© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:369–384 DOI 10.1007/s00064-013-0250-7 Eingegangen: 30. September 2012 Überarbeitet: 5. März 2013 Angenommen: 7. März 2013 Online publiziert: 8. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
U. Bosch, Hannover Zeichner
J. Kühn, Heidelberg
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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
CME Zertifizierte Fortbildung F. Reuther1 · G. Kohut2 · S. Nijs3 1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, DRK Kliniken Berlin| Köpenick, Berlin 2 Clinique Générale St-Anne, Fribourg (Freiburg) 3 Department of Trauma Surgery, UZ Gasthuisberg, Leuven
Modulare inverse Frakturendoprothese bei nichtrekonstruierbarer Humeruskopffraktur des alten Menschen
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Zusammenfassung
Operationsziel. Primärer endoprothetischer Gelenkersatz bei nichtrekonstruierbarer, proximaler Humerusfraktur bei alten Menschen. Alternative zur Frakturhemiendoprothese, die bei Resorption der Tuberkula und sekundärer Rotatorenmanschetteninsuffizienz zu unbefriedigenden funktionellen Ergebnissen führt. Indikationen. Nichtrekonstruierbare proximale Humerusfraktur beim vorwiegend älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen, mehrfragmentärer Tuberkulafraktur und degenerativer Rotatorenmanschettenläsion. Kontraindikationen. Patient nicht operationsfähig, vorbestehender Schulterinfekt oder Sepsis, schwere Allgemeinerkrankung, Nervenschaden (N. axillaris, Plexus). Operationstechnik. Deltoideopektoraler oder Delta-Split-Zugang. Entfernen des Kopffragments. Armieren der Tuberkula und Exposition des Glenoids. Nach Ablösung des Labrums und der Kapsel Implantation der Basisplatte und Verankerung der Glenosphäre. Auffräsen des Humerusschafts und Einzementieren des Prothesenschafts. Danach kann die Retroversion sowie die Höhe des inversen Mittelteils frei eingestellt werden. Die Tuberkula können am Mittelteil mit Fäden refixiert werden. Zusätzlich kann mit einem Titankabel eine Kompressionsosteosynthese der Tuberkula durchgeführt werden, indem diese direkt an das bioaktiv beschichtete Mittelteil angepresst werden. Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2014
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CME Weiterbehandlung. Lagerung des Arms auf einem Abduktionskissen für 4 Wochen, dann Übungsbehandlung aktiv assistiert bis zur 6. Woche, danach freie Bewegungsübungen unter Anleitung bis zum 6. Monat. Ergebnisse. Multizenterstudie mit 43 Patienten (40 Frauen, 3 Männer), mittleres Alter 79,8 Jahre (Spanne 66,9–95,8 Jahre), 36 Patienten mit 4-Part-Fraktur nach Neer-Klassifikation. Bisherige Nachuntersuchung von 24 Patienten nach mindestens 24 Monaten. Constant-Score im Mittel 65,5 Punkte, alters- und geschlechtskorrigierter Constant-Score 96,7%. Visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen 1,9, VAS für die subjektive Zufriedenheit 7,5. American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score (ASES) im Mittel 72,8 Punkte. Mittlere aktive Bewegungsausmaße: Flexion 142,3°, Abduktion 135,9°, Außenrotation 18,6°, Innenrotation 47°. Radiologische Auswertungen zeigen bisher keine Hinweise für ein Skapulanotching. Komplikationen: eine dislozierte Akromionfraktur.
Schlüsselwörter
Humerusfraktur · Ältere Menschen · Osteoporose · Outcome · Bewegungsumfang
Newly developed modular reverse fracture endoprosthesis in non-reconstructable humeral head fracture in old people Abstract
Objective. Primary endoprosthetic joint replacement in non-reconstructable proximal humeral fracture in the elderly. Alternative to fracture hemi-endoprosthesis with resorption of tuberosities and secondary rotator cuff insuffiency which leads to unsatisfying functional results. Indications. Non-reconstructable proximal humeral fracture in mainly old patients with osteoporotic bone, multifragment tuberosity fracture and degenerative rotator cuff lesion. Contraindications. Patient not fit for surgery, pre-existing shoulder infection or sepsis, severe general medical condition, nerve damage (axillay nerve, Plexus) Surgical technique. Deltopectoral or delta-split approach. Removal of head fragments. Reinforcement of tuberosities and exposure of glenoid. Implantation of the metaglene and fixation of glenosphere after removal of labrum and capsule. Reaming of humeral shaft and cementing of the prosthesis stem. The retroversion and height of the reverse central part then can be adjusted freely. The tuberosities can be fixed with suture at the middle part. With a titanium cable an additional compression osteosynthesis of the tuberosities can be done by direct pressing on the osseoinductive coated central part. Postoperative management. Positioning of the arm on an abduction pillow for 4 weeks, then active exercise treatment until week 6. Free movement exercise under guidance for 6 months. Results. Multicentre study with 43 patients (40 women, 3 men), average age 79.8 years (range 66.9– 95.8 years), 36 patients with 4-part-fracture according to Neer classification. To date, follow-up of 24 patients after at least 24 months, 9 patients lost to follow-up. Mean Constant Score 65.5 points, age and gender corrected Constant Score 96.7 %. Visual Analog Scale (VAS) for pain 1.9. VAS for subjective satisfaction 7.5. Mean American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score (ASES) 72.8 points. Mean active range of motion: flexion 142.3°, abduction 135.9°, external rotation 18.6°, internal rotation 47°, the radiological evaluation so far did not show any signs of scapular notching. Complications: One dislocated acromion fracture.
Keywords
Humeral fracture · Elderly · Osteoporosis · Outcome · Range of motion
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Lernziele Nach der Lektüre diese Beitrags F können Sie das Indikationsspektrum für die inverse Frakturendoprothese bei der operativen Behandlung der proximalen Humerusfraktur im klinischen Alltag einschätzen. F sind Sie in der Lage, eine differenzierte Indikationsstellung für proximale Humerusfrakturen des alten Menschen mit Frakturhemiprothesen und inversen Frakturprothesen vorzunehmen. F sind Ihnen typische Fehler und Gefahren und deren Vermeidung beim Einsatz von inversen Frakturprothesen bekannt. F sind Ihnen Grundzüge der Operationstechnik mit der speziellen Methode der Anlagerung und Fixation der Tuberkula vertraut. F ist die Nachbehandlung verständlich und das für den Patienten zu erwartende funktionelle Ergebnis ist Ihnen geläufig.
Vorbemerkungen Die Behandlung der komplexen proximalen Humerusfraktur beim älteren Patienten wird weiterhin kontrovers diskutiert. Die Frakturhemiendoprothese kann bei der nichtrekonstruierbaren Humeruskopffraktur des unter 75-jährigen Patienten mit intakter Rotatorenmanschette zum Einsatz kommen. Obwohl gerade im vergangenen Jahrzehnt eine Reihe von modularen anatomischen Schulterprothesen zur Frakturversorgung des proximalen Humerus entwickelt und vielfach eingesetzt wurden, haben sich die Erwartungen bezüglich des funktionellen Ergebnisses oft nicht erfüllt. Grund dafür sind nicht oder in Fehlstellung eingeheilte Tuberkula, aber auch eine fettig infiltrierte Rotatorenmanschette. Deshalb werden seit einiger Zeit bei älteren Patienten, schlechter Knochenqualität und degenerativ veränderter Rotatorenmanschette primär inverse Endoprothesen eingesetzt. Bisher sind keine Langzeiterfahrungen in der primären Frakturversorgung mit inversen Prothesen vorhanden. Der Einsatz bei Frakturen wird noch kontrovers diskutiert, da inverse Prothesen eine hohe Komplikationsrate von 24% über alle Indikationen aufweisen [11]. Bei frühen inversen Prothesenmodellen wird ein inferiores Glenoidnotching mit bis zu 70% beschrieben. Obwohl die Bewegungsausmaße nach inversen Prothesen oftmals die der Frakturhemiprothesen übersteigen, bleibt die Möglichkeit zur Rotation meistens eingeschränkt. Um dies zu vermeiden, kam die Idee der primären Verankerung der Tuberkula am Mittelteil der Prothese ähnlich der Frakturhemiprothese zur Anwendung. Inzwischen liegen Arbeiten vor, die eine verbesserte Rotation bei eingeheilten Tuberkula beschreiben [10]. Das Skapulanotching kann durch ein geändertes Design wie eine tiefer platzierte Glenosphäre ebenso deutlich reduziert werden. Welcher Prothesentyp zum Einsatz kommt, sollte durch eine individuelle Abwägung der vorliegenden allgemeinen und lokalen Faktoren beim Patienten und unter Berücksichtigung der Erfahrung des Operateurs getroffen werden.
Nicht oder falsch eingeheilte Tuberkula und eine fettig infiltrierte Rotatorenmanschette beeinträchtigen das funktionelle Ergebnis Inverse Prothesen weisen eine hohe Komplikationsrate auf
Die individuelle Situation und die Erfahrung des Operateurs bestimmen die Wahl des Prothesentyps
Operationsprinzip und -ziel Nichtanatomische Rekonstruktion des Schultergelenks mit einer zementierten modularen inversen Frakturendoprothese. Längeneinstellung nach Spannung des Deltamuskels. Retroversion frei einstellbar (meist zwischen 10–20°). Erhalt der Rotationsfähigkeit durch Verankerung der Tuberkula am Mittelteil mit Fäden oder einer Kabelzerklage.
Vorteile F Einfache und reproduzierbare Technik F Modulares Design, mögliche Kombination von zwei verschiedenen großen Glenosphären, 3 Schaftgrößen und 2 inverse Mittelteile mit je 2 Inlayhöhen F Endgültige Entscheidung für eine primäre anatomische Frakturendoprothese oder inverse Frakturprothese kann intraoperativ getroffen werden F Gutes funktionelles Ergebnis und Schmerzreduktion auch bei fehlender Integration der Tuberkula und/oder ungenügender Rehabilitation
Die Art der Frakturprothese kann intraoperativgewählt werden
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CME Bei fehlgeschlagener inverser Frakturprothese kann zur Hemiprothese gewechselt werden
F Einsatz als Revisionsprothese bei fehlgeschlagener primärer Frakturprothese ohne Schaftwechsel F Bei fehlgeschlagener inverser Frakturprothese Wechsel zur Hemiprothese möglich
Nachteile
Langzeiterfahrung und Patientenzahl sind aktuell noch begrenzt
F Allgemeine Komplikationen wie bei inversen Prothesen, besonders Skapulanotching, Luxation, Infektion, Deltaatrophie, mögliche Lockerung der Komponenten F Einbau eines Implantats (Glenosphäre) am meist intakten Glenoid erforderlich F Revision bei Komplikationen äußerst schwierig F Limitierte Langzeiterfahrung und noch geringe Patientenzahl (kurz- bis mittelfristige Resultate)
Indikationen Allgemein F Alter >75 Jahre F Starke Osteoporose F Geringe Traumaschwere F Compliance mäßig bis schlecht F ASA-Klassifikation III
Lokal F Nichtrekonstruierbare Humeruskopffraktur (Ischämie- und Nekroserisiko nach Hertel, [4]) F Valgisch impaktierte Vierfragmentluxationsfraktur F Dislozierte Mehrfragmentfraktur bei Osteoporose F Nichtrekonstruierbare „Head-split“-Fraktur F Impressionsfraktur >40% Gelenkbeteiligung F Tuberkula mehrfragmentär frakturiert, degenerative Ruptur der Rotatorenmanschette (RM) und/oder fettig infiltrierte Muskulatur der RM Die Kombination aus allgemeinen und lokalen Risikofaktoren bestimmt die Indikation zur inversen Frakturprothese [7]. Schwer demente Patienten sind nicht geeignet
Kontraindikationen
Die Patienten müssen über die limitierte Lebensdauer der Prothese aufgeklärt werden
Patientenaufklärung
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F Patient nicht operationsfähig, schwere Allgemeinerkrankungen F Schwere Demenz oder andere Gründe, welche eine normale Rehabilitation nicht zulassen (trotz deutlicher Schmerzreduzierung auch in diesen Fällen) F Gleichzeitige Sepsis oder vorliegende lokale Infektion F Fehlende Deltamuskelaktivität bzw. Schädigung des N. axillaris F Fehlende Knochensubstanz an der Skapula wie bei Trümmerfraktur oder ausgedehntem Knochendefekt am Glenoid
F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion, Nachblutung F Nerven-/Gefäßverletzungen (speziell: N. axillaris, N. musculocutaneus, A. und V. brachialis) F Eingeschränkter Bewegungsumfang und/oder Kraftverlust im Vergleich zum gesunden Gelenk F Rehabilitation erforderlich F Limitierte Lebensdauer der Prothese F Lockerung oder Dislokation der Prothese F Periprothetische Fraktur F Infektion
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Operationsvorbereitungen F Ausführliche Anamnese F Anästhesiologische Abklärung, ggf. internistischgeriatrische Vorstellung F Klinische Untersuchung, insbesondere Überprüfung der Nervenfunktion F Standardröntgenaufnahmen der betroffenen Schulter (true a.-p., Y-view, axial) F Optional Computertomographie (CT) der Schulter zur Darstellung der Fraktur und dem Grad der Dislokation, Beurteilung des Glenoids F Optional Magnetresonanztomographie (MRT) der Schulter zur Beurteilung des Zustands der Rotatorenmanschette und fettiger Infiltration der Muskulatur F Systemische perioperative Antibiotikaprophylaxe (Einmalgabe, z. B. 1,5 g Cefuroxim i.v. oder 2 g Basocef) F Rasur des Operationsgebiets (insbesondere Axilla) Abb. 1 8 Lagerung
Instrumentarium F Standardsieb für Schulteroperationen, besonders Glenoidretraktoren F FiberWire®-Fäden Nr. 2 (Arthrex) oder Orthocord-Fäden (Depuy Mitek) F 1,0- oder 2,0-mm-Kabelsystem (z. B. Dall MilesTM, Howmedica; Cable ready®, Zimmer; Tubercable®, Synthes) F Affinis®-Fracture-Instrumente: 3 Markraumbohrer, Affinis®-Fracture-Inverse-Testmittelteil, hexagonaler Schraubendreher, Drehmomentschlüssel, Konterschlüssel, Retrotorsionszeiger (links und rechts) sowie Manipulierschraube F Bildwandler zur intraoperativen Überprüfung der Implantate
Anästhesie und Lagerung F Intubationsnarkose F Regionalanästhesie (Interskalenusblockade) in Ausnahmefällen F Lagerung in „Beach-chair“-Position F Arm frei beweglich gelagert, insbesondere Retrotorsion und Adduktion zur Exposition des Humerusschafts erforderlich (. Abb. 1) F Mobiler Armtisch auf Höhe des Ellenbogens als Lagerungshilfe F Bildwandlerkontrolle des Schultergelenks in 2 Ebenen vor dem sterilen Waschen und Abdecken
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Operationstechnik (. Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)
Abb. 2 9 Deltoideopektoraler Zugang. Hautschnitt verläuft etwas weiter lateral des Processus coracoideus, um kulissenförmig nach Darstellen der V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis den proximalen Humerus zu exponieren. Lig. coraco acromiale möglichst schonen
Abb. 3 8 Alternativ Delta-Split-Zugang. Bessere Sicht auf das Glenoid und Kontrolle des Tuberculum-majus-Fragments, aber deutlich höhere Gefahr der N.-axillaris-Schädigung. Deltaansatz am Akromion muss wiederhergestellt werden
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Abb. 4 8 Einsetzen eines Schultersperrers. Verwachsungen stumpf lösen, Fraktursituation darstellen. Frakturspalt zwischen den Hauptfragmenten für Entfernen des Humeruskopfs erweitern, der oft lateral zum Sulcus intertubercularis liegt. Für ausreichende Exposition Rotatorenmanschette in Verlängerung der Frakturlinie in Richtung der Supraspinatussehnenfasern inzidieren. Schonende Mobilisation der Tuberkula mit Erhalt des Periosts. Kopf möglichst in toto entfernen
Abb. 5 8 Nichtresorbierbare Fäden am Tuberculum majus und minus am Übergang vom Sehnenansatz zum Knochen anbringen. Ablösen der langen Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale. Weichteiltenodese der Bizepssehne kann in Höhe des Ansatzes des M. pectoralis major erfolgen
Abb. 6 9 Einsetzen von Retraktoren und Ablösen des Labrums vom knöchernen Pfannenrand ventral beginnend. Dissektion und Resektion der ventralen Kapsel von der Sehne des M. subscapularis. Ablösung der Gelenkkapsel direkt am Knochen. Keine spitzen Haken oder Hebel nach kaudal einsetzen. N. axillaris medial am Unterrand des M. subscapularis palpieren. Resektion des Labrums und der Kapsel setzt sich nach dorsal und kranial fort
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Abb. 7 8 Implantation der Glenosphäre, wenn Glenoid mit seiner knöchernen Begrenzung circumferent frei ist. Glenoidbohrlehre mittig aufsetzen, so dass der Unterrand direkt mit dem unteren Glenoidrand abschließt. Führungsdraht über Bohrlehre einbringen
Abb. 8 9 Entfernung von Knorpel und knöcherner Anbauten mit den Glenoidfräsen
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Abb. 9 8 Asymmetrische Glenoidfräse. Für eine ausreichende Knochensubstanz für die Basisplatte sollte nicht zu viel Knochen abgetragen werden
Abb. 10 8 Über die erneut aufgesetzte Glenoidbohrlehre werden die beiden Stufenbohrungen für die Pegs der Basisplatte gebohrt
Abb. 11 8 Entfernung von Bohrlehre und Führungsdraht. Basisplatte mit dem Führungsinstrument einschlagen. Stabilen Sitz prüfen, Rückseite sollte dem Knochen aufliegen
Abb. 12 8 Ventral und dorsal werden nach dem Vorbohren je eine 4,5-mmKortikalisschraube alternierend angezogen. Kraniale Bohrung Richtung Korakoidbasis mit winkelstabiler 4-mm-Verriegelungsschraube besetzen
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Abb. 13 8 Aufstecken einer Testglenosphäre oder Fixation der definitiven Glenosphäre (Durchmesser 39 oder 42 mm) mittels „Snap-in“-Mechanismus. Blockierung mit Verschlussschraube
Abb. 14 8 Präparation des Humerusschafts. Aufraffeln mit den Markraumbohrern (Größe 6, 9 und 12 mm) bis ausreichender kortikaler Kontakt vorliegt. Anbringen von 4 Bohrungen am proximalen Humerusschaft, die mit 2 nichtresorbierbaren Fäden versehen werden
Abb. 15 9 Zusammensetzen des definitiven Schafts und Fracture-Inverse-Testmittelteils. Probereposition mit Probeinlay 39±0 oder 42±0 zur Abschätzung der Spannung und Länge. Bei umfassender Zertrümmerung der Metaphyse jetzt Längenrekon struktion bestimmen. Bei zu hoher Spannung Release am Glenoid und ggf. am proximalen Humerusschaft vervollständigen. Einsetzen eines Zementstoppers. Gründliche Spülung. Einzementieren des Prothesenschafts mit aufgesetztem Testmittelteil mit einer Zementspritzen-Vakuumtechnik
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Abb. 16 8 Nach Aushärten des Zements Retrotorsion von 10–20° relativ zum Unterarm des inversen Mittelteils bestimmen. Bei Gefahr der Luxation, z. B. bei älterer vorderer Luxationsfraktur, vermehrte Retrotorsion einstellen
Abb. 17 9 Definitives Mittelteil mit gewählter Inlayhöhe ±0 oder +3 mm in zuvor gewählter Retrotorsion positionieren. Anziehen der zentralen Fixationsschraube mittels Drehmomentschlüssel und mit Konterschlüssel blockieren
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Abb. 18 9 Vor Reposition nichtresorbierbaren Faden oder Titankabel (grau) durch die mediale Querbohrung des Mittelteils einziehen. Kabel oder Faden (grau) durch den knöchernen Ansatz von Infraspinatussehne posterior und Subskapularissehne anterior durchführen. Beide Tuberkula mit einem nichtresorbierbaren Faden am Sehnen-Knochen-Übergang (grün) armieren, ggf. primär gelegte Fäden dafür verwenden. Fixation der Tuberkula gegeneinander mit dem grünen Faden. Fixierung der Tuberkula gegen den Humerusschaft mit blauem Faden, der durch die Rotatorenmanschette als Zerklage oder 8er-Tour geführt wird. Durch Anspannen und Fixieren des Titankabels oder des nichtresorbierbaren Fadens wird eine stabile Verankerung mit Anpressen der Tuberkula gegen das bioaktiv beschichtete Mittelteil erreicht. Dies sollte auch bei Rupturen der Supraspinatus- und Infraspinatussehne oder Zertrümmerungen der Tuberkula erfolgen, um die Luxationsgefahr zu reduzieren und die Möglichkeit der Rotation zu verbessern. Abschließend schichtweiser Wundverschluss über Redondrainage, Adaptation der Delta- und Pectoralis-major-Muskulatur unter Schonung der V. cephalica, Subkutan- und Hautnaht. Lagerung des Arms auf einem Schulterabduktionskisssen
In den ersten 6 Wochen nach Operation sind Dehnübungen nicht erlaubt
Postoperative Behandlung
Bei Reposition ist die Spannung des Deltamuskels zu beachten
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Der N. axillaris muss unbedingt geschontwerden
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F Pendelübungen ab Tag 1 nach Operation zur Vermeidung von Verklebungen F Redondrainagenzug am 2. postoperativen Tag, Fadenzug am 10. postoperativen Tag F Passive Bewegungsübungen ohne Rotation innerhalb der Schmerzgrenze ab dem 2. postoperativen Tag F Zur Verminderung der Deltaspannung Lagerung des Arms für 4 Wochen auf einem Schulterabduktionskissen F Beginn mit aktiv-assistierter Beübung 4 Wochen nach Operation F Keine Dehnübungen in den ersten 6 Wochen nach Operation, vor allem nicht in Rotationsposition F Nachbehandlung individuell je nach Osteoporosegrad und Qualität der verbliebenen Rotatorenmanschette
F Hohe Primärstabilität der Glenosphäre wichtig zur Vermeidung von frühzeitiger Lockerung, Luxation oder Skapulanotching: Möglichst auf kaudalen Sitz der Basisplatte achten F Bei Reposition auf Spannung des Deltamuskels achten: Zu hohe Spannung führt zur Überdehnung und schlechter Funktion sowie schmerzhafter Beweglichkeit. Zu geringe Spannung bedeutet vermehrte Luxationsgefahr und Funktionsdefizit F N. axillaris unbedingt schonen. Bei Läsion mit nachfolgender Deltainsuffizienz resultiert eine funktionslose Schulter: Bei Präparation am unteren Glenoidrand am Knochen bleiben, Nerv palpieren, ggf. auch darstellen F Retrotorsion des Mittelteils abhängig von Positionierung der Glenosphäre, der Spannung der Weichteile und der Luxationsneigung: Bei Retrotorsion von 0° ist die Beweglichkeit am besten, die Luxationsgefahr aber am größten. Empfehlung zur Retroversion von 10–20° F Frühe Dislokationen der Tuberkula bei unzureichender Stabilisierung möglich. Im Gegensatz zur anatomischen Frakturprothese weniger von Bedeutung. Bei größeren dislozierten Fragmenten können jedoch Schmerzen und Bewegungsstörungen resultieren: Stabile Verankerung am Mittelteil, Kabelzerklage empfohlen
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CME F Frühe Luxation zunächst geschlossen reponieren. Ursache oft Fehler in der Operationstechnik wie zu geringe Spannung des Deltamuskels, zu viel oder zu wenig Retrotorsion, Ausrichtung der Glenosphäre, ungenügendes Release am Glenoid oder verbliebene Anteile der Tuberkula. F Eine Infektion ist eine seltene, jedoch schwere Komplikation: Frühzeitige Intervention und oft Entfernung aller Prothesenkomponenten erforderlich F Lockerungen der Glenosphäre möglich bei ungenügender Verankerung der Basisplatte im Glenoid, fehlender Knochensubstanz, schwerer Osteoporose oder nach Sturz: Aufbau des „bone stock“ am Glenoid mit autogenem Beckenkammspan erforderlich F Periprothetische Schaftfrakturen bei stabiler Fixation des Prothesenschafts und bei geringer Dislokation konservativ behandeln. Bei erheblicher Dislokation winkelstabile Platten in Kombination mit monokortikalen Schrauben und einem Kabelsystem für eine stabile Osteosynthese erforderlich. Bei gelockerter Prothese Wechsel auf einen langen Revisionsprothesenschaft.
Tab. 1 Kategorien Constant-Score.
(Nach [3]) Kraft Schmerz ADL Beweglichkeit
25% 15% 20% 40%
Eine Infektion ist eine seltene, jedochschwere Komplikation
Ergebnisse In einer fortlaufenden Multizenterstudie mit Beteiligung von 5 Kliniken wurden bis heute 43 Fälle (40 Frauen, 3 Männer) eingeschlossen, die eine Affinis®-Fracture-Inverse-Prothese nach primärer Humeruskopffraktur erhielten. Das mittlere Alter bei der Operation betrug 79,8 Jahre (Spanne 66,9–95,8 Jahre). Nach der Neer-Klassifikation hatten 36 Patienten eine 4-Part-Fraktur. Für die Nachuntersuchungen konnten 9 Patienten nicht länger eingeschlossen werden: 2 nicht erreichbar, 2 lehnten weitere Teilnahme ab, 1 demente Patientin und 1 Patient wegen schlechtem Allgemeinzustand, 3 Patienten verstorben. Nach 24 Monaten wurden 24 Patienten (22 Frauen, 2 Männer) in die Auswertung einbezogen. Zum Zeitpunkt der Auswertung waren 10 Patienten weniger als 2 Jahre nach Operation in der Studie und sind demzufolge in dieser Erhebung nicht berücksichtigt. Im Constant-Score (. Tab. 1) wurden nach 24 Monaten 65,5 Punkte (Spanne 38,0–84,0 Punkte), im alters- und geschlechtskorrigierten Constant-Score 96,7% (Spanne 59,4–131,3%) erreicht [3]. Die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen ergab 1,9, die VAS für die subjektive Zufriedenheit verbesserte sich nach 2 Jahren auf 7,5. Im American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder (ASES) Score erreichten die Patienten im Mittel 72,8 Punkte (Spanne 38,3–98,0 Punkte, [8]). Die mittleren aktiven Bewegungsausmaße für die Flexion liegen bei 142,3° (Spanne 85,0–170,0°), Abduktion 135,9° (Spanne 80,0–180,0°), Außenrotation 18,6° (Spanne 0,0–70,0°) und Innenrotation 47° (Spanne 20,0–60,0°). Die radiologische Auswertung ergab bisher keine Hinweise für ein Skapulanotching. An Komplikationen fand sich eine dislozierte Akromionfraktur. Sirveaux [10] fanden bei 47 Patienten und einer Nachuntersuchungszeit von 30 Monaten einen mittleren Constant-Score von 55 Punkten, eine durchschnittliche Elevation von 120°; 89% waren schmerzfrei. Die Einheilrate für das Tuberculum majus wurde mit 85% angegeben, was sich unter anderem in einer verbesserten Außenrotation von 10° zeigte. Cazeneuve [2] beschreiben bei 36 Patienten mit einem mittleren Alter von 75 Jahren einen Rückgang der Ergebnisse im Constant-Score nach 6,6 Jahren von 58 auf 53 Punkte im Vergleich zu einer vorherigen Untersuchung nach 6 Jahren. Als Ursache vermuten sie latente Infektionen, Impingement zwischen Skapulahals und humeraler Komponente und Mikrobewegungen der kaudalen Schraube. Als Konsequenz werden neue Prothesendesigns mit geänderten Oberflächen und eine an die Fraktur angepasste Operationstechnik empfohlen [5]. Der zunehmenden Akzeptanz der inversen Frakturprothese muss vor allem im Langzeitverlauf die insgesamt hohe Komplikationsrate mit Notching, Infektion, Lockerung der Glenoidkomponente und Akromionfraktur gegenübergestellt werden [1, 9, 11]. Die Einheilraten der Tuberkula scheinen höher als bei den Frakturhemiprothesen zu liegen [1, 10]. Vorteile bieten Prothesensysteme, die eine Konversion von einer Hemiprothese auf eine inverse Prothese ohne Schaftwechsel ermöglichen [6].
Die radiologische Auswertung er gab keine Hinweise für ein Skapulanotching
Der zunehmenden Akzeptanz der inversen Frakturprothese ist im Langzeitverlauf die hohe Komplikationsrate gegenüberzustellen Prothesensysteme mit der Möglichkeit zur Konversion von einer Hemi- auf eine inverse Prothese ohne Schaftwechsel sind von Vorteil
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CME Korrespondenzadresse Dr. F. Reuther Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, DRK Kliniken Berlin| Köpenick Salvador-Allende-Str. 2–8, 12559 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Reuther, G. Kohut und S. Nijs haben einen Vertrag als medizinische Berater mit der Firma Mathys AG, Bettlach, Schweiz. Alle angewandten Verfahren stehen im Einklang mit den ethischen Normen der verantwortlichen Kommission für Forschung am Menschen (institutionell und national) und mit der Deklaration von Helsinki von 1975 in der revidierten Fassung von 2008. Alle Patienten wurden erst nach erfolgter Aufklärung und Einwilligung in die Studie eingeschlossen.
Literatur 1. Cazeneuve JF, Cristofari DJ (2011) Long term functional outcome following reverse shoulder arthroplasty in the elderly. Orthop Traumatol Surg Res 97:583–589 2. Cazeneuve JF, Cristofari DJ (2010) The reverse shoulder prosthesis in the treatment of fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg Br 92:535–539 3. Constant CR, Murley AH (1987) A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 214:160–164 4. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M et al (2004) Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 13:427–433
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5. Kohut G, Dallmann F, Irlenbusch U (2012) Wear-induced loss of mass in reversed total shoulder arthroplasty with conventional and inverted bearing materials. J Biomech 45:469– 473 6. Kohut G, Reuther F, Kääb M et al (2011) Conversion from hemiarthroplasty for fracture to inverse arthroplasty of the shoulder. Can the humeral stem be left in place? In: SGO (Hrsg). Lausanne 7. Reuther F (2012) Primäre Endoprothetik. Obere Extremität 7:117–121 8. Richards RR, An KN, Bigliani LU et al (1994) A standardized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 3:347–352
9. Simovitch RW, Zumstein MA, Lohri E et al (2007) Predictors of scapular notching in patients managed with the Delta III reverse total shoulder replacement. J Bone Joint Surg Am 89:588–600 10. Sirveaux F, Wein-Remy F, Block D et al (2011) Early functional results of the reverse shoulder prosthesis for acute fracture in elderly are improved by tuberosity healing. In: SECEC (Hrsg). Lyon, France 11. Zumstein MA, Pinedo M, Old J et al (2011) Problems, complications, reoperations, and revisions in reverse total shoulder arthroplasty: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 20:146–157
springermedizin.de/eAkademie
CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Eine 75-jährige Patientin wird mit einer
??Was ist eine lokale Kontraindikation für
varisch dislozierten 4-Part-Fraktur vorstellig. Welche bildgebende Untersuchung des Schultergelenks ist für die Indikationsstellung einer operativen Therapie mittels inverser Frakturprothese am ehesten verzichtbar? Sonographie des Schultergelenks Röntgen des Schultergelenks CT-(3-D)-Untersuchung Angiographie MRT-Untersuchung
die Implantation einer inversen Frakturprothese? „Head-Split“-Fraktur des Humeruskopfs Nichtrekonstruierbare Rotatorenmanschette Mehrfragmentäre Tuberkulum-majusFraktur Läsion des Nervus axillaris Osteoporotische Fraktur
??Was ist ein wesentlicher Nachteil der
operativen Versorgung einer Humeruskopffraktur mit einer inversen Frakturprothese? Postoperativ hoher Schmerzmittelbedarf Mehrwöchige Ruhigstellung erforderlich Revision bei Komplikationen äußerst schwierig Infektionsgefahr höher als bei Fraktur hemiprothese Schwäche der Deltamuskels mit Funktionseinbuße möglich
??Welche Aussage zur korrekten Lagerung
beim Einsatz der Frakturhemiprothese am häufigsten negativ beeinflusst? Frühzeitige Tuberkularesorption „Low-grade“-Infektion Nervenläsion des N. axillaris Glenoiderosion im Langzeitverlauf Periprothetische Fraktur
??Die Nachbehandlung sollte an den Pa-
Knochendefekten im Verankerungsbereich der Glenoidkomponente führen. Welche der genannten Strategien zur Vermeidung ist nicht zutreffend? Möglichst kaudale Positionierung der Basisplatte Verwendung einer möglichst großen Glenosphäre Blockierung der Glenosphäre mit Verschlussschraube Bioaktiv beschichtete Basisplatte zur verbesserten Osteointegration Verwendung von Kortikaliszugschrauben und winkelstabilen Schrauben
der Tuberkula an das Prothesenmittelteil der inversen Frakturprothese erreicht werden? Verbesserte Außenrotation des Arms Frühzeitige Übungsbehandlung Vermeidung einer Ruhigstellung Erhalt der Supraspinatussehne Vermehrter Luxationsschutz
??Wodurch wird das funktionelle Ergebnis
??Das Skapulanotching kann zu massiven
??Was ist eine absolute Kontraindikation für den prothetischen Ersatz des Humeruskopfs beim alten Menschen? Alter ab 75 Jahre Fehlende Compliance ASA III Osteoporose Vorliegende Sepsis
des Patienten auf dem Operationstisch trifft nicht zu? Lagerung in „Beach-chair“-Position Arm fest fixieren, um eine Humerusexposition zu erleichtern Schultergelenk ausreichend lateral exponieren Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen vor dem Abdecken Mobiler Armtisch auf Höhe des Ellenbogens
??Was soll durch eine stabile Verankerung
tienten und das Operationsresultat angepasst werden. Mit einem Abduktionskissen soll… die Rekonstruktion der Tuberkula am Mittelteil gegen eine Redislokation geschützt werden. die stabile Verankerung des Schafts gegen eine frühzeitige Auslockerung gesichert werden. bei schlechter Knochenqualität am Glenoid die sichere Verankerung der Basisplatte und Glenosphäre unterstützt werden. die Compliance des Patienten zur Gewährleitung des Operationsergebnisses erhöht werden. die Vorspannung der Deltamuskulatur nach Reposition der Prothese vorübergehend reduziert werden.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2014
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CME-Fragebogen
??Bei der Revision einer fehlgeschlagenen
anatomischen Frakturprothese auf eine inverse Frakturprothese bei verbleibendem Schaft sollte folgender Parameter auf die spezifische inverse Situation adaptiert werden: Die Höhe des Prothesenschafts Die Retrotorsion Die Inklination Die Größe der Gleitpaarung Die Schraubenlänge an der Basisplatte
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D Weitere Informationen
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Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:369–384 DOI 10.1007/s00064-013-0250-7 Eingegangen: 30. September 2012 Überarbeitet: 5. März 2013 Angenommen: 7. März 2013 Online publiziert: 8. August 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
U. Bosch, Hannover Zeichner
J. Kühn, Heidelberg
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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
CME Zertifizierte Fortbildung F. Reuther1 · G. Kohut2 · S. Nijs3 1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, DRK Kliniken Berlin| Köpenick, Berlin 2 Clinique Générale St-Anne, Fribourg (Freiburg) 3 Department of Trauma Surgery, UZ Gasthuisberg, Leuven
Modulare inverse Frakturendoprothese bei nichtrekonstruierbarer Humeruskopffraktur des alten Menschen
Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
Zusammenfassung
Operationsziel. Primärer endoprothetischer Gelenkersatz bei nichtrekonstruierbarer, proximaler Humerusfraktur bei alten Menschen. Alternative zur Frakturhemiendoprothese, die bei Resorption der Tuberkula und sekundärer Rotatorenmanschetteninsuffizienz zu unbefriedigenden funktionellen Ergebnissen führt. Indikationen. Nichtrekonstruierbare proximale Humerusfraktur beim vorwiegend älteren Patienten mit osteoporotischem Knochen, mehrfragmentärer Tuberkulafraktur und degenerativer Rotatorenmanschettenläsion. Kontraindikationen. Patient nicht operationsfähig, vorbestehender Schulterinfekt oder Sepsis, schwere Allgemeinerkrankung, Nervenschaden (N. axillaris, Plexus). Operationstechnik. Deltoideopektoraler oder Delta-Split-Zugang. Entfernen des Kopffragments. Armieren der Tuberkula und Exposition des Glenoids. Nach Ablösung des Labrums und der Kapsel Implantation der Basisplatte und Verankerung der Glenosphäre. Auffräsen des Humerusschafts und Einzementieren des Prothesenschafts. Danach kann die Retroversion sowie die Höhe des inversen Mittelteils frei eingestellt werden. Die Tuberkula können am Mittelteil mit Fäden refixiert werden. Zusätzlich kann mit einem Titankabel eine Kompressionsosteosynthese der Tuberkula durchgeführt werden, indem diese direkt an das bioaktiv beschichtete Mittelteil angepresst werden. Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2014
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CME Weiterbehandlung. Lagerung des Arms auf einem Abduktionskissen für 4 Wochen, dann Übungsbehandlung aktiv assistiert bis zur 6. Woche, danach freie Bewegungsübungen unter Anleitung bis zum 6. Monat. Ergebnisse. Multizenterstudie mit 43 Patienten (40 Frauen, 3 Männer), mittleres Alter 79,8 Jahre (Spanne 66,9–95,8 Jahre), 36 Patienten mit 4-Part-Fraktur nach Neer-Klassifikation. Bisherige Nachuntersuchung von 24 Patienten nach mindestens 24 Monaten. Constant-Score im Mittel 65,5 Punkte, alters- und geschlechtskorrigierter Constant-Score 96,7%. Visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen 1,9, VAS für die subjektive Zufriedenheit 7,5. American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score (ASES) im Mittel 72,8 Punkte. Mittlere aktive Bewegungsausmaße: Flexion 142,3°, Abduktion 135,9°, Außenrotation 18,6°, Innenrotation 47°. Radiologische Auswertungen zeigen bisher keine Hinweise für ein Skapulanotching. Komplikationen: eine dislozierte Akromionfraktur.
Schlüsselwörter
Humerusfraktur · Ältere Menschen · Osteoporose · Outcome · Bewegungsumfang
Newly developed modular reverse fracture endoprosthesis in non-reconstructable humeral head fracture in old people Abstract
Objective. Primary endoprosthetic joint replacement in non-reconstructable proximal humeral fracture in the elderly. Alternative to fracture hemi-endoprosthesis with resorption of tuberosities and secondary rotator cuff insuffiency which leads to unsatisfying functional results. Indications. Non-reconstructable proximal humeral fracture in mainly old patients with osteoporotic bone, multifragment tuberosity fracture and degenerative rotator cuff lesion. Contraindications. Patient not fit for surgery, pre-existing shoulder infection or sepsis, severe general medical condition, nerve damage (axillay nerve, Plexus) Surgical technique. Deltopectoral or delta-split approach. Removal of head fragments. Reinforcement of tuberosities and exposure of glenoid. Implantation of the metaglene and fixation of glenosphere after removal of labrum and capsule. Reaming of humeral shaft and cementing of the prosthesis stem. The retroversion and height of the reverse central part then can be adjusted freely. The tuberosities can be fixed with suture at the middle part. With a titanium cable an additional compression osteosynthesis of the tuberosities can be done by direct pressing on the osseoinductive coated central part. Postoperative management. Positioning of the arm on an abduction pillow for 4 weeks, then active exercise treatment until week 6. Free movement exercise under guidance for 6 months. Results. Multicentre study with 43 patients (40 women, 3 men), average age 79.8 years (range 66.9– 95.8 years), 36 patients with 4-part-fracture according to Neer classification. To date, follow-up of 24 patients after at least 24 months, 9 patients lost to follow-up. Mean Constant Score 65.5 points, age and gender corrected Constant Score 96.7 %. Visual Analog Scale (VAS) for pain 1.9. VAS for subjective satisfaction 7.5. Mean American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score (ASES) 72.8 points. Mean active range of motion: flexion 142.3°, abduction 135.9°, external rotation 18.6°, internal rotation 47°, the radiological evaluation so far did not show any signs of scapular notching. Complications: One dislocated acromion fracture.
Keywords
Humeral fracture · Elderly · Osteoporosis · Outcome · Range of motion
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CME
Lernziele Nach der Lektüre diese Beitrags F können Sie das Indikationsspektrum für die inverse Frakturendoprothese bei der operativen Behandlung der proximalen Humerusfraktur im klinischen Alltag einschätzen. F sind Sie in der Lage, eine differenzierte Indikationsstellung für proximale Humerusfrakturen des alten Menschen mit Frakturhemiprothesen und inversen Frakturprothesen vorzunehmen. F sind Ihnen typische Fehler und Gefahren und deren Vermeidung beim Einsatz von inversen Frakturprothesen bekannt. F sind Ihnen Grundzüge der Operationstechnik mit der speziellen Methode der Anlagerung und Fixation der Tuberkula vertraut. F ist die Nachbehandlung verständlich und das für den Patienten zu erwartende funktionelle Ergebnis ist Ihnen geläufig.
Vorbemerkungen Die Behandlung der komplexen proximalen Humerusfraktur beim älteren Patienten wird weiterhin kontrovers diskutiert. Die Frakturhemiendoprothese kann bei der nichtrekonstruierbaren Humeruskopffraktur des unter 75-jährigen Patienten mit intakter Rotatorenmanschette zum Einsatz kommen. Obwohl gerade im vergangenen Jahrzehnt eine Reihe von modularen anatomischen Schulterprothesen zur Frakturversorgung des proximalen Humerus entwickelt und vielfach eingesetzt wurden, haben sich die Erwartungen bezüglich des funktionellen Ergebnisses oft nicht erfüllt. Grund dafür sind nicht oder in Fehlstellung eingeheilte Tuberkula, aber auch eine fettig infiltrierte Rotatorenmanschette. Deshalb werden seit einiger Zeit bei älteren Patienten, schlechter Knochenqualität und degenerativ veränderter Rotatorenmanschette primär inverse Endoprothesen eingesetzt. Bisher sind keine Langzeiterfahrungen in der primären Frakturversorgung mit inversen Prothesen vorhanden. Der Einsatz bei Frakturen wird noch kontrovers diskutiert, da inverse Prothesen eine hohe Komplikationsrate von 24% über alle Indikationen aufweisen [11]. Bei frühen inversen Prothesenmodellen wird ein inferiores Glenoidnotching mit bis zu 70% beschrieben. Obwohl die Bewegungsausmaße nach inversen Prothesen oftmals die der Frakturhemiprothesen übersteigen, bleibt die Möglichkeit zur Rotation meistens eingeschränkt. Um dies zu vermeiden, kam die Idee der primären Verankerung der Tuberkula am Mittelteil der Prothese ähnlich der Frakturhemiprothese zur Anwendung. Inzwischen liegen Arbeiten vor, die eine verbesserte Rotation bei eingeheilten Tuberkula beschreiben [10]. Das Skapulanotching kann durch ein geändertes Design wie eine tiefer platzierte Glenosphäre ebenso deutlich reduziert werden. Welcher Prothesentyp zum Einsatz kommt, sollte durch eine individuelle Abwägung der vorliegenden allgemeinen und lokalen Faktoren beim Patienten und unter Berücksichtigung der Erfahrung des Operateurs getroffen werden.
Nicht oder falsch eingeheilte Tuberkula und eine fettig infiltrierte Rotatorenmanschette beeinträchtigen das funktionelle Ergebnis Inverse Prothesen weisen eine hohe Komplikationsrate auf
Die individuelle Situation und die Erfahrung des Operateurs bestimmen die Wahl des Prothesentyps
Operationsprinzip und -ziel Nichtanatomische Rekonstruktion des Schultergelenks mit einer zementierten modularen inversen Frakturendoprothese. Längeneinstellung nach Spannung des Deltamuskels. Retroversion frei einstellbar (meist zwischen 10–20°). Erhalt der Rotationsfähigkeit durch Verankerung der Tuberkula am Mittelteil mit Fäden oder einer Kabelzerklage.
Vorteile F Einfache und reproduzierbare Technik F Modulares Design, mögliche Kombination von zwei verschiedenen großen Glenosphären, 3 Schaftgrößen und 2 inverse Mittelteile mit je 2 Inlayhöhen F Endgültige Entscheidung für eine primäre anatomische Frakturendoprothese oder inverse Frakturprothese kann intraoperativ getroffen werden F Gutes funktionelles Ergebnis und Schmerzreduktion auch bei fehlender Integration der Tuberkula und/oder ungenügender Rehabilitation
Die Art der Frakturprothese kann intraoperativgewählt werden
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CME Bei fehlgeschlagener inverser Frakturprothese kann zur Hemiprothese gewechselt werden
F Einsatz als Revisionsprothese bei fehlgeschlagener primärer Frakturprothese ohne Schaftwechsel F Bei fehlgeschlagener inverser Frakturprothese Wechsel zur Hemiprothese möglich
Nachteile
Langzeiterfahrung und Patientenzahl sind aktuell noch begrenzt
F Allgemeine Komplikationen wie bei inversen Prothesen, besonders Skapulanotching, Luxation, Infektion, Deltaatrophie, mögliche Lockerung der Komponenten F Einbau eines Implantats (Glenosphäre) am meist intakten Glenoid erforderlich F Revision bei Komplikationen äußerst schwierig F Limitierte Langzeiterfahrung und noch geringe Patientenzahl (kurz- bis mittelfristige Resultate)
Indikationen Allgemein F Alter >75 Jahre F Starke Osteoporose F Geringe Traumaschwere F Compliance mäßig bis schlecht F ASA-Klassifikation III
Lokal F Nichtrekonstruierbare Humeruskopffraktur (Ischämie- und Nekroserisiko nach Hertel, [4]) F Valgisch impaktierte Vierfragmentluxationsfraktur F Dislozierte Mehrfragmentfraktur bei Osteoporose F Nichtrekonstruierbare „Head-split“-Fraktur F Impressionsfraktur >40% Gelenkbeteiligung F Tuberkula mehrfragmentär frakturiert, degenerative Ruptur der Rotatorenmanschette (RM) und/oder fettig infiltrierte Muskulatur der RM Die Kombination aus allgemeinen und lokalen Risikofaktoren bestimmt die Indikation zur inversen Frakturprothese [7]. Schwer demente Patienten sind nicht geeignet
Kontraindikationen
Die Patienten müssen über die limitierte Lebensdauer der Prothese aufgeklärt werden
Patientenaufklärung
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F Patient nicht operationsfähig, schwere Allgemeinerkrankungen F Schwere Demenz oder andere Gründe, welche eine normale Rehabilitation nicht zulassen (trotz deutlicher Schmerzreduzierung auch in diesen Fällen) F Gleichzeitige Sepsis oder vorliegende lokale Infektion F Fehlende Deltamuskelaktivität bzw. Schädigung des N. axillaris F Fehlende Knochensubstanz an der Skapula wie bei Trümmerfraktur oder ausgedehntem Knochendefekt am Glenoid
F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion, Nachblutung F Nerven-/Gefäßverletzungen (speziell: N. axillaris, N. musculocutaneus, A. und V. brachialis) F Eingeschränkter Bewegungsumfang und/oder Kraftverlust im Vergleich zum gesunden Gelenk F Rehabilitation erforderlich F Limitierte Lebensdauer der Prothese F Lockerung oder Dislokation der Prothese F Periprothetische Fraktur F Infektion
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CME
Operationsvorbereitungen F Ausführliche Anamnese F Anästhesiologische Abklärung, ggf. internistischgeriatrische Vorstellung F Klinische Untersuchung, insbesondere Überprüfung der Nervenfunktion F Standardröntgenaufnahmen der betroffenen Schulter (true a.-p., Y-view, axial) F Optional Computertomographie (CT) der Schulter zur Darstellung der Fraktur und dem Grad der Dislokation, Beurteilung des Glenoids F Optional Magnetresonanztomographie (MRT) der Schulter zur Beurteilung des Zustands der Rotatorenmanschette und fettiger Infiltration der Muskulatur F Systemische perioperative Antibiotikaprophylaxe (Einmalgabe, z. B. 1,5 g Cefuroxim i.v. oder 2 g Basocef) F Rasur des Operationsgebiets (insbesondere Axilla) Abb. 1 8 Lagerung
Instrumentarium F Standardsieb für Schulteroperationen, besonders Glenoidretraktoren F FiberWire®-Fäden Nr. 2 (Arthrex) oder Orthocord-Fäden (Depuy Mitek) F 1,0- oder 2,0-mm-Kabelsystem (z. B. Dall MilesTM, Howmedica; Cable ready®, Zimmer; Tubercable®, Synthes) F Affinis®-Fracture-Instrumente: 3 Markraumbohrer, Affinis®-Fracture-Inverse-Testmittelteil, hexagonaler Schraubendreher, Drehmomentschlüssel, Konterschlüssel, Retrotorsionszeiger (links und rechts) sowie Manipulierschraube F Bildwandler zur intraoperativen Überprüfung der Implantate
Anästhesie und Lagerung F Intubationsnarkose F Regionalanästhesie (Interskalenusblockade) in Ausnahmefällen F Lagerung in „Beach-chair“-Position F Arm frei beweglich gelagert, insbesondere Retrotorsion und Adduktion zur Exposition des Humerusschafts erforderlich (. Abb. 1) F Mobiler Armtisch auf Höhe des Ellenbogens als Lagerungshilfe F Bildwandlerkontrolle des Schultergelenks in 2 Ebenen vor dem sterilen Waschen und Abdecken
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Operationstechnik (. Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)
Abb. 2 9 Deltoideopektoraler Zugang. Hautschnitt verläuft etwas weiter lateral des Processus coracoideus, um kulissenförmig nach Darstellen der V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis den proximalen Humerus zu exponieren. Lig. coraco acromiale möglichst schonen
Abb. 3 8 Alternativ Delta-Split-Zugang. Bessere Sicht auf das Glenoid und Kontrolle des Tuberculum-majus-Fragments, aber deutlich höhere Gefahr der N.-axillaris-Schädigung. Deltaansatz am Akromion muss wiederhergestellt werden
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Abb. 4 8 Einsetzen eines Schultersperrers. Verwachsungen stumpf lösen, Fraktursituation darstellen. Frakturspalt zwischen den Hauptfragmenten für Entfernen des Humeruskopfs erweitern, der oft lateral zum Sulcus intertubercularis liegt. Für ausreichende Exposition Rotatorenmanschette in Verlängerung der Frakturlinie in Richtung der Supraspinatussehnenfasern inzidieren. Schonende Mobilisation der Tuberkula mit Erhalt des Periosts. Kopf möglichst in toto entfernen
Abb. 5 8 Nichtresorbierbare Fäden am Tuberculum majus und minus am Übergang vom Sehnenansatz zum Knochen anbringen. Ablösen der langen Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale. Weichteiltenodese der Bizepssehne kann in Höhe des Ansatzes des M. pectoralis major erfolgen
Abb. 6 9 Einsetzen von Retraktoren und Ablösen des Labrums vom knöchernen Pfannenrand ventral beginnend. Dissektion und Resektion der ventralen Kapsel von der Sehne des M. subscapularis. Ablösung der Gelenkkapsel direkt am Knochen. Keine spitzen Haken oder Hebel nach kaudal einsetzen. N. axillaris medial am Unterrand des M. subscapularis palpieren. Resektion des Labrums und der Kapsel setzt sich nach dorsal und kranial fort
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CME
Abb. 7 8 Implantation der Glenosphäre, wenn Glenoid mit seiner knöchernen Begrenzung circumferent frei ist. Glenoidbohrlehre mittig aufsetzen, so dass der Unterrand direkt mit dem unteren Glenoidrand abschließt. Führungsdraht über Bohrlehre einbringen
Abb. 8 9 Entfernung von Knorpel und knöcherner Anbauten mit den Glenoidfräsen
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Abb. 9 8 Asymmetrische Glenoidfräse. Für eine ausreichende Knochensubstanz für die Basisplatte sollte nicht zu viel Knochen abgetragen werden
Abb. 10 8 Über die erneut aufgesetzte Glenoidbohrlehre werden die beiden Stufenbohrungen für die Pegs der Basisplatte gebohrt
Abb. 11 8 Entfernung von Bohrlehre und Führungsdraht. Basisplatte mit dem Führungsinstrument einschlagen. Stabilen Sitz prüfen, Rückseite sollte dem Knochen aufliegen
Abb. 12 8 Ventral und dorsal werden nach dem Vorbohren je eine 4,5-mmKortikalisschraube alternierend angezogen. Kraniale Bohrung Richtung Korakoidbasis mit winkelstabiler 4-mm-Verriegelungsschraube besetzen
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Abb. 13 8 Aufstecken einer Testglenosphäre oder Fixation der definitiven Glenosphäre (Durchmesser 39 oder 42 mm) mittels „Snap-in“-Mechanismus. Blockierung mit Verschlussschraube
Abb. 14 8 Präparation des Humerusschafts. Aufraffeln mit den Markraumbohrern (Größe 6, 9 und 12 mm) bis ausreichender kortikaler Kontakt vorliegt. Anbringen von 4 Bohrungen am proximalen Humerusschaft, die mit 2 nichtresorbierbaren Fäden versehen werden
Abb. 15 9 Zusammensetzen des definitiven Schafts und Fracture-Inverse-Testmittelteils. Probereposition mit Probeinlay 39±0 oder 42±0 zur Abschätzung der Spannung und Länge. Bei umfassender Zertrümmerung der Metaphyse jetzt Längenrekon struktion bestimmen. Bei zu hoher Spannung Release am Glenoid und ggf. am proximalen Humerusschaft vervollständigen. Einsetzen eines Zementstoppers. Gründliche Spülung. Einzementieren des Prothesenschafts mit aufgesetztem Testmittelteil mit einer Zementspritzen-Vakuumtechnik
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CME
Abb. 16 8 Nach Aushärten des Zements Retrotorsion von 10–20° relativ zum Unterarm des inversen Mittelteils bestimmen. Bei Gefahr der Luxation, z. B. bei älterer vorderer Luxationsfraktur, vermehrte Retrotorsion einstellen
Abb. 17 9 Definitives Mittelteil mit gewählter Inlayhöhe ±0 oder +3 mm in zuvor gewählter Retrotorsion positionieren. Anziehen der zentralen Fixationsschraube mittels Drehmomentschlüssel und mit Konterschlüssel blockieren
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Abb. 18 9 Vor Reposition nichtresorbierbaren Faden oder Titankabel (grau) durch die mediale Querbohrung des Mittelteils einziehen. Kabel oder Faden (grau) durch den knöchernen Ansatz von Infraspinatussehne posterior und Subskapularissehne anterior durchführen. Beide Tuberkula mit einem nichtresorbierbaren Faden am Sehnen-Knochen-Übergang (grün) armieren, ggf. primär gelegte Fäden dafür verwenden. Fixation der Tuberkula gegeneinander mit dem grünen Faden. Fixierung der Tuberkula gegen den Humerusschaft mit blauem Faden, der durch die Rotatorenmanschette als Zerklage oder 8er-Tour geführt wird. Durch Anspannen und Fixieren des Titankabels oder des nichtresorbierbaren Fadens wird eine stabile Verankerung mit Anpressen der Tuberkula gegen das bioaktiv beschichtete Mittelteil erreicht. Dies sollte auch bei Rupturen der Supraspinatus- und Infraspinatussehne oder Zertrümmerungen der Tuberkula erfolgen, um die Luxationsgefahr zu reduzieren und die Möglichkeit der Rotation zu verbessern. Abschließend schichtweiser Wundverschluss über Redondrainage, Adaptation der Delta- und Pectoralis-major-Muskulatur unter Schonung der V. cephalica, Subkutan- und Hautnaht. Lagerung des Arms auf einem Schulterabduktionskisssen
In den ersten 6 Wochen nach Operation sind Dehnübungen nicht erlaubt
Postoperative Behandlung
Bei Reposition ist die Spannung des Deltamuskels zu beachten
Fehler, Gefahren, Komplikationen
Der N. axillaris muss unbedingt geschontwerden
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F Pendelübungen ab Tag 1 nach Operation zur Vermeidung von Verklebungen F Redondrainagenzug am 2. postoperativen Tag, Fadenzug am 10. postoperativen Tag F Passive Bewegungsübungen ohne Rotation innerhalb der Schmerzgrenze ab dem 2. postoperativen Tag F Zur Verminderung der Deltaspannung Lagerung des Arms für 4 Wochen auf einem Schulterabduktionskissen F Beginn mit aktiv-assistierter Beübung 4 Wochen nach Operation F Keine Dehnübungen in den ersten 6 Wochen nach Operation, vor allem nicht in Rotationsposition F Nachbehandlung individuell je nach Osteoporosegrad und Qualität der verbliebenen Rotatorenmanschette
F Hohe Primärstabilität der Glenosphäre wichtig zur Vermeidung von frühzeitiger Lockerung, Luxation oder Skapulanotching: Möglichst auf kaudalen Sitz der Basisplatte achten F Bei Reposition auf Spannung des Deltamuskels achten: Zu hohe Spannung führt zur Überdehnung und schlechter Funktion sowie schmerzhafter Beweglichkeit. Zu geringe Spannung bedeutet vermehrte Luxationsgefahr und Funktionsdefizit F N. axillaris unbedingt schonen. Bei Läsion mit nachfolgender Deltainsuffizienz resultiert eine funktionslose Schulter: Bei Präparation am unteren Glenoidrand am Knochen bleiben, Nerv palpieren, ggf. auch darstellen F Retrotorsion des Mittelteils abhängig von Positionierung der Glenosphäre, der Spannung der Weichteile und der Luxationsneigung: Bei Retrotorsion von 0° ist die Beweglichkeit am besten, die Luxationsgefahr aber am größten. Empfehlung zur Retroversion von 10–20° F Frühe Dislokationen der Tuberkula bei unzureichender Stabilisierung möglich. Im Gegensatz zur anatomischen Frakturprothese weniger von Bedeutung. Bei größeren dislozierten Fragmenten können jedoch Schmerzen und Bewegungsstörungen resultieren: Stabile Verankerung am Mittelteil, Kabelzerklage empfohlen
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CME F Frühe Luxation zunächst geschlossen reponieren. Ursache oft Fehler in der Operationstechnik wie zu geringe Spannung des Deltamuskels, zu viel oder zu wenig Retrotorsion, Ausrichtung der Glenosphäre, ungenügendes Release am Glenoid oder verbliebene Anteile der Tuberkula. F Eine Infektion ist eine seltene, jedoch schwere Komplikation: Frühzeitige Intervention und oft Entfernung aller Prothesenkomponenten erforderlich F Lockerungen der Glenosphäre möglich bei ungenügender Verankerung der Basisplatte im Glenoid, fehlender Knochensubstanz, schwerer Osteoporose oder nach Sturz: Aufbau des „bone stock“ am Glenoid mit autogenem Beckenkammspan erforderlich F Periprothetische Schaftfrakturen bei stabiler Fixation des Prothesenschafts und bei geringer Dislokation konservativ behandeln. Bei erheblicher Dislokation winkelstabile Platten in Kombination mit monokortikalen Schrauben und einem Kabelsystem für eine stabile Osteosynthese erforderlich. Bei gelockerter Prothese Wechsel auf einen langen Revisionsprothesenschaft.
Tab. 1 Kategorien Constant-Score.
(Nach [3]) Kraft Schmerz ADL Beweglichkeit
25% 15% 20% 40%
Eine Infektion ist eine seltene, jedochschwere Komplikation
Ergebnisse In einer fortlaufenden Multizenterstudie mit Beteiligung von 5 Kliniken wurden bis heute 43 Fälle (40 Frauen, 3 Männer) eingeschlossen, die eine Affinis®-Fracture-Inverse-Prothese nach primärer Humeruskopffraktur erhielten. Das mittlere Alter bei der Operation betrug 79,8 Jahre (Spanne 66,9–95,8 Jahre). Nach der Neer-Klassifikation hatten 36 Patienten eine 4-Part-Fraktur. Für die Nachuntersuchungen konnten 9 Patienten nicht länger eingeschlossen werden: 2 nicht erreichbar, 2 lehnten weitere Teilnahme ab, 1 demente Patientin und 1 Patient wegen schlechtem Allgemeinzustand, 3 Patienten verstorben. Nach 24 Monaten wurden 24 Patienten (22 Frauen, 2 Männer) in die Auswertung einbezogen. Zum Zeitpunkt der Auswertung waren 10 Patienten weniger als 2 Jahre nach Operation in der Studie und sind demzufolge in dieser Erhebung nicht berücksichtigt. Im Constant-Score (. Tab. 1) wurden nach 24 Monaten 65,5 Punkte (Spanne 38,0–84,0 Punkte), im alters- und geschlechtskorrigierten Constant-Score 96,7% (Spanne 59,4–131,3%) erreicht [3]. Die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen ergab 1,9, die VAS für die subjektive Zufriedenheit verbesserte sich nach 2 Jahren auf 7,5. Im American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder (ASES) Score erreichten die Patienten im Mittel 72,8 Punkte (Spanne 38,3–98,0 Punkte, [8]). Die mittleren aktiven Bewegungsausmaße für die Flexion liegen bei 142,3° (Spanne 85,0–170,0°), Abduktion 135,9° (Spanne 80,0–180,0°), Außenrotation 18,6° (Spanne 0,0–70,0°) und Innenrotation 47° (Spanne 20,0–60,0°). Die radiologische Auswertung ergab bisher keine Hinweise für ein Skapulanotching. An Komplikationen fand sich eine dislozierte Akromionfraktur. Sirveaux [10] fanden bei 47 Patienten und einer Nachuntersuchungszeit von 30 Monaten einen mittleren Constant-Score von 55 Punkten, eine durchschnittliche Elevation von 120°; 89% waren schmerzfrei. Die Einheilrate für das Tuberculum majus wurde mit 85% angegeben, was sich unter anderem in einer verbesserten Außenrotation von 10° zeigte. Cazeneuve [2] beschreiben bei 36 Patienten mit einem mittleren Alter von 75 Jahren einen Rückgang der Ergebnisse im Constant-Score nach 6,6 Jahren von 58 auf 53 Punkte im Vergleich zu einer vorherigen Untersuchung nach 6 Jahren. Als Ursache vermuten sie latente Infektionen, Impingement zwischen Skapulahals und humeraler Komponente und Mikrobewegungen der kaudalen Schraube. Als Konsequenz werden neue Prothesendesigns mit geänderten Oberflächen und eine an die Fraktur angepasste Operationstechnik empfohlen [5]. Der zunehmenden Akzeptanz der inversen Frakturprothese muss vor allem im Langzeitverlauf die insgesamt hohe Komplikationsrate mit Notching, Infektion, Lockerung der Glenoidkomponente und Akromionfraktur gegenübergestellt werden [1, 9, 11]. Die Einheilraten der Tuberkula scheinen höher als bei den Frakturhemiprothesen zu liegen [1, 10]. Vorteile bieten Prothesensysteme, die eine Konversion von einer Hemiprothese auf eine inverse Prothese ohne Schaftwechsel ermöglichen [6].
Die radiologische Auswertung er gab keine Hinweise für ein Skapulanotching
Der zunehmenden Akzeptanz der inversen Frakturprothese ist im Langzeitverlauf die hohe Komplikationsrate gegenüberzustellen Prothesensysteme mit der Möglichkeit zur Konversion von einer Hemi- auf eine inverse Prothese ohne Schaftwechsel sind von Vorteil
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CME Korrespondenzadresse Dr. F. Reuther Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, DRK Kliniken Berlin| Köpenick Salvador-Allende-Str. 2–8, 12559 Berlin [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. F. Reuther, G. Kohut und S. Nijs haben einen Vertrag als medizinische Berater mit der Firma Mathys AG, Bettlach, Schweiz. Alle angewandten Verfahren stehen im Einklang mit den ethischen Normen der verantwortlichen Kommission für Forschung am Menschen (institutionell und national) und mit der Deklaration von Helsinki von 1975 in der revidierten Fassung von 2008. Alle Patienten wurden erst nach erfolgter Aufklärung und Einwilligung in die Studie eingeschlossen.
Literatur 1. Cazeneuve JF, Cristofari DJ (2011) Long term functional outcome following reverse shoulder arthroplasty in the elderly. Orthop Traumatol Surg Res 97:583–589 2. Cazeneuve JF, Cristofari DJ (2010) The reverse shoulder prosthesis in the treatment of fractures of the proximal humerus in the elderly. J Bone Joint Surg Br 92:535–539 3. Constant CR, Murley AH (1987) A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 214:160–164 4. Hertel R, Hempfing A, Stiehler M et al (2004) Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 13:427–433
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5. Kohut G, Dallmann F, Irlenbusch U (2012) Wear-induced loss of mass in reversed total shoulder arthroplasty with conventional and inverted bearing materials. J Biomech 45:469– 473 6. Kohut G, Reuther F, Kääb M et al (2011) Conversion from hemiarthroplasty for fracture to inverse arthroplasty of the shoulder. Can the humeral stem be left in place? In: SGO (Hrsg). Lausanne 7. Reuther F (2012) Primäre Endoprothetik. Obere Extremität 7:117–121 8. Richards RR, An KN, Bigliani LU et al (1994) A standardized method for the assessment of shoulder function. J Shoulder Elbow Surg 3:347–352
9. Simovitch RW, Zumstein MA, Lohri E et al (2007) Predictors of scapular notching in patients managed with the Delta III reverse total shoulder replacement. J Bone Joint Surg Am 89:588–600 10. Sirveaux F, Wein-Remy F, Block D et al (2011) Early functional results of the reverse shoulder prosthesis for acute fracture in elderly are improved by tuberosity healing. In: SECEC (Hrsg). Lyon, France 11. Zumstein MA, Pinedo M, Old J et al (2011) Problems, complications, reoperations, and revisions in reverse total shoulder arthroplasty: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 20:146–157
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich .
??Eine 75-jährige Patientin wird mit einer
??Was ist eine lokale Kontraindikation für
varisch dislozierten 4-Part-Fraktur vorstellig. Welche bildgebende Untersuchung des Schultergelenks ist für die Indikationsstellung einer operativen Therapie mittels inverser Frakturprothese am ehesten verzichtbar? Sonographie des Schultergelenks Röntgen des Schultergelenks CT-(3-D)-Untersuchung Angiographie MRT-Untersuchung
die Implantation einer inversen Frakturprothese? „Head-Split“-Fraktur des Humeruskopfs Nichtrekonstruierbare Rotatorenmanschette Mehrfragmentäre Tuberkulum-majusFraktur Läsion des Nervus axillaris Osteoporotische Fraktur
??Was ist ein wesentlicher Nachteil der
operativen Versorgung einer Humeruskopffraktur mit einer inversen Frakturprothese? Postoperativ hoher Schmerzmittelbedarf Mehrwöchige Ruhigstellung erforderlich Revision bei Komplikationen äußerst schwierig Infektionsgefahr höher als bei Fraktur hemiprothese Schwäche der Deltamuskels mit Funktionseinbuße möglich
??Welche Aussage zur korrekten Lagerung
beim Einsatz der Frakturhemiprothese am häufigsten negativ beeinflusst? Frühzeitige Tuberkularesorption „Low-grade“-Infektion Nervenläsion des N. axillaris Glenoiderosion im Langzeitverlauf Periprothetische Fraktur
??Die Nachbehandlung sollte an den Pa-
Knochendefekten im Verankerungsbereich der Glenoidkomponente führen. Welche der genannten Strategien zur Vermeidung ist nicht zutreffend? Möglichst kaudale Positionierung der Basisplatte Verwendung einer möglichst großen Glenosphäre Blockierung der Glenosphäre mit Verschlussschraube Bioaktiv beschichtete Basisplatte zur verbesserten Osteointegration Verwendung von Kortikaliszugschrauben und winkelstabilen Schrauben
der Tuberkula an das Prothesenmittelteil der inversen Frakturprothese erreicht werden? Verbesserte Außenrotation des Arms Frühzeitige Übungsbehandlung Vermeidung einer Ruhigstellung Erhalt der Supraspinatussehne Vermehrter Luxationsschutz
??Wodurch wird das funktionelle Ergebnis
??Das Skapulanotching kann zu massiven
??Was ist eine absolute Kontraindikation für den prothetischen Ersatz des Humeruskopfs beim alten Menschen? Alter ab 75 Jahre Fehlende Compliance ASA III Osteoporose Vorliegende Sepsis
des Patienten auf dem Operationstisch trifft nicht zu? Lagerung in „Beach-chair“-Position Arm fest fixieren, um eine Humerusexposition zu erleichtern Schultergelenk ausreichend lateral exponieren Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen vor dem Abdecken Mobiler Armtisch auf Höhe des Ellenbogens
??Was soll durch eine stabile Verankerung
tienten und das Operationsresultat angepasst werden. Mit einem Abduktionskissen soll… die Rekonstruktion der Tuberkula am Mittelteil gegen eine Redislokation geschützt werden. die stabile Verankerung des Schafts gegen eine frühzeitige Auslockerung gesichert werden. bei schlechter Knochenqualität am Glenoid die sichere Verankerung der Basisplatte und Glenosphäre unterstützt werden. die Compliance des Patienten zur Gewährleitung des Operationsergebnisses erhöht werden. die Vorspannung der Deltamuskulatur nach Reposition der Prothese vorübergehend reduziert werden.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Operative Orthopädie und Traumatologie 4 · 2014
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CME-Fragebogen
??Bei der Revision einer fehlgeschlagenen
anatomischen Frakturprothese auf eine inverse Frakturprothese bei verbleibendem Schaft sollte folgender Parameter auf die spezifische inverse Situation adaptiert werden: Die Höhe des Prothesenschafts Die Retrotorsion Die Inklination Die Größe der Gleitpaarung Die Schraubenlänge an der Basisplatte
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