes complexe de prise en charge. L’épanchement péricardique est plus rarement révélateur du cancer du poumon. Dans une série rétrospective sur 9 ans (1995—2004), 173 patients ont été pris en charge dans un service de chirurgie cardio-thoracique pour drainage péricardique ; dans 58 (33 %) des cas il s’agissait d’une atteinte tumorale, révélatrice de cancer du poumon chez 13 d’entre eux [6]. • La péricardite néoplasique est souvent asymptomatique ; quand elle est symptomatique, le tableau est souvent celui d’une tamponnade. • Le syndrome clinique de tamponnade n’a rien de particulier mais il est souvent d’installation progressive, et toute majoration d’une dyspnée dans un contexte néoplasique doit faire rechercher une péricardite. • Il existe des formes atypiques, notamment des arythmies supraventriculaires ou une association embolie pulmonaire et péricardite aiguë.
Diagnostic échographique Classiquement, la radiographie thoracique peut mettre en évidence un élargissement de la silhouette cardiaque ou cardiomégalie « en carafe », ces signes pouvant être accompagnés de signes d’insuffisance cardiaque gauche (épanchement pleural bilatéral de faible abondance, lignes de Kerley, opacités périhilaires à limites floues, redistribution vasculaire). L’échographie cardiaque est l’examen clé du diagnostic d’épanchement péricardique, il permet d’évaluer son abondance, sa localisation et le retentissement hémodynamique. En mode bidimensionnel, l’épanchement péricardique se caractérise par un espace vide d’écho localisé ou circonférentiel en regard des cavités cardiaques. En cas de
3 tamponnade, on observe un décollement péricardique circonférentiel avec un aspect de « cœur dansant » lorsque l’épanchement est abondant. La présence d’une quantité anormale de liquide péricardique dans cette enveloppe à la compliance réduite va aboutir en premier lieu au collapsus des cavités cardiaques droites qui ont un bas régime de pression. Il entraîne un collapsus télédiastolique de l’oreillette droite, un collapsus protodiastolique et mésodiastolique du ventricule droit, une augmentation inspiratoire du volume ventriculaire droit et l’aspect de septum paradoxal. On assiste à la disparition du collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure (normalement > 50 %). Les signes plus tardifs sont le collapsus diastolique de l’oreillette et du ventricule gauche [16]. La péricardite constrictive peut être associée à un épanchement péricardique de faible abondance ; elle est définie par l’augmentation de l’interdépendance entre les deux ventricules. Le diagnostic en échographie cardiaque repose sur un faisceau d’arguments qui nécessite une expertise particulière. En effet, le diagnostic différentiel avec une cardiomyopathie restrictive est difficile à faire en échographie, même avec un échographiste entraîné. La confirmation du diagnostic nécessite un cathétérisme cardiaque droit qui met en évidence une égalisation des pressions dans les quatre cavités en diastole qui signe la péricardite constrictive [14]. • L’échocardiographie est l’examen diagnostique clé. • Le diagnostic différentiel avec une cardiomyopathie restrictive est difficile et il faut parfois recourir à un cathétérisme cardiaque droit.
Étiologies des péricardites chez un patient atteint de cancer broncho-pulmonaire Une atteinte non néoplasique doit systématiquement être évoquée. Dans une étude prospective de drainages péricardiques chez des patients atteints de cancers (52 % de cancer du poumon), 42 des 68 patients avaient un épanchement tumoral, 15 une péricardite radique, 5 une péricardite virale (les PCR influenza A/B, Cytomegalovirus, Enterovirus, Adenovirus, Herpes humanus virus 6, Epstein-Barr virus, Parvovirus B19 étaient réalisées pour chaque patient) et 6 une cause auto-immune [8]. L’atteinte néoplasique du péricarde peut être liée à un envahissement par contiguïté par la tumeur pulmonaire, à une dissémination lymphatique par voie hilaire ou médiastinale ou par voie hématogène. Ces différentes voies de dissémination ont été établies à partir de données d’autopsies [3,17]. L’histoire naturelle de l’invasion des séreuses est encore mal connue, la biologie moléculaire pourra sans doute apporter certaines réponses, notamment par l’étude de l’expression des molécules d’adhésion comme les intégrines [18]. Tous les types histologiques de cancer du poumon sont concernés : adénocarcinome sur cicatrice [19], adénocarcinome [20], carcinome à grandes cellules [21], carcinome bronchiolo-alvéolaire [22], carcinome épidermoïde [23], carcinome à petites cellules [24].
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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L’immuno-histochimie sur la cytologie péricardique peut aider au diagnostic anatomopathologique, notamment le thyroid transcription factor 1 (TTF1) [25] qui peut être utilisé sur la cytologie comme sur les biopsies tumorales. Les péricardites radiques se manifestent dans la majorité des cas par une péricardite constrictive. Elles peuvent survenir de manière précoce après l’irradiation, voire même en cours de radiothérapie, ou bien à distance de celleci. L’examen anatomopathologique retrouve des dépôts de fibrine désorganisés à la surface de l’épicarde associés à un infiltrat modéré constitué de macrophages et de polynucléaires neutrophiles au niveau de la zone irradiée, sans cellule tumorale [26]. Les étiologies infectieuses de péricardite sont plus rares. Il s’agit le plus souvent de causes virales. Une observation rapporte l’association d’une PCR Epstein-Barr virus positive avec des cellules malignes en faveur d’un adénocarcinome TTF1+ chez un patient avec un épanchement péricardique de grande abondance [27]. Le chylopéricarde est une présentation rare de l’atteinte péricardique au cours du cancer du poumon. Dans la littérature, on retrouve un cas de chylopéricarde lié à un adénocarcinome pulmonaire avec un syndrome cave supérieur dont le mécanisme est probablement compressif [28]. Le chylopéricarde peut également compliquer la chirurgie thoracique par plaie du canal thoracique. L’anticoagulation à dose efficace est souvent mise en cause comme facteur de risque de tamponnade chez les patients atteints de cancer avec une atteinte péricardique connue mais en fait il y a peu de données dans la littérature sur ce thème. Une étude rétrospective cas-témoin sur 185 malades compare 125 patients avec une tamponnade, dont 53 atteints de tumeur solide, avec 60 malades sans tamponnade ; la proportion de patients anticoagulés à dose efficace ne diffère pas de manière significative entre les deux groupes [29]. Un article récent s’intéresse au dosage du VEGF dans le liquide péricardique et le sang [30]. Les auteurs montrent que le taux de VEGF est plus élevé dans le liquide péricardique et le sang des personnes ayant une atteint péricardique tumorale et que le VEGF pourrait avoir un rôle dans la pathogénie des épanchements péricardiques tumoraux. Les épanchements iatrogènes doivent systématiquement être évoqués. Il peut s’agir d’hémopéricardes liés à une complication lors de la mise en place d’une chambre implantable, d’épanchements réactionnels après radiofréquence. L’épisode est en général aigu et le diagnostic facile.
• Un épanchement péricardique chez un patient cancéreux est souvent d’origine tumorale, mais il faut rechercher d’autres causes possibles : radiques, virales, auto-immunes. • Tous les types histologiques de cancer du poumon peuvent être incriminés. • Un chylopéricarde est également possible au cours du cancer du poumon, mais il reste rare. • Une anticoagulation à doses efficaces pourrait être en cause, mais cela reste à établir.
• Le VEGF pourrait jouer un rôle dans la pathogénie des épanchements péricardiques tumoraux. • Les épanchements peuvent aussi être iatrogènes : hémopéricardes après mise en place de chambres implantables, épanchements réactionnels après radiofréquence.
Prise en charge thérapeutique Elle est avant tout symptomatique et constitue une urgence en cas de tamponnade. La première description historique de ponction à l’aiguille de liquide péricardique date de 1840. Les ponctions péricardiques à l’aveugle ont ensuite été abandonnées en raison de multiples complications graves telles que pneumothorax, dilacérations coronaires ou du ventricule droit associés à une morbidité importante et une mortalité de près de 6 %. De même, la péricardectomie n’est plus réalisée dans cette indication du fait d’une morbidité, sans bénéfice en termes de survie ou de récidive. Dans une étude qui comparait cette technique à la fenêtre péricardique, la morbidité était de 67 % pour la péricardectomie versus 10 % pour la fenêtre péricardique [31] ; elle reste indiquée en cas de péricardite constrictive. Depuis les années 1970, le traitement consiste, en cas de tamponnade, à créer une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure afin de permettre l’écoulement du liquide et de prévenir ainsi les récidives qui surviennent dans plus de 50 % des cas après un drainage simple [32]. Les complications postopératoires sont moins fréquentes avec ce type d’intervention : pas de mortalité périopératoire et risque de reprise chirurgicale inférieur à 2 % [33,34]. L’avènement de l’échographie cardiaque au début des années 1980 a permis le développement du drainage sous repérage échographique. Une série de 500 drainages péricardiques de la Mayo Clinic montre une diminution drastique des complications avec 1 % de complications graves, 3,6 % de complications non graves et surtout l’absence de décès rattaché à cette procédure [35]. La ponction simple s’accompagne d’un taux de récidive de l’épanchement péricardique de 27 % et le drainage percutané de 14 % à 6 mois dans une large série portant sur 1127 ponctions péricardiques [36]. De nouvelles techniques voient le jour, notamment, l’utilisation du drainage par sonde à double ballonnet ou double-balloon pericardiotomy ; cette technique fiable et sans danger a une bonne efficacité avec 88 % des patients sans récidive de l’épanchement péricardique [37]. Les prélèvements biopsiques initialement guidés à l’aide d’un médiastinoscope rigide [38,39] utilisent aujourd’hui un fibroscope souple permettant une exploration plus aisée de la partie antérieure du péricarde ; la péricardoscopie associé à des biopsies extensives augmente la rentabilité des biopsies, la proportion de faux négatifs passant de 58 % pour des prélèvements à l’aveugle à 7 % en cas de prélèvements multiples guidés [40]. Il faut souligner la faible performance de l’abord dit de Marphan sous-xiphoïdien qui ne permet pas de larges biopsies péricardiques et expose à de fréquentes récidives, contrairement à une thoracotomie antérolatérale
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon gauche qui permet une plus large fenestration. L’association d’un épanchement pleural uni- ou bilatéral, parfois très abondant, peut masquer parfois un épanchement péricardique qui doit donc être systématiquement recherché. Le drainage pleural, patient vigile, en position assise, est recommandé préalablement au drainage péricardique. Enfin, il pose le problème d’une conduite thérapeutique paradoxale entre la symphyse pleurale prophylactique et la création d’une fenêtre pleuropéricardique. Par analogie avec l’épanchement pleural, de nombreuses molécules ont été instillées dans la cavité péricardique dans le but de créer une symphyse et de prévenir la reconstitution de l’épanchement : OK-432 (Streptococcus pyogenes traité par la pénicilline chauffé et lyophilisé) [41], 32P-colloïde, un colloïde radioactif [42], thiotepa [43], la mitomycine C [44]. Une étude rétrospective comparant le traitement chirurgical seul par fenêtre péricardique par voie sous-xiphoïdienne et un groupe traité par chirurgie et instillation intra-péricardique d’un produit (mitomycine C, tétracycline hydrochloride ou doxorubicine) ne retrouve pas de différence de survie entre les deux groupes, avec une efficacité globale de 85 % à 30 jours [34]. L’instillation intra-péricardique de cisplatine a été testée par différentes équipes dont une équipe polonaise avec une bonne tolérance et une efficacité de 93 % définie par l’absence de récidive des symptômes ou de l’épanchement péricardique à 30 jours du drainage [45,46]. D’autres chimiothérapies ont été utilisées : carboplatine [47], bléomycine [48], avec de bons taux de contrôle de l’épanchement péricardique. Une seule étude randomisée porte spécifiquement sur l’épanchement péricardique associé au cancer du poumon. Les patients (n = 80) ont été randomisés entre drainage simple (percutané ou chirurgical) et drainage avec instillation de bléomycine. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes sur le critère principal qui était la survie sans épanchement, (67 % vs 73 %). Le but du traitement local par cytotoxique est le contrôle du processus malin dans le péricarde et non le simple contrôle des symptômes [49,50]. L’instillation d’agent sclérosant comme l’oxytétracycline n’est pas dénué de risque, un cas de fistule bronchopéricardique a été rapporté chez une patiente atteinte de cancer bronchique à petites cellules ; cette complication pourrait être due à l’effet cytotoxique de la tétracycline et à son pH acide [25]. L’instillation d’interféron alfa-2 en intra-péricardique a semblé efficace dans l’observation d’une patiente atteinte d’adénocarcinome bronchique [51], mais ce cas reste isolé. Une autre approche consiste à intervenir seulement chez les patients qui ont survécu plus d’un mois après l’épisode aigu. Des auteurs ont, dans ce cadre, réalisé des injections de cisplatine (10 mg dans 20 mL de sérum physiologique) en 5 minutes pendant 1 à 5 jours consécutifs directement dans l’espace péricardique sous échographie. Les injections ont pu être réalisées chez 15 des 16 patients inclus dans l’étude mais la médiane de survie reste faible, à 112 jours, chez ces patients sélectionnés [45]. La radiothérapie du péricarde, utilisée dans les leucémies et lymphomes, et dans les années 1970 dans le cancer du poumon [52], n’est plus utilisée du fait d’une radiosensibilité modérée du cancer du poumon et des risques de péricardite constrictive supérieurs au bénéfice attendu.
5 Très récemment, une nouvelle technique chirurgicale a été décrite ; la création d’une fenêtre péricardique sous contrôle d’un médiastinoscope [53]. • La prise en charge des péricardites néoplasiques est surtout symptomatique et urgente en cas de tamponnade, mais aussi étiologique avec l’injection intra-péricardique d’agents de chimiothérapie. • Le traitement de la tamponnade consiste à créer une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie, de préférence à une ponction simple, mais une péricardectomie, maintenant souvent abandonnée, reste indiquée en cas de péricardite constrictive. • La ponction simple est plus sûre avec le repérage échographique mais le taux de récidive est élevé, tout comme le drainage percutané de l’épanchement. • Le drainage par sonde à double ballonnet est fiable et sans danger. • Les prélèvements biopsiques se font actuellement au mieux par péricardoscopie souple permettant des biopsies extensives. • On a proposé l’injection intra-péricardique de substances induisant une symphyse ou de divers agents anticancéreux.
Pronostic L’atteinte péricardique est un élément de mauvais pronostic dans le cancer du poumon. Dans la 7e édition TNM, l’épanchement péricardique néoplasique a été regroupé dans la classe M1a avec les atteintes pleurales nodulaires ou l’épanchement pleural néoplasique et les nodules pulmonaires controlatéraux. Par ailleurs, une atteinte cardiaque par contiguïté est classée T4 [54]. Une étude rétrospective, sur 10 ans, incluant 82 patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules et une tamponnade avec des résultats de cytologie péricardique positifs dans 73,1 % des cas, montre une survie médiane de 74,5 jours et une survie à un an de 7,3 %, sans différence significative selon les résultats de la cytologie [55]. Une série plus ancienne, toujours rétrospective, ayant inclus entre 1978 et 1990, 51 patients en majorité métastatiques (76 %), avec épanchement pleural (88 %) et envahissement médiastinal (N2 ou N3 dans 98 % des cas) montre une médiane de survie de 80 jours et une survie de 10,5 % à un an. Les facteurs de mauvais pronostic sont l’intervalle de temps entre le diagnostic de cancer et la péricardite (p = 0,005) et l’absence de chirurgie comme traitement spécifique (p = 0,007) [34]. Dans une série ayant inclus entre 1999 et 2003, 219 patients drainés pour une péricardite, 43,8 % des cas sont dus à un cancer, avec une survie médiane de 100 jours. L’existence d’un liquide cytologique tumoral est significativement lié à une plus mauvaise survie (50 vs 207 jours ; p = 0,022), un risque de récidive plus important (OR = 6,0 ; p = 0,001) et un risque plus élevé de reprise chirurgicale (OR = 5,7 ; p < 0,001). Le facteur liquide péricardique tumoral est la seule variable qui reste prédictive
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d’une faible survie en analyse multivariée. Soulignons néanmoins que cette étude n’est pas spécifique du cancer du poumon mais prenait en compte différents types de tumeurs solides, ce qui est un important facteur confondant [5]. Dans une série belge [56], l’analyse rétrospective de 55 patients atteints de cancers (30 cancers du poumon) pris en charge pour épanchement péricardique entre 1999 et 2004 retrouve une médiane de survie de 112 jours et une survie à un an de 27 %. Les facteurs prédictifs de mortalité sont un âge > 60 ans, une cytologie péricardique positive et un volume de liquide > 550 mL. Mais ces facteurs ne sont pas retrouvés en analyse multivariée. Dans une série franc ¸aise plus récente [57], l’analyse rétrospective de 53 patients pris en charge entre 2004 et 2010 (68 % d’hommes, âge moyen 57,7 ± 11, 47,2 % d’adénocarcinomes, 30,2 % de maladies localisées au thorax, 56,6 % déjà traités) la survie médiane est de 70 jours et la survie à un an de 13,2 %. Le seul facteur associé au décès dans les 30 jours postopératoires est la survenue de complications à type de choc cardiogénique dans le postopératoire immédiat. Les résultats des séries prospectives interventionnelles ne sont pas plus encourageants et doivent être interprétées en tenant compte de la sélection des patients (ceux ayant une survie prédite de moins de 4 ou 6 semaines étant en général exclus de ces études). La survie médiane est de 69 jours [47] chez 10 patients ayant rec ¸u 300 mg de carboplatine dans 50 mL de sérum physiologique avec un clampage de drain pendant 40 minutes de 125 jours dans une phase II multicentrique où, après drainage péricardique, 10 mg de bléomycine étaient injectés par l’orifice du drain [48]. La survenue d’une instabilité hémodynamique paradoxale (paradoxical hemodynamic instability), dysfonction ventriculaire gauche ou droite nécessitant un traitement vasopresseur, sans étiologie retrouvée, au décours de l’évacuation d’un épanchement péricardique, quelle que soit la technique utilisée, est de très mauvais pronostic. Elle n’est pas liée à une étiologie spécifique d’épanchement péricardique. Dans une série récente, cette instabilité hémodynamique survenait chez 11 % des patients. L’analyse est rétrospective, sur 179 patients pris en charge de manière consécutive entre 2004 et 2009 pour drainage péricardique dans le cadre d’une tumeur solide pulmonaire, du sein, hématologique et gastro-intestinale dans respectivement 44 %, 20 %, 10 % et 7 % des cas. La médiane de survie est de 180 jours (mais 36 mois en cas de pathologie tumorale hématologique). Les patients ayant une instabilité hémodynamique paradoxale ont une probabilité plus importante d’avoir une tamponnade à l’échographie cardiaque (89 % vs 56 % ; p = 0,005), une cytologie ou une biopsie positive (68 % vs 41 % ; p = 0,03) et un plus important volume drainé (674 mL vs 495 mL ; p = 0,003). La survie médiane est significativement plus courte (35 vs 189 jours, HR = 3 ; p < 0,001), le décès survenant en général au cours de l’hospitalisation lié au drainage [7]. L’impact des thérapies ciblées (tyrosine kinase inhibiteurs et inhibiteurs d’ALK) est pour l’instant peu étudié. Des études préliminaires [58] montrent une fréquence accrue de l’atteinte péricardique chez les patients présentant un réarrangement ALK ; atteinte cardiaque souvent présente au moment du diagnostic. Il n’y a pas de données
particulières sur l’évolution de l’atteinte péricardique sous thérapie ciblée.
• L’atteinte péricardique est de mauvais pronostic dans le cancer du poumon. • Les facteurs de mauvais pronostic sont l’intervalle de temps entre le diagnostic de cancer et la péricardite, l’absence de traitement chirurgical du cancer, l’existence d’un liquide cytologique tumoral, un âge > 60 ans et un épanchement abondant. • La survenue d’une instabilité hémodynamique paradoxale au décours de l’évacuation d’un épanchement péricardique est de très mauvais pronostic.
Recommandations Il n’y a pas de recommandations spécifiques au cancer du poumon pour la prise en charge des épanchements péricardiques néoplasiques. Un épanchement de grande abondance doit être drainé en raison du taux important de récidive après une simple ponction. Le drainage est formellement indiqué lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, en cas de tamponnade ou d’hémodynamique compromise. La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. En 2004, la Société européenne de cardiologie recommandait un traitement intra-péricardique ou un drainage par double ballonnet et plus rarement une péricardectomie en cas d’épanchement péricardique résistant. La prise en charge chirurgicale est recommandée en cas d’échec du drainage simple ou du drainage associé à un agent sclérosant [11]. L’European Society for Medical Oncology recommande de documenter par une cytologie ou une biopsie tout épanchement péricardique chez les patients curables [59]. Il n’y a pas de recommandation pour les autres stades de la maladie.
Conclusion Les progrès dans la prise en charge des péricardites chez les patients ayant un cancer du poumon passent probablement par un diagnostic précoce, un meilleur suivi des épanchements péricardiques modérés et une meilleure coordination médicochirurgicale. L’échographie reste l’examen de référence. La tomographie par émission de positons est peu étudiée [60]. Il n’est pas certain qu’elle modifie l’attitude diagnostique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon
POINTS ESSENTIELS • Les péricardites métastatiques des cancers pulmonaires sont rarement symptomatiques mais peuvent se manifester par un épanchement péricardique. • Le tableau clinique est souvent celui d’une tamponnade et l’examen clé est l’échocardiographie (et parfois un cathétérisme cardiaque). • Les causes possibles des épanchements péricardiques non néoplasiques au cours des cancers sont les péricardites radiques, virales, auto-immunes et iatrogènes. • Un épanchement de grande abondance doit être drainé lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, et en cas de tamponnade ou d’altération hémodynamique. • Une cytologie ou une biopsie doivent être effectuées devant tout épanchement péricardique chez les patients curables. • La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. • Un épanchement péricardique résistant est une indication à un traitement intra-péricardique ou un drainage par double ballonnet, et plus rarement une péricardectomie. • La prise en charge chirurgicale est recommandée en cas d’échec du drainage simple ou du drainage associé à un agent sclérosant.
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Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Revue des Maladies Respiratoires (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
SÉRIE « SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE PULMONAIRE » Coordonnée par C. Chouaid
Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer broncho-pulmonaire Management of malignant pericardial effusion in lung cancer G. Rousseau-Bussac a, P. Crequit a, M. Alifano b, C. Chouaid a,c,∗ a
Service de pneumologie, hôpital Saint-Antoine, Paris, France Service de chirurgie thoracique, hôpital Cochin, Paris, France c Service de pneumologie et de pathologie professionnelle, CHI de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil, France b
evrier 2014 Rec ¸u le 3 novembre 2013 ; accepté le 6 f´
MOTS CLÉS Péricardite ; Cancer du poumon ; Échographie cardiaque ; Métastases
∗
Résumé L’atteinte du péricarde dans le cancer du poumon est relativement fréquente mais peu symptomatique, sauf en cas de tamponnade. La présentation clinique est classique avec dyspnée, douleur thoracique, signes d’insuffisance cardiaque droite puis gauche, syncope mais il s’agit souvent d’un diagnostic difficile chez un patient ayant souvent une maladie évoluée multi-symptomatique. Le diagnostic repose sur l’échographie cardiaque. Une étiologie radique, plus rarement infectieuse doit être évoquée de manière systématique. Un épanchement de grande abondance doit être drainé en raison du taux important de récidive après une simple ponction. Le drainage est formellement indiqué lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, en cas de tamponnade ou d’hémodynamique compromise. La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. Le pronostic, étudié sur des séries anciennes rétrospectives, très hétérogènes est en général mauvais avec des médianes de survie qui ne
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chouaid).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011 0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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G. Rousseau-Bussac et al. dépassent pas 100 jours et des survies à un an en général inférieures à 10 %. L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce de l’épanchement péricardique permettant un suivi régulier et une chirurgie en dehors de situation d’urgence. © 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Pericarditis; Lung cancer; Echocardiography; Metastasis
Summary Acute pericarditis associated with lung cancer is a relatively frequent complication but is usually not symptomatic unless it causes tamponade. The clinical presentation is classically with dyspnea, thoracic pain, signs of right cardiac failure then left cardiac failure and syncope but it is often a difficult diagnosis in a patient with multi-symptomatic disease. The diagnosis is based on cardiac echography. Toxicity due to radiotherapy or more rarely an infectious etiology must be considered. Clinically significant effusions must be drained because of the high rate of recurrence after a simple aspiration. Drainage is formally indicated when, at echocardiography, the effusion exceeds 20 mm in diastole, in cases of tamponade or in cases of compromised hemodynamic status. The formation of a pericardial window at thoracotomy prevents recurrences. Based on old, retrospective, very heterogeneous case series the prognosis, is generally considered to be poor with a median survival which does not exceed 100 days and a one year survival generally lower than 10%. Prognosis is better where diagnosis occurs at an earlier stage allowing regular follow-up and surgical intervention in a non-emergency setting. © 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Épidémiologie de l’atteinte péricardique dans les cancers du poumon L’atteinte tumorale du péricarde dans le cadre d’un cancer du poumon est rarement symptomatique. Elle se présente plus volontiers sous la forme d’un épanchement péricardique parfois compliqué de tamponnade, que sous forme de péricardite sèche. La prévalence de l’atteinte péricardique dans les cancers, toutes étiologies confondues, a été étudiée sur des séries autopsiques avec des variations importantes selon les études. Une série [1] de la Mayo Clinic, sur 13 314 autopsies pratiquées dans les années 1940 et 1950, retrouvait un envahissement tumoral du péricarde dans 1,42 % des cas. Dans un quart des cas (27,5 %), il s’agissait de cancer du poumon, dans 20,1 % de lymphomes et dans 18,5 % de cancers du sein. Ces lésions étaient apparemment asymptomatiques pour 70,9 % des patients [1]. Chez les patients atteints de cancers métastatiques, des métastases cardiaques ou péricardiques sont mises en évidence chez 0,1 à 21 % des patients, avec en première ligne les cancers du poumon [2]. Les séries spécifiquement limités aux cancers du poumon sont plus rares. Deux séries japonaises [3,4] des années 1970 et 1980 retrouvaient des métastases du cœur ou du péricarde dans respectivement 31 % et 35 % des 74 et 150 autopsies réalisées. Cette atteinte péricardique était diagnostiquée avant le décès dans moins d’un cas sur deux. Devant un tableau clinique de péricardite aiguë, une étiologie néoplasique (tumeurs solides ou hématologiques) est retrouvée dans 7 % des cas ; en revanche lorsqu’on s’intéresse aux étiologies des épanchements péricardiques découvert de manière fortuite (échographie), les causes néoplasiques sont les plus fréquentes, entre 30 et 40 % selon les séries [5,6] et le cancer du poumon est la première cause d’épanchement péricardique néoplasique avec une fréquence qui varie selon les séries de 28 % à 52,4 % [6—8].
Enfin, chez les patients atteints de cancers, les étiologies des épanchements péricardiques ne sont pas toujours néoplasiques. Ainsi, dans une étude où le diagnostic reposait sur une ponction du liquide péricardique, 42 des 68 patients (61,8 %) pris en charge pour cancer avaient un épanchement malin documenté. Dans ce contexte, il faut savoir en particulier évoquer une origine radique [8]. • Dans les péricardites aiguës symptomatiques, une étiologie néoplasique n’est retrouvée que dans 7 % des cas, alors que les épanchements péricardiques de découverte échographique sont d’origine cancéreuse dans 30 à 40 % des cas, le cancer primitif étant alors plus souvent pulmonaire.
Présentation clinique Le plus souvent, le diagnostic de péricardite est évoqué chez un patient suivi pour cancer broncho-pulmonaire. Le tableau typique de péricardite aiguë (dyspnée, douleur thoracique rétrosternale, frottement péricardique, modifications de l’électrocardiogramme [ECG]) est rare. La tamponnade est en revanche plus fréquente, sans caractéristique sémiologique particulière [9,10]. Le diagnostic, souvent difficile, doit être évoqué devant une majoration de la dyspnée avec éventuellement orthopnée, toux, signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite aiguë et, à un stade évolué, pertes de connaissance et choc cardiogénique. Les anomalies à l’ECG (microvoltage, sous-décalage du segment PR, bloc de branche et alternance électrique [11]) sont inconstantes. En fait, le tableau est souvent d’installation progressive et pose le problème d’une majoration de la dyspnée chez un patient suivi pour un cancer
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon broncho-pulmonaire, en général évolué [12]. Devant ce tableau, la possibilité d’une péricardite doit être systématiquement évoquée. La péricardite constrictive évoquée devant des signes congestifs (ascite, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs) et le pouls paradoxal de Kussmaul, signe d’une hyperpression des cavités droites [13] est le plus souvent secondaire à une radiothérapie thoracique [14], mais des tableaux liés à un envahissement péricardique tumoral ont été décrits. Certains tableaux sont plus atypiques. Une observation rapporte ainsi le cas d’un patient consultant pour dyspnée, malaise et bâillements répétés depuis quelques jours [15]. Le drainage de l’épanchement péricardique néoplasique en rapport avec un cancer bronchique non à petites cellules découvert lors du bilan entraîne un arrêt définitif des bâillements [15]. La survenue d’arythmie supraventriculaire chez un patient atteint d’un cancer du poumon doit également attirer l’attention, les arythmies supraventriculaires étant significativement plus fréquentes chez les patients ayant des métastases cardiaques ou péricardiques [3,10]. L’association embolie pulmonaire et péricardite aiguë, bien que rare, est également décrite [16] et peut poser des problèmes complexe de prise en charge. L’épanchement péricardique est plus rarement révélateur du cancer du poumon. Dans une série rétrospective sur 9 ans (1995—2004), 173 patients ont été pris en charge dans un service de chirurgie cardio-thoracique pour drainage péricardique ; dans 58 (33 %) des cas il s’agissait d’une atteinte tumorale, révélatrice de cancer du poumon chez 13 d’entre eux [6]. • La péricardite néoplasique est souvent asymptomatique ; quand elle est symptomatique, le tableau est souvent celui d’une tamponnade. • Le syndrome clinique de tamponnade n’a rien de particulier mais il est souvent d’installation progressive, et toute majoration d’une dyspnée dans un contexte néoplasique doit faire rechercher une péricardite. • Il existe des formes atypiques, notamment des arythmies supraventriculaires ou une association embolie pulmonaire et péricardite aiguë.
Diagnostic échographique Classiquement, la radiographie thoracique peut mettre en évidence un élargissement de la silhouette cardiaque ou cardiomégalie « en carafe », ces signes pouvant être accompagnés de signes d’insuffisance cardiaque gauche (épanchement pleural bilatéral de faible abondance, lignes de Kerley, opacités périhilaires à limites floues, redistribution vasculaire). L’échographie cardiaque est l’examen clé du diagnostic d’épanchement péricardique, il permet d’évaluer son abondance, sa localisation et le retentissement hémodynamique. En mode bidimensionnel, l’épanchement péricardique se caractérise par un espace vide d’écho localisé ou circonférentiel en regard des cavités cardiaques. En cas de
3 tamponnade, on observe un décollement péricardique circonférentiel avec un aspect de « cœur dansant » lorsque l’épanchement est abondant. La présence d’une quantité anormale de liquide péricardique dans cette enveloppe à la compliance réduite va aboutir en premier lieu au collapsus des cavités cardiaques droites qui ont un bas régime de pression. Il entraîne un collapsus télédiastolique de l’oreillette droite, un collapsus protodiastolique et mésodiastolique du ventricule droit, une augmentation inspiratoire du volume ventriculaire droit et l’aspect de septum paradoxal. On assiste à la disparition du collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure (normalement > 50 %). Les signes plus tardifs sont le collapsus diastolique de l’oreillette et du ventricule gauche [16]. La péricardite constrictive peut être associée à un épanchement péricardique de faible abondance ; elle est définie par l’augmentation de l’interdépendance entre les deux ventricules. Le diagnostic en échographie cardiaque repose sur un faisceau d’arguments qui nécessite une expertise particulière. En effet, le diagnostic différentiel avec une cardiomyopathie restrictive est difficile à faire en échographie, même avec un échographiste entraîné. La confirmation du diagnostic nécessite un cathétérisme cardiaque droit qui met en évidence une égalisation des pressions dans les quatre cavités en diastole qui signe la péricardite constrictive [14]. • L’échocardiographie est l’examen diagnostique clé. • Le diagnostic différentiel avec une cardiomyopathie restrictive est difficile et il faut parfois recourir à un cathétérisme cardiaque droit.
Étiologies des péricardites chez un patient atteint de cancer broncho-pulmonaire Une atteinte non néoplasique doit systématiquement être évoquée. Dans une étude prospective de drainages péricardiques chez des patients atteints de cancers (52 % de cancer du poumon), 42 des 68 patients avaient un épanchement tumoral, 15 une péricardite radique, 5 une péricardite virale (les PCR influenza A/B, Cytomegalovirus, Enterovirus, Adenovirus, Herpes humanus virus 6, Epstein-Barr virus, Parvovirus B19 étaient réalisées pour chaque patient) et 6 une cause auto-immune [8]. L’atteinte néoplasique du péricarde peut être liée à un envahissement par contiguïté par la tumeur pulmonaire, à une dissémination lymphatique par voie hilaire ou médiastinale ou par voie hématogène. Ces différentes voies de dissémination ont été établies à partir de données d’autopsies [3,17]. L’histoire naturelle de l’invasion des séreuses est encore mal connue, la biologie moléculaire pourra sans doute apporter certaines réponses, notamment par l’étude de l’expression des molécules d’adhésion comme les intégrines [18]. Tous les types histologiques de cancer du poumon sont concernés : adénocarcinome sur cicatrice [19], adénocarcinome [20], carcinome à grandes cellules [21], carcinome bronchiolo-alvéolaire [22], carcinome épidermoïde [23], carcinome à petites cellules [24].
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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L’immuno-histochimie sur la cytologie péricardique peut aider au diagnostic anatomopathologique, notamment le thyroid transcription factor 1 (TTF1) [25] qui peut être utilisé sur la cytologie comme sur les biopsies tumorales. Les péricardites radiques se manifestent dans la majorité des cas par une péricardite constrictive. Elles peuvent survenir de manière précoce après l’irradiation, voire même en cours de radiothérapie, ou bien à distance de celleci. L’examen anatomopathologique retrouve des dépôts de fibrine désorganisés à la surface de l’épicarde associés à un infiltrat modéré constitué de macrophages et de polynucléaires neutrophiles au niveau de la zone irradiée, sans cellule tumorale [26]. Les étiologies infectieuses de péricardite sont plus rares. Il s’agit le plus souvent de causes virales. Une observation rapporte l’association d’une PCR Epstein-Barr virus positive avec des cellules malignes en faveur d’un adénocarcinome TTF1+ chez un patient avec un épanchement péricardique de grande abondance [27]. Le chylopéricarde est une présentation rare de l’atteinte péricardique au cours du cancer du poumon. Dans la littérature, on retrouve un cas de chylopéricarde lié à un adénocarcinome pulmonaire avec un syndrome cave supérieur dont le mécanisme est probablement compressif [28]. Le chylopéricarde peut également compliquer la chirurgie thoracique par plaie du canal thoracique. L’anticoagulation à dose efficace est souvent mise en cause comme facteur de risque de tamponnade chez les patients atteints de cancer avec une atteinte péricardique connue mais en fait il y a peu de données dans la littérature sur ce thème. Une étude rétrospective cas-témoin sur 185 malades compare 125 patients avec une tamponnade, dont 53 atteints de tumeur solide, avec 60 malades sans tamponnade ; la proportion de patients anticoagulés à dose efficace ne diffère pas de manière significative entre les deux groupes [29]. Un article récent s’intéresse au dosage du VEGF dans le liquide péricardique et le sang [30]. Les auteurs montrent que le taux de VEGF est plus élevé dans le liquide péricardique et le sang des personnes ayant une atteint péricardique tumorale et que le VEGF pourrait avoir un rôle dans la pathogénie des épanchements péricardiques tumoraux. Les épanchements iatrogènes doivent systématiquement être évoqués. Il peut s’agir d’hémopéricardes liés à une complication lors de la mise en place d’une chambre implantable, d’épanchements réactionnels après radiofréquence. L’épisode est en général aigu et le diagnostic facile.
• Un épanchement péricardique chez un patient cancéreux est souvent d’origine tumorale, mais il faut rechercher d’autres causes possibles : radiques, virales, auto-immunes. • Tous les types histologiques de cancer du poumon peuvent être incriminés. • Un chylopéricarde est également possible au cours du cancer du poumon, mais il reste rare. • Une anticoagulation à doses efficaces pourrait être en cause, mais cela reste à établir.
• Le VEGF pourrait jouer un rôle dans la pathogénie des épanchements péricardiques tumoraux. • Les épanchements peuvent aussi être iatrogènes : hémopéricardes après mise en place de chambres implantables, épanchements réactionnels après radiofréquence.
Prise en charge thérapeutique Elle est avant tout symptomatique et constitue une urgence en cas de tamponnade. La première description historique de ponction à l’aiguille de liquide péricardique date de 1840. Les ponctions péricardiques à l’aveugle ont ensuite été abandonnées en raison de multiples complications graves telles que pneumothorax, dilacérations coronaires ou du ventricule droit associés à une morbidité importante et une mortalité de près de 6 %. De même, la péricardectomie n’est plus réalisée dans cette indication du fait d’une morbidité, sans bénéfice en termes de survie ou de récidive. Dans une étude qui comparait cette technique à la fenêtre péricardique, la morbidité était de 67 % pour la péricardectomie versus 10 % pour la fenêtre péricardique [31] ; elle reste indiquée en cas de péricardite constrictive. Depuis les années 1970, le traitement consiste, en cas de tamponnade, à créer une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure afin de permettre l’écoulement du liquide et de prévenir ainsi les récidives qui surviennent dans plus de 50 % des cas après un drainage simple [32]. Les complications postopératoires sont moins fréquentes avec ce type d’intervention : pas de mortalité périopératoire et risque de reprise chirurgicale inférieur à 2 % [33,34]. L’avènement de l’échographie cardiaque au début des années 1980 a permis le développement du drainage sous repérage échographique. Une série de 500 drainages péricardiques de la Mayo Clinic montre une diminution drastique des complications avec 1 % de complications graves, 3,6 % de complications non graves et surtout l’absence de décès rattaché à cette procédure [35]. La ponction simple s’accompagne d’un taux de récidive de l’épanchement péricardique de 27 % et le drainage percutané de 14 % à 6 mois dans une large série portant sur 1127 ponctions péricardiques [36]. De nouvelles techniques voient le jour, notamment, l’utilisation du drainage par sonde à double ballonnet ou double-balloon pericardiotomy ; cette technique fiable et sans danger a une bonne efficacité avec 88 % des patients sans récidive de l’épanchement péricardique [37]. Les prélèvements biopsiques initialement guidés à l’aide d’un médiastinoscope rigide [38,39] utilisent aujourd’hui un fibroscope souple permettant une exploration plus aisée de la partie antérieure du péricarde ; la péricardoscopie associé à des biopsies extensives augmente la rentabilité des biopsies, la proportion de faux négatifs passant de 58 % pour des prélèvements à l’aveugle à 7 % en cas de prélèvements multiples guidés [40]. Il faut souligner la faible performance de l’abord dit de Marphan sous-xiphoïdien qui ne permet pas de larges biopsies péricardiques et expose à de fréquentes récidives, contrairement à une thoracotomie antérolatérale
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon gauche qui permet une plus large fenestration. L’association d’un épanchement pleural uni- ou bilatéral, parfois très abondant, peut masquer parfois un épanchement péricardique qui doit donc être systématiquement recherché. Le drainage pleural, patient vigile, en position assise, est recommandé préalablement au drainage péricardique. Enfin, il pose le problème d’une conduite thérapeutique paradoxale entre la symphyse pleurale prophylactique et la création d’une fenêtre pleuropéricardique. Par analogie avec l’épanchement pleural, de nombreuses molécules ont été instillées dans la cavité péricardique dans le but de créer une symphyse et de prévenir la reconstitution de l’épanchement : OK-432 (Streptococcus pyogenes traité par la pénicilline chauffé et lyophilisé) [41], 32P-colloïde, un colloïde radioactif [42], thiotepa [43], la mitomycine C [44]. Une étude rétrospective comparant le traitement chirurgical seul par fenêtre péricardique par voie sous-xiphoïdienne et un groupe traité par chirurgie et instillation intra-péricardique d’un produit (mitomycine C, tétracycline hydrochloride ou doxorubicine) ne retrouve pas de différence de survie entre les deux groupes, avec une efficacité globale de 85 % à 30 jours [34]. L’instillation intra-péricardique de cisplatine a été testée par différentes équipes dont une équipe polonaise avec une bonne tolérance et une efficacité de 93 % définie par l’absence de récidive des symptômes ou de l’épanchement péricardique à 30 jours du drainage [45,46]. D’autres chimiothérapies ont été utilisées : carboplatine [47], bléomycine [48], avec de bons taux de contrôle de l’épanchement péricardique. Une seule étude randomisée porte spécifiquement sur l’épanchement péricardique associé au cancer du poumon. Les patients (n = 80) ont été randomisés entre drainage simple (percutané ou chirurgical) et drainage avec instillation de bléomycine. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes sur le critère principal qui était la survie sans épanchement, (67 % vs 73 %). Le but du traitement local par cytotoxique est le contrôle du processus malin dans le péricarde et non le simple contrôle des symptômes [49,50]. L’instillation d’agent sclérosant comme l’oxytétracycline n’est pas dénué de risque, un cas de fistule bronchopéricardique a été rapporté chez une patiente atteinte de cancer bronchique à petites cellules ; cette complication pourrait être due à l’effet cytotoxique de la tétracycline et à son pH acide [25]. L’instillation d’interféron alfa-2 en intra-péricardique a semblé efficace dans l’observation d’une patiente atteinte d’adénocarcinome bronchique [51], mais ce cas reste isolé. Une autre approche consiste à intervenir seulement chez les patients qui ont survécu plus d’un mois après l’épisode aigu. Des auteurs ont, dans ce cadre, réalisé des injections de cisplatine (10 mg dans 20 mL de sérum physiologique) en 5 minutes pendant 1 à 5 jours consécutifs directement dans l’espace péricardique sous échographie. Les injections ont pu être réalisées chez 15 des 16 patients inclus dans l’étude mais la médiane de survie reste faible, à 112 jours, chez ces patients sélectionnés [45]. La radiothérapie du péricarde, utilisée dans les leucémies et lymphomes, et dans les années 1970 dans le cancer du poumon [52], n’est plus utilisée du fait d’une radiosensibilité modérée du cancer du poumon et des risques de péricardite constrictive supérieurs au bénéfice attendu.
5 Très récemment, une nouvelle technique chirurgicale a été décrite ; la création d’une fenêtre péricardique sous contrôle d’un médiastinoscope [53]. • La prise en charge des péricardites néoplasiques est surtout symptomatique et urgente en cas de tamponnade, mais aussi étiologique avec l’injection intra-péricardique d’agents de chimiothérapie. • Le traitement de la tamponnade consiste à créer une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie, de préférence à une ponction simple, mais une péricardectomie, maintenant souvent abandonnée, reste indiquée en cas de péricardite constrictive. • La ponction simple est plus sûre avec le repérage échographique mais le taux de récidive est élevé, tout comme le drainage percutané de l’épanchement. • Le drainage par sonde à double ballonnet est fiable et sans danger. • Les prélèvements biopsiques se font actuellement au mieux par péricardoscopie souple permettant des biopsies extensives. • On a proposé l’injection intra-péricardique de substances induisant une symphyse ou de divers agents anticancéreux.
Pronostic L’atteinte péricardique est un élément de mauvais pronostic dans le cancer du poumon. Dans la 7e édition TNM, l’épanchement péricardique néoplasique a été regroupé dans la classe M1a avec les atteintes pleurales nodulaires ou l’épanchement pleural néoplasique et les nodules pulmonaires controlatéraux. Par ailleurs, une atteinte cardiaque par contiguïté est classée T4 [54]. Une étude rétrospective, sur 10 ans, incluant 82 patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules et une tamponnade avec des résultats de cytologie péricardique positifs dans 73,1 % des cas, montre une survie médiane de 74,5 jours et une survie à un an de 7,3 %, sans différence significative selon les résultats de la cytologie [55]. Une série plus ancienne, toujours rétrospective, ayant inclus entre 1978 et 1990, 51 patients en majorité métastatiques (76 %), avec épanchement pleural (88 %) et envahissement médiastinal (N2 ou N3 dans 98 % des cas) montre une médiane de survie de 80 jours et une survie de 10,5 % à un an. Les facteurs de mauvais pronostic sont l’intervalle de temps entre le diagnostic de cancer et la péricardite (p = 0,005) et l’absence de chirurgie comme traitement spécifique (p = 0,007) [34]. Dans une série ayant inclus entre 1999 et 2003, 219 patients drainés pour une péricardite, 43,8 % des cas sont dus à un cancer, avec une survie médiane de 100 jours. L’existence d’un liquide cytologique tumoral est significativement lié à une plus mauvaise survie (50 vs 207 jours ; p = 0,022), un risque de récidive plus important (OR = 6,0 ; p = 0,001) et un risque plus élevé de reprise chirurgicale (OR = 5,7 ; p < 0,001). Le facteur liquide péricardique tumoral est la seule variable qui reste prédictive
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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d’une faible survie en analyse multivariée. Soulignons néanmoins que cette étude n’est pas spécifique du cancer du poumon mais prenait en compte différents types de tumeurs solides, ce qui est un important facteur confondant [5]. Dans une série belge [56], l’analyse rétrospective de 55 patients atteints de cancers (30 cancers du poumon) pris en charge pour épanchement péricardique entre 1999 et 2004 retrouve une médiane de survie de 112 jours et une survie à un an de 27 %. Les facteurs prédictifs de mortalité sont un âge > 60 ans, une cytologie péricardique positive et un volume de liquide > 550 mL. Mais ces facteurs ne sont pas retrouvés en analyse multivariée. Dans une série franc ¸aise plus récente [57], l’analyse rétrospective de 53 patients pris en charge entre 2004 et 2010 (68 % d’hommes, âge moyen 57,7 ± 11, 47,2 % d’adénocarcinomes, 30,2 % de maladies localisées au thorax, 56,6 % déjà traités) la survie médiane est de 70 jours et la survie à un an de 13,2 %. Le seul facteur associé au décès dans les 30 jours postopératoires est la survenue de complications à type de choc cardiogénique dans le postopératoire immédiat. Les résultats des séries prospectives interventionnelles ne sont pas plus encourageants et doivent être interprétées en tenant compte de la sélection des patients (ceux ayant une survie prédite de moins de 4 ou 6 semaines étant en général exclus de ces études). La survie médiane est de 69 jours [47] chez 10 patients ayant rec ¸u 300 mg de carboplatine dans 50 mL de sérum physiologique avec un clampage de drain pendant 40 minutes de 125 jours dans une phase II multicentrique où, après drainage péricardique, 10 mg de bléomycine étaient injectés par l’orifice du drain [48]. La survenue d’une instabilité hémodynamique paradoxale (paradoxical hemodynamic instability), dysfonction ventriculaire gauche ou droite nécessitant un traitement vasopresseur, sans étiologie retrouvée, au décours de l’évacuation d’un épanchement péricardique, quelle que soit la technique utilisée, est de très mauvais pronostic. Elle n’est pas liée à une étiologie spécifique d’épanchement péricardique. Dans une série récente, cette instabilité hémodynamique survenait chez 11 % des patients. L’analyse est rétrospective, sur 179 patients pris en charge de manière consécutive entre 2004 et 2009 pour drainage péricardique dans le cadre d’une tumeur solide pulmonaire, du sein, hématologique et gastro-intestinale dans respectivement 44 %, 20 %, 10 % et 7 % des cas. La médiane de survie est de 180 jours (mais 36 mois en cas de pathologie tumorale hématologique). Les patients ayant une instabilité hémodynamique paradoxale ont une probabilité plus importante d’avoir une tamponnade à l’échographie cardiaque (89 % vs 56 % ; p = 0,005), une cytologie ou une biopsie positive (68 % vs 41 % ; p = 0,03) et un plus important volume drainé (674 mL vs 495 mL ; p = 0,003). La survie médiane est significativement plus courte (35 vs 189 jours, HR = 3 ; p < 0,001), le décès survenant en général au cours de l’hospitalisation lié au drainage [7]. L’impact des thérapies ciblées (tyrosine kinase inhibiteurs et inhibiteurs d’ALK) est pour l’instant peu étudié. Des études préliminaires [58] montrent une fréquence accrue de l’atteinte péricardique chez les patients présentant un réarrangement ALK ; atteinte cardiaque souvent présente au moment du diagnostic. Il n’y a pas de données
particulières sur l’évolution de l’atteinte péricardique sous thérapie ciblée.
• L’atteinte péricardique est de mauvais pronostic dans le cancer du poumon. • Les facteurs de mauvais pronostic sont l’intervalle de temps entre le diagnostic de cancer et la péricardite, l’absence de traitement chirurgical du cancer, l’existence d’un liquide cytologique tumoral, un âge > 60 ans et un épanchement abondant. • La survenue d’une instabilité hémodynamique paradoxale au décours de l’évacuation d’un épanchement péricardique est de très mauvais pronostic.
Recommandations Il n’y a pas de recommandations spécifiques au cancer du poumon pour la prise en charge des épanchements péricardiques néoplasiques. Un épanchement de grande abondance doit être drainé en raison du taux important de récidive après une simple ponction. Le drainage est formellement indiqué lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, en cas de tamponnade ou d’hémodynamique compromise. La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. En 2004, la Société européenne de cardiologie recommandait un traitement intra-péricardique ou un drainage par double ballonnet et plus rarement une péricardectomie en cas d’épanchement péricardique résistant. La prise en charge chirurgicale est recommandée en cas d’échec du drainage simple ou du drainage associé à un agent sclérosant [11]. L’European Society for Medical Oncology recommande de documenter par une cytologie ou une biopsie tout épanchement péricardique chez les patients curables [59]. Il n’y a pas de recommandation pour les autres stades de la maladie.
Conclusion Les progrès dans la prise en charge des péricardites chez les patients ayant un cancer du poumon passent probablement par un diagnostic précoce, un meilleur suivi des épanchements péricardiques modérés et une meilleure coordination médicochirurgicale. L’échographie reste l’examen de référence. La tomographie par émission de positons est peu étudiée [60]. Il n’est pas certain qu’elle modifie l’attitude diagnostique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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Péricardites et cancer du poumon
POINTS ESSENTIELS • Les péricardites métastatiques des cancers pulmonaires sont rarement symptomatiques mais peuvent se manifester par un épanchement péricardique. • Le tableau clinique est souvent celui d’une tamponnade et l’examen clé est l’échocardiographie (et parfois un cathétérisme cardiaque). • Les causes possibles des épanchements péricardiques non néoplasiques au cours des cancers sont les péricardites radiques, virales, auto-immunes et iatrogènes. • Un épanchement de grande abondance doit être drainé lorsque l’épanchement dépasse 20 mm en diastole à l’échographie cardiaque, et en cas de tamponnade ou d’altération hémodynamique. • Une cytologie ou une biopsie doivent être effectuées devant tout épanchement péricardique chez les patients curables. • La réalisation d’une fenêtre dans le péricarde par une thoracotomie antérieure permet l’écoulement du liquide et prévient les récidives. • Un épanchement péricardique résistant est une indication à un traitement intra-péricardique ou un drainage par double ballonnet, et plus rarement une péricardectomie. • La prise en charge chirurgicale est recommandée en cas d’échec du drainage simple ou du drainage associé à un agent sclérosant.
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Pour citer cet article : Rousseau-Bussac G, et al. Prise en charge des péricardites secondaires à un cancer bronchopulmonaire. Revue des Maladies Respiratoires (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2014.02.011
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