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Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 817–821
courte dure´e (10 j) a e´te´ institue´. La re´cupe´ration a e´te´ totale au bout de sept semaines. Classiquement, les le´sions nerveuses perope´ratoires peuvent eˆtre en rapport avec une section, un e´tirement ou une compression entraıˆnant la paralysie du territoire musculaire correspondant a` la branche du nerf atteint [3]. L’aˆge, l’alcoolisme chronique, les arthrites, la minceur, le diabe`te, les arte´riopathies pe´riphe´riques, la neuropathie pe´riphe´rique he´re´ditaire, l’hypothermie, l’hypotension, la sous- ou la malnutrition, l’anesthe´sie et les myorelaxants ont e´te´ signale´s [3,4] en tant que facteurs pre´disposant aux le´sions nerveuses perope´ratoires lie´es au mauvais positionnement du patient. La dure´e de l’ope´ration chirurgicale ne semble pas constituer un facteur favorisant dans la litte´rature [3]. Les variations anatomiques du trajet du nerf facial peuvent le rendre plus vulne´rable aux le´sions de compression [3,4]. Cependant, le facteur pre´disposant le plus important semble eˆtre l’exce`s de pression contre les nerfs superficiels qui peut eˆtre en rapport avec les conditions ergonomiques perope´ratoires [1,3,4], y compris les surfaces, les supports et les bords de la table d’ope´ration, les tensiome`tres, les tourniquets, les sangles de retenue. L’ascension de la maˆchoire pendant la ventilation au masque a e´te´ incrimine´e dans la paralysie des branches de division, mandibulaire et buccale, de la branche infe´rieure du nerf facial [4,5]. Le me´canisme en est une compression/ e´tirement par le rebord du masque de la branche mandibulaire a` l’angle de la mandibule ou de la branche buccale sur le ramus par subluxation de la maˆchoire vers l’avant [4,5]. Les auteurs retiennent le diagnostic de paralysie faciale pe´riphe´rique impliquant un positionnement inade´quat de la teˆte du patient sur un appui-teˆte non conforme (non silicone´) entraıˆnant une pression excessive et permanente sur la branche supe´rieure de division du nerf facial au niveau de l’arcade zygomatique. Le diabe`te pourrait contribuer a` ce phe´nome`ne le´sionnel. Les le´sions nerveuses lie´es au positionnement perope´ratoire peuvent eˆtre e´vite´es par un examen pre´ope´ratoire rigoureux des facteurs pre´disposants et le positionnement ade´quat du patient qui est sous la responsabilite´ conjointe du chirurgien et de l’anesthe´siste. Par ailleurs, une exploration neurophysiologique pre´ope´- ratoire ne permet pas d’e´viter ce genre de complication. De meˆme, la complexite´ de la mise en place perope´ratoire de ce monitorage le fait re´server a` des cas a` tre`s haut risque (potentiels e´voque´s somesthe´siques dans la chirurgie de la scoliose par exemple).
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology 2011;114:747–54. [2] Bouyer-Ferullo S. Preventing perioperative peripheral nerve injuries. AORN J 2013;97110–24. [3] Winfree CJ, Kline DG. Intraoperative positioning nerve injuries. Surg Neurol 2005;63:5–18. [4] Baidya DK, Bhoi D, Sinha R, Anand RK. Partial facial nerve paralysis after laparoscopic surgery under general anaesthesia. Indian J Anaesth 2011;55: 416–8. [5] Azar I, Lear E. Lower lip numbness following general anesthesia. Anesthesiology 1986;65:450–1.
M. Zalagh*, N. Errami, K. Nadour, A. Jahidi, F. Benariba Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale, hoˆpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc *Auteur correspondant Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (M. Zalagh)
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.09.006
Proce´dure mini-invasive ne signifie pas sans complications... Minimally invasive procedure doesn’t mean no complications...
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Verte´broplastie Ciment Embolie pulmonaire Traumatisme Keywords: Vertebroplasty Cement Pulmonary embolism Adverse effect Multiple traumas
Nous rapportons le cas d’un patient aˆge´ de 43 ans hospitalise´ en re´animation dans les suites d’un traumatisme multiple grave lors d’un accident de moto a` haute cine´tique. Le bilan le´sionnel retrouvait un traumatisme thoracique avec un pneumothorax droit de moyenne abondance associe´ a` une contusion pulmonaire, un traumatisme abdominal avec une contusion he´patique, un traumatisme rachidien avec une fracture e´clatement de L2 avec recul du mur poste´rieur et un tassement de L4 et L5. Ces fractures n’avaient pas de re´percussions neurologiques. Un traumatisme orthope´dique avec de multiples fractures du bassin qui a ne´cessite´ une embolisation arte´rielle en raison d’un saignement actif et d’une instabilite´ he´modynamique. La prise en charge des fractures du rachis a consiste´ en une oste´osynthe`se percutane´e de la fracture de L2 et une spondyloplastie de L4 et L5 avec cimentoplastie des corps verte´braux re´alise´e sous scopie. En postope´ratoire, le patient avait une mobilite´ des quatre membres sans de´ficit. Quelques heures apre`s, une douleur abdominale importante est apparue. L’examen clinique a mis en e´vidence une de´fense motivant la re´alisation d’une tomodensitome´trie. Normale au niveau abdominal, elle retrouvait de manie`re fortuite, sur les coupes infe´rieures thoraciques une embolie pulmonaire distale au ciment : pre´sence de mate´riel hyperdense compatible avec du ciment au niveau de l’arte`re pulmonaire gauche infe´rieure (Fig. 1, fle`che indiquant l’embole), des veines ilio-lombaire et lombaire droite. Le patient n’avait pas de symptomatologie respiratoire. Une anticoagulation a` dose curative a e´te´ re´alise´e avec une e´volution favorable. Il est sorti de la re´animation au neuvie`me jour. La verte´broplastie est une proce´dure the´rapeutique classique en chirurgie du rachis et radiologie interventionnelle. Elle consiste a` injecter par voie percutane´e en transpe´diculaire un me´lange de ciment (le polyme´thylme´thacrylate) et de produit radio-opaque (le tungste`ne) a` l’inte´rieur du corps verte´bral le´se´.
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 817–821
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L’analyse de la litte´rature re´ve`le un taux d’embolie pulmonaire au ciment de 3,5 a` 23 % [3]. Les patients sont le plus souvent asymptomatiques. L’embolie est de´couverte de fac¸on fortuite sur une imagerie syste´matique. Il n’y a pas de consensus concernant leur prise en charge. Une anticoagulation curative est le plus souvent re´alise´e dans les cas ou` l’embolie est symptomatique afin d’e´viter la formation d’un thrombus fibrinocruorique. Dans notre cas, le choix d’une anticoagulation curative a e´te´ de´cide´ devant l’association d’une embolie pulmonaire, d’une thrombose des veines ilio-lombaire et lombaire droite et d’un risque thromboembolique important. De rares cas d’embolectomies chirurgicales et un de´ce`s sont de´crits [4]. La technique de verte´broplastie, longtemps re´serve´e aux fractures oste´oporotiques et pathologiques, commence a` eˆtre utilise´e en traumatologie [5]. Cette utilisation est motive´e par l’approche mini-invasive, approche inte´ressante chez des patients ayant un traumatisme multiple. Ne´anmoins les complications de cette proce´dure sont potentiellement graves et ne´cessitent d’eˆtre connues afin d’eˆtre pre´cocement de´piste´es.
Fig. 1. Embole de ciment (fle`che) au niveau de l’arte`re pulmonaire infe´rieure gauche.
Elle est couramment utilise´e pour traiter les douleurs lie´es aux fractures-tassements verte´braux oste´oporotiques et les le´sions oste´olytiques malignes re´sistantes a` un traitement me´dical. Elle permet une consolidation de la fracture satisfaisante et une diminution des douleurs, associe´e a` consommation d’antalgiques plus faible. La fuite de ciment au cours de cette proce´dure est fre´quente, soit dans le disque interverte´bral, soit dans les tissus paraverte´braux. Elle est sans conse´quence clinique dans la majorite´ des cas [1]. Des complications graves peuvent survenir : a` type de compressions nerveuses dues a` la diffusion de ciment dans l’espace foraminal ou pe´ridural pouvant conduire a` une laminectomie de de´compression. De meˆme, il peut survenir une embolie pulmonaire lorsqu’il y a passage du ciment dans les veines paraverte´brales. Trois e´le´ments semblent eˆtre des de´terminants majeurs dans la survenue de ces embolies. Tout d’abord, l’insuffisance de polyme´risation du polyme´thylme´thacrylate au moment de son injection, celui-ci e´tant plus liquide, son passage intraveineux est facilite´. Ainsi, l’ope´rateur doit appre´cier la polyme´risation avant l’injection. Ensuite, les modalite´s d’injection du ciment : une injection trop rapide ou un volume trop important favorise la migration de celui-ci vers le syste`me veineux par un me´canisme d’hyperpression. Le risque d’extravasation augmente avec le volume de ciment injecte´, la pre´sence d’un injecteur et un niveau chirurgical supe´rieur a` T7 [2]. Enfin, le risque de passage intraveineux est de´pendant du type de drainage veineux osseux (par exemple majore´ lors des fractures oste´oporotiques en raison du remaniement lie´ a` la perte osseuse). Le controˆle radioscopique per proce´dure identifie pre´cocement la fuite de ciment.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Heini PF, Wa¨lchli B, Berlemann U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative technique and early results. A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J 2000;90:445–50. [2] Ryu K, Park CK, Kim MC, Kang JK. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures. J Neurosurg 2002;96(suppl 1): 56–61. [3] Krueger A, Bliemel C, Zettl R, Ruchholtz S. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2009;18:1257–65. [4] Baumann A, Tauss J, Baumann G, Tomka M, Hessinger M, Tiesenhausen K. Cement embolization into the vena cava and pulmonal arteries after vertebroplasty: interdisciplinary management. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 558–61. [5] Knavel EM, Thielen KR, Kallmes DF. Vertebroplasty for the treatment of traumatic nonosteoporotic compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: 323–7.
C. Mathieua, Z. Meressea, C. Vignea,*, A. Melotb, M. Le´onea a
Service d’anesthe´sie et re´animation, hHoˆpital Nord, Aix-Marseille universite´, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, cedex 20, France b Service de neurochirurgie, hoˆpital Nord, Aix-Marseille universite´, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (C. Mathieu) http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.09.008
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 817–821
courte dure´e (10 j) a e´te´ institue´. La re´cupe´ration a e´te´ totale au bout de sept semaines. Classiquement, les le´sions nerveuses perope´ratoires peuvent eˆtre en rapport avec une section, un e´tirement ou une compression entraıˆnant la paralysie du territoire musculaire correspondant a` la branche du nerf atteint [3]. L’aˆge, l’alcoolisme chronique, les arthrites, la minceur, le diabe`te, les arte´riopathies pe´riphe´riques, la neuropathie pe´riphe´rique he´re´ditaire, l’hypothermie, l’hypotension, la sous- ou la malnutrition, l’anesthe´sie et les myorelaxants ont e´te´ signale´s [3,4] en tant que facteurs pre´disposant aux le´sions nerveuses perope´ratoires lie´es au mauvais positionnement du patient. La dure´e de l’ope´ration chirurgicale ne semble pas constituer un facteur favorisant dans la litte´rature [3]. Les variations anatomiques du trajet du nerf facial peuvent le rendre plus vulne´rable aux le´sions de compression [3,4]. Cependant, le facteur pre´disposant le plus important semble eˆtre l’exce`s de pression contre les nerfs superficiels qui peut eˆtre en rapport avec les conditions ergonomiques perope´ratoires [1,3,4], y compris les surfaces, les supports et les bords de la table d’ope´ration, les tensiome`tres, les tourniquets, les sangles de retenue. L’ascension de la maˆchoire pendant la ventilation au masque a e´te´ incrimine´e dans la paralysie des branches de division, mandibulaire et buccale, de la branche infe´rieure du nerf facial [4,5]. Le me´canisme en est une compression/ e´tirement par le rebord du masque de la branche mandibulaire a` l’angle de la mandibule ou de la branche buccale sur le ramus par subluxation de la maˆchoire vers l’avant [4,5]. Les auteurs retiennent le diagnostic de paralysie faciale pe´riphe´rique impliquant un positionnement inade´quat de la teˆte du patient sur un appui-teˆte non conforme (non silicone´) entraıˆnant une pression excessive et permanente sur la branche supe´rieure de division du nerf facial au niveau de l’arcade zygomatique. Le diabe`te pourrait contribuer a` ce phe´nome`ne le´sionnel. Les le´sions nerveuses lie´es au positionnement perope´ratoire peuvent eˆtre e´vite´es par un examen pre´ope´ratoire rigoureux des facteurs pre´disposants et le positionnement ade´quat du patient qui est sous la responsabilite´ conjointe du chirurgien et de l’anesthe´siste. Par ailleurs, une exploration neurophysiologique pre´ope´- ratoire ne permet pas d’e´viter ce genre de complication. De meˆme, la complexite´ de la mise en place perope´ratoire de ce monitorage le fait re´server a` des cas a` tre`s haut risque (potentiels e´voque´s somesthe´siques dans la chirurgie de la scoliose par exemple).
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology 2011;114:747–54. [2] Bouyer-Ferullo S. Preventing perioperative peripheral nerve injuries. AORN J 2013;97110–24. [3] Winfree CJ, Kline DG. Intraoperative positioning nerve injuries. Surg Neurol 2005;63:5–18. [4] Baidya DK, Bhoi D, Sinha R, Anand RK. Partial facial nerve paralysis after laparoscopic surgery under general anaesthesia. Indian J Anaesth 2011;55: 416–8. [5] Azar I, Lear E. Lower lip numbness following general anesthesia. Anesthesiology 1986;65:450–1.
M. Zalagh*, N. Errami, K. Nadour, A. Jahidi, F. Benariba Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale, hoˆpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc *Auteur correspondant Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (M. Zalagh)
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.09.006
Proce´dure mini-invasive ne signifie pas sans complications... Minimally invasive procedure doesn’t mean no complications...
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Verte´broplastie Ciment Embolie pulmonaire Traumatisme Keywords: Vertebroplasty Cement Pulmonary embolism Adverse effect Multiple traumas
Nous rapportons le cas d’un patient aˆge´ de 43 ans hospitalise´ en re´animation dans les suites d’un traumatisme multiple grave lors d’un accident de moto a` haute cine´tique. Le bilan le´sionnel retrouvait un traumatisme thoracique avec un pneumothorax droit de moyenne abondance associe´ a` une contusion pulmonaire, un traumatisme abdominal avec une contusion he´patique, un traumatisme rachidien avec une fracture e´clatement de L2 avec recul du mur poste´rieur et un tassement de L4 et L5. Ces fractures n’avaient pas de re´percussions neurologiques. Un traumatisme orthope´dique avec de multiples fractures du bassin qui a ne´cessite´ une embolisation arte´rielle en raison d’un saignement actif et d’une instabilite´ he´modynamique. La prise en charge des fractures du rachis a consiste´ en une oste´osynthe`se percutane´e de la fracture de L2 et une spondyloplastie de L4 et L5 avec cimentoplastie des corps verte´braux re´alise´e sous scopie. En postope´ratoire, le patient avait une mobilite´ des quatre membres sans de´ficit. Quelques heures apre`s, une douleur abdominale importante est apparue. L’examen clinique a mis en e´vidence une de´fense motivant la re´alisation d’une tomodensitome´trie. Normale au niveau abdominal, elle retrouvait de manie`re fortuite, sur les coupes infe´rieures thoraciques une embolie pulmonaire distale au ciment : pre´sence de mate´riel hyperdense compatible avec du ciment au niveau de l’arte`re pulmonaire gauche infe´rieure (Fig. 1, fle`che indiquant l’embole), des veines ilio-lombaire et lombaire droite. Le patient n’avait pas de symptomatologie respiratoire. Une anticoagulation a` dose curative a e´te´ re´alise´e avec une e´volution favorable. Il est sorti de la re´animation au neuvie`me jour. La verte´broplastie est une proce´dure the´rapeutique classique en chirurgie du rachis et radiologie interventionnelle. Elle consiste a` injecter par voie percutane´e en transpe´diculaire un me´lange de ciment (le polyme´thylme´thacrylate) et de produit radio-opaque (le tungste`ne) a` l’inte´rieur du corps verte´bral le´se´.
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32 (2013) 817–821
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L’analyse de la litte´rature re´ve`le un taux d’embolie pulmonaire au ciment de 3,5 a` 23 % [3]. Les patients sont le plus souvent asymptomatiques. L’embolie est de´couverte de fac¸on fortuite sur une imagerie syste´matique. Il n’y a pas de consensus concernant leur prise en charge. Une anticoagulation curative est le plus souvent re´alise´e dans les cas ou` l’embolie est symptomatique afin d’e´viter la formation d’un thrombus fibrinocruorique. Dans notre cas, le choix d’une anticoagulation curative a e´te´ de´cide´ devant l’association d’une embolie pulmonaire, d’une thrombose des veines ilio-lombaire et lombaire droite et d’un risque thromboembolique important. De rares cas d’embolectomies chirurgicales et un de´ce`s sont de´crits [4]. La technique de verte´broplastie, longtemps re´serve´e aux fractures oste´oporotiques et pathologiques, commence a` eˆtre utilise´e en traumatologie [5]. Cette utilisation est motive´e par l’approche mini-invasive, approche inte´ressante chez des patients ayant un traumatisme multiple. Ne´anmoins les complications de cette proce´dure sont potentiellement graves et ne´cessitent d’eˆtre connues afin d’eˆtre pre´cocement de´piste´es.
Fig. 1. Embole de ciment (fle`che) au niveau de l’arte`re pulmonaire infe´rieure gauche.
Elle est couramment utilise´e pour traiter les douleurs lie´es aux fractures-tassements verte´braux oste´oporotiques et les le´sions oste´olytiques malignes re´sistantes a` un traitement me´dical. Elle permet une consolidation de la fracture satisfaisante et une diminution des douleurs, associe´e a` consommation d’antalgiques plus faible. La fuite de ciment au cours de cette proce´dure est fre´quente, soit dans le disque interverte´bral, soit dans les tissus paraverte´braux. Elle est sans conse´quence clinique dans la majorite´ des cas [1]. Des complications graves peuvent survenir : a` type de compressions nerveuses dues a` la diffusion de ciment dans l’espace foraminal ou pe´ridural pouvant conduire a` une laminectomie de de´compression. De meˆme, il peut survenir une embolie pulmonaire lorsqu’il y a passage du ciment dans les veines paraverte´brales. Trois e´le´ments semblent eˆtre des de´terminants majeurs dans la survenue de ces embolies. Tout d’abord, l’insuffisance de polyme´risation du polyme´thylme´thacrylate au moment de son injection, celui-ci e´tant plus liquide, son passage intraveineux est facilite´. Ainsi, l’ope´rateur doit appre´cier la polyme´risation avant l’injection. Ensuite, les modalite´s d’injection du ciment : une injection trop rapide ou un volume trop important favorise la migration de celui-ci vers le syste`me veineux par un me´canisme d’hyperpression. Le risque d’extravasation augmente avec le volume de ciment injecte´, la pre´sence d’un injecteur et un niveau chirurgical supe´rieur a` T7 [2]. Enfin, le risque de passage intraveineux est de´pendant du type de drainage veineux osseux (par exemple majore´ lors des fractures oste´oporotiques en raison du remaniement lie´ a` la perte osseuse). Le controˆle radioscopique per proce´dure identifie pre´cocement la fuite de ciment.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Heini PF, Wa¨lchli B, Berlemann U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative technique and early results. A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures. Eur Spine J 2000;90:445–50. [2] Ryu K, Park CK, Kim MC, Kang JK. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures. J Neurosurg 2002;96(suppl 1): 56–61. [3] Krueger A, Bliemel C, Zettl R, Ruchholtz S. Management of pulmonary cement embolism after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2009;18:1257–65. [4] Baumann A, Tauss J, Baumann G, Tomka M, Hessinger M, Tiesenhausen K. Cement embolization into the vena cava and pulmonal arteries after vertebroplasty: interdisciplinary management. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 558–61. [5] Knavel EM, Thielen KR, Kallmes DF. Vertebroplasty for the treatment of traumatic nonosteoporotic compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30: 323–7.
C. Mathieua, Z. Meressea, C. Vignea,*, A. Melotb, M. Le´onea a
Service d’anesthe´sie et re´animation, hHoˆpital Nord, Aix-Marseille universite´, chemin des Bourrely, 13915 Marseille, cedex 20, France b Service de neurochirurgie, hoˆpital Nord, Aix-Marseille universite´, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (C. Mathieu) http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.09.008
