Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 480–485
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Mise au point
Nouvelles techniques de radiothérapie externe : exemple de prise en charge dans les cancers du sein New external radiotherapy technologies for breast cancer A.T. Falk a,b , P. Fenoglietto c , D. Azria c,d,e , C. Bourgier c,∗,d,e a
Département de radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France Université de Nice Sophia-Antipolis, BP 2135, 06103 Nice cedex 2, France Département de radiothérapie oncologique, centre régional de lutte contre le cancer, 208, rue des Apothicaires, parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 05, France d Inserm U896, institut de recherche en cancérologie de Montpellier, 208, rue des Apothicaires, parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 05, France e Université de Montpellier 1, CS 19044, 34967 Montpellier cedex 2, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Cancer du sein Oligométastases Radiothérapie RCMI Radiochirurgie
r é s u m é Les nouvelles techniques d’irradiation ont pour but d’améliorer la distribution de doses au sein du volume tumoral en diminuant l’exposition des organes à risque. Leur développement est en plein essor dans le cancer du sein en situation adjuvante avec les techniques de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité mais aussi en situation oligométastatique avec les techniques d’irradiation stéréotaxique pour les tumeurs cérébrales et extracérébrales. Leur place reste cependant débattue dans la prise en charge des cancers du sein. Cette revue narrative a pour but de lister et de discuter les données cliniques à notre disposition sur ces nouvelles technologies. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Breast cancer Oligometastases Radiation therapy IMRT Radiosurgery
The purpose of new radiotherapy techniques is to better deliver dose conformation in the tumour volume while diminishing organs at risk exposition. Their development is soaring in the breast cancer field in the adjuvant setting with intensity-modulated radiation therapy but also in cerebral and extracerebral oligometastastic presentation. Their usage is still being debated for breast cancer care. The objective of this narrative review is to list and discuss clinical data at our disposal for these news technologies. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La radiothérapie postopératoire est un traitement majeur dans la prise en charge des cancers du sein diagnostiqués précocement. Elle permet de réduire significativement le risque de récidive locale et par conséquent, de diminuer significativement la mortalité spécifique [1,2]. La technique de référence est la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle comportant une simulation par acquisition des images anatomiques sur un scanographe dédié,
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bourgier).
une délinéation des volumes cibles et organes à risque, une dosimétrie et une vérification du positionnement par imagerie portale [3]. Le développement des nouvelles technologies de radiothérapie externe (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI], radiothérapie en conditions stéréotaxiques) est en plein essor. Dans la prise en charge des cancers du sein, leur place reste à être définie. 2. Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et cancer du sein La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est une technique d’irradiation qui permet d’améliorer
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.06.018 1278-3218/© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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la couverture des volumes cibles complexes tout en diminuant l’exposition des organes à risque.
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Toutefois, le risque de pneumopathie radio-induite symptomatique est de 0,5 % après une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Celui attendu après RCMI field-in-field est de 0,3 %[18].
2.1. Résultats des essais cliniques Seules les patientes atteintes d’un cancer du sein respectant les ganglions ont été incluses dans ces essais cliniques. Ces derniers ont comparé la RCMI et une radiothérapie bidimensionnelle par faisceaux tangentiels (Tableau 1). L’objectif primaire de l’ensemble de ces études portait sur les résultats esthétiques ou les effets secondaires aigus/tardifs. Toutes les études ont retrouvées une réduction significative d’effets secondaires en faveur de la RCMI par rapport à l’irradiation bidimensionnelleen termes d’épithéliite de grade 2–3 (respectivement, 41 % contre 85 %), d’œdème mammaire (1 % contre 28 %), d’hyperpigmentation cutanée (5 % contre 50 %) [12]. Seule l’étude de Morganti et al. a observé une augmentation des effets secondaires aiguës avec une RCMI de 50 Gy [8]. Aucune étude n’était conc¸ue pour détecter une supériorité en termes de survie sans récidive ou survie globale. Seules deux études se sont intéressées au contrôle locorégional (objectif secondaire) et elles n’ont montré aucune différence entre les deux techniques d’irradiation [6,8]. Les techniques de RCMI utilisées sont peu ou pas décrites. Cependant, lorsque celles-ci sont décrites, il s’agit de techniques de RCMI statiques ou « simples » par des faisceaux tangentiels (field-in-field avec algorithme inverse ou non) dont l’isocentre est placé au centre du sein traité. Ainsi, le sein et poumon controlatéraux sont totalement épargnés (non exposés). 2.2. Techniques de RCMI, exposition des organes à risque Un des principaux objectifs de la RCMI dans les cancers du sein, en dehors du boost intégré, est d’obtenir une distribution homogène de la dose avec un indice de conformation optimal (dose maximale et dose moyenne réduite) [13]. La réduction de l’exposition des organes à risque, notamment cardiaque et pulmonaire, est un autre objectif de la RCMI [14,15]. 2.2.1. RCMI et dose cardiaque L’étude de Darby et al. a montré qu’en cas de radiothérapie bidimensionnelle, le risque d’évènement coronaire majeur est proportionnel à la dose moyenne délivrée [16]. Des études dosimétriques ont comparé l’exposition cardiaque après une RCMI field-in-field et une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle chez des patientes traitées pour un cancer du sein gauche. La RCMI a permis d’obtenir une diminution significative de la dose moyenne cardiaque entre 50 et 75 % (1 à 2 Gy) [17,18]. Les volumes recevant des fortes doses (soit le volume recevant plus de 90 % de la dose prescrite) étaient significativement réduits : le volume recevant 30 Gy (V30) intéressait 1,7 % contre 12,5 % avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle [14]. De plus, une étude théorique dosimétrique a retrouvé une diminution significative de la probabilité de complications cardiaques tardives mortelles (4 % avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle contre 2 % avec la RCMI, p < 0,001) [18]. Étant donné que le suivi médian des essais cliniques est d’environ 5 ans, aucune de ces études n’a pu faire de corrélation entre la dose rec¸ue par le cœur et les effets secondaires cardiaques. Par conséquent, un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer l’impact de la RCMI sur les effets secondaires cardiaques, en particulier, le rôle des faibles doses (inférieures à 20 Gy) avec les nouvelles techniques de RCMI. 2.2.2. RCMI et dose au poumon homolatéral La RCMI field-in-field permet de limiter l’exposition du poumon homolatéral aux rayonnements ionisants par une optimisation dosimétrique plus sophistiquée. Cela se traduit par une diminution significative de la dose moyenne pulmonaire d’environ 20 % [13].
2.2.3. RCMI et dose cutanée La RCMI field-in-field permet de réduire significativement le risque d’effets secondaires cutanés et tardifs (epithéliite exsudative, hyperpigmentation). Lorsque les résultats esthétiques sont satisfaisants après chirurgie, la RCMI field-in-field permet d’améliorer substantiellement l’apparence esthétique [4]. Ces données ont été confirmées par la mise à jour de l’essai de Cambridge [11]. 2.2.4. RCMI et risque de second cancer La RCMI field-in-field augmente le nombre de faisceaux et d’unités moniteur en comparaison à la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. En fonction des nouvelles techniques de RCMI (tomothérapie, arcthérapie volumétrique modulée), la dose intégrale est plus ou moins élevée et, par conséquent peut augmenter le risque de second cancer [19]. La tomothérapie hélocoïdale exposerait le patient à une plus forte dose intégrale que l’arcthérapie volumétrique modulée [20], mais les comparaisons dosimétriques ont été plutôt validées sur des localisations pelviennes [21]. Par ailleurs, l’utilisation de ces nouvelles techniques exposent plus amplement les organes à risque aux faibles doses (inférieures à 20 Gy), plus particulièrement ceux controlatéraux (sein et poumon) [14]. Cela pourrait doubler l’incidence des tumeurs solides chez les survivantes à long terme [22]. Bien que le recul soit encore insuffisant, l’étude de McDonald et al. n’a pas retrouvé pas d’augmentation de l’incidence de cancer du sein controlatéral après RCMI [6]. Deux études ont simulé ce risque théorique de survenue de second cancer après radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, RCMI field-in-field et arcthérapie volumétrique modulée [23,24]. Les simulations de RCMI et d’arcthérapie volumétrique modulée avaient un risque potentiel théorique de second cancer jusqu’à plus de deux fois plus grand qu’avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, voire 24 fois en ne prenant en compte que le sein controlatéral dans l’étude de Lee et al. [24]. Abo-Madyan et al. ont retrouvé un risque de second cancer cumulatif de 2 %, 131 %, 123 % respectivement pour les techniques de RCMI tangentielle, de RCMI multifaisceaux et d’arcthérapie volumétrique modulée dans un contexte d’augmentation de risque absolu en la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle de 0,3 % [23]. Ainsi, il semblerait qu’il faut pondérer ce risque de second cancer si la technique utilisée est une RCMI tangentielle, comme dans la plupart des études citées précédemment. Une large étude rétrospective colligeant plus de 5000 patients a retrouvé un risque plus élevé de cancer du sein controlatéral après une radiothérapie adjuvante par technique standard, mais ce risque n’était retrouvé que si le suivi dépassait 5 ans [25] : il se pourrait que les études de RCMI prospectives aient un suivi trop court pour faire ressortir cette différence. 2.3. Apport des nouvelles techniques : arcthérapie, tomothérapie L’ensemble des essais comparatifs cités précédemment utilisaient des techniques d’RCMI simples ou statiques. Il y a peu d’études utilisant des techniques de RCMI complexes ou dynamiques comme l’arcthérapie et la RCMI hélicoïdale (tomothérapie). Pourtant, ces techniques permettraient de diminuer les doses rec¸ues par le cœur et les poumons et de délivrer des irradiations complexes qui ne seraient pas possible avec une technique classique. Popescu et al. ont comparé des études dosimétriques d’arcthérapie, de RCMI simple et de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle chez des patientes traitées pour
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Tableau 1 Description des études comparant la radiothérapie conformationnelle à la radiothérapie bidimensionnelle par faisceaux tangentiels. Période de réalisation
Type étude
Nombre patients
Suivi médian
Type RCMI/Technique contrôle
Dose RCMI/boost/(Gy)
Dose contrôle/boost (Gy)
Objectif primaire
Objectif secondaire
Résultats (RCMI contre faisceaux tangentiels)
Donovan et al., 2007 [4]
1997–2000
Prospective – Phase III
240
N/A
50/10 (90 % isodoses
50/10(90 % isodoses)
Modification (tardive) de l’apparence du sein
Auto-évaluation inconfort, dureté du sein, qualité de vie Évaluation médicale de l’induration mammaire
Primaire : 40 % contre 58 % Secondaires : diminution des modifications mammaires tardives en RCMI
Harsolia et al., 2007 [5]
1999–2001
Rétrospective
172
6,3 ans
Step and shoot ou physical compensators contre faisceaux tangentiels DMLC/sliding window contre faisceaux tangentiels
45/16
45/16
McDonald et al., 2008 [6]
1999–2003
Rétrospective
245
6,3 ans
DMLC contre faisceaux tangentiels
50 (médiane)
50 (médiane)
Effets secondaires : œdème, érythème, fibrose, hyperpigmentation, douleurs des seins, télangiectasies, nécrose Effets secondaires aigus/tardifs
Pignol et al., 2008 [7]
2003–2005
Prospective – Phase III
331
2 ans
Multilames contre faisceaux tangentiels
50/16
50/16
Morganti et al., 2009 [8]
N/A
Rétrospective
332
24 mois
RCMI contre faisceaux tangentiels
40/4 ou 50/10
50,4/10
Freedman et al., 2009 [9]
2001–2006
Rétrospective
804
N/A
46–50/14–20
46–50/10–18
Effets secondaires aigus
Barnett et al., 2012 [10]
2003–2007
Prospective – Phase III
1145
2 ans
Step and shoot contre faisceaux tangentiels N/A
40
40
Évaluation photographique
Effets secondaires aigus et tardifs, qualité de vie
Primaire : pas de différence Moins de télangiectasie dans le groupe RCMI (p = 0,009)
Mukesh et al., 2013 [11] (résultats de Barnett et al. à 5 ans)
2003–2007
Prospective – Phase III
Prospective
N/A
N/A
40
40
Évaluation photographique
Effets secondaires aigus et tardifs qualité de vie, récidives locales, survie globale
Meilleure cosmétique (OR 0,65 p = 0,031) et télangiectasies (OR 0,57 p = 0,031) dans le groupe RCMI
RCMI : radiothérapie conformationnelle ; OR : odds ratio ; DMLC : dynamic multileaf collimator.
Effets secondaires aigus : réaction cutanée, douleur, épidermite exsudative Effets secondaires aigus
Réduction significative des effets secondaires Aigus de grade ≥ 2 chez les patientes RCMI : épidermite, œdème, hyperpigmentation Tardifs de grade ≥ 2 : œdème
Survie globale, récidive locale et à distance
Effets secondaires cutanés aigus de grade 2–3 : 39 contre 52 % (p = 0,047) Réduction de l’épidermite exsudative aiguë : 31,2 contre 47,8 % (p = 0,002)
Récidive locale/ganglionnaire
Diminution des effets secondaires aigus dans le groupe 40 Gy (13,1 %), augmentation dans le groupe 50 Gy (45,1 %), groupe contrôle 33,6 % (p < 0,001) Moins d’effets secondaires aigus de grade 2–3 : 52 % contre 75 % p < 0,0001
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Étude
A.T. Falk et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 480–485
un cancer du sein gauche [26]. La couverture du volume cible prévisionnel était similaire. Les doses rec¸ues par les poumons et le sein controlatéral étaient significativement diminuées avec la RCMI, la dose moyenne cardiaque était également diminuée. En sélectionnant la peau comme organe à risque, la dose moyenne rec¸ue serait diminuée sans sacrifier le volume cible prévisionnel et les autres organes à risque [27]. L’arcthérapie a permis la réduction d’unités moniteur de 30 % et du temps de traitement de 55 % par rapport à une RCMI classique. Dans le même contexte, Michalski et al. ont évalué la tomothérapie [28]. Cette radiothérapie hélicoïdale permettait d’améliorer l’homogénéité de dose au sein du volume cible prévisionnel par comparaison à la RCMI classique et la radiothérapie tangentielle. Elle permettait également de diminuer significativement la dose rec¸ue par le poumon homolatéral (6,69 contre 7,75 et 8,29 Gy pour la RCMI et la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle) et la dose moyenne cardiaque. Une équipe italienne a réalisé une étude de phase I–II de tomothérapie hypofractionnée et avec un boost intégré. Ce schéma a permis de réduire la durée à trois semaines en délivrant 40,5 Gy dans le sein et 48 Gy dans le lit tumoral en 15 fractions avec seulement 2 % d’effets secondaires de grade 3 [29]. L’équipe de Lamberth et al. a recommandé la tomothérapie pour les situations cliniques particulières car elle permet de réaliser des traitements qui ne pourraient respecter les contraintes en techniques classiques : atteintes bilatérales, pectus excavatum, antécédents d’irradiation thoracique ou pour des volumes complexes [30]. Il n’existe pas à ce jour d’étude publiée de grande ampleur comparant des techniques de RCMI complexes.
2.4. RCMI et contrôle local À ce jour, aucun essai n’a été conc¸u afin d’évaluer la noninfériorité de la RCMI sur une irradiation conformationnelle tridimensionnelle en termes de contrôle local ou de survie globale. Le suivi de ces essais est trop court et ne permet pas de mettre en évidence une différence significative entre les deux modalités de radiothérapie.
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4. Métastases cérébrales 4.1. Irradiation encéphalique in toto : standard thérapeutique Dix à quinze pour cent des patientes seront atteintes de métastases cérébrales au cours de leur maladie [31]. La durée médiane de survie après le diagnostic varie entre 3,4 et 25,3 mois selon le Graded Prognostic Assessment (GPA) et le statut moléculaire [32]. L’irradiation de l’encéphale in toto est le traitement de référence en cas de présentation multimétastatique cérébrale, avec une durée de survie sans récidive de l’ordre de 3 mois [33,34]. 4.2. Radiothérapie stéréotaxique en complément d’une irradiation encéphalique totale Les premiers essais qui montrent une efficacité d’une irradiation stéréotaxique remontent aux années 1990 [35]. L’essai de phase III du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9508 a étudié le rôle du complément d’irradiation stéréotaxique (par GammaKnife® ou accélérateur linéaire) après irradiation de l’encéphale in toto chez des patients atteints d’une à trois métastases cérébrales mesurant jusqu’à 4 cm [36]. La probabilité de survie était significativement augmentée chez les patients ayant un score RPA (Recursive Partitioning Analysis) de 1 ou atteints de cancer d’histologie favorables (adénocarcinomes). Parmi ces patients, 10 % d’entre eux étaient atteints d’une tumeur primitive mammaire. Plusieurs essais randomisés incluant des cancers du sein ont comparé une irradiation radiochirurgicale avec ou sans irradiation encéphalique totale [37]. Le taux de récidive locale était réduit lors de l’association des deux traitements : la probabilité de contrôle local à 1 an était de 100 % après cette association, 67 % sinon. L’essai de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22952-26001 comparant une radiothérapie encéphalique totale et une observation après traitement local d’une à trois métastases cérébrales par chirurgie ou radiochirurgie a montra que la une radiothérapie encéphalique totale ne modifiait pas la survie globale (durée médiane de 10,7 mois contre 10,9 mois) [38]. En revanche, elle améliorait la probabilité de contrôle local cérébral. 4.3. Radiothérapie stéréotaxique exclusive
2.5. Consensus Il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de ces nouvelles techniques d’irradiations dans le cancer du sein en situation adjuvante. Actuellement, la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle reste la technique de référence. Toutefois, dans certaines indications, en particulier anatomie complexe (thorax excavatum) ou indications de radiothérapie où aucun compromis ne doit être fait sur la couverture du volume cible prévisionnel tout en diminuant l’exposition des organes à risque, les techniques de RCMI complexes peuvent être proposées à la place de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle [3].
3. Radiothérapie en condition stéréotaxique et cancer du sein La radiothérapie stéréotaxique est un traitement local à visée ablative (dose par fraction élevée, volume d’irradiation restreint, nombre de fraction unique ou limité). Dans la prise en charge des cancers du sein, celle-ci ne concerne à ce jour que l’irradiation des sites métastatiques. Elle s’intègre dans l’arsenal thérapeutique au même titre que l’exérèse chirurgicale des métastases et/ou la radiofréquence. Nous distinguerons ici l’irradiation des métastases cérébrales (ou radiochirurgie) et les sites extracérébraux oligométastatiques (radiothérapie stéréotaxique extracérébrale).
Un taux de contrôle local satisfaisant (90–94 %) est observé après radiothérapie stéréotaxique exclusive (GammaKnife® ), avec une durée médiane de survie de 10 à 16 mois dans des études rétrospectives [39–42]. La classification RPA permet d’évaluer le pronostic et par conséquent d’adapter le traitement en proposant une irradiation cérébrale en condition stéréotaxique à un groupe de patientes sélectionnées. Ainsi, les patientes dans le groupe I ont durée médiane de survie globale de 35 mois contre 8 mois pour celles du groupe III. Les autres facteurs de pronostic favorable sont les suivants un âge jeune, un nombre limité de métastases cérébrales et le volume total irradié. Plus spécifiquement, le traitement de rattrapage par radiochirurgie pour progression cérébrale (pour des métastases de moins de 4 cm) après irradiation encéphalique totale permet d’obtenir une survie en médiane de 7 à 10 mois [41,43,44]. Les patientes atteintes de cancers du sein exprimant les récepteurs hormonaux et surexprimant Her2 (Her2+++) ont une survie globale plus longue qu’en cas de cancer triple négatif [45]. L’analyse moléculaire des cancers du sein a permis d’identifier des groupes de patientes atteints d’un cancer dont le pronostic variait en fonction du statut des récepteurs hormonaux et d’Her2. Ainsi, l’histoire naturelle des cancers du sein surexprimant Her2 et les cancers du sein triples négatifs montre que ceux-ci sont plus propices à une dissémination métastatique cérébrale [46,47]. Les nouvelles thérapies ciblées anti-Her2 ont modifié l’histoire naturelle des cancers du sein surexprimant Her2 avec une incidence
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augmentée de métastases cérébrales en raison d’un survie globale plus longue [48]. Sperduto et al. ont proposé une nouvelle classification qui tient compte des différents sous-types moléculaires afin d’adapter la prise en charge de ces patientes, le score GPA [49]. Ce score a été validé dans des séries étudiant spécifiquement la radiochirurgie [50,51]. Ainsi, la survie est plus longue en cas de score GPA. 4.4. Consensus Les recommandations de l’American Society of Radiation Oncology (ASTRO) [52] sont pour en cas de cancer oligométastatique une radiochirurgie, ou irradiation encéphalique totale ou association des deux. Ces situations doivent être discutées individuellement en prenant en compte les caractéristiques du patient, tumorales et des nouvelles technologies à notre disposition. 5. Radiothérapie stéréotaxique extracérébrale L’hypothèse d’un état clinique oligométastatique a été émise en 1995 par Hellman et Weichselbaum. Cela correspondrait à une atteinte métastatique limitée (en nombre de sites métastatiques) et dont le potentiel et l’agressivité métastatique serait moindre [53]. Un traitement local de ces sites métastastatiques (telles que la chirurgie, la radiofréquence ou la radiothérapie) permettrait d’obtenir une réponse tumorale complète, un contrôle local satisfaisant et durable, voire d’un allongement de la survie [53–56]. Jusqu’à ce jour, les principales études évaluant l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne ont été effectuées indépendamment du type de tumeur primitive et indépendamment du type histologique, ont compris tous sites métastatiques, en nombre variable. Ces études ont permis d’individualiser un certain nombre de facteurs qui influencent le contrôle local, la survie sans progression et la survie globale, en particulier dans les cancers du sein. En effet, avec ces les probabilités de survie sans progression et de survie globale sont meilleures qu’avec les autres tumeurs primitives radiothérapie stéréotaxique des sites oligométastatiques : respectivement 36 % contre 13 % et (à 6 ans) de 47 % contre 9 % [57,58]. Un essai franc¸ais de phase III vient d’ouvrir et évalue si l’adjonction de la radiothérapie en condition stéréotaxique des sites métastatiques du cancer du sein (un à cinq sites) à un traitement standard (hormonothérapie ou chimiothérapie) en première ligne métastatique peut améliorer la probabilité de survie sans progression [59]. 6. Conclusion Les nouvelles techniques de radiothérapie dans la prise en charge du cancer du sein semblent prometteuses. Elles pourraient améliorer la prise en charge dans les situations adjuvantes mais aussi dans celles de tumeurs oligométastatiques avec un potentiel curatif. Les données prospectives à notre disposition sont encore peu nombreuses, en particulier avec les nouvelles techniques d’irradiation (tomothérapie, arcthérapie volumétrique modulée, irradiation stéréotaxique extracérébrale). Il existe des indications de RCMI en situation adjuvante pour un groupe de patientes sélectionnées et le bénéfice de la radiothérapie stéréotaxique extracérébrale en cas de tumeur oligométastatique doit être évalué prospectivement. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mise au point
Nouvelles techniques de radiothérapie externe : exemple de prise en charge dans les cancers du sein New external radiotherapy technologies for breast cancer A.T. Falk a,b , P. Fenoglietto c , D. Azria c,d,e , C. Bourgier c,∗,d,e a
Département de radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France Université de Nice Sophia-Antipolis, BP 2135, 06103 Nice cedex 2, France Département de radiothérapie oncologique, centre régional de lutte contre le cancer, 208, rue des Apothicaires, parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 05, France d Inserm U896, institut de recherche en cancérologie de Montpellier, 208, rue des Apothicaires, parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 05, France e Université de Montpellier 1, CS 19044, 34967 Montpellier cedex 2, France b c
i n f o
a r t i c l e
Mots clés : Cancer du sein Oligométastases Radiothérapie RCMI Radiochirurgie
r é s u m é Les nouvelles techniques d’irradiation ont pour but d’améliorer la distribution de doses au sein du volume tumoral en diminuant l’exposition des organes à risque. Leur développement est en plein essor dans le cancer du sein en situation adjuvante avec les techniques de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité mais aussi en situation oligométastatique avec les techniques d’irradiation stéréotaxique pour les tumeurs cérébrales et extracérébrales. Leur place reste cependant débattue dans la prise en charge des cancers du sein. Cette revue narrative a pour but de lister et de discuter les données cliniques à notre disposition sur ces nouvelles technologies. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Breast cancer Oligometastases Radiation therapy IMRT Radiosurgery
The purpose of new radiotherapy techniques is to better deliver dose conformation in the tumour volume while diminishing organs at risk exposition. Their development is soaring in the breast cancer field in the adjuvant setting with intensity-modulated radiation therapy but also in cerebral and extracerebral oligometastastic presentation. Their usage is still being debated for breast cancer care. The objective of this narrative review is to list and discuss clinical data at our disposal for these news technologies. © 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction La radiothérapie postopératoire est un traitement majeur dans la prise en charge des cancers du sein diagnostiqués précocement. Elle permet de réduire significativement le risque de récidive locale et par conséquent, de diminuer significativement la mortalité spécifique [1,2]. La technique de référence est la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle comportant une simulation par acquisition des images anatomiques sur un scanographe dédié,
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bourgier).
une délinéation des volumes cibles et organes à risque, une dosimétrie et une vérification du positionnement par imagerie portale [3]. Le développement des nouvelles technologies de radiothérapie externe (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité [RCMI], radiothérapie en conditions stéréotaxiques) est en plein essor. Dans la prise en charge des cancers du sein, leur place reste à être définie. 2. Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et cancer du sein La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est une technique d’irradiation qui permet d’améliorer
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2014.06.018 1278-3218/© 2014 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
A.T. Falk et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 480–485
la couverture des volumes cibles complexes tout en diminuant l’exposition des organes à risque.
481
Toutefois, le risque de pneumopathie radio-induite symptomatique est de 0,5 % après une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Celui attendu après RCMI field-in-field est de 0,3 %[18].
2.1. Résultats des essais cliniques Seules les patientes atteintes d’un cancer du sein respectant les ganglions ont été incluses dans ces essais cliniques. Ces derniers ont comparé la RCMI et une radiothérapie bidimensionnelle par faisceaux tangentiels (Tableau 1). L’objectif primaire de l’ensemble de ces études portait sur les résultats esthétiques ou les effets secondaires aigus/tardifs. Toutes les études ont retrouvées une réduction significative d’effets secondaires en faveur de la RCMI par rapport à l’irradiation bidimensionnelleen termes d’épithéliite de grade 2–3 (respectivement, 41 % contre 85 %), d’œdème mammaire (1 % contre 28 %), d’hyperpigmentation cutanée (5 % contre 50 %) [12]. Seule l’étude de Morganti et al. a observé une augmentation des effets secondaires aiguës avec une RCMI de 50 Gy [8]. Aucune étude n’était conc¸ue pour détecter une supériorité en termes de survie sans récidive ou survie globale. Seules deux études se sont intéressées au contrôle locorégional (objectif secondaire) et elles n’ont montré aucune différence entre les deux techniques d’irradiation [6,8]. Les techniques de RCMI utilisées sont peu ou pas décrites. Cependant, lorsque celles-ci sont décrites, il s’agit de techniques de RCMI statiques ou « simples » par des faisceaux tangentiels (field-in-field avec algorithme inverse ou non) dont l’isocentre est placé au centre du sein traité. Ainsi, le sein et poumon controlatéraux sont totalement épargnés (non exposés). 2.2. Techniques de RCMI, exposition des organes à risque Un des principaux objectifs de la RCMI dans les cancers du sein, en dehors du boost intégré, est d’obtenir une distribution homogène de la dose avec un indice de conformation optimal (dose maximale et dose moyenne réduite) [13]. La réduction de l’exposition des organes à risque, notamment cardiaque et pulmonaire, est un autre objectif de la RCMI [14,15]. 2.2.1. RCMI et dose cardiaque L’étude de Darby et al. a montré qu’en cas de radiothérapie bidimensionnelle, le risque d’évènement coronaire majeur est proportionnel à la dose moyenne délivrée [16]. Des études dosimétriques ont comparé l’exposition cardiaque après une RCMI field-in-field et une radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle chez des patientes traitées pour un cancer du sein gauche. La RCMI a permis d’obtenir une diminution significative de la dose moyenne cardiaque entre 50 et 75 % (1 à 2 Gy) [17,18]. Les volumes recevant des fortes doses (soit le volume recevant plus de 90 % de la dose prescrite) étaient significativement réduits : le volume recevant 30 Gy (V30) intéressait 1,7 % contre 12,5 % avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle [14]. De plus, une étude théorique dosimétrique a retrouvé une diminution significative de la probabilité de complications cardiaques tardives mortelles (4 % avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle contre 2 % avec la RCMI, p < 0,001) [18]. Étant donné que le suivi médian des essais cliniques est d’environ 5 ans, aucune de ces études n’a pu faire de corrélation entre la dose rec¸ue par le cœur et les effets secondaires cardiaques. Par conséquent, un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer l’impact de la RCMI sur les effets secondaires cardiaques, en particulier, le rôle des faibles doses (inférieures à 20 Gy) avec les nouvelles techniques de RCMI. 2.2.2. RCMI et dose au poumon homolatéral La RCMI field-in-field permet de limiter l’exposition du poumon homolatéral aux rayonnements ionisants par une optimisation dosimétrique plus sophistiquée. Cela se traduit par une diminution significative de la dose moyenne pulmonaire d’environ 20 % [13].
2.2.3. RCMI et dose cutanée La RCMI field-in-field permet de réduire significativement le risque d’effets secondaires cutanés et tardifs (epithéliite exsudative, hyperpigmentation). Lorsque les résultats esthétiques sont satisfaisants après chirurgie, la RCMI field-in-field permet d’améliorer substantiellement l’apparence esthétique [4]. Ces données ont été confirmées par la mise à jour de l’essai de Cambridge [11]. 2.2.4. RCMI et risque de second cancer La RCMI field-in-field augmente le nombre de faisceaux et d’unités moniteur en comparaison à la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. En fonction des nouvelles techniques de RCMI (tomothérapie, arcthérapie volumétrique modulée), la dose intégrale est plus ou moins élevée et, par conséquent peut augmenter le risque de second cancer [19]. La tomothérapie hélocoïdale exposerait le patient à une plus forte dose intégrale que l’arcthérapie volumétrique modulée [20], mais les comparaisons dosimétriques ont été plutôt validées sur des localisations pelviennes [21]. Par ailleurs, l’utilisation de ces nouvelles techniques exposent plus amplement les organes à risque aux faibles doses (inférieures à 20 Gy), plus particulièrement ceux controlatéraux (sein et poumon) [14]. Cela pourrait doubler l’incidence des tumeurs solides chez les survivantes à long terme [22]. Bien que le recul soit encore insuffisant, l’étude de McDonald et al. n’a pas retrouvé pas d’augmentation de l’incidence de cancer du sein controlatéral après RCMI [6]. Deux études ont simulé ce risque théorique de survenue de second cancer après radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, RCMI field-in-field et arcthérapie volumétrique modulée [23,24]. Les simulations de RCMI et d’arcthérapie volumétrique modulée avaient un risque potentiel théorique de second cancer jusqu’à plus de deux fois plus grand qu’avec la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, voire 24 fois en ne prenant en compte que le sein controlatéral dans l’étude de Lee et al. [24]. Abo-Madyan et al. ont retrouvé un risque de second cancer cumulatif de 2 %, 131 %, 123 % respectivement pour les techniques de RCMI tangentielle, de RCMI multifaisceaux et d’arcthérapie volumétrique modulée dans un contexte d’augmentation de risque absolu en la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle de 0,3 % [23]. Ainsi, il semblerait qu’il faut pondérer ce risque de second cancer si la technique utilisée est une RCMI tangentielle, comme dans la plupart des études citées précédemment. Une large étude rétrospective colligeant plus de 5000 patients a retrouvé un risque plus élevé de cancer du sein controlatéral après une radiothérapie adjuvante par technique standard, mais ce risque n’était retrouvé que si le suivi dépassait 5 ans [25] : il se pourrait que les études de RCMI prospectives aient un suivi trop court pour faire ressortir cette différence. 2.3. Apport des nouvelles techniques : arcthérapie, tomothérapie L’ensemble des essais comparatifs cités précédemment utilisaient des techniques d’RCMI simples ou statiques. Il y a peu d’études utilisant des techniques de RCMI complexes ou dynamiques comme l’arcthérapie et la RCMI hélicoïdale (tomothérapie). Pourtant, ces techniques permettraient de diminuer les doses rec¸ues par le cœur et les poumons et de délivrer des irradiations complexes qui ne seraient pas possible avec une technique classique. Popescu et al. ont comparé des études dosimétriques d’arcthérapie, de RCMI simple et de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle chez des patientes traitées pour
482
Tableau 1 Description des études comparant la radiothérapie conformationnelle à la radiothérapie bidimensionnelle par faisceaux tangentiels. Période de réalisation
Type étude
Nombre patients
Suivi médian
Type RCMI/Technique contrôle
Dose RCMI/boost/(Gy)
Dose contrôle/boost (Gy)
Objectif primaire
Objectif secondaire
Résultats (RCMI contre faisceaux tangentiels)
Donovan et al., 2007 [4]
1997–2000
Prospective – Phase III
240
N/A
50/10 (90 % isodoses
50/10(90 % isodoses)
Modification (tardive) de l’apparence du sein
Auto-évaluation inconfort, dureté du sein, qualité de vie Évaluation médicale de l’induration mammaire
Primaire : 40 % contre 58 % Secondaires : diminution des modifications mammaires tardives en RCMI
Harsolia et al., 2007 [5]
1999–2001
Rétrospective
172
6,3 ans
Step and shoot ou physical compensators contre faisceaux tangentiels DMLC/sliding window contre faisceaux tangentiels
45/16
45/16
McDonald et al., 2008 [6]
1999–2003
Rétrospective
245
6,3 ans
DMLC contre faisceaux tangentiels
50 (médiane)
50 (médiane)
Effets secondaires : œdème, érythème, fibrose, hyperpigmentation, douleurs des seins, télangiectasies, nécrose Effets secondaires aigus/tardifs
Pignol et al., 2008 [7]
2003–2005
Prospective – Phase III
331
2 ans
Multilames contre faisceaux tangentiels
50/16
50/16
Morganti et al., 2009 [8]
N/A
Rétrospective
332
24 mois
RCMI contre faisceaux tangentiels
40/4 ou 50/10
50,4/10
Freedman et al., 2009 [9]
2001–2006
Rétrospective
804
N/A
46–50/14–20
46–50/10–18
Effets secondaires aigus
Barnett et al., 2012 [10]
2003–2007
Prospective – Phase III
1145
2 ans
Step and shoot contre faisceaux tangentiels N/A
40
40
Évaluation photographique
Effets secondaires aigus et tardifs, qualité de vie
Primaire : pas de différence Moins de télangiectasie dans le groupe RCMI (p = 0,009)
Mukesh et al., 2013 [11] (résultats de Barnett et al. à 5 ans)
2003–2007
Prospective – Phase III
Prospective
N/A
N/A
40
40
Évaluation photographique
Effets secondaires aigus et tardifs qualité de vie, récidives locales, survie globale
Meilleure cosmétique (OR 0,65 p = 0,031) et télangiectasies (OR 0,57 p = 0,031) dans le groupe RCMI
RCMI : radiothérapie conformationnelle ; OR : odds ratio ; DMLC : dynamic multileaf collimator.
Effets secondaires aigus : réaction cutanée, douleur, épidermite exsudative Effets secondaires aigus
Réduction significative des effets secondaires Aigus de grade ≥ 2 chez les patientes RCMI : épidermite, œdème, hyperpigmentation Tardifs de grade ≥ 2 : œdème
Survie globale, récidive locale et à distance
Effets secondaires cutanés aigus de grade 2–3 : 39 contre 52 % (p = 0,047) Réduction de l’épidermite exsudative aiguë : 31,2 contre 47,8 % (p = 0,002)
Récidive locale/ganglionnaire
Diminution des effets secondaires aigus dans le groupe 40 Gy (13,1 %), augmentation dans le groupe 50 Gy (45,1 %), groupe contrôle 33,6 % (p < 0,001) Moins d’effets secondaires aigus de grade 2–3 : 52 % contre 75 % p < 0,0001
A.T. Falk et al. / Cancer/Radiothérapie 18 (2014) 480–485
Étude
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un cancer du sein gauche [26]. La couverture du volume cible prévisionnel était similaire. Les doses rec¸ues par les poumons et le sein controlatéral étaient significativement diminuées avec la RCMI, la dose moyenne cardiaque était également diminuée. En sélectionnant la peau comme organe à risque, la dose moyenne rec¸ue serait diminuée sans sacrifier le volume cible prévisionnel et les autres organes à risque [27]. L’arcthérapie a permis la réduction d’unités moniteur de 30 % et du temps de traitement de 55 % par rapport à une RCMI classique. Dans le même contexte, Michalski et al. ont évalué la tomothérapie [28]. Cette radiothérapie hélicoïdale permettait d’améliorer l’homogénéité de dose au sein du volume cible prévisionnel par comparaison à la RCMI classique et la radiothérapie tangentielle. Elle permettait également de diminuer significativement la dose rec¸ue par le poumon homolatéral (6,69 contre 7,75 et 8,29 Gy pour la RCMI et la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle) et la dose moyenne cardiaque. Une équipe italienne a réalisé une étude de phase I–II de tomothérapie hypofractionnée et avec un boost intégré. Ce schéma a permis de réduire la durée à trois semaines en délivrant 40,5 Gy dans le sein et 48 Gy dans le lit tumoral en 15 fractions avec seulement 2 % d’effets secondaires de grade 3 [29]. L’équipe de Lamberth et al. a recommandé la tomothérapie pour les situations cliniques particulières car elle permet de réaliser des traitements qui ne pourraient respecter les contraintes en techniques classiques : atteintes bilatérales, pectus excavatum, antécédents d’irradiation thoracique ou pour des volumes complexes [30]. Il n’existe pas à ce jour d’étude publiée de grande ampleur comparant des techniques de RCMI complexes.
2.4. RCMI et contrôle local À ce jour, aucun essai n’a été conc¸u afin d’évaluer la noninfériorité de la RCMI sur une irradiation conformationnelle tridimensionnelle en termes de contrôle local ou de survie globale. Le suivi de ces essais est trop court et ne permet pas de mettre en évidence une différence significative entre les deux modalités de radiothérapie.
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4. Métastases cérébrales 4.1. Irradiation encéphalique in toto : standard thérapeutique Dix à quinze pour cent des patientes seront atteintes de métastases cérébrales au cours de leur maladie [31]. La durée médiane de survie après le diagnostic varie entre 3,4 et 25,3 mois selon le Graded Prognostic Assessment (GPA) et le statut moléculaire [32]. L’irradiation de l’encéphale in toto est le traitement de référence en cas de présentation multimétastatique cérébrale, avec une durée de survie sans récidive de l’ordre de 3 mois [33,34]. 4.2. Radiothérapie stéréotaxique en complément d’une irradiation encéphalique totale Les premiers essais qui montrent une efficacité d’une irradiation stéréotaxique remontent aux années 1990 [35]. L’essai de phase III du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9508 a étudié le rôle du complément d’irradiation stéréotaxique (par GammaKnife® ou accélérateur linéaire) après irradiation de l’encéphale in toto chez des patients atteints d’une à trois métastases cérébrales mesurant jusqu’à 4 cm [36]. La probabilité de survie était significativement augmentée chez les patients ayant un score RPA (Recursive Partitioning Analysis) de 1 ou atteints de cancer d’histologie favorables (adénocarcinomes). Parmi ces patients, 10 % d’entre eux étaient atteints d’une tumeur primitive mammaire. Plusieurs essais randomisés incluant des cancers du sein ont comparé une irradiation radiochirurgicale avec ou sans irradiation encéphalique totale [37]. Le taux de récidive locale était réduit lors de l’association des deux traitements : la probabilité de contrôle local à 1 an était de 100 % après cette association, 67 % sinon. L’essai de l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22952-26001 comparant une radiothérapie encéphalique totale et une observation après traitement local d’une à trois métastases cérébrales par chirurgie ou radiochirurgie a montra que la une radiothérapie encéphalique totale ne modifiait pas la survie globale (durée médiane de 10,7 mois contre 10,9 mois) [38]. En revanche, elle améliorait la probabilité de contrôle local cérébral. 4.3. Radiothérapie stéréotaxique exclusive
2.5. Consensus Il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de ces nouvelles techniques d’irradiations dans le cancer du sein en situation adjuvante. Actuellement, la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle reste la technique de référence. Toutefois, dans certaines indications, en particulier anatomie complexe (thorax excavatum) ou indications de radiothérapie où aucun compromis ne doit être fait sur la couverture du volume cible prévisionnel tout en diminuant l’exposition des organes à risque, les techniques de RCMI complexes peuvent être proposées à la place de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle [3].
3. Radiothérapie en condition stéréotaxique et cancer du sein La radiothérapie stéréotaxique est un traitement local à visée ablative (dose par fraction élevée, volume d’irradiation restreint, nombre de fraction unique ou limité). Dans la prise en charge des cancers du sein, celle-ci ne concerne à ce jour que l’irradiation des sites métastatiques. Elle s’intègre dans l’arsenal thérapeutique au même titre que l’exérèse chirurgicale des métastases et/ou la radiofréquence. Nous distinguerons ici l’irradiation des métastases cérébrales (ou radiochirurgie) et les sites extracérébraux oligométastatiques (radiothérapie stéréotaxique extracérébrale).
Un taux de contrôle local satisfaisant (90–94 %) est observé après radiothérapie stéréotaxique exclusive (GammaKnife® ), avec une durée médiane de survie de 10 à 16 mois dans des études rétrospectives [39–42]. La classification RPA permet d’évaluer le pronostic et par conséquent d’adapter le traitement en proposant une irradiation cérébrale en condition stéréotaxique à un groupe de patientes sélectionnées. Ainsi, les patientes dans le groupe I ont durée médiane de survie globale de 35 mois contre 8 mois pour celles du groupe III. Les autres facteurs de pronostic favorable sont les suivants un âge jeune, un nombre limité de métastases cérébrales et le volume total irradié. Plus spécifiquement, le traitement de rattrapage par radiochirurgie pour progression cérébrale (pour des métastases de moins de 4 cm) après irradiation encéphalique totale permet d’obtenir une survie en médiane de 7 à 10 mois [41,43,44]. Les patientes atteintes de cancers du sein exprimant les récepteurs hormonaux et surexprimant Her2 (Her2+++) ont une survie globale plus longue qu’en cas de cancer triple négatif [45]. L’analyse moléculaire des cancers du sein a permis d’identifier des groupes de patientes atteints d’un cancer dont le pronostic variait en fonction du statut des récepteurs hormonaux et d’Her2. Ainsi, l’histoire naturelle des cancers du sein surexprimant Her2 et les cancers du sein triples négatifs montre que ceux-ci sont plus propices à une dissémination métastatique cérébrale [46,47]. Les nouvelles thérapies ciblées anti-Her2 ont modifié l’histoire naturelle des cancers du sein surexprimant Her2 avec une incidence
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augmentée de métastases cérébrales en raison d’un survie globale plus longue [48]. Sperduto et al. ont proposé une nouvelle classification qui tient compte des différents sous-types moléculaires afin d’adapter la prise en charge de ces patientes, le score GPA [49]. Ce score a été validé dans des séries étudiant spécifiquement la radiochirurgie [50,51]. Ainsi, la survie est plus longue en cas de score GPA. 4.4. Consensus Les recommandations de l’American Society of Radiation Oncology (ASTRO) [52] sont pour en cas de cancer oligométastatique une radiochirurgie, ou irradiation encéphalique totale ou association des deux. Ces situations doivent être discutées individuellement en prenant en compte les caractéristiques du patient, tumorales et des nouvelles technologies à notre disposition. 5. Radiothérapie stéréotaxique extracérébrale L’hypothèse d’un état clinique oligométastatique a été émise en 1995 par Hellman et Weichselbaum. Cela correspondrait à une atteinte métastatique limitée (en nombre de sites métastatiques) et dont le potentiel et l’agressivité métastatique serait moindre [53]. Un traitement local de ces sites métastastatiques (telles que la chirurgie, la radiofréquence ou la radiothérapie) permettrait d’obtenir une réponse tumorale complète, un contrôle local satisfaisant et durable, voire d’un allongement de la survie [53–56]. Jusqu’à ce jour, les principales études évaluant l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne ont été effectuées indépendamment du type de tumeur primitive et indépendamment du type histologique, ont compris tous sites métastatiques, en nombre variable. Ces études ont permis d’individualiser un certain nombre de facteurs qui influencent le contrôle local, la survie sans progression et la survie globale, en particulier dans les cancers du sein. En effet, avec ces les probabilités de survie sans progression et de survie globale sont meilleures qu’avec les autres tumeurs primitives radiothérapie stéréotaxique des sites oligométastatiques : respectivement 36 % contre 13 % et (à 6 ans) de 47 % contre 9 % [57,58]. Un essai franc¸ais de phase III vient d’ouvrir et évalue si l’adjonction de la radiothérapie en condition stéréotaxique des sites métastatiques du cancer du sein (un à cinq sites) à un traitement standard (hormonothérapie ou chimiothérapie) en première ligne métastatique peut améliorer la probabilité de survie sans progression [59]. 6. Conclusion Les nouvelles techniques de radiothérapie dans la prise en charge du cancer du sein semblent prometteuses. Elles pourraient améliorer la prise en charge dans les situations adjuvantes mais aussi dans celles de tumeurs oligométastatiques avec un potentiel curatif. Les données prospectives à notre disposition sont encore peu nombreuses, en particulier avec les nouvelles techniques d’irradiation (tomothérapie, arcthérapie volumétrique modulée, irradiation stéréotaxique extracérébrale). Il existe des indications de RCMI en situation adjuvante pour un groupe de patientes sélectionnées et le bénéfice de la radiothérapie stéréotaxique extracérébrale en cas de tumeur oligométastatique doit être évalué prospectivement. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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