MR-Befunde bei Patienten mit ,,idiopathischem" Panhypopituitarismus
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Zusammenfassung
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Bei sieben Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs und Panhypopituitarismus wurde eine hochauflösende MRT der Sellaregion durchgeführt. In fünf Fällen bot sich als konstanter Befund neben dem Fehlen des Iniuiidibulums und des charakteristischen Erscheinuiigsbildes des Hypopliysenhinterlappens eine signalintensive noduläre Gewebsformatiori an der Eminentia mediana der Hypothalamusbasis. die sich auch unter Rerücksichtigung klinischer Gesichtspunkte als funktionsfahige ektope Neiirohypophyse einordnen ließ. Diese Befundkonstellalion könnte bei bekannter Geburtsanomalie (Beckenendlage) das Ergebnis einer ischämisch oder traumatisch bedingten perinatalen I.äsion des Infundibiiliims darstellen, die einerseits den permanent,en Ausfall der Adenohypophyse durch die Unterbrechung des hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes. andererseits das Fehlen eines Diabetes insipidus durch die ektope Regeneration der Neurohypophyse proximal des lnfundibulumdefektes erklären würde. ~
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Eine Reihe von kongenitalen Defekten, von akuten Noxen und chronischen Krankheiten kann zur Einschränkung oder zum Ausfall der Funktion des Ilypophysenvorderlappens, dem Panhypopituitarismus, führen. Der Ausfall der Adenohypophyse manifestiert sich irn Wachstumsalter zumeist als hypophysärer Kleinwuchs. Die Diagnose wird gestellt, wenn an Symptomen ein proportionierter Kleinwuchs und eine verzögerte Skelettentwicklung vorliegen und der zugrundeliegende Mangel an Wachstumshormon durch den Nachweis abnorm erniedrigter STH-Serumspiegel nach Insulin-, Arginin- oder 1.Dopa-Belastung bewiesen ist (23.24). Länge und Gewicht der Kinder sind in der Regel bei Geburt normal. Dank der Wachstumstendenz des fetalen und infantilen Gewebes entwickeln sich die Kinder zunächst altersgemäß. Der Wachstumsrückstand wird gewöhnlich erst ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr deutlich sichtbar. Fortschr. Röntgenstr. 152,5 (1990)550-555 O Georg'l'hierne Verlag Stuttgart - Ncw York
High-resolution M R imaging was performed in seven patients with pituitary dwarfism and panhypopituitarism. I n five cases MR-lindings included absence of the infundibulum and of the normal intrasellar posterior pituitary bright spot. and the presence oi'a small nodule at the median eminence. The absence of diabetes insipidus in thesc patients and the signal characteristics of the iiodule at the median emincnce suggest that the latter may represerit a I'unctioning ectopic posterior pituitary lobe. 'rhis complex of findings was only observed in patients with complications in the perinatal period (breech delivery) and appears to be the end result of an ischemic or traumatic injury of the infundibular stem. 'rhe iiifundibular defect would explain both the permanent hormone deficiency oi' the anterior pitiiitary gland through a disruption of the hypothalamic-hypophyseal portal System and the absence ofdiabetes insipidus through an ectopic regeneration of the neurohypophysis at the median eminence.
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Einleitung -
MH findings in patients with "ldiopathic" panhypopituitarism
Es wird die Ansicht vertreten, daß eine primär hypothalamische Läsion für den konnatalen Panhypopituitarismus verantwortlich ist (4, 23). Während in einer Minderzahl der Fälle genetisch bedingte Defekte oder Hemmungsmißbildungeii als Ursache erkannt werden, hat die hohe lnzidenz komplizierter Geburten a u s Beckenendlage und/oder perinataler Asphyxiezustände bei den Neugeborenen, die später einen hypophysären Minderwuchs zeigen, zu der Annahme einer geburtstraumatisch bedingten ischämischen Schädigung im Bereich des Hypothalamus geführt (21). Pathomorphologische Beweise für diese These sind jedoch bis heute nicht beigebracht worden. Der Einsatz der Computertomographie zur bildgebenden Diagnostik bei hypophysärem Kleinwuchs lenkte erstmals die Aufnierksamkeit vom Hypothalamus auf die Hypophyse und das Infundibulum als Ort möglicher morphologischer Anomalien (Abb. 1). Nach einem Bericht über HRCT-Untersuchungen an 1 2 Patienten konnten in vier Fällen weder das lnfundibulum noch die Hypophyse identifiziert werden. in weiteren vier Fällen war lediglich andeutungsweise ein iadenförmiges Infundibiilum 211 crkennen. Bei den übrigen vier Patienten fand sich cinc
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Von G. FahrerzdorJ: J. ßrämswig und M. Uals-Pratsch Iiistitutfür Kliiiisc:he Hadiologir (Ilirektor: Prof. Dr. P. E. Pclcrs).Polikliiiik für N1geiiiciine Kinderheilkiinde (Direktor:Prof'. Di.. G. Schcllong)u n d Iiistiiut fiir Reprodiiktionsmcdizin (Direktor:Prof. Dr. E. Niesclilag) der Wsstfilischen Wilhelms-Universität Münstcr
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Da die MR-Tomographie aufgrund ihrer bek a n n t e r ~Vorteile gegenüber der CT eine detaillierte Abbild u n g und Gewebscharakterisierung d e r normalen und pa.thologisch veränderten morphologischen Verhältnisse der Sellaregion gewährleistet (8, 9. 14. 15. 19) (Abb. I), ist cinc: vt:rbesserte Darstellurig urid möglicherweise auch eine Befunderweiterung der computertomographisch angedeuteten infundibulär-hypophysärcn Vcrändcriingen bei Patienten mit Panhypopitiiitarismus zu erwarten (7, 1.3, '1 5, 17). -
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I n die IJiilersiicliiing konnten sieben Patienten mit hypophysärem Minderwuchs bzw. Panhypopituitarisrnus einbt!zogeii werderi. Von diescn sicbcn Paticntcn warcn scchs männlichen und nur einer weiblictieii Geschlechts. Zum Zeitpunkt der MR-Untcrsuchungen betrug ihr Lebensalter zwischen 14 urid 28 .lalire. Der Zeitpunkt der Diagnoscfindung bzw. der Beginn eincr Substitutionstherapie des Paritiypopituitarismus lagen bereits 2 bis 18 Jahre zurück. In allen Fällen bot sich klinisch und laborcheiriisch neben einen) Kleinwuchs mit STH-Mangel auch ein Ausfall der thyreotropen und gonadotropen Hormone. 111vier Fällen war zudcm cin /\(:'!'H-Mangel bekannt. Ein Diabetes insipidus lag bei keinem Patienten vor. Zur Anarnncsc ist crwähnenswert, daß in fünf Fällen eine koinplizierte Gebiirt aus ßeckenendlnge eniiert wcrdcn konntc. Bei wciteren zwei Patienten. einem Geschwisterpaar riiit Iiypophystirem Klcincvuchs. crgab sich hingegen anarnnestisch keiri Hinweis auf eine perinatale Anomalie.
Die MR-Untcrsuchungcn erfolgten an einem 1.5'1'-System (Magnetorn. Siemens). In alleri Fällen wurden standardmäßig Ti -bctontc (600/15) Spinecho-Sequenzen mit einer Schichtdicke von .? rnm in Iückonloscr sagittaler und koronarer Schnittführung durchgerührt. Je eiiirrial wurden ergänzend axiale T l bctontc odcr koronare protonendichte- bzw. T*-betoiite (2500/15, 90) Sequeiizen. in zwei F5llcn auch TI-bctontc Aufnahmen nach intravenöser Applikation von 1.5 ing/kg Körpergewicht Gadoliniurn-DTPA (Magnevist. Schering) verwendet. Die Zahl der Akquisitionen hetrug vier für dio 600/15-Sequenzen und zwei für die 2500/15, 90-Sequenz. Die Rildrekonstruktion erfolgte nach der 2D-Fouricr-Transformation auf eine 256 X 256-Matrix. Die erhalterieri Bilder wurden einer sorgfältigen Analysc untcrzogen, wobei sich das Hauptaugenmerk auf die rnorphologischen Verhältnisse und das Signalverhaltcn des Komplexes aus Hypothalamus. Irirundibuluni urid Hypophyse richtete. Dabei wurdc insbesondere auch den Fragen nach der morphologischen Integrität des Infundibulurns. der Differenzierung von Hypophysenvorder- und Hypopliysenhinterlappen wie auch der Position dcs Hypophysenhinterlappens mit seiner physiologisch hohen SignalintensitRt irn TI-betonten Bild nachgegangen Ergebnisse - -
fund der Hypophyse im
MR-Tomogramrn.Im sagitlalenTl-betonten Bild (600/15)sind die Hypophyseunddas Infundibulum übersichtlich dargestellt.Aufgrund seiner hohen Signalintensität kann der Hypophysenhinterlappen gut vom Vorderlappen abgegrenzt werden.
liypophysenhinterlappens intrasellär identifizieren. Konstant fand sich statt dessen jeweils eine kleine noduläre Gewebsformation a n d e r Erninentia mediana d e r Hypothalamusbasis mit einem maximalen Durchmesser zwischen drei und vier Millimeter. In vier Fällen wies dieser Nodulus eine fettgewebsähnlich gesteigerte Signalintensität irn Tlbetonten Bild auf. wie sie in intrasellärer Lokalisation vom Hypophysenhinterlappen bekannt ist. Bei keinem Patienten konnte zwischen dem Nodulus a n d e r Eminentia mediana und d e m intrasellären Hypophysengewebc ein Ilypophysenstiel nachgewiesen werden. Die Analyse d e r MR-Tomogramme d e s Ceschwistcrpaares mit Panhypopituitarismus ergab eine untereinander weitgehend übereinstimmende Refundkon-
Tab. 1 MR-Befundebei .,idiopathischemm Panhypopituitarismus. ~~~
Die Bildanalyse d e r MR-Tomogramme erg a b für die fünf Patienten mit Panhypopituitarismus und anamnestisch bekannter Geburtsanomalie eine vergleichbare Befundkonstellation (Fall 1-5) (Tab. 1) (Abb. 3-6). Bei jedem dieser Patienten w a r d a s intraselläre Hypophysengewebe mäßig bis deutlich gegenüber der Norm vermindert und wies durchgehend mittlere Signalintensitäten auf. In keinem Fall ließ sich hingegen a u f dem Tl-betonten Bild d a s normalerweisc lipidähnlich gesteigerte Signal d e s
Normalbe-
Abb.2
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Fall1 GeAlter/ perinat. HVL HHL Infundi- E.m.Nod.1mm Nr. schlecht/ Jahre Anomabulum (Ekt.HHL) wlm lie 1 2 3
4 5 6 7
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3
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Abb. 1 Fall 3: Das axiale Kontrast-CTder Sellaregion Iä6t bei einem 26jährigen Patien. ten mit hypophysärem Kleinwuchs und Panhy popituitarismusdie Darstellung des Infundibulurns in der suprasellaren Zisterne vermissen.
auffallend kleine Ilypophyse mit normalkalibrigem odcr schmächtigem Infundibulum (1 1).
Patienten und Methode
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Fortschr. Röntgenstr. 252,5 551
MR-fleji~rldebei Palienleri mit ,idiopulhischerri Pun/zypopiluiturism
552 Fortschr. Rontgenslr. 152.5 -
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Abb. 3 Fall 1: Die sagittale (3 a) und koronare (3 b)T1-betonteAufnahme(600/15)zeigeneine
Abb.4 Fall 2:Auch in der axialenT,-betonten Aufnahme (600115) ist dorsal des Chiasmas und vor dem Teilanschnitt des Dorsum sellae in der suprasellaren Zisterne ein signalintensiver Nodulus zu erkennen (4 a); das Fehlen des Hypophysenstiels wird durch die entsprechende axiale Aufnahme in Höhe der Sellaeingangsebenedokumentiert (4 b).
stellation. die sich jedoch deutlich von den Befunden der vorbeschriebenen fünf Patienten unterschied (Fall 6 u. 7) (Tab. 1) (Abb. 7). Ein normaler Hypophysenvordcrlappen kam in beiden Fällen aurgrund einer hochgradigen Hypoplasie nicht zur Darstellung. Intrasellär konnte jeweils an typischer Stelle ein normaler Hypophysenhinterlappen mit physiologisch gesteigerter Signalintensität im T,-betonten Bild abgegrenzt werden. Eine noduläre Gewebsforrnation in Höhe der Erninentia rnediana der Hypothalamusbasis war hingegen nicht nachzuweisen. In beiden Fällen liell sich das lnfundibulum in seinem Verlauf zwar durchgehend identifizieren. erschien jedoch auffallend zartkalibrig. Diskussion Das Zwischenhirn-Hypophycensystem wird durch verschiedene Kerngruppen des Hypothalamus, die Neurohypophyse und die Adenohypophyse gebildet. Die Adenohypophyse mit dem Hypophysenvorderlappen und der Pars tuberalis entwickelt sich dabei aus einer aufwärts wachsenden taschenartigen Ausstülpung des Epithels der Mundbucht (Rathkesche Tasche). Aus dem kaudalwärts wachsenden Processus infundibularis des Zwischenhirnbodens formt sich die Neurohypophyse mit dein lnfundibulum und dem Hypophysenhinterlappen und ver-
schmilzt im weiteren Verlauf mit der Anlage der Adenohypophyse. Die endokrine Aktivität des Hypophysenvorderund des Hypophysenhinterlappens wird über zwei unterschiedliche, morphologisch jedoch eng benachbarte Verbindungen von den hypothalarnischen Kerngebieten aus moduliert, die als hypophysäres Pfortadersystem und als neurosekretorische Bahn (Tractus supraoptico-hypophyseus) bezeichnet werden. Das hypophysäre Pfortadersystem besteht aus zwei Kapillarnetzen des Tuber cinereum und der Adenohypophyse, die über lange portale Gefäße verbunden sind. und ermöglicht aulgrund dieser Struktur den direkten Transport von hypothalamischen Releasing-Faktoren oder Tnhibiting-Faktoren zwischen dem Ort der Freisetzung aus neurosekretorischen Nervenendigungen im Bereich der Eminentia rnediana und den entsprechenden endokrin aktiven Zellen des Hypophysenvorderlappens. Die neurosekretorische Bahn besteht aus markfreien Nervenfasern, die aus Ganglienzellen des Nucleus supraopticus und paraventricularis entspringen und im Hypophysenhinterlappen enden (1).Die Hormone der Neurohypophyse, das Adiuretin (ADH) und Oxytocin, werden in den genannten Kerngebieten des Hypothalamus produziert; das Adiuretin wird dann an ein Transportpro-
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kleine signalintensive nodulare Struktur dorsal des Chiasma opticum, die von der Eminentia rnediana der Hypothalarnusbasis ausgeht. Das lnfundibulum lehlt. Inder hypoplastischenSella ist nur einsehr kleines Gewebesubstrat der Hypophyse zu erkennen. Die signalintensive StruMur des Hypophysenhinterlappens kann in üblicher iritrasellarer Lokalisation nicht abgegrenzt werden.
MR-ßefunde bei Palienlen m i t ,idiopathische~rc" P u r ~ h y p o p i t u i t a r i s m u s -
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Forlsctzr. Höntgenstr. 752.5 -. . ..
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Abb.6 Fall 5: Die morphologische Befundkonslellation entspricht den vorbeschriebenen Fallen. Es zeigt sich jedoch eine Variation im Signalverhalten derektopen Neurohypophyse.dieerst nach i.v. Gd-DTPA-Injektioneinen deutlichen homogenen Signalintensitatsanstieggegenliber dem Hirnparenchym bietet (6au. b).
teiri (Neurophysin) gekoppelt und gelangt in neurosekretorischen Granula durch axoplasmatischen Fluß zu den Nervenfaserendigurigen im Hypophysenhinterlappen, wo es schließlich in die Blutzirkulation übertreten kann (13).
neurosekretorischen Granula iin Bereich der Eminentia mediana demonstrierl werden, die als Hinweis auf eine gewisse Kompensalion der Funktion der Neurohypophyse gedeutet wurde ( 2 . 5).
Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß sich nach einer Durchtrennung des Hypophyscnstiels proximal der Läsion eine knotenförmige Verdikkung der Eminentia mediana mit Proliferation von Blutgefäßen und von Nervenfasern des Tractus supraopticohypophyseus und mit Akkumulation der neurosekretorischen Granula des Adiuretin/Neurophysin-Komplexes ausbildet. Es konnte ferner nachgcwieseri werden. daß als Antwort auf eine Dehydratation eine Freisetzung von Adiuretin aus der neugebildeten Gewebsformation resullierte. die sich somit als funktionsfähige ektope Neurohypophyse erwies (2. 5). In einzelnen älteren neuropathologischen Fallbeobachtungen bei Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs wird über den Befund ..dystoperU knotenförmiger Regenerate der Neurohypophyse in Höhe der Eminentia mediana bzw. des proximalen Infundibulums berichtet (10, 16). Auch konnte selbst nach traumatisch oder operativ bedingten Durchtrennungen des lnfundibulums im Erwachsenenalter eine, wenn auch gcringer als im Tierexpcriment ausgeprägte. Hegeneration von Nervenfasern des Tractus supraoptico-hypophyseus mit Akkumulation der
Im Computertomograinm liegt der Dichtewert des normalen Hypophysenhinterlappens unter 10 HE, so daß e r im HRCT der Sellaregion vom dichteren Vorderlappen gilt unterschieden werden kann (3). Die geringen Dichtewerte der Neurohypophyse ohne signifikanten Kontrast zum Liquor dürften auch der Grund dafür sein. daß es mit HRCT-Untersuchungen bei Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs bisher offensichtlich nicht gelungen ist, mögliche knotenförmige Regenerate der Neurohypophyse unterhalb der Hypothalamusbasis zu erfassen, die sich MR-tomographisch bei hohen Kontrastdifferenzen zum 1.iquor ohne Schwierigkeiten identifizieren lassen (11.13). Irn MR-Tomogramm zeigt der Hypophysenhinterlappen aul'T,-betonten Bildern häufig eine charakteristisch hohe Signalintensität. die gut gegenüber den1 Signalverhalten des Hypophysenvorderlappens kontrastiert (Abb. 2). jedoch nicht signifikant von der des Fettgewebes oder fetthaltigen Knochenmarkes abweicht (8). Die hohe Signalintensität des normalen Hypophysenhinterlappens fehlt bei Patienlen mit Diabetes insipidus und wird
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Abb.5 Fall 3: Die deutlich erhohtesignalintensitat der ektopen Neurohypophyseander Eininentia mediana ist in sagittaler (5 a)und in koronarer Schniltfuhrung (5 b) eindeutig nachzuweisen.Auch in diesem Fall fehlen das lnfundibulum und das nomotope Signal des Hypophysenhinterlappens.
Fortschr. Röntgenstr. 152,5
G. Fahrendorf und Mitarb. Abb. 7 Fa117 In den koronarenT, betonten Schnittbildern (600/15) laßt sich bei normaler Dar stellungdes Hypophysenhinterlappens (7 b) und re gelrechtem Verlauf des zartkalibrigen Infundibulums bis zum Sellaboden kein sicher rneßbares Substrat des offenbar hochgradig hypoplastischen Vorderlappens identifizieren (7 a)
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daher durch die hypothetisch niedrige T,-Relaxationszeit der neurosekretorischen Produkte (Adiuretin/Neurophysin-Komplex) erklärt (8, 9), wobei als zusätzlicher oder alternativer Faktor für die Tl-Zeitverkürzung auch intrazytoplasmatische Lipideinschlüsse der Pituizyten der Neurohypophyse in Frage kommen (2.5,13.23). Die in unseren MR-Untersuchungen in fünf Fällen nachweisbare Befundkonstellation einer kleinen nodulären Gewebsformation im Bereich der Eminentia mediana mit überwiegend lipidähnlicher Signalgebung auf dem Tl-betonten Bild bei gleichzeitigem Fehlen des Infundibulums und des charakteristischen Signals des Hypophysenhinterlappens im volumengeminderten intrasellären Hypophysengewebe ist somit auf dem Hintergrund der vorbeschriebenen experimentellen und autoptischen Beobachtungen mit der Annahme gut vereinbar, daß die noduIäre Struktur in Höhe der Eminentia mediana tatsächlich einer ektopen Neurohypophyse entspricht (Abb.3-6). Unsere Ergebnisse werden diesbezüglich auch durch anderweitig durchgeführte MR-Untersuchungen bestätigt (7, 13, 16). Die Annahme einer funktionsfähigen ektopen Neurohypophyse wird klinisch zudem dadurch gestützt, daß bei keinem unserer Patienten ein Diabetes insipidus vorlag. Die in einem Fall beobachtete fehlende Signalanhebung des ektopen Hypophysenhinterlappens könnte jedoch Hinweis darauf sein, daß nicht jede ektope Neurohypophyse die Speicher- und Sekretionsleistung eines normalen Hypophysenhinterlappens voll erreicht (Abb. 6). Alle fünf Patienten mit der vorgenannten MR-Bef'undkonstellation wiesen anamnestisch eine Anomalie des Geburtsablaufes im Sinne einer komplizierten Geburt aus Beckenendlage auf. Allgemein finden sich geburtshilfliche Anomalien. teilweise auch mit Zeichen einer perinatalen Asphyxie, bei etwa 50-60% der Kinder, die später einen hypophysären Kleinwuchs mit Panhypopituitarismus zeigen (21, 24). Aus unbekannten Gründen ist dabei das männliche Geschlecht dreimal häufiger betroffen als das weibliche. Stimulationstests mit Gabe von Releasing-Faktoren zeigen vielfach bei den vom Panhypopituitarismus betroffenen Patienten eine normale mobilisierbare Reserve von z.B. TSH, ACTH oder auch STH an (14). Die häufig beobachtete Verbindung einer belasteten Geburtsanamnese mit einem auf eine Funktionsstörung des Hypo-
thalamus hinweisenden Ergebnis der endokrinen Tests hat dazu geführt, daß eine primär hypothalamische Schädigung als Ursache des idiopathischen Panhypopituitarismus angenommen wird (4, 24). Weder mit bildgebenden Verfahren noch mit pathologischen Untersuchungen konnte jedoch bis heute eine entsprechende ischämische Läsion im Bereich der hypothalamischen Kerngebiete nachgewiesen werden. Die in unserer Stichprobe bei den Patienten mit Panhypopituitarismus und bekannter geburtshilflicher Anomalie konstant nachweisbare MR-tomographische Befundkonstellation Iäßt sich hingegen zwanglos mit einer perinatalen, ischämisch oder traumatisch bedingten, primär das Infundibulum betreffenden Läsion mit Kontinuitätsdurchtrennung oder „Atresieu des Hypophysenstiels vereinbaren. Aus dem primären Infundibulumdefekt lassen sich einerseits der Ausfall der Adenohypophyse durch die Unterbrechung des hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes, andererseits die Ausbildung einer funktionsfähigen ektopen Neurohypophyse durch den aus fortgesetztem axoplasmatischen Transport der Neurosekrete mit Akkumulation der Sekretgranula proximal des Defektes resultierenden Proliferationsreiz auf ortsständige Pituizyten erklären (7, 13). Bei unserem gegenwärtigen Kenntnisstand, der sich nur auf eine begrenzte Zahl von MR-tomographisch untersuchten Patienten stützen kann, bleibtjedoch weiterhin vorstellbar, daß nicht nur eine perinatale Schädigung, sondern auch eine pränatale Hemmungsmißbildung der Hypophyse zu einer vergleichbaren oder ähnlichen morphologischen Befundkonstellation führen kann. Die demgegenüber bei einem Geschwisterpaar mit Panhypopituitarismus angetroffene MR-Befundkonstellation einer hochgradigen Hypoplasie des Hypophysenvorderlappens, eines morphologisch intakten, jedoch auffallend zarten Infundibulums sowie eines normalen Hypophysenhinterlappens ohne Nachweis einer Ektopie der Neurohypophyse Iäßt sich aufgrund des familiären Vorkommens und des Fehlens einer Geburtsanomalie am ehesten mit einer genetisch bedingten Anlagestörung der Adenohypophyse vereinbaren (Abb. 7).
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'ILS .MR-BcJunde bei Patienten rnil ..idiopathischenz"Punt~ypopituitarisni
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Die isolierte Aplasie oder Iiypoplasie d e s Hypophysenvorderlappens stellt neben einer Anzahl kongenitaler Syndrome mit Ausfall eines oder m e h r e r e r hypophysärer Hormone eine nur äußerst scltene Beobachtung d a r (1 2 . 18. 20). Das familiäre Aiiftrc:teri einer derartigen I.äsion mit fehlender bzw. insuffizienter Ausbildung der Adenohypophyse wurde bisher lediglich bei drei Geschwisterreihen beschrieben (20). Als Ursache wird ein genetisch bedingter Defekt mit autosomal-rezessivem Vercrbungsmuster angegeben (20. 24). Während die vollstlindige Aplasie d e s Hypophysenvorderlappens unerkannt poctiiatal rasch zu einem letalen Ausgang führen kann. können Patienten mit einer Vorderlappenhypoplasie unter tlormonsubstitution iiberleben bzw. erst später mit d e m klinischen Bild d e s hypophysären Kleinwuchses aiiffallig werden. Es ist dabei jedoch letztlich nicht klar. o b diese Befundkonstellation immer eine primäre Pehlanlage d e r Adenohypophyse darstellt oder o b sie auch a u s einer Degeneration d e s primär angelegten Organes, z. B. bei FehlanJage d e s hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes oder Fehlen d e r hypothalamischen Releasing-Faktoren, resiiltieren kann. Die Ergebnisse unserer Untersuchung bei Patienten mit Panhypopituitarismus zeigen, d a ß die URTomographie ofrensichtlich nicht nur ein exzellentes Verfahren zum Ausschluß eines möglicherweise zugriindeliegenden tumorösen Prozesses darstellt, sondern auch als einziges bildgebendes Verfahren dazu geeignet ist, komplexe Fehlbildungen d e s hypothalamo-hypophysären Systemes in viv0 vollständig zu erfassen und einer systematischen morphologischen Analyse zugänglich zu machen. Die a u s dem MR-Tomogramm abgeleiteten Befundkonstellationen können insbesondere die klinisch-endokrinologischen Vorstellungen z u r Pathogenese des Panhypopituitarismus nach Geburten a u s Beckenendlage oder nach anderen geburtshiifiichen Anomalien dahingehend modifizieren. d a ß als Ursache nicht eine primär hypothalamische Schädigiing, sondern eine perinatale Läsion d e s Infundibulums mit Unterbrechung des Tractus supraoptico-hypophyseus und d e s hypophysären Pfortadersystemes anzunehmen ist (7, 13). Darüber hinaus belegen die MRBefunde mit d e m Nachweis der Ausbildung eines ektopen Hypophysenhinterlappens proximal d e s Infiindibulumdefektes die aulgrund vereinzelter autoptischer Beobachtungen und tierexperimenteller Untersuchungen zu vermutende erstaunliche Regenerationsfahigkeit d e r Neurohypophyse.
Literatur -I
Bargmann, W.: Das Zwischenhirn-Hypophyccnsystern. Spririger, Berlin-Heidelberg-New York 1954 Beck. E.. P. M. Daniel, M . M. 1.. Priclzard: Regeneration of hypothalarnicnerve fibers in thcgoat. Neiiroendocrinology 5(1982) 161-182 Bonneville, J. F., I;. Cattin, C. Portha. ct al.: Compiited tomngraphicdemonstration ofthcposterior pituitary.Arner. J. Hoenlgenol. 146 (1986) 263-266 Costom, B. 11.. M. M. G'rurnbach, S. L. Kaplan: Effect of ttiyreo-
tropin-releasingfactoronscrumthyroidstirn~11atinghorrnone: an approach to distinguish hypothalarnic from pituitary forms of idiopatfiic hypopituitary dwarfism. .I. Cljn. Invest. 50 (1971) 2219-2225
~
. .
-
Forfschr.Röntgenstr. 152.5 555
P. M.. M. M. L. Prichurd: Studies of tlie tiypothalamus and the pituitary glarid witli special rcference to the effects nl' traiisection of thc pituitary stalk. Acta Gndocrinol. 80. Suppl.
"aniel.
201 (1975) 1--216 I+iede, H . L . : Drvelopniental ncuropathology. Springer. ßcirlinHeidelbcrg-Ncw York (1989) 316 Fujisarua. 1.. K. Kikuclii. K. Nishirnura. el al.: Trnnscction of thc pituitary stalk: tlevsloprnent of an ectopir post.erior lobe assessed with M H imaging. Rildiology 165 ('1987) 487-489 Vujisullia. 1.. R. Asato, K. Nishirncrrn, el 01.: Aiiterior and posterior lobesofthr pitiiitaryglnnd: asscssrnentby 1.5TMIIiiiiagirig. .I. Comput. Assist. 'l'ornogr. 11 (1987) 214 -220 " kcjisawn. 1.. K. ~Visltirnura,H. Asnto, et. aal.: Postcrior lobe of thc piluitary indiabetes iiisipidus: MI{ findings. J . Coiiiplit.Assisl. Tornogr. 11 (1987) 221-225 I" Hedinger, C . 0. flurzelcr: Hypopituitarisrnus bei Dystopic dcs Hypophysenhinterlappens.ActaEndocrinol. 14(1953)170-176 Inoue, Y., Y. Ncmoto. K. Fujita. el al.: Pituitary dwarfism: CT evaluatiori of the pituilary gland. Hadjology 159 (1986) 171- 173 l 2 Johnson, J . U., R. C. Flnnsen, W. L. Albritton. el al.: Hypoplasia oftheantcriorpituitary and neonatal hypogiyccmia. J . Pediatr. 82 (1973) 634-641 Kcll!/, W . M . . W. Kucharczyk. .I. Kucharczyk, et al.: Posterior piluitary cctopia: an MR feature of pituitary dwafisrn. J . Amer. bled. Ass. 9 (1988) 453- 460 l 4 Kucharczyk, W., D. 0.ßauis, W. M. Kelly, et aal.: Pitiiitary a.dciiomas: high-rcsolution MR iinagiiig nt 1.5 T. Radiology 161 (1986) 761-765 I" Kucharczyk, W., W. W. Peck, W. M. Kelly, et al.: Rathke clcft cysts: CT, MR imaging and pathologic features. Itadiology 165 (1987) 491 -435 I h Lcnnox. B.. D. S. Russell: Dystopia of the neuroliypophysis: two cases. J . Pathol. Bact. 63 (1951) 485 l 7 Maghnie, M.. G. Scotti, D. Larizza, el ul.: Hypothalarnic pituitary: C'l' and MRI findings (Abs.).Pcdiatr. Radiol. 19 (1989) 266 '"Voncriefl M. W., D. S. Hill, J. Archer. et al.: Congenital absenceofpituitary gland and adrenal hypoplasia. Arch. Dis. Child. 47 (1972) 136- 137 I') Nernoto. Y., Y. Inoue, T. Fuknda, es al.: M R appearance of Hathke's clefi cysts. Neuroradiology 30 (1 988) 155-159 Sadeghi-Nejad. M. D.. ß. Senior: A familial Syndrome of isolated "aplasia"ofthe anterior pituitary. .I. Pediatr. 84 (1974) 79-84 Shizurne, K.. Y. Ilarnda, Y. lbayashi, el ul.: Survey studics on pituitary diseases in.lapan. Endocrinol. Jpn. 24 (1977) 139- 147 ' 2 Treip, C S.: The hypothalanius and thc pituitary gland. I r i : Blackwood,W...I.A. W.Corsellis(eds.),Creeniield'sneuropathology.. 4. Aufl. Edward Arnold. London (1988) 748-778 23 Underwood. L. E., J. J. cian Wyk: The pituitary gland. In: Williarn, R. H. (Ed.), Tcxtbook ofendocririology. Saunders. Philadelphia (1981) 1149-1 191 Xiegler. R.: Endokrinologie. Fischer. Stuttgart - New York (1976) 12-19 "
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Dr. C. Fahrendorf
Abt. Neuroradiologie Universitätsklinikum Im Neuenheimer Feld 400 D-6900 Heidelberg
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Zusammenfassung
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Bei sieben Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs und Panhypopituitarismus wurde eine hochauflösende MRT der Sellaregion durchgeführt. In fünf Fällen bot sich als konstanter Befund neben dem Fehlen des Iniuiidibulums und des charakteristischen Erscheinuiigsbildes des Hypopliysenhinterlappens eine signalintensive noduläre Gewebsformatiori an der Eminentia mediana der Hypothalamusbasis. die sich auch unter Rerücksichtigung klinischer Gesichtspunkte als funktionsfahige ektope Neiirohypophyse einordnen ließ. Diese Befundkonstellalion könnte bei bekannter Geburtsanomalie (Beckenendlage) das Ergebnis einer ischämisch oder traumatisch bedingten perinatalen I.äsion des Infundibiiliims darstellen, die einerseits den permanent,en Ausfall der Adenohypophyse durch die Unterbrechung des hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes. andererseits das Fehlen eines Diabetes insipidus durch die ektope Regeneration der Neurohypophyse proximal des lnfundibulumdefektes erklären würde. ~
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Eine Reihe von kongenitalen Defekten, von akuten Noxen und chronischen Krankheiten kann zur Einschränkung oder zum Ausfall der Funktion des Ilypophysenvorderlappens, dem Panhypopituitarismus, führen. Der Ausfall der Adenohypophyse manifestiert sich irn Wachstumsalter zumeist als hypophysärer Kleinwuchs. Die Diagnose wird gestellt, wenn an Symptomen ein proportionierter Kleinwuchs und eine verzögerte Skelettentwicklung vorliegen und der zugrundeliegende Mangel an Wachstumshormon durch den Nachweis abnorm erniedrigter STH-Serumspiegel nach Insulin-, Arginin- oder 1.Dopa-Belastung bewiesen ist (23.24). Länge und Gewicht der Kinder sind in der Regel bei Geburt normal. Dank der Wachstumstendenz des fetalen und infantilen Gewebes entwickeln sich die Kinder zunächst altersgemäß. Der Wachstumsrückstand wird gewöhnlich erst ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr deutlich sichtbar. Fortschr. Röntgenstr. 152,5 (1990)550-555 O Georg'l'hierne Verlag Stuttgart - Ncw York
High-resolution M R imaging was performed in seven patients with pituitary dwarfism and panhypopituitarism. I n five cases MR-lindings included absence of the infundibulum and of the normal intrasellar posterior pituitary bright spot. and the presence oi'a small nodule at the median eminence. The absence of diabetes insipidus in thesc patients and the signal characteristics of the iiodule at the median emincnce suggest that the latter may represerit a I'unctioning ectopic posterior pituitary lobe. 'rhis complex of findings was only observed in patients with complications in the perinatal period (breech delivery) and appears to be the end result of an ischemic or traumatic injury of the infundibular stem. 'rhe iiifundibular defect would explain both the permanent hormone deficiency oi' the anterior pitiiitary gland through a disruption of the hypothalamic-hypophyseal portal System and the absence ofdiabetes insipidus through an ectopic regeneration of the neurohypophysis at the median eminence.
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Einleitung -
MH findings in patients with "ldiopathic" panhypopituitarism
Es wird die Ansicht vertreten, daß eine primär hypothalamische Läsion für den konnatalen Panhypopituitarismus verantwortlich ist (4, 23). Während in einer Minderzahl der Fälle genetisch bedingte Defekte oder Hemmungsmißbildungeii als Ursache erkannt werden, hat die hohe lnzidenz komplizierter Geburten a u s Beckenendlage und/oder perinataler Asphyxiezustände bei den Neugeborenen, die später einen hypophysären Minderwuchs zeigen, zu der Annahme einer geburtstraumatisch bedingten ischämischen Schädigung im Bereich des Hypothalamus geführt (21). Pathomorphologische Beweise für diese These sind jedoch bis heute nicht beigebracht worden. Der Einsatz der Computertomographie zur bildgebenden Diagnostik bei hypophysärem Kleinwuchs lenkte erstmals die Aufnierksamkeit vom Hypothalamus auf die Hypophyse und das Infundibulum als Ort möglicher morphologischer Anomalien (Abb. 1). Nach einem Bericht über HRCT-Untersuchungen an 1 2 Patienten konnten in vier Fällen weder das lnfundibulum noch die Hypophyse identifiziert werden. in weiteren vier Fällen war lediglich andeutungsweise ein iadenförmiges Infundibiilum 211 crkennen. Bei den übrigen vier Patienten fand sich cinc
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Von G. FahrerzdorJ: J. ßrämswig und M. Uals-Pratsch Iiistitutfür Kliiiisc:he Hadiologir (Ilirektor: Prof. Dr. P. E. Pclcrs).Polikliiiik für N1geiiiciine Kinderheilkiinde (Direktor:Prof'. Di.. G. Schcllong)u n d Iiistiiut fiir Reprodiiktionsmcdizin (Direktor:Prof. Dr. E. Niesclilag) der Wsstfilischen Wilhelms-Universität Münstcr
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Da die MR-Tomographie aufgrund ihrer bek a n n t e r ~Vorteile gegenüber der CT eine detaillierte Abbild u n g und Gewebscharakterisierung d e r normalen und pa.thologisch veränderten morphologischen Verhältnisse der Sellaregion gewährleistet (8, 9. 14. 15. 19) (Abb. I), ist cinc: vt:rbesserte Darstellurig urid möglicherweise auch eine Befunderweiterung der computertomographisch angedeuteten infundibulär-hypophysärcn Vcrändcriingen bei Patienten mit Panhypopitiiitarismus zu erwarten (7, 1.3, '1 5, 17). -
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P
I n die IJiilersiicliiing konnten sieben Patienten mit hypophysärem Minderwuchs bzw. Panhypopituitarisrnus einbt!zogeii werderi. Von diescn sicbcn Paticntcn warcn scchs männlichen und nur einer weiblictieii Geschlechts. Zum Zeitpunkt der MR-Untcrsuchungen betrug ihr Lebensalter zwischen 14 urid 28 .lalire. Der Zeitpunkt der Diagnoscfindung bzw. der Beginn eincr Substitutionstherapie des Paritiypopituitarismus lagen bereits 2 bis 18 Jahre zurück. In allen Fällen bot sich klinisch und laborcheiriisch neben einen) Kleinwuchs mit STH-Mangel auch ein Ausfall der thyreotropen und gonadotropen Hormone. 111vier Fällen war zudcm cin /\(:'!'H-Mangel bekannt. Ein Diabetes insipidus lag bei keinem Patienten vor. Zur Anarnncsc ist crwähnenswert, daß in fünf Fällen eine koinplizierte Gebiirt aus ßeckenendlnge eniiert wcrdcn konntc. Bei wciteren zwei Patienten. einem Geschwisterpaar riiit Iiypophystirem Klcincvuchs. crgab sich hingegen anarnnestisch keiri Hinweis auf eine perinatale Anomalie.
Die MR-Untcrsuchungcn erfolgten an einem 1.5'1'-System (Magnetorn. Siemens). In alleri Fällen wurden standardmäßig Ti -bctontc (600/15) Spinecho-Sequenzen mit einer Schichtdicke von .? rnm in Iückonloscr sagittaler und koronarer Schnittführung durchgerührt. Je eiiirrial wurden ergänzend axiale T l bctontc odcr koronare protonendichte- bzw. T*-betoiite (2500/15, 90) Sequeiizen. in zwei F5llcn auch TI-bctontc Aufnahmen nach intravenöser Applikation von 1.5 ing/kg Körpergewicht Gadoliniurn-DTPA (Magnevist. Schering) verwendet. Die Zahl der Akquisitionen hetrug vier für dio 600/15-Sequenzen und zwei für die 2500/15, 90-Sequenz. Die Rildrekonstruktion erfolgte nach der 2D-Fouricr-Transformation auf eine 256 X 256-Matrix. Die erhalterieri Bilder wurden einer sorgfältigen Analysc untcrzogen, wobei sich das Hauptaugenmerk auf die rnorphologischen Verhältnisse und das Signalverhaltcn des Komplexes aus Hypothalamus. Irirundibuluni urid Hypophyse richtete. Dabei wurdc insbesondere auch den Fragen nach der morphologischen Integrität des Infundibulurns. der Differenzierung von Hypophysenvorder- und Hypopliysenhinterlappen wie auch der Position dcs Hypophysenhinterlappens mit seiner physiologisch hohen SignalintensitRt irn TI-betonten Bild nachgegangen Ergebnisse - -
fund der Hypophyse im
MR-Tomogramrn.Im sagitlalenTl-betonten Bild (600/15)sind die Hypophyseunddas Infundibulum übersichtlich dargestellt.Aufgrund seiner hohen Signalintensität kann der Hypophysenhinterlappen gut vom Vorderlappen abgegrenzt werden.
liypophysenhinterlappens intrasellär identifizieren. Konstant fand sich statt dessen jeweils eine kleine noduläre Gewebsformation a n d e r Erninentia mediana d e r Hypothalamusbasis mit einem maximalen Durchmesser zwischen drei und vier Millimeter. In vier Fällen wies dieser Nodulus eine fettgewebsähnlich gesteigerte Signalintensität irn Tlbetonten Bild auf. wie sie in intrasellärer Lokalisation vom Hypophysenhinterlappen bekannt ist. Bei keinem Patienten konnte zwischen dem Nodulus a n d e r Eminentia mediana und d e m intrasellären Hypophysengewebc ein Ilypophysenstiel nachgewiesen werden. Die Analyse d e r MR-Tomogramme d e s Ceschwistcrpaares mit Panhypopituitarismus ergab eine untereinander weitgehend übereinstimmende Refundkon-
Tab. 1 MR-Befundebei .,idiopathischemm Panhypopituitarismus. ~~~
Die Bildanalyse d e r MR-Tomogramme erg a b für die fünf Patienten mit Panhypopituitarismus und anamnestisch bekannter Geburtsanomalie eine vergleichbare Befundkonstellation (Fall 1-5) (Tab. 1) (Abb. 3-6). Bei jedem dieser Patienten w a r d a s intraselläre Hypophysengewebe mäßig bis deutlich gegenüber der Norm vermindert und wies durchgehend mittlere Signalintensitäten auf. In keinem Fall ließ sich hingegen a u f dem Tl-betonten Bild d a s normalerweisc lipidähnlich gesteigerte Signal d e s
Normalbe-
Abb.2
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Fall1 GeAlter/ perinat. HVL HHL Infundi- E.m.Nod.1mm Nr. schlecht/ Jahre Anomabulum (Ekt.HHL) wlm lie 1 2 3
4 5 6 7
m m m
14
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19
BEL BEL BEL BEL BEL
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19 18 26
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3-4 2-3 2-3
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3
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Abb. 1 Fall 3: Das axiale Kontrast-CTder Sellaregion Iä6t bei einem 26jährigen Patien. ten mit hypophysärem Kleinwuchs und Panhy popituitarismusdie Darstellung des Infundibulurns in der suprasellaren Zisterne vermissen.
auffallend kleine Ilypophyse mit normalkalibrigem odcr schmächtigem Infundibulum (1 1).
Patienten und Methode
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Fortschr. Röntgenstr. 252,5 551
MR-fleji~rldebei Palienleri mit ,idiopulhischerri Pun/zypopiluiturism
552 Fortschr. Rontgenslr. 152.5 -
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Abb. 3 Fall 1: Die sagittale (3 a) und koronare (3 b)T1-betonteAufnahme(600/15)zeigeneine
Abb.4 Fall 2:Auch in der axialenT,-betonten Aufnahme (600115) ist dorsal des Chiasmas und vor dem Teilanschnitt des Dorsum sellae in der suprasellaren Zisterne ein signalintensiver Nodulus zu erkennen (4 a); das Fehlen des Hypophysenstiels wird durch die entsprechende axiale Aufnahme in Höhe der Sellaeingangsebenedokumentiert (4 b).
stellation. die sich jedoch deutlich von den Befunden der vorbeschriebenen fünf Patienten unterschied (Fall 6 u. 7) (Tab. 1) (Abb. 7). Ein normaler Hypophysenvordcrlappen kam in beiden Fällen aurgrund einer hochgradigen Hypoplasie nicht zur Darstellung. Intrasellär konnte jeweils an typischer Stelle ein normaler Hypophysenhinterlappen mit physiologisch gesteigerter Signalintensität im T,-betonten Bild abgegrenzt werden. Eine noduläre Gewebsforrnation in Höhe der Erninentia rnediana der Hypothalamusbasis war hingegen nicht nachzuweisen. In beiden Fällen liell sich das lnfundibulum in seinem Verlauf zwar durchgehend identifizieren. erschien jedoch auffallend zartkalibrig. Diskussion Das Zwischenhirn-Hypophycensystem wird durch verschiedene Kerngruppen des Hypothalamus, die Neurohypophyse und die Adenohypophyse gebildet. Die Adenohypophyse mit dem Hypophysenvorderlappen und der Pars tuberalis entwickelt sich dabei aus einer aufwärts wachsenden taschenartigen Ausstülpung des Epithels der Mundbucht (Rathkesche Tasche). Aus dem kaudalwärts wachsenden Processus infundibularis des Zwischenhirnbodens formt sich die Neurohypophyse mit dein lnfundibulum und dem Hypophysenhinterlappen und ver-
schmilzt im weiteren Verlauf mit der Anlage der Adenohypophyse. Die endokrine Aktivität des Hypophysenvorderund des Hypophysenhinterlappens wird über zwei unterschiedliche, morphologisch jedoch eng benachbarte Verbindungen von den hypothalarnischen Kerngebieten aus moduliert, die als hypophysäres Pfortadersystem und als neurosekretorische Bahn (Tractus supraoptico-hypophyseus) bezeichnet werden. Das hypophysäre Pfortadersystem besteht aus zwei Kapillarnetzen des Tuber cinereum und der Adenohypophyse, die über lange portale Gefäße verbunden sind. und ermöglicht aulgrund dieser Struktur den direkten Transport von hypothalamischen Releasing-Faktoren oder Tnhibiting-Faktoren zwischen dem Ort der Freisetzung aus neurosekretorischen Nervenendigungen im Bereich der Eminentia rnediana und den entsprechenden endokrin aktiven Zellen des Hypophysenvorderlappens. Die neurosekretorische Bahn besteht aus markfreien Nervenfasern, die aus Ganglienzellen des Nucleus supraopticus und paraventricularis entspringen und im Hypophysenhinterlappen enden (1).Die Hormone der Neurohypophyse, das Adiuretin (ADH) und Oxytocin, werden in den genannten Kerngebieten des Hypothalamus produziert; das Adiuretin wird dann an ein Transportpro-
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kleine signalintensive nodulare Struktur dorsal des Chiasma opticum, die von der Eminentia rnediana der Hypothalarnusbasis ausgeht. Das lnfundibulum lehlt. Inder hypoplastischenSella ist nur einsehr kleines Gewebesubstrat der Hypophyse zu erkennen. Die signalintensive StruMur des Hypophysenhinterlappens kann in üblicher iritrasellarer Lokalisation nicht abgegrenzt werden.
MR-ßefunde bei Palienlen m i t ,idiopathische~rc" P u r ~ h y p o p i t u i t a r i s m u s -
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Forlsctzr. Höntgenstr. 752.5 -. . ..
553 -
Abb.6 Fall 5: Die morphologische Befundkonslellation entspricht den vorbeschriebenen Fallen. Es zeigt sich jedoch eine Variation im Signalverhalten derektopen Neurohypophyse.dieerst nach i.v. Gd-DTPA-Injektioneinen deutlichen homogenen Signalintensitatsanstieggegenliber dem Hirnparenchym bietet (6au. b).
teiri (Neurophysin) gekoppelt und gelangt in neurosekretorischen Granula durch axoplasmatischen Fluß zu den Nervenfaserendigurigen im Hypophysenhinterlappen, wo es schließlich in die Blutzirkulation übertreten kann (13).
neurosekretorischen Granula iin Bereich der Eminentia mediana demonstrierl werden, die als Hinweis auf eine gewisse Kompensalion der Funktion der Neurohypophyse gedeutet wurde ( 2 . 5).
Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß sich nach einer Durchtrennung des Hypophyscnstiels proximal der Läsion eine knotenförmige Verdikkung der Eminentia mediana mit Proliferation von Blutgefäßen und von Nervenfasern des Tractus supraopticohypophyseus und mit Akkumulation der neurosekretorischen Granula des Adiuretin/Neurophysin-Komplexes ausbildet. Es konnte ferner nachgcwieseri werden. daß als Antwort auf eine Dehydratation eine Freisetzung von Adiuretin aus der neugebildeten Gewebsformation resullierte. die sich somit als funktionsfähige ektope Neurohypophyse erwies (2. 5). In einzelnen älteren neuropathologischen Fallbeobachtungen bei Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs wird über den Befund ..dystoperU knotenförmiger Regenerate der Neurohypophyse in Höhe der Eminentia mediana bzw. des proximalen Infundibulums berichtet (10, 16). Auch konnte selbst nach traumatisch oder operativ bedingten Durchtrennungen des lnfundibulums im Erwachsenenalter eine, wenn auch gcringer als im Tierexpcriment ausgeprägte. Hegeneration von Nervenfasern des Tractus supraoptico-hypophyseus mit Akkumulation der
Im Computertomograinm liegt der Dichtewert des normalen Hypophysenhinterlappens unter 10 HE, so daß e r im HRCT der Sellaregion vom dichteren Vorderlappen gilt unterschieden werden kann (3). Die geringen Dichtewerte der Neurohypophyse ohne signifikanten Kontrast zum Liquor dürften auch der Grund dafür sein. daß es mit HRCT-Untersuchungen bei Patienten mit hypophysärem Kleinwuchs bisher offensichtlich nicht gelungen ist, mögliche knotenförmige Regenerate der Neurohypophyse unterhalb der Hypothalamusbasis zu erfassen, die sich MR-tomographisch bei hohen Kontrastdifferenzen zum 1.iquor ohne Schwierigkeiten identifizieren lassen (11.13). Irn MR-Tomogramm zeigt der Hypophysenhinterlappen aul'T,-betonten Bildern häufig eine charakteristisch hohe Signalintensität. die gut gegenüber den1 Signalverhalten des Hypophysenvorderlappens kontrastiert (Abb. 2). jedoch nicht signifikant von der des Fettgewebes oder fetthaltigen Knochenmarkes abweicht (8). Die hohe Signalintensität des normalen Hypophysenhinterlappens fehlt bei Patienlen mit Diabetes insipidus und wird
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Abb.5 Fall 3: Die deutlich erhohtesignalintensitat der ektopen Neurohypophyseander Eininentia mediana ist in sagittaler (5 a)und in koronarer Schniltfuhrung (5 b) eindeutig nachzuweisen.Auch in diesem Fall fehlen das lnfundibulum und das nomotope Signal des Hypophysenhinterlappens.
Fortschr. Röntgenstr. 152,5
G. Fahrendorf und Mitarb. Abb. 7 Fa117 In den koronarenT, betonten Schnittbildern (600/15) laßt sich bei normaler Dar stellungdes Hypophysenhinterlappens (7 b) und re gelrechtem Verlauf des zartkalibrigen Infundibulums bis zum Sellaboden kein sicher rneßbares Substrat des offenbar hochgradig hypoplastischen Vorderlappens identifizieren (7 a)
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daher durch die hypothetisch niedrige T,-Relaxationszeit der neurosekretorischen Produkte (Adiuretin/Neurophysin-Komplex) erklärt (8, 9), wobei als zusätzlicher oder alternativer Faktor für die Tl-Zeitverkürzung auch intrazytoplasmatische Lipideinschlüsse der Pituizyten der Neurohypophyse in Frage kommen (2.5,13.23). Die in unseren MR-Untersuchungen in fünf Fällen nachweisbare Befundkonstellation einer kleinen nodulären Gewebsformation im Bereich der Eminentia mediana mit überwiegend lipidähnlicher Signalgebung auf dem Tl-betonten Bild bei gleichzeitigem Fehlen des Infundibulums und des charakteristischen Signals des Hypophysenhinterlappens im volumengeminderten intrasellären Hypophysengewebe ist somit auf dem Hintergrund der vorbeschriebenen experimentellen und autoptischen Beobachtungen mit der Annahme gut vereinbar, daß die noduIäre Struktur in Höhe der Eminentia mediana tatsächlich einer ektopen Neurohypophyse entspricht (Abb.3-6). Unsere Ergebnisse werden diesbezüglich auch durch anderweitig durchgeführte MR-Untersuchungen bestätigt (7, 13, 16). Die Annahme einer funktionsfähigen ektopen Neurohypophyse wird klinisch zudem dadurch gestützt, daß bei keinem unserer Patienten ein Diabetes insipidus vorlag. Die in einem Fall beobachtete fehlende Signalanhebung des ektopen Hypophysenhinterlappens könnte jedoch Hinweis darauf sein, daß nicht jede ektope Neurohypophyse die Speicher- und Sekretionsleistung eines normalen Hypophysenhinterlappens voll erreicht (Abb. 6). Alle fünf Patienten mit der vorgenannten MR-Bef'undkonstellation wiesen anamnestisch eine Anomalie des Geburtsablaufes im Sinne einer komplizierten Geburt aus Beckenendlage auf. Allgemein finden sich geburtshilfliche Anomalien. teilweise auch mit Zeichen einer perinatalen Asphyxie, bei etwa 50-60% der Kinder, die später einen hypophysären Kleinwuchs mit Panhypopituitarismus zeigen (21, 24). Aus unbekannten Gründen ist dabei das männliche Geschlecht dreimal häufiger betroffen als das weibliche. Stimulationstests mit Gabe von Releasing-Faktoren zeigen vielfach bei den vom Panhypopituitarismus betroffenen Patienten eine normale mobilisierbare Reserve von z.B. TSH, ACTH oder auch STH an (14). Die häufig beobachtete Verbindung einer belasteten Geburtsanamnese mit einem auf eine Funktionsstörung des Hypo-
thalamus hinweisenden Ergebnis der endokrinen Tests hat dazu geführt, daß eine primär hypothalamische Schädigung als Ursache des idiopathischen Panhypopituitarismus angenommen wird (4, 24). Weder mit bildgebenden Verfahren noch mit pathologischen Untersuchungen konnte jedoch bis heute eine entsprechende ischämische Läsion im Bereich der hypothalamischen Kerngebiete nachgewiesen werden. Die in unserer Stichprobe bei den Patienten mit Panhypopituitarismus und bekannter geburtshilflicher Anomalie konstant nachweisbare MR-tomographische Befundkonstellation Iäßt sich hingegen zwanglos mit einer perinatalen, ischämisch oder traumatisch bedingten, primär das Infundibulum betreffenden Läsion mit Kontinuitätsdurchtrennung oder „Atresieu des Hypophysenstiels vereinbaren. Aus dem primären Infundibulumdefekt lassen sich einerseits der Ausfall der Adenohypophyse durch die Unterbrechung des hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes, andererseits die Ausbildung einer funktionsfähigen ektopen Neurohypophyse durch den aus fortgesetztem axoplasmatischen Transport der Neurosekrete mit Akkumulation der Sekretgranula proximal des Defektes resultierenden Proliferationsreiz auf ortsständige Pituizyten erklären (7, 13). Bei unserem gegenwärtigen Kenntnisstand, der sich nur auf eine begrenzte Zahl von MR-tomographisch untersuchten Patienten stützen kann, bleibtjedoch weiterhin vorstellbar, daß nicht nur eine perinatale Schädigung, sondern auch eine pränatale Hemmungsmißbildung der Hypophyse zu einer vergleichbaren oder ähnlichen morphologischen Befundkonstellation führen kann. Die demgegenüber bei einem Geschwisterpaar mit Panhypopituitarismus angetroffene MR-Befundkonstellation einer hochgradigen Hypoplasie des Hypophysenvorderlappens, eines morphologisch intakten, jedoch auffallend zarten Infundibulums sowie eines normalen Hypophysenhinterlappens ohne Nachweis einer Ektopie der Neurohypophyse Iäßt sich aufgrund des familiären Vorkommens und des Fehlens einer Geburtsanomalie am ehesten mit einer genetisch bedingten Anlagestörung der Adenohypophyse vereinbaren (Abb. 7).
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'ILS .MR-BcJunde bei Patienten rnil ..idiopathischenz"Punt~ypopituitarisni
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Die isolierte Aplasie oder Iiypoplasie d e s Hypophysenvorderlappens stellt neben einer Anzahl kongenitaler Syndrome mit Ausfall eines oder m e h r e r e r hypophysärer Hormone eine nur äußerst scltene Beobachtung d a r (1 2 . 18. 20). Das familiäre Aiiftrc:teri einer derartigen I.äsion mit fehlender bzw. insuffizienter Ausbildung der Adenohypophyse wurde bisher lediglich bei drei Geschwisterreihen beschrieben (20). Als Ursache wird ein genetisch bedingter Defekt mit autosomal-rezessivem Vercrbungsmuster angegeben (20. 24). Während die vollstlindige Aplasie d e s Hypophysenvorderlappens unerkannt poctiiatal rasch zu einem letalen Ausgang führen kann. können Patienten mit einer Vorderlappenhypoplasie unter tlormonsubstitution iiberleben bzw. erst später mit d e m klinischen Bild d e s hypophysären Kleinwuchses aiiffallig werden. Es ist dabei jedoch letztlich nicht klar. o b diese Befundkonstellation immer eine primäre Pehlanlage d e r Adenohypophyse darstellt oder o b sie auch a u s einer Degeneration d e s primär angelegten Organes, z. B. bei FehlanJage d e s hypothalamo-hypophysären Pfortadersystemes oder Fehlen d e r hypothalamischen Releasing-Faktoren, resiiltieren kann. Die Ergebnisse unserer Untersuchung bei Patienten mit Panhypopituitarismus zeigen, d a ß die URTomographie ofrensichtlich nicht nur ein exzellentes Verfahren zum Ausschluß eines möglicherweise zugriindeliegenden tumorösen Prozesses darstellt, sondern auch als einziges bildgebendes Verfahren dazu geeignet ist, komplexe Fehlbildungen d e s hypothalamo-hypophysären Systemes in viv0 vollständig zu erfassen und einer systematischen morphologischen Analyse zugänglich zu machen. Die a u s dem MR-Tomogramm abgeleiteten Befundkonstellationen können insbesondere die klinisch-endokrinologischen Vorstellungen z u r Pathogenese des Panhypopituitarismus nach Geburten a u s Beckenendlage oder nach anderen geburtshiifiichen Anomalien dahingehend modifizieren. d a ß als Ursache nicht eine primär hypothalamische Schädigiing, sondern eine perinatale Läsion d e s Infundibulums mit Unterbrechung des Tractus supraoptico-hypophyseus und d e s hypophysären Pfortadersystemes anzunehmen ist (7, 13). Darüber hinaus belegen die MRBefunde mit d e m Nachweis der Ausbildung eines ektopen Hypophysenhinterlappens proximal d e s Infiindibulumdefektes die aulgrund vereinzelter autoptischer Beobachtungen und tierexperimenteller Untersuchungen zu vermutende erstaunliche Regenerationsfahigkeit d e r Neurohypophyse.
Literatur -I
Bargmann, W.: Das Zwischenhirn-Hypophyccnsystern. Spririger, Berlin-Heidelberg-New York 1954 Beck. E.. P. M. Daniel, M . M. 1.. Priclzard: Regeneration of hypothalarnicnerve fibers in thcgoat. Neiiroendocrinology 5(1982) 161-182 Bonneville, J. F., I;. Cattin, C. Portha. ct al.: Compiited tomngraphicdemonstration ofthcposterior pituitary.Arner. J. Hoenlgenol. 146 (1986) 263-266 Costom, B. 11.. M. M. G'rurnbach, S. L. Kaplan: Effect of ttiyreo-
tropin-releasingfactoronscrumthyroidstirn~11atinghorrnone: an approach to distinguish hypothalarnic from pituitary forms of idiopatfiic hypopituitary dwarfism. .I. Cljn. Invest. 50 (1971) 2219-2225
~
. .
-
Forfschr.Röntgenstr. 152.5 555
P. M.. M. M. L. Prichurd: Studies of tlie tiypothalamus and the pituitary glarid witli special rcference to the effects nl' traiisection of thc pituitary stalk. Acta Gndocrinol. 80. Suppl.
"aniel.
201 (1975) 1--216 I+iede, H . L . : Drvelopniental ncuropathology. Springer. ßcirlinHeidelbcrg-Ncw York (1989) 316 Fujisarua. 1.. K. Kikuclii. K. Nishirnura. el al.: Trnnscction of thc pituitary stalk: tlevsloprnent of an ectopir post.erior lobe assessed with M H imaging. Rildiology 165 ('1987) 487-489 Vujisullia. 1.. R. Asato, K. Nishirncrrn, el 01.: Aiiterior and posterior lobesofthr pitiiitaryglnnd: asscssrnentby 1.5TMIIiiiiagirig. .I. Comput. Assist. 'l'ornogr. 11 (1987) 214 -220 " kcjisawn. 1.. K. ~Visltirnura,H. Asnto, et. aal.: Postcrior lobe of thc piluitary indiabetes iiisipidus: MI{ findings. J . Coiiiplit.Assisl. Tornogr. 11 (1987) 221-225 I" Hedinger, C . 0. flurzelcr: Hypopituitarisrnus bei Dystopic dcs Hypophysenhinterlappens.ActaEndocrinol. 14(1953)170-176 Inoue, Y., Y. Ncmoto. K. Fujita. el al.: Pituitary dwarfism: CT evaluatiori of the pituilary gland. Hadjology 159 (1986) 171- 173 l 2 Johnson, J . U., R. C. Flnnsen, W. L. Albritton. el al.: Hypoplasia oftheantcriorpituitary and neonatal hypogiyccmia. J . Pediatr. 82 (1973) 634-641 Kcll!/, W . M . . W. Kucharczyk. .I. Kucharczyk, et al.: Posterior piluitary cctopia: an MR feature of pituitary dwafisrn. J . Amer. bled. Ass. 9 (1988) 453- 460 l 4 Kucharczyk, W., D. 0.ßauis, W. M. Kelly, et aal.: Pitiiitary a.dciiomas: high-rcsolution MR iinagiiig nt 1.5 T. Radiology 161 (1986) 761-765 I" Kucharczyk, W., W. W. Peck, W. M. Kelly, et al.: Rathke clcft cysts: CT, MR imaging and pathologic features. Itadiology 165 (1987) 491 -435 I h Lcnnox. B.. D. S. Russell: Dystopia of the neuroliypophysis: two cases. J . Pathol. Bact. 63 (1951) 485 l 7 Maghnie, M.. G. Scotti, D. Larizza, el ul.: Hypothalarnic pituitary: C'l' and MRI findings (Abs.).Pcdiatr. Radiol. 19 (1989) 266 '"Voncriefl M. W., D. S. Hill, J. Archer. et al.: Congenital absenceofpituitary gland and adrenal hypoplasia. Arch. Dis. Child. 47 (1972) 136- 137 I') Nernoto. Y., Y. Inoue, T. Fuknda, es al.: M R appearance of Hathke's clefi cysts. Neuroradiology 30 (1 988) 155-159 Sadeghi-Nejad. M. D.. ß. Senior: A familial Syndrome of isolated "aplasia"ofthe anterior pituitary. .I. Pediatr. 84 (1974) 79-84 Shizurne, K.. Y. Ilarnda, Y. lbayashi, el ul.: Survey studics on pituitary diseases in.lapan. Endocrinol. Jpn. 24 (1977) 139- 147 ' 2 Treip, C S.: The hypothalanius and thc pituitary gland. I r i : Blackwood,W...I.A. W.Corsellis(eds.),Creeniield'sneuropathology.. 4. Aufl. Edward Arnold. London (1988) 748-778 23 Underwood. L. E., J. J. cian Wyk: The pituitary gland. In: Williarn, R. H. (Ed.), Tcxtbook ofendocririology. Saunders. Philadelphia (1981) 1149-1 191 Xiegler. R.: Endokrinologie. Fischer. Stuttgart - New York (1976) 12-19 "
'"
Dr. C. Fahrendorf
Abt. Neuroradiologie Universitätsklinikum Im Neuenheimer Feld 400 D-6900 Heidelberg
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