Unfallchirurgie o

Vogel 1992

R . W e i n s t a b l i, P. S t i s k a l 2, A . N e u h o l d : , H . H e r t z 3 Universit~ttsklinik for Unfallchirurgie 1 (Vorstand: o. Univ.-Prof. Dr. V. Vecsei) und Krankenhaus ,,Rudolfinerhaus "2, Abteilung ftir bildgebende Diagnostik ()krztlicher Leiter: Prof. Dr. L. Wicke), Wien, und Unfallkrankenhaus der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt (Arztlicher Leiter: Prim. Prof. Dr. H. Hertz), Salzburg, Osterreich

MR- und Ultraschalluntersuchung der Achillessehnenverletzung Anhand yon 24 Patienten wird der Stellenwert der MRT und des Ultraschalls in der Diagnose der akuten und chronischen Verletzung der Achillessehne aufgezeigt. Im Vergleich konnten Ultraschall zu 90 % und MRT zu 100 % die exakte Indikationsstellung erm/3glichen. Vor allem die partielle Ruptur ist im MRT exakter darstellbar. Beziiglich der partiellen Ruptur mit chronischen Ver~inderungen der Achillessehne kann mittels MRT eine genauere Richtlinie zur Operationsindikation gegeben werden. Die Patienten wurden in vier Gruppen eingeteilt. MRI and ultrasound in diagnosis of achilles tendon injury In 24 patients with lesions of the achilles tendon MRI and ultrasound was performed to compare the results with clinical examination. MRI had an accuracy of 100 %, ultrasound of 90 %. Especially partial rupture with chronic degenerative lesions of the tendon can be diagnosed more accurate by MRI which enables easier indication for treatment. By MRI diagnostic differentiation of our patients in four groups was possible.

Einleimng Die St~irke der Achillessehnen des menschlichen KOrpers gibt bereits einen Hinweis, welchen Belastungen diese Struktur ausgesetzt ist [18]. Chronische Reize, pRStzliche Spitzenbelastungen oder Schadigungen durch ~ut3ere oder innere Noxen ftihren zu einer Alteration der Sehne und verst~irken die Gefahr der Ruptur. Hierbei zeigt sich, dab beim jugendlichen Patienten die Sporttraumen oder die Verletzungen bei plOtzlicher lJberbeanspruchung tiberwiegen, w~ihrend beim glteren Patienten die Sch~idigung dutch chronisch vegetative oder medikament~Sse Noxen vorherrscht [4, 8, 17]. Eine zus~itzliche Gefahr stellt die Durchblutungssituation der Sehne dar. Zirka drei Querfinger fiber dem Ansatz am Fersenbein trifft das yon proximal bzw. distal kommende Gef~il3netz zusammen. Hier finder sich die typische Ril3stelle der Sehne. Bei Durchsicht der Literatur tiber die Pathogenese von Achillessehnenverletzungen k{3nnen zwei Meinungen Eingang des Manuskripts: 25.5. 1990. Annahme des Manuskripts: 24.3 1992. Unfallchirurgie !8 (1992). 213-2t7 (Nr. 4)

unterschieden werden. Es wird von einigen Autoren die chronische und degenerative Vorsch~idigung der Achillessehne als Hauptursache angefiihrt, andere Autoren sehen die Hauptursache in gewissen Bewegungen, die Spitzenbelastungen hervorrufen [19]. Lediglich bei systemischer oder lokaler Applikation von Corticoiden herrscht auch in der Literatur einheitlich die Meinung, dab dies als Pr~idisposition ftir die Achillessehnenruptur anzusehen ist [2, 10, 15]. Diese Problematik des deutlichen Einflusses chronischer Sch~idigungen auf die Achillessehne hat auch seinen Einflul3 in der Diagnostik. Hier stehen neben der klinischen Untersuchung Ultraschall und MR im Vordergrund. W~ihrend Mathieson den Ultraschall als gute Untersuchungsmethode zur Identifikation teilweiser und kompletter Rupturen, jedoch nicht der Peritendinitis ansieht, bezeichnen Quinn et al. sowie Lehner et al. die Magnetresonanz als besonders geeignete Methode zur Diagnostik yon Verletzungen im Bereich der Achillessehne [1, 3, 5-7, 11-13]. Keiner dieser Autoren gibt jedoch exakte Wertigkeiten beziiglich der Treffsicherheit dieser Untersuchungen an. Diese diagnostische Problematik einerseits als auch die Tatsache, dab durch die gr613er 213

Weinstabl er al.: MR- trod Ulrraschalhtntersuchung der Achillessehnenverletztlng

Abbildung la Abbildung l b Abbildung la. T1 (550/30): Verdickung der Achillessehne ohne Strukturver~inderungen.Sagittaler Schnitt (Zuordnung Gruppe 1). -Abbildung lb. T1 (550/30) axial: im anterior-posterioren Durchmesser mehr als 6 mm verdickte Achillessehne. werdende Anzahl von Durchschnittssportlern die Patientengruppe mit Beschwerden im Bereich der Achillessehne yon der Achillodynie bis zur Ruptur grOf3er wird, veranlaf3te uns, die Wertigkeiten der einzelnen Untersuchungsmethoden zu untersuchen und gegeniiberzustellen.

sehne [4]. Die tastbare Delle an typischer Stelle, der fehlende Zehenspitzenstand und der positive ThompsonTest (Waden-Zangen-Test) sind in der Regel ftir eine klare Diagnostik ausreichend. Zus~itzlich standen bisher spezielte ROntgenaufnahmen, wie Weichstrahltechnik oder Xeroradiographie differentialdiagnostisch zur VerRtgung. Hinweis auf eine Ruptur gaben die Sehnenverdickung, die Verschattung des Kargerschen pr~-iachill~iren Fettdreieckes oder die verst~irkte Abwinkelung des Sehnenverlaufes nach Toygar. Nun stehen bei unklarer Diagnose Ultraschall, Computertomographie und MRI als zus~itzliche bildgebende Verfahren zur Verftigung [14, 16]. Hierbei ist die Ultraschalluntersuchung sicher eine sehr wirksame und praktikable M6glichkeit, da sie rasch verfiigbar ist und eine kostengtJnstige, aussagekr~iftige Untersuchungsmethode darstellt. In den meisten FNlen erm6glicht die Beurteilung der Pathologie des Sehnengewebes durch Absch~itzung der Strukturinhomogenit~it und des Substanzdefektes bzw. durch weitere Zeichen wie Fltissigkeitsansammlung oder Narbenbildung sowohl bei frischen als auch chronischen Verletzungen eine sichere Diagnose. Lediglich bei Achillodynie und eher geringgradiger SchweUung mit Strukturinhomogenit~it sowie Teilruptur ist eine sichere Diagnose mit Ultaschall nicht immer m/Sglich. Hier finden sich auch in der Computertomographie meist keine zus~itzlichen Informationen.

Diagnostik Wie am Beginn jeder Diagnostik steht auch hier an erster Stelle die klinische Untersuchung. Bereits hier findet sich in 70 bis 100 % der F~iUe ein Hinweis auf eine komplette oder eine inkomplette Rnptur der Achilles-

Methodik der MRI-Untersuchung Ftir die MRI-Untersuchung stand uns ein 0,5 Tesla starker, supraleitender Magnet (Philips Gyroscan $5) zur Verfagung. Die MatrLx betrug 256 x 256. Die Unter-

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Abbildung 2a Abbildung 2b Abbildung 2c Abbildung 2a. T1 (550/30): Sagittalschnitt durch eine AchiIlessehne der Gruppe 2. Verdickung der AchiIlessehne mit zentralen Strukturver~inderungen l~ingszum SehnenverIauf. - Abbildung 2b. T1 (550/30) axial: zentral der Sehne sichtbare Strukturver~inderungen ( ~). Abbildung 2c. Skizze. 214

Unfatlchirurgie 18 (1992), 213-217 (Nr. 4)

Weinstabl et al.: MR- und Ulrraschalhmtersuchung der Achillessehnenverletzung suchung wurde in Spinechotechnik durchgeftihrt. Als Empf~ingerspule diente eine 8 cm im Durchmesser haltende Ringspule. Es wurden in 18 F~illen T1- und T2betonte Bilder in axialer und sagittaler Ebene angefertigt (TI: T R 450/550 ms, T E 30 ms; T2: T R 2000 ms, T E 50/100 ms). In zehn F~tllen wurden T1- und Gradientenechobilder in axialer und sagittaler Ebene angefertigt. Die Schichtdicke betrug 5 ram.

Pafientengut Das Krankengut umfafAt 24 Patienten, bei denen wegen Schmerzen im Bereich der Achillessehne eine MRTUntersuchung durchgeffihrt wurde. Bei zw61f Patienten waren akute, bei zwt31f chronische Beschwerden vorangegangen. Das Durchschnittsalter der 17 M~inner und sieben Frauen lag bei 41,7 Jahren. Bei unseren Patienten war primfir in acht F~illen (33,3 %) durch klinische Untersuchung eine komplette Achillessehnenruptur nachweisbar.

Abbildung 3a

Abbildung 3b

Ergebnisse Die normale Achillessehne wird im M R - T o m o g r a m m in allen MelBsequenzen in Spinechotechnik - a u ~ r u n d ihres niedrigen Wasseranteiles - als dunkles, signalloses Band abgebildet. Sie ist sehr gut gegentiber dem signalreichen pr~iachill~iren Fettraum und gegentiber dem dorsal angrenzenden subkutanen Fettgewebe abgrenzbar. In der axialen Schnittebene zeigt die Sehne querovale Form. Der Links-rechts-Durchmesser zeigt stark individuelle Variationen. Im anterior-posterioren Durchmesser hat die gesunde, nicht veranderte Achillessehne konstant nicht mehr als 6 ram. Wir teilten die Patienten anhand des MRT-Beftmdes in vier Gruppen ein:

Gruppe 1: Patienten mit Verdickung der Sehne im anterior-posterioren Durchmesser auf tiber 6 mm ohne Anderung der Signalintensit~it im M R T auf T1-, T2gewichteten bzw. Gradientenechobildern (die Sehne ist homogen signallos) - Verdickung der Achillessehne

Abbildung 3c

"~ Abbildung 3d Abbildung 3a. T1 (550/30): Sagittalaufnahme einer inkompletten Achillessehnenruptur ( ~) an typischer Stelle. - Abbildung 3 b. T1 (550/30) axial: exzentrisch signalreiche Strukturen (mehr als 50 To der normalen Sehnenstruktur), die ins Paratendineum einstrahlen. - Abbildung 3c. Gradienten-Echoaufnahme. sagittal. Abbildung 3d. Skizze. Unfallchirurgie 18 (1992), 213-217 (Nr. 4)

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WeinstabI et al.: MR- und Ultraschalluntersuchung der Achillessehnenverletzung ohne Strukturver~inderungen (Abbildungen la und lb).

Gruppe 2: Die Patienten mit Verdickung der Achillessehne im anterior-posterioren Durchmesser auf tiber 6 mm mit Anderung der Signalintensit~it im MRT auf T1-, T2-gewichteten bzw. Gradientenechobildern (zentral in der Sehne bestanden longitudinale signalreiche Bilder, die nicht in das Paratendineum einstrahlten) Verdickung der Achillessehne mit Strukturver~inderungen l~ings zum Sehnenfaserverlauf (Abbildungen 2a bis 2c). Gruppe 3: Patienten mit Verdickung der Sehne im anterior-posterioren Durchmesser auf tiber 6 mm, Ver~inderung der Signalintensit~it im MRT auf T1-, T2-gewichteten bzw. Gradientenechobildern (zus~tzlich zu den in Lfingsrichtung verlaufenden, signakeichen B~indern traten quer zur Faserrichtung verlaufende B~nder auf, die in das Paratendineum, den pr~iachill~irenFettk6rper bzw. in das dorsal angrenzende subkutane Gewebe einstrahlten. Die Sehne ist im gesamten Verlauf gut gegenfiber den umgebenden Strukturen abgrenzbar) - Verdickung der Achillessehne mit Strukturver~inderungen l~ings und quer zum Sehnenfaserverlauf (Abbildungen 3a bis 3d). Gruppe 4: Patienten mit Verdickung der Sehne im anterior-posterioren Durchmesser auf tiber 6 mm, Ver~nderung de r Signalintensit~t im MRT auf T 1-, T2-gewichteten bzw. auf Gradientenechobildern, wobei die Kontinuit~it im MRT eindeutig unterbrochen war: a) M~f3ig signalreiche, quer zur Faserrichtung verlaufende B~nder. b) Signalreiche Zonen mit signalarmem Randsaum auf Tl-gewichteten Bildern, ebenfalls signalreiche Zonen auf T2-gewichteten bzw. FFE-Bildern in der Region des pr~iachill~irenFettk~Srpers in unmittelbarem Kontakt mit der Achillessehne entsprechend sanguinolenten Fltissigkeitsansammlungen. c) Verdickung der Achillessehne mit direkten Rupturzeichen. Bei jedem Patienten beurteilten wir getrennt die Sehnenstruktur, das Paratendineum, die Bursae sowie das umgebende Gewebe (Abbildungen 4a und 4b).

Wertigkeit der MR-Untersuchung Bei den 24 Patienten, die einer MR-Untersuchung zugeftthrt wurden, konnte diese Untersuchung 13real durch 216

Abbildung 4a Abbildung 4b Abbildung4a. T1 (550/30) sagittal:signalreicheinhomogeneStrukturen im Bereich der RupturstelIe.Die Achillessehneist nichtmehr abgrenzbar. - Abbildung 4b. T2 (1800/i00) sagittal: deutliche Signalzunahme - lokales Odem bzw. sanguinolente Fltissigkeitsansammlungim Bereich der Rupturstelle.

eine Operation und zehnmal durch eine Ultraschalluntersuchung kontrotliert werden. Bei allen intraoperatiyen Befunden (100 %) konnte der MR-Befund best~itigt werden. Diese Prozentzahl ist jedoch aufgrund der geringen Fallzahl nicht statistisch signifikant zu bewerten. Der MR- und Ultraschallbefund korrelierten in 90 %. In der Magnetresonanz konnten ffinf Patienten der vorher beschriebenen Gruppe 1, sechs Patienten der Gruppe 2, ftinf Patienten der Gruppe 3 und acht Patienten der Gruppe 4 zugeordnet werden.

Wertigkeit der Ultraschailuntersuchung Von den zehn Patienten, welche einer Ultraschalluntersuchung zugeftihrt wurden, konnten ftinf einer Kontrolle durch eine Operation zugeftihrt werden. Hier zeigte sich in einern Fall ein falscher Ultraschallbefund, der yon einer Teilruptur sprach, w~hrend eine komplette Ruptur der Achillessehne vorlag. Verglichen mit operativen Befunden, MR sowie klinischer Untersuchung war die Signifikanz des Ultraschalls bei 90 %.

Diskussion Durch die Ausdehnung des Patientengutes auf weniger sportlich orientierte Personen und die Unterteilung in vier Gruppen konnte eine weitere Objektivierung der Untersuchungskriterien durchgefiihrt werden. Sowohl MR als auch Ultraschall werden in der Literatur als sehr genaue Methoden zur Darstellung von Verletzungen Unfallchirurgie 18 (1992), 213-217 (Nr. 4)

Weinstabl et al. : ,~IR- u n d Ulrraschalhmtersuchung der A c h i l l e s s e h n e n v e r l e t z u n g von Sehnengewebe beschrieben. Die Sonographie b i e t e t d e n V o r t e i l d e r d y n a m i s c h e n U n t e r s u c h u n g im G e g e n s a t z zur rein statischen U n t e r s u c h u n g d e r Magnetresonanz. Die Magnetresonanz wiederum hat Vorztige bez8glich des N a c h w e i s e s d i s k r e t e r S t r u k t u r ver~inderungen. D i e Schichtffihrung in m e h r e r e n E b e n e n gew~ihrleistet eine b e s s e r e B i l d a u f l 0 s u n g und eine g e n a u e u n d fibersichtliche B e u r t e i l u n g d e r a n a t o m i schen S t r u k t u r e n hinsichtlich d e r S e h n e n s u b s t a n z u n d des Ausmaf3es d e r R u p t u r . D u r c h die i n t r a o p e r a t i v e Bestgtigung der MR-Diagnose ,,inkomplette Ruptur" k a n n auch diese p r o b l e m a t i s c h e P a t i e n t e n g r u p p e e i n e r g e n a u e r e n D i a g n o s e zugeft~hrt w e r d e n . D a s heiBt mittels des E i n s a t z e s von M R I ist es mOglich, bei chronischen Ver~inderungen d e r A c h i l l e s s e h n e sowie b e i i n k o m p l e t t e r R u p t u r d e m K l i n i k e r eine Z u s a t z i n f o r m a tion a n z u b i e t e n , w e l c h e in d e r G e n a u i g k e i t d e m U l t r a schall i i b e r l e g e n sein dt~rfte. In u n s e r e m K r a n k e n g u t stellte die D i a g n o s e , , k o m p l e t t e R u p t u r d e r Achilless e h n e " k e i n diagnostisches P r o b l e m dar. D i e s geht nicht v6llig k o n f o r m mit d e r a n g l o - a m e r i k a n i s c h e n L i t e r a t u r , wo v o n e i n e r F e h l d i a g n o s e r a t e bis 22,5 % g e s p r o c h e n wird. V o r a l l e m die frische t r a u m a t i s c h e A c h i l l e s s e h n e n r u p t u r ist durch die e i n d e u t i g e klinische S y m p t o m a tik rasch d e r o p e r a t i v e n B e h a n d l u n g zug~inglich. H i e r h e r r s c h t n a h e z u einhellig die M e i n u n g , daf3 die frische t r a u m a t i s c h e R u p t u r o p e r a t i v b e h a n d e l t w e r d e n soil. D i e s e rasch d i a g n o s t i z i e r b a r e n V e r l e t z u n g e n stellen s o m i t ftir d e n b e h a n d e l n d e n A r z t nicht das H a u p t p r o b l e m dar. D i e s sind e i n d e u t i g die klinisch nicht g e n a u d i a g n o s t i z i e r b a r e n V e r l e t z u n g e n mit chronischem Ursprung und akutem Minimaltrauma. Aufg r u n d u n s e r e r U n t e r s u c h u n g e n sind s o w o h l U l t r a s c h a l l als auch M R zur D i a g n o s t i k dieser P a t i e n t e n g r u p p e s e h r gut g e e i g n e t , j e d o c h scheint d e m M R eine h 6 h e r e G e n a u i g k e i t als d e m U l t r a s c h a l l z u z u k o m m e n .

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Unfallchirurgie 18 (1992), 213-217 (Nr. 4)

Fg~rdie Verfasser: OA Dr. R. Weinsrabl, Universitiitsklinik flit Unfallchirurgie, Alser Strafie 4, A-1090 Wien.

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