Leitthema HNO 2015 · 63:10–21 DOI 10.1007/s00106-014-2963-9 Online publiziert: 21. Januar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
J. Quetz Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Neue Aspekte bei der rekonstruktiven Nasenchirurgie Die Geschichte der rekonstruktiven Nasenchirurgie lässt sich über mindestens 2 Jahrtausende zurückverfolgen. Sie hat in den letzten 2 Jahrhunderten stetige Verbesserungen erlebt, doch erst in den letzten 3 Jahrzehnten ist es zunehmend gelungen, sehr gute Ergebnisse zu erzielen, d. h., Rekonstruktionen zu schaffen, die unauffällig sind. Durch die Entwicklung der knochenverankerten Epithetik stehen zudem gute Alternativen zur Verfügung, an denen sich chirurgische Resultate messen lassen müssen.
Rekonstruktion bei vollschichtigen Nasenflügeldefekten Indikation Zur Rekonstruktion vollschichtiger Nasenflügeldefekte stehen neben dem paramedianen Stirnlappen chirurgische Alternativen zu Verfügung: Dreischichtige Composite grafts, diverse Nahlappen, die mit freien Transplantaten kombiniert werden können, Nasolabiallappen mit konventionellem Stiel in unterschiedlichen Formen oder gefäßgestielt an Perforatoren der A. facialis („FAP-flap“). In vielen Fällen erfordert die Rekonstruktion 2 chirurgische Schritte. Auch bei den primär einzeitigen Verfahren ist bei größeren vollschichtigen Flügeldefekten meist eine spätere Revision zur Formverbesserung notwendig. Exzellente rekonstruktive Ergebnisse werden i. d. R. mit dem paramedianen Stirnlappen erreicht. Bei relativ jun-
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gen Patienten mit großen Defekten ist diese Methode den anderen deutlich überlegen. Wir haben in den letzten Jahren neue Erfahrungen im Umgang mit dieser Technik gesammelt, die zur Reduktion der Risiken und zu besseren Ergebnissen führen. Dabei stehen folgende Punkte im Vordergrund: Vorgehen in 3 statt 2 Schritten, Technik der Gerüstrekonstruktion und Versorgung des Hebedefekts.
Stirnlappengewinnung Zweischrittig
Das traditionelle Vorgehen in 2 Schritten ist bei schlanken gesunden Nichtrauchern mit robuster Gefäßversorgung der Haut meistens gut möglich, es können gute Ergebnisse erzielt werden (. Abb. 1, 2, 3). Bei diesem Vorgehen muss das distale Lappenende während der 1. Operation in seiner endgültigen Form ausgedünnt und um das ebenfalls endgültig geformte Knorpeltransplantat gelegt werden. Bei der 2. Operation, der Stieldurchtrennung, ist der Handlungsspielraum bei der weitergehenden Reduktion und Formung des neuen Flügels stark eingeschränkt.
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Nachteil des Vorgehens in 2 Schritten ist die Reduktion der distalen Gefäße bei Lappenhebung Nachteil des Vorgehens in 2 Schritten ist die notwendige Reduktion der distalen Gefäße bis auf das Hautniveau zum Zeitpunkt der Lappenhebung, eine mitunter riskante Balance zwischen Ausdünnung
und Blutversorgung. Nahezu unmöglich ist es, in 2 Schritten bei großen Rekonstruktionen eine anspruchsvolle dreidimensionale Oberflächenkontur zu schaffen. In diesen Fällen können Revisionen erst nach Monaten und jeweils nur inkomplett durchgeführt werden. Diese technischen Grenzen werden bei dicker, mäßig gut durchbluteter Stirnhaut deutlich (. Abb. 4). Zu riskant ist das zweizeitige Vorgehen bei Rauchern, adipösen Patienten, Diabetikern und solchen mit anderen Risiken für die Durchblutung und Wundheilung.
Dreischrittig
Durch das Vorgehen in 3 Schritten lassen sich Risiken reduzieren, die Ergebnisse optimieren und damit der Bedarf späterer Revisionen minimieren. Diese Methode wurde von Menick bereits in den 1990er-Jahren angewandt und 2002 publiziert [7]. Im 1. Schritt wird der streng nach Schablonen bemessene Lappen vollschichtig gehoben und zur Rekonstruktion der Innenauskleidung auf sich selber gefaltet. Eine zurückhaltende Ausdünnung erfolgt nur dann, wenn das Lappenvolumen für diese Faltung und die marginalen Nahtanschlüsse innen und außen zu groß ist. Um eine bessere Durchblutung zu erreichen, folgt der 2. Eingriff erst nach 3–4 Wochen: Nun wird der äußere Lappenanteil über einen Flügelrandschnitt vom inneren Teil getrennt, teilweise oder komplett mit Stiel abgehoben und auf die Schichtdicke normaler Nasenhaut ausgedünnt. Die Präparation gestaltet sich dabei problemlos, denn das unversehrte Subkutangewebe der Stirn ist narbenfrei,
Abb. 1 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a 1. Schritt: Defekt mit markierter Untereinheit. b Modifikation der Untereinheit, passend zur Gegenseite und zum Defekt. Erweiterung des Defekts innerhalb dieser Grenzen durch Resektion der äußeren Haut. c Septumknorpeltransplantat, Kanten angeschrägt, durch oberflächliche vertikale Ritzung der Außenseite etwas gewölbt, mit leichter Stauchung eingesetzt und später mit feinem monofilen Nahtmaterial fixiert
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Im 2. von 3 Eingriffen wird der äußere Lappenanteil vom inneren Teil getrennt
Abb. 2 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a 2. Schritt 5 Wochen nach dem 1. Schritt ohne weiteren Korrekturbedarf: Das distale Ende des Lappens (Innenseite und untere Hälfte des äußeren Defekts) konnte im 1. Schritt in endgültiger Form ausgedünnt werden. Lappenstiel vor und b nach der Durchtrennung. Die obere Hälfte des Flügels wurde seitenangleichend ausgedünnt. Feine Matratzennähte unterstützen die Form und verhindern die Ansammlung von Flüssigkeit. Eingliederung des proximalen Stiels als seitensymmetrische „Zornesfalten“
die Haut weicher als zum Zeitpunkt der Hebung und ihre Perfusion sehr robust. Der innere Anteil des Lappens wird nun vom umgebenden Gewebe versorgt. Der Operateur trägt vorsichtig Teile des Muskel- und Fettgewebes ab und skulpturiert dabei die Oberfläche nach den Vorgaben
der Gegenseite. Der primär oder nun sekundär eingebrachte Knorpel wird nach Bedarf (re)positioniert und geformt. Erst im 3. Eingriff, 6–8 Wochen nach dem ersten, wird der Stiel durchtrennt.
Abweichend von Menicks Konzept führen wir auch moderate, also risikoarme Ausdünnungen mit primärer Knorpeltransplantation in 3 Schritten durch. In solchen Fällen dient der 2. Eingriff mit Anhebung des äußeren Lappenanteils ausschließlich der präzisen Formkorrektur, die auch eine Modifikation des Knorpels (Reduktion, Aufdoppelung) einschließen kann (. Abb. 5, 6). Eine sekundäre Knorpeltransplantation und Ausdünnung kann aus unterschiedlichen Gründen der Vorzug gegeben werden. Grundsätzlich indiziert ist sie jedoch bei adipösen Patienten und solchen mit anderen Risiken (. Abb. 7, 8, 9).
Technik der Gerüstrekonstruktion Nasenflügel sind unterschiedlich ausgebildet. Während sich gerade Flügelformen relativ leicht anfertigen lassen, ist die Neubildung und Ausformung eines stark geschwungenen Flügels anspruchsvoll. Ein Beispiel für einen relativ geraden Flügel findet sich in den . Abb. 1, 2, 3. Das Knorpeltransplantat vom Septum dient hier vorwiegend der Aussteifung, die in typischer Weise über das Maß der HNO 1 · 2015 |
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Leitthema normalen Anatomie hinausgeht und eine Weichteilschrumpfung in alle Richtungen verhindert. Das gerade Transplantat wurde mit leichter Stauchung in kleine, dorsal und ventral angelegte Taschen eingesetzt. So lässt sich durch eine oberflächliche vertikale Ritzung der Außenseite eine leichte Wölbung erzielen, die sich später gegen den Narbenzug des Weichteilmantels behauptet. Die dorsale Rundung wird hier überwiegend durch einen Weichteilüberschuss gebildet. Die angestrebte Formentwicklung, erkennbar insbesondere an der seitensymmetrischen Außenkontur und den seitengleichen Ostien, zeigt sich 6 Monate später. Ein Beispiel für die rundliche, „barocke“ Form eines Nasenflügels findet sich in . Abb. 4. Die ausgeprägte Rundung der vollständig fehlenden Flügelbasis wurde hier durch ein flexibles Cavumknorpeltransplantat nachgebildet, das den Stirnlappen aber nicht in ausreichender Weise in die Kurve „zwingen“ konnte. Das überlange Transplantat wurde deshalb in einer stabilen Tasche an der Naseneingangsschwelle mit mehreren permanenten Nähten fixiert, Ausrichtung nach lateral. Eine Ritzung des Ohrknorpels wurde wegen der Bruchgefahr nicht durchgeführt. Eine Biegung nach medial und Nahtfixierung am Stumpf des Flügelknorpels ergibt die gewünschte Form und ein statisch belastbares Gewölbe, das den Kräften des Stirnlappens widerstehen kann (. Abb. 4a). Die Formentwicklung ist nach 6 Monaten ideal, das Volumen aber deutlich zu groß. Hier zeigt sich der Nachteil des zweizeitigen Vorgehens. Ein Zwischenschritt nach 2–3 Wochen hätte noch, über einen Flügelrandschnitt, eine risikoarme Ausdünnung und -formung der inneren und äußeren Weichteile bei erhaltenem Stiel zugelassen (. Abb. 4b).
Versorgung der Hebedefekte Eine großzügige beidseitige Mobilisation der Stirnhaut erlaubt einen spannungsarmen Verschluss im Bereich des Lappenstiels. Durch evertierende Nahttechnik und feines Fadenmaterial für die Haut (7–0) sind die Narben nahezu unsichtbar. Der Hebedefekt des Lappens wird dabei mit etwas größerer Spannung durch kräftige resorbierbare Nähte verkleinert und in den
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Zusammenfassung · Abstract folgenden Wochen ständig semiokklusiv abgedeckt. Darunter wächst ein Granulationsbeet, das meist bald das Hautniveau erreicht und überschreitet. Die dann einsetzende Epithelisierung führt in vielen Fällen zu guten Ergebnissen. Bei weniger günstigen Heilungsverläufen umschneiden wir den Defekt im letzten Eingriff knapp in der unversehrten umgebenden Haut und trimmen Narben und Granulationen auf Schichtdicke eines Hauttransplantats, das aus dem Lappenstiel gewonnen wird. Dies führt i. d. R. zu noch besseren Ergebnissen (. Abb. 6c). Nach Stieldurchtrennung sollte an der Basis ein nur kleiner dreieckiger Stumpf reponiert werden, der den „Zornesfalten“ der Gegenseite nachgebildet ist. Dabei rücken die Augenbrauen wieder in ihre alte Position (. Abb. 2b, . Abb. 3a,b, . Abb. 6a–c).
Komplette Nasenrekonstruktion Indikation Ist ein Patient normalgewichtiger Nichtraucher ohne Nebenerkrankungen, das Gesicht nicht bestrahlt und die onkologische Prognose unbedenklich, bestehen gute Voraussetzungen für eine Rekonstruktion. Ist zudem das innere Nasenseptum erhalten und die Stirn unverletzt, wären auch die anatomischen Bedingungen günstig. Selbstverständlich muss der Patient mit dem großen Umfang des chirurgischen Vorhabens vertraut gemacht werden und erkennen, wie klein dagegen Aufwand und Risiko einer knochenverankerten Epithese ist. Auch sollte der Operateur seine eigenen Voraussetzungen prüfen und dem Patienten auf Wunsch frühere Ergebnisse zeigen. Sind die eingangs genannten Voraussetzungen weniger günstig, ist der Patient besonders eindringlich über mögliche Komplikationen aufzuklären. Erst dann kann gemeinsam eine Entscheidung gefällt werden.
Totalrekonstruktion in 3 Schritten Moderne operative Verfahren zur Totalrekonstruktion unterscheiden sich in vielen Details, ihnen gemeinsam ist aber ein Vorgehen in mindestens 3 operativen Schritten und die Verwendung eines
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Neue Aspekte bei der rekonstruktiven Nasenchirurgie Zusammenfassung Im Bereich der rekonstruktiven Nasenchirurgie werden Entwicklungen bei den operativen Verfahren dargestellt, die zu besseren Ergebnissen führen. Dazu beleuchten die Autoren die Stirnlappentechnik in einer ihrer kleinsten Dimensionen zur Deckung dreischichtiger Flügeldefekte. Das Beispiel einer kompletten Nasenrekonstruktion zeigt, wie sich trotz eines bewährten operativen Konzepts eine schwere Komplikation ereignen konnte. Rettung bringt hier ein Neuanfang mit dem Stirnlappen in einer seiner größten Dimensionen – dem expandierten lateralen Stirnlappen. Eine besondere Bedeutung messen die Autoren der präoperativen Analyse standardisierter Fotoserien bei. Eine solche Serie sollte vor jedem operativen Schritt neu angefertigt werden. Sie dient als unentbehrliche Grundlage einer strukturierten Planung und schafft so die Voraussetzung für exzellente Ergebnisse. Schlüsselwörter Rhinoplastik · Nasenknorpel · Lappenplastik · Perforatorlappen · Freier Gewebelappen
New aspects in reconstructive nasal surgery Abstract Developments in surgical procedures have led to improved results in the field of reconstructive nasal surgery. In this article, the authors focus on the forehead flap technique in one of its smallest forms to cover three-layered alar defects. The example of a complete nasal reconstruction shows how, despite the use of a proven surgical concept, serious complications could occur. In the case shown, a satisfactory outcome was achieved by starting anew with the forehead flap in one of the largest forms—the expanded lateral forehead flap. The authors ascribe particular importance to preoperative analysis with standardized series of photographs. Such series should be made before each surgical step. These are indispensable for structured planning and, thus, are prerequisite for an excellent outcome. Keywords Rhinoplasty · Nasal cartilages · Surgical flaps · Perforator flap · Free tissue flap
Dabei müssen, unabhängig von den Verfahren, folgende Grundregeln beachtet werden, um gute Ergebnisse zu erzielen: D Die Rekonstruktion sollte
auf den Linien der nasalen ästhetischen Einheit liegen.
Abb. 3 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a Frontalansicht von . Abb. 2b. Besonders wichtig: Symmetrie der Nasenlöcher, die durch den starken Hell-dunkel-Kontrast den Eindruck dominieren. b Das Ergebnis 6 Monate später zeigt die angestrebte Symmetrie. Zwischenzeitlich Rekonstruktion der Nasenspitze durch einen medianen Stirnlappen bei Basaliom der Nasenspitze links eine Woche nach Stieldurchtrennung. Auch hier wurde der Defekt in den Grenzen der ganzen Untereinheit (Nasenspitze) erweitert
Dazu muss der Defekt i. d. R. durch Resektionen oder Hauttranspositionen modifiziert werden [6]. Die Innenauskleidung muss lückenlos rekonstruiert und ein statisch belastbares Nasengerüst geschaffen werden [4]. Der Stirnlappen ist so vertikal wie möglich zu bilden, sein Stiel auf eine Breite von unter 1 mm zu verschmälern und bis unter das Niveau der Augenbraue zu verlängern. Nahlappen des Mittelgesichts sollten nicht primär für die Rekonstruktion verwendet werden, sondern Notfallsituationen vorbehalten bleiben.
Fallbeschreibung Vorgehen in 3 Schritten Auch unser Konzept, seit 200 unverändert, sieht 3 operative Schritte vor [8, 10]. Diese sollen am Beispiel eines -jährigen gesunden Mannes erläutert werden, Zustand nach Ablatio nasi wegen eines vestibulär wachsenden Plattenepithelkarzinoms (T2N0M0) 18 Monate zuvor (. Abb. 10a,b).
Abb. 4 8 Rekonstruktion des Nasenflügels mit einem paramedianen Stirnlappen in 2 Schritten bei schlankem Nichtraucher mit relativ dicker Stirnhaut. a Totaler vollschichtiger Nasenflügeldefekt. Die ausgeprägte Rundung der Flügelbasis wird durch permanente Nahtfixierung der Transplantatbasis (hier Cavumknorpel) nach laterokaudal angelegt (gerader Pfeil). Unterbrochene Linie Resultierende Position des Transplantats. Die Biegung (gebogener Pfeil) und Nahtfixierung des ventralen Endes nach medial ergibt die gewünschte, statisch belastbare Form. b 6 Monate nach Stieldurchtrennung zeigt sich die gute Form, bei jedoch zu voluminösem Weichteilmantel. Eine weitere Abschwellung und Schrumpfung ist kaum mehr zu erwarten. Mit einem Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung hätte man eine vollflächige Ausdünnung der Weichteile beidseits des Knorpels durchführen können. Zugang: Flügelrandschnitt
meist paramedianen Stirnlappens zur Wiederherstellung der äußeren Oberfläche. Das Spektrum der Methoden zur Innenauskleidung ist dabei groß und reicht von Spalthaut als Prälaminat [1] bis zum
Unterarmlappen [2, 3]. Die operativen Verfahren sind meist keine starren Baupläne, sondern variable Konzepte, die in Abhängigkeit von den Defekten dem Einzelfall angepasst werden.
1. Schritt. Septumrotationslappen, Innenauskleidung und paramedianer Stirnlappen. Ist das posteriore Septum – eventuell nur partiell – erhalten, nutzen wir es zur Bildung eines Septumrotationslappens [, 9]. Dabei wird das innere Septum bis auf 1 mm breite Schleimhautbrücken beidseits der Spina rechteckig umschnitten. Die septalen Äste der A. labialis superior bieten über die Brücken eine gute Blutversorgung und erlauben die Elevation fast des gesamten Septums. Nach Entfernung eines knöchernen Keils kann die Rotation vollzogen werden (. Abb. 10a, . Abb. 11a,b). So kann im Idealfall ein statisch bereits belastbares Nasenprofil gebildet und durch Schleimhautüberschüsse ein Teil der Innenauskleidung gewonnen werden. Diese wird meist, wie in dieHNO 1 · 2015 |
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Abb. 5 8 Vollschichtiger Nasenflügeldefekt nach Rekonstruktion mit ausgedünntem Stirnlappen und Septumknorpel im 1. von 3 Schritten. Planung des 2. Schritts 5 Wochen später am Bildschirm. An aktuellen Fotos werden die Konturen des unversehrten Flügels auf die Defektseite übertragen – hier mittels Powerpoint-Tool „Freihandform“ und Spiegelung. Dadurch werden exakte Planung und zuverlässige intraoperative Orientierung möglich. Korrekturbedarf: a Flügelrand leicht hängend statt nach oben geschwungen. b Flügel medial zu konvex: Lichtreflex statt Schattenwurf, c Ostium zu eng, Übergang Spitze – Flügel konvex statt konkav. Geplant: Weichteil- und ggf. Knorpelreduktion über Flügelrandschnitt
Abb. 6 8 Vollschichtiger Nasenflügeldefekt nach Rekonstruktion mit ausgedünntem Stirnlappen und Septumknorpel im 1. von 3 Schritten. a,b 4 Wochen nach dem 2. und eine Woche nach dem 3. Schritt (Stieldurchtrennung): Die unter . Abb. 5 beschrieben Defizite wurden in der 2. Operation weitgehend korrigiert, u. a. Formkorrektur des Flügelrands (. Abb. 5a: vorher, . Abb. 6a: nachher). Auch dieser letzte Eingriff wurde – wie grundsätzlich jede Operation – am Bildschirm geplant. Die Fotos mit den Markierungen sind während der Operation auf Bildschirmen zu sehen. Die obere Hälfte des neuen Flügels wurde seitenangleichend ausgedünnt. Feine Matratzennähte unterstützen die Form und verhindern die Ansammlung von Flüssigkeit. Eingliederung des proximalen Stiels passend zu den angedeuteten „Zornesfalten“ der Gegenseite. c Ausgedünntes Vollhauttransplantat vom Lappenstiel, typischer Aspekt am 6. Tag, kurzzeitig ohne Okklusionsverband. Der granulierende Hebedefekt wurde knapp in der unversehrten Haut umschnitten und die Granulationen auf Schichtdicke des Transplantats getrimmt
sem Fall, aus einem Mosaik verschiedener Komponenten gebildet. Neben marginalen Kipplappen und Überschüssen aus dem Septumrotationslappen verwenden wir oft ausgedünnte Vollhauttransplantate, die mit feinen Matratzennähten an der Unterseite des Stirnlappens fixiert werden (. Abb. 11a–c, . Abb. 12a). Die Neubildung des Weichteilmantels und der äußeren Oberfläche erfolgt durch einen vollschichtig (ohne Periost) geho-
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benen paramedianen Stirnlappen. Form und Größe werden durch Planung am Bildschirm und durch eine leicht überdimensionierte Standardschablone ermittelt, die, dreidimensional geformt, am Patienten in die endgültige Dimension getrimmt wird. Auf der Stirn ausgebreitet können so die Umrisse eingezeichnet werden. Innenauskleidung und Stirnlappen werden mit zahlreichen feinen Matratzennähten verbunden und diese Ver-
bindung durch eine relativ feste Tamponade der Nasenhöhle mit trockener Watte unterstützt (. Abb. 12a,b). Nach 3–4 Wochen folgt der nächste Schritt. Bei Heilungsstörungen müssen Revisionen sofort durchgeführt werden, um diese Frist einhalten zu können, da sonst eine irreversible Schrumpfung droht. Die Nase ist zu diesem Zeitpunkt noch recht unförmig.
Abb. 7 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. a Partiell vollschichtiger Nasenflügeldefekt, im Hautniveau nach dorsal zur ganzen Untereinheit erweitert. Gesonderte Schablone für den inneren Defektanteil mit gefalztem innerem Teil des Flügelrands. b Schablone für den äußeren Hautdefekt mit gefalztem äußerem Teil des Flügelrands. c Damit wird die genaue Form des Defekts zweidimensional auf die Stirnhaut übertragen. Der Stiel des paramedianen Lappens ist an der Basis 12 mm breit und reicht bis unter die Ebene der Braue. So werden Beweglichkeit und Länge des Stiels optimiert
Abb. 8 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. 2. Schritt nach 4 Wochen. a Der äußere Lappenanteil wurde vom inneren getrennt und vollständig abgehoben. Der innere Teil, nun nur noch lokal perfundiert, wurde vorsichtig ausgedünnt. b Die äußere Haut, durch den Stiel gesichert, wurde stark ausgedünnt. c Ein großes Knorpelelement (Cavum conchae) wird geformt – Kompromiss zwischen großflächiger Aussteifung mit Definition des Flügelrands und Reduktion zur Verfeinerung der angestrebten äußeren Form
2. Schritt. Der äußere Teil des Stirnlappens wird von den inneren Weichteilen gelöst und vollständig abgehoben. Dank der Verzögerung von 3–4 Wochen kann, bei nun sehr guter Durchblutung, die Lappenhaut relativ dünn präpariert und sehr leicht von dem unvernarbten sukutanen Fettgewebe gelöst werden. Dabei ist Zurückhaltung im Bereich des Stiels, der Nasenspitze und der distalen Enden, also der Flügelbasen, geboten. Das Subkutangewebe bleibt mit der Innenauskleidung in si-
tu und wird nur sehr vorsichtig reduziert, symmetrisch geformt und als gut durchblutetes Lager für die Transplantate vorbereitet. Es folgt die Rekonstruktion des Nasengerüsts, dass aus 2 Rippenknorpelsegmenten (hier 7 und cm lang) angefertigt wird (. Abb. 13a–c). Nach etwa 6 Wochen kann der 3. und meist letzte Schritt erfolgen, sofern eine unkomplizierte Heilung eingetreten und kein Revisionsbedarf erkennbar ist.
3. Schritt. Durchtrennung des Stiels, Eingliederung des proximalen Endes und Verwendung der Stielhaut wie beschrieben (. Abb. 6c). Die Eingliederung des distalen Stumpfes an der Nasenwurzel erfolgt am besten in trapezförmigem Zuschnitt, den RSTL-Linien entsprechend.
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Abb. 9 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. Ergebnis 9 Monate nach Stieldurchtrennung. Der neue Flügel ist zwar etwas überdimensioniert, wichtiger ist jedoch die seitensymmetrische Form des Flügelrands und der Nasenlöcher, die im Hell-dunkel-Kontrast zur Haut auch aus größerer Distanz den Eindruck bestimmen
Abb. 10 8 a,b Totaldefekt der Nase 18 Monate nach Ablatio nasi. Marginale Reste des Nasenbeins und der Flügel sind erhalten. Ein großer Defekt des posterioren oberen Septums und Resektionsnarben an der Spina sind erkennbar. Eine Septumrotation im Rahmen der Rekonstruktion scheint zunächst kaum möglich
Abb. 11 8 1. von 3 Schritten der vollständigen Neubildung: Septumrotation (soweit möglich) und Rekonstruktion des Weichteilmantels. Septumrotationsplastik (trotz der Defekte – . Abb. 10a, ) und Innenauskleidung. a Das subtotal umschnittene Septum wurde mit kleinem Einzinkerhaken dorsal umfasst und relativ kraftvoll aus der Nasenhöhle herausrotiert. Diese Bewegung wird mit Zugfaden und Fingern bis ca. 90° vorsichtig fortgeführt (weiße Sternchen . Abb. 10a, . Abb. 11a). Die Schleimhautbrücken an der Eingangsschwelle bilden den Rotations- und Fußpunkt, der nur behutsam gedehnt werden darf. b Das rotierte Septum ist nun durch den leicht gespannten Fußpunkt und eine Verzahnung des knöchernen Septums mit dem Nasenbeinrest stabil in endgültiger Position. Feine Nadelstiche zeigen arterielle Blutungen, die nach kranial abnehmen und ganz distal fehlen (violetter Rand). c Geplante Form und Größe der Nase sind durch eine dreidimensional gewölbte Aluschablone dargestellt. Die Innenauskleidung wurde marginal durch Kipplappen aus dem Bestand gebildet. Links auf der Schablone liegt ausgedünnte Vollhaut, die mit den Kipplappen vernäht wurde. Im nächsten Schritt wird auch rechts ein Vollhauttransplantat die provisorischen Haltefäden ersetzen. Die gesamte Innenauskleidung wird schließlich durch den vorbereiteten Stirnlappen abgedeckt. Das (inkomplette) Neoseptum wurde integriert und ragt kranial etwas heraus
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Nasenflügels „umgenutzt“. Dabei wurde auf eine möglichst symmetrische Gestaltung geachtet (. Abb. 15b). Nunmehr wurde folgendes Konzept zur Lösung des Problems verwirklicht: Vorbereitung eines lateralen Stirnlappens links durch Hautexpansion, zusätzlich kleine Expansion der rechten Stirn zur Reduktion der Narben, Ersatz der kaudal verlorenen Innenauskleidung durch Kipplappen aus dem unteren Teil des restlichen 1. Stirnlappens.
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Das Lösungskonzept bestand aus Hautexpansion und erneuter Rekonstruktion in 3 Schritten
Abb. 12 8 1. von 3 Schritten der vollständigen Neubildung: Septumrotation (soweit möglich) und Rekonstruktion des Weichteilmantels. Äußere Weichteile. a Der paramediane Stirnlappen wurde mithilfe einer modifizierten Standardschablone eingezeichnet. Die geplante Länge von Nasenwurzel bis -stegbasis (weiße unterbrochene Linie) muss dabei besonders genau bemessen werden. Sie wurde zuvor im 1:1-Maßstab am Bildschirm ermittelt und am Situs überprüft. Sie beträgt 9,5 cm (vergl. . Abb. 18c) und konnte in diesem Fall auch an der Epithese abgemessen werden (. Abb. 18b). Die Mittellinie ist markiert und die Kipplappen sind eingezeichnet. Nach Darstellung der Gefäße mit Duplexsonographie wurde später die skizzierte Stielbasis auf 13 mm nach lateral verschmälert. b Vollschichtiger Stirnlappen am 7. postoperativen Tag. 14 feine Matratzennähte zwischen Lappen und inneren Hauttransplantaten wurden am 4. Tag entfernt. Wegen der fehlenden Aussteifung im Steg- und Spitzenbereich (defektes Neoseptum – vergl. . Abb. 11a) wurde in diesem Bereich das Periost zur Stabilisierung mitgehoben – Verfärbung am Stirndefekt. Der Hebedefekt ist durch Medialisierung der Stirnhaut verkleinert und ständig semiokklusiv abgedeckt
Management einer schweren Komplikation Misserfolg durch Nekrose und eitrige Entzündung
Durch ungünstige Umstände konnte in diesem Fall der 2. Schritt statt nach 4 erst nach 9 Wochen durchgeführt werden. So konnte die kaum reversible Schrumpfung der gerüstlosen Nase fortschreiten. Der Widerstand des inkompletten Septumrotationslappens reichte nicht aus, um diesen Prozess aufzuhalten (. Abb. 18d). Die verlorene Länge und Größe des Lappens sollte nun durch Verlängerung des Lappenstiels und verstärkte Ausdünnung kompensiert werden. Beides wurde unter mikroskopischer Sicht durchgeführt, dennoch kam es zur irreversiblen Schädigung einer großlumigen Vene im Lappenstiel. Der 2. Schritt wurde trotzdem in der ursprünglich geplanten und annähernd typischen Weise durchgeführt (. Abb. 13a–c). Die Reposition des et-
was lividen Lappens gelang durch Mobilisation der Wangenweichteile und Offenlassen eines kleinen Areals an der Nasenwurzel. Obwohl postoperative Lappenkontrollen positive Kapillarzeichen ergaben, entwickelte sich rasch eine Nekrose der Nasenspitze, die umgehend exzidiert und durch einen kleinen paramedianen Stirnlappen von links gedeckt wurde. Wegen unzureichender Perfusion in den stielfernen Randbereichen konnte sich jedoch von dort aus eine rasch fortschreitende Infektion ausbreiten, die zu sekundären Nekrosen führte. Da das gesamte Knorpelgerüst von der eitrigen Entzündung erfasst war, mussten es nahezu vollständig explantiert und verworfen werden (. Abb. 14; 15a).
Lösungskonzept
Nach der Knorpelexplantation kam es rasch zur Abheilung der Weichteile. Der Zusatzlappen von links wurde nun mitsamt seinem Stiel zum Ersatz des linken
Im Laufe der dreimonatigen Hautexpansion folgten weitere kleine Korrekturen in Lokalanästhesie (. Abb. 15c). Erneuter erster Schritt: 20% des Expanderinhalts wurde abgezogen, der Verlauf der A. supraorbitalis mit Duplexsonographie ermittelt und ein Lappen mit besonders langem und schmalem Stiel eingezeichnet (. Abb. 16a). Zusammen mit dem Kipplappen konnte ein kompletter und ausreichend großer neuer Weichteilmantel geschaffen werden (. Abb. 16b, . Abb. 17a). Der 2. Schritt bestand aus Lappenanhebung und Ausdünnung, Gerüstrekonstruktion mit neuem Rippenknorpel und -knochen (. Abb. 17b, c). Der 3. Schritt mit Stieldurchtrennung und Eingliederung der Stümpfe konnte regulär nach 8 Wochen durchgeführt werden. Die chronologische Serie der Profilbilder zeigt die Entwicklung über alle Stadien bis zu diesem Moment (. Abb. 18). Der Stiel wurde in diesem Fall weit distal durchtrennt und in voller Länge in die Stirn reintegriert. Etwa 8 Monate später zeichnet sich ein gutes Ergebnis ab (. Abb. 19a–d). Die Nasenatmung wurde später durch Reduktion der Kipplappenwülste normalisiert.
Präoperative Planung Die Analyse digitaler Fotos hat der präoperativen Planung eine neue Dimension beschert: Am Bildschirm erschließen sich Details, die bei der körperlichen Untersuchung oft kaum erkennbar sind. Für eine seitenvergleichende Analyse müsHNO 1 · 2015
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Abb. 13 8 2. Schritt der vollständigen Neubildung: Nach 3–4 Wochen Ausdünnung und Gerüstrekonstruktion. Durch ungünstige Umstände konnte in diesem Fall der 2. Schritt statt nach 4 erst nach 9 Wochen durchgeführt werden. Folge: Massive Weichteilschrumpfung mit Hochzug des Stegs, begünstigt durch die Lücke im Septumrotationslappen (vergl. . Abb. 11a,b, . Abb. 18d). a Der Stirnlappen ist vollständig abgehoben und ausgedünnt. Die livide Verfärbung verrät die Zerstörung einer größeren Vene durch den Versuch, die übermäßige Schrumpfung durch eine Stielverlängerung zu kompensieren. Atypisch ist der ungeteilte Steg, dessen äußere Haut sonst – einem offenen Zugang ähnlich – zur Hälfte mit dem Stirnlappen gehoben wird. So bietet er dem großen Kolumellaspan einen geschlossenen Weichteilmantel. Der kräftige Steg soll der fortgeschrittenen Schrumpfung Widerstand bieten und den Defekt des Neoseptums partiell ergänzen. Außenkontur und Position des Nasenrückenspans sind noch unfertig. Eine Nut-Feder-Verbindung wird ausgearbeitet. b Der Rückenspan in seiner endgültigen Form und Position. Seine Unterseite ist konkav geformt und bringt so eine schonende Lastverteilung auf die empfindliche, konvex geformte Innenauskleidung. Er ist mit feinen Nähten (monofil, permanent, 6–0) fixiert, die die Unterlage nur punktuell greifen, um deren Perfusion nicht zu gefährden. Die Verbindung beider Späne ist mit Nähten gesichert. c Vollständiges Knorpelgerüst: Die Nasenflanken wurden nahezu lückenlos mit dünnen Knorpelscheiben versteift, die zum Rückenspan hin sehr dünn auslaufen. Die inneren Nasenflügelränder, auch von der Schrumpfung betroffen, werden durch die Position der Neoflügelknorpel etwas nach unten gedrückt
sen Halbprofile und laterale Ansichten gegenübergestellt werden. Mit üblichen Zeichenwerkzeugen (z. B. aus dem Power Point-Programm von Windows) können Konturen und Strukturen umfahren und damit verdeutlicht werden. Mittels Spiegelung dieser Linien auf die Defektseite kann die chirurgische Zielsetzung genau geplant und überprüft werden (. Abb. 5).
schen Lösungen beginnen und die Planung zum Abschluss gebracht werden. Durch Messung fester Bezugspunkte am Patienten, z. B. Pupillenabstand, kann das Bild auf dem Schirm 1:1 justiert werden. So lassen sich Maße bei Bedarf direkt auf dem Schirm abgreifen und überprüfen.
D Voraussetzung für eine präzise Ana-
F Vor jedem operativen Schritt schaffen systematische seitenvergleichende Bildanalysen die Grundlage für anspruchsvolle wiederherstellende Nasenchirurgie. F Exzellente rekonstruktive Ergebnisse werden bei vollschichtigen Flügeldefekten i. d. R. mit dem paramedianen Stirnlappen erreicht. Bei relativ jungen Patienten mit großen Defekten ist diese Methode den anderen deutlich überlegen. F Ein Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung eröffnet die Möglichkeit, Ausdünnung und Formkorrektur unter sicheren und kalkulierbaren Bedingungen zu verfeinern. Dabei hilft
lyse ist die Kalibrierung der Bilder.
Abb. 14 8 Nach Reposition und Refixation des Stirnlappens unter leichter Spannung zeigte eine erste Lappenkontrolle 4 h postoperativ ein ausreichendes Kapillarzeichen, Farbe weiterhin livide. Bereits 6 h später war eine irreversible Nekrose an der Nasenspitze eingetreten. Trotz umgehender Nekrosektomie und Deckung mit einem paramedianen Stirnlappen von links breitet sich wenig später eine eitrige Entzündung aus, die auch den 2. Lappen befällt
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Die korrekte horizontale Ausrichtung sollte mittels einiger Hilfslinien überprüft werden, die durch verlässliche Landmarken gelegt werden, z. B. Lidwinkel. Bei einem Vergleich der seitlichen Ansichten ist auf gleiche Größe und einen seitengleichen Winkel der Kopfneigung zu achten. Auch hier sind Hilfslinien erforderlich, z. B. Tangenten, die von der Glabella zum Kinn laufen. In vielen Fällen ist eine Korrektur durch Drehung eines Bildes in 1°-Schritten erforderlich (. Abb. 18a–g). Erst nach diesen Vorbereitungen kann die oft aufwendige Suche nach chirurgi-
Fazit für die Praxis
Abb. 15 8 Abheilung erst nach Entfernung fast aller Knorpeltransplantate 2 Wochen nach Gerüstrekonstruktion. Ziel der Folgeeingriffe: symmetrische Gestaltung des Bestands als Vorbereitung für einen 2. Versuch der totalen Rekonstruktion. a Der Rest des linken Stirnlappens ist zum Ersatz des linken Nasenflügels nach lateral verlagert worden. In den folgenden 2 Monaten: Verlängerung des Stegs, Durchtrennung und Rekonstruktion des Flügelrands mit dem Lappenstiel, Rückverlagerung des proximalen Stumpfes, Narbenexzision und Verschluss des Stieldefekts links. b 3 Monate nach a. Annähernd symmetrisch konsolidierter Zustand. Die kranialen Stirndefekte sind unter permanentem semiokklusivem Salbenverband gut abgeheilt. c Innerhalb von weiteren 3 Monaten wurde die Stirnhaut mit 2 Expandern auf das notwendige Volumen gedehnt: rechts 28 ml zur Beseitigung der Narben vom 1. Stirnlappen, links 75 ml für einen lateralen Stirnlappen links (A. supraorbitalis). Der neue Flügelrand links wurde zwischenzeitlich von seinem medialen Ende getrennt und damit eine vollständige Seitensymmetrie erreicht
Abb. 16 8 Intraoperative Bilder zur erneuten Rekonstruktion. 1. von wiederum 3 Schritten: Rekonstruktion des Weichteilmantels. a Vor dem Einzeichnen des neuen Stirnlappens links (Vorgehen analog zu . Abb. 12a) wurde rund 20% des Expanderinhalts abgezogen, um eine übermäßige Schrumpfung während der Präparation zu verhindern. Der rechte Expander ist explantiert, die gewonnenen Hautüberschüsse erlauben die Resektion der alten Narben. b Der laterale Stirnlappen links ist umschnitten und gehoben, sein Stiel mit einem Segment der Augenbraue bis in das Oberlid verlängert. Man beachte die breite Columella zum weitergehenden Aufbau des defizitären vorderen Septums. Rechts unten angeschnitten Expander mit Schlauch zum Port. Die schwartige Kapsel wurde noch nicht entfernt. Der proximale Stiel des rechten Stirnlappens mit dem medialen Teil der Augenbraue wurde rückverlagert. Der distale Teil ist als Kipplappen umschnitten und wird unter Beobachtung der Perfusion in mehreren Schritten im oberen Bereich von der Unterlage gelöst. Er bildet am Ende der Operation die fehlende kaudale Innenauskleidung
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Leitthema
Abb. 17 8 Frontalansichten nach dem erneuten 1. und 2. Schritt der Rekonstruktion. a 3 Wochen nach der in . Abb. 16 dargestellten Rekonstruktion des Weichteilmantels: Der laterale Stirnlappen ist vital und spannungsarm mit der primär vitalen Innenauskleidung verbunden. Bis auf periphere Knorpelreste rechts und in der Mittellinie fehlt das Gerüst – die Nase folgt etwas dem Zug des Stiels. b 4 Wochen später erfolgte in typischer Weise die Wiederanhebung und Ausdünnung des Lappens mit Rekonstruktion des Knorpelgerüsts analog zu . Abb. 13a-c. Als Nasenrückenspan wird jetzt ein 67 mm langes, knöchern-knorpeliges Rippentransplantat angefertigt. c 6 Tage nach Gerüstrekonstruktion, 2 Tage nach Entfernung der Matratzennähte: Position, Projektion und Definition sind deutlich verbessert. Durch Überkorrektur der Position des linken Nasenabhangs nach kranial widersteht jetzt die Nase dem Zug des Stiels. Ein Nekrosebezirk an der rechten Flügelbasis wurde durch einen kleinen Nasolabiallappen ergänzt
Abb. 18 8 Profilserie, die begleitend zu rekonstruktiven Eingriffen aller Größenordnungen angelegt und laufend aktualisiert wird. Korrekte Profileinstellungen, identische Kopfpositionen (ggf. Korrektur in 1°-Schritten durch „Drehen“) und exakt gleiche Größe (horizontale Linien) sind Voraussetzung für korrekte Beurteilung und Planung. a Privates Bild, auf dem das Profil (25 Jahre) vor Ablatio erkennbar ist. b Das Profil der Epithese, vom Patienten als etwas kleiner als die abladierte Nase empfunden, dient als Planungsmodell. Die Distanz von Nasenwurzel bis Stegbasis kann direkt gemessen werden (Punktlinie). c Wenn keine Epithese zur Verfügung steht, kann direkt am Bildschirm geplant und gemessen werden (unterbrochene Linie). Dazu muss das Bild im Maßstab 1:1 mithilfe von vermessenen Landmarken eingestellt werden. d Nach unplanmäßig langem Intervall von 10 statt 4 Wochen zwischen 1. und 2. Schritt ist eine erhebliche Schrumpfung eingetreten (vergl. . Abb. 13a-c). e Profilansicht von . Abb. 15c: Verlust des erreichten Profils durch die Komplikation. Zustand nach Zwischenschritten vor der 2. Totalrekonstruktion und Expansion des lateralen Stirnlappens links. f Profil nach erneutem 1. von 3 Schritten: Rekonstruktion der kaudal fehlenden Innenauskleidung mittels Kipplappen aus dem 1. Stirnlappen und der äußeren Haut mit lateralem Stirnlappen von links (dazu Frontalansicht . Abb. 17a) g Profil nach erneutem 2. Schritt mit Ausdünnung und Rekonstruktion des Gerüsts (dazu Frontalansicht . Abb. 17c): Das angestrebte Profil ist nahezu erreicht
Abb. 19 8 8 Monate nach Durchtrennung des letzten Stiels die weitgehend abgeschwollene, narbig konsolidierte und unauffällige Nase in annähernd gewünschter Form und Größe. a,d Eine Ausformung der Flügelbasis rechts mit Trennung vom nasolabialen Lappenstiel und Knorpeltransplantat aus dem Depot wurde vom Patienten nicht gewünscht. a,b Relativ unauffällige Narben an der Stirn nach Hebung zweier großer und eines kleinen Stirnlappens. Auffällig ist die starke Anhebung der Augenbrauen mit nachlassender Tendenz. d In einer letzten Operation (örtliche Betäubung) wurden später die hier noch sichtbaren „Scharnierleisten“ der Kipplappen reduziert. Nasenatmung und Riechvermögen danach sind sehr gut
eine Korrektur von Form und Vorspannung der primär oder sekundär eingebrachten Knorpeltransplantate, das Ergebnis zu perfektionieren. F Eine totale Nasenrekonstruktion sollte in mindestens 3 Schritten durchgeführt werden und, wenn immer möglich, mit einer Rotationsplastik des posterioren Septums beginnen. F Durch die zeitliche Trennung der Weichteilrekonstruktion im 1. Schritt vor der Neubildung des Oberflächengerüsts im 2. Schritt werden Sicherheit und Ergebnisqualität verbessert. Wegen der Weichteilschrumpfung sollten dabei 4 Wochen nicht überschritten werden. F Bei der Gewebeausdünnung im 2. Schritt ist Zurückhaltung im Bereich von Nasenspitze und distaler Peripherie geboten. Der Lappenstiel muss dabei unberührt bleiben. F Kommt es zur eitrigen Entzündung, so wird der geschädigte Knorpel oft seinerseits zur Ursache der Heilungsstörung und ist frühzeitig und großzügig zu explantieren. F Bei schweren Komplikationen sind oft Abbruch und späterer Neuanfang die beste Lösung. Das kann z. B. mit der
Rückverlagerung oder Umnutzung des alten und Expansion eines neuen Stirnlappens verbunden sein.
Korrespondenzadresse Dr. J. Quetz Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Christian-AlbrechtsUniversität zu Kiel Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 27), 24105 Kiel [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Quetz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Literatur 1. Gassner H, Sadick H, Haubner F et al (2013) Prelamination to reconstruct internal nasal lining. Facial Plast Surg 29:411–416 2. Haack S, Fischer H, Gubisch W (2014) Lining in nasal reconstruction. Facial Plast Surg 30:300–305 3. Burget GC, Walton RL (2007) Optimal use of microvascular free flaps, cartilage grafts, and a paramedian forehead flap for aesthetic reconstruction of the nose and adjacent facial units. Plast Reconstr Surg 120:1171–1207 4. Burget GC, Menick FJ (1994) Aesthetic Reconstruction of the Nose. Mosby, St. Louis, S 315–323 5. Burget GC, Menick FJ (1989) Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg 84:189–202 6. Burget GC, Menick FJ (1985) The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 76:239–247 7. Menick FJ (2002) Ten-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap. Plast Reconstr Surg 109:1839–1855 8. Quetz J, Ambrosch P (2011) Total nasal reconstruction: a 6-Year experience with the three-stage forehead flap combined with the Septal Pivot Flap. Facial Plast Surg 27:266–275 9. Quetz J (2014) Update on the septal pivot flap. Facial Plast Surg 30:300–305 10. Quetz J (2014) Three-stage reconstruction of total nasal defects (after Burget and Menick 1994, modified by Quetz 2011). In: Weerda H (Hrsg) Reconstructive facial plastic surgery: a problem-solving manual, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 66–73
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J. Quetz Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Neue Aspekte bei der rekonstruktiven Nasenchirurgie Die Geschichte der rekonstruktiven Nasenchirurgie lässt sich über mindestens 2 Jahrtausende zurückverfolgen. Sie hat in den letzten 2 Jahrhunderten stetige Verbesserungen erlebt, doch erst in den letzten 3 Jahrzehnten ist es zunehmend gelungen, sehr gute Ergebnisse zu erzielen, d. h., Rekonstruktionen zu schaffen, die unauffällig sind. Durch die Entwicklung der knochenverankerten Epithetik stehen zudem gute Alternativen zur Verfügung, an denen sich chirurgische Resultate messen lassen müssen.
Rekonstruktion bei vollschichtigen Nasenflügeldefekten Indikation Zur Rekonstruktion vollschichtiger Nasenflügeldefekte stehen neben dem paramedianen Stirnlappen chirurgische Alternativen zu Verfügung: Dreischichtige Composite grafts, diverse Nahlappen, die mit freien Transplantaten kombiniert werden können, Nasolabiallappen mit konventionellem Stiel in unterschiedlichen Formen oder gefäßgestielt an Perforatoren der A. facialis („FAP-flap“). In vielen Fällen erfordert die Rekonstruktion 2 chirurgische Schritte. Auch bei den primär einzeitigen Verfahren ist bei größeren vollschichtigen Flügeldefekten meist eine spätere Revision zur Formverbesserung notwendig. Exzellente rekonstruktive Ergebnisse werden i. d. R. mit dem paramedianen Stirnlappen erreicht. Bei relativ jun-
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gen Patienten mit großen Defekten ist diese Methode den anderen deutlich überlegen. Wir haben in den letzten Jahren neue Erfahrungen im Umgang mit dieser Technik gesammelt, die zur Reduktion der Risiken und zu besseren Ergebnissen führen. Dabei stehen folgende Punkte im Vordergrund: Vorgehen in 3 statt 2 Schritten, Technik der Gerüstrekonstruktion und Versorgung des Hebedefekts.
Stirnlappengewinnung Zweischrittig
Das traditionelle Vorgehen in 2 Schritten ist bei schlanken gesunden Nichtrauchern mit robuster Gefäßversorgung der Haut meistens gut möglich, es können gute Ergebnisse erzielt werden (. Abb. 1, 2, 3). Bei diesem Vorgehen muss das distale Lappenende während der 1. Operation in seiner endgültigen Form ausgedünnt und um das ebenfalls endgültig geformte Knorpeltransplantat gelegt werden. Bei der 2. Operation, der Stieldurchtrennung, ist der Handlungsspielraum bei der weitergehenden Reduktion und Formung des neuen Flügels stark eingeschränkt.
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Nachteil des Vorgehens in 2 Schritten ist die Reduktion der distalen Gefäße bei Lappenhebung Nachteil des Vorgehens in 2 Schritten ist die notwendige Reduktion der distalen Gefäße bis auf das Hautniveau zum Zeitpunkt der Lappenhebung, eine mitunter riskante Balance zwischen Ausdünnung
und Blutversorgung. Nahezu unmöglich ist es, in 2 Schritten bei großen Rekonstruktionen eine anspruchsvolle dreidimensionale Oberflächenkontur zu schaffen. In diesen Fällen können Revisionen erst nach Monaten und jeweils nur inkomplett durchgeführt werden. Diese technischen Grenzen werden bei dicker, mäßig gut durchbluteter Stirnhaut deutlich (. Abb. 4). Zu riskant ist das zweizeitige Vorgehen bei Rauchern, adipösen Patienten, Diabetikern und solchen mit anderen Risiken für die Durchblutung und Wundheilung.
Dreischrittig
Durch das Vorgehen in 3 Schritten lassen sich Risiken reduzieren, die Ergebnisse optimieren und damit der Bedarf späterer Revisionen minimieren. Diese Methode wurde von Menick bereits in den 1990er-Jahren angewandt und 2002 publiziert [7]. Im 1. Schritt wird der streng nach Schablonen bemessene Lappen vollschichtig gehoben und zur Rekonstruktion der Innenauskleidung auf sich selber gefaltet. Eine zurückhaltende Ausdünnung erfolgt nur dann, wenn das Lappenvolumen für diese Faltung und die marginalen Nahtanschlüsse innen und außen zu groß ist. Um eine bessere Durchblutung zu erreichen, folgt der 2. Eingriff erst nach 3–4 Wochen: Nun wird der äußere Lappenanteil über einen Flügelrandschnitt vom inneren Teil getrennt, teilweise oder komplett mit Stiel abgehoben und auf die Schichtdicke normaler Nasenhaut ausgedünnt. Die Präparation gestaltet sich dabei problemlos, denn das unversehrte Subkutangewebe der Stirn ist narbenfrei,
Abb. 1 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a 1. Schritt: Defekt mit markierter Untereinheit. b Modifikation der Untereinheit, passend zur Gegenseite und zum Defekt. Erweiterung des Defekts innerhalb dieser Grenzen durch Resektion der äußeren Haut. c Septumknorpeltransplantat, Kanten angeschrägt, durch oberflächliche vertikale Ritzung der Außenseite etwas gewölbt, mit leichter Stauchung eingesetzt und später mit feinem monofilen Nahtmaterial fixiert
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Im 2. von 3 Eingriffen wird der äußere Lappenanteil vom inneren Teil getrennt
Abb. 2 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a 2. Schritt 5 Wochen nach dem 1. Schritt ohne weiteren Korrekturbedarf: Das distale Ende des Lappens (Innenseite und untere Hälfte des äußeren Defekts) konnte im 1. Schritt in endgültiger Form ausgedünnt werden. Lappenstiel vor und b nach der Durchtrennung. Die obere Hälfte des Flügels wurde seitenangleichend ausgedünnt. Feine Matratzennähte unterstützen die Form und verhindern die Ansammlung von Flüssigkeit. Eingliederung des proximalen Stiels als seitensymmetrische „Zornesfalten“
die Haut weicher als zum Zeitpunkt der Hebung und ihre Perfusion sehr robust. Der innere Anteil des Lappens wird nun vom umgebenden Gewebe versorgt. Der Operateur trägt vorsichtig Teile des Muskel- und Fettgewebes ab und skulpturiert dabei die Oberfläche nach den Vorgaben
der Gegenseite. Der primär oder nun sekundär eingebrachte Knorpel wird nach Bedarf (re)positioniert und geformt. Erst im 3. Eingriff, 6–8 Wochen nach dem ersten, wird der Stiel durchtrennt.
Abweichend von Menicks Konzept führen wir auch moderate, also risikoarme Ausdünnungen mit primärer Knorpeltransplantation in 3 Schritten durch. In solchen Fällen dient der 2. Eingriff mit Anhebung des äußeren Lappenanteils ausschließlich der präzisen Formkorrektur, die auch eine Modifikation des Knorpels (Reduktion, Aufdoppelung) einschließen kann (. Abb. 5, 6). Eine sekundäre Knorpeltransplantation und Ausdünnung kann aus unterschiedlichen Gründen der Vorzug gegeben werden. Grundsätzlich indiziert ist sie jedoch bei adipösen Patienten und solchen mit anderen Risiken (. Abb. 7, 8, 9).
Technik der Gerüstrekonstruktion Nasenflügel sind unterschiedlich ausgebildet. Während sich gerade Flügelformen relativ leicht anfertigen lassen, ist die Neubildung und Ausformung eines stark geschwungenen Flügels anspruchsvoll. Ein Beispiel für einen relativ geraden Flügel findet sich in den . Abb. 1, 2, 3. Das Knorpeltransplantat vom Septum dient hier vorwiegend der Aussteifung, die in typischer Weise über das Maß der HNO 1 · 2015 |
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Leitthema normalen Anatomie hinausgeht und eine Weichteilschrumpfung in alle Richtungen verhindert. Das gerade Transplantat wurde mit leichter Stauchung in kleine, dorsal und ventral angelegte Taschen eingesetzt. So lässt sich durch eine oberflächliche vertikale Ritzung der Außenseite eine leichte Wölbung erzielen, die sich später gegen den Narbenzug des Weichteilmantels behauptet. Die dorsale Rundung wird hier überwiegend durch einen Weichteilüberschuss gebildet. Die angestrebte Formentwicklung, erkennbar insbesondere an der seitensymmetrischen Außenkontur und den seitengleichen Ostien, zeigt sich 6 Monate später. Ein Beispiel für die rundliche, „barocke“ Form eines Nasenflügels findet sich in . Abb. 4. Die ausgeprägte Rundung der vollständig fehlenden Flügelbasis wurde hier durch ein flexibles Cavumknorpeltransplantat nachgebildet, das den Stirnlappen aber nicht in ausreichender Weise in die Kurve „zwingen“ konnte. Das überlange Transplantat wurde deshalb in einer stabilen Tasche an der Naseneingangsschwelle mit mehreren permanenten Nähten fixiert, Ausrichtung nach lateral. Eine Ritzung des Ohrknorpels wurde wegen der Bruchgefahr nicht durchgeführt. Eine Biegung nach medial und Nahtfixierung am Stumpf des Flügelknorpels ergibt die gewünschte Form und ein statisch belastbares Gewölbe, das den Kräften des Stirnlappens widerstehen kann (. Abb. 4a). Die Formentwicklung ist nach 6 Monaten ideal, das Volumen aber deutlich zu groß. Hier zeigt sich der Nachteil des zweizeitigen Vorgehens. Ein Zwischenschritt nach 2–3 Wochen hätte noch, über einen Flügelrandschnitt, eine risikoarme Ausdünnung und -formung der inneren und äußeren Weichteile bei erhaltenem Stiel zugelassen (. Abb. 4b).
Versorgung der Hebedefekte Eine großzügige beidseitige Mobilisation der Stirnhaut erlaubt einen spannungsarmen Verschluss im Bereich des Lappenstiels. Durch evertierende Nahttechnik und feines Fadenmaterial für die Haut (7–0) sind die Narben nahezu unsichtbar. Der Hebedefekt des Lappens wird dabei mit etwas größerer Spannung durch kräftige resorbierbare Nähte verkleinert und in den
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Zusammenfassung · Abstract folgenden Wochen ständig semiokklusiv abgedeckt. Darunter wächst ein Granulationsbeet, das meist bald das Hautniveau erreicht und überschreitet. Die dann einsetzende Epithelisierung führt in vielen Fällen zu guten Ergebnissen. Bei weniger günstigen Heilungsverläufen umschneiden wir den Defekt im letzten Eingriff knapp in der unversehrten umgebenden Haut und trimmen Narben und Granulationen auf Schichtdicke eines Hauttransplantats, das aus dem Lappenstiel gewonnen wird. Dies führt i. d. R. zu noch besseren Ergebnissen (. Abb. 6c). Nach Stieldurchtrennung sollte an der Basis ein nur kleiner dreieckiger Stumpf reponiert werden, der den „Zornesfalten“ der Gegenseite nachgebildet ist. Dabei rücken die Augenbrauen wieder in ihre alte Position (. Abb. 2b, . Abb. 3a,b, . Abb. 6a–c).
Komplette Nasenrekonstruktion Indikation Ist ein Patient normalgewichtiger Nichtraucher ohne Nebenerkrankungen, das Gesicht nicht bestrahlt und die onkologische Prognose unbedenklich, bestehen gute Voraussetzungen für eine Rekonstruktion. Ist zudem das innere Nasenseptum erhalten und die Stirn unverletzt, wären auch die anatomischen Bedingungen günstig. Selbstverständlich muss der Patient mit dem großen Umfang des chirurgischen Vorhabens vertraut gemacht werden und erkennen, wie klein dagegen Aufwand und Risiko einer knochenverankerten Epithese ist. Auch sollte der Operateur seine eigenen Voraussetzungen prüfen und dem Patienten auf Wunsch frühere Ergebnisse zeigen. Sind die eingangs genannten Voraussetzungen weniger günstig, ist der Patient besonders eindringlich über mögliche Komplikationen aufzuklären. Erst dann kann gemeinsam eine Entscheidung gefällt werden.
Totalrekonstruktion in 3 Schritten Moderne operative Verfahren zur Totalrekonstruktion unterscheiden sich in vielen Details, ihnen gemeinsam ist aber ein Vorgehen in mindestens 3 operativen Schritten und die Verwendung eines
HNO 2015 · 63:10–21 DOI 10.1007/s00106-014-2963-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 J. Quetz
Neue Aspekte bei der rekonstruktiven Nasenchirurgie Zusammenfassung Im Bereich der rekonstruktiven Nasenchirurgie werden Entwicklungen bei den operativen Verfahren dargestellt, die zu besseren Ergebnissen führen. Dazu beleuchten die Autoren die Stirnlappentechnik in einer ihrer kleinsten Dimensionen zur Deckung dreischichtiger Flügeldefekte. Das Beispiel einer kompletten Nasenrekonstruktion zeigt, wie sich trotz eines bewährten operativen Konzepts eine schwere Komplikation ereignen konnte. Rettung bringt hier ein Neuanfang mit dem Stirnlappen in einer seiner größten Dimensionen – dem expandierten lateralen Stirnlappen. Eine besondere Bedeutung messen die Autoren der präoperativen Analyse standardisierter Fotoserien bei. Eine solche Serie sollte vor jedem operativen Schritt neu angefertigt werden. Sie dient als unentbehrliche Grundlage einer strukturierten Planung und schafft so die Voraussetzung für exzellente Ergebnisse. Schlüsselwörter Rhinoplastik · Nasenknorpel · Lappenplastik · Perforatorlappen · Freier Gewebelappen
New aspects in reconstructive nasal surgery Abstract Developments in surgical procedures have led to improved results in the field of reconstructive nasal surgery. In this article, the authors focus on the forehead flap technique in one of its smallest forms to cover three-layered alar defects. The example of a complete nasal reconstruction shows how, despite the use of a proven surgical concept, serious complications could occur. In the case shown, a satisfactory outcome was achieved by starting anew with the forehead flap in one of the largest forms—the expanded lateral forehead flap. The authors ascribe particular importance to preoperative analysis with standardized series of photographs. Such series should be made before each surgical step. These are indispensable for structured planning and, thus, are prerequisite for an excellent outcome. Keywords Rhinoplasty · Nasal cartilages · Surgical flaps · Perforator flap · Free tissue flap
Dabei müssen, unabhängig von den Verfahren, folgende Grundregeln beachtet werden, um gute Ergebnisse zu erzielen: D Die Rekonstruktion sollte
auf den Linien der nasalen ästhetischen Einheit liegen.
Abb. 3 8 Rekonstruktion eines partiell vollschichtigen Nasenflügeldefekts mittels paramedianem Stirnlappen in 2 Schritten. Der Patient ist ein schlanker Nichtraucher mit relativ dünner Stirnhaut. a Frontalansicht von . Abb. 2b. Besonders wichtig: Symmetrie der Nasenlöcher, die durch den starken Hell-dunkel-Kontrast den Eindruck dominieren. b Das Ergebnis 6 Monate später zeigt die angestrebte Symmetrie. Zwischenzeitlich Rekonstruktion der Nasenspitze durch einen medianen Stirnlappen bei Basaliom der Nasenspitze links eine Woche nach Stieldurchtrennung. Auch hier wurde der Defekt in den Grenzen der ganzen Untereinheit (Nasenspitze) erweitert
Dazu muss der Defekt i. d. R. durch Resektionen oder Hauttranspositionen modifiziert werden [6]. Die Innenauskleidung muss lückenlos rekonstruiert und ein statisch belastbares Nasengerüst geschaffen werden [4]. Der Stirnlappen ist so vertikal wie möglich zu bilden, sein Stiel auf eine Breite von unter 1 mm zu verschmälern und bis unter das Niveau der Augenbraue zu verlängern. Nahlappen des Mittelgesichts sollten nicht primär für die Rekonstruktion verwendet werden, sondern Notfallsituationen vorbehalten bleiben.
Fallbeschreibung Vorgehen in 3 Schritten Auch unser Konzept, seit 200 unverändert, sieht 3 operative Schritte vor [8, 10]. Diese sollen am Beispiel eines -jährigen gesunden Mannes erläutert werden, Zustand nach Ablatio nasi wegen eines vestibulär wachsenden Plattenepithelkarzinoms (T2N0M0) 18 Monate zuvor (. Abb. 10a,b).
Abb. 4 8 Rekonstruktion des Nasenflügels mit einem paramedianen Stirnlappen in 2 Schritten bei schlankem Nichtraucher mit relativ dicker Stirnhaut. a Totaler vollschichtiger Nasenflügeldefekt. Die ausgeprägte Rundung der Flügelbasis wird durch permanente Nahtfixierung der Transplantatbasis (hier Cavumknorpel) nach laterokaudal angelegt (gerader Pfeil). Unterbrochene Linie Resultierende Position des Transplantats. Die Biegung (gebogener Pfeil) und Nahtfixierung des ventralen Endes nach medial ergibt die gewünschte, statisch belastbare Form. b 6 Monate nach Stieldurchtrennung zeigt sich die gute Form, bei jedoch zu voluminösem Weichteilmantel. Eine weitere Abschwellung und Schrumpfung ist kaum mehr zu erwarten. Mit einem Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung hätte man eine vollflächige Ausdünnung der Weichteile beidseits des Knorpels durchführen können. Zugang: Flügelrandschnitt
meist paramedianen Stirnlappens zur Wiederherstellung der äußeren Oberfläche. Das Spektrum der Methoden zur Innenauskleidung ist dabei groß und reicht von Spalthaut als Prälaminat [1] bis zum
Unterarmlappen [2, 3]. Die operativen Verfahren sind meist keine starren Baupläne, sondern variable Konzepte, die in Abhängigkeit von den Defekten dem Einzelfall angepasst werden.
1. Schritt. Septumrotationslappen, Innenauskleidung und paramedianer Stirnlappen. Ist das posteriore Septum – eventuell nur partiell – erhalten, nutzen wir es zur Bildung eines Septumrotationslappens [, 9]. Dabei wird das innere Septum bis auf 1 mm breite Schleimhautbrücken beidseits der Spina rechteckig umschnitten. Die septalen Äste der A. labialis superior bieten über die Brücken eine gute Blutversorgung und erlauben die Elevation fast des gesamten Septums. Nach Entfernung eines knöchernen Keils kann die Rotation vollzogen werden (. Abb. 10a, . Abb. 11a,b). So kann im Idealfall ein statisch bereits belastbares Nasenprofil gebildet und durch Schleimhautüberschüsse ein Teil der Innenauskleidung gewonnen werden. Diese wird meist, wie in dieHNO 1 · 2015 |
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Abb. 5 8 Vollschichtiger Nasenflügeldefekt nach Rekonstruktion mit ausgedünntem Stirnlappen und Septumknorpel im 1. von 3 Schritten. Planung des 2. Schritts 5 Wochen später am Bildschirm. An aktuellen Fotos werden die Konturen des unversehrten Flügels auf die Defektseite übertragen – hier mittels Powerpoint-Tool „Freihandform“ und Spiegelung. Dadurch werden exakte Planung und zuverlässige intraoperative Orientierung möglich. Korrekturbedarf: a Flügelrand leicht hängend statt nach oben geschwungen. b Flügel medial zu konvex: Lichtreflex statt Schattenwurf, c Ostium zu eng, Übergang Spitze – Flügel konvex statt konkav. Geplant: Weichteil- und ggf. Knorpelreduktion über Flügelrandschnitt
Abb. 6 8 Vollschichtiger Nasenflügeldefekt nach Rekonstruktion mit ausgedünntem Stirnlappen und Septumknorpel im 1. von 3 Schritten. a,b 4 Wochen nach dem 2. und eine Woche nach dem 3. Schritt (Stieldurchtrennung): Die unter . Abb. 5 beschrieben Defizite wurden in der 2. Operation weitgehend korrigiert, u. a. Formkorrektur des Flügelrands (. Abb. 5a: vorher, . Abb. 6a: nachher). Auch dieser letzte Eingriff wurde – wie grundsätzlich jede Operation – am Bildschirm geplant. Die Fotos mit den Markierungen sind während der Operation auf Bildschirmen zu sehen. Die obere Hälfte des neuen Flügels wurde seitenangleichend ausgedünnt. Feine Matratzennähte unterstützen die Form und verhindern die Ansammlung von Flüssigkeit. Eingliederung des proximalen Stiels passend zu den angedeuteten „Zornesfalten“ der Gegenseite. c Ausgedünntes Vollhauttransplantat vom Lappenstiel, typischer Aspekt am 6. Tag, kurzzeitig ohne Okklusionsverband. Der granulierende Hebedefekt wurde knapp in der unversehrten Haut umschnitten und die Granulationen auf Schichtdicke des Transplantats getrimmt
sem Fall, aus einem Mosaik verschiedener Komponenten gebildet. Neben marginalen Kipplappen und Überschüssen aus dem Septumrotationslappen verwenden wir oft ausgedünnte Vollhauttransplantate, die mit feinen Matratzennähten an der Unterseite des Stirnlappens fixiert werden (. Abb. 11a–c, . Abb. 12a). Die Neubildung des Weichteilmantels und der äußeren Oberfläche erfolgt durch einen vollschichtig (ohne Periost) geho-
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benen paramedianen Stirnlappen. Form und Größe werden durch Planung am Bildschirm und durch eine leicht überdimensionierte Standardschablone ermittelt, die, dreidimensional geformt, am Patienten in die endgültige Dimension getrimmt wird. Auf der Stirn ausgebreitet können so die Umrisse eingezeichnet werden. Innenauskleidung und Stirnlappen werden mit zahlreichen feinen Matratzennähten verbunden und diese Ver-
bindung durch eine relativ feste Tamponade der Nasenhöhle mit trockener Watte unterstützt (. Abb. 12a,b). Nach 3–4 Wochen folgt der nächste Schritt. Bei Heilungsstörungen müssen Revisionen sofort durchgeführt werden, um diese Frist einhalten zu können, da sonst eine irreversible Schrumpfung droht. Die Nase ist zu diesem Zeitpunkt noch recht unförmig.
Abb. 7 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. a Partiell vollschichtiger Nasenflügeldefekt, im Hautniveau nach dorsal zur ganzen Untereinheit erweitert. Gesonderte Schablone für den inneren Defektanteil mit gefalztem innerem Teil des Flügelrands. b Schablone für den äußeren Hautdefekt mit gefalztem äußerem Teil des Flügelrands. c Damit wird die genaue Form des Defekts zweidimensional auf die Stirnhaut übertragen. Der Stiel des paramedianen Lappens ist an der Basis 12 mm breit und reicht bis unter die Ebene der Braue. So werden Beweglichkeit und Länge des Stiels optimiert
Abb. 8 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. 2. Schritt nach 4 Wochen. a Der äußere Lappenanteil wurde vom inneren getrennt und vollständig abgehoben. Der innere Teil, nun nur noch lokal perfundiert, wurde vorsichtig ausgedünnt. b Die äußere Haut, durch den Stiel gesichert, wurde stark ausgedünnt. c Ein großes Knorpelelement (Cavum conchae) wird geformt – Kompromiss zwischen großflächiger Aussteifung mit Definition des Flügelrands und Reduktion zur Verfeinerung der angestrebten äußeren Form
2. Schritt. Der äußere Teil des Stirnlappens wird von den inneren Weichteilen gelöst und vollständig abgehoben. Dank der Verzögerung von 3–4 Wochen kann, bei nun sehr guter Durchblutung, die Lappenhaut relativ dünn präpariert und sehr leicht von dem unvernarbten sukutanen Fettgewebe gelöst werden. Dabei ist Zurückhaltung im Bereich des Stiels, der Nasenspitze und der distalen Enden, also der Flügelbasen, geboten. Das Subkutangewebe bleibt mit der Innenauskleidung in si-
tu und wird nur sehr vorsichtig reduziert, symmetrisch geformt und als gut durchblutetes Lager für die Transplantate vorbereitet. Es folgt die Rekonstruktion des Nasengerüsts, dass aus 2 Rippenknorpelsegmenten (hier 7 und cm lang) angefertigt wird (. Abb. 13a–c). Nach etwa 6 Wochen kann der 3. und meist letzte Schritt erfolgen, sofern eine unkomplizierte Heilung eingetreten und kein Revisionsbedarf erkennbar ist.
3. Schritt. Durchtrennung des Stiels, Eingliederung des proximalen Endes und Verwendung der Stielhaut wie beschrieben (. Abb. 6c). Die Eingliederung des distalen Stumpfes an der Nasenwurzel erfolgt am besten in trapezförmigem Zuschnitt, den RSTL-Linien entsprechend.
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Leitthema
Abb. 9 8 Adipöser Patient mit dicker Stirnhaut, Diabetiker. Rekonstruktion des Nasenflügels durch Stirnlappen in 3 Schritten mit sekundärer Ausdünnung und Rekonstruktion des Knorpelgerüsts. Ergebnis 9 Monate nach Stieldurchtrennung. Der neue Flügel ist zwar etwas überdimensioniert, wichtiger ist jedoch die seitensymmetrische Form des Flügelrands und der Nasenlöcher, die im Hell-dunkel-Kontrast zur Haut auch aus größerer Distanz den Eindruck bestimmen
Abb. 10 8 a,b Totaldefekt der Nase 18 Monate nach Ablatio nasi. Marginale Reste des Nasenbeins und der Flügel sind erhalten. Ein großer Defekt des posterioren oberen Septums und Resektionsnarben an der Spina sind erkennbar. Eine Septumrotation im Rahmen der Rekonstruktion scheint zunächst kaum möglich
Abb. 11 8 1. von 3 Schritten der vollständigen Neubildung: Septumrotation (soweit möglich) und Rekonstruktion des Weichteilmantels. Septumrotationsplastik (trotz der Defekte – . Abb. 10a, ) und Innenauskleidung. a Das subtotal umschnittene Septum wurde mit kleinem Einzinkerhaken dorsal umfasst und relativ kraftvoll aus der Nasenhöhle herausrotiert. Diese Bewegung wird mit Zugfaden und Fingern bis ca. 90° vorsichtig fortgeführt (weiße Sternchen . Abb. 10a, . Abb. 11a). Die Schleimhautbrücken an der Eingangsschwelle bilden den Rotations- und Fußpunkt, der nur behutsam gedehnt werden darf. b Das rotierte Septum ist nun durch den leicht gespannten Fußpunkt und eine Verzahnung des knöchernen Septums mit dem Nasenbeinrest stabil in endgültiger Position. Feine Nadelstiche zeigen arterielle Blutungen, die nach kranial abnehmen und ganz distal fehlen (violetter Rand). c Geplante Form und Größe der Nase sind durch eine dreidimensional gewölbte Aluschablone dargestellt. Die Innenauskleidung wurde marginal durch Kipplappen aus dem Bestand gebildet. Links auf der Schablone liegt ausgedünnte Vollhaut, die mit den Kipplappen vernäht wurde. Im nächsten Schritt wird auch rechts ein Vollhauttransplantat die provisorischen Haltefäden ersetzen. Die gesamte Innenauskleidung wird schließlich durch den vorbereiteten Stirnlappen abgedeckt. Das (inkomplette) Neoseptum wurde integriert und ragt kranial etwas heraus
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Nasenflügels „umgenutzt“. Dabei wurde auf eine möglichst symmetrische Gestaltung geachtet (. Abb. 15b). Nunmehr wurde folgendes Konzept zur Lösung des Problems verwirklicht: Vorbereitung eines lateralen Stirnlappens links durch Hautexpansion, zusätzlich kleine Expansion der rechten Stirn zur Reduktion der Narben, Ersatz der kaudal verlorenen Innenauskleidung durch Kipplappen aus dem unteren Teil des restlichen 1. Stirnlappens.
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Das Lösungskonzept bestand aus Hautexpansion und erneuter Rekonstruktion in 3 Schritten
Abb. 12 8 1. von 3 Schritten der vollständigen Neubildung: Septumrotation (soweit möglich) und Rekonstruktion des Weichteilmantels. Äußere Weichteile. a Der paramediane Stirnlappen wurde mithilfe einer modifizierten Standardschablone eingezeichnet. Die geplante Länge von Nasenwurzel bis -stegbasis (weiße unterbrochene Linie) muss dabei besonders genau bemessen werden. Sie wurde zuvor im 1:1-Maßstab am Bildschirm ermittelt und am Situs überprüft. Sie beträgt 9,5 cm (vergl. . Abb. 18c) und konnte in diesem Fall auch an der Epithese abgemessen werden (. Abb. 18b). Die Mittellinie ist markiert und die Kipplappen sind eingezeichnet. Nach Darstellung der Gefäße mit Duplexsonographie wurde später die skizzierte Stielbasis auf 13 mm nach lateral verschmälert. b Vollschichtiger Stirnlappen am 7. postoperativen Tag. 14 feine Matratzennähte zwischen Lappen und inneren Hauttransplantaten wurden am 4. Tag entfernt. Wegen der fehlenden Aussteifung im Steg- und Spitzenbereich (defektes Neoseptum – vergl. . Abb. 11a) wurde in diesem Bereich das Periost zur Stabilisierung mitgehoben – Verfärbung am Stirndefekt. Der Hebedefekt ist durch Medialisierung der Stirnhaut verkleinert und ständig semiokklusiv abgedeckt
Management einer schweren Komplikation Misserfolg durch Nekrose und eitrige Entzündung
Durch ungünstige Umstände konnte in diesem Fall der 2. Schritt statt nach 4 erst nach 9 Wochen durchgeführt werden. So konnte die kaum reversible Schrumpfung der gerüstlosen Nase fortschreiten. Der Widerstand des inkompletten Septumrotationslappens reichte nicht aus, um diesen Prozess aufzuhalten (. Abb. 18d). Die verlorene Länge und Größe des Lappens sollte nun durch Verlängerung des Lappenstiels und verstärkte Ausdünnung kompensiert werden. Beides wurde unter mikroskopischer Sicht durchgeführt, dennoch kam es zur irreversiblen Schädigung einer großlumigen Vene im Lappenstiel. Der 2. Schritt wurde trotzdem in der ursprünglich geplanten und annähernd typischen Weise durchgeführt (. Abb. 13a–c). Die Reposition des et-
was lividen Lappens gelang durch Mobilisation der Wangenweichteile und Offenlassen eines kleinen Areals an der Nasenwurzel. Obwohl postoperative Lappenkontrollen positive Kapillarzeichen ergaben, entwickelte sich rasch eine Nekrose der Nasenspitze, die umgehend exzidiert und durch einen kleinen paramedianen Stirnlappen von links gedeckt wurde. Wegen unzureichender Perfusion in den stielfernen Randbereichen konnte sich jedoch von dort aus eine rasch fortschreitende Infektion ausbreiten, die zu sekundären Nekrosen führte. Da das gesamte Knorpelgerüst von der eitrigen Entzündung erfasst war, mussten es nahezu vollständig explantiert und verworfen werden (. Abb. 14; 15a).
Lösungskonzept
Nach der Knorpelexplantation kam es rasch zur Abheilung der Weichteile. Der Zusatzlappen von links wurde nun mitsamt seinem Stiel zum Ersatz des linken
Im Laufe der dreimonatigen Hautexpansion folgten weitere kleine Korrekturen in Lokalanästhesie (. Abb. 15c). Erneuter erster Schritt: 20% des Expanderinhalts wurde abgezogen, der Verlauf der A. supraorbitalis mit Duplexsonographie ermittelt und ein Lappen mit besonders langem und schmalem Stiel eingezeichnet (. Abb. 16a). Zusammen mit dem Kipplappen konnte ein kompletter und ausreichend großer neuer Weichteilmantel geschaffen werden (. Abb. 16b, . Abb. 17a). Der 2. Schritt bestand aus Lappenanhebung und Ausdünnung, Gerüstrekonstruktion mit neuem Rippenknorpel und -knochen (. Abb. 17b, c). Der 3. Schritt mit Stieldurchtrennung und Eingliederung der Stümpfe konnte regulär nach 8 Wochen durchgeführt werden. Die chronologische Serie der Profilbilder zeigt die Entwicklung über alle Stadien bis zu diesem Moment (. Abb. 18). Der Stiel wurde in diesem Fall weit distal durchtrennt und in voller Länge in die Stirn reintegriert. Etwa 8 Monate später zeichnet sich ein gutes Ergebnis ab (. Abb. 19a–d). Die Nasenatmung wurde später durch Reduktion der Kipplappenwülste normalisiert.
Präoperative Planung Die Analyse digitaler Fotos hat der präoperativen Planung eine neue Dimension beschert: Am Bildschirm erschließen sich Details, die bei der körperlichen Untersuchung oft kaum erkennbar sind. Für eine seitenvergleichende Analyse müsHNO 1 · 2015
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Leitthema
Abb. 13 8 2. Schritt der vollständigen Neubildung: Nach 3–4 Wochen Ausdünnung und Gerüstrekonstruktion. Durch ungünstige Umstände konnte in diesem Fall der 2. Schritt statt nach 4 erst nach 9 Wochen durchgeführt werden. Folge: Massive Weichteilschrumpfung mit Hochzug des Stegs, begünstigt durch die Lücke im Septumrotationslappen (vergl. . Abb. 11a,b, . Abb. 18d). a Der Stirnlappen ist vollständig abgehoben und ausgedünnt. Die livide Verfärbung verrät die Zerstörung einer größeren Vene durch den Versuch, die übermäßige Schrumpfung durch eine Stielverlängerung zu kompensieren. Atypisch ist der ungeteilte Steg, dessen äußere Haut sonst – einem offenen Zugang ähnlich – zur Hälfte mit dem Stirnlappen gehoben wird. So bietet er dem großen Kolumellaspan einen geschlossenen Weichteilmantel. Der kräftige Steg soll der fortgeschrittenen Schrumpfung Widerstand bieten und den Defekt des Neoseptums partiell ergänzen. Außenkontur und Position des Nasenrückenspans sind noch unfertig. Eine Nut-Feder-Verbindung wird ausgearbeitet. b Der Rückenspan in seiner endgültigen Form und Position. Seine Unterseite ist konkav geformt und bringt so eine schonende Lastverteilung auf die empfindliche, konvex geformte Innenauskleidung. Er ist mit feinen Nähten (monofil, permanent, 6–0) fixiert, die die Unterlage nur punktuell greifen, um deren Perfusion nicht zu gefährden. Die Verbindung beider Späne ist mit Nähten gesichert. c Vollständiges Knorpelgerüst: Die Nasenflanken wurden nahezu lückenlos mit dünnen Knorpelscheiben versteift, die zum Rückenspan hin sehr dünn auslaufen. Die inneren Nasenflügelränder, auch von der Schrumpfung betroffen, werden durch die Position der Neoflügelknorpel etwas nach unten gedrückt
sen Halbprofile und laterale Ansichten gegenübergestellt werden. Mit üblichen Zeichenwerkzeugen (z. B. aus dem Power Point-Programm von Windows) können Konturen und Strukturen umfahren und damit verdeutlicht werden. Mittels Spiegelung dieser Linien auf die Defektseite kann die chirurgische Zielsetzung genau geplant und überprüft werden (. Abb. 5).
schen Lösungen beginnen und die Planung zum Abschluss gebracht werden. Durch Messung fester Bezugspunkte am Patienten, z. B. Pupillenabstand, kann das Bild auf dem Schirm 1:1 justiert werden. So lassen sich Maße bei Bedarf direkt auf dem Schirm abgreifen und überprüfen.
D Voraussetzung für eine präzise Ana-
F Vor jedem operativen Schritt schaffen systematische seitenvergleichende Bildanalysen die Grundlage für anspruchsvolle wiederherstellende Nasenchirurgie. F Exzellente rekonstruktive Ergebnisse werden bei vollschichtigen Flügeldefekten i. d. R. mit dem paramedianen Stirnlappen erreicht. Bei relativ jungen Patienten mit großen Defekten ist diese Methode den anderen deutlich überlegen. F Ein Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung eröffnet die Möglichkeit, Ausdünnung und Formkorrektur unter sicheren und kalkulierbaren Bedingungen zu verfeinern. Dabei hilft
lyse ist die Kalibrierung der Bilder.
Abb. 14 8 Nach Reposition und Refixation des Stirnlappens unter leichter Spannung zeigte eine erste Lappenkontrolle 4 h postoperativ ein ausreichendes Kapillarzeichen, Farbe weiterhin livide. Bereits 6 h später war eine irreversible Nekrose an der Nasenspitze eingetreten. Trotz umgehender Nekrosektomie und Deckung mit einem paramedianen Stirnlappen von links breitet sich wenig später eine eitrige Entzündung aus, die auch den 2. Lappen befällt
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Die korrekte horizontale Ausrichtung sollte mittels einiger Hilfslinien überprüft werden, die durch verlässliche Landmarken gelegt werden, z. B. Lidwinkel. Bei einem Vergleich der seitlichen Ansichten ist auf gleiche Größe und einen seitengleichen Winkel der Kopfneigung zu achten. Auch hier sind Hilfslinien erforderlich, z. B. Tangenten, die von der Glabella zum Kinn laufen. In vielen Fällen ist eine Korrektur durch Drehung eines Bildes in 1°-Schritten erforderlich (. Abb. 18a–g). Erst nach diesen Vorbereitungen kann die oft aufwendige Suche nach chirurgi-
Fazit für die Praxis
Abb. 15 8 Abheilung erst nach Entfernung fast aller Knorpeltransplantate 2 Wochen nach Gerüstrekonstruktion. Ziel der Folgeeingriffe: symmetrische Gestaltung des Bestands als Vorbereitung für einen 2. Versuch der totalen Rekonstruktion. a Der Rest des linken Stirnlappens ist zum Ersatz des linken Nasenflügels nach lateral verlagert worden. In den folgenden 2 Monaten: Verlängerung des Stegs, Durchtrennung und Rekonstruktion des Flügelrands mit dem Lappenstiel, Rückverlagerung des proximalen Stumpfes, Narbenexzision und Verschluss des Stieldefekts links. b 3 Monate nach a. Annähernd symmetrisch konsolidierter Zustand. Die kranialen Stirndefekte sind unter permanentem semiokklusivem Salbenverband gut abgeheilt. c Innerhalb von weiteren 3 Monaten wurde die Stirnhaut mit 2 Expandern auf das notwendige Volumen gedehnt: rechts 28 ml zur Beseitigung der Narben vom 1. Stirnlappen, links 75 ml für einen lateralen Stirnlappen links (A. supraorbitalis). Der neue Flügelrand links wurde zwischenzeitlich von seinem medialen Ende getrennt und damit eine vollständige Seitensymmetrie erreicht
Abb. 16 8 Intraoperative Bilder zur erneuten Rekonstruktion. 1. von wiederum 3 Schritten: Rekonstruktion des Weichteilmantels. a Vor dem Einzeichnen des neuen Stirnlappens links (Vorgehen analog zu . Abb. 12a) wurde rund 20% des Expanderinhalts abgezogen, um eine übermäßige Schrumpfung während der Präparation zu verhindern. Der rechte Expander ist explantiert, die gewonnenen Hautüberschüsse erlauben die Resektion der alten Narben. b Der laterale Stirnlappen links ist umschnitten und gehoben, sein Stiel mit einem Segment der Augenbraue bis in das Oberlid verlängert. Man beachte die breite Columella zum weitergehenden Aufbau des defizitären vorderen Septums. Rechts unten angeschnitten Expander mit Schlauch zum Port. Die schwartige Kapsel wurde noch nicht entfernt. Der proximale Stiel des rechten Stirnlappens mit dem medialen Teil der Augenbraue wurde rückverlagert. Der distale Teil ist als Kipplappen umschnitten und wird unter Beobachtung der Perfusion in mehreren Schritten im oberen Bereich von der Unterlage gelöst. Er bildet am Ende der Operation die fehlende kaudale Innenauskleidung
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Leitthema
Abb. 17 8 Frontalansichten nach dem erneuten 1. und 2. Schritt der Rekonstruktion. a 3 Wochen nach der in . Abb. 16 dargestellten Rekonstruktion des Weichteilmantels: Der laterale Stirnlappen ist vital und spannungsarm mit der primär vitalen Innenauskleidung verbunden. Bis auf periphere Knorpelreste rechts und in der Mittellinie fehlt das Gerüst – die Nase folgt etwas dem Zug des Stiels. b 4 Wochen später erfolgte in typischer Weise die Wiederanhebung und Ausdünnung des Lappens mit Rekonstruktion des Knorpelgerüsts analog zu . Abb. 13a-c. Als Nasenrückenspan wird jetzt ein 67 mm langes, knöchern-knorpeliges Rippentransplantat angefertigt. c 6 Tage nach Gerüstrekonstruktion, 2 Tage nach Entfernung der Matratzennähte: Position, Projektion und Definition sind deutlich verbessert. Durch Überkorrektur der Position des linken Nasenabhangs nach kranial widersteht jetzt die Nase dem Zug des Stiels. Ein Nekrosebezirk an der rechten Flügelbasis wurde durch einen kleinen Nasolabiallappen ergänzt
Abb. 18 8 Profilserie, die begleitend zu rekonstruktiven Eingriffen aller Größenordnungen angelegt und laufend aktualisiert wird. Korrekte Profileinstellungen, identische Kopfpositionen (ggf. Korrektur in 1°-Schritten durch „Drehen“) und exakt gleiche Größe (horizontale Linien) sind Voraussetzung für korrekte Beurteilung und Planung. a Privates Bild, auf dem das Profil (25 Jahre) vor Ablatio erkennbar ist. b Das Profil der Epithese, vom Patienten als etwas kleiner als die abladierte Nase empfunden, dient als Planungsmodell. Die Distanz von Nasenwurzel bis Stegbasis kann direkt gemessen werden (Punktlinie). c Wenn keine Epithese zur Verfügung steht, kann direkt am Bildschirm geplant und gemessen werden (unterbrochene Linie). Dazu muss das Bild im Maßstab 1:1 mithilfe von vermessenen Landmarken eingestellt werden. d Nach unplanmäßig langem Intervall von 10 statt 4 Wochen zwischen 1. und 2. Schritt ist eine erhebliche Schrumpfung eingetreten (vergl. . Abb. 13a-c). e Profilansicht von . Abb. 15c: Verlust des erreichten Profils durch die Komplikation. Zustand nach Zwischenschritten vor der 2. Totalrekonstruktion und Expansion des lateralen Stirnlappens links. f Profil nach erneutem 1. von 3 Schritten: Rekonstruktion der kaudal fehlenden Innenauskleidung mittels Kipplappen aus dem 1. Stirnlappen und der äußeren Haut mit lateralem Stirnlappen von links (dazu Frontalansicht . Abb. 17a) g Profil nach erneutem 2. Schritt mit Ausdünnung und Rekonstruktion des Gerüsts (dazu Frontalansicht . Abb. 17c): Das angestrebte Profil ist nahezu erreicht
Abb. 19 8 8 Monate nach Durchtrennung des letzten Stiels die weitgehend abgeschwollene, narbig konsolidierte und unauffällige Nase in annähernd gewünschter Form und Größe. a,d Eine Ausformung der Flügelbasis rechts mit Trennung vom nasolabialen Lappenstiel und Knorpeltransplantat aus dem Depot wurde vom Patienten nicht gewünscht. a,b Relativ unauffällige Narben an der Stirn nach Hebung zweier großer und eines kleinen Stirnlappens. Auffällig ist die starke Anhebung der Augenbrauen mit nachlassender Tendenz. d In einer letzten Operation (örtliche Betäubung) wurden später die hier noch sichtbaren „Scharnierleisten“ der Kipplappen reduziert. Nasenatmung und Riechvermögen danach sind sehr gut
eine Korrektur von Form und Vorspannung der primär oder sekundär eingebrachten Knorpeltransplantate, das Ergebnis zu perfektionieren. F Eine totale Nasenrekonstruktion sollte in mindestens 3 Schritten durchgeführt werden und, wenn immer möglich, mit einer Rotationsplastik des posterioren Septums beginnen. F Durch die zeitliche Trennung der Weichteilrekonstruktion im 1. Schritt vor der Neubildung des Oberflächengerüsts im 2. Schritt werden Sicherheit und Ergebnisqualität verbessert. Wegen der Weichteilschrumpfung sollten dabei 4 Wochen nicht überschritten werden. F Bei der Gewebeausdünnung im 2. Schritt ist Zurückhaltung im Bereich von Nasenspitze und distaler Peripherie geboten. Der Lappenstiel muss dabei unberührt bleiben. F Kommt es zur eitrigen Entzündung, so wird der geschädigte Knorpel oft seinerseits zur Ursache der Heilungsstörung und ist frühzeitig und großzügig zu explantieren. F Bei schweren Komplikationen sind oft Abbruch und späterer Neuanfang die beste Lösung. Das kann z. B. mit der
Rückverlagerung oder Umnutzung des alten und Expansion eines neuen Stirnlappens verbunden sein.
Korrespondenzadresse Dr. J. Quetz Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Christian-AlbrechtsUniversität zu Kiel Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 27), 24105 Kiel [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Quetz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.
Literatur 1. Gassner H, Sadick H, Haubner F et al (2013) Prelamination to reconstruct internal nasal lining. Facial Plast Surg 29:411–416 2. Haack S, Fischer H, Gubisch W (2014) Lining in nasal reconstruction. Facial Plast Surg 30:300–305 3. Burget GC, Walton RL (2007) Optimal use of microvascular free flaps, cartilage grafts, and a paramedian forehead flap for aesthetic reconstruction of the nose and adjacent facial units. Plast Reconstr Surg 120:1171–1207 4. Burget GC, Menick FJ (1994) Aesthetic Reconstruction of the Nose. Mosby, St. Louis, S 315–323 5. Burget GC, Menick FJ (1989) Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg 84:189–202 6. Burget GC, Menick FJ (1985) The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 76:239–247 7. Menick FJ (2002) Ten-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap. Plast Reconstr Surg 109:1839–1855 8. Quetz J, Ambrosch P (2011) Total nasal reconstruction: a 6-Year experience with the three-stage forehead flap combined with the Septal Pivot Flap. Facial Plast Surg 27:266–275 9. Quetz J (2014) Update on the septal pivot flap. Facial Plast Surg 30:300–305 10. Quetz J (2014) Three-stage reconstruction of total nasal defects (after Burget and Menick 1994, modified by Quetz 2011). In: Weerda H (Hrsg) Reconstructive facial plastic surgery: a problem-solving manual, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 66–73
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