[Nephrotic syndrome as the first manifestation of juvenile systemic scleroderma.]

RBR-137; No. of Pages 4

ARTICLE IN PRESS r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 4;x x x(x x):xxx–xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA www.reumatologia.com.br

Relato de caso

Síndrome nefrótica como a primeira manifestação da esclerodermia sistêmica juvenil Saulo B. Couto a , Adriana M. Sallum a , Luciana S. Henriques a , Denise M. Malheiros b , Clovis A. Silva b e Maria H. Vaisbich a,∗ a

Unidade de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil b Departamento de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

O envolvimento renal ocorre em 1% a 12% dos pacientes com esclerose sistêmica juvenil

Recebido em 27 de fevereiro de 2014

(ESJ) e manifesta-se principalmente como hipertensão arterial, proteinúria e crise renal da

Aceito em 17 de agosto de 2014

esclerodermia. Relata-se o caso de uma paciente que manifestou síndrome nefrótica (SN)

On-line em xxx

como a primeira manifestação da ESJ com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

Palavras-chave:

edema orbital e de membros inferiores, hipertensão arterial, esclerodactilia e esclerose da

Esclerose sistêmica juvenil

pele proximal. Na capilaroscopia periungueal, foram observadas dilatação capilar mode-

A paciente apresentou SN sensível a corticosteroides aos 12 anos. Aos 14 anos, manifestou

Síndrome nefrótica

rada e desvascularização focal leve, compatíveis com uma esclerodermia em fase inicial

Glomeruloesclerose segmentar

(padrão de esclerodermia). A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia revelou

e focal

glomeruloesclerose segmentar e focal. A imunofluorescência direta foi negativa. Portanto,

Proteinúria

a paciente atendeu aos critérios de classificação provisória para ESJ. Ela foi tratada com 25-

Metotrexato

hidroxivitamina D por via oral (800 UI/dia), metotrexato (0,5 mg/kg/semana) e amlodipina (0,15 mg/kg). Foi administrada prednisona (60 mg/m2 /dia) durante quatro semanas consecutivas, seguida por dois meses consecutivos de uso em dias alternados (40 mg/m2 ), com redução progressiva das doses por quatro meses e depois por interrupção dessa medicação. Atualmente, é tratada com 15 mg/semana de metotrexato e não apresenta edema nem proteinúria. Em conclusão, relata-se um caso raro de SN com GESF como a primeira manifestação da esclerodermia. Portanto, a biópsia renal é obrigatória em pacientes com ESJ com proteinúria sustentada ou SN. © 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

∗

Autor para correspondência. E-mail: [email protected] (M.H. Vaisbich). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.005 0482-5004/© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Couto SB, et al. Síndrome nefrótica como a primeira manifestação da esclerodermia sistêmica juvenil. Rev Bras Reumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.08.005


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Nephrotic syndrome as the first manifestation of juvenile systemic scleroderma a b s t r a c t Keywords:

Renal involvement occurs in 1%–12% in juvenile systemic sclerosis (JSSc) patients, mainly

Juvenile systemic sclerosis

with arterial hypertension, proteinuria and scleroderma renal crisis. We report herein a

Nephrotic syndrome

patient who presented nephrotic syndrome (NS) as the first manifestation of JSSc with

Focal segmental

focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). A female patient presented steroid-sensitive

glomerulosclerosis

NS at the age of 12 years. At 14 years, she had orbital and lower limbs edema, arterial

Proteinuria

hypertension, sclerodactyly and proximal skin sclerosis. Moderate capillary dilation and

Methotrexate

mild focal devascularization were observed in nailfold capillaroscopy, compatible with early stage of scleroderma (scleroderma pattern). Percutaneous renal biopsy guided by ultrasound revealed focal segmental glomerulosclerosis and direct immunofluorescence were negative. Therefore, she fullfilled the provisional classification criteria for JSSc. Patient was treated with oral 25-hydroxyvitamin D (800 IU/day), methotrexate (0.5 mg/kg/week) and amlodipin (0.15 mg/kg). Prednisone (60 mg/m2 /day) was administered for 4 consecutive weeks, followed by alternate-day (40 mg/m2 ) for 2 consecutive months, with tapering for 4 months and then stopping this medication. Currently she is being treated with methotrexate 15 mg/week, without edema and proteinuria. In conclusion, we reported a rare case of NS with FSGS as the first manifestation of scleroderma. Therefore, renal biopsy is mandatory in JSSc patients with sustained proteinuria or NS. © 2014 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A esclerose sistêmica juvenil (ESJ) é uma doença autoimune caracterizada pelo acúmulo desordenado de colágeno, que leva a lesões vasculares disseminadas na pele e fibrose de órgãos internos, incluindo os rins.1-3 É importante citar que o envolvimento renal é uma manifestação rara, e ocorre em 1% a 12% dos pacientes com ESJ e manifesta-se principalmente como hipertensão arterial e/ou proteinúria.1,3-5 A crise renal da esclerodermia também é raramente descrita na literatura.5,6 Que se tem conhecimento, a síndrome nefrótica (SN) foi descrita em apenas um paciente com ESJ com nefropatia membranosa.7 Relata-se a seguir o caso de uma paciente que apresentou SN como a primeira manifestação de ESJ com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

muscular nem vasculite. Os achados laboratoriais revelaram albumina sérica de 0,9 g/dL (níveis normais de 3,8 a 5,6), colesterol total de 637 mg/dL (normal < 199), lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 439 mg/dL (normal < 110), níveis séricos de ureia de 18 mg/dL (normal de 15 a 45), creatinina sérica de 0,53 mg/dL (normal de 0,6 a 0,9), 25hidroxivitamina D de 5 ng/mL (normal de 30 a 100 ng/mL) e proteinúria de 7,8 g/dia. A radiografia das mãos não revelou anormalidades ósseas. Os anticorpos antinucleares (ANA), o fator reumatoide e os anticorpos anti-Scl-70 (antitopoisomerase I), anti-Sm, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La e antimúsculo liso (anti-SMA) foram negativos. As frações C3 e C4 do sistema do complemento estavam normais. A sorologia para a

A

Relato de caso B A paciente apresentou vômitos, mal-estar e edema generalizado aos 12 anos. Tinha hipertensão arterial sistêmica, hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dL) e proteinúria (relação proteína/creatinina na urina ≥ 2,0 mg/g). Foi diagnosticada com SN e tratada com prednisona (60 mg/m2 /dia), cuja dose foi gradualmente reduzida. Durante o seguimento, teve várias recaídas da SN, uma das quais esteve associada a uma infecção do trato respiratório superior e outra a uma peritonite bacteriana espontânea. A paciente foi encaminhada ao hospital universitário aos 14 anos. Na primeira internação em nosso serviço, manifestou edema orbital e de membros inferiores, hipertensão arterial sistêmica, esclerodactilia e esclerose de pele proximal. Não foram observadas fraqueza

A

Figura 1 – A capilaroscopia periungueal mostra dilatação capilar moderada (A) e desvascularização focal leve (B) em uma paciente com esclerose sistêmica juvenil.




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Figura 2 – Microscopia óptica na biópsia renal da paciente com esclerose sistêmica juvenil. A, Achados histológicos na coloração tricrômica de Masson que mostra rugas ocasionais e espessamento da membrana basal glomerular e causa uma aparência de contorno duplo em alças raras, proliferação mesangial segmentar, expansão da matriz mesangial, com atrofia tubular e intersticial. B, Achados histológicos na coloração pela prata que mostra aparência de contorno duplo ocasional da fibrose da membrana basal glomerular (flecha) em menos de 10% dos glomérulos e vasos normais.

hepatite A, B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus, vírus da sífilis e vírus de Epstein-Barr foi negativa. O ecocardiograma estava normal. Na capilaroscopia periungueal, foram observadas dilatação capilar moderada e ligeira desvascularização focal, compatíveis com uma esclerodermia em fase inicial (padrão de esclerodermia) (fig. 1). A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia revelou glomeruloesclerose segmentar e focal. A imunofluorescência direta foi negativa (fig. 2 A e B). Portanto, a paciente atendeu aos critérios de classificação provisória para ESJ.6 Ela foi tratada com 25-hidroxivitamina D por via oral (800 UI/dia), metotrexato (0,5 mg/kg/semana) e amlodipina (0,15 mg/kg). Foi administrada prednisona (60 mg/m2 /dia) durante quatro semanas consecutivas, seguida por dois meses consecutivos de uso em dias alternados (40 mg/m2 ), com redução progressiva das doses por quatro meses e depois por interrupção dessa medicação. Atualmente, é tratada com 15 mg/semana de metotrexato e não apresenta edema nem proteinúria.

Discussão Que se tem conhecimento, este foi o primeiro caso relatado de SN sensível a corticosteroides e GESF como a primeira manifestação da ESJ. A manifestação sistêmica mais importante da ESJ são as lesões cutâneas, especialmente o endurecimento proximal às articulações metacarpofalângicas, a esclerodactilia e o edema,1,3,4 conforme observado no presente caso. A capilaroscopia pode ser usada para avaliar as alterações da microcirculação dos capilares do leito ungueal.8 Esses achados sugerem fortemente o diagnóstico de esclerose sistêmica,8 como evidenciado neste caso, e não são encontrados na esclerodermia cutânea.9 A descrição do envolvimento renal na população pediátrica com esclerodermia é rara na literatura. As manifestações renais mais frequentes foram a hipertensão arterial e a proteinúria. A prevalência de crise renal em pacientes com ESJ varia de 0,7 a 4%.1,3-5 Trata-se de uma complicação potencialmente fatal, com início abrupto de hipertensão arterial maligna, proteinúria e/ou hematúria e microangiopatia trombótica e pode resultar em doença renal em estágio terminal.6,10,11

A SN no adulto com esclerodermia exibe um espectro amplo, varia de doença com alterações mínimas e amiloidose secundária à insuficiência renal rapidamente progressiva e lesões com alterações proliferativas com crescentes e nefropatia membranosa. A SN só foi relatada em uma paciente de 12 anos que manifestou esclerodermia cinco anos depois do aparecimento desse envolvimento renal com nefropatia membranosa.7 É importante ressaltar que nossa paciente teve SN sensível a corticosteroides, com um padrão histológico grave de GESF. Essa glomerulopatia é uma causa importante de proteinúria e doença renal crônica em crianças e adolescentes e representa 5% a 15% de todos os casos de SN idiopática.12,13 O tratamento da ESJ é feito de acordo com o envolvimento de órgãos e sistemas. O metotrexato tem mostrado melhorar os resultados cutâneos no início da esclerose sistêmica difusa.14 Além disso, o tratamento renal da GESF inclui glicocorticoides e fármacos anti-hipertensivos, como usados nesta paciente.12 É interessante notar que a ausência de proteinúria com remissão completa depois do tratamento sugere um desfecho renal em longo prazo adequado.13 Conclusão Relatou-se um caso raro de SN com GESF como a primeira manifestação da esclerodermia. Portanto, a biópsia renal é obrigatória em pacientes com ESJ com proteinúria sustentada ou SN.

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos Esse estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp – bolsa 08/58238-4 para C.A.S.), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – bolsa 302724/2011-7 para C.A.S.), pela Federico Foundation para C.A.S. e pelo Núcleo de Apoio à Pesquisa Saúde da Criança e do Adolescente da USP (NAP-CriAd para C.A.S.).



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