Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 1019—1029

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HÉMORRAGIE DU POST-PARTUM

Prise en charge obstétricale en cas d’hémorragie du post-partum qui persiste malgré les mesures initiales ou qui est sévère d’emblée, après accouchement par voie basse Management of severe or persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery O. Morel∗, E. Perdriolle-Galet , C. Mézan de Malartic , E. Gauchotte , M. Moncollin , C. Patte , A.-C. Chabot-Lecoanet Service d’obstétrique et de médecine fœtale, pôle de gynécologie-obstétrique, université de Lorraine, CHU de Nancy, 10, rue Heydenreich, 54000 Nancy, France

MOTS CLÉS Hémorragie du post-partum ; Oxytocine ; Prostaglandines ; Sulprostone ; Misoprostol ; Tamponnement utérin

∗

Résumé Introduction. — Ce chapitre est une mise à jour des recommandations de 2004 pour la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) persistantes ou sévères d’emblée après accouchement par voie basse. L’HPP sévère est définie par des pertes sanguines estimées supérieures à 1000 mL (grade C). Une hémorragie persistante dans les 15 à 30 minutes après diagnostic et prise en charge initiale (grade C) ou très abondante d’emblée (accord professionnel) doit amener à une prise en charge complémentaire. Matériel et méthode. — Une revue systématique de la littérature concernant la prise en charge des HPP persistantes ou sévères d’emblée a été réalisée sur Medline et Cochrane Database sans période spécifique définie. Résultats et discussion. — Le bilan initial est le même en cas d’HPP quelle qu’en soit la gravité initiale. Le bilan étiologique doit évaluer chaque cause possible de saignement : vérification de la vacuité utérine, recherche et parage chirurgical d’éventuelles lésions de la filière génitale (grade C). La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes (NP4) et son utilisation est recommandée pour la prise en charge des HPP d’origine endoutérine résistant aux ocytociques (grade B). L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement (grade C). En l’état actuel de la

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Morel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.028 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

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O. Morel et al. littérature, il n’y a pas d’argument pour utiliser la dinoprostone ou des prostaglandines F2␣ en remplacement de la sulprostone en France (accord professionnel). Si l’oxytocine a déjà été administrée, il n’est pas recommandé d’utiliser du misprostol (NP1) comme traitement de seconde ligne, car il n’existe pas de preuve de son intérêt dans cette indication (grade A). En cas d’échec de la prise en charge initiale par sulprostone, la prise en charge mécanique de l’atonie utérine par tamponnement intra-utérin par ballon semble permettre dans la majorité des cas d’éviter un recours à une prise en charge par radiologie interventionnelle ou par chirurgie (NP4). Le tamponnement intra-utérin peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord professionnel). Son utilisation est laissée à l’appréciation libre du praticien. L’utilisation du tamponnement ne doit pas retarder la mise en œuvre des procédures invasives. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Postpartum haemorrhage; Oxytocin; Prostaglandins; Sulprostone; Misoprostol; Uterine tamponade

Summary Introduction. — This chapter is an update of the 2004 recommendations for the management of persistent or severe postpartum hemorrhage (PPH) after natural childbirth. Severe PPH is defined by estimated blood loss greater than 1000 mL (grade C). Persistent bleeding within 15 to 30 minutes after diagnosis and initial treatment (grade C) or abundant immediately (professional consensus) should lead to a further management. Materials and methods. — A systematic review of the literature concerning the management of persistent or severe PPH was conducted on Medline and Cochrane Database, with no specified time period. Results and discussion. — The initial clinical evaluation is the same whatever initial severity. Each possible cause of bleeding must be evaluated: uterine vacuity must be checked and birth canal lesions must be researched and repaired (grade C). Sulprostone is effective for the treatment of severe or persistent PPH (EL4) and its use is recommended for the management of PPH resistant to oxytocin administration (grade B). In the current state of the literature, there is no argument for replacing sulprostone in France by dinoprostone or prostaglandins F2␣ (professional consensus). If oxytocin has been administered, it is not recommended to use misoprostol (EL1) as adjuvant treatment because there is no evidence of benefit in this indication (grade A). Balloon intra-uterine tamponade appears to be an efficient mechanical treatment of uterine atony in case of failure of the initial management by sulprostone. Tamponade allows avoiding the need for further interventional radiology or surgery in most cases (EL4). Intra-uterine tamponade may be offered in case of failure of sulprostone and prior to surgical management or interventional radiology (professional consensus). Its use is left to the discretion of the practitioner. Tamponade should not delay the implementation of further invasive procedures. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction En cas d’hémorragie du post-partum (HPP), la prise en charge obstétricale initiale doit permettre d’assurer la vacuité utérine (révision utérine ou délivrance artificielle), la réparation d’éventuelles lésions de la filière génitale, et doit inclure l’administration d’utérotoniques de première ligne (oxytocine). Malgré une prise en charge initiale bien conduite, l’hémorragie peut persister ou être sévère d’emblée et nécessiter la mise en œuvre de thérapeutiques de deuxième ligne. L’administration rapide de sulprostone avait été retenue comme utérotonique de deuxième ligne lors des recommandations pour la pratique clinique (RPC) de 2004 [1]. D’autres sociétés savantes nationales ont récemment recommandé l’utilisation d’autres types d’utérotoniques, tels que les prostaglandines F2 (PGF2) [2]. Le misoprostol a par ailleurs fait l’objet de nombreuses publications, pour la prise en charge préventive, primaire ou secondaire des hémorragies du post-partum.

D’autre part, différents aspects de la prise en charge des HPP ont fait l’objet de travaux au cours des dix dernières années : critères de définition de la gravité de l’hémorragie, délais de prise en charge, organisation des équipes, place des dispositifs de tamponnement utérin. Ce chapitre est une mise à jour des recommandations pour la prise en charge des hémorragies persistantes ou sévères d’emblée après accouchement par voie basse, la prise en charge per-césarienne étant spécifiquement décrite par ailleurs. Les thérapeutiques de soutien de l’hémostase seront abordées dans le cadre de la prise en charge anesthésique.

Méthodologie Une recherche de l’ensemble des études rétrospectives, prospectives, randomisées, revues systématiques et métaanalyses concernant la prise en charge des hémorragies du post-partum persistantes ou sévères d’emblée a été

Hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée

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réalisée sur Medline et la Cochrane Database. Les mots clés suivants ont été utilisés : postpartum hemorrhage, severe, second-line therapy, uterotonics, prostaglandins, sulprostone, misoprostol, ergometrine, carboprost, methylergometrine, dinoprostone, uterine tamponade, Bakri, balloons, gravity score. Aucune période spécifique n’a été définie. Les recommandations nationales anglaises (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (RCOG)), américaines (American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)), australiennes et néo-zélandaises (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG)) et canadiennes (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)) ont été consultées, ainsi que les recommandations de l’organisation mondiale de la santé (WHO), de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO) et le site de la National Guidelines Clearing House (www.guideline.gov).

discuter ce délai [15]. Aucun délai de mise en œuvre d’un traitement par utérotonique de deuxième ligne n’est évoqué dans les autres principales recommandations internationales (RCOG, ACOG, SOGC, WHO).

Définition de l’hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée La définition classique de l’HPP est un saignement supérieur à 500 mL dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Un saignement supérieur à 1000 mL doit être considéré comme une hémorragie sévère (NP3) (WHO 2012). Ces définitions avaient été reprises dans les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) de 2004 [3]. Bien que plusieurs travaux ont à la fois démontré la faible reproductibilité et la sous-estimation systématique de l’évaluation clinique des pertes sanguines au décours d’un accouchement [4—7], ces définitions quantitatives peu objectives restent à la base méthodologique des travaux portant sur la prise en charge des HPP en fonction de leur gravité. L’utilisation de sacs de recueil pourrait permettre d’améliorer l’objectivité de l’évaluation des pertes (NP3) [6]. La sous-estimation visuelle a conduit à proposer un sac de recueil en réponse à l’objectif de diagnostic simple et rapide de l’hémorragie pour les accouchements par voie basse. Celui-ci est placé sous les fesses de la patiente juste après la naissance pour exclure le liquide amniotique s’écoulant à l’expulsion, les graduations permettant une quantification des pertes sanguines en temps réel. La mise en place d’un sac de recueil sous-fessier dès la naissance semble être le moyen le plus simple et le plus rapide d’accéder au diagnostic d’HPP. Si un sac de recueil n’a pas été mis en place au moment du diagnostic d’HPP, il devrait l’être pour ne pas sous-estimer les pertes sanguines ultérieures [8,9] (accord professionnel). Des scores de gravité ont été proposés à partir de critères cliniques ou biologiques. Ils restent peu utilisés [10—12]. La tolérance hémodynamique et l’importance des pertes sanguines rapportées au poids maternel et au taux d’hémoglobine pré-partum pourraient également être prises en compte (NP3) ([13], RCOG 2009, SOGC 2009). Le délai de prise en charge ayant été associé à l’efficacité de la perfusion de sulprostone [14], un délai de 30 minutes avait été retenu pour définir l’hémorragie persistante malgré une prise en charge initiale bien conduite (NP4). Il n’existe pas d’argument récent dans la littérature pour

Au total : l’HPP sévère est définie par des pertes sanguines estimées supérieures à 1000 mL (grade C). Une hémorragie persistante dans les 15 à 30 minutes après diagnostic et prise en charge initiale bien conduite d’une HPP doit amener à mettre en œuvre des actions de prise en charge complémentaires. Une hémorragie très abondante d’emblée ou une mauvaise tolérance hémodynamique maternelle doit amener à réduire ce délai (accord professionnel).

Bilan étiologique obstétrical en cas d’hémorragie sévère ou persistante Le bilan initial est le même en cas d’HPP quelle qu’en soit la gravité initiale. Le bilan étiologique doit permettre d’évaluer chaque cause possible de saignement : vérification de la vacuité utérine (délivrance artificielle ou révision utérine), recherche et parage chirurgical d’éventuelles lésions de la filière génitale. La mise en place d’une sonde urinaire est recommandée en cas d’HPP sévère ou persistante afin d’assurer la surveillance de la diurèse (voir question 7 de ces recommandations) (accord professionnel) [16]. Hors situations de transferts inter-hospitaliers, il n’a pas été possible de mettre en évidence de travaux visant à évaluer l’intérêt d’une deuxième réalisation de ces gestes en cas d’hémorragie persistante malgré une prise en charge initiale bien conduite. Si le bilan initial d’HPP, incluant révision utérine et révision de la filière génitale, a été réalisé par un obstétricien expérimenté, il n’est pas nécessaire de le répéter en cas de persistance ou d’aggravation (accord professionnel). En cas de transferts inter-hospitaliers, dans une série de 44 patientes dont la prise en charge était justifiée in fine par l’existence d’une plaie de la filière génitale, 29,3 % des patientes présentaient une lésion non diagnostiquée avant transfert et plus de 50 % des patientes ont justifié d’une prise en charge invasive complémentaire, chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (NP4) [17]. L’évaluation du contenu utérin par échographie a été réalisée chez 125 patientes présentant une HPP sévère ou persistante [18]. Le bilan échographique retrouvait une vacuité utérine (définie arbitrairement par un contenu utérin < 2,5 cm) chez soixante et onze patientes (56,8 %). Le traitement médical seul (administration de sulprostone) était alors privilégié par l’équipe. Le traitement médical était efficace dans 90 % des cas : absence de nécessité de geste endo-utérin ou de recours à la chirurgie ou à la radiologie interventionnelle. Ce travail tend à mettre en évidence un intérêt potentiel de l’échographie abdominale dans le cadre du bilan de vacuité utérine en cas d’HPP sévère ou persistante (NP4). L’échographie pourrait permettre de ne pas répéter les gestes endo-utérins et de privilégier une stratégie de prise en charge médicale de l’HPP persistante lorsque le contenu utérin est < 2,5 cm. Les résultats

1022 de cette unique étude rétrospective nécessiteraient cependant d’être confirmés de manière prospective et contrôlée. Par ailleurs, 7 patientes présentaient un hémopéritoine : l’apport de l’échographie était alors majeur pour le diagnostic étiologique.

Au total : en cas d’HPP sévère ou persistante, la recherche et la prise en charge d’une absence de vacuité utérine doivent être systématiques. La recherche d’éventuelles lésions de la filière génitale doit être effectuée au moindre doute en cas d’HPP persistante, et doit être systématique en cas d’HPP sévère d’emblée (grade C). Bien que présentant un intérêt potentiel, il n’est pas recommandé de substituer l’échographie abdominale au bilan clinique de vacuité utérine. Une échographie devrait être réalisée de fac ¸on systématique à la recherche d’un hémopéritoine en cas de discordance entre les pertes estimées et la gravité de l’état hémodynamique (accord professionnel).

Prise en charge pharmacologique de l’atonie utérine Limites et risques des ocytociques La prise en charge initiale de l’atonie utérine repose de fac ¸on consensuelle sur l’administration d’oxytocine ou d’ergométrine isolément ou en association (CNGOF, WHO, RCOG, ACOG, SOCG). L’utérotonique le plus utilisé est l’oxytocine, nonapeptide secrété physiologiquement par la post-hypophyse et administré sous forme d’une hormone de synthèse. Il s’agit d’un médicament largement utilisé en cours de travail et après l’accouchement occasionnant très peu d’effets secondaires [19]. Son utilisation est détaillée dans la question 4 de ces recommandations [20]. La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépassée, d’autant plus qu’après un délai maximal de 30 minutes d’inefficacité, un traitement de seconde intention doit être entrepris (ACOG 2006, SOGC 2009, RPC 2004). La perfusion d’oxytocine doit alors être arrêtée afin de ne pas cumuler les risques hémodynamiques liés aux différentes substances [21] (accord professionnel). D’autres utérotoniques que l’oxytocine ont été étudiés dans le traitement de l’hémorragie du post-partum. Les molécules disponibles sont les dérivés de l’ergot de seigle et les prostaglandines.

Les dérivés de l’ergot de seigle Depuis les RPC de 2004 [3], les dérivés de l’ergot de seigle ne sont plus recommandés en France en raison de leurs nombreux effets secondaires sévères [22] et ce, même si ces produits sont encore utilisés dans les pays anglo-saxons (ergométrine, syntométrine). Cette molécule a été principalement étudiée en prévention de l’HPP. L’utilisation d’alcaloïdes versus placebo en prévention de l’HPP a été

O. Morel et al. évaluée dans une récente méta-analyse de la Cochrane Database [23]. Au total, 1996 patientes traitées par dérivés de l’ergot et 1945 patientes traitées par placebo ont été incluses. L’efficacité des dérivés de l’ergot en termes de réduction des saignements était confirmée : moins de pertes sanguines (—83,03 mL, IC 95 %—99,39 à—66,66 mL) et incidence plus faible d’HPP de plus de 500 mL (RR 0,38, IC 95 % 0,21 à 0,69). Les effets secondaires étaient beaucoup plus fréquents dans le groupe alcaloïde : vomissements (RR 11,81, IC 95 % 1,78 à 78,28), hypertension artérielle (RR 2,60, IC 95 % 1,03 à 6,57) et douleurs abdominales requérant un traitement antalgique (RR 2,53, 95 % IC 1,34 à 4,78). Malgré une utilisation routinière des deux molécules, aucune étude comparant l’oxytocine à un dérivé de l’ergot de seigle dans le traitement de l’HPP n’a été publiée à notre connaissance. Il n’existe pas d’argument pour les recommander en cas d’hémorragie persistante ou sévère d’emblée.

Prostaglandines En cas d’atonie résistant aux traitements de première ligne, différents types de prostaglandines (ainsi que différents modes d’administration) sont recommandés par les sociétés savantes. L’utilisation de prostaglandines en deuxième ligne thérapeutique en cas d’HPP reste cependant peu évaluée. Trois classes de prostaglandines ont été étudiées : les analogues des prostaglandines E2 (sulprostone, dinoprostone), les prostaglandines E1 (misoprostol) et les analogues des prostaglandines F2␣ (carboprost).

La sulprostone La sulprostone (dérivé synthétique de la prostaglandine E2 , Nalador® ) est la prostaglandine recommandée depuis 2004 pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes en France [1]. Elle est également la prostaglandine recommandée par les Collèges nationaux des Pays-Bas (Nederlandse Vereniging 2006), de Suisse (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkology und Gebursthilfe (SGGG) avis d’expert 2012) et d’Allemagne (Deutsche Gesellschaft 2011). L’utilisation de la sulprostone est décrite depuis le début des années 1990 [14,24,25]. L’action utérotonique de la sulprostone est supérieure à celle des ocytociques ou de la méthylergométrine. Dans une série de 91 patientes présentant une atonie résistant aux ocytociques, l’efficacité rapportée de la sulprostone (absence de nécessité de recours à une prise en charge invasive) était de 89 % [14]. Dans une autre série récente incluant 1370 patientes traitées par sulprostone [15], le taux de succès rapporté était de 83,4 % en cas d’hémorragie sur atonie (NP3). Cependant, ces études ne présentaient pas de groupe témoin. Il n’existe aucun essai comparant l’efficacité de la sulprostone à un placebo. Il apparaît que le succès du traitement est dépendant du délai d’administration. Le risque d’échec était en effet significativement plus élevé en cas d’administration audelà de 30 minutes après le diagnostic (OR = 8,3 ; 95 % IC : 2,2—31,7) dans la première série franc ¸aise (NP4) [14]. Il n’existe cependant pas d’argument de limite de temps pour la mise en route d’un traitement par sulprostone en cas d’HPP sévère ou persistante.

Hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée La sulprostone présente par ailleurs des effets secondaires potentiellement graves : hyperthermie, troubles digestifs, spasme bronchique, troubles cardiovasculaires. Les complications liées à l’administration de sulprostone, potentiellement majorées par injection intramusculaire ou intramyométriale [26], sont à l’origine du retrait du marché de cette molécule dans certains pays. Les contre-indications potentielles à l’utilisation de la sulprostone sont : l’asthme, la bronchite spastique, les affections cardiovasculaires (angor, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA), les antécédents thromboemboliques, les troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, le diabète décompensé, le glaucome, la thyréotoxicose, l’ulcère gastro-duodénal, la colite ulcéreuse, la thalassémie, la drépanocytose, les antécédents comitiaux et l’hypersensibilité à la sulprostone. Ces contre-indications restent relatives et le rapport bénéficerisque de l’administration de sulprostone est à évaluer au regard du pronostic vital potentiellement engagé en cas d’HPP sévère. Par ailleurs, moins de 200 effets indésirables ont été rapportés pour 1,4 millions de patientes traitées entre 1982 et 2000 (Afssaps, 20011 ). Une incidence de 3,7 % d’effets secondaires était rapportée dans la série récente de 1370 patientes [15]. La majorité de ces effets secondaires étaient d’ordre digestif (2,5 %) et hyperthermiques (0,5 %). Sept patientes (0,5 %) ont présenté une atteinte cardiovasculaire ou respiratoire sévère réversible à l’arrêt du traitement et avec correction du choc hypovolémique. D’autres auteurs ont mis en évidence l’impact essentiel du choc hypovolémique (hypotension et tachycardie maternelle) et non de la sulprostone sur la fonction cardiaque (NP3) [27,28]. L’administration de la sulprostone est intraveineuse au pousse-seringue. Une ampoule de 500 ␮g de sulprostone doit être diluée dans 50 mL de sérum physiologique [1,29,30]. L’administration peut être débutée avec un débit visant à perfuser une ampoule en 1 heure (soit un débit continu de 8,3 ␮g/min soit 50 mL/h). Il est également possible (protocole retenu dans le résumé des caractéristiques du produit) d’appliquer un débit de départ de 1,7 ␮g/min soit 10 mL/h, avec augmentation si nécessaire par paliers de 1,7 ␮g/min (10 mL/h) sans dépasser 8,3 ␮g/min (accord professionnel). Le débit peut ensuite être abaissé à 1,7 ␮g/min lorsque l’hémorragie est contrôlée. Trois ampoules peuvent être administrées au maximum, à un débit de 1,7 ␮g/min soit 10 mL/h, chaque ampoule étant administrée en 5 heures (accord professionnel). Il n’existe pas d’argument objectif pour privilégier l’un ou l’autre de ces modes d’administration quant au débit initial. Il n’existe pas d’argument quant à la poursuite de la perfusion d’ocytociques durant l’administration de sulprostone. Afin de ne pas cumuler les risques hémodynamiques liés aux différentes substances, la perfusion d’oxytocine doit être arrêtée lors de la mise en place de la perfusion de sulprostone [21] (accord professionnel).

1 L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) s’est substituée le 1er mai 2012 à l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les missions, droits et obligations.

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Au total : la sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes (NP4). Son utilisation est recommandée pour la prise en charge des HPP d’origine endo-utérine résistant aux ocytociques (grade B). L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement (grade C).

La dinoprostone La dinoprostone est également un dérivé synthétique de la prostaglandine E2. En France, elle est actuellement utilisée pour le déclenchement du travail, principalement par voie vaginale. La dinoprostone fait partie des molécules citées dans les recommandations américaines de 2006 pour le traitement de première ligne des HPP en administration par voie vaginale ou rectale, au même titre que l’oxytocine, le méthylergonovine, le carboprost et le misoprostol [31]. Son utilisation dans le cadre de la prise en charge des HPP est cependant peu rapportée dans la littérature : uniquement quelques cas reportés anciens ont été identifiés [24,32,33]. Une technique d’irrigation intra-utérine par prostaglandine E2 chez 22 femmes présentant une HPP persistante a été décrite [34], avec un taux de succès de 100 % et sans effet secondaire rapporté. Il n’a cependant pas été retrouvé d’essai descriptif ou comparatif ultérieur qui aurait pu permettre de confirmer ces résultats. Les effets secondaires de la dinoprostone sont ceux décrits pour la sulprostone. Il n’a pas été retrouvé d’essai comparatif permettant d’envisager d’utiliser la dinoprostone en remplacement de la sulprostone.

Au total : en l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’argument pour utiliser la dinoprostone en France en remplacement de la sulprostone (accord professionnel).

Le misoprostol Le misoprostol (Cytotec® ) a suscité un intérêt considérable en raison de son action utérotonique combinée à un profil d’innocuité a priori, à un mode de conservation simple et à un coût modéré. L’efficacité du misoprostol et de l’oxytocine pour la prise en charge des hémorragies a été comparée dans deux essais randomisés. Dans un premier essai randomisé impliquant 978 femmes (Égypte, Équateur, Vietnam) avec diagnostic d’HPP [35], l’oxytocine par voie intraveineuse (40 UI) était plus efficace que le misoprostol (800 ␮g, sublingual) pour contrôler l’hémorragie active dans les 20 minutes (96 % versus 90 % des femmes ; RR 0,94, 95 % CI 0,91—0,98) et pour prévenir les pertes de sang supplémentaires de 300 mL ou plus (17 % versus 30 % ; RR 1,78, 95 % CI 1,40—2,26). Dans un deuxième essai randomisé de non-infériorité impliquant 809 femmes avec diagnostic d’HPP [36] réalisé au Burkina Faso, en Égypte, Turquie, et au Vietnam, ayant toutes rec ¸u de l’oxytocine à titre prophylactique (40 UI par

1024 voie intraveineuse ou IM), le misoprostol (800 ␮g, sublingual) était non inférieur à l’oxytocine pour contrôler l’hémorragie active dans les 20 minutes (90 % versus 89 % ; RR 0,99, 95 % CI 0,95—1,04) et pour prévenir les pertes de sang supplémentaires de 300 mL ou plus (31 % versus 34 % ; RR 1,12, 95 % CI 0,92—1,37). Plus d’effets secondaires étaient constatés avec le misoprostol dans ces deux études, à type de nausées et d’hyperthermie.

Au total : le misoprostol ne présente pas de supériorité par rapport à l’oxytocine pour la prise en charge des hémorragies du post-partum (NP1). Si l’oxytocine a déjà été administrée, il n’existe pas de preuve de l’intérêt du misoprostol comme traitement adjuvant (NP1). Il n’est pas recommandé d’utiliser le misoprostol comme traitement adjuvant (grade A).

Prostaglandines F2␣ L’utilisation des PG F2␣ (Géméprost® , Carboprost® ) est décrite depuis 1976 [29,37]. Différentes voies d’administration ont été évaluées : intramusculaire (IM), intraveineuse (IV), intra-rectale, infusion intra-utérine et intramyométriale. Les taux de succès rapportés sont élevés, de 85 à 95 % [38,39]. Les effets secondaires sont comparables à ceux observés avec la sulprostone. Dans une étude de 1999, 14 femmes présentant des HPP résistant aux traitements par oxytocine et ergométrine ont été traitées par Géméprost® en intra-rectal. Le traitement a permis de stopper le saignement dans 100 % des cas et aucun effet indésirable n’a été relevé [40]. Les PG F2␣ ont été retenues dans certaines recommandations nationales de prise en charge, notamment RCOG et ACOG [2,31]. Il n’existe pas d’essai comparatif ou d’argument dans la littérature permettant d’évoquer une éventuelle supériorité des PG F2␣ pour le traitement de l’atonie ou une moindre survenue d’effets secondaires.

Au total : en l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’argument pour utiliser les PG F2␣ en France préférentiellement à la sulprostone (accord professionnel).

Prise en charge mécanique de l’atonie utérine Traction sur le col et compression utérine manuelle Il est rappelé que les techniques de traction—torsion du col utérin par voie vaginale, ainsi que les méthodes de compression manuelle interne de l’utérus n’ont pas fait l’objet d’évaluation et ne sont donc pas recommandées [1]. Tamponnement utérin Le but du tamponnement utérin est d’appliquer une pression interne en cas d’atonie utérine. Initialement réalisée par introduction de gaze ou de champs chirurgicaux, cette

O. Morel et al. méthode était peu utilisée en France en raison du risque infectieux et de la fréquence des échecs [41]. Il est aujourd’hui possible de réaliser ces tamponnements à l’aide de ballonnets dédiés ou non dédiés (non référencés ici). Le mode d’action de ces ballonnets serait triple : compression du lit placentaire, contraction utérine réactionnelle, diminution du flux vasculaire utérin [42—44]. Le tamponnement intra-utérin par ballon, dédié ou non dédié, en cas d’HPP persistante malgré l’administration d’utérotoniques de première ligne, a fait l’objet de nombreuses publications de cas rapportés, de courtes séries de moins de 10 patientes [45—59] ou de revues avec faible niveau de preuve [60,61]. Les articles rapportant l’utilisation du tamponnement dans un contexte très éloigné de celui de la prise en charge franc ¸aise des hémorragies du post-partum (« poor ressource settings ») n’ont pas été retenus ici. L’efficacité du tamponnement comme traitement de seconde ligne dans la prise en charge des HPP a fait l’objet de 13 publications de séries de plus de 10 patientes [42,62—73]. L’efficacité rapportée, définie par l’absence de nécessité de recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle, est comprise entre 60 % et 100 % (Tableau 1). L’impact de l’utilisation du tamponnement sur les pratiques au sein d’une même équipe a été rapporté par Laas en 2012 : après accouchement par voie basse, les taux de prise en charge pour HPP sévère ou persistante étaient significativement diminués à la fois par radiologie interventionnelle (8,2 % versus 2,3 % ; p = 0,006 ; OR = 0,26 ; 95 % CI, 0,09—0,72) et par chirurgie (5,1 % versus 1,4 % ; p = 0,029 ; OR = 0,26 ; 95 % CI, 0,07—0,95). L’utilisation du tamponnement a également été rapportée en cas d’anomalies de la placentation (17 patientes avaient une anomalie d’insertion placentaire sur les 57 patientes [74] ; 6 patientes sur 16 [75] ; 14 patientes sur 50 [70]). Le taux de succès semble comparable. Il n’a pas été retrouvé dans la littérature de conséquence iatrogène directement imputable à l’utilisation seule du tamponnement. Un cas de nécrose utérine [76] a été rapporté, mais il est survenu dans les suites d’un tamponnement associé à des points de compression utérine chirurgicale. Deux cas de diagnostic de ruptures utérines concomitantes à une prise en charge par ballon ont également été rapportés, mais ils ne peuvent pas être directement imputés au tamponnement [77,78]. Par ailleurs, 5 cas de grossesses après tamponnement ont été récemment rapportés [79]. Les Collèges anglais, canadien et américain (RCOG, SOGC et AGOC) ainsi que la FIGO [80] ont inclus l’utilisation du tamponnement intra-utérin par ballonnet dans leurs recommandations pour la prise en charge des HPP. Le tamponnement est habituellement réalisé en cas d’échec de la prise en charge initiale, avant prise en charge invasive par radiologie interventionnelle ou chirurgie. En raison de l’absence d’étude comparative entre tamponnement et sulprostone, l’utilisation du tamponnement paraît aujourd’hui pouvoir être proposée en cas de persistance de l’HPP malgré perfusion de sulprostone. Bien que les données actuelles ne permettent pas de préciser le niveau de risque infectieux, il apparaît légitime de proposer le tamponnement intra-utérin par ballon en première intention comme alternative à la chirurgie et à la radiologie interventionnelle en cas d’échec de

Traitement en cas d’échec (nombre de cas)

Type d’étude

Prospective

2

Type de chirurgie non précisée Radical 0/2c

90

2

Radical 2/3

Rétrospective

82

5

Prospective

80

3

Radical 4/5, dont 1 décès Radical 1/3

100 60

0 8

na Radical 1/8

Rétrospective Rétrospective

86,1

6

Radical 1/6

94,4

1

Radical 1/1

Avant-après (rétrospective/ prospective) Prospective

30—500 mL (367)

86

7

Radical 3/7

Rétrospective

nr

91,8

2

Radical 2/2

Rétrospective

Radical 2/3

Rétrospective

nr

Rétrospective

Nécessité d’un traitement adjuvant non médicamenteux (n)

Références

Nombre

Contexte de pose

Volume de gonflage (étendue moyenne)

Échec de pose

Arrêt des saignements avec ballon seul (%)

Condous et al., 2003b [42]

16

Cs (6)/AVB (10)

70—300 mL (167 mL)

0

87,5

2

Seror et al., 2005b [62] Dabelea et al., 2007a,b [63]

17

Cs (9)/AVB (8)

0

88,2

23

Cs/AVB (% nr)

3

Doumouchtsis et al., 2008b [64] Vitthala et al., 2009a [65] Ishii et al., 2012b [66] Diemert et al., 2012a [67] Laas et al., 2012a [68]

27

Cs (29,6 %)/AVB (70,3) Cs (46,7 %)/AVB (53,3 %) Cs Cs (80 %) — AVB (20 %) Cs (28 %) — AVB (72 %)

120—370 mL (256 mL) a : 120—750 mL (282) ; b : 286 mL 240—400 mL (300 mL) 250—500 mL

0

200—300 mL 250—500 mL

0 nr

Vrachnis et al., 2013a [69] Grönvall et al., 2013a [70] Chan et al., 2013b [71] Aibar et al., 2013a [72] Olsen et al., 2013a [73]

18

15 10 20 43

50 11 24 37

400—500 mL

CS (22 %) — AVB (78 %) Cs (42 %) — AVB (58 %) nr

250—600 mL (438)

1

Cs (79,1 %)/AVB (20,8 %) Cs (35 %) — AVB (65 %)

150—300 mL (257)

0

91,7

2

?—500 mL

nr

67,57

12

Rétrospective

Rétrospective

Hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée

Tableau 1 Tamponnement intra-utérin par ballon. Intra-uterine balloon tamponade.

AVB : accouchement voie basse ; Cs : césarienne ; nr : non rapporté ; na : non avenu. a Bakri. b Sonde de Sengstaken—Blakemore. c Dont des cas de lacérations cervico-(vaginales).

1025

1026 la sulprostone. Le tamponnement, à efficacité semblant comparable (NP4) à celle de la radiologie interventionnelle ou des différentes techniques chirurgicales conservatrices, est en effet une technique plus simple à mettre en œuvre et présentant un risque iatrogène a priori plus faible. Le niveau d’efficacité du tamponnement devra cependant être confirmé dans l’avenir. Sur le plan pratique, il n’existe pas de protocole validé de mise en œuvre. Le gonflement du ballon semble devoir être ajusté à l’efficacité clinique constatée sur l’abondance du saignement. La plupart des auteurs réalisent une administration concomitante d’une antibioprophylaxie, mais il n’existe pas d’argument permettant de formuler une recommandation plus précise sur ce point. Il n’existe pas de niveau de preuve permettant de préciser le délai de retrait, le délai maximal constaté pouvant être de plus de 24 heures [61,81]. Comparativement au recours à la chirurgie ou à la radiologie interventionnelle, le recours au tamponnement va probablement être décidé plus précocement et pour des hémorragies moins sévères du fait de sa facilité de mise en œuvre. Les conséquences de ces pratiques devront être évaluées, à la fois en termes de bénéfices attendus sur la diminution du recours à une prise en charge plus invasive, mais également en termes d’effets indésirables tels que le retard à la mise en œuvre d’une prise en charge chirurgicale ou des conséquences iatrogènes du tamponnement. Il convient ici d’insister sur l’importance de ne pas retarder une prise en charge chirurgicale ou radiologique interventionnelle en cas d’échec immédiat du tamponnement (NP4) [42]. L’échec du tamponnement est défini par la persistance d’un saignement à l’issue du positionnement et du gonflement du ballon, justifiant le recours à une prise en charge complémentaire, par chirurgie ou radiologie interventionnelle (« tamponade test »). La place et l’utilisation du tamponnement en cas de prise en charge par radiologie interventionnelle ou chirurgie d’hémostase seront discutées dans ces chapitres respectifs.

Au total : en cas d’échec de la perfusion de sulprostone, le tamponnement intra-utérin par ballon semble permettre dans la majorité des cas d’éviter un recours à une prise en charge par radiologie interventionnelle ou par chirurgie (NP4). En raison de la facilité de mise en œuvre de cette technique et de l’absence de conséquences iatrogènes rapportées, le tamponnement intra-utérin peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord professionnel). Son utilisation est laissée à l’appréciation libre du praticien. Il est recommandé de mettre en œuvre une antibioprophylaxie au décours de la prise en charge en raison du risque infectieux potentiel (accord professionnel). Un arrêt immédiat du saignement doit être constaté à la mise en place du tamponnement. En cas d’échec, un recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle doit être immédiatement envisagé (accord professionnel).

O. Morel et al.

Organisation de la prise en charge La prise en charge d’une hémorragie sévère ou persistante du post-partum implique simultanément deux composantes : l’arrêt du saignement et la réanimation, elle-même basée sur le suivi des paramètres cliniques et biologiques. Cette prise en charge doit par conséquent pouvoir associer sage-femme, anesthésiste et obstétricien dès le diagnostic (accord professionnel). Les acteurs (sage-femme, obstétricien, équipe anesthésique) doivent être appelés simultanément dès le diagnostic (accord professionnel) [20].

Au total : les structures de soins, prenant en charge des accouchements, doivent disposer d’un protocole d’alerte des différents intervenants (accord professionnel). Un protocole adapté de prise en charge commun aux équipes d’obstétrique et d’anesthésie doit être rédigé, prenant en compte les aspects organisationnels spécifiques de chaque établissement (accord professionnel). La disponibilité des traitements à mettre en œuvre (utérotoniques, instruments nécessaires à la prise en charge chirurgicale des lésions de la filière, dispositifs de tamponnement lorsque inclus dans les protocoles de soin) doit être assurée en permanence par les responsables de l’organisation des soins (accord professionnel).

Entraînement des équipes — Simulation Il n’existe actuellement aucune formation par simulation pour la prise en charge globale des HPP, les formations sont dédiées soit à la prévention primaire soit au traitement. Une étude multicentrique avant-après formation des obstétriciens pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge des HPP a démontré qu’une information adaptée réitérée améliorait la prévention médicamenteuse et le diagnostic des HPP (notamment avec l’utilisation systématique du sac de recueil) mais n’améliorait pas la prise en charge initiale [89]. Cependant, le recours à une seconde ligne de traitement médicamenteux était plus court, et une augmentation des transfusions sanguines et du traitement chirurgical était constatée. La prévalence des HPP sévères n’était pas modifiée [82]. Il est du ressort de chaque service de former à la gestion de l’hémorragie du post-partum les professionnels susceptibles d’y être confrontés (accord professionnel). L’étude rétrospective critique des dossiers d’HPP est à encourager (accord professionnel) [20].

Au total : une formation spécifique des équipes à la gestion de l’HPP permet d’améliorer la conformité des pratiques (avis d’experts). L’apport de la simulation médicale sur la prise en charge de l’HPP reste à établir (accord professionnel). L’étude rétrospective critique des dossiers sous toutes ses formes semble apporter une amélioration du pronostic des patientes et est à encourager (accord professionnel).

Hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée

1027

Conclusion L’échec de la prise en charge initiale est défini par la persistance d’un saignement au-delà de 30 minutes après le diagnostic d’HPP (NP4). Ce délai peut être raccourci en fonction de l’abondance du saignement et de la tolérance hémodynamique (accord professionnel). L’ensemble du bilan étiologique obstétrical, incluant contrôle de la vacuité utérine et contrôle de la filière génitale, doit être réalisé et les mesures obstétricales adaptées doivent être mises en œuvre (délivrance artificielle, révision utérine, parage chirurgical) (grade C). L’utérotonique de deuxième ligne est la sulprostone (grade B). Sa mise en œuvre doit idéalement intervenir dans les 30 minutes suivant le diagnostic d’atonie en cas d’échec de l’oxytocine (grade C). En cas d’échec de la sulprostone, un tamponnement par ballon intra-utérin peut être proposé en amont d’une éventuelle prise en charge chirurgicale ou radiologique (accord professionnel). L’utilisation du tamponnement ne doit pas retarder la mise en œuvre des procédures invasives, son efficacité devant être immédiate lors de sa mise en place.

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Hémorragie du post-partum persistante ou sévère d’emblée

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