Übersicht
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Minimalinvasive Kammerwinkelchirurgie mit dem Trabektom
Autoren
T. Wecker, J. F. Jordan
Institut
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg
Schlüsselwörter " Glaukom l " minimalinvasive Kammerl winkelchirurgie " Trabektom l
Zusammenfassung
Abstract
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Das Trabektom ist ein Instrument zur Elektroablation des beim Glaukom pathologisch veränderten juxtakanalikulären Trabekelmaschenwerks. Der Schlemm-Kanal wird zur Vorderkammer eröffnet, wodurch der Abfluss von Kammerwasser in das intra- und episklerale Gefäßsystem ermöglicht wird. In den bisher veröffentlichten Studien zum Trabektom wird eine Drucksenkung von im Mittel 30 % und eine simultane Medikamentenreduktion um 42 % berichtet. Das Trabektom ist bei primären und sekundären Offenwinkelglaukomen einsetzbar, wobei sich bei Pseudoexfoliationsglaukomen eine besonders gute Wirksamkeit zeigt. Durch seinen wenig invasiven und vor allem bindehautneutralen Operationszugang ist das Trabektom zudem besonders gut geeignet bei Patienten mit chronischen Erkrankungen der Augenoberfläche. Der operative Zugang erfolgt über einen kornealen Tunnel. Der Eingriff mit dem Trabektom lässt sich über einen Zugangsweg gut mit einer Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsenimplantation kombinieren. In den bisherigen Studien zeigte sich keine über das allgemeine Risiko eines bulbuseröffnenden Eingriffs hinausgehende Rate ernster Komplikationen. Das Trabektom stellt eine sichere und effektive Methode der operativen Augeninnendrucksenkung bei Patienten mit Offenwinkelglaukom und einem Zieldruckniveau um 16 mmHg dar.
The main barrier reducing outflow of aqueous humor in open angle glaucomas is the juxtacanalicular trabecular meshwork. The trabectome removes this pathophysiologically altered tissue by electroablation, thus allowing for the collector channels draining Schlemmʼs canal to directly communicate with the anterior chamber. In studies published so far, about 30 % decrease of intraocular pressure and a simultaneous 42% reduction of pressure-lowering eyedrops could be achieved in primary and secondary open angle glaucomas. A clear cornea tunnel is used to advance the trabectome to the trabecular meshwork, leaving the conjunctiva unaffected. Hence minimally invasive chamber angle surgery using this device is in particular suitable for patients with an altered ocular surface. Lowering of intraocular pressure and reduction of needed topical medication seems to be distinct in pseudoexfoliative glaucoma. Surgery with the trabectome and phacoemulsification can easily be combined in one procedure. Using a minimally invasive approach, the complication profile of the trabectome is rather advantageous, not exceeding the general risks of globe-opening surgery. Ab-interno trabeculotomy is a safe and effective method for treatment of patients with primary or secondary open angle glaucomas and moderate target pressures.
Einleitung
zugelassen. Im Folgenden sollen die pathophysiologischen Grundlagen, der operative Eingriff und die wichtigsten Studien zum Therapieerfolg mit dem Trabektom dargestellt werden.
Key words " glaucoma l " minimally invasive glaucoma l surgery " trabectome l
eingereicht 26. 5. 2014 akzeptiert 23. 7. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383014 Online-publiziert 1.10.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 303–309 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Thomas Wecker Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Killianstraße 5 79106 Freiburg Tel.: + 49/(0)7 61/27 04 00 10 Fax: + 49/(0)7 61/27 04 10 30 thomas.wecker@ uniklinik-freiburg.de
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Das Trabektom (Trabectome®, Neomedix Corp., Tustin, USA) ist ein Instrument zur selektiven Abinterno-Elektroablation des Trabekelmaschenwerks. Das Verfahren wurde von George Baerveldt und Roy Chuck von der University of Irvine, Kalifornien, entwickelt [1]. In Europa ist es seit 2009 erhältlich und für den Einsatz am Patienten
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Minimally Invasive Glaucoma Surgery using the Trabectome
Übersicht
Hauptabflusswiderstand im Trabekelmaschenwerk !
Das gesunde humane Trabekelmaschenwerk ist ein Gewebe, welches mechanosensitiv ist und den Abflusswiderstand vermutlich aktiv mitreguliert. Trabekelmaschenwerkszellen reagieren dynamisch auf mechanische Eigenschaften wie die Rigidität ihrer Umgebung oder Flüssigkeitsströmungen [2–4]. Bei der Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms spielen sowohl extra- wie auch intrazelluläre Umbauvorgänge eine Rolle, die zusammengenommen eine Erhöhung des Abflusswiderstands nach sich ziehen [5, 6]. Seiner eigentlichen Aufgabe als mechanosensitives Gewebe kann das Trabekelmaschenwerk dann nicht mehr nachkommen und wird zur Abflussbarriere für das Kammerwasser. Der überwiegende Anteil des Kammerwassers verlässt das Auge nach Durchfließen des Trabekelmaschenwerks über den Schlemm-Kanal. Von dessen skleraler Rückwand nimmt eine variable Anzahl von Kollektorkanälen ihren Ursprung. Diese stehen über ein komplex verzweigtes System intraskleraler Kammerwasservenen mit dem episkleralen Venennetz in Verbindung. Eine Charakterisierung dieser distalen Abflusswege ist technisch schwierig und bislang nicht vollständig gelungen, auch wenn neuere Untersuchungen die Strukturen mittels hochauflösender optischer Kohärenztomografie oder Mikrocomputertomografie visualisieren konnten [7, 8]. Für einen Überblick über die Anatomie und Physiologie der Abflusswege sowie ihre Beteiligung bei der Glaukomentstehung sei auf einen kürzlich von Tamm veröffentlichten Übersichtsartikel verwiesen [9].
Kammerwinkelchirurgische Therapieansätze !
Die beschriebenen pathophysiologischen Veränderungen des Trabekelmaschenwerks bei der Entstehung des Glaukoms lassen selektive chirurgische Eingriffe an diesem Gewebe sinnvoll erscheinen. Eine Exzision des erkrankten Gewebes sollte zu einer Beseitigung des Abflusswiderstands und somit einer Augeninnendrucksenkung führen, dies ohne die bekannten Risiken der Filtrationschirurgie [10, 11]. Das augeninnendrucksenkende Potenzial aller kammerwinkelchirurgischen Verfahren ist limitiert durch den episkleralen bzw. intraorbitalen Venendruck, sowie den Abflusswiderstand der kammerwasserableitenden intrawie episkleralen Abflusswege. Der episklerale Venendruck wird in verschiedenen Arbeiten um 10 mmHg angegeben [12]. Tiefere Zieldruckwerte sind damit durch kammerwinkelchirurgische Eingriffe i. d. R. nicht erreichbar. Bisherige kammerwinkelchirurgische Ansätze, wie die von Barkan eingeführte Goniotomie [13, 14], die Trabekulotomie ab externo [15] oder die Goniokürettage [16], zerreißen das Trabekelmaschenwerk, ohne das Gewebe aus dem Auge zu entfernen. Diese Verfahren konnten zumindest bei den adulten Offenwinkelglaukomen keine nachhaltigen Therapieerfolge erzielen [17]. Zudem sind bei der Goniotomie Verletzungen der Rückwand des Schlemm-Kanals nachgewiesen. Diese führen zu Vernarbungen im Bereich der Ostien der Kollektorkanäle, die dann einer möglichen Abflussverbesserung im Wege stünden [18]. Das grundsätzliche Prinzip der Trabekulektomie/Trabekulotomie ab interno, als einer Methode zur selektiven Reduktion des trabekulären Abflusswiderstands, ist folglich nicht neu. Der wichtigste Unterschied zwischen der Trabekulotomie ab interno mit dem Trabektom und älteren kammerwinkelchirurgischen Verfahren besteht zum einen in der Öffnungshöhe des Trabekelmaschenwerks und zum anderen in der definierten und technisch be-
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Abb. 1 a Trabektomoperation. Blick durch die Swan-Jakob-Lupe auf den nasalen Kammerwinkel. Die Fußplatte des Trabektoms ist mit einem Pfeil gekennzeichnet und befindet sich auf Höhe des juxtakanalikulären Trabekelmaschenwerks, welches sich als pigmentiertes Band darstellt. b Blick durch die Swan-Jakob-Lupe nach erfolgter Trabekelablation mit dem Trabektom: der Schlemm-Kanal ist zur Vorderkammer hin eröffnet. Aufblick auf die sklerale Rückwand des Schlemm-Kanals (Pfeile).
grenzten Eindringtiefe in das Gewebe: Das Trabektom eröffnet den Schlemm-Kanal über die nahezu gesamte Höhe seiner zur Vorderkammer hin gelegenen, durch das Trabekelmaschenwerk gebildeten inneren Wand (ca. 250 µm [19]). Dies im Gegensatz zu den älteren kammerwinkelchirurgischen Verfahren, bei denen meist nur eine partielle Eröffnung gelingt und ein kleinerer Wundspalt resultiert. Weiterhin wird das Gewebe nicht zerrissen, sondern durch Elektroablation unter gonioskopischer Sicht " Abb. 1). Die Apposition der Wundränder kontrolliert entfernt (l mit konsekutiver Ausbildung von Synechierungen und Vernarbungen wird somit vermieden. Durch die Konstruktion des Trabektoms werden mechanische wie thermische Verletzungen der skleralen Rückwand des Schlemm-Kanals und der Ostien der Kollektorkanäle verhindert. Ermöglicht wird dies durch eine Fußplatte, welcher der " Abb. 1 a). Auf der Schlemm-Kanal als Führungsschiene dient (l Rückseite der Fußplatte ist zum Schutz vor thermischen Effekten im Bereich der Kollektorkanäle eine mehrlagige Polymer-Be" Abb. 2). schichtung aufgebracht (l
Indikation In allen bisher veröffentlichten Untersuchungen zum Trabektom (und anderen kammerwinkelchirurgischen Verfahren) liegen die realistisch erreichbaren Zieldruckwerte um 16–18 mmHg. Zum Indikationsspektrum zählen daher eher Patienten mit beginnenden bis moderaten Sehnervenschäden. Die Trabektomoperation ist folglich nicht als Konkurrenzmethode zur filtrierenden Glau-
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Nachbehandlung Abb. 2 Elektronenmikroskopische Aufnahme eines humanen Kammerwinkelpräparats nach Trabektomoperation. Das Trabekelmaschenwerk ist weitstreckig entfernt (B), die Rückwand des Schlemm-Kanals (C) und die Mündungen der Kollektorkanälchen (A) sind unverletzt (verändert mit freundlicher Genehmigung von Neomedix Corp./D. Johnson).
komchirurgie (Trabekulektomie) oder der Glaukomchirurgie mit episkleralen Drainageimplantaten zu sehen. Für eine vergleichende Gegenüberstellung verschiedener minimalinvasiver kammerwinkelchirurgischer Verfahren sei auf weiterführende Literatur verwiesen [20, 21]. Eine Auswertung der verfügbaren Literatur zeigt, dass eine vollständige Unabhängigkeit von topischer drucksenkender Therapie nach Trabektomchirurgie in nur einem recht geringen Prozentsatz erreicht werden kann. Folglich ist das Operationsziel ein relativer Erfolg, also Erreichen der Zieldruckwerte unter reduzier" Tab. 1). Bei Notwendigkeit einer postoperater Lokaltherapie (l tiven Tropfenfreiheit muss demnach weiterhin der fistulierenden Chirurgie der Vorzug gegeben werden. Dennoch ist ein frühes, wenig invasives, operatives Vorgehen mit der primären Zielsetzung einer Reduktion der Medikamentenlast häufig indiziert, insbesondere wenn bei fortschreitender glaukomatöser Optikusatrophie die medikamentöse Therapie im Alter immer weiter eskaliert werden muss. Die steigende Anzahl täglich zu applizierender Augentropfen fällt dann in einen Lebensabschnitt, in dem durch Komorbiditäten wie Tremor, Fingergelenksarthrose oder auch kognitive Funktionseinbußen die korrekte Anwendung von Ophthalmika erschwert wird und die Gefahr von Verletzungen der Hornhautoberfläche bei der Augentropfenapplikation wahrscheinlicher wird [22–24]. Weiterhin ist aus der Literatur bekannt, dass die Häufigkeit von Oberflächenstörungen bei Glaukompatienten mit der Anzahl der anzuwendenden Antiglaukomatosa ansteigt [25] und im Verlauf nahezu alle Patienten an klinisch relevanten Oberflächenstörungen leiden: Lokale Nebenwirkungen von Antiglaukomatosa beinhalten periokuläre Dermatitiden, Bindehauthyperämie, Pseudopemphigoid, Veränderungen des konjunktivalen und kornealen Epithels bis hin zur Ausbildung von Symblephara [26]. Diese Argumente lassen ein frühes operatives Vorgehen unter minimiertem intraund perioperativem Risikoprofil sinnvoll erscheinen.
Operationsablauf Der Zugang zur Vorderkammer erfolgt über einen 1,7-mm-ClearCornea-Tunnel und somit ohne Eröffnen der Bindehaut. Dieser Zugangsweg erlaubt eine einfache Kombination mit der Katarakt-
Zur postoperativen Nachbehandlung wird ein lokales Steroid empfohlen, welches je nach postoperativer Refluxblutung und Reizzustand über wenige Wochen ausgeschlichen werden kann. Additiv findet im postoperativen Verlauf Pilocarpin 2–3× tägl. Anwendung. Durch die Tonisierung des Irisgewebes soll der Kammerwinkel offen gehalten und die Ausbildung von Synechierungen durch Apposition der Iris vermieden werden. Die Miotikatherapie wird ebenfalls für mehrere Wochen postoperativ empfohlen. Es hat sich klinisch als Vorteil erwiesen, in der frühen Nachbehandlung zusätzlich eine (reduzierte) augendrucksenkende Begleittherapie weiterzuführen, um postoperative Druckschwankungen [27] zu vermeiden bzw. abzupuffern.
Ergebnisse Dass mit dem Trabektom eine wirksame Augeninnendruckreduktion und Medikamenteneinsparung erzielt werden kann, ist in mehreren Untersuchungen nachgewiesen. Eine Auswahl an bisher publizierten Arbeiten mit größeren Patientengruppen " Tab. 1 zusammengefasst. Insgesamt zeigen alle bislang ist in l publizierten Studien eine Drucksenkung zwischen 21 und 38 %, bei gleichzeitiger Medikamenteneinsparung von 21 bis 66 %. Hinsichtlich ihrer Aussagen zur Wirksamkeit bei verschiedenen Glaukomformen sowie bez. des berichteten Erfolgs bei kombinierter Operation unterscheiden sich die Untersuchungen etwas: Die beiden größten bisher veröffentlichten Studien zum Trabektom schließen 1127 bzw. 4659 Patienten mit unterschiedlichen primären und sekundären Glaukomformen ein, wobei in der Auswertung dies nicht weiter differenziert wird [27, 28]. Sie basieren auf der größten Datenbank zu Trabektompatienten, die von der Herstellerfirma Neomedix Corp. unterhalten wird. Hieraus ergeben sich möglicherweise Limitationen hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse. Die Studien zeigen eine insgesamt gute Drucksenkung und relevante Medikamenteneinsparung durch die Trabektomoperation an einer größeren Patientengruppe mit verschiedenen Glaukomformen.
Gute Wirksamkeit bei Pseudoexfoliationsglaukom !
Einen ersten Vergleich zur Wirksamkeit der Trabektomoperation bei Offenwinkelglaukomen unterschiedlicher Genese publizierten Ting und Mitarbeiter. Bei der Gegenüberstellung von Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom und Glaukom bei Pseudoexfoliation zeigte sich eine deutlich stärkere Drucksenkung und Medikamenteneinsparung bei Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom [29]. Auch diese Untersuchung basiert auf Daten
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operation, da der Tunnel nach der Trabekulotomie ab interno erweitert und zur Phakoemulsifikation und Intraokularlinsenimplantation verwendet werden kann. Das Trabektom wird unter direkter Visualisierung mit dem Gonioskop nach Swan-Jacob zum Trabekelmaschenwerk geführt und das Gewebe abladiert " Abb. 1). Die Eröffnung des Schlemm-Kanals erfolgt über ca. (l 60 bis 120° Öffnungswinkel. Bei der neuesten Generation des Trabektoms ist aufgrund erhöhter Flussraten der Aspirations-/ Irrigationseinheit eine Stabilisierung der Vorderkammer durch Viskoelastika nicht mehr notwendig. Üblicherweise kann das Gerät mit einer Leistung von 0,8–1,0 W problemlos durch das Gewebe geführt werden, ohne das Gewebe mechanisch zu zerreißen [18]. Unerwünschte Hitzeeffekte sollten zudem vermieden werden.
Übersicht
Tab. 1 Ausgewählte klinische Studien zum Trabektom. Jahr
Minckler [41]
2005
Francis [42]
2008
Minckler [27]
2008 2008
Mosaed [33]
2010 2010
Untergruppen
diverse Offenwinkelglaukome kombinierte Operation nur Trabektom
n*
Nachbeo-
Ausgangs-
Postop. IOD
Medikamentenzahl
bachtung
druck
(mmHg)
präop. (postop.)
(Monate) ‡
(mmHg) 17,4 ± 3,5 (− 38%) 14,8 ± 3,5 (− 26%) 16,0 ± 3,1 (− 38%) 15,8 ± 2,6 (− 21%) 16,6 ± 4,0 (− 31%) 15,6 ± 3,7 (− 23%) 16,8 ± 3,9 (− 34%) 15,6 ± 3,2 (− 22%) 16,1 ± 4,0 (− 43%) 14,2 ± 3,1 (− 35%) 17,4 ± 3,4 (− 35%) 16,5 ± 5,6 (− 36%) 14,6 ± 3,7 (− 24%) 18,5 ± 5,3 (− 24%) 17,6 ± 6,0 (− 25%) 16,3 ± 5,6 (− 36%) 15,3 ± 5,5 (− 36%) 17,2 ± 3,0 (− 26%)
1,2 ± 0,6 (0,4 ± 0,6) (− 66 %) 2,7 ± 1,1 (1,8 ± 1,3) (− 33 %) 2,9 ± 1,3 (1,4 ± 1,2) (− 52 %) 2,9 ± 1,3 (1,6 ± 1,5) (− 45 %) 2,9 ± 1,3 (2,1 ± 1,4) (− 28 %) 2,5 ± 1,1 (1,7 ± 1,3) (− 32 %) 2,7 ± 1,3 (2,2 ± 1,3) (− 19 %) 2,4 ± 1,1 (1,7 ± 1,3) (− 29 %) 3,1 ± 1,2 (2,2 ± 1,4) (− 29 %) 2,5 ± 1,0 (1,6 ± 1,3) (− 36 %) 4,0 ± 1,4 (2,3 ± 1,2) (− 43 %) 3,3 ± 1,1 (2,6 ± 1,4) (− 21 %) 3,0 ± 1,0 (1,8 ± 1,3) (− 40 %) 2,1 ± 1,3 (1,4 ± 1,2) (− 33 %) 2,0 ± 1,3 (0,7 ± 0,8) (− 65 %) 2,1 ± 1,2 (1,0 ± 1,0) (− 53 %) 1,8 ± 1,1 (0,6 ± 1,0) (− 66 %) 2,6 ± 1,3 (1,1 ± 1,3) (− 58 %)
37
6
28,2 ± 4,4**
304
6
20,0 ± 6,3
738
15
25,7 ± 7,7
kombinierte Operation nur Trabektom
366
15
20,0 ± 6,2
538
12
26,3 ± 7,7
290
12
20,2 ± 6,0
450
12
25,5 ± 7,9
263
12
19,9 ± 5,4
67
12
29,0 ± 7,5
45
12
21,7 ± 8,4
80
6
26,6 ± 8,1
Maeda [36]
2013
kombinierte Operation POWG; nur Trabektom POWG; kombiniert PEXG; nur Trabektom PEXG; kombiniert POWG
Ahuja [32]
2013
nur Trabektom
88
12
25,9 ± 8,9
2013
kombinierte Operation POWG; nur Trabektom POWG; kombiniert PEXG; nur Trabektom PEXG, kombiniert div. Glaukomformen
158
12
19,3 ± 7,4
156
7
24,4 ± 6,0
105
7
23,6 ± 4,6
103
7
25,4 ± 5,5
70
7
23,8 ± 6,5
4659
90
23,1 ± 8,0
Ting [29]
2012 2012 2012 2012
Jordan [30]
2013 2013 2013 2013
Mosaed [28]
2014
* n bezeichnet die Anzahl der eingeschlossenen Augen; ‡ Nachbeobachtungszeit, auf die sich die Angaben in Spalte 6–8 beziehen. Die maximale Nachbeobachtungszeit kann in einzelnen Studien höher liegen; ** nach Absetzen aller topischer Antiglaukomatosa und einwöchiger Washout-Phase; POWG = primäres Offenwinkelglaukom; PEXG = Pseudoexfoliationsglaukom; PG = Pigmentdispersionsglaukom; Angaben jeweils ± Standardabweichung
der Trabectome Study Group, welche auf die bereits erwähnte gemeinsame Datenbank zurückgreift. Eigene Daten konnten die besonders gute Drucksenkung beim Pseudoexfoliationsglaukom " Tab. 1). über einen Verlauf von bis zu 3 Jahren bestätigen [30] (l Die gute Wirksamkeit der Trabektomoperation beim Pseudoexfoliationsglaukom konnte nachfolgend auch in weiteren Untersuchungen bestätigt werden [31, 32].
tienten nachgewiesen werden. Die erreichten postoperativen Augendruckwerte waren vergleichbar. Dies galt sowohl für das primäre Offenwinkelglaukom als auch für das Pseudoexfoliationsglaukom [30].
Trendanalyse !
Kombinierter Eingriff !
In den ersten zum Trabektom veröffentlichten klinischen Studien war die kombinierte Trabektomoperation dem alleinigen Trabektomeingriff unterlegen. Allerdings war in der Gruppe der kombiniert operierten Patienten der Ausgangsaugeninnendruck jeweils wesentlich geringer als vor alleiniger Trabektomchirurgie [27, 29, 33]. Bei vergleichbarem, präoperativem Ausgangsaugeninnendruck konnte in einer Studie jedoch eine deutlichere Medikamentenreduktion in der Gruppe der kombiniert operierten Pa-
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In der Freiburger Trabektomdatenbank wurden kleinere Untergruppen verschiedener Offenwinkelglaukome getrennt erfasst. Die geringe Anzahl der eingeschlossenen Augen je Untergruppe erlaubte keine statistische Auswertung, es zeigten sich jedoch interessante Trends: Bei Patienten mit Normaldruckglaukom (n = 13) konnte eine Medikamenteneinsparung von bis zu 45 % erzielt werden. Bei Steroidglaukomen (n = 19) konnte entsprechend der Pathophysiologie des Augendruckanstiegs eine 35 % ige Augeninnendrucksenkung erreicht werden [30]. Den möglicherweise interessantesten Trend zeigten junge Patienten mit dysgenetisch verändertem Kammerwinkel (wie Irisbrücken in
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Abb. 3 a Trabektomoperation bei einem Patienten mit dysgenetisch verändertem und gering pigmentiertem Trabekelmaschenwerk (*). Im Trabekelwerk inserierende Iris (**). Zustand vor Beginn der Ablation. b Nach der Trabekelmaschenwerksablation: Aufblick auf die skerale Rückwand des Schlemm-Kanals. Der Kammerwinkel hat sich durch den Eingriff deutlich geweitet, die Irisbasis ist zurückgesunken, ohne dass eine Zyklodialyse vorliegt.
das Trabekelmaschenwerk, weit anterior inserierende Iris, " Abb. 3): hier war bei 13 Patienten eine Drucksenkung von inil tial 26,3 ± 5,5 mmHg auf 15,7 ± 6,6 mmHg möglich, was einer Reduktion um 41% entspricht. Gleichzeitig gelang bei dieser Patientengruppe eine Medikamentenreduktion von durchschnittlich 2,0 ± 1,2 Präparaten präoperativ auf 1,5 ± 1,1 postoperativ (entsprechend einer Reduktion um 25 %). Auch wenn diese Daten aus einer jungen erwachsenen Population gewonnen wurden (mittleres Alter: 46,3 ± 12,1 Jahre), könnte der Eingriff mit dem Trabektom doch eine Perspektive für die chirurgische Intervention beim kongenitalen Glaukom darstellen, wie in der Literatur bereits diskutiert wird [34, 35]. Ein Vorteil der minimalinvasiven Ab-interno-Trabekulotomie mit dem Trabektom als Alternative zur klassischen Ab-externo-Trabekulotomie könnte für diese hochkomplexen Glaukomaugen in einer Schonung der Bindehaut für spätere Eingriffe liegen. Erfahrungen an größeren Patientengruppen mit kongenitalem Glaukom fehlen jedoch bisher. Die Möglichkeiten des Trabektoms in komplexen Fällen seien an " Abb. 4 und 5 exemplarisch gezeigt. 2 Beispielen in l
Schwierigkeiten und Komplikationen Schwerwiegende Komplikationen wie Aderhautblutung, Endophthalmitis und bleibender Visusverlust sind beim Trabektom insgesamt sehr selten und übersteigen nach den bisher vorliegenden Publikationen das allgemeine Risiko bulbuseröffnender Eingriffe nicht [17, 29, 30, 32, 33, 36]. Intraoperativ kommt es regelhaft (in der Literatur: 76–100 %) zu einer Refluxblutung aus den freigelegten Kollektorkanälen als Zeichen einer ungehinderten Kommunikation des episkleralen Venengeflechts mit der " Abb. 6). Diese sistiert in aller Regel spontan Vorderkammer (l oder während der Bulbustonisierung am Ende des Eingriffs. In den ersten postoperativen Tagen sind vereinzelt Nachblutungen
Abb. 4 Patient mit okulären Lymphom. In diesem Fall einer Augeninnendruckentgleisung durch therapieinduzierten Zellzerfall eines intraokularen Lymphoms konnte durch steroidale Therapie und Trabektomoperation eine gute Augeninnendruckkontrolle erreicht werden, dies aufgrund der Bindehautneutralität der Trabektomoperation ohne die Gefahr einer Tumoraussaat [43]. Sekundärglaukom bei intraokularem Lymphom: Erhöhte Augendruckwerte nach chronischer Steroidtherapie und unter maximal drucksenkender medikamentöser Therapie, akute Entgleisung nach intraokularer Chemotherapie im Sinne eines zellulären Überfrachtungsglaukoms. Retrokorneale Präzipitate im Spaltlampenbildbild, links gonioskopischer Befund der Patientin nach Trabektomoperation. Der Pfeil markiert den Übergang vom abladierten zum intakten Trabekelmaschenwerk. Im Verlauf über 18 Monate gut regulierte Augendruckwerte um 15 mmHg unter topischer Zweifachtherapie.
Abb. 5 Patient mit Morbus Wegener und exazerbierter Keratoconjunktivitis sicca. Der Befund lässt einen fistulierenden Eingriff nicht zu. Eine Zyklodestruktion erscheint aufgrund der fragilen Limbus- und Bindehautsituation schwierig. Die oberflächenneutrale Glaukomchirurgie, wie in diesem Fall mit dem Trabektom, erscheint als sinnvolle operative Möglichkeit zur Drucksenkung.
zu beobachten, die zur Ausbildung eines Hyphämas führen und einen Augeninnendruckanstieg nach sich ziehen können. Die Häufigkeit dieser frühpostoperativen Augeninnendruckschwankungen ist in den meisten Publikationen im einstelligen Prozentbereich angesiedelt. In der Regel ist eine vorübergehende medikamentöse Drucksenkung bis zum Rückgang des Hyphämas ausreichend. In sehr seltenen Fällen (0,36 % im eigenen Patientengut) ist eine Vorderkammerrevision bei ausgeprägtem Hyphäma notwendig. Um Druckschwankungen in den ersten postoperativen Tagen zu reduzieren hat sich initial die grundsätzliche medikamentöse Nachbehandlung mit z. B. einem Kombinationspräparat (β-Blocker + Pilocarpin) bewährt. Allerdings können spontane Hyphämata auch spätpostoperativ, einige Monate nach dem Eingriff auftreten, wie Ahuja und Mit-
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Stellenwert Das Trabektom als wenig invasives, bindehautschonendes Verfahren zur chirurgischen Behandlung des Glaukoms ist besonders gut einsetzbar bei Patienten mit primären und sekundären Offenwinkelglaukomen in frühen Glaukomstadien mit einem Zieldruckbereich um 16 mmHg. Vordergründiges Ziel sollte zusätzlich zur Augendrucksenkung die Reduktion der Tropfenlast sein, beispielsweise in Fällen von Malcompliance, relativer Tropfenunverträglichkeit oder nach Hornhautchirurgie. Der bindehautneutrale Zugangsweg macht das Trabektom zudem zu einer geeigneten Operationsmethode bei Glaukompatienten mit komplexer Bindehautsituation, so z. B. nach Vernarben eines Filterkissens, eindellender Amotiochirurgie, bei Autoimmunerkrankungen mit Beteiligung der Augenoberfläche oder nach Verätzungen " Abb. 5). Das Trabektom erweitert die Optionen des Glaukom(l chirurgen um eine wenig invasive, bindehautneutrale Behandlungsmethode, die sich durch ihre gute Kombinierbarkeit mit der Kataraktchirurgie auszeichnet.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur
Abb. 6 Gut sichtbare, intraoperative Refluxblutung aus den Kollektorkanälen. Durch das initial punktförmige Auftreten ist sie klar zu identifizieren und nicht mit einer Blutung aus der Irisbasis zu verwechseln.
arbeiter zeigten [37]. Auch diese späten Refluxblutungen sind mit dem Risiko eines passageren Augeninnendruckanstiegs verbunden, der meist medikamentös überbrückt werden konnte, in Ausnahmefällen aber auch operativ behoben werden musste. Persistierende Bulbushypotonien nach Trabektomchirurgie sind bisher nicht berichtet. Ting und Mitarbeiter geben die Rate passagerer Hypotonien (unter 5 mmHg) am ersten postoperativen Tag mit 0,7 bis 2,2 % an [29]. Die Reoperationsrate schwankt in den zitierten Untersuchungen zwischen 10 und 35 % [27, 29, 30, 32] im jeweiligen Beobachtungszeitraum.
Serielle Kombinierbarkeit mit anderen chirurgischen Verfahren !
Eine vorangegangene selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) hat keinen signifikanten Einfluss auf den drucksenkenden Erfolg der Trabektomoperation [38], eine kleinere Studie erbrachte sogar Hinweise, dass eine SLT vor Trabektomchirurgie einen additiven drucksenkenden Effekt haben könnte [31]. Demgegenüber schien eine längerfristige Augeninnendruckkontrolle durch eine SLT im Anschluss an eine nicht erfolgreiche Trabektomoperation nicht möglich [39]. Ein wesentlicher Vorteil der Bindehautneutralität des Trabektoms ist es, dass eine möglicherweise im weiteren Verlauf notwendig werdende Trabekulektomie mit uneingeschränkter Erfolgserwartung durchgeführt werden kann [40].
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tion and Trabectome outcomes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252: 627–631 Ahuja Y, Ma Khin Pyi S, Malihi M et al. Clinical results of ab interno trabeculotomy using the trabectome for open-angle glaucoma: the Mayo Clinic series in Rochester, Minnesota. Am J Ophthalmol 2013; 156: 927. e2–935.e2 Mosaed S, Rhee DJ, Filippopoulos T et al. Trabectome outcomes in adult open angle glaucoma patients: one year follow up. Clin Surg Ophthalmol 2010; 28: 8 Morales J, Al Shahwan S, Al Odhayb S et al. Current surgical options for the management of pediatric glaucoma. J Ophthalmol 2013; 2013: 763735 Pantcheva MB, Kahook MY. Ab interno trabeculectomy. Middle East Afr J Ophthalmol 2010; 17: 287–289 Maeda M, Watanabe M, Ichikawa K. Evaluation of trabectome in openangle glaucoma. J Glaucoma 2013; 22: 205–208 Ahuja Y, Malihi M, Sit AJ. Delayed-onset symptomatic hyphema after ab interno trabeculotomy surgery. Am J Ophthalmol 2012; 154: 476.e2– 480.e2 Vold SD, Dustin L; Trabectome Study Group. Impact of laser trabeculoplasty on Trabectome® outcomes. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010; 41: 443–451 Töteberg-Harms M, Rhee DJ. Selective laser trabeculoplasty following failed combined phacoemulsification cataract extraction and ab interno trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2013; 156: 936.e2–940.e2 Jea SY, Mosaed S, Vold SD et al. Effect of a failed trabectome on subsequent trabeculectomy. J Glaucoma 2012; 21: 71–75 Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR et al. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma. Ophthalmology 2005; 112: 962–967 Francis BA, Minckler D, Dustin L et al. Combined cataract extraction and trabeculotomy by the internal approach for coexisting cataract and open-angle glaucoma: initial results. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1096–1103 Van Oterendorp C, Ness T, Illerhaus G et al. The trabectome as treatment option in secondary glaucoma due to intraocular lymphoma. Glaucoma 2012 [Epub ahead of print] DOI: 10.1097/IJG.0b013e31827a0875
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Übersicht
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Minimalinvasive Kammerwinkelchirurgie mit dem Trabektom
Autoren
T. Wecker, J. F. Jordan
Institut
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg
Schlüsselwörter " Glaukom l " minimalinvasive Kammerl winkelchirurgie " Trabektom l
Zusammenfassung
Abstract
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Das Trabektom ist ein Instrument zur Elektroablation des beim Glaukom pathologisch veränderten juxtakanalikulären Trabekelmaschenwerks. Der Schlemm-Kanal wird zur Vorderkammer eröffnet, wodurch der Abfluss von Kammerwasser in das intra- und episklerale Gefäßsystem ermöglicht wird. In den bisher veröffentlichten Studien zum Trabektom wird eine Drucksenkung von im Mittel 30 % und eine simultane Medikamentenreduktion um 42 % berichtet. Das Trabektom ist bei primären und sekundären Offenwinkelglaukomen einsetzbar, wobei sich bei Pseudoexfoliationsglaukomen eine besonders gute Wirksamkeit zeigt. Durch seinen wenig invasiven und vor allem bindehautneutralen Operationszugang ist das Trabektom zudem besonders gut geeignet bei Patienten mit chronischen Erkrankungen der Augenoberfläche. Der operative Zugang erfolgt über einen kornealen Tunnel. Der Eingriff mit dem Trabektom lässt sich über einen Zugangsweg gut mit einer Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsenimplantation kombinieren. In den bisherigen Studien zeigte sich keine über das allgemeine Risiko eines bulbuseröffnenden Eingriffs hinausgehende Rate ernster Komplikationen. Das Trabektom stellt eine sichere und effektive Methode der operativen Augeninnendrucksenkung bei Patienten mit Offenwinkelglaukom und einem Zieldruckniveau um 16 mmHg dar.
The main barrier reducing outflow of aqueous humor in open angle glaucomas is the juxtacanalicular trabecular meshwork. The trabectome removes this pathophysiologically altered tissue by electroablation, thus allowing for the collector channels draining Schlemmʼs canal to directly communicate with the anterior chamber. In studies published so far, about 30 % decrease of intraocular pressure and a simultaneous 42% reduction of pressure-lowering eyedrops could be achieved in primary and secondary open angle glaucomas. A clear cornea tunnel is used to advance the trabectome to the trabecular meshwork, leaving the conjunctiva unaffected. Hence minimally invasive chamber angle surgery using this device is in particular suitable for patients with an altered ocular surface. Lowering of intraocular pressure and reduction of needed topical medication seems to be distinct in pseudoexfoliative glaucoma. Surgery with the trabectome and phacoemulsification can easily be combined in one procedure. Using a minimally invasive approach, the complication profile of the trabectome is rather advantageous, not exceeding the general risks of globe-opening surgery. Ab-interno trabeculotomy is a safe and effective method for treatment of patients with primary or secondary open angle glaucomas and moderate target pressures.
Einleitung
zugelassen. Im Folgenden sollen die pathophysiologischen Grundlagen, der operative Eingriff und die wichtigsten Studien zum Therapieerfolg mit dem Trabektom dargestellt werden.
Key words " glaucoma l " minimally invasive glaucoma l surgery " trabectome l
eingereicht 26. 5. 2014 akzeptiert 23. 7. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1383014 Online-publiziert 1.10.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2015; 232: 303–309 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Thomas Wecker Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum Freiburg Killianstraße 5 79106 Freiburg Tel.: + 49/(0)7 61/27 04 00 10 Fax: + 49/(0)7 61/27 04 10 30 thomas.wecker@ uniklinik-freiburg.de
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Das Trabektom (Trabectome®, Neomedix Corp., Tustin, USA) ist ein Instrument zur selektiven Abinterno-Elektroablation des Trabekelmaschenwerks. Das Verfahren wurde von George Baerveldt und Roy Chuck von der University of Irvine, Kalifornien, entwickelt [1]. In Europa ist es seit 2009 erhältlich und für den Einsatz am Patienten
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Minimally Invasive Glaucoma Surgery using the Trabectome
Übersicht
Hauptabflusswiderstand im Trabekelmaschenwerk !
Das gesunde humane Trabekelmaschenwerk ist ein Gewebe, welches mechanosensitiv ist und den Abflusswiderstand vermutlich aktiv mitreguliert. Trabekelmaschenwerkszellen reagieren dynamisch auf mechanische Eigenschaften wie die Rigidität ihrer Umgebung oder Flüssigkeitsströmungen [2–4]. Bei der Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms spielen sowohl extra- wie auch intrazelluläre Umbauvorgänge eine Rolle, die zusammengenommen eine Erhöhung des Abflusswiderstands nach sich ziehen [5, 6]. Seiner eigentlichen Aufgabe als mechanosensitives Gewebe kann das Trabekelmaschenwerk dann nicht mehr nachkommen und wird zur Abflussbarriere für das Kammerwasser. Der überwiegende Anteil des Kammerwassers verlässt das Auge nach Durchfließen des Trabekelmaschenwerks über den Schlemm-Kanal. Von dessen skleraler Rückwand nimmt eine variable Anzahl von Kollektorkanälen ihren Ursprung. Diese stehen über ein komplex verzweigtes System intraskleraler Kammerwasservenen mit dem episkleralen Venennetz in Verbindung. Eine Charakterisierung dieser distalen Abflusswege ist technisch schwierig und bislang nicht vollständig gelungen, auch wenn neuere Untersuchungen die Strukturen mittels hochauflösender optischer Kohärenztomografie oder Mikrocomputertomografie visualisieren konnten [7, 8]. Für einen Überblick über die Anatomie und Physiologie der Abflusswege sowie ihre Beteiligung bei der Glaukomentstehung sei auf einen kürzlich von Tamm veröffentlichten Übersichtsartikel verwiesen [9].
Kammerwinkelchirurgische Therapieansätze !
Die beschriebenen pathophysiologischen Veränderungen des Trabekelmaschenwerks bei der Entstehung des Glaukoms lassen selektive chirurgische Eingriffe an diesem Gewebe sinnvoll erscheinen. Eine Exzision des erkrankten Gewebes sollte zu einer Beseitigung des Abflusswiderstands und somit einer Augeninnendrucksenkung führen, dies ohne die bekannten Risiken der Filtrationschirurgie [10, 11]. Das augeninnendrucksenkende Potenzial aller kammerwinkelchirurgischen Verfahren ist limitiert durch den episkleralen bzw. intraorbitalen Venendruck, sowie den Abflusswiderstand der kammerwasserableitenden intrawie episkleralen Abflusswege. Der episklerale Venendruck wird in verschiedenen Arbeiten um 10 mmHg angegeben [12]. Tiefere Zieldruckwerte sind damit durch kammerwinkelchirurgische Eingriffe i. d. R. nicht erreichbar. Bisherige kammerwinkelchirurgische Ansätze, wie die von Barkan eingeführte Goniotomie [13, 14], die Trabekulotomie ab externo [15] oder die Goniokürettage [16], zerreißen das Trabekelmaschenwerk, ohne das Gewebe aus dem Auge zu entfernen. Diese Verfahren konnten zumindest bei den adulten Offenwinkelglaukomen keine nachhaltigen Therapieerfolge erzielen [17]. Zudem sind bei der Goniotomie Verletzungen der Rückwand des Schlemm-Kanals nachgewiesen. Diese führen zu Vernarbungen im Bereich der Ostien der Kollektorkanäle, die dann einer möglichen Abflussverbesserung im Wege stünden [18]. Das grundsätzliche Prinzip der Trabekulektomie/Trabekulotomie ab interno, als einer Methode zur selektiven Reduktion des trabekulären Abflusswiderstands, ist folglich nicht neu. Der wichtigste Unterschied zwischen der Trabekulotomie ab interno mit dem Trabektom und älteren kammerwinkelchirurgischen Verfahren besteht zum einen in der Öffnungshöhe des Trabekelmaschenwerks und zum anderen in der definierten und technisch be-
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Abb. 1 a Trabektomoperation. Blick durch die Swan-Jakob-Lupe auf den nasalen Kammerwinkel. Die Fußplatte des Trabektoms ist mit einem Pfeil gekennzeichnet und befindet sich auf Höhe des juxtakanalikulären Trabekelmaschenwerks, welches sich als pigmentiertes Band darstellt. b Blick durch die Swan-Jakob-Lupe nach erfolgter Trabekelablation mit dem Trabektom: der Schlemm-Kanal ist zur Vorderkammer hin eröffnet. Aufblick auf die sklerale Rückwand des Schlemm-Kanals (Pfeile).
grenzten Eindringtiefe in das Gewebe: Das Trabektom eröffnet den Schlemm-Kanal über die nahezu gesamte Höhe seiner zur Vorderkammer hin gelegenen, durch das Trabekelmaschenwerk gebildeten inneren Wand (ca. 250 µm [19]). Dies im Gegensatz zu den älteren kammerwinkelchirurgischen Verfahren, bei denen meist nur eine partielle Eröffnung gelingt und ein kleinerer Wundspalt resultiert. Weiterhin wird das Gewebe nicht zerrissen, sondern durch Elektroablation unter gonioskopischer Sicht " Abb. 1). Die Apposition der Wundränder kontrolliert entfernt (l mit konsekutiver Ausbildung von Synechierungen und Vernarbungen wird somit vermieden. Durch die Konstruktion des Trabektoms werden mechanische wie thermische Verletzungen der skleralen Rückwand des Schlemm-Kanals und der Ostien der Kollektorkanäle verhindert. Ermöglicht wird dies durch eine Fußplatte, welcher der " Abb. 1 a). Auf der Schlemm-Kanal als Führungsschiene dient (l Rückseite der Fußplatte ist zum Schutz vor thermischen Effekten im Bereich der Kollektorkanäle eine mehrlagige Polymer-Be" Abb. 2). schichtung aufgebracht (l
Indikation In allen bisher veröffentlichten Untersuchungen zum Trabektom (und anderen kammerwinkelchirurgischen Verfahren) liegen die realistisch erreichbaren Zieldruckwerte um 16–18 mmHg. Zum Indikationsspektrum zählen daher eher Patienten mit beginnenden bis moderaten Sehnervenschäden. Die Trabektomoperation ist folglich nicht als Konkurrenzmethode zur filtrierenden Glau-
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Übersicht
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Nachbehandlung Abb. 2 Elektronenmikroskopische Aufnahme eines humanen Kammerwinkelpräparats nach Trabektomoperation. Das Trabekelmaschenwerk ist weitstreckig entfernt (B), die Rückwand des Schlemm-Kanals (C) und die Mündungen der Kollektorkanälchen (A) sind unverletzt (verändert mit freundlicher Genehmigung von Neomedix Corp./D. Johnson).
komchirurgie (Trabekulektomie) oder der Glaukomchirurgie mit episkleralen Drainageimplantaten zu sehen. Für eine vergleichende Gegenüberstellung verschiedener minimalinvasiver kammerwinkelchirurgischer Verfahren sei auf weiterführende Literatur verwiesen [20, 21]. Eine Auswertung der verfügbaren Literatur zeigt, dass eine vollständige Unabhängigkeit von topischer drucksenkender Therapie nach Trabektomchirurgie in nur einem recht geringen Prozentsatz erreicht werden kann. Folglich ist das Operationsziel ein relativer Erfolg, also Erreichen der Zieldruckwerte unter reduzier" Tab. 1). Bei Notwendigkeit einer postoperater Lokaltherapie (l tiven Tropfenfreiheit muss demnach weiterhin der fistulierenden Chirurgie der Vorzug gegeben werden. Dennoch ist ein frühes, wenig invasives, operatives Vorgehen mit der primären Zielsetzung einer Reduktion der Medikamentenlast häufig indiziert, insbesondere wenn bei fortschreitender glaukomatöser Optikusatrophie die medikamentöse Therapie im Alter immer weiter eskaliert werden muss. Die steigende Anzahl täglich zu applizierender Augentropfen fällt dann in einen Lebensabschnitt, in dem durch Komorbiditäten wie Tremor, Fingergelenksarthrose oder auch kognitive Funktionseinbußen die korrekte Anwendung von Ophthalmika erschwert wird und die Gefahr von Verletzungen der Hornhautoberfläche bei der Augentropfenapplikation wahrscheinlicher wird [22–24]. Weiterhin ist aus der Literatur bekannt, dass die Häufigkeit von Oberflächenstörungen bei Glaukompatienten mit der Anzahl der anzuwendenden Antiglaukomatosa ansteigt [25] und im Verlauf nahezu alle Patienten an klinisch relevanten Oberflächenstörungen leiden: Lokale Nebenwirkungen von Antiglaukomatosa beinhalten periokuläre Dermatitiden, Bindehauthyperämie, Pseudopemphigoid, Veränderungen des konjunktivalen und kornealen Epithels bis hin zur Ausbildung von Symblephara [26]. Diese Argumente lassen ein frühes operatives Vorgehen unter minimiertem intraund perioperativem Risikoprofil sinnvoll erscheinen.
Operationsablauf Der Zugang zur Vorderkammer erfolgt über einen 1,7-mm-ClearCornea-Tunnel und somit ohne Eröffnen der Bindehaut. Dieser Zugangsweg erlaubt eine einfache Kombination mit der Katarakt-
Zur postoperativen Nachbehandlung wird ein lokales Steroid empfohlen, welches je nach postoperativer Refluxblutung und Reizzustand über wenige Wochen ausgeschlichen werden kann. Additiv findet im postoperativen Verlauf Pilocarpin 2–3× tägl. Anwendung. Durch die Tonisierung des Irisgewebes soll der Kammerwinkel offen gehalten und die Ausbildung von Synechierungen durch Apposition der Iris vermieden werden. Die Miotikatherapie wird ebenfalls für mehrere Wochen postoperativ empfohlen. Es hat sich klinisch als Vorteil erwiesen, in der frühen Nachbehandlung zusätzlich eine (reduzierte) augendrucksenkende Begleittherapie weiterzuführen, um postoperative Druckschwankungen [27] zu vermeiden bzw. abzupuffern.
Ergebnisse Dass mit dem Trabektom eine wirksame Augeninnendruckreduktion und Medikamenteneinsparung erzielt werden kann, ist in mehreren Untersuchungen nachgewiesen. Eine Auswahl an bisher publizierten Arbeiten mit größeren Patientengruppen " Tab. 1 zusammengefasst. Insgesamt zeigen alle bislang ist in l publizierten Studien eine Drucksenkung zwischen 21 und 38 %, bei gleichzeitiger Medikamenteneinsparung von 21 bis 66 %. Hinsichtlich ihrer Aussagen zur Wirksamkeit bei verschiedenen Glaukomformen sowie bez. des berichteten Erfolgs bei kombinierter Operation unterscheiden sich die Untersuchungen etwas: Die beiden größten bisher veröffentlichten Studien zum Trabektom schließen 1127 bzw. 4659 Patienten mit unterschiedlichen primären und sekundären Glaukomformen ein, wobei in der Auswertung dies nicht weiter differenziert wird [27, 28]. Sie basieren auf der größten Datenbank zu Trabektompatienten, die von der Herstellerfirma Neomedix Corp. unterhalten wird. Hieraus ergeben sich möglicherweise Limitationen hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse. Die Studien zeigen eine insgesamt gute Drucksenkung und relevante Medikamenteneinsparung durch die Trabektomoperation an einer größeren Patientengruppe mit verschiedenen Glaukomformen.
Gute Wirksamkeit bei Pseudoexfoliationsglaukom !
Einen ersten Vergleich zur Wirksamkeit der Trabektomoperation bei Offenwinkelglaukomen unterschiedlicher Genese publizierten Ting und Mitarbeiter. Bei der Gegenüberstellung von Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom und Glaukom bei Pseudoexfoliation zeigte sich eine deutlich stärkere Drucksenkung und Medikamenteneinsparung bei Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom [29]. Auch diese Untersuchung basiert auf Daten
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operation, da der Tunnel nach der Trabekulotomie ab interno erweitert und zur Phakoemulsifikation und Intraokularlinsenimplantation verwendet werden kann. Das Trabektom wird unter direkter Visualisierung mit dem Gonioskop nach Swan-Jacob zum Trabekelmaschenwerk geführt und das Gewebe abladiert " Abb. 1). Die Eröffnung des Schlemm-Kanals erfolgt über ca. (l 60 bis 120° Öffnungswinkel. Bei der neuesten Generation des Trabektoms ist aufgrund erhöhter Flussraten der Aspirations-/ Irrigationseinheit eine Stabilisierung der Vorderkammer durch Viskoelastika nicht mehr notwendig. Üblicherweise kann das Gerät mit einer Leistung von 0,8–1,0 W problemlos durch das Gewebe geführt werden, ohne das Gewebe mechanisch zu zerreißen [18]. Unerwünschte Hitzeeffekte sollten zudem vermieden werden.
Übersicht
Tab. 1 Ausgewählte klinische Studien zum Trabektom. Jahr
Minckler [41]
2005
Francis [42]
2008
Minckler [27]
2008 2008
Mosaed [33]
2010 2010
Untergruppen
diverse Offenwinkelglaukome kombinierte Operation nur Trabektom
n*
Nachbeo-
Ausgangs-
Postop. IOD
Medikamentenzahl
bachtung
druck
(mmHg)
präop. (postop.)
(Monate) ‡
(mmHg) 17,4 ± 3,5 (− 38%) 14,8 ± 3,5 (− 26%) 16,0 ± 3,1 (− 38%) 15,8 ± 2,6 (− 21%) 16,6 ± 4,0 (− 31%) 15,6 ± 3,7 (− 23%) 16,8 ± 3,9 (− 34%) 15,6 ± 3,2 (− 22%) 16,1 ± 4,0 (− 43%) 14,2 ± 3,1 (− 35%) 17,4 ± 3,4 (− 35%) 16,5 ± 5,6 (− 36%) 14,6 ± 3,7 (− 24%) 18,5 ± 5,3 (− 24%) 17,6 ± 6,0 (− 25%) 16,3 ± 5,6 (− 36%) 15,3 ± 5,5 (− 36%) 17,2 ± 3,0 (− 26%)
1,2 ± 0,6 (0,4 ± 0,6) (− 66 %) 2,7 ± 1,1 (1,8 ± 1,3) (− 33 %) 2,9 ± 1,3 (1,4 ± 1,2) (− 52 %) 2,9 ± 1,3 (1,6 ± 1,5) (− 45 %) 2,9 ± 1,3 (2,1 ± 1,4) (− 28 %) 2,5 ± 1,1 (1,7 ± 1,3) (− 32 %) 2,7 ± 1,3 (2,2 ± 1,3) (− 19 %) 2,4 ± 1,1 (1,7 ± 1,3) (− 29 %) 3,1 ± 1,2 (2,2 ± 1,4) (− 29 %) 2,5 ± 1,0 (1,6 ± 1,3) (− 36 %) 4,0 ± 1,4 (2,3 ± 1,2) (− 43 %) 3,3 ± 1,1 (2,6 ± 1,4) (− 21 %) 3,0 ± 1,0 (1,8 ± 1,3) (− 40 %) 2,1 ± 1,3 (1,4 ± 1,2) (− 33 %) 2,0 ± 1,3 (0,7 ± 0,8) (− 65 %) 2,1 ± 1,2 (1,0 ± 1,0) (− 53 %) 1,8 ± 1,1 (0,6 ± 1,0) (− 66 %) 2,6 ± 1,3 (1,1 ± 1,3) (− 58 %)
37
6
28,2 ± 4,4**
304
6
20,0 ± 6,3
738
15
25,7 ± 7,7
kombinierte Operation nur Trabektom
366
15
20,0 ± 6,2
538
12
26,3 ± 7,7
290
12
20,2 ± 6,0
450
12
25,5 ± 7,9
263
12
19,9 ± 5,4
67
12
29,0 ± 7,5
45
12
21,7 ± 8,4
80
6
26,6 ± 8,1
Maeda [36]
2013
kombinierte Operation POWG; nur Trabektom POWG; kombiniert PEXG; nur Trabektom PEXG; kombiniert POWG
Ahuja [32]
2013
nur Trabektom
88
12
25,9 ± 8,9
2013
kombinierte Operation POWG; nur Trabektom POWG; kombiniert PEXG; nur Trabektom PEXG, kombiniert div. Glaukomformen
158
12
19,3 ± 7,4
156
7
24,4 ± 6,0
105
7
23,6 ± 4,6
103
7
25,4 ± 5,5
70
7
23,8 ± 6,5
4659
90
23,1 ± 8,0
Ting [29]
2012 2012 2012 2012
Jordan [30]
2013 2013 2013 2013
Mosaed [28]
2014
* n bezeichnet die Anzahl der eingeschlossenen Augen; ‡ Nachbeobachtungszeit, auf die sich die Angaben in Spalte 6–8 beziehen. Die maximale Nachbeobachtungszeit kann in einzelnen Studien höher liegen; ** nach Absetzen aller topischer Antiglaukomatosa und einwöchiger Washout-Phase; POWG = primäres Offenwinkelglaukom; PEXG = Pseudoexfoliationsglaukom; PG = Pigmentdispersionsglaukom; Angaben jeweils ± Standardabweichung
der Trabectome Study Group, welche auf die bereits erwähnte gemeinsame Datenbank zurückgreift. Eigene Daten konnten die besonders gute Drucksenkung beim Pseudoexfoliationsglaukom " Tab. 1). über einen Verlauf von bis zu 3 Jahren bestätigen [30] (l Die gute Wirksamkeit der Trabektomoperation beim Pseudoexfoliationsglaukom konnte nachfolgend auch in weiteren Untersuchungen bestätigt werden [31, 32].
tienten nachgewiesen werden. Die erreichten postoperativen Augendruckwerte waren vergleichbar. Dies galt sowohl für das primäre Offenwinkelglaukom als auch für das Pseudoexfoliationsglaukom [30].
Trendanalyse !
Kombinierter Eingriff !
In den ersten zum Trabektom veröffentlichten klinischen Studien war die kombinierte Trabektomoperation dem alleinigen Trabektomeingriff unterlegen. Allerdings war in der Gruppe der kombiniert operierten Patienten der Ausgangsaugeninnendruck jeweils wesentlich geringer als vor alleiniger Trabektomchirurgie [27, 29, 33]. Bei vergleichbarem, präoperativem Ausgangsaugeninnendruck konnte in einer Studie jedoch eine deutlichere Medikamentenreduktion in der Gruppe der kombiniert operierten Pa-
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In der Freiburger Trabektomdatenbank wurden kleinere Untergruppen verschiedener Offenwinkelglaukome getrennt erfasst. Die geringe Anzahl der eingeschlossenen Augen je Untergruppe erlaubte keine statistische Auswertung, es zeigten sich jedoch interessante Trends: Bei Patienten mit Normaldruckglaukom (n = 13) konnte eine Medikamenteneinsparung von bis zu 45 % erzielt werden. Bei Steroidglaukomen (n = 19) konnte entsprechend der Pathophysiologie des Augendruckanstiegs eine 35 % ige Augeninnendrucksenkung erreicht werden [30]. Den möglicherweise interessantesten Trend zeigten junge Patienten mit dysgenetisch verändertem Kammerwinkel (wie Irisbrücken in
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Abb. 3 a Trabektomoperation bei einem Patienten mit dysgenetisch verändertem und gering pigmentiertem Trabekelmaschenwerk (*). Im Trabekelwerk inserierende Iris (**). Zustand vor Beginn der Ablation. b Nach der Trabekelmaschenwerksablation: Aufblick auf die skerale Rückwand des Schlemm-Kanals. Der Kammerwinkel hat sich durch den Eingriff deutlich geweitet, die Irisbasis ist zurückgesunken, ohne dass eine Zyklodialyse vorliegt.
das Trabekelmaschenwerk, weit anterior inserierende Iris, " Abb. 3): hier war bei 13 Patienten eine Drucksenkung von inil tial 26,3 ± 5,5 mmHg auf 15,7 ± 6,6 mmHg möglich, was einer Reduktion um 41% entspricht. Gleichzeitig gelang bei dieser Patientengruppe eine Medikamentenreduktion von durchschnittlich 2,0 ± 1,2 Präparaten präoperativ auf 1,5 ± 1,1 postoperativ (entsprechend einer Reduktion um 25 %). Auch wenn diese Daten aus einer jungen erwachsenen Population gewonnen wurden (mittleres Alter: 46,3 ± 12,1 Jahre), könnte der Eingriff mit dem Trabektom doch eine Perspektive für die chirurgische Intervention beim kongenitalen Glaukom darstellen, wie in der Literatur bereits diskutiert wird [34, 35]. Ein Vorteil der minimalinvasiven Ab-interno-Trabekulotomie mit dem Trabektom als Alternative zur klassischen Ab-externo-Trabekulotomie könnte für diese hochkomplexen Glaukomaugen in einer Schonung der Bindehaut für spätere Eingriffe liegen. Erfahrungen an größeren Patientengruppen mit kongenitalem Glaukom fehlen jedoch bisher. Die Möglichkeiten des Trabektoms in komplexen Fällen seien an " Abb. 4 und 5 exemplarisch gezeigt. 2 Beispielen in l
Schwierigkeiten und Komplikationen Schwerwiegende Komplikationen wie Aderhautblutung, Endophthalmitis und bleibender Visusverlust sind beim Trabektom insgesamt sehr selten und übersteigen nach den bisher vorliegenden Publikationen das allgemeine Risiko bulbuseröffnender Eingriffe nicht [17, 29, 30, 32, 33, 36]. Intraoperativ kommt es regelhaft (in der Literatur: 76–100 %) zu einer Refluxblutung aus den freigelegten Kollektorkanälen als Zeichen einer ungehinderten Kommunikation des episkleralen Venengeflechts mit der " Abb. 6). Diese sistiert in aller Regel spontan Vorderkammer (l oder während der Bulbustonisierung am Ende des Eingriffs. In den ersten postoperativen Tagen sind vereinzelt Nachblutungen
Abb. 4 Patient mit okulären Lymphom. In diesem Fall einer Augeninnendruckentgleisung durch therapieinduzierten Zellzerfall eines intraokularen Lymphoms konnte durch steroidale Therapie und Trabektomoperation eine gute Augeninnendruckkontrolle erreicht werden, dies aufgrund der Bindehautneutralität der Trabektomoperation ohne die Gefahr einer Tumoraussaat [43]. Sekundärglaukom bei intraokularem Lymphom: Erhöhte Augendruckwerte nach chronischer Steroidtherapie und unter maximal drucksenkender medikamentöser Therapie, akute Entgleisung nach intraokularer Chemotherapie im Sinne eines zellulären Überfrachtungsglaukoms. Retrokorneale Präzipitate im Spaltlampenbildbild, links gonioskopischer Befund der Patientin nach Trabektomoperation. Der Pfeil markiert den Übergang vom abladierten zum intakten Trabekelmaschenwerk. Im Verlauf über 18 Monate gut regulierte Augendruckwerte um 15 mmHg unter topischer Zweifachtherapie.
Abb. 5 Patient mit Morbus Wegener und exazerbierter Keratoconjunktivitis sicca. Der Befund lässt einen fistulierenden Eingriff nicht zu. Eine Zyklodestruktion erscheint aufgrund der fragilen Limbus- und Bindehautsituation schwierig. Die oberflächenneutrale Glaukomchirurgie, wie in diesem Fall mit dem Trabektom, erscheint als sinnvolle operative Möglichkeit zur Drucksenkung.
zu beobachten, die zur Ausbildung eines Hyphämas führen und einen Augeninnendruckanstieg nach sich ziehen können. Die Häufigkeit dieser frühpostoperativen Augeninnendruckschwankungen ist in den meisten Publikationen im einstelligen Prozentbereich angesiedelt. In der Regel ist eine vorübergehende medikamentöse Drucksenkung bis zum Rückgang des Hyphämas ausreichend. In sehr seltenen Fällen (0,36 % im eigenen Patientengut) ist eine Vorderkammerrevision bei ausgeprägtem Hyphäma notwendig. Um Druckschwankungen in den ersten postoperativen Tagen zu reduzieren hat sich initial die grundsätzliche medikamentöse Nachbehandlung mit z. B. einem Kombinationspräparat (β-Blocker + Pilocarpin) bewährt. Allerdings können spontane Hyphämata auch spätpostoperativ, einige Monate nach dem Eingriff auftreten, wie Ahuja und Mit-
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Übersicht
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Stellenwert Das Trabektom als wenig invasives, bindehautschonendes Verfahren zur chirurgischen Behandlung des Glaukoms ist besonders gut einsetzbar bei Patienten mit primären und sekundären Offenwinkelglaukomen in frühen Glaukomstadien mit einem Zieldruckbereich um 16 mmHg. Vordergründiges Ziel sollte zusätzlich zur Augendrucksenkung die Reduktion der Tropfenlast sein, beispielsweise in Fällen von Malcompliance, relativer Tropfenunverträglichkeit oder nach Hornhautchirurgie. Der bindehautneutrale Zugangsweg macht das Trabektom zudem zu einer geeigneten Operationsmethode bei Glaukompatienten mit komplexer Bindehautsituation, so z. B. nach Vernarben eines Filterkissens, eindellender Amotiochirurgie, bei Autoimmunerkrankungen mit Beteiligung der Augenoberfläche oder nach Verätzungen " Abb. 5). Das Trabektom erweitert die Optionen des Glaukom(l chirurgen um eine wenig invasive, bindehautneutrale Behandlungsmethode, die sich durch ihre gute Kombinierbarkeit mit der Kataraktchirurgie auszeichnet.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur
Abb. 6 Gut sichtbare, intraoperative Refluxblutung aus den Kollektorkanälen. Durch das initial punktförmige Auftreten ist sie klar zu identifizieren und nicht mit einer Blutung aus der Irisbasis zu verwechseln.
arbeiter zeigten [37]. Auch diese späten Refluxblutungen sind mit dem Risiko eines passageren Augeninnendruckanstiegs verbunden, der meist medikamentös überbrückt werden konnte, in Ausnahmefällen aber auch operativ behoben werden musste. Persistierende Bulbushypotonien nach Trabektomchirurgie sind bisher nicht berichtet. Ting und Mitarbeiter geben die Rate passagerer Hypotonien (unter 5 mmHg) am ersten postoperativen Tag mit 0,7 bis 2,2 % an [29]. Die Reoperationsrate schwankt in den zitierten Untersuchungen zwischen 10 und 35 % [27, 29, 30, 32] im jeweiligen Beobachtungszeitraum.
Serielle Kombinierbarkeit mit anderen chirurgischen Verfahren !
Eine vorangegangene selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) hat keinen signifikanten Einfluss auf den drucksenkenden Erfolg der Trabektomoperation [38], eine kleinere Studie erbrachte sogar Hinweise, dass eine SLT vor Trabektomchirurgie einen additiven drucksenkenden Effekt haben könnte [31]. Demgegenüber schien eine längerfristige Augeninnendruckkontrolle durch eine SLT im Anschluss an eine nicht erfolgreiche Trabektomoperation nicht möglich [39]. Ein wesentlicher Vorteil der Bindehautneutralität des Trabektoms ist es, dass eine möglicherweise im weiteren Verlauf notwendig werdende Trabekulektomie mit uneingeschränkter Erfolgserwartung durchgeführt werden kann [40].
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