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Übersicht
Neue Methoden zur endoskopischen Blutstillung: Fokus auf die nicht variköse Blutung
Autoren
J. G. Albert, K. H. Peiffer
Institut
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main, Germany
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
"
!
!
Die gastrointestinale Blutung (GIB) ist eine der am häufigsten vorkommenden gastroenterologischen Notfälle in der klinischen praktischen Tätigkeit. Während die Inzidenz und die Mortalität der GIB in vielen Ländern abnimmt, steigt die Zahl der endoskopischen Untersuchungen und Eingriffe. Die endoskopische Therapie von nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen basiert derzeit auf den „klassischen“ Methoden wie die Injektion von vasoaktiven Substanzen (z. B. Epinephrin) oder Fibrinkleber, der Applikation von sog. „Through-the-scope“-Clips (TTSCs), der Argonplasmakoagulation (APC) oder der bipolaren Koagulation. Gerade für die nicht variköse Blutung sind in den letzten Jahren neue endoskopische Techniken entwickelt worden, die das Therapierepertoire bereichert haben. Die „Overthe-scope“-Clips (OTSCs) weisen eine größere Verschlussfläche auf als die TTSCs und werden zunehmend erfolgreich für die Blutstillung von ausgewählten Patienten mit schweren Ulkusblutungen eingesetzt. Hämostasepulver scheinen bei diffusen Blutungen eine Blutstillung zu erzielen. Neben einer kurzen Darstellung von etablierten „klassischen“ Methoden fokussiert sich diese Übersichtsarbeit auf neue epidemiologischen Daten und neue endoskopischen Techniken zur Blutstillung von nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen.
Gastrointestinal bleeding is a frequent emergency in daily clinical practice of a gastroenterologist. While incidence and mortality of gastrointestinal bleeding are decreasing in many countries, numbers of endoscopic procedures are increasing. Endoscopic therapy of non-variceal gastrointestinal bleeding is still mainly based on “classical” procedures like injection of vasoactive drugs (i. e. epinephrine) or blood derivates, application of through-the-scope hemoclips (TTSC), Argon plasma coagulation and bipolar coagulation. However, in the last years new endoscopic techniques especially for non-variceal gastrointestinal bleedings have become available and enriched our endoscopic equipment. For example, over-thescope clips (OTSCs) surpass the size of TTSCs and have been successfully established for treatment of gastrointestinal bleeding and leak closure of fistulas and perforations. In addition, hemostatic powders were shown to achieve primary hemostasis in several cases of gastrointestinal bleeding. Besides a brief overview of “classical” endoscopic procedures for hemostasis of non-variceal gastrointestinal bleeding, this review focuses on new epidemiological data and uprising methods for endoscopic hemostasis.
Einleitung
die Blutungsquelle wird in etwa zwei Drittel im oberen, in knapp ein Drittel im unteren und in ca. 5 % zwischen Treitz’schem Band und der Bauhin’schen Klappe (sog. mittlerer Gastrointestinaltrakt) lokalisiert [1, 2]. Neuere Studienergebnisse weisen allerdings darauf hin, dass die Häufigkeit der oberen GIB deutlich abnimmt, zudem ist in diesen Untersuchungen auch die Mortalität der oberen GIB übereinstimmend rückläufig.
● obere gastrointestinale ● "
● ● ● " " "
Blutung untere gastrointestinale Blutung Ulcus ventriculi gastrointestinale Blutung chronische gastrointestinale Blutung
Key words
● upper gastrointestinal "
bleeding
● lower gastrointestinal "
bleeding
● gastric ulcer ● gastrointestinal bleeding ● chronic gastrointestinal " " "
bleeding
eingereicht 20.7.2015 akzeptiert 6.12.2015 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1566987 Online-Publikation: 19.2.2016 Z Gastroenterol 2016; 54: 250–255 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Dr. Kai-Henrik Peiffer Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Germany Tel.: ++ 49/69/63 01 54 41 Fax: ++ 49/69/63 01 74 12 [email protected]
!
Die gastrointestinale Blutung (GIB) ist einer der am häufigsten vorkommenden Notfälle in der Viszeralmedizin. Hierbei wird eine akute von einer chronischen Blutung unterschieden, wobei eine fixe zeitliche Grenze nicht klar definiert ist. Die Inzidenz einer GIB wird mit etwa 80 – 150 Ereignissen pro 100 000 Erwachsenen pro Jahr angegeben,
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New methods for endoscopic hemostasis: focus on non-variceal gastrointestinal bleeding
Die primäre endoskopische Abklärung und Blutstillung ist die Methode der Wahl und in den meisten Fällen erfolgreich. Klassische endoskopische Therapieoptionen bei nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen umfassen hierbei die Injektion von vasoaktiven Substanzen (bspw. verdünntes Adrenalin) oder von Blutderivaten (bspw. Fibrinkleber) und mechanische Verschlussverfahren (bspw. TTS-Metallclips), die durch den Arbeitskanal des Endoskops an die Blutungsstelle gebracht werden können. Darüber hinaus können thermische Verfahren zur Blutstillung (bspw. Argonplasmakoagulation oder bipolare Sonden) eingesetzt werden. Diese Übersicht stellt die neuen Erkenntnisse zur Epidemiologie der GIB dar und fokussiert auf neue endoskopische Methoden der Blutstillung, die auf ihrer Relevanz für die klinische Praxis untersucht werden.
Ob eine regelhafte Second-look-Endoskopie nach erfolgter primärer Therapie das Outcome verbessert, ist dagegen umstritten. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse findet nach akuter Ulkusblutung eine signifikant verringerte Re-Blutungsrate und OPBedürftigkeit bei routinemäßig durchgeführter Second-look-Endoskopie. Dieser Effekt konnte jedoch nicht bei Patienten beobachtet werden, die mit einer Hochdosis-PPI-Therapie behandelt worden waren. Zudem stand nur eine sehr begrenzte Anzahl von Studien mit z.T. geringen Patientenzahlen zur Analyse zur Verfügung. Möglicherweise profitieren jedoch Patienten mit sehr hohem Re-Blutungsrisiko wie z. B. Patienten mit aktiver (v. a. arterieller) Blutung, mit einem nicht blutenden sichtbaren Gefäßstumpf oder Patienten mit einem adhärenten Koagel, von einer gezielten Second-look-Endoskopie [13].
Neue Erkenntnisse zur Epidemiologie und Stellenwert einer Second-look-Endoskopie
Neue Techniken der Blutstillung
!
Die Sterblichkeit bei der nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutung liegt je nach Land und je nach untersuchtem Patientenkollektiv bei 1,1 – 11 % [3 – 5]. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass die Inzidenz deutlich rückläufig ist. Dies wird v. a. aus euro" Tab. 1). Lediglich bei päischen Ländern und den USA berichtet (● Patienten mit einer bedeutenden Komorbidität wie etwa einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz ist eine Zunahme der Auftrittshäufigkeit zu beobachten [6]. Aber auch die Mortalität der oberen GIB geht signifikant zurück, obwohl die Patienten mit begleitenden kardiovaskulären Risikofaktoren und einer NSAR-Therapie eher zunehmen [7]. Allerdings wird die endoskopische Abklärung umfassender vorgenommen: die Rate der endoskopisch untersuchten Patienten, die aufgrund einer oberen gastrointestinalen Blutung stationär aufgenommen wurden, war in einer Studie von 51 % in den Jahren 1983 – 1985 auf 73 % in den Jahren 2003 – 2005 angestiegen [7], in einer anderen landesweiten amerikanischen Studie von 70 % im Jahr 1989 auf 85 % im Jahr 2009 [8]. Auch wenn die Datenlage zum optimalen Zeitpunkt der endoskopischen Intervention bislang nicht eindeutig ist, profitieren jedoch Patienten offensichtlich von einer frühzeitigen Endoskopie [9]: Eine ÖGD innerhalb von 12 – 24 Stunden [10] und eine Koloskopie innerhalb von 24 Stunden [11] führt seltener zu komplikativen Verläufen als spätere Endoskopien (> 24 h) und scheint zudem auch ressourcensparend zu sein. Noch frühzeitigere Endoskopien (innerhalb 2 – 12 h im Vergleich zu 12 – 24 h nach Präsentation) scheinen jedoch keinen zusätzlichen Vorteil hinsichtlich Outcome zu bringen wie einzelne Untersuchungen zeigen konnten [12].
Tab. 1
!
Eine endoskopische Therapie verringert Re-Blutungsrate, Letalität und OP-Bedürftigkeit bei der nicht varikösen akuten oberen GIB [15]. Beispielsweise ist eine endoskopische Therapie mit Adrenalininjektion plus Thermokoagulation (plus PPI) einer alleinigen pharmakologischen PPI-Therapie beim Ulkus mit nicht blutendem Gefäßstumpf oder adhärentem Koagel hinsichtlich der Re-Blutungsrate (11,6 vs. 1,1 %) deutlich überlegen [16]. Auch lässt sich feststellen, dass eine alleinige Injektionstherapie mit Adrenalin einer Kombination mit einem mechanischen Blutstillungsverfahren unterlegen ist [17]. Einige neue endoskopische Blutstillungsmethoden haben rasch Einzug in die tägliche Arbeit vieler endoskopischer Behandlungsteams gefunden: U. a. der mechanischer Verschluss mit dem „OTS“-Clip und die Therapie mit Hämostasepulver wird inzwischen in vielen Abteilungen geschätzt.
Mechanischer Clipverschluss mit „OTSC“ !
Da TTS-(through-the-scope) Clips durch den Arbeitskanal des Endoskops geschoben werden, sind sie in ihrer maximalen Öffnungsweite naturgemäß bis max. 16 mm limitiert. Neuere, sog. OTS-(Over-the-scope) Clips werden auf die Endoskopspitze aufgezogen und fixiert und können daher mit einer größeren Verschlussfläche und z. T. mit einer höheren Verschlusskraft als TTSCs aufwarten. Hierdurch kann der OTSC teils auch in narbig oder entzündlich veränderten Arealen appliziert werden. Neben dem Verschluss von Leckagen oder Fisteln wird dieser Clip seit Einführung des Systems zunehmend auch zur Blutstillung einge" Tab. 2). Insbesondere bei therapierefraktären Blutungen, setzt (● die durch übliche endoskopische Methoden nicht gestillt werden konnten, kann durch Applikation eines OTSC als Zweitlinienthe-
Inzidenz und Letalität bei der nicht varikösen oberen GI-Blutung.
nicht variköse obere GI-
Inzidenz
Blutung
(1/100 000) 90er
Letalität
2000 –
90er
2010 Abougergi [8] USA
2015
108
78
Loperfido [7]
Italien
2009
112
89
Lanas [14]
Spanien
2009
87
47
Ahsberg [4]
Schweden
2011
102
54
Yang [6]
USA/Dialyse
2012
300
320
Tab. 2 Therapie bei der refraktären gastrointestinalen Blutung mit dem OTS-Clipp.
2000 –
Autor
Jahr
n
2010 4,5 % 15 % 2,5 % 5,3 % 12 %
2,1 %
Repici [18]
2009
9
primäre
dauerhafte
Hämostase
Hämostase
100 %
?
9%
Albert [19]
2011
7
100 %
57 %
1,5 %
Kirschniak [20]
2011
27
100 %
93 %
6,2 %
Manta [21]
2013
30
97 %
Chan [22]
2014
9
100 %
10 %
90 % 77,8 %
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Übersicht
Übersicht
Abb. 1
Ulcus Dieulafoy als Quelle einer oberen gastrointestinalen Blutung a sowie Blutungsstillung mittels OTSC b, c.
Abb. 2 Beispiele verschiedener Applikationssysteme von Hämostasepulvern: Granuläre Mineralien wie das Hemospray (TC-325) von Cook medical a und modifizierte Polymere wie EndoClot von MikroTech b.
Abb. 3 Diffuse duodenale Blutung a sowie erfolgreiche Blutsstillung durch Hämostasepulver b.
rapie in vielen Fällen eine suffiziente Blutstillung erreicht werden. Die publizierten Serien weisen eine hohe Erfolgsrate in der Primären Hämostase auf, es zeigen sich aber teils große Unterschiede in der dauerhaften Hämostase nach OTSC-Applikation " Tab. 2). Es sind daher prospektive Studien mit homogenen Pa(● tientenkollektiven und klar definierten Erkrankungsbildern zu fordern, damit die Prognose zuverlässiger abschätzbar wird. Möglicherweise ist ein Vorteil des OTSC, dass die größere Verschlussfläche es wahrscheinlicher macht, ein submukös verlaufendes arterielles Gefäß auch zu greifen. Dies kann beim TTSC u. U. schwierig sein, wenn der Verlauf nicht klar erkennbar ist. Es kann aber auch sein, dass der OTSC in einigen Fällen transmural implantiert wird, wie von Patienten bekannt wurde, die im weiteren Erkrankungsverlauf laparotomiert worden sind. Viel-
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leicht ist dies in manchen Patienten ein Vorteil, sodass auch kali" Abb. 1a, b). berstarke Gefäße komprimiert werden können (● Nicht alle Abschnitte des Gastrointestinaltraktes sind jedoch gleichermaßen gut mit dem OTSC zu erreichen, da die Aufsatzkappe die Flexibilität des Endoskops etwas eingeschränkt. So sind einige Areale im Duodenum einer OTSC-Behandlung in manchen Fällen nur erschwert zugänglich [23]. Der Materialpreis des Clips muss zu den Kosten in Bezug gesetzt werden, die alternative Methoden kosten; nicht selten werden für eine komplexe Blutstillung verschiedene Techniken und Zusatzinstrumente nötig. Ökonomische " Tab. 4). Vergleichsstudien liegen hierzu allerdings nicht vor (●
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Übersicht
Jahr
n
Hämostasepulver
Indikation/Blutungsquelle
erfolgreiche
Rezidivblutung
Hämostase Sung [25]
2011
20
Hemospray (TC-325) verschiedene
95 %
10 % (30 d)
Holster [26]
2013
16
Hemospray (TC-325) Ulzera, andere
81 %
31 % (7 d)
Ibrahim [27] 2013
9
Hemospray (TC-325) akute Varizenblutung 1
88 % (100 %) 2
0 % (1 d)
Leblanc [28] 2013
13
Hemospray (TC-325) postinterventionelle Blutung
100 %
100 % (7 + 30 d)
Holster [29]
2014
9
Hemospray (TC-325) unterer Gastrointestinaltrakt
100 %
22 % (7 d)
Sulz [30]
2014
16
Hemospray (TC-325) verschiedene
93,8 %
12,5 % (7 d)
Huang [31]
2014
18
EndoClot PHS
89 %
16,7 % (30 d)
Smith [42]
2014
63
Hemospray (TC-325) Ulzera, andere
85 %
15 % (7 d)
Chen [32]
2015
60
Hemospray (TC-325) verschiedene
98,5 %
9,5 % (3 d)
Post-EMR
Tab. 3 Therapie der gastrointestinalen Blutung mit dem Hemospray.
1
Der Einsatz von Hemospray bei varikösen Blutungen ist eine zulassungsüberschreitende Anwendung (off-label use). 2 Nach zweiter Anwendung.
Hämostasepulver !
Pulverförmige topische Hämostaseagenzien sind kürzlich kommerziell erhältlich und bereichern damit das endoskopische In" Abb. 2a, b). Sie basieren auf grastrumentarium zur Blutstillung (● nulären Mineralien (Hemospray [TC-325], Cook medical) oder auf modifizierten, absorbierbaren Polymeren (EndoClot, MikroTech). Diese Partikel absorbieren Wasser aus dem Blut, wodurch eine zunehmende Konzentration von korpuskulären Blutbestandteilen und Koagulationsproteinen erreicht wird, was wiederum den Ge" Abb. 3a, b). rinnungsprozess beschleunigt [24] (● In Fallserien zeigten die Hämostasepulver eine erfolgreiche Hämostase in 81 – 100 % der Fälle verbunden mit einer nur ca. 10 % " Tab. 3). Es zeigten sich allerdings höhere igen Re-Blutungsrate (● Rezidivblutungsraten bei Forrest-Ia-Blutungen. Zudem sind deutlich unterschiedliche Erfolgsraten beim Einsatz als Erst- oder Zweitlinientherapeutikum zu verzeichnen. Eine gleichzeitige Therapie des Patienten mit Antikoagulanzien kann eine erfolgreiche Blutstillung mit dem Pulver erschweren und eine Rezidivblutung begünstigen.
Andere endoskopische Techniken
Tab. 4
Neue OPS-Ziffern 2015 und ungefähre Verbrauchskosten.
OPS
Verbrauchskosten (€)
5 – 433.55
ca. 1400,00
endoskopische RFA im Rektum 5 – 482.c1
ca. 1400,00
endoskopische RFA im Magen OTSC Darm, Rektum
5.469.s3, 5 – 489.j ca. 350
OTSC Ösophagus, Magen
5.429.u, 5 – 449.s3
ca. 350
EndoClot
–
ca. 200
Hemospray
–
ca. 450
punkt der Endoskopie nicht mehr aktiv blutet, sodass die Identifikation des ursächlichen Divertikels schwer fällt.
Kosten !
Die Radiofrequenzablation und der OTSC werden über eine eigene OPS-Ziffer in der stationären Behandlung dokumentiert, nicht immer ist diese Angabe mit einem Einfluss auf die „diagnosis " Tab. 4). related groups“ (DRG) verbunden (●
!
Die Radiofrequenzablation (RFA; Barrx System; Covidien/medtronic) kommt neuerdings in der Behandlung der chronischen Blutung bei der gastrisch-antralen vaskulären Ektasie (GAVE) oder bei der symptomatischen Strahlenproktitis erfolgreich zum Einsatz [33, 34]. In einer Studie konnte die RFA bei 24 Patienten mit GAVE den Bedarf an Erythrozytenkonzentraten von 10,6 ± 12,1 während der 6 Monate vor dem Eingriff auf 2,5 ± 5,9 während der 6 Monate nach dem Eingriff reduzieren. In einer anderen Studie kamen 5 von 7 Patienten (71 %) nach der RFA ohne erneute Transfusionen aus und der Hb-Wert stieg im Mittel von 9,3 g/dL auf 10,16 g/dL an; in dieser Fallserie waren im Median 2 RFA-Applikationen durchgeführt worden [41]. Eine Behandlung der GAVE mit Setzen von Gummibandligaturen scheint ebenfalls wirksam zu sein [37], und als derzeit am weitesten verbreitete Methode steht auch die APC zur Blutungsprophylaxe zur Verfügung. Vergleichende Studien liegen aber derzeit nicht vor, sodass derzeit offen bleibt, ob eine dieser Methoden den anderen in der Therapie der chronisch blutenden GAVE überlegen ist. Neu ist es zudem, die aktive Kolondivertikelblutung mit einem Endoloop oder einer Gummibandligatur zu versorgen [35, 36]. Dies scheint zuverlässig zu funktionieren, allerdings zeigt die Erfahrung, dass die Divertikelblutung in vielen Fällen zum Zeit-
Transfusionsstrategie !
Traditionell wurde davon ausgegangen, dass bei Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung bei einem Unterschreiten des Hämoglobin (Hb)-Wertes von 8 – 10 g/dl eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) indiziert ist, auch wenn diese Behandlungsstrategie nicht durch Studienergebnisse abgesichert war [38]. Die Ergebnisse einer spanischen Arbeitsgruppe, die ein restriktives Transfusionverhalten (EK-Gabe bei Hb< 7 g/dl) mit einer liberalen EK-Gabe (Hb< 10 g/dl) bei insgesamt 922 Patienten verglichen haben, haben hier für ein Umdenken gesorgt [39]. In dieser randomisierten Studie zeigte sich in der restriktiv behandelten Gruppe eine geringere Mortalität nach 6 Wochen und eine geringere Re-Blutungsrate als in der Gruppe, in der freizügiger EKs transfundiert wurden. Dieser positive Effekt trat insbesondere bei Patienten mit einer Blutung bei Child Pugh A- und –B-Leberzirrhose auf. Bei Patienten mit einer Ulkusblutung, die nicht an einer Leberzirrhose erkrankt waren, wurde ein Benefit für das restriktive Transfusionsverhalten jedoch tendenziell auch beobachtet. Auch in anderen, aktuellen Studien war eine Rezidivblutung statistisch mit der Gabe von EKs bei der nicht varikösen oberen Gastrointestinalblutung verbunden [40]. Erklärungsansätze für diese Ergebnisse werden u. a. in einem negativen Einfluss der Transfusion auf die Hä-
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Autor
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Übersicht
mostase sowie eine Erhöhung des portalvenösen Druckes gesucht. Trotz dieser klaren Studienergebnisse sollte jedoch in jedem Einzelfall anhand klinischer Kriterien (z. B. hämodynamische Instabilität oder plötzliche Anämie durch hohen Blutverlust) eine Transfusion bereits früher erwogen werden.
Zusammenfassung !
Die therapeutischen Optionen für eine nicht variköse Blutstillung im Gastrointestinaltrakt werden durch neue Verfahren weiter gestärkt. Neben den klassischen etablierten Methoden wie Injektion, Clip-Applikation und thermischen Verfahren werden zunehmend auch neuere Therapiemethoden wie z. B. die Applikation eines OTS-Clips und die Verwendung von Hämostasepulver vermehrt eingesetzt und geschätzt. Der OTSC wird bereits in ausgewählten Fällen – bspw. einer aktiven arteriellen Ulkusblutung, die mit den klassischen Blutstillungsverfahren schwer behandelbar erscheint – in einigen Zentren bereits primär eingesetzt. Randomisierte Studien fehlen hier aber bzw. solche Studien laufen. So ist es derzeit der Erfahrung des Untersuchers überlassen, ob der OTSC am besten primär – bei potenziell konventionell nicht behandelbarer Läsion – oder besser als Rescue-Technik nach Ausschöpfen klassischer Blutstillungsverfahren eingesetzt werden sollte. Die Hämostasepulver sind in einzelnen Fällen erstaunlich erfolgreich, kontrollierte Daten stehen hier aber noch komplett aus. Welche Blutung sich besonders gut für die Pulver eignet, kann nicht aus der Literatur abgeleitet werden; in den meisten Fällen werden die Pulver nach Anwendung anderer Blutstillungstechniken zum Zuge kommen. Die Primärprophylaktische Anwendung nach endoskopischer Resektion von Polypen ist beschrieben, kontrollierte Daten hierzu sichern diesen Einsatz allerdings derzeit nicht ab. Durch Ausschöpfung der endoskopischen Therapien ist aktuell eine endoskopische Blutstillung in gut 95 % der nicht varikösen intestinalen Blutungen zu erreichen, sodass die interventionelle Angiografie oder eine chirurgische Blutstillung nur wenigen refraktären Fällen vorbehalten bleibt. Es wird zunehmend früher endoskopiert und es kann empfohlen werden, dass eine Gastroskopie innerhalb von 12 Stunden und eine Koloskopie innerhalb von 24 Stunden erfolgen sollten. Dies könnte nämlich ein wichtiger Beitrag dazu gewesen sein, dass die Mortalität – zumindest bei der oberen gastrointestinalen Blutung – nachweislich in den letzten Jahren gesunken ist.
Abkürzungen APC GAVE GIB OTSC PPI TTSC
Argonplasmakoagulation gastrisch-antrale vaskuläre Ektasie gastrointestinale Blutung Over-the-scope-Clips Protonenpumpeninhibitor Through-the-scope-Hemoclips
Interessenkonflikt: J. G. Albert: Vortragshonorar für Olympus und Fujifilm sowie Covidien/medtronic. K.-H. Peiffer: Keine Interessenkonflikte.
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Übersicht
Übersicht
Neue Methoden zur endoskopischen Blutstillung: Fokus auf die nicht variköse Blutung
Autoren
J. G. Albert, K. H. Peiffer
Institut
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main, Germany
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
"
!
!
Die gastrointestinale Blutung (GIB) ist eine der am häufigsten vorkommenden gastroenterologischen Notfälle in der klinischen praktischen Tätigkeit. Während die Inzidenz und die Mortalität der GIB in vielen Ländern abnimmt, steigt die Zahl der endoskopischen Untersuchungen und Eingriffe. Die endoskopische Therapie von nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen basiert derzeit auf den „klassischen“ Methoden wie die Injektion von vasoaktiven Substanzen (z. B. Epinephrin) oder Fibrinkleber, der Applikation von sog. „Through-the-scope“-Clips (TTSCs), der Argonplasmakoagulation (APC) oder der bipolaren Koagulation. Gerade für die nicht variköse Blutung sind in den letzten Jahren neue endoskopische Techniken entwickelt worden, die das Therapierepertoire bereichert haben. Die „Overthe-scope“-Clips (OTSCs) weisen eine größere Verschlussfläche auf als die TTSCs und werden zunehmend erfolgreich für die Blutstillung von ausgewählten Patienten mit schweren Ulkusblutungen eingesetzt. Hämostasepulver scheinen bei diffusen Blutungen eine Blutstillung zu erzielen. Neben einer kurzen Darstellung von etablierten „klassischen“ Methoden fokussiert sich diese Übersichtsarbeit auf neue epidemiologischen Daten und neue endoskopischen Techniken zur Blutstillung von nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen.
Gastrointestinal bleeding is a frequent emergency in daily clinical practice of a gastroenterologist. While incidence and mortality of gastrointestinal bleeding are decreasing in many countries, numbers of endoscopic procedures are increasing. Endoscopic therapy of non-variceal gastrointestinal bleeding is still mainly based on “classical” procedures like injection of vasoactive drugs (i. e. epinephrine) or blood derivates, application of through-the-scope hemoclips (TTSC), Argon plasma coagulation and bipolar coagulation. However, in the last years new endoscopic techniques especially for non-variceal gastrointestinal bleedings have become available and enriched our endoscopic equipment. For example, over-thescope clips (OTSCs) surpass the size of TTSCs and have been successfully established for treatment of gastrointestinal bleeding and leak closure of fistulas and perforations. In addition, hemostatic powders were shown to achieve primary hemostasis in several cases of gastrointestinal bleeding. Besides a brief overview of “classical” endoscopic procedures for hemostasis of non-variceal gastrointestinal bleeding, this review focuses on new epidemiological data and uprising methods for endoscopic hemostasis.
Einleitung
die Blutungsquelle wird in etwa zwei Drittel im oberen, in knapp ein Drittel im unteren und in ca. 5 % zwischen Treitz’schem Band und der Bauhin’schen Klappe (sog. mittlerer Gastrointestinaltrakt) lokalisiert [1, 2]. Neuere Studienergebnisse weisen allerdings darauf hin, dass die Häufigkeit der oberen GIB deutlich abnimmt, zudem ist in diesen Untersuchungen auch die Mortalität der oberen GIB übereinstimmend rückläufig.
● obere gastrointestinale ● "
● ● ● " " "
Blutung untere gastrointestinale Blutung Ulcus ventriculi gastrointestinale Blutung chronische gastrointestinale Blutung
Key words
● upper gastrointestinal "
bleeding
● lower gastrointestinal "
bleeding
● gastric ulcer ● gastrointestinal bleeding ● chronic gastrointestinal " " "
bleeding
eingereicht 20.7.2015 akzeptiert 6.12.2015 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1566987 Online-Publikation: 19.2.2016 Z Gastroenterol 2016; 54: 250–255 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Dr. Kai-Henrik Peiffer Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Germany Tel.: ++ 49/69/63 01 54 41 Fax: ++ 49/69/63 01 74 12 [email protected]
!
Die gastrointestinale Blutung (GIB) ist einer der am häufigsten vorkommenden Notfälle in der Viszeralmedizin. Hierbei wird eine akute von einer chronischen Blutung unterschieden, wobei eine fixe zeitliche Grenze nicht klar definiert ist. Die Inzidenz einer GIB wird mit etwa 80 – 150 Ereignissen pro 100 000 Erwachsenen pro Jahr angegeben,
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New methods for endoscopic hemostasis: focus on non-variceal gastrointestinal bleeding
Die primäre endoskopische Abklärung und Blutstillung ist die Methode der Wahl und in den meisten Fällen erfolgreich. Klassische endoskopische Therapieoptionen bei nicht varikösen gastrointestinalen Blutungen umfassen hierbei die Injektion von vasoaktiven Substanzen (bspw. verdünntes Adrenalin) oder von Blutderivaten (bspw. Fibrinkleber) und mechanische Verschlussverfahren (bspw. TTS-Metallclips), die durch den Arbeitskanal des Endoskops an die Blutungsstelle gebracht werden können. Darüber hinaus können thermische Verfahren zur Blutstillung (bspw. Argonplasmakoagulation oder bipolare Sonden) eingesetzt werden. Diese Übersicht stellt die neuen Erkenntnisse zur Epidemiologie der GIB dar und fokussiert auf neue endoskopische Methoden der Blutstillung, die auf ihrer Relevanz für die klinische Praxis untersucht werden.
Ob eine regelhafte Second-look-Endoskopie nach erfolgter primärer Therapie das Outcome verbessert, ist dagegen umstritten. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse findet nach akuter Ulkusblutung eine signifikant verringerte Re-Blutungsrate und OPBedürftigkeit bei routinemäßig durchgeführter Second-look-Endoskopie. Dieser Effekt konnte jedoch nicht bei Patienten beobachtet werden, die mit einer Hochdosis-PPI-Therapie behandelt worden waren. Zudem stand nur eine sehr begrenzte Anzahl von Studien mit z.T. geringen Patientenzahlen zur Analyse zur Verfügung. Möglicherweise profitieren jedoch Patienten mit sehr hohem Re-Blutungsrisiko wie z. B. Patienten mit aktiver (v. a. arterieller) Blutung, mit einem nicht blutenden sichtbaren Gefäßstumpf oder Patienten mit einem adhärenten Koagel, von einer gezielten Second-look-Endoskopie [13].
Neue Erkenntnisse zur Epidemiologie und Stellenwert einer Second-look-Endoskopie
Neue Techniken der Blutstillung
!
Die Sterblichkeit bei der nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutung liegt je nach Land und je nach untersuchtem Patientenkollektiv bei 1,1 – 11 % [3 – 5]. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass die Inzidenz deutlich rückläufig ist. Dies wird v. a. aus euro" Tab. 1). Lediglich bei päischen Ländern und den USA berichtet (● Patienten mit einer bedeutenden Komorbidität wie etwa einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz ist eine Zunahme der Auftrittshäufigkeit zu beobachten [6]. Aber auch die Mortalität der oberen GIB geht signifikant zurück, obwohl die Patienten mit begleitenden kardiovaskulären Risikofaktoren und einer NSAR-Therapie eher zunehmen [7]. Allerdings wird die endoskopische Abklärung umfassender vorgenommen: die Rate der endoskopisch untersuchten Patienten, die aufgrund einer oberen gastrointestinalen Blutung stationär aufgenommen wurden, war in einer Studie von 51 % in den Jahren 1983 – 1985 auf 73 % in den Jahren 2003 – 2005 angestiegen [7], in einer anderen landesweiten amerikanischen Studie von 70 % im Jahr 1989 auf 85 % im Jahr 2009 [8]. Auch wenn die Datenlage zum optimalen Zeitpunkt der endoskopischen Intervention bislang nicht eindeutig ist, profitieren jedoch Patienten offensichtlich von einer frühzeitigen Endoskopie [9]: Eine ÖGD innerhalb von 12 – 24 Stunden [10] und eine Koloskopie innerhalb von 24 Stunden [11] führt seltener zu komplikativen Verläufen als spätere Endoskopien (> 24 h) und scheint zudem auch ressourcensparend zu sein. Noch frühzeitigere Endoskopien (innerhalb 2 – 12 h im Vergleich zu 12 – 24 h nach Präsentation) scheinen jedoch keinen zusätzlichen Vorteil hinsichtlich Outcome zu bringen wie einzelne Untersuchungen zeigen konnten [12].
Tab. 1
!
Eine endoskopische Therapie verringert Re-Blutungsrate, Letalität und OP-Bedürftigkeit bei der nicht varikösen akuten oberen GIB [15]. Beispielsweise ist eine endoskopische Therapie mit Adrenalininjektion plus Thermokoagulation (plus PPI) einer alleinigen pharmakologischen PPI-Therapie beim Ulkus mit nicht blutendem Gefäßstumpf oder adhärentem Koagel hinsichtlich der Re-Blutungsrate (11,6 vs. 1,1 %) deutlich überlegen [16]. Auch lässt sich feststellen, dass eine alleinige Injektionstherapie mit Adrenalin einer Kombination mit einem mechanischen Blutstillungsverfahren unterlegen ist [17]. Einige neue endoskopische Blutstillungsmethoden haben rasch Einzug in die tägliche Arbeit vieler endoskopischer Behandlungsteams gefunden: U. a. der mechanischer Verschluss mit dem „OTS“-Clip und die Therapie mit Hämostasepulver wird inzwischen in vielen Abteilungen geschätzt.
Mechanischer Clipverschluss mit „OTSC“ !
Da TTS-(through-the-scope) Clips durch den Arbeitskanal des Endoskops geschoben werden, sind sie in ihrer maximalen Öffnungsweite naturgemäß bis max. 16 mm limitiert. Neuere, sog. OTS-(Over-the-scope) Clips werden auf die Endoskopspitze aufgezogen und fixiert und können daher mit einer größeren Verschlussfläche und z. T. mit einer höheren Verschlusskraft als TTSCs aufwarten. Hierdurch kann der OTSC teils auch in narbig oder entzündlich veränderten Arealen appliziert werden. Neben dem Verschluss von Leckagen oder Fisteln wird dieser Clip seit Einführung des Systems zunehmend auch zur Blutstillung einge" Tab. 2). Insbesondere bei therapierefraktären Blutungen, setzt (● die durch übliche endoskopische Methoden nicht gestillt werden konnten, kann durch Applikation eines OTSC als Zweitlinienthe-
Inzidenz und Letalität bei der nicht varikösen oberen GI-Blutung.
nicht variköse obere GI-
Inzidenz
Blutung
(1/100 000) 90er
Letalität
2000 –
90er
2010 Abougergi [8] USA
2015
108
78
Loperfido [7]
Italien
2009
112
89
Lanas [14]
Spanien
2009
87
47
Ahsberg [4]
Schweden
2011
102
54
Yang [6]
USA/Dialyse
2012
300
320
Tab. 2 Therapie bei der refraktären gastrointestinalen Blutung mit dem OTS-Clipp.
2000 –
Autor
Jahr
n
2010 4,5 % 15 % 2,5 % 5,3 % 12 %
2,1 %
Repici [18]
2009
9
primäre
dauerhafte
Hämostase
Hämostase
100 %
?
9%
Albert [19]
2011
7
100 %
57 %
1,5 %
Kirschniak [20]
2011
27
100 %
93 %
6,2 %
Manta [21]
2013
30
97 %
Chan [22]
2014
9
100 %
10 %
90 % 77,8 %
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Übersicht
Übersicht
Abb. 1
Ulcus Dieulafoy als Quelle einer oberen gastrointestinalen Blutung a sowie Blutungsstillung mittels OTSC b, c.
Abb. 2 Beispiele verschiedener Applikationssysteme von Hämostasepulvern: Granuläre Mineralien wie das Hemospray (TC-325) von Cook medical a und modifizierte Polymere wie EndoClot von MikroTech b.
Abb. 3 Diffuse duodenale Blutung a sowie erfolgreiche Blutsstillung durch Hämostasepulver b.
rapie in vielen Fällen eine suffiziente Blutstillung erreicht werden. Die publizierten Serien weisen eine hohe Erfolgsrate in der Primären Hämostase auf, es zeigen sich aber teils große Unterschiede in der dauerhaften Hämostase nach OTSC-Applikation " Tab. 2). Es sind daher prospektive Studien mit homogenen Pa(● tientenkollektiven und klar definierten Erkrankungsbildern zu fordern, damit die Prognose zuverlässiger abschätzbar wird. Möglicherweise ist ein Vorteil des OTSC, dass die größere Verschlussfläche es wahrscheinlicher macht, ein submukös verlaufendes arterielles Gefäß auch zu greifen. Dies kann beim TTSC u. U. schwierig sein, wenn der Verlauf nicht klar erkennbar ist. Es kann aber auch sein, dass der OTSC in einigen Fällen transmural implantiert wird, wie von Patienten bekannt wurde, die im weiteren Erkrankungsverlauf laparotomiert worden sind. Viel-
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leicht ist dies in manchen Patienten ein Vorteil, sodass auch kali" Abb. 1a, b). berstarke Gefäße komprimiert werden können (● Nicht alle Abschnitte des Gastrointestinaltraktes sind jedoch gleichermaßen gut mit dem OTSC zu erreichen, da die Aufsatzkappe die Flexibilität des Endoskops etwas eingeschränkt. So sind einige Areale im Duodenum einer OTSC-Behandlung in manchen Fällen nur erschwert zugänglich [23]. Der Materialpreis des Clips muss zu den Kosten in Bezug gesetzt werden, die alternative Methoden kosten; nicht selten werden für eine komplexe Blutstillung verschiedene Techniken und Zusatzinstrumente nötig. Ökonomische " Tab. 4). Vergleichsstudien liegen hierzu allerdings nicht vor (●
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Übersicht
Jahr
n
Hämostasepulver
Indikation/Blutungsquelle
erfolgreiche
Rezidivblutung
Hämostase Sung [25]
2011
20
Hemospray (TC-325) verschiedene
95 %
10 % (30 d)
Holster [26]
2013
16
Hemospray (TC-325) Ulzera, andere
81 %
31 % (7 d)
Ibrahim [27] 2013
9
Hemospray (TC-325) akute Varizenblutung 1
88 % (100 %) 2
0 % (1 d)
Leblanc [28] 2013
13
Hemospray (TC-325) postinterventionelle Blutung
100 %
100 % (7 + 30 d)
Holster [29]
2014
9
Hemospray (TC-325) unterer Gastrointestinaltrakt
100 %
22 % (7 d)
Sulz [30]
2014
16
Hemospray (TC-325) verschiedene
93,8 %
12,5 % (7 d)
Huang [31]
2014
18
EndoClot PHS
89 %
16,7 % (30 d)
Smith [42]
2014
63
Hemospray (TC-325) Ulzera, andere
85 %
15 % (7 d)
Chen [32]
2015
60
Hemospray (TC-325) verschiedene
98,5 %
9,5 % (3 d)
Post-EMR
Tab. 3 Therapie der gastrointestinalen Blutung mit dem Hemospray.
1
Der Einsatz von Hemospray bei varikösen Blutungen ist eine zulassungsüberschreitende Anwendung (off-label use). 2 Nach zweiter Anwendung.
Hämostasepulver !
Pulverförmige topische Hämostaseagenzien sind kürzlich kommerziell erhältlich und bereichern damit das endoskopische In" Abb. 2a, b). Sie basieren auf grastrumentarium zur Blutstillung (● nulären Mineralien (Hemospray [TC-325], Cook medical) oder auf modifizierten, absorbierbaren Polymeren (EndoClot, MikroTech). Diese Partikel absorbieren Wasser aus dem Blut, wodurch eine zunehmende Konzentration von korpuskulären Blutbestandteilen und Koagulationsproteinen erreicht wird, was wiederum den Ge" Abb. 3a, b). rinnungsprozess beschleunigt [24] (● In Fallserien zeigten die Hämostasepulver eine erfolgreiche Hämostase in 81 – 100 % der Fälle verbunden mit einer nur ca. 10 % " Tab. 3). Es zeigten sich allerdings höhere igen Re-Blutungsrate (● Rezidivblutungsraten bei Forrest-Ia-Blutungen. Zudem sind deutlich unterschiedliche Erfolgsraten beim Einsatz als Erst- oder Zweitlinientherapeutikum zu verzeichnen. Eine gleichzeitige Therapie des Patienten mit Antikoagulanzien kann eine erfolgreiche Blutstillung mit dem Pulver erschweren und eine Rezidivblutung begünstigen.
Andere endoskopische Techniken
Tab. 4
Neue OPS-Ziffern 2015 und ungefähre Verbrauchskosten.
OPS
Verbrauchskosten (€)
5 – 433.55
ca. 1400,00
endoskopische RFA im Rektum 5 – 482.c1
ca. 1400,00
endoskopische RFA im Magen OTSC Darm, Rektum
5.469.s3, 5 – 489.j ca. 350
OTSC Ösophagus, Magen
5.429.u, 5 – 449.s3
ca. 350
EndoClot
–
ca. 200
Hemospray
–
ca. 450
punkt der Endoskopie nicht mehr aktiv blutet, sodass die Identifikation des ursächlichen Divertikels schwer fällt.
Kosten !
Die Radiofrequenzablation und der OTSC werden über eine eigene OPS-Ziffer in der stationären Behandlung dokumentiert, nicht immer ist diese Angabe mit einem Einfluss auf die „diagnosis " Tab. 4). related groups“ (DRG) verbunden (●
!
Die Radiofrequenzablation (RFA; Barrx System; Covidien/medtronic) kommt neuerdings in der Behandlung der chronischen Blutung bei der gastrisch-antralen vaskulären Ektasie (GAVE) oder bei der symptomatischen Strahlenproktitis erfolgreich zum Einsatz [33, 34]. In einer Studie konnte die RFA bei 24 Patienten mit GAVE den Bedarf an Erythrozytenkonzentraten von 10,6 ± 12,1 während der 6 Monate vor dem Eingriff auf 2,5 ± 5,9 während der 6 Monate nach dem Eingriff reduzieren. In einer anderen Studie kamen 5 von 7 Patienten (71 %) nach der RFA ohne erneute Transfusionen aus und der Hb-Wert stieg im Mittel von 9,3 g/dL auf 10,16 g/dL an; in dieser Fallserie waren im Median 2 RFA-Applikationen durchgeführt worden [41]. Eine Behandlung der GAVE mit Setzen von Gummibandligaturen scheint ebenfalls wirksam zu sein [37], und als derzeit am weitesten verbreitete Methode steht auch die APC zur Blutungsprophylaxe zur Verfügung. Vergleichende Studien liegen aber derzeit nicht vor, sodass derzeit offen bleibt, ob eine dieser Methoden den anderen in der Therapie der chronisch blutenden GAVE überlegen ist. Neu ist es zudem, die aktive Kolondivertikelblutung mit einem Endoloop oder einer Gummibandligatur zu versorgen [35, 36]. Dies scheint zuverlässig zu funktionieren, allerdings zeigt die Erfahrung, dass die Divertikelblutung in vielen Fällen zum Zeit-
Transfusionsstrategie !
Traditionell wurde davon ausgegangen, dass bei Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung bei einem Unterschreiten des Hämoglobin (Hb)-Wertes von 8 – 10 g/dl eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) indiziert ist, auch wenn diese Behandlungsstrategie nicht durch Studienergebnisse abgesichert war [38]. Die Ergebnisse einer spanischen Arbeitsgruppe, die ein restriktives Transfusionverhalten (EK-Gabe bei Hb< 7 g/dl) mit einer liberalen EK-Gabe (Hb< 10 g/dl) bei insgesamt 922 Patienten verglichen haben, haben hier für ein Umdenken gesorgt [39]. In dieser randomisierten Studie zeigte sich in der restriktiv behandelten Gruppe eine geringere Mortalität nach 6 Wochen und eine geringere Re-Blutungsrate als in der Gruppe, in der freizügiger EKs transfundiert wurden. Dieser positive Effekt trat insbesondere bei Patienten mit einer Blutung bei Child Pugh A- und –B-Leberzirrhose auf. Bei Patienten mit einer Ulkusblutung, die nicht an einer Leberzirrhose erkrankt waren, wurde ein Benefit für das restriktive Transfusionsverhalten jedoch tendenziell auch beobachtet. Auch in anderen, aktuellen Studien war eine Rezidivblutung statistisch mit der Gabe von EKs bei der nicht varikösen oberen Gastrointestinalblutung verbunden [40]. Erklärungsansätze für diese Ergebnisse werden u. a. in einem negativen Einfluss der Transfusion auf die Hä-
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mostase sowie eine Erhöhung des portalvenösen Druckes gesucht. Trotz dieser klaren Studienergebnisse sollte jedoch in jedem Einzelfall anhand klinischer Kriterien (z. B. hämodynamische Instabilität oder plötzliche Anämie durch hohen Blutverlust) eine Transfusion bereits früher erwogen werden.
Zusammenfassung !
Die therapeutischen Optionen für eine nicht variköse Blutstillung im Gastrointestinaltrakt werden durch neue Verfahren weiter gestärkt. Neben den klassischen etablierten Methoden wie Injektion, Clip-Applikation und thermischen Verfahren werden zunehmend auch neuere Therapiemethoden wie z. B. die Applikation eines OTS-Clips und die Verwendung von Hämostasepulver vermehrt eingesetzt und geschätzt. Der OTSC wird bereits in ausgewählten Fällen – bspw. einer aktiven arteriellen Ulkusblutung, die mit den klassischen Blutstillungsverfahren schwer behandelbar erscheint – in einigen Zentren bereits primär eingesetzt. Randomisierte Studien fehlen hier aber bzw. solche Studien laufen. So ist es derzeit der Erfahrung des Untersuchers überlassen, ob der OTSC am besten primär – bei potenziell konventionell nicht behandelbarer Läsion – oder besser als Rescue-Technik nach Ausschöpfen klassischer Blutstillungsverfahren eingesetzt werden sollte. Die Hämostasepulver sind in einzelnen Fällen erstaunlich erfolgreich, kontrollierte Daten stehen hier aber noch komplett aus. Welche Blutung sich besonders gut für die Pulver eignet, kann nicht aus der Literatur abgeleitet werden; in den meisten Fällen werden die Pulver nach Anwendung anderer Blutstillungstechniken zum Zuge kommen. Die Primärprophylaktische Anwendung nach endoskopischer Resektion von Polypen ist beschrieben, kontrollierte Daten hierzu sichern diesen Einsatz allerdings derzeit nicht ab. Durch Ausschöpfung der endoskopischen Therapien ist aktuell eine endoskopische Blutstillung in gut 95 % der nicht varikösen intestinalen Blutungen zu erreichen, sodass die interventionelle Angiografie oder eine chirurgische Blutstillung nur wenigen refraktären Fällen vorbehalten bleibt. Es wird zunehmend früher endoskopiert und es kann empfohlen werden, dass eine Gastroskopie innerhalb von 12 Stunden und eine Koloskopie innerhalb von 24 Stunden erfolgen sollten. Dies könnte nämlich ein wichtiger Beitrag dazu gewesen sein, dass die Mortalität – zumindest bei der oberen gastrointestinalen Blutung – nachweislich in den letzten Jahren gesunken ist.
Abkürzungen APC GAVE GIB OTSC PPI TTSC
Argonplasmakoagulation gastrisch-antrale vaskuläre Ektasie gastrointestinale Blutung Over-the-scope-Clips Protonenpumpeninhibitor Through-the-scope-Hemoclips
Interessenkonflikt: J. G. Albert: Vortragshonorar für Olympus und Fujifilm sowie Covidien/medtronic. K.-H. Peiffer: Keine Interessenkonflikte.
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