虚 血 性 脳 血 管 障害 に お け る微 細 循 環 動 態 と 血 行 再 建 術 の適 応 河瀬

斌

戸谷

・水 上

重 雄*・ 佐 野

公宏

・金

公 俊**・ 神 野

Microcirculatory

Hemodynamics

Cerebrovascular

Diseases

for By-pass

and

弘 哲 夫**

in Ischemic the Indication

Operation

TAKESHIKAWASE,MASAHIRO MIZUKAMI, HIROSHIKIN, *SHIGEOTOYA, **HIROTOSHI SANGand TETSUOKANNO Department of Neurosurgery, InstituteofBrainandBloodVessels, MiharaMemorial Hospital *Department of Neurosurgery , KeioUniversity** Department of Neurosurgery, NagoyaMedicalUniversity Summary Serial fluorescein cortical angiography (FCA) was performed on 13 patients with ischemic cerebrovascular diseases at the time of by-pass operation (STA-MCA anastomosis), in order to know the microcirculatory changes before and after anastomosis. In 6 out of those patients,the pressure of the middle cerebral artery(MCAP)was simul taneously measured at the site of anastomosis. In all the patients, the diagnosis of cerebral ischemia was obtained by both clinical and angiographic findings. Out of these pateints, 6 had moderate neurological deficits such as hemiparesis or dysphasia, and 7 had severe neurological deficits such as hemiplegia, aphasia or disturbance of consciousness. Twelve patients had either middle cerebral or internal carotid occlusion, and one had intracranial carotid stenosis. Preoperative brain scintigram and CT scan were also carried out in 10 and 3 patients respectively. In six patients who were operated within fifteen days of onset, prolongation of regional circulation time (RCT) was found without any morphological change of the vessels. After anastomosis, focal hyperemia(shortening of RCT with vasodilation) was observed in a reperfused area. MCAP of the patients in this group was markedly elevated after venous injection of hypertensive agents. Those findings seem to suggest the existence of vasomotor dysfunction in the ischemic areas. In four patients, who were operated after nine to twenty days of onset, RI accumulation on brain scintigrams or marked contrast enhancement on CT scans were observed. Furthermore, patchy extravasations of fluorescein dye were also observed in all cases on FCA, after abrupt elevation of perfusion pressure (after drug induced hypertension, reconstructive surgery, or spontaneous recanalization). In one of these cases, spotted hemorrhages were also observed around venules, which suggests the possibility of hemorrhagic infarction after by-pass operation. In four patients who were operated after one month of onset, organic changes such as narrowing or occlusion of small vessels were observed and focal hyperemia after anastomosis could not be seen. From above results, the time course of occlusive cerebrovascular diseases may be divided into three stages in terms of cerebral microcirculation; Ist Stage of vasomotor dysfunction (within 15 days of onset), IInd Stage of *慶 **名

脳血管研究所美原記念病院脳神経外科 応義塾大学脳神経外科 古屋保健衛生大学脳神経外科 〔 連 絡先:〒372伊 1977年8月4目

勢 崎 市 太 田町366,美 受稿

原 記 念 病 院 脳 神 経 外 科,河 瀬

斌〕

breakdown of blood brain barrier (after one to three weeks of onset), and IIIrd Stage of organic change of vasculature( after one month of onset). In one series, only three patients, who had mild neurological deficits and were operated in stage I, has been improved. This suggests that the operation in stage I may be of benefit to the patient with mild neurological deficits. On the contrary, operation in stage II may accelerate the brain edema, or may cause the hemorrhagic infarction. Neurological improvement may not be expected by operation in stage III. Key words : cerebral embolism by-pass operation

and thrombosis,

cerebral

microcirculation,

fluorescein

angiography,

術 前 脳 血 管 写 に て 閉 塞 所 見 を 認 め た 症 例 は12例 1は

じ め

に

虚 血 性 脳 血 管 障 害 の 病 態 は,連

続 脳 血 管 写 ・局 所 脳 循

環 測 定 法 ・computedtomography(CT)な

どの 補 助 検 査

大 脳 動 脈 お よ び 動 脈 枝 閉 塞10例,内

頸 動 脈 閉 塞2例(1

例 は 両 側 内 頸 動 脈 閉 塞)で

窄 を 認 め た も の は1

に 行 っ た.そ

の 治 療 法 に つ い て は い ま だ 決 定 的 な 方 法 が 見 出 され て い

8,12日

な い.ま

が な され な か っ た3例

発 達 に よ り,虚

血性 脳 血

あ る.狭

例 で 内 頸 動 脈 狭 窄 で あ る.脳

法 の 進 歩 発 展 に よ り次 第 に 明 ら か に さ れ つ つ あ る が,そ

た 近 年microsurgeryの

の う ちRI集

シ ン チ グ ラ ム は13例

目 に 検 査 を 行 っ た2例

で あ る.脳

に 対 し て はCTが

際 同 時 に ヨ ー ド系 造 影 剤DIPConray200mJ静

脳 血 行 再 建 前 後 の病 態 変 化 お よ び手 術 適 応 は い まだ 明確

速 点 滴 に よ るcontrastenhancementも

血性 脳 疾患 に対 す る外 科 的 治 療 の 第

2回 国 際 学 会 で は,血

行 再 建 術 がTIAお

よ びPRIND

し た1例

対 し将 来 の 大 発 作 を 未 然 に 防 ぐ上 で 有 効 で あ る との 見 解 を 示 す も の が 多 か っ た が,completedstr・keに

か し な ぜ に 本 手 術 法 がcompletedstrokeに

行 わ れ た.そ

い る が 果 し て 本 当 に そ う で あ ろ う か,ま

た も しmajor

に対 し本 手 術 法 を施 行 す るな ら ばい っ た い いつ 上 の 問 題 につ い て 自験 例 に

基 づ い た 我 々 の 考 え を 脳 微 小 循 環 の 病 態 面 よ り述 べ る.

行 っ た.そ

の うち

目 の 検 査 で 明 ら か なcontrasten-

性 像 が 観 察 され た.術

後 は合 併 症 に て死 亡

を 除 くす べ て の 症 例 に 脳 血 管 写 を 行 い,吻

皿

象 お よび 臨床 検 査 成 績

手 術 方 法 な ら び に 脳 血 管 螢 光 連 続 撮 影,

13症 例 に 対 し両 側 血 行 再 建 を 含 む14回 FCAを

行 っ た.う

合 を 行 っ た.発 あ る.FCAの

ち4例

の手 術 お よ び

に は 単 吻 合 を,9例

に は複 数 吻

症 よ り手 術 ま で の 期 間 は8日

∼22カ 月 で

方 法 に つ い て は す で に 詳 細 に 報 告 し た9)10)

の で 簡 単 に 述 べ る.

笑 気 お よ び フ ロ ー セ ン を 使 用 し た.皮 症 例 は 浅 側 頭 動 脈 一 中 大 脳 動 脈 吻 合 術(STA-MCA anastomosis)を

行 っ た70症

例 の う ち,脳

行 っ た13例

で あ る.そ

血 部 の 灌 流 圧 を 知 る 目 的 で,同

下FCAと

の う ち6例

る.発

時 に術 中 吻合 部 の 中 大 脳

令 は48∼71才

示 し た も の2例 麻 痺6例,完 例,意

略 す)

の 男 性11例,女

症 形 式 は 急 激 に 発 症 し た も の11例,段

性2例

の 分 枝1本

ー テ ル(21Gテ

であ

階的増悪 を

識 障 害 を 伴 う例

用 いるカ 定 焦 点)お

よ

drivecameraを

源 に は螢 光 撮 影 用 干 渉 フ ィ

使 用 し た.光

ル タ ー(420∼485nm)を し た.撮

装 着 し たrepeatingHashを

使用

影 機 を セ ッ ト し た 後,0.5%Huoresceinnatrium

行 性 に 約1.5秒

で あ る.意

表 を 露 出 す る.FCAに

挿入

ィ ル タ ー を 装 着 し たmotor

l5-20m1を

識 障 害 を 伴 う も の2例

存 し,こ れ に カ テ

びKodakWrattenNo.12フ

で あ り,失

語 症 を 伴 う も の6

酔剤 には

切 後 浅側 頭 動 脈 を

る い は ビ ニ ー ル 管)を

メ ラ はMedicalNikkorlens(f-200mm,固

術 前 の神 経 脱 落 症 状 は不 全 片

で あ り,手 全 片 麻 痺7例

を 約1∼2cm温

フ ロ ン 針 ,あ

し た 後 に 開 頭 を 行 い,脳

に対 して は虚

動 脈 圧(middlecerebralartcrypressure,MCAPと を 測 定 した.年

剥 離 し,そ

血管螢光連続撮

影(serialHuoresceincorticalangiography,以 略 す)を

合血

虚 血 部 動 脈 圧 の測 定 方 法

麻 酔 は 気 管 内 挿 管 に よ る 全 身 麻 酔 を 行 い,麻 H対

の

脈 内 急

管 開 存 の 有 無 を 確 認 し た.

対 して効 果 が

た 本 手 術 法 は 一 般 に安 全 と さ れ て

行 え ば よ い の で あ ろ うか.以

シ ンチ グ ラム

対 して の

手 術 適 応 に つ い て は 否 定 的 な 意 見 が 大 勢 を 占 め た6'.し

stroke例

に 発 症 後7∼19日

hancement陽

(pmlongedreversibleischemicneurologicalde丘cit)に

期 待 で き な い の か,ま

2例

中10例

積 像 の み られ た症 例 は発 症 後

管 障 害 に 対 し脳 血 行 再 建 術 が 行 わ れ る よ うに な っ た が,

に さ れ て い な い.虚

で,中

浅 側 頭 動 脈 分 枝 に 挿 入 し た カ テ ー テ ル よ り逆 間 で 注 入 し,同

続 写 を 行 っ た.撮

時 に 毎 秒2枚,18秒

影 終 了 後 中 大 脳 動 脈 を 約1cm遊

間 の連 離 し,

はい ず れ も入 院 後 に 症 状 が進 行 したた め に手 術 を行 っ た

Hei免tz'sclipを

両 端 に か け た 後 中 央 部 を吻 合 に 必 要 な

も の で あ る(Tablel)―

長 さ に 縦 切 開 し た 。 一 部 の 症 例 で は 切 開 口 よ り内 膜 を 損

Table

1

Clinical

data

and

timing

of operation

MCA: Middle cerebral artery ICA: Internal carotid artery LD: Low density EVF: Early venous filling *-recanalized just before operation

傷 せ ぬ よ う注 意 しつ つ21Gテ し,動 脈 圧 をtransducerに

フ ロ ン 針 を 約2mm挿

入 IV結

接 続 し,ポ リ グ ラ フ に平 均 動

脈 圧 を連 続 記 録 した.全 身 血 圧 は大 腿 動 脈 に カ ニ ュ レー シ ョン を行 い 同 様 に記 録 した.ま た2例 に対 して は測 定 中 ア ラ ミ ノン(酒 石 酸 水 素 メ タ ラ ミノ ール)点

滴静 注 に

発 症 後1カ 月 以 内 に手 術 を行 っ た症 例 で は,脳 シ ン チ

定 後 浅 側 頭 動 脈 と中 大脳 動 脈 を端 側 吻合 し,吻 合 後 再 度

剤 に よ りenhancementの

光剤 の 注 入 に は 吻 合 前 と同様 の 浅 側

頭 動 脈 枝 を用 い,0.5%Huoresceinna面um5m1を

順行

所 見 に注 目

し,こ れ らが い まだ 陽性 所 見 を 呈 さな い症 例(1群)と 陽 性 所 見(脳

行 っ た.螢

果

グ ラム お よびCTcontrastenhancementの

よ り血 圧 上 昇 を行 い,動 脈 圧 の変 化 を連 続 記 録 した.測

FCAを

CE: Contrast enhancement

(H群)に

シ ンチ グ ラ ムでRI集

積 像 を,CTで

造影

み られ る状 態)を 呈 す る 症 例

分 け た.発 症 よ り1カ 月 以 後 に手 術 を行 った

症 例 を 皿群 と した.ま た 中 大脳 動 脈 閉塞 と思 わ れ た2例

性 に注 入 した.注 入 に 際 して は,浅 側 頭 動 脈 圧 に変 化 を

に螢 光 撮影 で順 行 性 の血 流 が み られ,塞 栓 の再 開通 が確

きた さな い よ う留 意 した.し た が って 吻合 前 に は 螢 光剤

認 され た(Table2).

は外 頸 動脈 を逆 流 し,内 頸 動脈 あ るい は 眼 動脈 を経 て脳

1.発

血 管 へ達 し,血 行 再 建 後 は 浅側 頭 動 脈 よ り吻 合 部 を 通 じ

1)脳

て 虚 血 部脳 血 管 へ 流 入 して い る。 この よ うに して得 られ

mentで

た 連続 写 真 よ り,直 径 約200μ の 小 動 静 脈 を指 標 と し 局 所 循 環 時 間(regionalcirculationtime,RCT)を た.測 定 は 開頭 範 囲 内 に任 意 の点 を4∼10カ

測定 し 所 選 定 し,

そ の値 を 平 均 した もの を平 均 循環 時 間 と した(RCT正 常 値 は1.5∼2.5秒10)).

症後1カ

月 以 内 に手 術 を 行 った 症 例

シ ンチ グ ラ ム あ る い はCTcontrastenhance陽性 所 見 を 呈 さな か っ た 症 例(1群)

脳 シ ンチ グ ラム でRI集 症 例1,2,4,6,7(左)の5症

例 で あ り,CTで

に よ るenhancementの 例8)で

計6例

積 像 の み られ な か っ た例 は, 造影剤

み られ な か った症 例 は1例(症

が1群 に属 した.こ れ らは発 痒 後8∼15

日 と比較 的早 期 に 手術 が行 われ た例 で あ る.術 中 肉眼 所 見 で は これ らの症 例 に は脳 の萎 縮 な どの変 化 は ほ とん ど 観 察 され な か っ た.FCAで

は血 行 再 建 前 は平 均 循 環 時 間

Table

RVB:

Red

2

venous

occlusion *-After

Operative

findings,

blood

BF:

MABP:

Mean

drug

induced

data

Bright

of fluorescein

fluorescence

arterial

blood

angiography

EF: pressure

and

Extravasation MCAP:

measurement

of arterial

of fluorescein Middle

cerebral

MO: atery

pressure

Microvascular

pressure

hypertension

Fig. la Fluorescein microanglogram before anasto mosis of case 7 (Group I) performed 13 days after the onset,: arterial phase: The angioarchitecture is still normal with prolongation of circulation time

Fig. 1b After anastomosis of the same case, arterial phase of reperfused area: Early filling and laminar flow of fluorescein dye in small vein are noted (arrow). Small vessels seems to be dilated without any other morphological change. A: Small cortical artery (200 in diameter) V:Small cortical vein

の延 長(4∼8秒)が

認 め られ た が,血 行 再 建 後 に は血

管 内 螢光 剤 の 異 常 に 明 る い発 光 を伴 っ たRCTの 短 縮(0.5∼1・5秒)が miaと

認 め られ,血

著明 な

行 再 建 部 はhypere-

な る こ とを示 し,特 に血 管 吻 合 部 周辺 で著 し く観

察 され た(Fig.1).し

か し螢 光 剤 の漏 出 や 小 血 管 の形 態

学 的 変 化 は観 察 され なか っ た ・MCAPは10∼30mmHg で あ っ た が,症 例6に 示 す よ うに全 身 血 圧 を上 昇 させ る と(MABP80→155mmHg),MCAPは30mmHgよ 90mmHgに

急 上 昇 し,虚

り

血部の灌流圧が血圧 によって

著 し く左 右 され る こ とを示 した.症 例4は 再 開 通 例 で あ るが,血 行 再 建 前 にす で に部 分 的 な循 環 時 間 の短 縮(focalhyperemia)が 2)脳

散 在 して認 め られ た.

シ ン チ グ ラ ム あ る い はCTcontrastenhance-

mentで

陽 性 所 見 を呈 した症 例(H群)

症 例9は 発 症 後12日 目,症 例3は 発 症 後8日

目 に行 っ

た 脳 シ ン チ グ ラ ムで 陽 性 所 見 が み られ た.ま た 症 例5, 10は そ れ ぞ れ 発 症 後7∼10日 CTで

目,12∼19日

造 影 剤 に よ るenhancementが

目に 行 っ た

観 察 され,H群

Fig. 2a Fluorescein microangiogram before anasto mosis of case 9 (Group II), arterial phase: Fluorescein dye is retrogradely filled through the leptomeningeal anastomosis. Spotted bright fluorescence (arrows) are observed around ischemic area (I). Regional circulation time is shortened in these area (perifocal hyperemia)

に相

当 す る もの は4例 で あ った.こ れ ら は発 症 後ll∼20日 目 に 手術 を 行 った 症 例 で あ る.術 中所 見 で は4例 中 閉 塞 例 3例 にい ず れ も赤 色静 脈(redvenousblood,RVB)が 塞 領 域 を 灌 流 す る静 脈 に観 察 され た ・FCAで べ て に血行 再 建 前 の 薬剤 に よ る昇 圧,あ

RCTの

ミ 観 察 され

に異 常 螢 光 を 伴 った

短 縮(peri)focalhyperemiaが

2a).症 例9で

は4症 例 す

るい は 血行 再 建

後 に 螢 光 漏 出(extravasationofHuorescein)カ た.循 環 時 間 の観 察 で は再 建 前3例

閉

はperifbcalhyperemiaが

観 察 され た(Fig・ 虚 血辺 縁 部 に 見

られ るに もか か わ らず,虚 血 中心 部 のMCAPは10mmHg と他 群 の症 例 に 比 して 著 し く低 い値 を示 した.血 行 再 建 後 は1群

と同様 に 血行 再 建 領 域 に は全 例 にhyperemiaが

観 察 され た(Fig・2b)・

次 に この4例 の うち1例 を紹 介

す る. 症例10は39才 の 男性 で,左 片 麻 痺 で発 症 し,同 日入 院 した.発 症 後2日

目 よ り右 側 半球 にCT上masse価ct

を 伴 ったlowdensityareaが

認 め られ た.脳 血 管 写 で は

右 中大 脳 動 脈 三 叉部 に 閉塞 が認 め られ,閉 塞 部 の形 状 よ

例(症

例7(右),ll,12,13)で

グ ラム でRI集

り塞 栓 が疑 われ た.発 症 後12日 か ら19日 目ま で のCTで は造 影 剤 注 射 後脳 回 に 沿 っ た著 明 なenhancementが め られ た(Fig.3a).20日

Fig. 2b Fluorescein microangiogram after anasto mosis of the same case, arterial phase; Abnormal bright fluorescence with early venous filling (arrows) is observed in the reperfused area. ST: Superficial temporal artery 4 : Point of anstomosis (posterior temporal artery)

認

目に行 われ た手 術 所 見 で は脳

あ り,い ず れ も脳 シ ン チ

積 像 が認 め られ な か っ た.こ れ らの 症 例

に は手 術 所 見 で い ずれ も脳 皮 質 に萎 縮 が認 め られ,ク

モ

膜 下腔 は拡 大 し,ク モ膜 や 脳 血 管 は脳 表 を離 れ て浮 き上

は浮 腫 状 で,脳 表 静 脈 に広 範 な赤 色 静 脈 が 観 察 され た.

っ た状 態 が 見 られ,血 管 は著 しい狭 細 化 が 認 め られ た.

FCAで

FCAに

は血 行 再 建 後 に著 しい螢 光 漏 出 が 細 静 脈 周 囲 に

観 察 され(Fig・3b),一

部 で は細 静 脈 周 囲 に小 出 血 も認

め られ た(Fig.3c). 2。 発 症 後1カ 月 以 降 に手 術 を行 った症 例(皿 群) 発 症 後1カ 月 以 上 経 過 した後 に手 術 を行 っ た症 例 は4

よ る観 察 で は発 症 後 の 経 過 の 長 い 症 例 ほ ど,小 血

管 に も狭 細 化 ・直 線 化 が 数 多 く認 め られ る よ う に な り (Fig.4),直 径30∼looμ

の 小 動静 脈 に は 閉塞 が み られ

た.そ のた め血 管 密 度 は減 少 し,正 常 よ りも著 し く疎 と な っ た.も っ とも陳 旧化 した 症 例13で は これ らの所 見 が

Fig. 3c Venous phase: Spotted hemorrhages were also observed around venules below 50y in diameter (arrows) Fig. 3a CT scans of case 10 (Group II), studied after 12 days of onset: (upper) Before infusion of con trast medium, low density area and mass sign are noted in the right hemisphere. (lower) After contrast infusion, marked high density area is noted in the right hemisphere

Fig. 4 Fluorescein microangiogram before anasto mosis of case 11 (Group III), performed 3 months after the onset, arterial phase : Marked narrowing and straighting of small arteries were noted

Fig.

3b

Fluorescein

mosis

of the same

onset:

Prominent

is demonstrated

nucroangiograul case performed extravasation in the

reperfused

ailcr 20 days

anasw after

of fluorescein area

the dye

Fig. 5 Fluorescein microangiogram after anasto mosis of case 13: Number of the vessel is fewer than that of fresh infarction due to occlusion of small vessels (arrows)

Fig. 6

Comparison of regional circulation time (RCT) before and after anastomosis in relation to postictal day

も っ と も典型 的 に 観 察 され た(Fig.5).し MCAPは20∼60mmHgと1,H群

か し虚 血 部 の

した. Fig.6は

V考

よ りもや や 高 値 を示

察

虚 血 性 脳 血 管 障 害 にお け る脳 血 管 螢光 撮 影 の 所 見 は大 全 症 例 の 血 行 再建 前 後 の循 環 時 間 を発 症 か ら

別 して,循 環 時 間 の変 化 ・螢 光 漏 出 像 ・血 管 の 形 態 的 変

手 術 まで の期 間 の 短 い順 に 図示 した も の で あ る.血 行 再

化 の3つ に 分類 され る11).こ の こ とよ り,微 細 循 環 動 態

建 前 のRCTは

面 か ら虚 血 性 脳 血 管 障 害 の経 時 的 変 化 を次 の3期 に分 類

側 副 血 行 の個 人 的 差 異 の た め に ま ち ま ち

で一 定 の傾 向 は み られ な か っ た が,閉 塞 例 は平 均5.9秒 と狭 窄 例(4秒)や

再 開通 例(2∼2.5秒)に

比 して遅

い.血 行 再 建 後 は発 症 後1カ 月 以 内 の 症 例 で は0・5∼1・5 秒 とほ とん どの例 に血 管 拡 張 を伴 っ たRCTの 縮(hyperemia)が で は平 均2秒

異 常 な短

み られ た が,3カ,月 以 上 経 過 した症 例

と正 常値 に 復 し,hyperemiaは

ほ とん どみ

した. 1期:血

管 運 動 機 能 障害 期(stageofvasomotordys―

function) H期:血

液 脳 関 門破 綻 期(stageofbreakdownofblood

brainbarrier) 皿期:血 管 基 質 変 化 期(stageoforganicchangeof vasculature)

られ ず,血 行 再 建 前 との差 も少 な くな って い る.

1.1期:血

術後経過 吻 合 血 管 の術 後 開存 は術 後 脳 血 管 写 を行 い え た12例 中 10例(開 存 率83%)で

あ り,非 開存 例 は2例 で あ った .術

管 運 動 機 能 障 害 期(stageofvasomotor

dysfunction) FCAに

よ る観 察 で は この 時 期 に は循環 時 間(RCT)

後 神 経 症 状 の改 善 を み た 例 は3例 で あ り,い ず れ も1群

の 異 常 の み が観 察 され,螢 光 漏 出 現 象 や 血 管 の形 態 上 の

に属 し神 経 脱 落 症 状 が軽 ∼中等 度 で あ り,発 症 後15日 以

変 化 はい まだ 観 察 され ない.閉 塞 例 の多 くはRCTは

内 に血 行 再 建 が な され た症 例 で あ っ た.術 後 死 亡 は2例

し く延 長 し,ischemiaを

で,う ち1例 は直 接 死 因 が合 併 症(肺

灌 流 圧 が 急 激 に回 復 す る とRCTは

炎 お よ び心 不 全)

著

示 してい るが,血 行 再 建 に よ り 逆 に正 常 よ りも著 し

に よ る もの で あ っ た.他 例 は両 側 内 頸動 脈 閉 塞 例 で あ

く短 縮 し,末 梢 血 管 の拡 張 に よ る と思 わ れ る 異 常 発 光

り,対 側 の 頸動 脈 閉塞 の た め に 二度 目の術 前 か らす で に

(hyperemia)が

apalIicstateと な った .直

脳 循 環 量 が正 常 よ り も著 し く増 加 す る現 象 が み られ,血

接 死 因 は 後 頭葉 の 出 血性 梗 塞

で あ り,二 度 目の血 行 再 建 術 後5日

目に死 亡 した(Table

3).

観 察 され る。 す な わ ち灌 流圧 の 回 復後 に

管 が 一 定 の血 流 量 を保 と う とす る機 能 は失 わ れ て い る. ま たFCAの

観 察 で は,灌 流 圧 の 回復 され た 吻合 部 近 傍

の み な らず,灌 流 圧 の 上昇 度 が そ れ ほ ど大 き くな い と思

Table

3

Stage

and

operative

result

of total

cases

(Breakdown of B.B.B. is informed from the findings of brain scintigram or CT scan, and FCA)

わ れ る離 れ た部 位 に お い て もhyperemiaが

観 察 され,虚

血 部 の血 管 は過 拡 張 の状 態 に あ る こ とが推 定 され る.血

さて,H期

は 発 症 後 どの 時 点 よ り始 ま る の で あ ろ う

か.ま た脳 シ ンチ グ ラム に お け るRIi集 積 像 お よびCT

管 運 動 機 能 障 害 の存 在 は ま た,血 圧 上 昇 後 に虚 血 部 の 動

に お け る造 影 剤 のenhancement,FCAの

脈 圧(MCAP)が

B.B・B・ の障 害 時 期 と正 確 に一 致 す る もの で あ ろ うか .

る.1期

著 し く増 加 す る こ とか ら も裏 付 け られ

の症 例 の ほ とん どに こ の よ うな血 管 運 動 機 能 障

H群 の 症 例 は発 症 後1∼3週 積 像 が 第2週

螢光 漏 出 な どが

目に あた り,脳 シ ンチ グ ラ

害 が認 め られ て い る が,こ の状 態 が虚 血 後 どの時 点 で出

ム で のRI集

目頃 か ら出 現 す る と い う 報

現 す る か,と い うこ とにつ い て は少 数 の報 告 が あ る13)19)

告5)21)と一 致 してい る.し か しShaw17)はB・B・B・ の 障 害

が,こ の こ とに関 し て は ま だ今 後 の研 究 課 題 と 言 え よ

され 始 め る時 期 が 虚 血 後3∼4日

う.

述 べ,時 期 的 なず れ が み られ る.こ の 原 因 は種 属 の 違 い

2.H期=血

液 脳 関 門 破 綻 期(stageofbreakdownof

やtracerの

bloodbrainbarrier) 術 前 にCTで た2症

例,な

ら れ た2症

造 影 剤 に よ るenhancementの

例 で は4例

積 像 に はB.

認 め られ

螢 光 漏 出 を観 察す る

血 流 回 復 に伴 っ て生 じてい る こ と と一 致 してい る.し た

造影剤注入

後 に 出 現 す るhighdensity(contrastenhancement)は 由 来 す る よ り も,む

影 剤 の 血 管 外 漏 出(extravasation)の

障 害 が,H群

の 造影 剤 に よ るenhancement,

しろ造

害 に加 え て血 流 回復 とい う要 因 が加 わ る時 期 に生 ず る も の と考 え られ る. ll群 の全 症 例 は血 行 再 建 後 に1群 の症 例 と同 様 の 著 明

積 像 も99mTc-

ー ド系 造 影 剤 ・ どに対 す る 血 の症 例 に は存 在 す る

こ と を 意 味 し て い る.

Fig.

積 像,CT上

螢 光漏 出,と い う現 象 はす で に生 じて い るB・B・B・の 障

血 管外 蓄 積 に よ る もの で あ る こ とが報 告

さ れ て い る1)14).こ れ ら の こ と は,ヨ 99mTc -pertechnetate・Huoresceinnatriumな

が っ てRJ集

血

要 素 が 強 い と して い

た 脳 シ ン チ グ ラ ム に お け るRI集

液 脳 関 門(B.B・B・)の

よ る螢 光

漏 出 が いず れ も昇 圧 ・自然 再 開通 ・ 血 行 再 建 な ど の急 激 な

よ れ ば,CT上

管 内 の 造 影 剤(hyperemia)に

とが一 因 とも考 え られ る,こ の こ とはFCAに

積 像 の認 め

と もFCAで

こ とが で き た.Gadoら3)4)に

る.ま

相 違 と も考 え られ る.ま たRI集

B.B.の 障 害 に 加 えて 血 流 の 回 復過 程 が 関与 して い る1)こ

ら び に 脳 シ ン チ グ ラ ム でRI集

pertechnetateの

で あ る こ とを 実 験 的 に

なhyperemiaが

観 察 され た.し た が っ て拡 張 し血 流 調 節

機 能 を失 った末 梢 血管 に は,血 行 再 建 に よ る灌 流 圧 の急 激 な上 昇 の影 響 が 直接 及 び,上 記 の血 管 透 過 性 異 常 と相 侯 って脳 浮 腫 や 出血 性 梗 塞 を招 来 す る こ とが 考 え ら れ る.事 実,こ の 時期 に血 行 再 建 を行 っ た症 例6で

7

The

time

course

of cerebral

microcirculation

disturbance

in ischemic

area

は螢 光

漏 出 に加 えて,細 静脈 か らの 小 出 血 が数 多 く 認 め ら れ

左 右 す る もの でな く,線 状 体 動 脈 開 存 の 有 無,脳 循 環 量

た,す

な ど個 々 の 症 例 にお い て 検 討 され ね ば な らな い 多 くの 問

なわ ち,こ の 時期 に お け る 自然 再 開通 や 血 行 再 建

術 は出 血性 梗 塞 の 原 因 にな り うる とい う報 告2)8)15)18)を

題 を含 ん で い る.

裏付 け て い る. 3.皿

期:血

VIま

管器 質 変化 期(stageofo野ganicchange

ofvasculature)

と

め

虚 血 性脳 血 管 障 害13例 に 対 す る血 行 再 建 術(STA-

皿群 の症 例 の よ うに,発 症 後1カ 月 以 上 経 過 す る と血

MCA吻

管 透 過 性 異 常 は消 失 し,脳 血 管 は狭 細 化 が み られ る よ う

た.う

に な る.こ れ は脳 循 環 量 の減 少 の た め に血 管 そ の もの が

した,さ

狭 細 化 す る一 方,虚 血 に よ る血 管 内 膜 の 肥 厚性 変 化 の た

tomography)・

め と思 わ れ る16)19).また,小 血 管 に は 内 腔 閉塞 や 血 栓 が

血 性 脳 血 管 障 害 に お け る病 態 の変 化 と手 術 適 応 を微 細 循

み られ る よ うにな り,日 数 を経 た症 例 ほ ど血 管 密 度 が 減

環 面 よ り検 討 した.

少 してい る.し か し局 所 循 環 時 間 は 正 常 に近 くな る傾 向

合 術)に

際 し,術 中脳 血 管 螢 光 連 続 撮 影 を行 っ

ち6例 に対 して は,同 時 に 中大 脳 動 脈 圧 を も測 定

L発

らに術 前 後 に行 っ た脳 血 管 写 ・CT(computed 脳 シ ン チ グ ラ ム な どの所 見 と対 比 し,虚

症 後1カ ,月以 内 に 手術 を 行 った 症 例 で は血 管 の

み られ る 領 域 も小範

形 態 学 的 変 化 は少 な く,虚 血部 の 循環 遅 延 が 認 め ら れ

囲 に 限 局 され,血 管運 動機 能 もか な り回 復 す る こ とが 示

た.血 行再 建 後 は 異 常 螢 光 を伴 っ た著 しい 循 環 時 間 の短

唆 され る。 この 事 実 よ り皿期 で は脳 硬 塞 が 完成 しつ つ あ

縮hyperemiaが

を示 し,血 行 再 建 後 にhyperemiaの

る こ と を血 管 面 か ら も指 摘 す る こ とが で き る.

動 脈 圧 は昇 圧剤 投 与 後 血 圧 とと も に著 明 に上 昇 し,血 管

Fig・7は 以 上 の 微 細 循 環 の 経 時 的 変 化 を模 式 図 で 示 し

運 動機 能 障 害 の 存 在 を示 し た. 2.発

た もの で あ る,

上記 に従 って13症 例 の 時 期 分類 を行 う と,1期 再 建(手 術 あ るい は 自然 再 開通)が で はH群 の4例,皿

症 後1∼3週

enhancementを,あ

血行 再建 術 の 適 応 とそ の 時 期

の6例,H期

認 め られ た.こ の よ うな 症 例 で は中 大 脳

に血行

な され た症 例 は1群

期 で は 皿群 の4例 で あ

後 の4症 例 にCTで

造影 剤 に よ る

るい は 脳 シ ン チ グ ラ ムでRI集

積像

を 認 め た.脳 血 管 螢 光撮 影 で は これ ら全 例 に,動 脈 圧 の 急 激 な 上昇(昇

圧 ・血 行 再 建 ・自然 再 開通)後

出 が観 察 され た.1例

に 螢光 漏

で は 血行 再 建 後,細 静 脈 周 囲 に 小

る(両 側 手 術 例 が 含 ま れ る の で計14例 とな る)・そ の 中 で

出 血 も観 察 され た.し た が って この 時 期 に は血 管透 過 性

術 後 神 経 症 状 が 比 較 的改 善 を示 した3例 は い ずれ も1期

充 進(血 液 脳 関 門 の破 綻)が み られ,灌 流 圧 が 急激 に 回

に 血 行 再 建 が な され た症 例 で あ る(Table3).1期

復 す る と脳 浮 腫 や 出 血性 梗 塞 の 危 険 が あ る こ とが考 え ら

に相

当 す る 例 で 神経 症 状 の 改善 を認 め な か っ た症 例6は,中 大脳 動 脈 起 始 部 閉塞 で線 状体 動 脈 群 の 閉塞 を も合 併 して

れ た. 3.発

症 後1カ 月 以 上経 過 した 症 例 で は,血 行 再建 後

い た点,手 術 適 応 に再 考 の 余地 が あ っ た と思 わ れ る12).

にhyperemiaの

ま た症 例7は 両 側 内 頸 動脈 閉塞 で あ り,し か も入 院 後 次

限 局 し,脳 血 管 は 狭 細 化 ・小 血 管 閉 塞 な どの 基 質 的 変 化

第 に意 識 障 害 が進 行 しapallicstateの 状 態 で手 術 を行 っ

が 観 察 され た.

て い る が,本 来 手術 適 応外 の症 例 で あ っ た と思 われ る. H期 に血 行 再 建 術 が行 われ た4例 は い ず れ も術 後神 経 症 状 の改 善 は み られ ず,1例

で は前 述 の よ うに 血流 再 開 後

4.以

1期:血

管 運 動 機 能 障 害 期(stageofvasomotordysfunction)

現 在 血行 再 建 術 の 行 わ れ て い るmajorstrokeの

多 くは

皿期:血 液 脳 関 門 破 綻 期(stageofbreakdownofblood brainbarrier)

期)で あ り,前 述 の ご と く この 時期 に は脳 硬

塞 は ほ とん ど完 成 しつ つ あ り,虚 血 中心 部 に対 す る血 流

皿期:血 管 器 質 変 化 期(stageoforganicchangeof vasculature)

再 開効 果 は あ ま り期待 で きな い.し た が って今 後 血行 再 建 術 に よ って神 経 症 状 の改 善 を期 待 す る場 合 に は,少 な く と も血 液 脳 関 門 の破 綻 す る以 前,す

上 よ り虚 血 性 脳 血 管 障 害 の 経 時 的 変 化 を微 細 循

環 面 よ り次 の 三 期 に分 類 で き る.

小 出血 や 脳 浮 腫 の増 強 を み た.

慢 性期(皿

み られ る領 域(血 管 運 動 障 害域)は 狭 く

な わ ち1期 に む け

られ る べ き で あ ろ う.ま た 我 々 の2症 例 に み られ た よ う に,早 期 に 一血 行 再 建 を 行 う場 合 に は 常 に再 開 通 の有 無 を

5・ 全 例 を上 記 に従 っ て分 類 す る と,1期6例(発 後15日 以 内),H期4例(発 (発症 後1カ,月 以 後)で 6.手

症 後1∼3週

症

間),III期4例

あ っ た.

術 後 神 経 症 状 の改 善 をみ た例 は3例 で,い ず れ

術 直 前 に検 索 す る必 要 もあ る.し か し もち ろん,早 期 に

も1期 に血 行 再 建 の な され た症 例 で あ り,し か も術 前 の

手 術 を 行 えば よい とい う時 間 的 な 因 子 の み が 手 術 成 績 を

神 経 脱 落 症 状 が軽 度 ∼ 中等 度 の もの で あ った.し

たが っ

て血 行 再 建 術 は1期 に行 わ れ るな らば そ の効 果 が期 待 し

serial angiographyの

え よ う(た だ し,完 全 麻 痺 を示 す よ うなmajorstroke症

研 究.慶

例 を 除 く).こ れ に 反 してII期 で の手 術 は脳 浮 腫 や 出血 性 梗 塞 の 危 険 が あ り,皿 期 で は もはや 手 術 効 果 は ほ とん ど 期 待 で き な い と考 え られ る.

10)河

瀬

献

1) AGNOLI, A., BOZZAO, L., BARTOLINI,A. & FIESCHI,C.: Brain scan in cerebrovascular dis orders: Pathophysiological considerations. "Re search on the Cerebral Circulation Third int. Salzburg Conf." Charles C. Thomas Publisher, 1969, 448-452 pp 2) FISHER,M. & ADAMS,R. D.: Observations on brain embolism with special reference to the mechanism of hemorrhagic infarction. J Neuro pathl Exp Neurol 10: 92-94, 1951 3) GADO,M. H., PHELPS,M. E. & COLEMAN,R. E.: An extravascular component of contrast enhancement in cranial computed tomography. Part I : The tissue-blood ratio of contrast enhan cement. Radiology 117: 589-593, 1975 4) GADO,M. H., PHELPS,M. E. & COLEMAN,R. E.: An extravascular component of contrast en hancement in cranial computed tomography. Part II: Contrast enhancement and blood-tissue barrier. Radiology 117: 595-597, 1975 5) GLASGOW,J. L., CURRIER, R. D., GOODRICH J. K. & TUTOR, F. T.: Brain scans at varied intervals following CVA. J Nucl Med 6: 902-916, 1965 6) GRATZL, O., SCHMIEDEK,P., SPETZLER,R., STEINHOFF,H. & MARGUTH, F.: Clinical ex perience with extra-intracranial arterial anasto mosis in 65 cases. J Neurosurg44: 313-324, 1976 7) HEISS,W. D., PROZENZP., HELM, W., HERLES, H. J. & REISNER,T.: Regional flow in scinti graphically positive vascular brain lesions. 6th CBF international symp. 74-76, 1973 8)入

野 忠 芳,種 子 田 護,南

卓 男,村 田 吉郎:

脳 梗 塞 に お け る血 性 髄 液 ― 出血 性梗 塞 診 断 の 指 標 と して.脳 神 経27:1289-1295,1975 9)河

瀬

斌,佐

戸 谷 重 雄:脳

野 公 俊,大

木

紘,飯

坂 陽 一,

微 細 循 環 の 研 究 に お け るFluorescein

影 法 の基 礎 的

斌:脳 血 管 螢 光 連 続 撮 影 に よ る 脳 微 細

循 環 の研 究(1).撮

影 方 法 と局 所 脳 循 環 時 間 の

測 定.脳 神 経29:181-189,1977 11)河 瀬 斌:脳 血 管 螢 光連 続 撮 影 に よ る 脳 微 細 循 環 の研 究(II).微

文

応 用,I.撮

応 医 学51:351-360,1974

細 循 環 の 病 態 と そ の分 類.

脳 神 経29:289-300,1977 12)水 上 公 宏,金 弘,西 罵美 知春,荒 木 五郎, 美 原 博:脳 血 管 障 害 の 臨床 ― 外 科 治療 を 中心 と して.日 医会 誌78;1-27,1977

13)

PAULSON,O. B.: Regional cerebral blood flow at rest and during functional tests in occlusive and non-occlusive cerebrovascular disease. "Cerebral Blood Flow" , Springer-Verlag Pub lisher, 1969, 111 pp 14) QUININ, J. L. III.: Aids for the diagnosis of cerebral vascular disease; brain scanning. "Cerebral vascular diseases , 6th conference", Grune & Stratton Publisher, 1968, 179-194, pp 15) ROB, C. G.: Operation for acute completed stroke due to thrombosis of the internal carotid artery. Surgery 65: 862-865, 1969 16) ROMANUL, F. C. A. & ABRAmowicz A.: Changes in brain and pial vessels in arterial border zones. Arch Neurol 11: 40-65, 1964 17) SHAW,C. M., ALVORD,E. C. & BERRYR. G.: Swelling of the brain following ischemic infarc tion with arterial occlusion. Arch Neurol 1: 161 177, 1959 18)新

谷

彬:実 験 的 中 大脳 動 脈 閉塞 症 に 対 す る

血 流 再 建術 の 検討.脳 外1:77-83,1973

19) SKINHOJE.: rCBF at rest and during functional tests in transient ischemic attacks. "Cerebral Blood Flow", Springer-Verlag Publisher, 1969, 115 pp 20) SOMMER,H. & QUANDTJ.: Neuropathological observations of the pial vessels in border zones of brain infarcts. "Research on the Cerebral Circulation 4th int. Salzburg Conf.", Charles C. Thomas Publisher, 1970, 37-41 pp 21) USHER, M. S. & QUINN, J. L.: Serial brain scanning with Technetium 99 m pertechnetate in cerebral infarction. Am J RoentgenolRadium Ther Nucl Med 105: 728-729, 1969