G Model
GYOBFE-2701; No. of Pages 5 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
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Article original
Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Management of vaginal infection following failure of a probabilistic treatment: Is the vaginal swab really useful? F. Bretelle a,*, P. Chiarelli b, I. Palmer c, N. Glatt d a
Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France Vivactis-M2 Research, 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92200 Neuilly-sur-Seine, France c Second Stage Pharma, 4, rue Saint-Augustin, 75002 Paris, France d Clinigrid, 92, boulevard Victor-Hugo, 92115 Clichy, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 juin 2014 Accepte´ le 15 de´cembre 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – Cette e´tude observationnelle nationale, multicentrique, avait pour objectif de de´crire la prise en charge des infections vaginales ayant re´siste´ a` un premier traitement probabiliste. Patientes et me´thodes. – L’e´tude porte sur 270 patientes incluses sur une pe´riode de 9 mois (du 20 mars au 7 de´cembre 2013) par 155 me´decins gyne´cologues re´partis sur le territoire franc¸ais. Re´sultats. – Toutes les patientes pre´sentaient un e´pisode de vulvo-vaginite e´voluant depuis environ trois semaines et caracte´rise´ par la pre´sence d’une leucorrhe´e (93 % des cas), d’un prurit (88 % des cas) et/ou d’une irritation vulvaire et/ou vaginale (88 % des cas). Cet e´pisode a e´te´ traite´ dans la quasi-totalite´ des cas par un antifongique azole´ administre´ en cure courte. Ce traitement, initie´ six fois sur dix sans prescription, n’a pas eu d’influence sur l’e´volution des symptoˆmes cliniques initiaux. Les traitements administre´s en deuxie`me ligne comportaient un antifongique azole´ (56 % des cas), une association fixe antifongique + antibiotique (29 %), du me´tronidazole (9 %), un antibiotique oral (7,4 %). A` l’issue de ce traitement, 85 % des patientes ont e´te´ conside´re´es comme gue´ries. Ce taux de gue´rison e´tait de 82,6 % chez les patientes ayant be´ne´ficie´ d’un examen bacte´riologique et de 87,6 % chez les patientes traite´es sans examen bacte´riologique. La diffe´rence n’est pas statistiquement significative. Discussion et conclusion. – Ces re´sultats sugge`rent qu’en cas d’e´chec d’un premier traitement, une prise en charge probabiliste est aussi efficace (mais probablement plus e´conomique) qu’une strate´gie the´rapeutique oriente´e par la re´alisation d’examens comple´mentaires. Cette conclusion devrait eˆtre ve´rifie´e par une comparaison me´dico-e´conomique re´alise´e apre`s randomisation. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Infection vaginale Deuxie`me intention Pre´le`vement vaginal
A B S T R A C T
Keywords: Vaginal infection Second line therapy Vaginal swab
Objective. – The aim of this observational national multi-centre study was to describe medical care of vaginal infections resisting a primary probabilistic treatment. Patients and methods. – Two hundred and seventy female patients were included during a 9-month period (from 2013, March 20th to 2013, December 7th) by 155 gynaecologists located throughout France. Results. – All patients were presenting a vulvo-vaginitis episode which started about three weeks ago and which was characterized by leucorrhea (93 % cases), itching (88 % cases) and/or vulvar and/or vaginal irritation (88 % cases). In most cases, this episode was previously treated by a short course of an azole antifungal medication. This treatment was initiated by the patient herself without any doctor’s prescription in six out of 10 cases and had no influence on the evolution of the original clinical symptoms. Second line treatments included azole antifungal medications (56 % cases), local fixed combinations
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bretelle). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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(antifungal agent and bactericidal antibiotic) (29 %), metronidazole (9 %), oral antibiotics (7.4 %). At the end of the treatment, 85 % patients recovered from vaginitis symptoms. The recovery rate was 82.6 % for patients who got a bacteriological examination and 87.6 % for patients who were treated without any bacteriological examination. The difference is not statistically significant. Discussion and conclusion. – These results seem to show that a probabilistic medical care is as effective as (but probably more economical than) a therapeutic strategy guided by the results of further examinations in case of failure of a primary treatment. This conclusion should be confirmed by a medico-economic comparison after randomization. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Dans la pratique courante, le traitement initial des infections vaginales est le plus souvent probabiliste. La be´nignite´ de l’affection et l’innocuite´ des me´dicaments topiques autorisent en effet une prise en charge imme´diate, meˆme empirique, afin de re´pondre rapidement a` l’inconfort de la patiente. L’assurance maladie recommande meˆme de recourir a` l’autome´dication des patientes ayant de´ja` pre´sente´ des vaginites mycosiques et capables d’identifier sans aucun doute les symptoˆmes typiques de cette affection [1]. La prise en charge empirique, base´e en ge´ne´ral sur des traitements azole´s locaux, revient en fait a` conside´rer a priori toute leucorrhe´e inhabituelle comme une mycose ge´nitale, bien que la plupart des e´tudes microbiologiques re´alise´es chez des patientes pre´sentant des signes de vulvo-vaginite ne re´ve`lent qu’une fois sur deux la pre´sence d’une candidose [2–6]. En cas d’e´chec du traitement initial, il est recommande´ d’asseoir la nouvelle prise en charge sur la re´alisation d’examens microbiologiques [7,8]. Cependant, les de´lais de mise en culture des se´cre´tions vaginales, peu compatibles avec une demande de soins imme´diate, pourraient justifier l’instauration d’emble´e d’un traitement a` spectre plus large, a` la fois antifongique et antibiotique, actif sur tous les types de Candida, ainsi que sur les bacte´ries Gram+ et Gram . L’objectif de cette e´tude e´tait d’observer les strate´gies the´rapeutiques propose´es aux patientes apre`s e´chec d’une monothe´rapie empirique et d’e´valuer l’impact des examens microbiologiques sur la conduite des traitements et sur leur re´sultat.
gyne´cologie de ville. Cette e´tude ne ne´cessitait aucun acte ni examen supple´mentaire et la liberte´ de prescription du me´decin e´tait totalement respecte´e. Afin de disposer d’une population repre´sentative, les me´decins observateurs pre´vus pour participer a` l’e´tude ont e´te´ choisis de manie`re ale´atoire apre`s stratification selon leurs caracte´ristiques de´mographiques et ge´ographiques. 2.3. Population Apre`s la mise en place de l’e´tude, chaque me´decin devait recruter conse´cutivement deux patientes re´pondant aux crite`res de se´lection et les traiter selon la strate´gie de son choix. 2.3.1. Crite`res d’inclusion Pour participer a` l’e´tude, les patientes devaient avoir re´pondu aux crite`res suivants : patiente adulte, ambulatoire ayant accepte´ de participer a` l’e´tude ; consultant pour une leucorrhe´e inhabituelle associe´e ou non a` ˆ lure, douleur, des plaintes fonctionnelles vulvo-vaginales (bru irritation, prurit. . .) ; ayant re´siste´ a` un premier traitement administre´ de manie`re probabiliste ; ne´cessitant une nouvelle prise en charge ; patiente susceptible d’eˆtre revue a` la fin du traitement. 2.3.2. Crite`res de non-inclusion Les patientes re´pondant aux crite`res suivants ne pouvaient eˆtre incluses :
2. Patientes et me´thodes L’ensemble de cette e´tude a e´te´ mene´ dans le respect des re`gles de bonnes pratiques cliniques sur une pe´riode de 9 mois (du 20 mars au 7 de´cembre 2013) par 155 me´decins gyne´cologues re´partis sur le territoire franc¸ais. Les patientes ont e´te´ informe´es des objectifs de l’e´tude et devaient, pour eˆtre incluses, avoir donne´ leur consentement. 2.1. Objectifs Ce projet avait pour but : de de´crire l’histoire clinique des infections vaginales ayant re´siste´ a` un premier traitement probabiliste (administre´ sur prescription ou en autome´dication) ; de de´crire la prise en charge propose´e en deuxie`me ligne et d’e´valuer le be´ne´fice de cette prise en charge chez les patientes ayant ou n’ayant pas be´ne´ficie´ d’un examen microbiologique. 2.2. Conception ge´ne´rale de l’e´tude Il s’agit d’une e´tude observationnelle prospective, nationale, multicentrique, portant sur une population de patientes suivies en
vaginite re´cidivante (au moins 4 e´pisodes d’infection vaginale au cours des 12 mois pre´ce´dant l’inclusion) ; pre´sence concomitante d’un autre foyer infectieux ne´cessitant une antibiothe´rapie ; maladie ou traitement concomitants pouvant entraıˆner une baisse de l’immunite´ ; signes de pathologie vulvaire non infectieuse (vulvodynie, psoriasis, ecze´ma, lichen) ou herpe`s ge´nital ; suspicion de maladie sexuellement transmise (aˆge, comportement sexuel a` risque, ante´ce´dent re´cent, partenaire infecte´, symptomatologie e´vocatrice. . .). 2.3.3. Donne´es recueillies La situation de chaque patiente a e´te´ e´value´e le jour de l’inclusion et a` la fin du traitement prescrit sur un questionnaire e´lectronique mis a` disposition des me´decins observateurs. Les caracte´ristiques de la patiente (aˆge, poids, taille, ante´ce´dents, histoire de la maladie, description de l’e´tat clinique, comorbidite´s e´ventuelles), les examens comple´mentaires demande´s et les modalite´s de la prise en charge ont e´te´ recueillies a` l’inclusion. L’e´volution de la symptomatologie a e´te´ e´value´e a` la fin du traitement. L’absence de symptoˆmes ou la persistance de symptoˆmes habituels n’obligeant pas a` poursuivre un traitement
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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spe´cifique ont e´te´ conside´re´es comme crite`res de gue´rison clinique. 2.4. Analyse statistique Le nombre de patientes incluses a e´te´ pre´vu afin de pouvoir e´valuer avec une pre´cision de 5 % le pourcentage global de gue´rison a` la fin du suivi (e´value´ a` environ 80 %). Avec ces hypothe`ses, le nombre de sujets ne´cessaires est de 246. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e sur le logiciel SAS (version 9.1.3 Windows). Cette analyse est essentiellement descriptive. Dans la mesure ou` aucune hypothe`se n’e´tait a` ve´rifier dans cette e´tude, les tests statistiques re´alise´s ne sont donne´s qu’a` titre indicatif (test du Chi2 pour les variables qualitatives, test de MannWhitney pour les variables quantitatives), au seuil de signification de 5 %. 3. Re´sultats 3.1. Population analyse´e
Tableau 1 Prescription me´dicale en premie`re intention en fonction des ante´ce´dents des patientes. Prescription en 1re intention (effectifs) Oui (%)
Non (%)
Oui Non
59 (53,2) 52 (46,8)
73 (45,9) 86 (54,1)
Total
111 (100,0)
159 (100,0)
Test du Chi2 : p = 0,24 (NS).
blanche et sans odeur, sugge´rant une origine mycosique de l’infection. Un prurit e´tait reporte´ par 84 % des patientes, une irritation vulvaire et/ou vaginale par 88 % des patientes. 3.2. Description de la prise en charge Les traitements administre´s en deuxie`me ligne sont de´crits dans le Tableau 2. Cinquante-six pour cent des patientes ont e´te´ traite´es par un antifongique azole´, 29 % par une association fixe antifongique + antibiotique, 9 % par me´tronidazole. Vingt-quatre patientes n’ont rec¸u aucun traitement. Les ovules antifongiques ont e´te´ associe´s dans 9 % des cas a` une cre`me antifongique vulvaire (cette combinaison ayant de´montre´ sa propension a` re´duire le nombre de re´cidives) [9,10]. Une fois sur deux environ, la prise en charge s’est appuye´e sur des examens comple´mentaires, dont un examen microbiologique avec mise en culture des se´cre´tions vaginales dans la grande majorite´ des cas (Tableau 3). 3.3. Efficacite´ des traitements
Deux cent quatre-vingt-un patientes ont e´te´ incluses dans l’e´tude. Onze observations ont e´te´ conside´re´es pre´senter une de´viation majeure en raison de l’absence de donne´es cliniques exploitables a` l’inclusion. Six patientes pre´sentant a` l’inclusion une vaginite re´cidivante ont e´te´ classe´es en de´viation mineure et conserve´es dans l’analyse. Les 270 patientes e´valuables e´taient aˆge´es en moyenne de 35,5 10,8 ans. Elles avaient un poids moyen de 62,1 kg (11,4 kg) et leur indice de masse corporelle e´tait en moyenne de 22,9 4,2 kg/m2. Une patiente sur deux (51,1 %) avait des ante´ce´dents d’infection vaginale. Le dernier e´pisode remontant a` 12 mois a e´te´ attribue´ dans plus de 90 % des cas a` une infection mycosique (isole´e ou associe´e a` une infection bacte´rienne). Parmi les patientes, 88,5 % e´taient en pe´riode d’activite´ ge´nitale et 71,5 % sous contraception (orale dans 2/3 des cas). Aucune patiente n’e´tait enceinte. La symptomatologie vaginale a de´bute´ en moyenne depuis 20,9 30,5 jours (me´diane : 11 jours). La leucorrhe´e, pre´sente dans la quasi-totalite´ des cas, s’accompagnait de prurit (88 % des cas), d’irritation vulvaire et/ou vaginale (88 % des cas), de dyspareunie (65 % des cas) et de dysurie (25 % des cas). Soixante-neuf patientes (26 %) ont de´clare´ avoir perc¸u une mauvaise odeur. Le traitement initial de cet e´pisode a comporte´ dans 88 % des cas un antifongique azole´ intra-vaginal en cures de un a` trois jours. Ce traitement a e´te´ administre´ sans prescription me´dicale pour 159 patientes (soit 58,9 %) qui, dans la majorite´ des cas, n’avaient pas d’ante´ce´dent d’infection vaginale (Tableau 1). Les patientes ont e´te´ incluses dans l’e´tude a` l’issue de ce traitement initial, du fait de la pre´sence de symptoˆmes te´moignant d’un e´chec the´rapeutique. Une leucorrhe´e persistait dans 89 % des cas. Conside´re´e deux fois sur trois comme mode´re´e, elle e´tait d’aspect fluide (57 % des cas) ou grumeleuse (43 % des cas). Elle e´tait dans 60 % des cas
Ante´ce´dents d’infection vaginale
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La re´e´valuation a` la fin du traitement a e´te´ re´alise´e sur 250 patientes (20 patientes ayant e´te´ perdues de vue). Les symptoˆmes cliniques pre´sents a` l’inclusion ont e´te´ significativement ame´liore´s par le nouveau traitement : la leucorrhe´e a disparu chez 72 % des patientes, le prurit e´tait absent dans 90 % des cas, la douleur ou l’irritation vulvo-vaginale se manifestaient chez 15 % des patientes. En de´finitive, 213 patientes (soit 85 % de l’effectif) ont e´te´ conside´re´es comme cliniquement gue´ries. Ce taux de gue´rison e´tait de 82,6 % lorsque le traitement a e´te´ oriente´ par la re´alisation d’examens bacte´riologiques et de 87,6 % en cas de traitement de manie`re probabiliste sans examen bacte´riologique. La diffe´rence n’est pas significative (Tableau 4). Les crite`res a` partir desquels le recours a` la bacte´riologie a e´te´ de´cide´ ont e´te´ recherche´s en comparant les caracte´ristiques initiales des patientes dont le traitement a repose´ ou non sur un examen comple´mentaire. Cette comparaison n’a pas mis en e´vidence de diffe´rence significative (Tableau 5).
Tableau 2 Traitements administre´s en deuxie`me intention. Traitements
Effectifs (%)
Aucun traitement Antifongique azole´ intra-vaginal Association fixe antifongique + antibiotique Autre traitement antifongique local Me´tronidazole Antiseptique Antalgique Probiotique Cre`me corticoı¨de Antibiotique
24 143 78 1 25 36 2 40 20 20
(8,9) (55,6) (28,9) (0,4) (9,3) (13,3) (0,7) (14,8) (7,4) (7,4)
Tableau 3 Examens comple´mentaires re´alise´s. Examens re´alise´s
Effectifs (%)
Au moins un examen demande´ Culture et examen bacte´riologique Examen microscopique direct pH-me´trie Test a` l’amine Autres
130 111 24 15 7 9
(48,1) (41,1) (8,9) (5,6) (2,6) (3,3)
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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Tableau 4 E´valuation de la gue´rison en fonction des examens comple´mentaires re´alise´s. Population totale (n = 250)
Examens comple´mentaires Oui (%)
Non (%)
Gue´rison Pas de gue´rison
100 (82,6) 21 (17,4)
113 (87,6) 16 (12,4)
Total
121 (100,0)
129 (100,0)
Test du Chi2 : p = 0,27 (NS).
Tableau 5 Caracte´ristiques initiales des patientes et re´alisation d’examens comple´mentaires. Population totale (n = 250)
Examens comple´mentaires
p
Oui (n = 121)
Non (n = 129)
Me´nopause Ante´ce´dents d’infection vaginale ˆ ge me´dian A Indice de masse corporelle me´dian ˆ ge me´dian au du 1er e´pisode A
15 (11,5 %) 59 (45,4 %) 34 21,7 23
16 (11,4 %) 73 (52,5 %) 35 21,9 25
Patientes avec ante´ce´dents d’infection vaginale (n = 132)
Examens comple´mentaires Oui (n = 59)
Non (n = 73)
Origine mycosique de la dernie`re infection Nombre me´dian d’e´pisodes sur 12 derniers mois Anciennete´ me´diane du dernier e´pisode (mois) De´lai me´dian d’apparition de l’e´pisode (jours)
41 (69,5 %)
54 (74,0 %)
NS
1,0
1,0
NS
3,3
2,9
NS
14
10
NS
NS NS NS NS NS p
L’analyse de la prescription des examens comple´mentaires par le me´decin a montre´ que sur 148 gyne´cologues ayant re´alise´ une e´valuation de suivi, 118 (soit 75 %) ont eu dans cette e´tude une attitude constante : 57 me´decins (35 %) ont prescrit un examen a` toutes leurs patientes, 61 (40 %) n’en ont jamais prescrit. Seuls 30 me´decins (25 %) ont eu une attitude diffe´rente selon la patiente.
4. Discussion Cette e´tude observationnelle avait pour objet d’observer les strate´gies the´rapeutiques propose´es aux patientes consultant pour une vulvo-vaginite ayant re´siste´ a` un premier traitement. Ce premier traitement e´tait dans la quasi-totalite´ des cas un antifongique azole´ administre´ par voie locale sur une dure´e de un a` trois jours. Dans pre`s de 60 % des cas, ce traitement a e´te´ de´livre´ sans prescription me´dicale. Il est a` noter que ce recours a` l’autome´dication a e´te´ majoritairement utilise´ par des patientes sans ante´ce´dent d’infection vaginale, contrairement aux pre´conisations de l’Assurance maladie qui limite son usage aux seules patientes ayant des ante´ce´dents de vaginite mycosique et pre´sentant des signes similaires a` ceux des e´pisodes pre´ce´dents et recommande aux autres de consulter avant tout traitement [1]. Cette restriction n’existe pas dans de nombreux pays ou` les azole´s sous forme d’ovule sont en acce`s direct. Elle est, en re´alite´, difficile a` respecter en France ou` les de´lais de rendez-vous en gyne´cologie comme en me´decine ge´ne´rale sont peu compatibles avec le de´sir de la patiente d’une prise en charge rapide. Plusieurs arguments plaideraient meˆme pour e´tendre la pratique de l’autome´dication en cas de vulvo-vaginite : la prescription me´dicale empirique aboutit en ge´ne´ral a` une prise en charge identique a` celle de l’autome´dication ;
les de´rive´s azole´s par voie intra-vaginale sont adapte´s aux candidoses qui repre´sentent environ la moitie´ des vaginites et n’ont aucune conse´quence de´le´te`re lorsqu’ils sont inadapte´s [3] ; administre´s sur de tre`s bre`ves pe´riodes, leur effet a valeur de test the´rapeutique. Le peu de re´sistance du Candida albicans vis-a`-vis des antifongiques azole´s, laisse en effet supposer qu’un e´chec du traitement est plutoˆt lie´ a` la pre´sence de bacte´ries et/ou a` la pre´sence de levures moins sensibles aux azole´s (Torulopsis glabrata, Candida krusei ou Candida tropicalis) [3].
La nouvelle prise en charge, propose´e en deuxie`me ligne, a repose´ sur une strate´gie probabiliste (une fois sur deux environ) ou s’est appuye´e sur la re´alisation d’examens comple´mentaires bacte´riologiques. Du fait du caracte`re observationnel de l’e´tude, la re´partition dans l’une ou l’autre des strate´gies n’a pas e´te´ effectue´e ale´atoirement, mais de´pendait de la seule de´cision du me´decin. Les donne´es de cette e´tude sugge`rent que cette de´cision de´pende plus des habitudes personnelles du me´decin que de l’e´tat de la patiente, mais le nombre limite´ d’inclusions re´alise´es par me´decin ne permet pas de l’affirmer. Les taux de gue´rison obtenus dans les deux groupes sont comparables (82,6 % en cas d’examen bacte´riologique pre´alable contre 87,6 % en l’absence d’examen). Ces re´sultats indiquent que les pre´le`vements vaginaux tels que re´alise´s actuellement n’apportent pas d’ame´lioration significative dans la prise en charge des vaginites. Cette alle´gation se limite cependant aux seules conditions de l’enqueˆte, qui ne porte que sur des vaginites non re´cidivantes chez des femmes adultes (aˆge moyen : 35 ans), avec une probabilite´ d’infection sexuellement transmise tre`s faible. Elle ne concerne pas les populations jeunes chez qui le diagnostic d’infection vaginale doit impe´rativement conduire au de´pistage d’une IST. Peu de me´decins ont re´alise´ un examen microscopique direct ou une mesure du pH vaginal, le diagnostic microbiologique a essentiellement repose´ sur les examens bacte´riologiques avec mise en culture dont la sensibilite´ et la spe´cificite´ restent discute´es [11,12]. La flore vaginale constitue en effet un e´cosyste`me complexe constitue´ de lactobacilles (normalement majoritaires) et d’un ensemble de micro-organismes : germes anae´robies, ente´robacte´ries, levures, voire mycoplasmes (que nombre de femmes he´bergent a` l’e´tat normal). La mise en culture des se´cre´tions vaginales est donc susceptible de mettre en e´vidence une grande varie´te´ de germes qui peuvent n’avoir aucun lien avec la symptomatologie clinique. Dans ce contexte, la place des techniques de biologie mole´culaire et surtout leur inte´reˆt micro-e´conomique restent a` e´valuer [13]. 5. Conclusion Cette e´tude indique qu’apre`s e´chec d’un premier traitement, une prise en charge probabiliste de la vaginite semble aussi efficace (mais probablement plus e´conomique) qu’une strate´gie oriente´e par des examens bacte´riologiques. Cette conclusion est cependant difficile a` affirmer dans la mesure ou` la re´partition des patientes dans l’une ou l’autre des strate´gies a e´te´ re´alise´e par le me´decin selon des crite`res qui lui sont propres et non de manie`re ale´atoire. Une nouvelle comparaison re´alise´e sur des groupes randomise´s serait souhaitable. ˆ ts De´claration d’inte´re F.B. de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
GYOBFE-2701; No. of Pages 5 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Management of vaginal infection following failure of a probabilistic treatment: Is the vaginal swab really useful? F. Bretelle a,*, P. Chiarelli b, I. Palmer c, N. Glatt d a
Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France Vivactis-M2 Research, 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92200 Neuilly-sur-Seine, France c Second Stage Pharma, 4, rue Saint-Augustin, 75002 Paris, France d Clinigrid, 92, boulevard Victor-Hugo, 92115 Clichy, France b
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 16 juin 2014 Accepte´ le 15 de´cembre 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – Cette e´tude observationnelle nationale, multicentrique, avait pour objectif de de´crire la prise en charge des infections vaginales ayant re´siste´ a` un premier traitement probabiliste. Patientes et me´thodes. – L’e´tude porte sur 270 patientes incluses sur une pe´riode de 9 mois (du 20 mars au 7 de´cembre 2013) par 155 me´decins gyne´cologues re´partis sur le territoire franc¸ais. Re´sultats. – Toutes les patientes pre´sentaient un e´pisode de vulvo-vaginite e´voluant depuis environ trois semaines et caracte´rise´ par la pre´sence d’une leucorrhe´e (93 % des cas), d’un prurit (88 % des cas) et/ou d’une irritation vulvaire et/ou vaginale (88 % des cas). Cet e´pisode a e´te´ traite´ dans la quasi-totalite´ des cas par un antifongique azole´ administre´ en cure courte. Ce traitement, initie´ six fois sur dix sans prescription, n’a pas eu d’influence sur l’e´volution des symptoˆmes cliniques initiaux. Les traitements administre´s en deuxie`me ligne comportaient un antifongique azole´ (56 % des cas), une association fixe antifongique + antibiotique (29 %), du me´tronidazole (9 %), un antibiotique oral (7,4 %). A` l’issue de ce traitement, 85 % des patientes ont e´te´ conside´re´es comme gue´ries. Ce taux de gue´rison e´tait de 82,6 % chez les patientes ayant be´ne´ficie´ d’un examen bacte´riologique et de 87,6 % chez les patientes traite´es sans examen bacte´riologique. La diffe´rence n’est pas statistiquement significative. Discussion et conclusion. – Ces re´sultats sugge`rent qu’en cas d’e´chec d’un premier traitement, une prise en charge probabiliste est aussi efficace (mais probablement plus e´conomique) qu’une strate´gie the´rapeutique oriente´e par la re´alisation d’examens comple´mentaires. Cette conclusion devrait eˆtre ve´rifie´e par une comparaison me´dico-e´conomique re´alise´e apre`s randomisation. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Infection vaginale Deuxie`me intention Pre´le`vement vaginal
A B S T R A C T
Keywords: Vaginal infection Second line therapy Vaginal swab
Objective. – The aim of this observational national multi-centre study was to describe medical care of vaginal infections resisting a primary probabilistic treatment. Patients and methods. – Two hundred and seventy female patients were included during a 9-month period (from 2013, March 20th to 2013, December 7th) by 155 gynaecologists located throughout France. Results. – All patients were presenting a vulvo-vaginitis episode which started about three weeks ago and which was characterized by leucorrhea (93 % cases), itching (88 % cases) and/or vulvar and/or vaginal irritation (88 % cases). In most cases, this episode was previously treated by a short course of an azole antifungal medication. This treatment was initiated by the patient herself without any doctor’s prescription in six out of 10 cases and had no influence on the evolution of the original clinical symptoms. Second line treatments included azole antifungal medications (56 % cases), local fixed combinations
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bretelle). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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(antifungal agent and bactericidal antibiotic) (29 %), metronidazole (9 %), oral antibiotics (7.4 %). At the end of the treatment, 85 % patients recovered from vaginitis symptoms. The recovery rate was 82.6 % for patients who got a bacteriological examination and 87.6 % for patients who were treated without any bacteriological examination. The difference is not statistically significant. Discussion and conclusion. – These results seem to show that a probabilistic medical care is as effective as (but probably more economical than) a therapeutic strategy guided by the results of further examinations in case of failure of a primary treatment. This conclusion should be confirmed by a medico-economic comparison after randomization. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Dans la pratique courante, le traitement initial des infections vaginales est le plus souvent probabiliste. La be´nignite´ de l’affection et l’innocuite´ des me´dicaments topiques autorisent en effet une prise en charge imme´diate, meˆme empirique, afin de re´pondre rapidement a` l’inconfort de la patiente. L’assurance maladie recommande meˆme de recourir a` l’autome´dication des patientes ayant de´ja` pre´sente´ des vaginites mycosiques et capables d’identifier sans aucun doute les symptoˆmes typiques de cette affection [1]. La prise en charge empirique, base´e en ge´ne´ral sur des traitements azole´s locaux, revient en fait a` conside´rer a priori toute leucorrhe´e inhabituelle comme une mycose ge´nitale, bien que la plupart des e´tudes microbiologiques re´alise´es chez des patientes pre´sentant des signes de vulvo-vaginite ne re´ve`lent qu’une fois sur deux la pre´sence d’une candidose [2–6]. En cas d’e´chec du traitement initial, il est recommande´ d’asseoir la nouvelle prise en charge sur la re´alisation d’examens microbiologiques [7,8]. Cependant, les de´lais de mise en culture des se´cre´tions vaginales, peu compatibles avec une demande de soins imme´diate, pourraient justifier l’instauration d’emble´e d’un traitement a` spectre plus large, a` la fois antifongique et antibiotique, actif sur tous les types de Candida, ainsi que sur les bacte´ries Gram+ et Gram . L’objectif de cette e´tude e´tait d’observer les strate´gies the´rapeutiques propose´es aux patientes apre`s e´chec d’une monothe´rapie empirique et d’e´valuer l’impact des examens microbiologiques sur la conduite des traitements et sur leur re´sultat.
gyne´cologie de ville. Cette e´tude ne ne´cessitait aucun acte ni examen supple´mentaire et la liberte´ de prescription du me´decin e´tait totalement respecte´e. Afin de disposer d’une population repre´sentative, les me´decins observateurs pre´vus pour participer a` l’e´tude ont e´te´ choisis de manie`re ale´atoire apre`s stratification selon leurs caracte´ristiques de´mographiques et ge´ographiques. 2.3. Population Apre`s la mise en place de l’e´tude, chaque me´decin devait recruter conse´cutivement deux patientes re´pondant aux crite`res de se´lection et les traiter selon la strate´gie de son choix. 2.3.1. Crite`res d’inclusion Pour participer a` l’e´tude, les patientes devaient avoir re´pondu aux crite`res suivants : patiente adulte, ambulatoire ayant accepte´ de participer a` l’e´tude ; consultant pour une leucorrhe´e inhabituelle associe´e ou non a` ˆ lure, douleur, des plaintes fonctionnelles vulvo-vaginales (bru irritation, prurit. . .) ; ayant re´siste´ a` un premier traitement administre´ de manie`re probabiliste ; ne´cessitant une nouvelle prise en charge ; patiente susceptible d’eˆtre revue a` la fin du traitement. 2.3.2. Crite`res de non-inclusion Les patientes re´pondant aux crite`res suivants ne pouvaient eˆtre incluses :
2. Patientes et me´thodes L’ensemble de cette e´tude a e´te´ mene´ dans le respect des re`gles de bonnes pratiques cliniques sur une pe´riode de 9 mois (du 20 mars au 7 de´cembre 2013) par 155 me´decins gyne´cologues re´partis sur le territoire franc¸ais. Les patientes ont e´te´ informe´es des objectifs de l’e´tude et devaient, pour eˆtre incluses, avoir donne´ leur consentement. 2.1. Objectifs Ce projet avait pour but : de de´crire l’histoire clinique des infections vaginales ayant re´siste´ a` un premier traitement probabiliste (administre´ sur prescription ou en autome´dication) ; de de´crire la prise en charge propose´e en deuxie`me ligne et d’e´valuer le be´ne´fice de cette prise en charge chez les patientes ayant ou n’ayant pas be´ne´ficie´ d’un examen microbiologique. 2.2. Conception ge´ne´rale de l’e´tude Il s’agit d’une e´tude observationnelle prospective, nationale, multicentrique, portant sur une population de patientes suivies en
vaginite re´cidivante (au moins 4 e´pisodes d’infection vaginale au cours des 12 mois pre´ce´dant l’inclusion) ; pre´sence concomitante d’un autre foyer infectieux ne´cessitant une antibiothe´rapie ; maladie ou traitement concomitants pouvant entraıˆner une baisse de l’immunite´ ; signes de pathologie vulvaire non infectieuse (vulvodynie, psoriasis, ecze´ma, lichen) ou herpe`s ge´nital ; suspicion de maladie sexuellement transmise (aˆge, comportement sexuel a` risque, ante´ce´dent re´cent, partenaire infecte´, symptomatologie e´vocatrice. . .). 2.3.3. Donne´es recueillies La situation de chaque patiente a e´te´ e´value´e le jour de l’inclusion et a` la fin du traitement prescrit sur un questionnaire e´lectronique mis a` disposition des me´decins observateurs. Les caracte´ristiques de la patiente (aˆge, poids, taille, ante´ce´dents, histoire de la maladie, description de l’e´tat clinique, comorbidite´s e´ventuelles), les examens comple´mentaires demande´s et les modalite´s de la prise en charge ont e´te´ recueillies a` l’inclusion. L’e´volution de la symptomatologie a e´te´ e´value´e a` la fin du traitement. L’absence de symptoˆmes ou la persistance de symptoˆmes habituels n’obligeant pas a` poursuivre un traitement
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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spe´cifique ont e´te´ conside´re´es comme crite`res de gue´rison clinique. 2.4. Analyse statistique Le nombre de patientes incluses a e´te´ pre´vu afin de pouvoir e´valuer avec une pre´cision de 5 % le pourcentage global de gue´rison a` la fin du suivi (e´value´ a` environ 80 %). Avec ces hypothe`ses, le nombre de sujets ne´cessaires est de 246. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e sur le logiciel SAS (version 9.1.3 Windows). Cette analyse est essentiellement descriptive. Dans la mesure ou` aucune hypothe`se n’e´tait a` ve´rifier dans cette e´tude, les tests statistiques re´alise´s ne sont donne´s qu’a` titre indicatif (test du Chi2 pour les variables qualitatives, test de MannWhitney pour les variables quantitatives), au seuil de signification de 5 %. 3. Re´sultats 3.1. Population analyse´e
Tableau 1 Prescription me´dicale en premie`re intention en fonction des ante´ce´dents des patientes. Prescription en 1re intention (effectifs) Oui (%)
Non (%)
Oui Non
59 (53,2) 52 (46,8)
73 (45,9) 86 (54,1)
Total
111 (100,0)
159 (100,0)
Test du Chi2 : p = 0,24 (NS).
blanche et sans odeur, sugge´rant une origine mycosique de l’infection. Un prurit e´tait reporte´ par 84 % des patientes, une irritation vulvaire et/ou vaginale par 88 % des patientes. 3.2. Description de la prise en charge Les traitements administre´s en deuxie`me ligne sont de´crits dans le Tableau 2. Cinquante-six pour cent des patientes ont e´te´ traite´es par un antifongique azole´, 29 % par une association fixe antifongique + antibiotique, 9 % par me´tronidazole. Vingt-quatre patientes n’ont rec¸u aucun traitement. Les ovules antifongiques ont e´te´ associe´s dans 9 % des cas a` une cre`me antifongique vulvaire (cette combinaison ayant de´montre´ sa propension a` re´duire le nombre de re´cidives) [9,10]. Une fois sur deux environ, la prise en charge s’est appuye´e sur des examens comple´mentaires, dont un examen microbiologique avec mise en culture des se´cre´tions vaginales dans la grande majorite´ des cas (Tableau 3). 3.3. Efficacite´ des traitements
Deux cent quatre-vingt-un patientes ont e´te´ incluses dans l’e´tude. Onze observations ont e´te´ conside´re´es pre´senter une de´viation majeure en raison de l’absence de donne´es cliniques exploitables a` l’inclusion. Six patientes pre´sentant a` l’inclusion une vaginite re´cidivante ont e´te´ classe´es en de´viation mineure et conserve´es dans l’analyse. Les 270 patientes e´valuables e´taient aˆge´es en moyenne de 35,5 10,8 ans. Elles avaient un poids moyen de 62,1 kg (11,4 kg) et leur indice de masse corporelle e´tait en moyenne de 22,9 4,2 kg/m2. Une patiente sur deux (51,1 %) avait des ante´ce´dents d’infection vaginale. Le dernier e´pisode remontant a` 12 mois a e´te´ attribue´ dans plus de 90 % des cas a` une infection mycosique (isole´e ou associe´e a` une infection bacte´rienne). Parmi les patientes, 88,5 % e´taient en pe´riode d’activite´ ge´nitale et 71,5 % sous contraception (orale dans 2/3 des cas). Aucune patiente n’e´tait enceinte. La symptomatologie vaginale a de´bute´ en moyenne depuis 20,9 30,5 jours (me´diane : 11 jours). La leucorrhe´e, pre´sente dans la quasi-totalite´ des cas, s’accompagnait de prurit (88 % des cas), d’irritation vulvaire et/ou vaginale (88 % des cas), de dyspareunie (65 % des cas) et de dysurie (25 % des cas). Soixante-neuf patientes (26 %) ont de´clare´ avoir perc¸u une mauvaise odeur. Le traitement initial de cet e´pisode a comporte´ dans 88 % des cas un antifongique azole´ intra-vaginal en cures de un a` trois jours. Ce traitement a e´te´ administre´ sans prescription me´dicale pour 159 patientes (soit 58,9 %) qui, dans la majorite´ des cas, n’avaient pas d’ante´ce´dent d’infection vaginale (Tableau 1). Les patientes ont e´te´ incluses dans l’e´tude a` l’issue de ce traitement initial, du fait de la pre´sence de symptoˆmes te´moignant d’un e´chec the´rapeutique. Une leucorrhe´e persistait dans 89 % des cas. Conside´re´e deux fois sur trois comme mode´re´e, elle e´tait d’aspect fluide (57 % des cas) ou grumeleuse (43 % des cas). Elle e´tait dans 60 % des cas
Ante´ce´dents d’infection vaginale
3
La re´e´valuation a` la fin du traitement a e´te´ re´alise´e sur 250 patientes (20 patientes ayant e´te´ perdues de vue). Les symptoˆmes cliniques pre´sents a` l’inclusion ont e´te´ significativement ame´liore´s par le nouveau traitement : la leucorrhe´e a disparu chez 72 % des patientes, le prurit e´tait absent dans 90 % des cas, la douleur ou l’irritation vulvo-vaginale se manifestaient chez 15 % des patientes. En de´finitive, 213 patientes (soit 85 % de l’effectif) ont e´te´ conside´re´es comme cliniquement gue´ries. Ce taux de gue´rison e´tait de 82,6 % lorsque le traitement a e´te´ oriente´ par la re´alisation d’examens bacte´riologiques et de 87,6 % en cas de traitement de manie`re probabiliste sans examen bacte´riologique. La diffe´rence n’est pas significative (Tableau 4). Les crite`res a` partir desquels le recours a` la bacte´riologie a e´te´ de´cide´ ont e´te´ recherche´s en comparant les caracte´ristiques initiales des patientes dont le traitement a repose´ ou non sur un examen comple´mentaire. Cette comparaison n’a pas mis en e´vidence de diffe´rence significative (Tableau 5).
Tableau 2 Traitements administre´s en deuxie`me intention. Traitements
Effectifs (%)
Aucun traitement Antifongique azole´ intra-vaginal Association fixe antifongique + antibiotique Autre traitement antifongique local Me´tronidazole Antiseptique Antalgique Probiotique Cre`me corticoı¨de Antibiotique
24 143 78 1 25 36 2 40 20 20
(8,9) (55,6) (28,9) (0,4) (9,3) (13,3) (0,7) (14,8) (7,4) (7,4)
Tableau 3 Examens comple´mentaires re´alise´s. Examens re´alise´s
Effectifs (%)
Au moins un examen demande´ Culture et examen bacte´riologique Examen microscopique direct pH-me´trie Test a` l’amine Autres
130 111 24 15 7 9
(48,1) (41,1) (8,9) (5,6) (2,6) (3,3)
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
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Tableau 4 E´valuation de la gue´rison en fonction des examens comple´mentaires re´alise´s. Population totale (n = 250)
Examens comple´mentaires Oui (%)
Non (%)
Gue´rison Pas de gue´rison
100 (82,6) 21 (17,4)
113 (87,6) 16 (12,4)
Total
121 (100,0)
129 (100,0)
Test du Chi2 : p = 0,27 (NS).
Tableau 5 Caracte´ristiques initiales des patientes et re´alisation d’examens comple´mentaires. Population totale (n = 250)
Examens comple´mentaires
p
Oui (n = 121)
Non (n = 129)
Me´nopause Ante´ce´dents d’infection vaginale ˆ ge me´dian A Indice de masse corporelle me´dian ˆ ge me´dian au du 1er e´pisode A
15 (11,5 %) 59 (45,4 %) 34 21,7 23
16 (11,4 %) 73 (52,5 %) 35 21,9 25
Patientes avec ante´ce´dents d’infection vaginale (n = 132)
Examens comple´mentaires Oui (n = 59)
Non (n = 73)
Origine mycosique de la dernie`re infection Nombre me´dian d’e´pisodes sur 12 derniers mois Anciennete´ me´diane du dernier e´pisode (mois) De´lai me´dian d’apparition de l’e´pisode (jours)
41 (69,5 %)
54 (74,0 %)
NS
1,0
1,0
NS
3,3
2,9
NS
14
10
NS
NS NS NS NS NS p
L’analyse de la prescription des examens comple´mentaires par le me´decin a montre´ que sur 148 gyne´cologues ayant re´alise´ une e´valuation de suivi, 118 (soit 75 %) ont eu dans cette e´tude une attitude constante : 57 me´decins (35 %) ont prescrit un examen a` toutes leurs patientes, 61 (40 %) n’en ont jamais prescrit. Seuls 30 me´decins (25 %) ont eu une attitude diffe´rente selon la patiente.
4. Discussion Cette e´tude observationnelle avait pour objet d’observer les strate´gies the´rapeutiques propose´es aux patientes consultant pour une vulvo-vaginite ayant re´siste´ a` un premier traitement. Ce premier traitement e´tait dans la quasi-totalite´ des cas un antifongique azole´ administre´ par voie locale sur une dure´e de un a` trois jours. Dans pre`s de 60 % des cas, ce traitement a e´te´ de´livre´ sans prescription me´dicale. Il est a` noter que ce recours a` l’autome´dication a e´te´ majoritairement utilise´ par des patientes sans ante´ce´dent d’infection vaginale, contrairement aux pre´conisations de l’Assurance maladie qui limite son usage aux seules patientes ayant des ante´ce´dents de vaginite mycosique et pre´sentant des signes similaires a` ceux des e´pisodes pre´ce´dents et recommande aux autres de consulter avant tout traitement [1]. Cette restriction n’existe pas dans de nombreux pays ou` les azole´s sous forme d’ovule sont en acce`s direct. Elle est, en re´alite´, difficile a` respecter en France ou` les de´lais de rendez-vous en gyne´cologie comme en me´decine ge´ne´rale sont peu compatibles avec le de´sir de la patiente d’une prise en charge rapide. Plusieurs arguments plaideraient meˆme pour e´tendre la pratique de l’autome´dication en cas de vulvo-vaginite : la prescription me´dicale empirique aboutit en ge´ne´ral a` une prise en charge identique a` celle de l’autome´dication ;
les de´rive´s azole´s par voie intra-vaginale sont adapte´s aux candidoses qui repre´sentent environ la moitie´ des vaginites et n’ont aucune conse´quence de´le´te`re lorsqu’ils sont inadapte´s [3] ; administre´s sur de tre`s bre`ves pe´riodes, leur effet a valeur de test the´rapeutique. Le peu de re´sistance du Candida albicans vis-a`-vis des antifongiques azole´s, laisse en effet supposer qu’un e´chec du traitement est plutoˆt lie´ a` la pre´sence de bacte´ries et/ou a` la pre´sence de levures moins sensibles aux azole´s (Torulopsis glabrata, Candida krusei ou Candida tropicalis) [3].
La nouvelle prise en charge, propose´e en deuxie`me ligne, a repose´ sur une strate´gie probabiliste (une fois sur deux environ) ou s’est appuye´e sur la re´alisation d’examens comple´mentaires bacte´riologiques. Du fait du caracte`re observationnel de l’e´tude, la re´partition dans l’une ou l’autre des strate´gies n’a pas e´te´ effectue´e ale´atoirement, mais de´pendait de la seule de´cision du me´decin. Les donne´es de cette e´tude sugge`rent que cette de´cision de´pende plus des habitudes personnelles du me´decin que de l’e´tat de la patiente, mais le nombre limite´ d’inclusions re´alise´es par me´decin ne permet pas de l’affirmer. Les taux de gue´rison obtenus dans les deux groupes sont comparables (82,6 % en cas d’examen bacte´riologique pre´alable contre 87,6 % en l’absence d’examen). Ces re´sultats indiquent que les pre´le`vements vaginaux tels que re´alise´s actuellement n’apportent pas d’ame´lioration significative dans la prise en charge des vaginites. Cette alle´gation se limite cependant aux seules conditions de l’enqueˆte, qui ne porte que sur des vaginites non re´cidivantes chez des femmes adultes (aˆge moyen : 35 ans), avec une probabilite´ d’infection sexuellement transmise tre`s faible. Elle ne concerne pas les populations jeunes chez qui le diagnostic d’infection vaginale doit impe´rativement conduire au de´pistage d’une IST. Peu de me´decins ont re´alise´ un examen microscopique direct ou une mesure du pH vaginal, le diagnostic microbiologique a essentiellement repose´ sur les examens bacte´riologiques avec mise en culture dont la sensibilite´ et la spe´cificite´ restent discute´es [11,12]. La flore vaginale constitue en effet un e´cosyste`me complexe constitue´ de lactobacilles (normalement majoritaires) et d’un ensemble de micro-organismes : germes anae´robies, ente´robacte´ries, levures, voire mycoplasmes (que nombre de femmes he´bergent a` l’e´tat normal). La mise en culture des se´cre´tions vaginales est donc susceptible de mettre en e´vidence une grande varie´te´ de germes qui peuvent n’avoir aucun lien avec la symptomatologie clinique. Dans ce contexte, la place des techniques de biologie mole´culaire et surtout leur inte´reˆt micro-e´conomique restent a` e´valuer [13]. 5. Conclusion Cette e´tude indique qu’apre`s e´chec d’un premier traitement, une prise en charge probabiliste de la vaginite semble aussi efficace (mais probablement plus e´conomique) qu’une strate´gie oriente´e par des examens bacte´riologiques. Cette conclusion est cependant difficile a` affirmer dans la mesure ou` la re´partition des patientes dans l’une ou l’autre des strate´gies a e´te´ re´alise´e par le me´decin selon des crite`res qui lui sont propres et non de manie`re ale´atoire. Une nouvelle comparaison re´alise´e sur des groupes randomise´s serait souhaitable. ˆ ts De´claration d’inte´re F.B. de´clare ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Bretelle F, et al. Prise en charge des infections vaginales apre`s e´chec d’un traitement probabiliste : le pre´le`vement vaginal est-il re´ellement utile ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.12.007
G Model
GYOBFE-2701; No. of Pages 5 F. Bretelle et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2015) xxx–xxx
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