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PUROL-1452; No. of Pages 13 Progrès en urologie (2015) xxx, xxx—xxx

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature Management of postpartum anal incontinence: A systematic review A. Villot a,b, X. Deffieux a,b, G. Demoulin a, A.-L. Rivain a, C. Trichot a, T. Thubert a,∗,b a

Service de gynécologie-obstétrique et biologie de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France b GMC-UPMC 01, GREEN, Group of Clinical Research in Neuro-Urology, University Pierre-and-Marie-Curie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Rec ¸u le 19 mars 2015 ; accepté le 7 juin 2015

MOTS CLÉS Incontinence anale ; Incontinence fécale du post-partum ; Rééducation périnéale ; Prise en charge chirurgicale

∗

Résumé But. — Faire un état des lieux de la prévalence de l’incontinence anale du post-partum, en exposer les facteurs de risque, évaluer les modalités et les résultats des moyens actuels de prise en charge. Matériel et méthode. — Revue de la littérature réalisée à partir d’une recherche bibliographique sur PubMed, Medline, Embase et Cochrane. Les termes utilisés étaient : anal incontinence postpartum, fecal incontinence postpartum, perineal rehabilitation, anal surgery. Résultats. — La prévalence de l’incontinence anale du post-partum variait selon les études de 4 % (primipare) à 39 % (multipare) à 6 semaines du post-partum, tandis que l’incontinence fécale pouvait atteindre respectivement 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement. Comparativement à la césarienne, l’accouchement par voie basse augmentait le risque d’incontinence anale (OR : 1,32 [IC 95 % : 1,04—1,68]). Les extractions instrumentales augmentaient le risque d’incontinence anale (OR : 1,47 [IC 95 % : 1,22—1,78]) par rapport à l’accouchement par voie basse spontanée mais il s’agissait principalement de l’extraction par forceps (OR : 1,50 [IC 95 % : 1,19—1,89]) et non par ventouse (OR : 1,31 [IC 95 % : 0,97—1,77]). L’âge maternel (> 35 ans : OR : 6 [IC 95 % : 1,85—19,45]), le nombre de naissances (3 naissances : OR : 2,91 [IC 95 % : 1,32—6,41]) et la survenue d’un périnée complet (OR : 2,3 [IC 95 % : 1,1—5]) étaient associés à une augmentation du risque d’incontinence anale quelle que soit la voie d’accouchement comparativement à un

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Thubert).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002 1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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A. Villot et al. groupe de femmes sans incontinence anale. Les résultats de la rééducation périnéale sont à interpréter avec prudence du fait de l’absence d’essais contrôlés randomisés. Une réévaluation à 6 mois du post-partum en vue d’un traitement chirurgical par sphinctéroplastie pourrait être envisagée en cas de persistance des symptômes. Les résultats de la sphinctéroplastie étaient satisfaisants mais avec un taux de succès s’estompant dans le temps (60 à 90 % à 6 mois contre 50 à 40 % à 5 et 10 ans). Conclusion. — L’incidence et le retentissement de l’incontinence anale du post-partum nécessite une prise en charge spécifique. Des recommandations sur sa prise en charge seraient utiles. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Fecal incontinence; Postpartum fecal incontinence; Perineal rehabilitation; Surgical management

Summary Aim. — To analyse the prevalence of postpartum anal incontinence, its risk factors, and its management. Materials and methods. — A comprehensive systematic review of the literature on PubMed, Medline, Embase and Cochrane using: postpartum anal incontinence, postpartum fecal incontinence, perineal rehabilitation, anal surgery. Results. — The prevalence of postpartum anal incontinence varied from 4% (primipare) to 39% (multipare) at 6 weeks postpartum, whereas fecal incontinence can reach respectively 8 to 12% 6 years after delivery. Identified risk factors were: vaginal delivery (OR: 1.32 [95%CI: 1.04—1.68]) compared to cesarean section, instrumental extractions (OR: 1.47 [95%CI: 1.22—1.78]) compared to spontaneous vaginal delivery but it was only with forceps (OR: 1.50 [95%CI: 1.19—1.89]) and not with vaccum (OR: 1.31 [95%CI: 0.97—1.77]). Maternal age over 35 years (OR: 6 [95%CI: 1.85—19.45]), number of births (3 births: OR: 2.91 [95%CI: 1.32—6.41]) and the occurrence of anal-sphincter injury (OR: 2.3 [95%CI: 1.1—5]) were associated with an increased risk of anal incontinence regardless of the type of delivery compared to a group of women without anal incontinence. Perineal rehabilitation should be interpreted with caution because of the lack of randomized controlled trials. A reassessment at 6 months postpartum in order to propose a surgical treatment by sphincteroplasty could be considered if symptoms persist. The results of the sphincteroplasty were satisfactory but with a success rate fading in time (60 to 90% at 6 months against 50 to 40% at 5 and 10 years). Conclusion. — Postpartum anal incontinence requires special care. Recommendations for the management of postpartum anal incontinence would be useful. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction L’international Continence Society (ICS) en 2009 [1] définit l’incontinence anale comme « la plainte d’émission de gaz et/ou de selles liquides ou solides ayant un retentissement social ou hygiénique ». Les questionnaires et scores les plus fréquemment utilisés dans les études pour évaluer l’incontinence anale sont : le score de Wexner [2], le score de Pescatori [3], le score de Saint-Mark’s Hospital [4], le score de Rockwood [5], le score d’Osterberg [6] et les simples questions : « Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous eu au moins un épisode de fuites de gaz ou de pertes de selles ? ». La majorité des auteurs ont considéré qu’il existait une incontinence anale dès qu’un épisode était rapporté au cours des 4 dernières semaines. L’incontinence anale du post-partum est une pathologie handicapante dont la prise en charge est peu standardisée.

L’objectif de ce travail était de faire un état des lieux sur la prévalence de l’incontinence anale, d’en exposer les facteurs de risque et d’évaluer l’intérêt d’une rééducation périnéale ou d’une prise en charge chirurgicale.

Matériel et méthode Nous avons réalisé une recherche bibliographique à l’aide des bases de données PubMed, Medline, Embase et Cochrane en utilisant les termes suivants : « anal incontinence postpartum, fecal incontinence postpartum, anal-sphincter tear ». Parmi les 355 articles trouvés, nous avons retenu les essais randomisés, les méta-analyses d’essais randomisés ou comparatifs bien menés, les études de cohorte publiées en langue franc ¸aise ou anglaise entre 1992 et février 2015. Soixante-six articles ont été retenus.

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature

Résultats Prévalence La prévalence de l’incontinence anale dans le post-partum était variable selon les études. L’ensemble des données est synthétisé dans les Tableaux 1 et 2 [7—17].

Les facteurs de risque Au total, 10 études recherchaient des facteurs de risque d’incontinence anale. Parmi elles, 3 études [14,18,19] comparaient l’accouchement par voie basse à la césarienne et 4 études comparaient l’extraction instrumentale par rapport à l’accouchement par voie basse spontanée [14,20—22]. Pollack et al. [16], MacArthur et al. [15] et Guise et al. [10] recherchaient les facteurs de risque de persistance d’une incontinence anale à distance de l’accouchement en comparant deux groupes de femmes sans et avec incontinence anale. Tandis que Fitzpatrick et al. comparaient les conséquences périnéales des forceps versus ventouse [23]. Les facteurs de risque de développer une incontinence anale dans le post-partum sont multiples (Tableau 3). En 2008, une méta-analyse réalisée par Pretlove et al. [18] analysait l’impact de la voie d’accouchement sur le risque de développer une incontinence anale 1 an après. Deux études étaient utilisées pour répondre à cette question : l’étude de Groutz et al. [19] et de MacArthur et al. [14]. Les questionnaires utilisés par ces deux auteurs n’étaient pas validés et reposaient sur de simples questions ou autoquestionnaires concernant les symptômes. En se basant sur la définition de l’incontinence anale de l’ICS, les auteurs ont observé une prévalence d’incontinence anale plus importante à un an en cas d’accouchement par voie basse par rapport à une césarienne (OR : 1,32 [IC 95 % : 1,04—1,68] ; p = 0,02). Les extractions instrumentales (OR : 1,88 [IC 95 % : 1,41—2,50] ; p < 0,001), comme l’accouchement par ventouse (OR : 1,60 [IC 95 % : 1,04—2,07] ; p < 0,001) et plus particulièrement l’accouchement par forceps (OR : 2,01 [IC 95 % : 1,47—2,74] ; p < 0,001), étaient associées à un surrisque d’incontinence anale du post-partum par rapport à la césarienne [18]. Cinq études permettaient d’analyser l’impact d’une extraction instrumentale par rapport à la voie basse sur l’incidence d’une incontinence anale [15,19—22]. De même, l’extraction instrumentale était associée à une prévalence accrue d’incontinence anale (OR : 1,47 [IC 95 % : 1,22—1,78] ; p < 0,0001) par rapport à l’accouchement spontané par voie basse. En revanche, seule l’extraction par forceps (OR : 1,50 [IC 95 % : 1,19—1,89] ; p < 0,0006) et non par ventouse (1,31 [IC 95 % : 0,97—1,77] ; p = 0,08) était associée à cette augmentation. À 6 ans du post-partum, MacArthur et al. [15] dans une étude longitudinale prospective interrogeaient 7872 patientes à 6 ans du post-partum (taux de réponse de 54 % [4214/7872] ; questionnaire postale). Les auteurs étudiaient en analyse multivariée les facteurs de risque d’apparition d’une incontinence aux gaz, d’une incontinence fécale, mais également les facteurs de risque de persistance de ces deux types d’incontinence quelle que soit la voie d’accouchement. Il s’agissait d’une comparaison entre 2 groupes de patientes (avec incontinence anale et sans incontinence anale). En analyse multivariée, les facteurs de risque concernant la

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persistance d’une incontinence fécale chez les patientes primipares étaient : l’extraction instrumentale par forceps (OR : 2,50 [IC 95 % : 1,37—4,59]), l’âge maternel supérieur à 25 ans (25—29 ans : OR : 2,61 (IC 95 % : 1,07—6,37) ; 30—35 ans : OR : 6 (IC 95 % : 2,42—14,79) ; > 35 ans : OR : 6 [IC 95 % : 1,85—19,45]), comparativement à un groupe de femme sans incontinence anale. Lorsque l’analyse multivariée ne tenait pas en compte la parité, les facteurs de risque de persistance d’incontinence fécale étaient : l’extraction instrumentale par forceps (OR : 2,06 [1,40—3,04]), l’âge maternel supérieur à 30 ans (30—35 ans : OR : 1,95 [IC 95 % : 1,19—3,19] ; > 35 ans : OR : 2,65 [IC 95 % : 1,25—5,63]), et le nombre de naissances supérieur à 2 (3 : OR : 2,91 [IC 95 % : 1,32—6,41] ; 4 et plus : OR : 3,22 [IC 95 % : 1,34—7,76]). Les facteurs de risque concernant l’apparition d’une incontinence fécale toute parité confondue en analyse multivariée étaient : l’extraction instrumentale par forceps (OR : 1,48 [IC 95 % : 1,18—1,87]), l’âge maternel supérieur à 30 ans (30—35 ans : OR : 1,60 [IC 95 % : 1,18—2,16] ; > 35 ans : OR : 1,72 [IC 95 % : 1,06—2,79]), le nombre de naissances supérieur à 2 (3 : OR : 1,60 [IC 95 % : 1,08—2,41] ; 4 et plus : OR : 2,12 [IC 95 % : 1,34—3,35]) comparativement à un groupe de femmes sans incontinence anale. Les facteurs de risque concernant l’apparition d’une incontinence aux gaz toute parité confondue étaient : l’extraction instrumentale par forceps (OR : 1,58 [IC 95 % : 1,35—1,87]). Les facteurs de risque concernant la persistance d’une incontinence aux gaz toute parité confondue étaient : l’extraction instrumentale par forceps (OR : 1,33 [IC 95 % : 1,15—1,54]) [15]. Pollack et al. [16], dans une étude prospective incluant 349 patientes nullipares ayant accouché par voie basse, évaluaient la prévalence de l’incontinence anale par des questionnaires avant, à 9 mois et à 5 ans du premier accouchement en utilisant un score dérivé du score de Wexner précédemment utilisés par Sangalli et Marti [24] et Osterberg et al. [6]. Parmi les patientes, 69,3 % (242/349) avaient rempli le questionnaire. Ils recherchaient des facteurs de risque en comparant 2 groupes de femmes (sans et avec incontinence anale). En cas d’incontinence anale à 9 mois du post-partum, le risque de persistance d’une incontinence anale à 5 ans était multiplié par 4,3 (OR : 4,3 [IC 95 % : 2,2—8,2]). En analyse multivariée, les facteurs de risque retrouvés dans cette étude étaient l’âge (OR : 1,1 [IC 95 % : 1—1,2]), l’existence d’un périnée complet lors du premier accouchement (OR : 2,3 [IC 95 % : 1,1—5]) et l’existence d’accouchements ultérieurs (OR : 2,4 [IC 95 % : 1,1—5,6]) [16]. Guise et al. [10], dans une étude prospective observationnelle portant sur 8774 patientes répondant à des questionnaires validés [6] entre 3 et 6 mois après leur accouchement, observaient qu’un IMC supérieur à 30 était associé à un risque de développer une incontinence fécale de 1,7 (IC 95 % : 1,37—2,11 ; p < 0,001) par rapport aux femmes sans incontinence anale. Les autres facteurs de risque étaient l’extraction par forceps (OR : 1,66 [IC 95 % : 1,10—2,50] ; p = 0,02), l’antécédent de périnée complet (OR : 2,31 [IC 95 % : 1,61—3,32] ; p < 0,001) et le tabagisme actif (OR : 1,85 [IC 95 % : 1,46—2,35] ; p < 0,001) comparativement à un groupe de femmes sans incontinence anale. Dans un essai contrôlé randomisé comparant le pronostic fonctionnel après extraction par forceps versus par ventouse, Fitzpatrick et al. [23] montraient que l’extraction par forceps était un facteur de sur-risque d’altération de

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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A. Villot et al. Tableau 1

Prévalence de l’incontinence anale du post-partum dans la littérature.

Auteurs

Type d’étude

Nombre de sujets

Période d’évaluation

Prévalence

Roman et al., 2004 [7]

Cohorte observationnelle (questionnaire non validé) Cohorte observationnelle (auto-questionnaire)

525 patientes toutes parités confondues

j4 6 semaines

8,8 % 3,3 %

50 patientes (51 % multipares / 49 % primipares)

6 semaines

39 % chez les multipares / 38 % chez les primipares

Hall et al., 2003 [8] Sultan et al., 1993 [9]

Cohorte prospective

202 patientes ayant accouché par voie basse

6 semaines

23 % chez les multipares / 13 % chez les primipares

Guise et al., 2007 [10]

Étude prospective observationnelle transversale (questionnaire d’Osterberg)

8774 patientes

Entre 3—6 mois

29 % Selles : 46 % Gaz : 38 % Mixte : 16 %

Parant et al., 2010 [11]

Étude prospective observationnelle de cohorte (au moins 1 symptôme d’incontinence anale par semaine) Étude transversale (score de Wexner ≥ 1)

538 patientes toutes parités confondues

2 mois 6 mois

23,4 % 13,7 % (par amélioration significative de l’incontinence aux gaz)

1883 primipares

6 mois

0,69 %

328 primipares

12 mois

3,9 %

10 980 patientes : 7879 réponses à 3 mois (71,76 %) ; 4214 réponses à 6 ans (38,38 %)

3 mois

Gaz : 18,8 % (rarement) à 26,6 % (occasionnellement à fréquemment) Selles : 4,2 % (occasionnellement à fréquemment) à 5,3 % (rarement), toutes populations confondues et 10,1 % chez les multipares (p = 0,0017) Gaz : 52 % ; avec une persistance de l’incontinence aux gaz à 6 ans de 32,7 % Selles : 12,1 % chez les multipares (p = 0,0017)

Yang et al., 2010 [12] Chan et al., 2013 [13]

Questions 38 à 40 du Colorectal Anal Distress Inventory Incontinence Subscale

MacArthur et al., Étude longitudinale 2001 [14], 2005 prospective [15] (auto-questionnaire non validé)

6 ans

Pollack et al., 2004 [16]

Cohorte prospective (questionnaire d’Osterberg)

349 nullipares allant accoucher

Avant l’accouchement 9 mois 5 ans

Nordenstam Étude et al., 2009 [17] observationnelle

230/309 primipares Avant l’accouchement (25 % de perdues 9 mois de vue) 5 ans 10 ans

8% 28 % (25 % en excluant les périnées complets) 35 % (32 % en excluant les périnées complets) 7% 27 % 33 % 32 %

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature Tableau 2

Prévalence de l’incontinence anale d’après les données de MacArthur entre 2001 et 2005. À 3 mois Total

Incontinence fécale Incontinence aux gaz a

5

699/7275 (9,6 %) 3527/7788 (45,3 %)

À 6 ans Primipares 294/3261 (9 %) 1502/3457 (43,4 %)

Multipares 405/4014 (10,1 %) 2025/4331 (46,7 %)

p 0,132

a

0,004a

Primipares

Multipares

p

160/1807 (8,8 %) Non rapportée

221/1829 (12,1 %) Non rapportée

0,0017a Non rapportée

Test de Chi2 avec correction de Yates [11,15].

la continence anale (RR : 2,88 [IC 95 % : 1,41—5,88]) sans pour autant montraient que les score de continence soient différents entre les deux groupes (p = 0,17). De même, l’extraction par forceps était associée à une plus importante chute de la pression anale de repos (54 mmHg versus 69 mmHg ; p = 0,004 ; Tableau 3).

Intérêt d’une rééducation pelvi-périnéale en prévention primaire ou secondaire Au total, 9 études évaluaient l’intérêt de la rééducation périnéale en prévention de l’incontinence anale. Parmi les patientes ne présentant pas de périnée complet, l’intérêt d’une rééducation pelvi-périnéale dans le post-partum a été étudié par de nombreux auteurs, mais seul peu d’articles permettaient de répondre à la question de l’efficacité d’un tel traitement pour l’incontinence anale [25—29]. Seul un essai randomisé a étudié l’intérêt d’une rééducation périnéale en anténatal en prévention primaire pour prévenir l’apparition d’une incontinence anale dans le post-partum [29]. Stafne et al. [29] incluant 875 patientes enceintes (à partir de 20 SA) ont comparé l’impact d’une rééducation pelvi-périnéale (RP ; exercices de contraction périnéale type Kegel, aérobic, exercices de posture avec des cours collectifs une fois par semaine pendant 12 semaines et des séances d’auto-exercices bihebdomadaires à domicile) à de simples conseils de prévention oraux (CP ; antenatal standard care) sur la prévention de l’apparition d’une incontinence anale. Le calcul d’effectif initial était de 381 patientes par groupe. Au final, 397 patientes ont été incluses dans le groupe RP et 365 dans le groupe CP. L’évaluation de l’incontinence était réalisé par le score de Saint-Mark’s Hospital à l’inclusion puis entre 32 et 36 SA [4]. Parmi les patientes, 4,6 % (39/855) étaient incontinentes aux selles à l’inclusion. Parmi les patientes, 26,8 % (229/855) étaient incontinentes aux gaz à l’inclusion. Cinquante-cinq pour cent des patientes du groupe RP ont réalisé les exercices demandés (2 séances d’auto-exercices ou plus et une session de groupe). Parmi les patientes continentes aux selles à l’inclusion, 2 % (8/359) présentaient une incontinence fécale dans le groupe RP contre 4 % (13/332) dans le groupe CP entre 32 et 36 SA (p = 0,2). Parmi les patientes incontinentes aux selles à l’inclusion, 19 % (4/21) présentaient une incontinence fécale dans le groupe RP contre 20 % (3/15) dans le groupe CP entre 32 et 36 SA (p = 0,94). Parmi les patientes continentes aux gaz à l’inclusion, 21 % (58/275) présentaient une incontinence aux gaz dans le groupe RP contre 20 % (53/258) dans le groupe CP entre 32 et 36 SA (p = 0,88). Parmi les

patientes rapportant une incontinence aux gaz à l’inclusion, 69 % (75/109) présentaient une incontinence aux gaz dans le groupe RP contre 74 % (69/93) dans le groupe CP entre 32 et 36 SA (p = 0,4). L’évaluation de la continence anale entre 32 et 36 semaines était identique quel que soit le type de rééducation utilisée. La prévalence de l’incontinence fécale était de 3 % (12/397) dans le groupe RP contre 5 % (18/365) dans le groupe CP (p = 0,24). La prévalence de l’incontinence aux gaz était de 35 % (136/397) dans le groupe RP contre 35 % (124/365) dans le groupe CP (p = 0,73) [29]. Deux essais randomisés ont évalué le bénéfice d’une rééducation périnéale en prévention secondaire [25,26]. Il s’agissait d’essais contrôlés randomisés dont le critère de jugement principal n’était pas l’incontinence anale mais l’incontinence urinaire, si bien que l’ensemble des patientes présentaient ces deux pathologies. À ce jour, aucun essai contrôlé randomisé évaluant spécifiquement la rééducation périnéale dans la prise en charge thérapeutique de l’incontinence anale isolée n’a été mené. Glazener et al. [26] ont évalué le bénéfice à 1 an d’une rééducation pelvi-périnéale chez des patientes présentant une incontinence anale à 3 mois du post-partum. Pour cela, ils ont réalisé un essai randomisé comparant deux groupes de patientes présentant une incontinence urinaire ± anale : un groupe composé de 371 patientes devait réaliser des exercices de contraction périnéale (80 à 100 contractions rapides et lentes quotidiennes) couplés à une thérapie comportementale avec des séances de suivi à 5, 7 et 9 mois, et l’autre groupe composé de 376 patientes recevait de « simples conseils de rééducation ». L’évaluation des symptômes n’était pas réalisée à partir de questionnaires validés. À l’inclusion, seules 16,3 % (57/371) des patientes présentaient une incontinence anale dans le groupe RP et 15,1 % (54/376) des patientes dans le groupe CP (p = 0,77). À 12 mois du post-partum, 4,4 % (12/273) des patientes du groupe RP avaient une incontinence anale contre 10,5 % (25/237) dans le groupe CP soit un OR de 6,1 (IC 95 % : 1,6—10,8 ; p = 0,012). Il n’y avait pas de différence significative en termes de sévérité d’incontinence entre les deux groupes (p = 0,075) [26]. Wilson et Herbison [25] ont comparé dans un essai randomisé l’efficacité d’exercices de contraction périnéale (80 à 100 contractions périnéales quotidiennes, biofeedback avec périnéomètre) ± l’utilisation de cônes (2 séances quotidiennes de 15 minutes avec des cônes de 20 à 100 g) ou l’utilisation de cônes seuls versus de « simples conseils de rééducation ». Le calcul d’effectif initial était de 125 patientes par groupe (alpha : 0,05 ; puissance : 80 %). Le groupe expérimental (RP) était composé

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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A. Villot et al. Tableau 3

Facteurs de risque d’apparition ou de persistance d’une incontinence anale post-partum.

Auteurs

Type d’étude

Facteurs de risque

Pretlove et al., 2008 [18]

Méta-analyse

Apparition d’une incontinence anale à 1 an Accouchement par voie basse versus césarienne Extractions instrumentales versus césarienne Ventouse Forceps Extraction instrumentale versus voie basse spontanée Ventouse Forceps

1,31 (0,97—1,77 ; p = 0,08) 1,50 (1,19—1,89 ; p < 0,0006)

Facteurs de risque

Persistance / apparition

Persistance d’une incontinence fécale chez les primipares Extraction instrumentale par forceps Âge maternel > 25 ans (25—29 ans) 30—35 ans > 35 ans

2,50 (1,37—4,59) 2,61 (1,07—6,37) 6 (2,42—14,79) 6 (1,85—19,45)

Auteurs

Type d’étude

MacArthur et al., Étude longitudinale 2005 [15] prospective (analyse multivariée) 7872 patientes à 6 ans du post-partum (taux de réponse : 54 %) Questionnaire postal

Quelle que soit la parité Extraction instrumentale par forceps Âge maternel > 30 ans (30—35 ans) > 35 ans Nombre de naissances : 3 > 4 et +

Pollack et al., 2004 [16]

Guise et al., 2007. [10]

Étude prospective 349 nullipares ayant accouché par voie basse (taux de réponse 69,3 %) Score d’Osterberg Étude prospective observationnelle 8774 patientes

Questionnaire d’Osterberg Fitzpatrick et al., Essai contrôlé randomisé 2003 [23] 130 patientes

RR/OR (IC 95 % ; p) 1,32 (1,04—1,68 ; p = 0,02) 1,88 (1,41—2,50 ; p < 0,001) 1,60 (1,04—2,07 ; p < 0,001) 2,01 (1,47—2,74 ; p < 0,001) 1,47 (1,22—1,78 ; p < 0,0001)

2,06 (1,40—3,04) (1,18—1,87) 1,95 (1,19—3,19) (1,18—2,16) 2,65 (1,25—5,63) (1,06—2,79) 2,91 (1,32—6,41) (1,08—2,41) 3,22 (1,34—7,76) (1,34—3,35)

/ 1,48 / 1,60 / 1,72 / 1,60 / 2,12

Persistance d’une incontinence anale à 5 ans Incontinence anale à 9 mois du post-partum 4,3 (2,2—8,2) 1,1 (1—1,2) Âge Périnée complet lors du 1er accouchement 2,3 (1,1—5) Existence d’accouchements ultérieurs Survenue d’une incontinence fécale à 3—6 mois du post-partum IMC > 30 Extraction par forceps Antécédent de périnée complet Tabagisme actif Conséquences anales des extractions instrumentales par ventouse (n = 69) versus forceps (n = 61) Lésions sphinctériennes du 3e degré Altération de la continence fécale à 3 mois du post-partum Score de continence Pression anale de repos (mmHg)

2,4 (1,1—5,6)

1,7 (1,37—2,11 ; p < 0,001) 1,66 (1,10—2,50 ; p = 0,02) 2,31 (1,61—3,32 ; p < 0,001) 1,86 (1,46—2,35 ; p < 0,001)

7 % versus 16 % 33 % versus 59 % (RR : 2,88 [IC 95 % : 1,41—5,88] ; p = 0,006) 3 [2—12] versus 3 [2—11] (p = 0,17) 69 versus 54 (p = 0,004)

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature de 113 patientes alors que le groupe témoin était composé de 117 patientes. Les caractéristiques initiales des patientes en termes de diagnostic d’incontinence fécale et de sévérité de l’incontinence fécale n’étaient pas rapportées dans l’article. Il n’existait pas de questionnaire validé permettant de définir l’incontinence fécale. À 12 mois du post-partum, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de prévalence d’incontinence fécale, 22 % (12/54) dans le groupe intervention contre 22 % (20/91) dans le groupe témoin (OR : 1,20 [0,51—2,79] ; p = 0,86). Il faut noter que près de 50 % des patientes étaient perdues de vue à 1 an. Boyle et al. [28] dans une récente méta-analyse concluaient qu’il n’y avait pas de différence significative entre la rééducation périnéale et l’absence de traitement à 1 an de l’accouchement chez les patientes présentant une incontinence anale dans le post-partum. Il faut noter que les deux études précédemment incluses dans la méta-analyse n’étaient initialement pas destinées à étudier l’incontinence anale mais l’incontinence urinaire. Certes il n’y avait pas de différence dans l’essai de Wilson et Herbison [25] mais leurs effectifs étaient moindres et surtout dans cet essai la prévalence de l’incontinence fécale à inclusion n’est pas mentionnée. Glazener et al. [27,30] ont poursuivi le suivi de leur cohorte de patientes à 6 ans puis à 12 ans du post-partum. À 6 ans du post-partum, 69,1 % (516/747) des patientes initialement incluses dans l’essai randomisé ont répondu aux questionnaires de symptômes. À 6 ans du post-partum, quel que soit le groupe de patiente, seule 50 % continuaient à réaliser leurs exercices de rééducation périnéale. Douze pour cent (32/261) des patientes du groupe RP et 13 % (32/248) des patientes du groupe témoin présentaient une incontinence fécale (p = 0,932). Il n’y avait pas de différence de sévérité des symptômes entre les deux groupes (p = 0,248). Parmi les patientes ayant eu un suivi à 6 ans qui présentaient une incontinence fécale initialement, 43 % (15/35) dans le groupe RP et 39 % (13/33) dans le groupe témoin avaient une persistance des symptômes (p = 0,965). Parmi les patientes ayant eu un suivi à 6 ans qui ne présentaient pas d’incontinence fécale initialement, 6 % (12/213) dans le groupe RP et 7 % (15/203) dans le groupe témoin avaient un des symptômes d’incontinence fécale de novo (p = 0,598) [30]. Il ne semblait pas y avoir de bénéfice de la rééducation pelvi-périnéale dans la prévention de l’apparition ou de la persistance des symptômes d’incontinence fécale à 6 ans du post-partum (OR : 0,95 [0,60—1,50] ; p = 0,83) [28]. À 12 ans du post-partum, 63,1 % (471/747) des patientes initialement incluses dans l’essai randomisé ont répondu aux questionnaires de symptômes. À 12 ans du post-partum, seules 52 % continuaient à réaliser leurs exercices de rééducation périnéale dans le groupe RP et 49 % dans le groupe témoin (p = 0,545). Dix-neuf pour cent (43/228) des patientes présentaient une incontinence fécale dans le groupe RP et 15 % (35/240) dans le groupe témoin (p = 0,26). Il n’y avait pas de différence de sévérité des symptômes entre les deux groupes (p = 0,928). Parmi les patientes ayant eu un suivi à 12 ans qui présentaient une incontinence fécale initialement, 41 % (14/34) dans le groupe RP et 41 % (12/29) dans le groupe témoin avaient une persistance des symptômes (p = 0,987). Parmi les patientes ayant eu un suivi à 12 ans qui ne présentaient pas d’incontinence fécale initialement, 14 % (26/186) dans le groupe RP et 10 % (19/240) dans le

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groupe témoin avaient un des symptômes d’incontinence fécale de novo (p = 0,183) [27]. Il ne semblait pas y avoir de bénéfice de la rééducation pelvi-périnéale dans la prévention de l’apparition ou de la persistance des symptômes d’incontinence fécale à 12 ans du post-partum (OR : 1,29 [0,86—1,94] ; p = 0,22) [28]. Aucun essai randomisé n’a comparé l’absence de rééducation à une rééducation périnéale musculaire dans la prévention primaire de l’incontinence anale en cas de périnée complet. Peirce et al. [31] ont mené un essai contrôlé randomisé incluant 120 patientes avec un périnée complet du 3e degré afin de comparer deux techniques de rééducation périnéale en prévention primaire : le premier groupe était constitué de 90 patientes ayant eu une rééducation musculaire périnéale standard à domicile dans le post-partum immédiat pendant 3 mois sans thérapeute ni biofeedback intra-anal. Le deuxième groupe était composé de 30 patientes ayant eu une rééducation musculaire périnéale pendant 3 mois dans le post-partum immédiat avec biofeedback intra-anal à domicile sans thérapeute. À 3 mois du post-partum, il n’existait pas de différences entre les deux groupes en termes de pression anale de repos (p = 0,123) ou de pression anale à la contraction (p = 0,68). Il n’y avait pas d’impact du type de rééducation en termes de score de Wexner (p = 0,88). Vingt-trois pour cent (7/30) des patientes avaient une mauvaise adhérence (< 70 % des exercices recommandés) aux programmes de rééducation dans le groupe biofeedback. Les résultats des principaux essais randomisés sont rapportés dans le Tableau 4. Aucun essai randomisé n’a comparé la rééducation périnéale classique et l’absence de traitement chez des patientes présentant une incontinence anale dans les suites d’un périnée complet. Deux essais randomisés ont évalué l’impact du biofeedback dans le traitement d’une incontinence anale survenue au décours d’un périnée complet. Fynes et al. [32], dans un essai contrôlé randomisé, comparaient deux types de rééducation dans la prise en charge d’une incontinence anale du post-partum au décours d’un périnée complet. Le premier groupe (BS) bénéficiait d’une rééducation périnéale (exercices de Kegel) avec un biofeedback standard (périnéomètre vaginal) pendant 12 semaines. Le deuxième groupe de patientes avait une rééducation périnéale (exercices de Kegel) et un biofeedback renforcé (BR) combinant feedback intra-anal audiovisuel et électrostimulations intra-anales visant à stimuler les fibres périnéales lentes et rapides pendant 12 semaines. Parmi les 40 patientes incluses, seules 37 avaient des périnées complets diagnostiqués cliniquement dont 95 % présentaient un défect échographique du sphincter anal. L’amélioration était significativement plus importante dans le groupe BR avec une différence de score de 10 contre 3 dans le groupe BS (p < 0,001). Quel que soit le groupe de traitement, les patientes présentant un défect échographique supérieur à 1 quadrant répondaient moins bien au traitement (diminution médiane du score d’incontinence de 3) que celles présentant un défect plus petit (diminution médiane du score d’incontinence de 10 ; p = 0,01). À 3 mois du post-partum, il existait une amélioration de la pression de clôture maximale anorectale (p = 0,001) et de la pression de repos anorectale (p = 0,01) uniquement dans le groupe BR. Au final, le BR semble plus efficace que le BS au décours de lésions obstétricales ayant un

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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A. Villot et al. Tableau 4

Principales études évaluant l’efficacité de la rééducation primaire et secondaire des périnées complets.

Auteurs

Type d’étude

Prévention primaire Peirce et al., Essai contrôlé 2013 [31] randomisé

Prévention secondaire Fynes et al., Essai contrôlé 1999 [32] randomisé

Mahony et al., 2004 [33]

Essai contrôlé randomisé

Protocole

Période d’évaluation et Efficacité de la thérapeutique critères de jugements (variation du score ; p)

À 3 mois 120 périnées complets réparés. Rééducation pendant 12 semaines Pression anale de Groupe A (RP ; n = 90) repos Groupe B (RP + BFI ; Pression anale à la n = 30) contraction Score de Wexner 39 périnées complets dont 37 réparés. Rééducation pendant 12 semaines Groupe A (RP + BFS ; n = 19) Groupe B (RP + BFR ; n = 20)

À 3 mois

54 périnées complets. Rééducation pendant 12 semaines Groupe A (BFI ; n = 26) Groupe B (BFI + ES ; n = 28)

À 3 mois

Score d’incontinence

Pression de clôture maximale anorectalea Pression de repos anorectalea

Score médian de Wexner

Pression anale de repos Pression de clôture maximale analea Score de Rockwood (quel que soit le groupe)

NS NS NS

Amélioration du score (−10 versus −3) en faveur du groupe B (p < 0,001) Groupe A : NS Groupe B : 57 versus 86 (p = 0,001) Groupe A : NS Groupe B : 38 versus 54 (p = 0,01)

Groupe A : 4 versus 2 (p < 0,001) Groupe B : 4,5 versus 2 (p < 0,001) NS Groupe A : 44 versus 59 (p = 0,04) Groupe B : 42 versus 47 (p = 0,004) Qualité de vie : 3,8 versus 3,9 (p = 0,008) Dépression : 3,64 versus 3,86 (p = 0,006) Adaptation : 2,88 versus 3,22 (p < 0,001) Gêne : 3,33 versus 3,67 (p = 0,123)

ES : électrostimulation ; BFR : biofeedback renforcé ; RP : rééducation périnéale standard ; BFI : biofeedback intra-anal ; BFS : biofeedback standard. a En mmHg.

retentissement fonctionnel. Cette étude ne permet pas de répondre à l’impact de cette thérapie au long cours [32]. Plus récemment, la même équipe dans un essai contrôlé randomisé comparait l’efficacité d’un biofeedback intra-anal seul (BS ; 26 patientes) et un biofeedback intraanal avec électrostimulation intra-anale (BE ; 28 patientes)

[33] pendant 12 semaines. Dans les deux groupes, le score d’incontinence selon Wexner était amélioré : score médian BS : 2 (0—10 ; p < 0,001) ; score médian BE : 2 (0—10 ; p < 0,001). L’amélioration était identique dans les deux groupes avec une différence de score de 2 (p = 0,583). Il n’existait pas de différences dans les deux groupes avant

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature et après traitement en termes de pression anale de repos. Avant et après traitement, il existait une différence de pression de clôture maximale anale uniquement dans le groupe BE (p = 0,04). Dans les deux groupes avant et après traitement, il y avait une amélioration du score de Rockwood concernant la qualité de vie (p = 0,008), la dépression (p = 0,006), l’adaptation (p < 0,001) mais pas pour la gêne (p = 0,123 ; Tableau 4).

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Tableau 5 Principales techniques chirurgicales de prise en charge de l’incontinence anale. Réparations sphinctériennes anales Sphinctéroplastie directe Substitutions sphinctériennes anales Graciloplasties Sphincter artificiel Injection intra-sphinctérienne

Prise en charge médicale de l’incontinence anale Au total, 13 études évaluaient l’efficacité des différents traitements médicaux de l’incontinence anale. Le traitement des patientes présentant une incontinence fécale aux selles liquides pourra passer par un traitement épaississant les selles. Omar et Alexander [34] dans une méta-analyse incluant 16 essais contrôlés randomisés ou quasi randomisées (n = 558) ont évalué l’efficacité des différents traitements médicaux de l’incontinence anale sur des périodes de traitement allant d’une semaine à 4 semaines. Les traitements anti-diarrhéiques comme le lopéramide ou la codéine montraient une diminution significative du pourcentage d’épisodes d’incontinence fécale versus placebo (4/11 versus 8/11 ; p < 0,05) [35], avec une efficacité supérieure de la voie orale pour le lopéramide par rapport à la voie rectale sur la diminution de la fréquence des selles (p < 0,02) [36]. Ces deux traitements semblaient plus efficaces que le diphénoxylate plus atropine sur le taux de selles solides (68 % sous lopéramide, 36 % sous codéine, contre 36 % sous diphénoxylate ; p < 0,01), et le taux d’urgences fécales (respectivement : 3/16, 4/17, 9/17 ; p < 0,05), avec moins d’effets secondaires [37]. Les principaux effets secondaires du lopéramide étaient la survenue d’une constipation, de douleurs abdominales, de céphalées ou de nausées [35,38], qui pouvaient être améliorés par le recours à une titration. En l’absence d’essais portant sur le traitement médical des patientes souffrant d’incontinence fécale aux selles solides, aucune conclusion n’était possible sur ce groupe de population. Quatre essais randomisés montraient une amélioration des symptômes [39—42] contre placebo suite à l’utilisation d’une thérapie visant à améliorer le tonus de base du sphincter anal (phényléphrine gel) avec une augmentation significative de la pression anale maximale de repos à forte dose (+26,5 versus +7 ; p = 0,004) [40]. Une autre approche médicale qui s’est développée ces dernières années consiste à utiliser des plugs anaux. Une méta-analyse de Deutekom et Dobben réalisée en 2012 [43] a cherché à évaluer les performances des différents plugs dans la prise en charge de l’incontinence fécale de l’adulte et de l’enfant. Parmi les 4 essais randomisés inclus (n = 136), 2 évaluaient l’intérêt des plugs versus absence de plugs [44,45]. Les plugs permettaient d’obtenir une pseudocontinence chez 37,5 % des patients (6/16 versus 0/16) [45]. Il semblerait que les plugs en polyuréthane soient mieux tolérés que les plugs en polyvinyl-alcool (meilleur sentiment de sécurité : 69 % versus 43 % ; moindre perte : 30 % versus 65 % respectivement) [46]. Aucun essai randomisé n’a évalué l’intérêt d’un traitement médical en présence d’une lésion sphinctérienne ou en traitement adjuvant d’une prise en charge chirurgicale.

Neurostimulation sacrée Technique d’irrigation colique antérograde Colostomie définitive

Prise en charge chirurgicale de l’incontinence anale du post-partum Au total, 20 études évaluaient les différentes modalités de prise en charge chirurgicale de l’incontinence anale. En cas d’échec de la rééducation et du traitement médical (mesures diététiques, agent épaississant des selles, ralentisseurs de transit), une prise en charge chirurgicale est possible. L’objectif du traitement chirurgical est de restaurer une continence anale satisfaisante tout en maintenant une fonction d’exonération régulière et facile. Le choix de l’approche chirurgicale dépendra du mécanisme de l’incontinence et de l’identification de la lésion sphinctérienne en cause. La qualité de la réparation sphinctérienne mais également la fonctionnalité de l’intestin sus-jacent conditionnent le pronostic fonctionnel [47]. Les différentes approches chirurgicales sont rapportées dans le Tableau 5. La sphinctérorraphie était le traitement de première intention lorsqu’une rupture sphinctérienne avait été objectivée. Une récente méta-analyse de Brown et al. [48] incluant 9 essais contrôlés randomisés (n = 264), dont l’objectif était de comparer les résultats des différentes modalités chirurgicales, ne retrouvait pas de différences entre les 2 techniques chirurgicales de référence « paletot » versus « bout à bout » (OR : 1,13 [IC 95 % : 0,17—7,24]) [48,49]. À court terme, les résultats fonctionnels sont satisfaisants dans 60 à 90 % des cas. Néanmoins, ces résultats se détériorent progressivement à 5 et 10 ans avec des taux de succès respectivement de 50 et 40 % [50]. Dans le cas d’une sphinctéroplastie antérieure pour séquelles obstétricales, la prise en charge chirurgicale sera proposée dans un délai minimum de 6 mois afin de s’assurer de la bonne cicatrisation anovulvaire et d’éviter un défaut de cicatrisation liée à une inflammation locale persistante [51]. Les mauvais résultats à long terme de ce type de chirurgie et l’avènement des techniques mini-invasives comme la neuromodulation sacrée, dont les résultats sont satisfaisants, vont probablement voir les indications de la réparation sphinctérienne se réduire dans les années à venir. La plastie musculaire autologue péri-anale (muscle gracilis ou gluteus maximus) constitue une technique de cerclage du canal anal permettant de recréer une zone de haute pression autour de la partie terminale du tube digestif [51]. Cette graciloplastie pourra être associée à une neurostimulation afin de donner à ce muscle strié fatigable, un

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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10 tonus contractile permanent. L’efficacité de cette technique varie de 60 à 80 % dans des séries où le recul est de 1 à 5 ans [52—54]. Il s’agit d’une chirurgie complexe à risque de complications aussi bien mécaniques (infection favorisée par l’ischémie du transplant, déplacement des électrodes. . .) que fonctionnelles (troubles défécatoires malgré une restauration de la continence anale) [47] actuellement peu pratiquée et dont l’indication est réservée à des lésions sévères du sphincter anal et à des patientes sélectionnées en raison d’une morbidité élevée. Finalement, les sphincters artificiels semblent montrer des résultats aussi satisfaisants. Dans une récente série publiée par Wong et al. [55] portant sur 52 patients (46 femmes) dont les deux indications principales étaient la destruction du sphincter (45/52, 86,54 %) et l’existence d’une neuropathie pudendale (12/52, 23,08 %), les taux de succès étaient de 67,3 % à 6 ans de suivi (amélioration des questionnaires de symptômes et de qualité de vie). La neurostimulation des racines sacrées permet une approche mini-invasive de prise en charge chirurgicale de l’incontinence anale. Son mode d’action reste partiellement connu mais elle combinerait 3 sites d’action : régularisation de la motricité intestinale, amélioration de la vidange rectale et meilleure efficacité sphinctérienne [47,56]. Ses bénéfices pour le traitement de l’incontinence urinaire ont été largement évalués. Une revue de la littérature récente conduite par Caremel et al. [57] visait à évaluer la place de la neuromodulation sacrée dans la prise en charge de la double incontinence anale et urinaire (7 études ; n = 120), les auteurs retrouvaient une efficacité variant de 22 à 75 %. Après une période test de 3 semaines, le boîtier sera définitivement implanté s’il existe une amélioration d’au moins 50 % des fuites ou des urgences. Initialement réservée à l’incontinence anale d’origine neurologique, une récente revue de la littérature conduite par Ratto et al. a montré une efficacité identique en présence de lésions sphinctériennes [58]. Leroi et al. [59] ont mené un essai croisé en double insu incluant 34 patientes. Pour 22/34 (65 %) l’indication opératoire était la présence d’une incontinence anale active, pour 4/34 (12 %) il s’agissait d’une incontinence anale passive et pour 8/34 (23 %) d’une incontinence anale mixte. Les étiologies de ces incontinences étaient pour 18/34 (53 %) d’origine idiopathique, pour 14/34 (41 %) liée à une neuropathie pudendale, les 2 autres situations correspondaient à une lésion post-opératoire du sphincter anal interne et à une dégénérescence primitive du sphincter anal interne. Les patients étaient randomisés en 2 groupes : durant le 1er mois, le stimulateur était en position « on » pour 1 groupe et « off » pour l’autre, puis le mois suivant les groupes étaient inversés. À la suite de ces 2 mois test, les patients choisissaient la phase qu’ils avaient préférée et l’essai se prolongé alors de 3 mois toujours en aveugle. Parmi les 19 patients ayant préféré la phase « on », à 3 mois, le nombre médian d’épisodes d’incontinence par semaine est passé de 1,7 (0—9) en phase « off » à 0,7 (0—5) en phase « on » (p < 0,05). Sept sur 19 (89 %) ont jugé être améliorés, tandis que 5/19 (26 %) ont été guéris (plus d’épisode d’incontinence). Pour les 5 patients ayant préféré la phase « off », le nombre médian d’épisodes d’incontinence est passé de 1,7 (0—11) à 3,7 (0—11) respectivement en phase « off » puis « on ». Les auteurs ont utilisé la version franc ¸aise du questionnaire de qualité de vie pour l’incontinence fécale de la Société américaine

A. Villot et al. des chirurgiens colo-rectaux (ASCRS). Ils montraient dans le groupe « on », une amélioration significative de la qualité de vie (1,7 versus 3,2), de « l’adaptation » (1,5 versus 2,7), des scores d’estime de soi (2,2 versus 3,6) et de gêne (1,3 versus 2,3) [59]. Dans leur méta-analyse, Mowatt et al. [60] estimaient que la neurostimulation était un traitement efficace mais que si la période test de 2 à 3 semaines avant l’implantation définitive du boîtier avait pour objectif de sélectionner les patients répondeurs (diminution de 50 % des épisodes d’incontinence par semaine), elle ne permettait pas de dépister tous les non-répondeurs [60]. De nouveaux procédés ont vu le jour ces dernières années dans le traitement de l’incontinence anale passive, dont l’étiopathogénie est une lésion du sphincter anal interne : il s’agit de l’injection intra-anale de bulking agents dont l’objectif est d’augmenter la pression du canal anal de repos. Une récente méta-analyse de la Cochrane en 2013 [61] rapportait 5 essais randomisés (n = 382) ayant comparé différents principes actifs entre eux ou contre placebo. L’injection de NASHA Dx (dextranomer in stabilised hyaluronic acid) montrait une réduction de 50 % des épisodes d’incontinence chez 52 % des patientes traitées [62]. Néanmoins, les résultats des différents essais montraient également une efficacité des injections fictives ou des injections de placebo (sérum physiologique) de l’ordre de 27 à 30 % [61—63]. Le suivi des différents essais n’était que de 1 an. Un autre traitement de l’incontinence anale par approche mini-invasive s’est développé depuis sa mise sur le marché en 2002 : la radio-fréquence (SECCA® ). Une méta-analyse récente de Frascio et al. [64] publié en 2014 recensait 10 essais cliniques (n = 220) et montrait une amélioration des symptômes et de la qualité de vie dans 55 à 85 % des cas, avec un suivi de 6 à 60 mois. Cette technique permettrait une amélioration de la fonction sphinctérienne et de la sensibilité anorectale par un remodelage des tissus (contraction du collagène) avec une diminution de leur compliance et une cicatrisation des lésions focales [65]. Enfin, dans des indications particulières, les techniques d’irrigations antérogrades (intervention de Malone ou procédé de Monti) ou de cæcostomie percutanée endoscopique pourront se discuter avant d’envisager le recours à une colostomie définitive. Il n’existait pas d’essais comparatifs dans la littérature sur ces techniques. Chéreau et al. [66], dans une étude rétrospective portant sur 75 patients ayant bénéficié d’une technique d’irrigation antérograde dont 68 (90 %) procédés de Monti, retrouvaient une efficacité du traitement de 86 % à 48 mois de suivi moyen, avec une amélioration significative du score de Wexner post-opératoire (3,4 ± 2,3 ; p < 0,0001).

Discussion La prévalence de l’incontinence anale du post-partum variait selon les études de 4 % [13] (primipare) à 39 % (multipare) à 6 semaines du post-partum [8], tandis que l’incontinence fécale pouvait atteindre respectivement 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement [15]. Cette variabilité des prévalences peut en partie être liée à l’absence de consensus sur les modalités d’évaluation de l’incontinence anale (questionnaires multiples, durée des symptômes

Pour citer cet article : Villot A, et al. Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature. Prog Urol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.06.002

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Prise en charge de l’incontinence anale du post-partum : revue de la littérature

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en charge de l’incontinence anale apparue dans les suites d’une rupture sphinctérienne [58]. Cette technique semble être prometteuse pour les années à venir sachant que la sphinctéroplastie perd son efficacité à 5 ans. Au vue des différents traitements existant, l’algorithme de prise en charge suivant pourrait être proposé (Fig. 1).

Conclusion

Figure 1. Algorithme de prise en charge de l’incontinence anale du post-partum en présence ou non d’une lésion sphinctérienne.

variable, quantification de l’importance des symptômes non pris en compte dans la définition). L’analyse de la littérature retrouvait un sur-risque d’incontinence anale après un accouchement par voie basse (OR : 1,32 [IC 95 % : 1,04—1,68]) comparativement à un accouchement par césarienne [18]. De même, les extractions instrumentales par forceps (OR : 1,50 [IC 95 % : 1,19—1,89]) étaient pourvoyeuses d’un sur-risque d’incontinence anale par rapport à un accouchement par voie basse spontanée [18]. Il était également retrouvé que l’âge maternel (> 35 ans : OR : 6 [IC 95 % : 1,85—19,45]), le nombre de naissances (3 naissances : OR : 2,91 [IC 95 % : 1,32—6,41]) et la survenue d’un périnée complet (OR : 2,3 [IC 95 % : 1,1—5]) augmentaient ce risque comparativement à des femmes sans incontinence anale [15]. La prise en charge de l’incontinence anale du post-partum reposait à la fois sur une prise en charge médicamenteuse (ralentisseurs de transit, augmentation du tonus du sphincter anale, plug anal) et sur la rééducation périnéale. La place de la rééducation périnéale dans la prise en charge de l’incontinence anale souffre d’une grande disparité dans l’élaboration des protocoles d’exercices de rééducation avec une hétérogénéité des différents groupes et souvent un manque de puissance. La rééducation périnéale en ante partum en prévention primaire de la survenue d’une incontinence anale n’a pas montré la preuve de son efficacité [29]. Même si la rééducation périnéale dans le traitement de l’incontinence anale semble être efficace, les deux essais l’évaluant (petits effectifs initialement destinés à analyser l’incontinence urinaire du post-partum) retrouvaient un faible taux d’observance au traitement [25,26]. Aucun essai randomisé n’a comparé la rééducation périnéale classique et l’absence de traitement chez les patientes présentant une incontinence anale dans les suites d’un périnée complet. En cas d’échec d’un traitement médical, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. Au cours des dernières années, de nouvelles techniques mini-invasives ont émergé parmi lesquelles figure entre autres la neuromodulation sacrée. De récents travaux montrent une efficacité identique de la neuromodulation sacrée et de la sphinctéroplastie dans la prise

La prévalence de l’incontinence anale varie de 4 à 39 % à 6 semaines du post-partum, tandis que l’incontinence fécale peut atteindre 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement. Les résultats de l’intérêt d’une rééducation périnéale sont contradictoires. Il semblerait que la rééducation périnéale ait un intérêt en traitement adjuvant d’une prise en charge chirurgicale. Différents traitements sont encore en cours d’évaluation. Une stratégie de prise en charge reste encore à définir.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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