Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com

INFECTIONS ET GROSSESSE

Dossier thématique

Mise au point

Presse Med. 2014; //: /// ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae [TD$FIRSNAME]Anne[TD$FIRSNAME.] Six1,2,3, [TD$FIRSNAME]Caroline[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Joubrel[6,7 TD$SURNAME.] , [TD$FIRSNAME]Asmaa[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Tazi[TD$SURNAME.]1,2,3,6,7,8, [TD$FIRSNAME]Claire[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Poyart[TD$SURNAME.]1,2,3,4,5,6,7,8

1. Inserm U 1016, institut Cochin, unité FRM « Barrières et pathogènes », 75014 Paris, France 2. CNRS UMR 8104, 75014 Paris, France 3. Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, 75014 Paris, France 4. Institut Pasteur, unité de biologie des bactéries pathogènes à Gram positif, 74016 Paris, France 5. CNRS 2172, 75015 Paris, France 6. Centre national de référence des streptocoques, 75014 Paris, France 7. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, hôpitaux universitaires Paris Centre Site Cochin, service de bactériologie, 75014 Paris, France

Correspondance : Disponible sur internet le :

Claire Poyart, Hôpitaux universitaires Paris Centre Cochin-Broca-Hôtel Dieu, service de bactériologie, Centre national de référence des streptocoques, Inserm 1016, université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. [email protected]

Key points Maternal and perinatal infections to Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus, GBS) is a Gram-positive encapsulated bacterium, found in the digestive and vaginal tracts of 20–30% healthy individuals. It is the leading cause of neonatal invasive infections (septicaemia and meningitis). Two GBS-associated syndromes have been recognized in neonates, the early-onset disease (EOD) and the late-onset disease (LOD), which occur in the first week of life (age 0–6 days) and after (age 7 days–3 months), respectively. Since the establishment of early antibiotic prophylaxis there has been a decrease in the incidence of EOD. However, LOD incidence remains stable.

Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B, SGB) est une bactérie capsulée à Gram positif, commensale des voies digestives et vaginales, retrouvée chez 20 à 30 % des adultes sains. S. agalactiae est la première cause d’infections néonatales invasives (septicémies, méningites) avec deux syndromes décrits : l’infection précoce qui se développe durant la première semaine de vie et l’infection tardive qui apparaît 7 jours à 3 mois après la naissance. Depuis la mise en place d’une antibioprophylaxie au moment de l’accouchement chez les femmes colonisées, le nombre d’infections précoces a diminué. Cependant, le nombre d’infections tardives reste stable. Il existe une forte association entre le syndrome tardif et les souches de sérotype capsulaire III et de séquence type 17. Le clone ST-17, qui a ainsi été désigné « hyper-virulent », possède

Co-derniers auteurs.

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Points essentiels

LPM-2467

Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008.

A Six, C Joubrel, A Tazi, C Poyart

Epidemiological studies revealed a strong association between LOD and a single capsular serotype III ST-17 clone. This ST-17 clone, referred to as the ‘‘hypervirulent’’ clone, possesses specific virulence factors that could account for its increased virulence and neonatal tropism. Conjugate vaccines directed against several capsular serotypes are being developed to prevent invasive disease. However, hypervirulent strains having made a switch to a capsular serotype not covered by such vaccines are emerging, reinforcing the need to identify new candidate vaccines.

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treptococcus agalactiae, pathogène majeur de la période néonatale et d’importance grandissante chez l’adulte de plus de 65 ans chez lequel il se comporte comme un pathogène opportuniste, est une bactérie b-hémolytique capsulée à Gram positif qui appartient à l’ordre des Lactobacillales. Initialement identifié en 1887 par Edmond Nocard comme l’agent pathogène responsable des mammites des vaches laitières, S. agalactiae sera pour la première fois isolé de prélèvements vaginaux humains dans les années 1930 par Rebecca Lancefield et Ronald Hare alors qu’ils étudiaient les agents pathogènes responsables des fièvres puerpérales [1]. L’incidence des infections à S. agalactiae augmente alors progressivement, en particulier chez le nouveau-né, et la bactérie est reconnue comme le principal agent étiologique des infections néonatales à partir des années 1970 [2]. Malgré la mise en place de stratégies de prévention, S. agalactiae demeure la première cause d’infections néonatales bactériennes dans le monde industrialisé.

Épidémiologie des infections à S. agalactiae Infections chez la femme enceinte

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S. agalactiae est une bactérie commensale du tractus gastrointestinal et des voies vaginales retrouvée de façon asymptomatique chez 20 à 30 % des adultes sains. Le taux de colonisation vaginale par S. agalactiae varie, en Europe, selon les pays et les études, entre 6,5 et 36 % [3]. Au cours de la grossesse, en particulier en cas de rupture prématurée des membranes, la colonisation vaginale peut conduire à une contamination amniotique et à des infections sévères qui peuvent aboutir à une mort foetale in utero. Des complications peuvent également survenir au cours du post partum (septicémies, endométrites). Une étude récente effectuée aux États-Unis a ainsi évalué l’incidence des infections à 0,49 cas pour 1000 en post partum contre 0,02 pour 1000 chez la femme non enceinte [4]. Une association entre colonisation à S. agalactiae et prématurité ou rupture prématurée des membranes a été suggérée mais reste controversée [5]. Il est en revanche établi que la colonisation maternelle par S. agalactiae est le principal facteur de risque des infections néonatales à cette bactérie.

des facteurs de virulence spécifiques pouvant expliquer son hyper-pathogénicité chez les nouveau-nés et son tropisme pour le système nerveux central. Des vaccins ciblant différents sérotypes capsulaires sont en cours de développement. Cependant, on observe une émergence de souches hyper-virulentes ayant effectué un échange capsulaire vers un sérotype non couvert par ces vaccins, montrant ainsi l’importance de l’identification de nouveaux candidats vaccinaux.

Infections néonatales Les premiers cas d’infections néonatales causés par S. agalactiae ont été décrits en 1964 [6]. Aujourd’hui, malgré les moyens de prévention mis en oeuvre, S. agalactiae est encore la principale cause d’infection néonatale. Elle se manifeste par deux syndromes distincts : un syndrome précoce survenant au cours de la première semaine de vie et un syndrome tardif se déclarant de 7 jours à 3 mois après la naissance. Ces deux syndromes présentent, au-delà d’une simple distinction chronologique, des scénarios physiopathologiques différents (figure 1). Syndrome précoce Il apparaît au cours de la première semaine de vie et, pour la grande majorité des cas, durant les premières heures suivant la naissance. En France, 98 % des infections précoces se sont déclarées dans les 48 premières heures de vie (rapport 2011 du Centre national de référence des streptocoques, CNR-Strep) [8]. Il résulte principalement d’une transmission verticale de la bactérie de la mère colonisée vers l’enfant, soit par contamination du liquide amniotique suite à la rupture de la membrane amniotique, soit durant l’accouchement, au moment du passage de la filière génitale, par inhalation par le nouveau-né des sécrétions vaginales maternelles contaminées. Aussi, le portage et le taux de colonisation maternels, ainsi qu’une rupture prématurée des membranes sont des facteurs déterminants de contamination du nouveau-né. La symptomatologie clinique qui survient alors dans 2 % des cas se traduit par des atteintes respiratoires, ou pneumonies, qui peuvent rapidement évoluer vers une bactériémie et, dans les cas les plus graves, un choc septique. L’incidence du syndrome précoce varie selon les pays et les moyens de prévention mis en oeuvre. Lors des premiers essais cliniques menés dans les années 1980, l’administration intraveineuse per partum de pénicilline ou d’ampicilline aux mères colonisées a fait la preuve de son efficacité pour la prévention de la contamination et du risque infectieux néonatal à S. agalactiae. Ces essais ont conduit aux recommandations actuelles émises dans différents pays qui préconisent un dépistage anténatal systématique de la colonisation vaginale à S. agalactiae et une antibioprophylaxie per partum en cas de dépistage positif. Depuis, l’incidence du syndrome précoce tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008. Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae

Infections et grossesse

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[(Figure_1)TD$IG]

Figure 1 Scénario physiopathologique de l’infection néonatale à S. agalactiae A. La contamination du nouveau-né a lieu lors de l’accouchement par inhalation et ingestion des sécrétions vaginales et de liquide amniotique contaminés. B. Le syndrome précoce résulte d’une colonisation pulmonaire pouvant évoluer en bactériémie par la translocation des bactéries à travers l’épithélium pulmonaire. C. Le syndrome tardif résulte probablement d’une colonisation intestinale précoce suivie d’une translocation digestive provoquant une bactériémie. D. La bactériémie peut évoluer en méningite après franchissement de la barrière hémato-encéphalique par la bactérie. D’après [7].

Syndrome tardif Il apparaît de 7 à 89 jours après la naissance et se caractérise par le développement d’une bactériémie pouvant fréquemment évoluer en méningite. En France, selon les données tome // > n8/ > /

recueillies par le CNR-Strep entre 2007 et 2012, l’infection tardive se manifestait dans 53,3 % des cas sous forme d’une méningite et dans 35,5 % des cas par une bactériémie isolée. Malgré l’amélioration des soins et la mise en place de l’antibioprophylaxie per partum, l’incidence du syndrome tardif demeure stable au cours du temps et la méningite reste associée à une forte mortalité ou à des séquelles neurologiques permanentes [11]. Différentes données cliniques et expérimentales suggèrent une transmission verticale maternelle de la bactérie impliquant une colonisation intestinale néonatale précoce. La translocation de S. agalactiae à travers la barrière intestinale aboutirait alors à une dissémination hématogène et, dans les cas les plus

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a fortement régressé et la majorité des cas semble aujourd’hui liée à l’absence d’antibioprophylaxie per partum chez des mères colonisées pour lesquelles le dépistage anténatal était négatif ou non réalisé (figure 2) [9]. Dans les pays occidentaux, les sérotypes capsulaires les plus représentés dans les cas de syndrome précoce correspondent à ceux retrouvés dans les prélèvements vaginaux, avec cependant une prépondérance des sérotypes Ia et III (figure 3A) [9,10].

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[(Figure_2)TD$IG]

Figure 2 Nombres estimés de cas d’infections invasives néonatales précoces et tardives à S. agalactiae de 1996 à 2012 en France métropolitaine, et émission des recommandations de prévention par les autorités de santé américaines (Center of Disease Control, CDC) et françaises (Haute Autorité de santé, HAS). Source : Epibac, InVS, www.invs.sante.fr.

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graves, au franchissement de la barrière hémato-encéphalique et à l’infection du système nerveux central (figure 1). Cette hypothèse est confortée par trois observations :  60 % et 40 % des nouveau-nés colonisés au niveau intestinal à la naissance le sont toujours respectivement 4 et 12 semaines après la naissance [12] ;  les nouveau-nés peuvent être colonisés pendant un an par une souche isolée de la flore vaginale maternelle [13] ;  la présence de S. agalactiae dans le tissu intestinal, les méninges et les constituants de la barrière hémato-encéphalique (endothélium cérébral et plexus choroïdes) a pu être mise en évidence lors d’analyses bactériologiques et histopathologiques d’un cas létal de syndrome tardif, soulignant ainsi la capacité de S. agalactiae à franchir les barrières intestinale et hémato-encéphalique dans ce contexte [7]. Les données épidémiologiques collectées par le CNR-Strep et de par le monde indiquent que la grande majorité des cas de syndrome tardif est associée à des souches de sérotype capsulaire III [8,14]. Celui-ci comprend un nombre limité de complexes clonaux (CC) définis par Multi-Locus Sequence Typing (MLST), parmi lesquels le CC-17, complexe clonal particulièrement homogène composé presque exclusivement de souches de séquence-type (ST) 17. Ce complexe clonal CC-17, de diffusion mondiale, est responsable de près de 80 % des infections néonatales tardives en France et dans les pays industrialisés (figure 3B) [7]. L’incidence des syndromes tardifs, qui ne représentaient à la fin des années 1990 que 20 % des infections néonatales à S. agalactiae, n’a pas été affectée par les mesures de prévention préconisées par les autorités de santé (figure 2). En conséquence, et alors que l’incidence des syndromes précoces n’a cessé de décroître, près de 60 % des infections néonatales à S. agalactiae se manifestent aujourd’hui par des syndromes

tardifs dans les pays occidentaux appliquant les mêmes moyens de prévention qu’en France (figure 3) [15]. En revanche, dans les pays en développement, et du fait de l’absence d’antibioprophylaxie, le syndrome précoce est majoritairement représenté par rapport au syndrome tardif (environ 80 % des infections néonatales à S. agalactiae) [16].

Physiopathologie des infections à S. agalactiae La pathogénie des infections à S. agalactiae est multifactorielle. Le processus infectieux inclut la capacité de la bactérie à adhérer et coloniser des épithélia, puis à franchir les barrières épithéliales et endothéliales de l’hôte, tout en se multipliant et en échappant au système immunitaire de l’hôte (figure 4). L’infection néonatale à S. agalactiae commence généralement par une colonisation asymptomatique du tractus uro-génital de la mère, suivie de la transmission de la bactérie au nouveau-né qui peut alors être colonisé en différents sites. L’adhérence de S. agalactiae à différents types cellulaires constitue ainsi une étape critique pour la colonisation, le franchissement des barrières cellulaires et l’invasion tissulaire indispensables au déclenchement du processus infectieux. Les interactions bactérie–cellule hôte font intervenir des protéines de surface bactérienne ; certaines ont été identifiées comme des ligands de protéines de la matrice extracellulaire telles que le fibrinogène ou la fibronectine, qui servent alors de pont moléculaire entre la bactérie et des protéines de surface de la cellule hôte, intégrines par exemple. D’autres protéines de surface bactérienne, les adhésines HvgA, BibA ou encore les pili favorisent l’adhérence à la cellule via des récepteurs qui restent à l’heure actuelle non identifiés (figure 4A) [17]. Au cours du processus infectieux S. agalactiae est capable de traverser plusieurs barrières épithéliales (pulmonaire et tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008. Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae

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[(Figure_3)TD$IG]

Figure 3 Répartition du nombre de cas, recensés par le CNR des streptocoques entre 2007 et 2012, de syndrome précoce (A) ou tardif (B) en fonction du sérotype capsulaire et du ST-17

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Enfin, la susceptibilité des nouveau-nés provient certainement aussi de déficiences qualitatives et quantitatives de leur système immunitaire, observées en particulier dans les fonctions phagocytaires et dans les voies classique et alterne du complément [21].

Le clone hyper-virulent ST-17 Les données épidémiologiques issues de différents pays industrialisés ont révélé depuis une vingtaine d’années une très forte association entre un unique clone de sérotype capsulaire III et infection néonatale tardive d’une part et méningites néonatales d’autre part, alors même qu’il est sous-représenté parmi les isolats cliniques chez l’adulte [7]. Ce clone de séquence-type ST-17 (MLST) et désigné hyper-virulent a été responsable de 60 % des infections néonatales à S. agalactiae déclarées au CNR-Strep entre 2007 et 2012, de près de 80 % des syndromes tardifs et de 80 % des méningites, tous syndromes confondus. Cependant, les mécanismes physiopathologiques et moléculaires à l’origine de l’hypervirulence du clone ST-17 dans le

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intestinale) et endothéliales (barrière hémato-encéphalique). Plusieurs modalités de franchissement des barrières ont été mises en évidence expérimentalement et pourraient co-exister. La capacité de S. agalactiae à traverser des monocouches cellulaires par un mécanisme de transcytose, ne provoquant pas de désorganisation des jonctions intercellulaires a été démontrée par microscopie électronique [18]. Par ailleurs, l’étude du franchissement de cellules épithéliales cervicales et intestinales a révélé une association préférentielle des bactéries avec les jonctions cellulaires et suggéré la possibilité d’une traversée paracellulaire des barrières cellulaires [19]. Enfin, l’action cytotoxique directe de l’hémolysine/pigment de S. agalactiae et la réaction inflammatoire suscitée favoriseraient également le franchissement des barrières cellulaires (figure 4A) [20]. S. agalactiae exprime de nombreux facteurs lui permettant de contrer les défenses immunitaires de l’hôte, tels que la capsule et la C5a peptidase qui interfèrent avec l’opsonisation et modulent la réaction immunitaire et inflammatoire et la Superoxide-dismutase SodA, qui promeut la résistance aux espèces réactives de l’oxygène (figure 4B) [17].

Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008.

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[(Figure_4)TD$IG]

Figure 4 Facteurs de virulence de S. agalactiae impliqués dans l’adhésion et invasion cellulaire (A) et dans l’échappement au système immunitaire de l’hôte (B) A. Les protéines de surface aC, Lmb, ScpB, Srr1, BibA, HvgA et les pili permettent l’adhésion de S. agalactiae aux cellules de l’hôte et aux composants de la matrice extracellulaire (MEC). La bactérie peut traverser les barrières cellulaires par une voie paracellulaire ou transcellulaire. Par sa liaison avec le plasminogène de l’hôte et par la production du pigment hémolytique et cytolytique granadaene, la bactérie est également capable d’induire une dégradation cellulaire, favorisant ainsi sa translocation. B. L’expression des protéines BibA, bC, ScpB ainsi que la capsule favorisent la survie de S. agalactiae par interférence avec le système du complément. Le pigment a un effet cytolytique sur les cellules phagocytaires et permet par ailleurs, avec la protéine SodA, d’augmenter la résistance au stress oxydatif de la bactérie. Finalement, les acides lipotéichoïques et la protéine PBP1a contribuent à la résistance bactérienne aux peptides antimicrobiens. D’après [17].

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contexte néonatal et de son tropisme pour le système nerveux central ne sont encore aujourd’hui que partiellement élucidés. La comparaison de souches de S. agalactiae de différents ST a révélé une capacité accrue d’adhérence des souches ST-17 à l’égard de certains types cellulaires [7]. Ainsi, ces souches adhèrent plus efficacement aux cellules de l’épithélium intestinal et de l’endothélium vasculaire cérébral que des souches non ST-17. Les souches ST-17 seraient donc plus à même de coloniser le tube digestif et de traverser certaines barrières physiologiques, telles que la barrière intestinale et la barrière hémato-encéphalique. Les capacités supérieures de colonisation digestive du clone ST-17 par rapport à une souche non ST-17 ont été confirmées dans un modèle murin. En revanche, l’adhérence des souches ST-17 et non ST-17 à des cellules épithéliales pulmonaires est similaire. Le clone ST-17 ne semble donc pas posséder d’avantage pour la colonisation de l’épithélium pulmonaire, ceci en accord avec l’absence d’asso-

ciation entre ST-17 et syndrome précoce dont la porte d’entrée est pulmonaire [7]. Par ailleurs, l’étude de la diversité génomique d’une collection de 75 souches (humaines et animales) de S. agalactiae a permis de mettre en évidence trois protéines de surface spécifiques aux souches ST-17 : HvgA, Srr2 et Spb1 [22]. L’exposition à la surface, l’accessibilité et la restriction au clone hyper-virulent ST-17 de ces protéines permettent d’émettre l’hypothèse d’une interaction spécifique de ces protéines avec des facteurs de l’hôte, interaction qui pourrait justifier l’hyper-pathogénicité et le tropisme neuro-méningé du clone ST-17. Ainsi, la caractérisation de HvgA – adhésine contribuant à l’adhérence et au franchissement des barrières intestinale et hémato-encéphalique – a apporté la première explication moléculaire au caractère hyper-virulent et au tropisme méningé du clone ST-17 [7]. Cependant, le récepteur tome // > n8/ > /

Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008. Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae

Prévention des infections à S. agalactiae Dépistage anténatal et diagnostic microbiologique des infections à S. agalactiae Dans la plupart des pays industrialisés, des mesures liées à la prévention des infections néonatales à S. agalactiae ont été adoptées. Aux États-Unis, dès 1996, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) émet des recommandations d’utilisation d’une antibioprophylaxie per partum. En 2002, le dépistage de la colonisation des femmes enceintes à S. agalactiae est ajouté à ces recommandations [24]. En France, dès 1997, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a recommandé le dépistage systématique de la colonisation des femmes enceintes et, en 2001, l’HAS (Haute Autorité de santé, anciennement Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) intègre ces recommandations dans le cadre de la prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce, avec un dépistage systématique du portage de S. agalactiae en fin de grossesse (entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée). Au cours de la grossesse, la colonisation est en effet chronique, intermittente ou transitoire et un prélèvement positif entre 35 et 37 semaines d’aménorrhée le sera encore dans 87 % des cas au moment de l’accouchement. Cependant, 5 à 10 % des femmes dont le dépistage est négatif seront positives à l’accouchement [25]. tome // > n8/ > /

Plusieurs milieux sélectifs ou chromogènes pour l’isolement et l’identification de S. agalactiae sont commercialisés et en facilitent le dépistage anténatal. Des tests de diagnostic rapide reposant sur des techniques d’immunologie ou de biologie moléculaire et destinés aux femmes enceintes hospitalisées n’ayant pas pu bénéficier d’un dépistage préalable (ruptures prématurées des membranes, menaces d’accouchement prématuré, absence de suivi médical. . .) sont également disponibles. Le dispositif immuno-optique StrepB OIAW basé sur la reconnaissance d’antigènes spécifiques de S. agalactiae à partir des prélèvements biologiques permet de rendre un résultat en moins de 30 minutes mais pèche par son manque de sensibilité. Les techniques de biologie moléculaire, PCR en particulier, bénéficient en revanche d’excellentes sensibilité et spécificité et l’existence de kits et d’automates commerciaux rend désormais leur utilisation possible au lit des patientes. Ces techniques sont recommandées, aux États-Unis et au Canada, pour les femmes à terme au statut de portage inconnu [24].

Antibioprophylaxie Dans le cas d’un dépistage positif, mais également chez les femmes ayant un antécédent d’infection néonatale à S. agalactiae ou une bactériurie à S. agalactiae au cours de la grossesse, une antibioprophylaxie per partum à base de pénicilline G ou amoxicilline en IV toutes les 4 heures dès le déclenchement du travail jusqu’à la naissance est recommandée. En cas d’allergie à la pénicilline, l’érythromycine ou une céphalosporine sont administrées. En France, aucune souche résistante à la pénicilline n’a encore été décrite mais, ces dernières années, une augmentation du nombre d’isolats cliniques résistants à l’érythromycine a été observée de par le monde, avec une forte association avec le sérotype capsulaire V [26]. La mise en place de cette prévention active a eu pour conséquence une forte diminution de l’incidence des infections néonatales précoces, mais n’a au contraire, et de façon étonnante, pas affecté le nombre de cas d’infection néonatale tardive (figure 2). Actuellement, la majorité des cas de syndrome précoce recensés en France peut être expliquée par une absence de dépistage de la mère ou par des faux négatifs. En revanche, l’inefficacité de l’antibioprophylaxie per partum à réduire l’incidence du syndrome tardif pose question. L’antibioprophylaxie permet une diminution de la charge bactérienne mais ne l’élimine pas totalement, et une étude publiée en 2008 montre une persistance accrue du clone ST-17 après une antibioprophylaxie par rapport aux autres souches [27].

Perspectives vaccinales L’incidence croissante des infections à S. agalactiae chez l’adulte, ainsi que l’inefficacité de l’antibioprophylaxie à diminuer les infections néonatales tardives démontrent l’importance du développement de nouveaux moyens de prévention.

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« hôte » de HvgA, ainsi que les mécanismes de franchissement des différentes barrières restent largement méconnus. Les souches de S. agalactiae codent pour l’une ou l’autre des protéines hautement glycosylées et riches en sérine Srr1 et Srr2, cette dernière étant spécifique des souches ST-17. Ces protéines contiennent toutes deux des domaines potentiels de liaison pour des protéines de l’hôte et ne possèdent en outre que très peu d’homologies, suggérant des propriétés et des fonctions différentes pour chacune d’entre elles. Les protéines Srr1 et Srr2 confèrent à S. agalactiae la capacité de lier le fibrinogène, qui est à la fois une protéine plasmatique très abondante et un constituant de la matrice extracellulaire [23]. Srr2 possède une affinité pour le fibrinogène six fois supérieure à celle de Srr1 et contribuerait donc à la meilleure adhérence des souches ST-17 à cette protéine. Le rôle de cette interaction dans l’hyper-virulence des souches ST-17 reste à déterminer. Les pili exposés à la surface de S. agalactiae constituent un troisième facteur bactérien pouvant promouvoir l’adhérence et le franchissement des barrières physiologiques au cours du processus infectieux. Deux îlots contenant les gènes nécessaires à la synthèse des pili ont été identifiés chez S. agalactiae, PI1 et PI-2, ce dernier étant soumis à variation allélique. Le variant PI-2b est restreint aux souches ST-17 et contient le gène codant pour la piline majeure Spb1, dont le rôle dans la virulence particulière du clone ST-17 est en cours de caractérisation.

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A Six, C Joubrel, A Tazi, C Poyart

Une piste privilégiée est celle de la vaccination, qui permettrait la prévention des infections chez l’adulte ainsi que la prévention des infections néonatales par la transmission des anticorps maternels au nouveau-né. Le caractère immunoprotecteur d’anticorps polyclonaux dirigés contre la capsule a été démontré dès les années 1930 par Rebecca Lancefield dans un modèle murin d’infection à S. agalactiae. En 1976, le passage transplacentaire d’anticorps maternels dirigés contre la capsule est mis en évidence, ainsi qu’une corrélation entre le taux d’immunoglobulines maternelles et le risque pour le nouveau-né de développer une infection. L’élaboration de vaccins dirigés contre la capsule est toujours d’actualité [28]. Cependant, les différents sérotypes capsulaires présentent peu de protection croisée, ce qui impose la mise au point de vaccins multivalents. Les sérotypes Ia, Ib, II, III et V, qui représentent 96 % des infections néonatales et 88 % des infections chez l’adulte en Europe et en Amérique du Nord, sont les sérotypes actuellement inclus dans les vaccins en cours de développement, mais un vaccin dirigé contre ces cinq sérotypes n’est pas nécessairement adapté à d’autres régions du monde [10]. On observe en outre, ces dernières années, une émergence aux États-Unis de souches de sérotype capsulaire IV, non inclus dans les essais vaccinaux [29]. L’émergence de souches d’un sérotype capsulaire non ciblé par le vaccin après son lancement est donc envisageable, comme cela s’est produit pour Streptococcus pneumoniae après le lancement du vaccin heptavalent PCV7 ; ceci souligne la difficulté d’élaborer un vaccin universel à partir d’antigènes capsulaires de façon générale, et contre S. agalactiae en particulier. Enfin, des souches cliniques ayant effectué des échanges capsulaires ont été décrites. Ces souches appartenant au complexe clonal hypervirulent CC-17 présentaient un remplacement de l’opéron capsule. Ces échanges capsulaires entre souches de différents sérotypes pourraient favoriser l’échappement au système immunitaire de l’hôte, et ce avant même le lancement de vaccins responsables d’une forte pression de sélection [30]. Finalement, l’identification de nouveaux candidats vaccinaux ciblant en particulier le clone hyper-virulent responsable de la grande majorité des méningites néonatales paraît indispensable.

Des protéines de surface de S. agalactiae ont également été étudiées en tant que composants vaccinaux potentiels ; une protéine de surface immunogène et conservée chez toutes les souches de S. agalactiae ferait une cible vaccinale idéale. Par ailleurs, la stratégie de vaccinologie inverse reposant sur l’identification des cibles vaccinales par analyse génomique, déjà appliquée pour Neisseria meningitidis de sérotype B, a été utilisée pour S. agalactiae. Des protéines candidates sont identifiées, produites puis testées dans des modèles animaux. Plusieurs cibles vaccinales ont ainsi été retenues (protéine sécrétée Sip et trois composants des pili) mais, à l’heure actuelle, cette approche n’a pas permis d’identifier d’antigène universel [28].

Conclusion Malgré l’amélioration de la qualité des soins et la mise en place d’une stratégie de prévention, S. agalactiae demeure la première cause d’infections néonatales, et les méningites restent associées à une forte mortalité ou à des séquelles importantes. Effectivement, l’incidence de l’infection tardive, fréquemment associée aux méningites, reste stable, et le développement de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques semble aujourd’hui absolument nécessaire. Malgré l’utilisation de différentes stratégies d’identification de cibles vaccinales, les études se concentrent actuellement sur des vaccins dirigés contre les sérotypes capsulaires les plus répandus. Ces dernières années, la caractérisation du clone hyper-virulent ST-17 associé aux infections tardives et méningites a révélé l’existence chez ce clone de protéines de surface spécifiques. L’une de ces protéines, HvgA, contribue à l’hyper-virulence des souches ST-17 en favorisant l’adhérance cellulaire et le franchissement des barrières physiologiques, étapes critiques du processus infectieux de S. agalactiae. L’étude des mécanismes mis en jeu permettra d’ouvrir la voie à de futures stratégies thérapeutiques incluant la conception d’un vaccin ou d’anticorps monoclonaux pour la prévention ou le traitement des infections à S. agalactiae. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Pour citer cet article : Six A et al., Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.04.008. Infections materno-foetales à Streptococcus agalactiae

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Mise au point

Infections et grossesse

[Maternal and perinatal infections to Streptococcus agalactiae].

Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus, GBS) is a Gram-positive encapsulated bacterium, found in the digestive and vaginal tracts of 20-30% h...
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