Augenheilkunde up2date
Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde
Herausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin Annemarie Buser, Aalen Gerd Geerling, Düsseldorf Christian Jonescu-Cuypers, Berlin Ulrich Kellner, Siegburg Christian Meltendorf, Halle (Saale) Torsten Schlote, Basel Heimo Steffen, Würzburg
Rubrik: Katarakt und refraktive Chirurgie Rubrikherausgeber: Torsten Schlote, Basel
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen K. Gekeler, F. Gekeler Augenklinik Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037–1050 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358020 · VNR 2760512014144212916 · ISSN 0023-2165
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Augenheilkunde up2date
1039
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen Multifocal and Add-on Intraocular Lenses K. Gekeler, F. Gekeler
Die Kataraktoperation hat sich in den letzten Jahrzehnten
komplikationsarm und die Linsenberechnungen so exakt,
weg von der reinen Visusrehabilitation hin zu einem auch
dass bei Presbyopie und noch klarer Linse eine Clear-Lens-
refraktiven Eingriff entwickelt. Der Wunsch nach Brillen-
Extraction, auch refraktiver Linsenaustausch genannt,
freiheit rückt bei vielen Patienten immer mehr in den Vor-
infrage kommen kann, um die gewünschte Brillenfreiheit
dergrund. Die modernen Operationsmethoden sind derart
zu erreichen.
Indikationen und Kontraindikationen
Berufskraftfahrer. Bei Berufskraftfahrern ist in vorgeschriebenen Abständen eine Messung des Kontrastsehvermögens, z. B. mit dem Mesotest, vorgeschrieben. Obwohl das Kontrastsehvermögen moderner MIOL deutlich verbessert worden ist, reicht es doch immer noch nicht an die optische Qualität einer monofokalen Linse heran. Sollten nach erfolgter MIOL‑Implantation die Anforderungen bei Berufskraftfahrern im Mesotest nicht bestanden werden, wäre der Patient berufs-
Das Vorgehen bei Patienten mit dem Wunsch nach Brillenfreiheit und der Frage nach einer multifokalen Intraokularlinse (MIOL) sollte einem festgelegten Ablauf folgen, der die Kontraindikationen streng beachtet (s. entsprechende Infoboxen). Vereinfacht lässt sich sagen, dass keine weitere ophthalmologische Pathologie außer der Katarakt vorliegen darf.
Abkürzungen Makulaerkrankung. Jegliche Makulaerkrankung stellt wegen Herabsetzung der zentralen Seh- und Kontrastsehschärfe eine Kontraindikation dar.
AMD
altersassoziierte Makuladegeneration
DOC
Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen
Glaukom. Ein Glaukom führt oft schon im Anfangsstadium ebenfalls zu einem reduzierten Kontrastsehvermögen, das durch die MIOL noch weiter reduziert wird und daher ebenfalls eine Kontraindikation darstellt. Hornhautdystrophien/-irregularitäten, Aniridie. Hornhautdystrophien und ‑irregularitäten sowie eine Aniridie sind wegen des Auftretens photischer Phänomene (störende Lichteffekte; s. Tab. 1 u. Abb. 1) weitere Kontraindikationen für eine MIOL.
ESCRS
European Society of Cataract and Refractive Surgeons
GKV
gesetzliche Krankenversicherung
GOÄ
Gebührenordnung für Ärzte
IGeL
individuelle Gesundheitsleistung
IOL
Intraokularlinse
MIOL
multifokale Intraokularlinse
OCT
optische Kohärenztomografie
SD‑OCT
Spectral-Domain-optische
UBM
Ultraschallbiomikroskopie
Kohärenztomografie
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358020 ŒVNR 2760512014144212916
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Augenklinik Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Indikationen Absolute Kontraindikationen n
jegliche Makulaerkrankung, z. B. – AMD – diabetische Makulo-/Retinopathie – retinale Verschlüsse – epiretinale Membranen – toxisch/medikamentös etc.
n
Z. n. Netzhautablösung
n
Uveitis
n
Glaukom, andere Optikusneuropathien
n
Hornhautdystrophien (auch Cornea guttata)
n
Hornhautirregularitäten, z. B. – Keratokonus – Pterygium – Z. n. Keratoplastik
n
Aniridie
n
intraoperative Kapselsackinstabilität oder ‑ruptur
n
tiefe Amblyopie
n
Beruf als Kraftfahrzeugführer mit nächtlicher Arbeits-
Abb. 1 Simulierter ausgeprägter Halo um eine Lichtquelle.
zeit
tischen Phänomenen führen. Im Zweifelsfall ist von der Implantation einer multifokalen IOL abzusehen.
Tabelle 1 Mögliche störende Lichteffekte durch multifokale Intraokularlinsen (MIOL). Lichteffekt
Erklärung
Halo (Abb. 1)
„Heiligenschein“ um Lichtquellen
Glare
Blendempfindlichkeit
Starburst
Strahlenkranz um Lichtquellen
unfähig. MIOL sind daher auch in diesem Fall kontraindiziert. Es lohnt sich schon aus rechtlichen Gründen, die Kontraindikationen, die in der Fachinformation der gewählten MIOL aufgeführt sind, zu kennen.
Amblyopie. Eine milde Amblyopie (Visus > 0,4), etwa bei Anisometropie, ist eine relative Kontraindikation, hier sind einige Fälle mit sehr gutem Ergebnis publiziert.
Zerebrale/neurologische Einschränkungen. Für die Verarbeitung der bei einer MIOL systemimmanent multiplen auf der Netzhaut dargebotenen Bilder ist eine gewisse Neuroadaptation notwendig; diese findet meist in den ersten 6 Wochen nach Implantation statt. Man geht davon aus, dass diese Neuroadaptation auch zu dem häufig beobachteten Rückgang photischer Phänomene innerhalb der ersten Wochen und Monate führt. Es gibt Hinweise, dass bei zerebralen Einschränkungen wie bei Demenz oder bei Zustand nach zerebraler Bestrahlung diese Neuroadaptation ausbleibt oder nicht ausreicht. Erwartung des Patienten. Wichtig für eine gute Patientenzufriedenheit ist eine geringe postoperative Restrefraktion, der Patient möchte ja schließlich eine größtmögliche Brillenfreiheit erlangen. Viele Operateure klären präoperativ über die Möglichkeit einer Korrektur mittels Excimer-Laser nach erfolgter Linsenimplantation auf. Die Zentrierung der MIOL ist essenziell, um gute Abbildungseigenschaften zu erreichen. Bei jeglicher intraoperativer Komplikation (Kapselsackruptur, Zonulainsuffizienz), die zu einer Instabilität oder Dezentrierung der MIOL führen kann, muss
Sicca-Problematik. Eine ausgeprägte Sicca-Problematik kann durch die Tränenfilminstabilität zu starker Beeinträchtigung mit Verschwommensehen und pho-
auf die Implantation einer monofokalen Linse gewechselt werden.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1040
Augenheilkunde up2date
1041
(USB) ist wegen der größeren Standardabweichungen
Indikationen
in der Messung nicht empfohlen, kann aber bei guter Relative Kontraindikationen zur Implantation einer
Durchführung ebenfalls zu guten postoperativen Er-
MIOL
gebnissen führen. Größtmögliche Brillenfreiheit kann
n
milde Amblyopie
nur erreicht werden, wenn der postoperative Gesamt-
n
ausgeprägte Sicca-Problematik
astigmatismus unter 1 dpt liegt. Bei mehr als 1 dpt
n
zerebrale Einschränkungen
Hornhautastigmatismus wäre ggf. eine torische MIOL
n
überhöhte Erwartungen
zu wählen. Anhand der Hornhauttopografie ist zu entscheiden, ob eine torische oder eine nicht torische MIOL implantiert werden sollte.
Druck unerfüllter Versprechen setzen und den Patienten darüber vor der Operation aufklären. Überhöhte
Gerade bei Patienten mit Katarakt kann die zylindri-
Erwartungen müssen im Vorfeld mit dem Patienten
sche Gesamtbrechkraft der subjektiven Refraktions-
besprochen werden, denn nach der Operation besteht
bestimmung vom reinen Hornhautastigmatismus
kaum mehr die Möglichkeit, eine Enttäuschung in Be-
deutlich abweichen. Maßgeblich für die Wahl der
geisterung umzuwandeln.
(M)IOL ist jedoch der Hornhautastigmatismus. Es empfiehlt sich, die Keratometerwerte und die Topo-
Cave. Jegliche Pathologie außer der Katarakt ist
grafiewerte auf Kongruenz zu überprüfen. Dies redu-
eine Kontraindikation für eine multifokale IOL.
ziert auch mögliche Messfehler durch Tränenfilmunregelmäßigkeiten. In der Hornhauttopografie können Irregularitäten der Hornhautoberfläche, eventuell – je nach Gerät – auch der Rückfläche ausgeschlossen
Voruntersuchung
werden. Sind die Kontraindikationen ausgeschlossen, und der Patient wünscht eine größtmögliche Brillenfreiheit
Cave. Der postoperative Gesamtastigmatismus
durch eine MIOL, sollte eine ausführliche Vorunter-
muss unter 1 dpt liegen, um eine Brillenfreiheit zu
suchung erfolgen. Diese sollte mindestens die in der
ermöglichen.
Infobox „Zielgerichtete Diagnostik“ genannten UnterEine SD‑OCT‑Untersuchung ist auch aus forensischen
suchungen beinhalten.
Gründen ratsam, um Makulapathologien ausUm eine größtmögliche Brillenfreiheit zu erreichen,
zuschließen. In diversen Studien wurde gezeigt, dass
sollte auf eine hervorragende Biometrie, am besten
der Visus bei binokularer Implantation von MIOL bes-
mittels Interferometer und ggf. mehrmals durch-
ser ist als bei monokularer Implantation. Es lässt sich
geführt, geachtet werden. Eine Ultraschallbiometrie
auch leicht nachvollziehen, dass eine MIOL in einem Auge und eine beginnende Katarakt im anderen Auge zu unterschiedlichen Seheindrücken führt. Daher ist eine zügige binokulare Implantation anzustreben. Mit
Zielgerichtete Diagnostik
dem Patienten sollte besprochen werden, dass eine
Voruntersuchungen vor Implantation
frühzeitige Operation des Auges mit der noch gering
einer multifokalen Intraokularlinse (MIOL)
ausgeprägten Katarakt anzustreben ist. Eine monoku-
Biometrie mittels Interferenz
lare Implantation einer MIOL ist durchaus möglich, die
(IOLMaster oder LENSTAR)
postoperativen Ergebnisse und die Zufriedenheit sind
n
Hornhauttopografie
jedoch besser bei beidseitiger Implantation. Eine ein-
n
subjektive Refraktion
seitige Implantation ist nur in Ausnahmefällen und
n
Augeninnendruckmessung
nach ausführlichem Gespräch mit dem Patienten an-
n
Spaltlampenuntersuchung
zuraten.
n
Funduskopie in Mydriasis
n
OCT
n
Einseitige Implantation einer multifokalen Intraokularlinse möglichst vermeiden.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Als Operateur sollte man sich hier nicht unter den
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Typen der Multifokallinsen
Die ersten Multifokallinsen in den 1980er-Jahren waren refraktive Linsen, die Mehrzahl der heutigen
Multifokallinsen sind genau genommen Bifokal- oder
Multifokallinsen sind diffraktive Linsen. Die ersten
Trifokallinsen. Sie teilen das eintreffende Licht auf
Bifokallinsen hatten eine Addition auf Linsenebene
2 oder 3 Fokusse auf Netzhautebene auf. Dadurch bie-
von + 4 dpt, was zu einer Addition auf Brillenebene von
ten sie zusätzliche Fokusse an, mit denen dann in der
+ 3,2 dpt führt. Hierdurch war der Leseabstand mit
Nähe ohne Brille scharf gesehen werden kann.
ca. 31 cm relativ nah. Auf Computerbildschirmen, Smartphones und Tablets wird jedoch die kleinste
Um neben dem Hauptfokus einen weiteren Fokus zu
Schrift in 50 – 60 cm Abstand gelesen, sodass bei diesen
erzeugen, bedient man sich des refraktiven oder des
Linsen der Visus im Intermediärbereich oft nicht be-
diffraktiven Designprinzips. Bei einer refraktiven IOL
friedigend war. Die heutigen Linsen haben eine Addi-
wird das Licht in sich abwechselnden konzentrischen
tion zwischen + 3,25 und + 2,5 dpt, was die Leseent-
Zonen unterschiedlich stark gebrochen, sodass ein
fernung etwas weiter in die Ferne rückt und den
zweiter Fokus für die Nähe entsteht. Bei diffraktiven
Intermediärvisus verbessert. Trifokallinsen haben
Linsen wird das Licht nicht nur gebrochen, sondern
einen dritten Fokus im Intermediärbereich, was sowohl
zusätzlich gebeugt, sodass bei Bifokallinsen ein zweiter
Lesen in 30 cm als auch Arbeiten am Computer ermög-
Fokus für die Nähe und bei Trifokallinsen zusätzlich
licht.
ein dritter Fokus für den Intermediärbereich entsteht. Eine sehr schöne Darstellung des Strahlengangs bei re-
Tab. 2 gibt die gängigen MIOL wieder.
fraktiven und diffraktiven Multifokallinsen wurde 2008 von Auffarth et al. in Der Ophthalmologe gezeigt.
Tabelle 2 Gängige multifokale Intraokularlinsen. Firma
IOL-Name
Addition
refraktiv/diffraktiv
Torisch
Alcon
ReSTOR SN6AD1 und SND1TT
+3
diffraktiv apodisiert
+
Alcon
ReSTOR + 2,5 und SV25TT
+ 2,5
diffraktiv apodisiert
+
Abbott Medical Optics
ZKB00
+ 2,75
diffraktiv
+
Abbott Medical Optics
ZLM00
+ 3,25
diffraktiv
+
Abbott Medical Optics
ZMB00
+4
diffraktiv
+
Carl Zeiss meditec
ATLisa 809M und 909M
+ 3,75
diffraktiv
+
Carl Zeiss meditec
ATLisa tri 839MP und 939 MP
+ 3,33 und + 1,66
diffraktiv, trifokal
+
Physiol
FineVision
+ 3,5 und + 1,75
diffraktiv, trifokal
+
Oculentis
LentisMPlusX
+3
refraktives Segment
+
LentisComfort
+ 1,5
refraktives Segment
–
Rayner
MFlex 580F und 630F
+ 3 oder + 4
refraktiv
+
HumanOptics
Diffractiva
+ 3,5
diffraktiv
+
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1042
Augenheilkunde up2date
1043
torischen Bereich: Die Lentis MPlus Xtoric wird in 0,01-dpt-Schritten angeboten, um einen optimalen postoperativen Ausgleich zu erreichen. Zwei Anbieter haben eine trifokale IOL im Sortiment: Zeiss und Physiol. Bei trifokalen Linsen sind 2 diffraktive Ringstrukturen in einer Oberfläche vereint. Die Ringe für die Leseentfernung teilen das Licht auf den Nahfokus und den Fernfokus, die Ringe für den Intermediärbereich auf den Intermediärfokus und den Fernfokus. Somit kann ein guter Visus für die Nähe und Fernvisus einzuschränken. Die Additionen variieren bei den Herstellern leicht: Bei der Zeiss ATlisa tri sind es + 3,33 und + 1,66, bei der Finevision von Physiol sind es + 3,5 und + 1,75 dpt. Beide Linsen gibt es auch als torische Versionen. Abb. 2 Torisch diffraktiv multifokale IOL im Auge mit asymmetrischer Pupille.
Nebenwirkungen Allen Multifokallinsen gemein ist der zweite oder dritte Abbott Medical Optics (AMO) hat derzeit 3 unter-
Fokus, der je nach Entfernung jeweils unscharf auf der
schiedliche Linsen mit Additionen auf dem Markt:
Netzhaut abgebildet wird. Beim Sehen in die Ferne ist
+ 4, + 3,25 und + 2,75 dpt auf Linsenebene. Die torische
das Bild des Nahfokus unscharf, beim Sehen in die Nähe
Version dieser Linse ist derzeit nur mit der Addition
der Fernfokus. Das jeweils unscharfe Bild überlagert
von + 4 dpt erhältlich; dies muss bei der Planung be-
das scharfe Bild wie bei einer Doppelbelichtung. Unter
rücksichtigt werden. Die Addition auf Brillenebene ist
extremen Lichtbedingungen vor allem beim nächt-
geringer und liegt ungefähr bei 80 % der Addition auf
lichen Autofahren mit entgegenkommenden Autos
Linsenebene. Die diffraktive Oberfläche ist auf der
kann das Bild des Nahfokus als Halo (Heiligenschein um
Rückfläche der Linse, sodass die Addition auf Brillen-
die Lichtquelle) oder Starburst (Strahlenkranz um die
ebene etwas geringer ausfällt als bei Linsen mit der
Lichtquelle) wahrgenommen werden. Halos sind bei
diffraktiven Oberfläche auf der Vorderfläche. Da bei
allen multifokalen Linsen vorhanden, da sie das Bild
allen MIOL die Addition auf Brillenebene auch von der
des Nahfokus darstellen; sie werden jedoch auf expli-
Achslänge abhängt, ist nur eine ungefähre Angabe
zites Fragen nur von ungefähr 60% der Patienten wahr-
möglich, sodass von den Herstellern die Addition auf
genommen. Dennoch gibt es einige Patienten (ca.
Linsenebene angegeben wird.
1 – 5%), die die Halos als so störend empfinden, dass eine Linsenexplantation angeboten werden muss.
Abb. 2 zeigt eine torisch diffraktiv multifokale IOL im Die Happy-Patient-Studie, bei der ein Persönlichkeits-
Auge mit asymmetrischer Pupille.
test mit der postoperativen Zufriedenheit korreliert Alcon hat seine erste MIOL, die ReSTOR, mit + 4 dpt auf
wurde, hat gezeigt, dass auch bestimmte Persönlich-
den Markt gebracht, diese ist jedoch nicht mehr er-
keitsmerkmale wie die Neigung zu zwanghaftem Kon-
hältlich, da sich die geringeren Additionen durch den
trollieren, übermäßiges Pflichtbewusstsein und Ord-
guten Intermediärvisus durchgesetzt haben. Aktuell ist
nung mit einer verstärkten Wahrnehmung von Halos
die ReSTOR mit der Addition + 3 und + 2,5 auch in tori-
einhergehen. In einer japanischen Studie von 50 ex-
schem Design erhältlich.
plantierten multifokalen Intraokularlinsen waren die Hauptgründe für die Explantation Waxy Vision sowie
Oculentis setzt auf ein refraktives Prinzip. Zur Reduk-
Halos, Glare und Starbursts.
tion der photischen Phänomene ist hier jedoch nur ein sektorförmiger Nahteil verwendet. Die Addition auf
Hauptsächliche Beschwerden, die zu einer Explan-
Linsenebene liegt bei 3 dpt. Die Besonderheit bei Ocu-
tation einer MIOL führen, sind Waxy Vision (Un-
lentis ist die Möglichkeit einer „customised“ IOL im
schärfe) und Lichteffekte wie Halos und Starbursts.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
den Intermediärbereich erzeugt werden, ohne den
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Zwei weitere Studien zur Unzufriedenheit nach MIOL-
Aufklärung
Implantation haben gezeigt, dass 81 bzw. 84,2% der unzufriedenen Patienten nach MIOL‑Implantation be-
Gängige Anbieter von Aufklärungstexten bieten auch
handelbare Pathologien aufwiesen. Die Hauptursachen
Aufklärungen für die Implantation von multifokalen
für eine postoperative Unzufriedenheit oder photische
Linsen an. Im persönlichen Gespräch ist es sinnvoll, die
Phänomene sind
Erwartungen des Patienten auszuloten. Eine Brillen-
n
eine verbleibende Restfehlrefraktion,
freiheit kann für den Großteil des Alltages ermöglicht
n
das Sicca-Syndrom und
werden, in extremen Situationen, z. B. Lesen bei kleiner
n
ein Nachstar.
Schrift, kann jedoch weiterhin eine Lesebrille hilfreich sein. Das Risiko des Auftretens photischer Phänomene
Eine postoperative Restrefraktion kann mit Brille oder
wie Halos, Starbursts und Glare und des reduzierten
mit einer refraktiven Hornhautchirurgie korrigiert
Kontrastsehvermögens muss gegen den Wunsch der
werden. Das Sicca-Syndrom sollte konsequent behan-
Brillenfreiheit abgewogen werden. Auch die typische
delt werden, präoperativ bekannte schwere Fälle even-
Leseentfernung sollte erfragt werden. Das Buch im Bett
tuell mit einer monofokalen Linse versorgt werden.
benötigt eine andere Leseentfernung als der Computer
Eine Behandlung des Sicca-Syndroms mit Ciclosporin-
oder die Zeitung auf dem Tisch.
Augentropfen lindert nicht nur die subjektiven Beschwerden, sondern kann auch die Wahrnehmung von
Ein ausführliches präoperatives Gespräch über die
photischen Phänomenen deutlich reduzieren.
Funktionsweise von Multifokallinsen, das Für und Wider und den individuellen Patientenwunsch ist für
Der Nachstar wird bei Patienten mit MIOL früher
eine postoperative Zufriedenheit unerlässlich. Dem
visusrelevant, als man es von monofokalen Linsen ge-
Patienten sollte klar sein, dass optisch gesehen ein
wohnt ist. Bei einem vormals beschwerdefreien Patient
Kompromiss zugunsten der Brillenfreiheit auf Kosten
sollte daher frühzeitig eine Kapsulotomie durchgeführt
der optischen Qualität eingegangen wird.
werden. Bei Beschwerden direkt nach der Operation sollte zunächst die Möglichkeit eines Linsentauschs
Der „optimale Patient“ für eine Multifokallinse ist
bedacht werden, denn mit bereits durchgeführter Kap-
hochmotiviert, seine Brille nicht mehr tragen zu müs-
sulotomie wäre ein Linsentausch ungleich schwieriger.
sen. Bei guter Patientenselektion und guter Aufklärung sind mit Multifokallinsen eine gute Sehschärfe für Fer-
Medizinische Hauptursachen für postoperative
ne und Nähe und eine hohe Patientenzufriedenheit zu
Unzufriedenheit nach MIOL‑Implantation sind
erreichen.
Restrefraktion, Sicca-Syndrom und ein Nachstar. Der Wunsch nach Brillenfreiheit muss gegen Das Kontrastsehvermögen ist bei MIOL reduziert, da
photische Phänomene und reduziertes Kontrast-
das Licht auf 2 Fokusse aufgeteilt wird und zusätzlich
sehvermögen abgewogen werden. Die postopera-
Streulicht entsteht. Dies wird vor allem dann relevant,
tive Zufriedenheit hängt hier von der präoperativen
wenn eine andere Erkrankung, die das Kontrastsehver-
Aufklärung ab.
mögen reduziert, wie das Glaukom, (neu) hinzukommt. Die intraoperative Zentrierung der Linse ist ein wich-
Abrechnung multifokaler IOL
tiger Punkt zur Vermeidung störender optischer Phänomene. Hierbei ist jedoch nicht die Pupillenmitte,
Seit 2011 steht im Gesetz zur Verbesserung der Ver-
sondern die optische Achse ausschlaggebend. Intra-
sorgungsstrukturen in der GKV:
operativ empfiehlt sich zur MIOL‑Implantation die Verwendung eines kohäsiven Viskoelastikums, welches
„Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leis-
vollständig abgesaugt werden kann, um ein postopera-
tungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen,
tives „Gleiten“ der Linse auf verbliebenem Viskoelasti-
haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere
kum zu vermeiden. Ein zartes Andrücken der Linse an
Folgekosten selbst zu tragen.“
die Hinterkapsel minimiert eine Dezentrierung oder Rotation. In Tropfanästhesie kann die Zentrierung der
Das bedeutet im Umkehrschluss, dass dem Patienten
Linse nach Fixationsaufforderung anhand der Über-
die Erstattung der Kosten der Operation zusteht, denn
lagerung der Purkinje-Reflexe des Mikroskoplichtes
er muss ja nur die Mehrkosten tragen.
orientierend überprüft werden.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1044
Augenheilkunde up2date
Dies wird nun jedoch von Bundesland zu Bundesland
positive sphärische Aberration erreicht werden. Werte
unterschiedlich gehandhabt. Vorstellbar ist die Ab-
für den Nahvisus sind bisher nicht publiziert.
1045
aber auch eine Rechnung an den Patienten, der dann
Die Firma AMO hat auf der DOC 2014 die Tecnis Sym-
die Erstattung der Operation bei der Krankenkasse
fony vorgestellt. Ein spezielles diffraktives Profil führt
einfordert. Die Mehrkosten für die Linse muss der Pa-
zu einem Fokusbereich, in dem durch konstruktive
tient in jedem Fall tragen. Darüber hinaus verursacht
Interferenz in diesem gesamten Bereich durchgängig
ein Teil der genannten Voruntersuchungen, die zu der
Bilder entstehen. Da kurzwelliges (blaues) Licht stärker
Entscheidung führen, ob und welche MIOL implantiert
gebrochen, aber an einem diffraktiven Profil weniger
werden kann, Mehrkosten, die der Patient zu tragen
gebeugt wird und dies umgekehrt für langwelliges (ro-
hat. Hier ist eine Abrechnung über GOÄ, wie sie auch
tes) Licht gilt, kann mit einem speziellen diffraktiven
bei den individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)
Profil die chromatische Aberration des Auges zu einem
durchgeführt wird, denkbar.
großen Teil ausgeglichen werden. Die Tecnis Symfony soll durch die Korrektur der chromatischen Aberration
Sicherlich wäre eine einheitliche Lösung für alle Pa-
zu einer Kontrastverbesserung führen. In der bisher
tienten wünschenswert; diese ist aber derzeit noch
nur als Vortrag veröffentlichten Studie wurde nach
nicht umgesetzt. Fest steht lediglich, dass der Patient
Ausgleich der Restrefraktion ein Nahvisus von 0,63
nicht die Kosten einer medizinisch indizierten Kata-
(20/30) erreicht. Es gab keine spontane Angabe von
raktoperation tragen muss.
Halos oder Blendung in dieser Studie.
Bei den privaten Krankenversicherern werden mehr-
Das Konzept der Extended-Depth-of-Focus-Linsen ist
heitlich die Kosten übernommen, dem Patienten sollte
noch neu. Zukünftige Studien und klinische Erfahrun-
jedoch geraten werden, dies vorher zu erfragen.
gen werden zeigen, ob hierdurch eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht werden kann.
Neue Konzepte Da MIOL das Licht auf einen zweiten oder dritten Fokus
Add-on-Linsen
aufteilen, entstehen immer ein gewisser Kontrastverlust und immer Halos. Beides ist zwar für die Mehrheit
Add-on-Linsen sind Intraokularlinsen, die in einem be-
der Patienten nicht störend, aber dennoch stellen diese
reits pseudophaken Auge in den Sulcus gelegt werden
Phänomene die hauptsächlichen Ursachen für eine
(Abb. 3), entweder um eine Restrefraktion auszuglei-
postoperative Unzufriedenheit dar. Als völlig neues
chen oder über eine multifokale Optik eine Brillenfrei-
Konzept werden von einigen Firmen Extended-Range-
heit zu erreichen.
of-Vision- oder Extended-Depth-of-Focus-Linsen angeboten. Eine ideale Linse würde ein Sehen für Ferne und Intermediärbereich bieten, und im Nahbereich sollte größere Schrift noch lesbar sein. Dieser Verzicht auf optimales Sehen in der Nähe soll durch einen besseren Kontrast und reduzierte Wahrnehmung von Halos aufgewogen werden. Die Firma Oculentis setzt dies bei der LentisComfort durch eine refraktive Zone mit + 1,5 dpt Addition um. In der einzigen bisher veröffentlichten Studie von Alió et al. hatten die Patienten bei gutem Fern- und Intermediärvisus einen Lesevisus von 0,36 (0,44 LogMar) und nach Ausgleich der postoperativen Restrefraktion einen Lesevisus von 0,43 (0,36 LogMar). Die Extended-Depth-of-Focus-IOL von Hoya wurde auf dem Kongress der ESCRS 2013 vorgestellt. Bei dieser Linse soll ein verbreitertes Defokusprofil durch eine
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Abb. 3 Add-on-IOL. Der Pfeil markiert den Rand der Add-on-IOL.
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
rechnung der Operation direkt mit der Krankenkasse,
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Das Indikationsspektrum ist vielfältig. Bei einigen
schnitt hochoval ist. Die Hersteller versuchen, dieses
Patienten mit Z. n. Keratoplastik und hohem Astig-
Problem durch unterschiedliche Haptikdesigns zu lö-
matismus kann durch eine torische Add-on-Linse die
sen. Dennoch gehört das Risiko der Nachrotation, die zu
Korrektur mittels einer Brille überhaupt erst wieder
einem weiteren intraokularen Eingriff führt, zur Auf-
ermöglicht werden. Patienten mit postoperativer
klärung.
Anisometropie können von ihren asthenopischen Beschwerden befreit werden. Patienten, die bereits
Die Voruntersuchung ist äquivalent zu einer Vorunter-
pseudophak sind und den Wunsch nach Brillenfreiheit
suchung für eine multifokale Linse (s. o.). Die Linsen-
haben, können mit einer multifokalen Add-on-Linse
berechnung wird meist von der Firma selbst durch-
oft erfolgreich versorgt werden.
geführt. Empfehlenswert ist die Messung der Vorderkammertiefe, um die Position der Linse im Auge
Weiterhin sind in einigen Studien eine monofokale IOL
abzuschätzen. Wichtig ist hier jedoch die subjektive
und eine multifokale Add-on-Linse in nur einer Opera-
Refraktion. Diese wird bei der Linsenberechnung, an-
tion implantiert worden. Dies bietet den Vorteil, dass
ders als bei der Berechnung einer Intraokularlinse für
bei etwaigen Problemen mit der multifokalen Optik die
den Kapselsack, einberechnet.
Add-on-Linse separat wieder entfernt werden kann. Bei Add-on-IOL geht die subjektive Refraktion in die Bei torischen Add-on-Linsen ist die Rotationsstabilität
Linsenberechnung mit ein.
wichtig. Untersuchungen mit der Ultraschallbiomikroskopie (UBM) haben gezeigt, dass der Sulcus im Durch-
Die operative Technik ist einfach. Nach Anlegen eines Tunnels und Stellen der Vorderkammer wird die Linse in den Sulcus über die vorhandene IOL gelegt. Eine Iridektomie wird nicht routinemäßig empfohlen, da bei einem durchschnittlichen Auge genügend Platz zwischen Iris und IOL im Kapselsack für eine Add-on-Linse ist. In der Ultraschallbiomikroskopie zeigt sich die Iris ähnlich wie bei einem phaken Auge auf der Add-onLinse aufliegend (Abb. 4 u. Abb. 5). Bei kleinen Augen oder flacher Vorderkammer ist individuell das Für und Wider einer Iridektomie abzuwägen. Tab. 3 gibt eine Übersicht über die derzeit erhältlichen Add-on-IOL von 3 verschiedenen Herstellern. Die Rayner Sulcoflex ist eine einstückige Linse mit undulierten Haptiken, die die Rotationsstabilität im Sul-
Abb. 4 Scheimpflug-Untersuchung einer Add-on-IOL mittels Pentacam.
cus verbessern sollen. Sowohl torische, monofokale und multifokal-torische Linsen sind erhältlich. Die Multifokalität wird durch eine refraktive Oberfläche mit einer Addition von 3,5 dpt erreicht. Humanoptics hat eine dreistückige Linse mit C‑Haptiken im Sortiment, die multifokale Add-on-Linse hat ein diffraktives Oberflächenprofil. Die Add-on-Linse von 1stQ hat, um die Ovalität des Sulcus auszugleichen, 4 rautenförmige Haptiken. Hierdurch sollen eine optimale Zentrierung und Rotationsstabilität erreicht werden. Die multifokale Add-on-IOL von 1stQ hat ein diffraktives Profil, ist derzeit jedoch nicht als torische Version
Abb. 5 Ultraschallbiomikroskopie (UBM) einer Add-on-IOL.
erhältlich.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1046
Augenheilkunde up2date
1047
Tabelle 3 Derzeit erhältlichen Add-on-Intraokularlinsen Firma
IOL-Name
Addition
HumanOptics
Secura sPB
monofokal
refraktiv/ diffraktiv
torisch
Haptik
–
3-stückig C‑Haptik
Torica sPB
monofokal
+
3-stückig
Diffractiva sPB
+ 3,5
diffraktiv
–
3-stückig C‑Haptik
ToricaDiff-sPB
+ 3,5
diffraktiv
+
3-stückig C‑Haptik
Rayner
Sulcoflex 653L
–
monofokal
1-stückig C‑Haptik unduliert
Sulcoflex Torisch 653 T
monofokal
+
1-stückig C‑Haptik unduliert
Sulcoflex Multifokal 653F
+ 3,5
refraktiv
–
1-stückig C‑Haptik unduliert
Sulcoflex Multifokal Torisch 653Z
+ 3,5
refraktiv
+
1-stückig C‑Haptik unduliert
1stQ
AddOn refraktiv
monofokal
–
4-Flex-Haptik
AddOn torisch
monofokal
+
4-Flex-Haptik
AddOn progressive
+3
–
4-Flex-Haptik
diffraktiv
Nach ausführlicher Information und Aufklärung des
Zusammenfassung
Patienten über postoperative photische Phänomene und das eventuelle Tragen einer Brille bei besonderen
Eine erfolgreiche Implantation von multifokalen Linsen
Sehanforderungen ist in den meisten Fällen mit einem
setzt eine umfassende Untersuchung unter Einbezie-
sehr guten funktionellen Ergebnis und einer hohen
hung der Persönlichkeit, Gewohnheiten und Wünsche
Patientenzufriedenheit zu rechnen.
des Patienten voraus. Kontraindikationen sollten strikt eingehalten werden und der postoperative Astigmatis-
Interessenkonflikt: K. Gekeler hat an Studien teil-
mus auf unter 1 dpt geplant werden.
genommen, die von Abbott Medical Optics oder Alcon gesponsort wurden.
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
C‑Haptik
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Weiterführende Literatur
Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Katrin Gekeler FEBO
1 Alió JL, Plaza-Puche AB, Montalban R et al. Visual outcomes with a single-optic accommodating intraocular lens and a low-additionpower rotational asymmetric multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 978 – 985 2 Auffarth GU, Rabsilber TM, Kohnen T et al. Design und optische
Augenklinik am Katharinenhospital Klinikum Stuttgart Kriegsbergstraße 60 70176 Stuttgart Telefon: + 49 711 278-33101
Prinzipien von Multifokallinsen. Ophthalmologe 2008; 105:
Fax: + 49 711 278-33109
522 – 526
E-Mail:
[email protected] 3 Calladine D, Evans JR, Shah S et al. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD003169 4 Chang DF, ed. Mastering Refractive IOLs. The Art and Science.
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1048
Thorofare NJ: Slack Incorporated; 2008 5 De Vries NE, Nuijts RM. Multifocal intraocular lenses in cataract surgery: Literature review of benefits and side effects. J Cataract refract surg 2013; 39: 268 – 278 6 Kohnen T, Kook D, Auffahrt GU et al. Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion. Ophthalmologe 2008; 105: 527 – 532
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Augenheilkunde up2date
CME‑Fragen
1049
Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de Bitte informieren Sie sich über die genaue Gültigkeitsdauer unter http://cme.thieme.de Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
Welches ist keine Kontra-
A
Alter unter 40 Jahre
indikation für die Implantation
B
Glaukom
einer multifokalen IOL?
C
altersbedingte Makuladegeneration
D
Endotheldystrophie
E
intraoperative Kapselruptur
Ebenfalls keine Kontra-
A
Z. n. Netzhautablösung
indikation für die Implantation
B
Pterygium
einer MIOL ist welcher der
C
einseitige Katarakt
folgenden Befunde?
D
Keratokonus
E
Cornea guttata
A
… erhöhen das Kontrastsehvermögen.
B
… können zu störenden Halos führen.
C
… sind unempfindlich gegen Dezentrierung.
D
… funktionieren nur über das Prinzip der Lichtbrechung.
E
… sind bei Sicca-Problematik völlig unproblematisch.
A
… auf der natürlichen Linse hinter der Iris.
B
… auf der Kunstlinse im Kapselsack.
C
… auf der Kunstlinse im Sulcus.
D
… auf der Iris.
E
… im Kammerwinkel.
Eine der folgenden Aussagen
A
Add-on-Linsen gibt es als torische Linsen.
zu Add-on-Linsen ist
B
Add-on-Linsen gibt es als multifokale Linsen.
unzutreffend. Welche?
C
Add-on-Linsen gibt es als multifokal-torische Linsen.
D
Add-on-Linsen gibt es als rein sphärische Linsen.
E
Add-on-Linsen werden immer bei der ersten Operation implantiert.
Die Kosten für die Katarakt-
A
… müssen komplett vom Patienten bezahlt werden.
operation mit Implantation
B
… werden teilweise von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
einer multifokalen IOL …
C
… werden von privaten Krankenkassen immer übernommen.
D
… werden immer nach GOÄ berechnet.
E
… werden immer direkt mit der Krankenkasse abgerechnet.
2
3 Multifokale Linsen …
4 Add-on-Linsen liegen …
5
6
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
CME‑Fragen
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
7 Welches Vorgehen sollte bei
A
Es sollte eine nicht torische MIOL implantiert werden.
Patienten mit einem
B
Es sollte eine torische MIOL implantiert werden.
Astigmatismus von 1,5 dpt
C
Es sollte nie eine MIOL implantiert werden.
in der Refraktion und Wunsch
D
Die Achslage des Astigmatismus ist anhand der früheren Brille zu ermitteln.
nach Nahkorrektur mittels MIOL
E
Es sollte anhand der Hornhauttopografie entschieden werden, ob eine torische oder eine nicht
gewählt werden?
torische MIOL implantiert wird.
8 Eine der folgenden Aussagen
A
Kurzwelliges Licht wird stärker gebrochen als langwelliges Licht.
ist falsch. Welche?
B
Langwelliges Licht wird weniger stark gebrochen als kurzwelliges Licht.
C
Langwelliges Licht wird stärker gebeugt als kurzwelliges Licht.
D
Langwelliges Licht wird stärker gebrochen als kurzwelliges Licht.
E
Kurzwelliges Licht wird weniger stark gebeugt als langwelliges Licht.
Welche Daten sollten für
A
Biometrie
die Berechnung einer Add-on-Linse
B
Daten der bereits implantierten IOL, Biometrie
mindestens vorhanden sein?
C
Daten der bereits implantierten IOL, Topografie
D
Augeninnendruck, Biometrie, Topografie
E
Augeninnendruck, Biometrie, Topografie, subjektive Refraktion
Was bedeutet die Angabe
A
Addition von + 4 auf Linsenebene
„Addition + 4 dpt“ des
B
Addition von + 4 auf Brillenebene
Herstellers von MIOL?
C
eine geringere Addition auf Brillenebene
D
einen ungefähren Leseabstand von 32 cm
E
dass keine zusätzliche Addition für den Intermediärbereich vorliegt
9
10
Multifokale und Add-on-Intraokularlinsen
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1037 – 1050
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
1050