+Model REDAR-481; No. of Pages 4
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar C.F. Chacón a,∗ , R. Vicente a , F. Ramos a , J. Porta a , A. Lopez Maldonado a y E. Ansotegui b a b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital La Fe, Valencia, Espa˜ na Servicio de Neumología, Hospital La Fe, Valencia, Espa˜ na
Recibido el 18 de diciembre de 2013; aceptado el 26 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE Fibrosis quística; Trasplante pulmonar; Nocardia farcinica; Complicación respiratoria; Organismo resistente; Infección posoperatoria
∗
Resumen Los pacientes con fibrosis quística presentan un elevado riesgo de infecciones pulmonares crónicas. La infección pulmonar por Nocardia farcinica es una enfermedad poco frecuente en estos pacientes y las publicaciones al respecto son escasas. Su diagnóstico es complejo, siendo la clínica y la radiología inespecíficas. El aislamiento del germen en muestras de esputo en ocasiones es negativo, ya que son organismos de crecimiento lento. Esta circunstancia retrasa el tratamiento e incrementa las complicaciones, las estancias hospitalarias y la mortalidad. Presentamos el caso de una paciente de 26 a˜ nos con antecedente de fibrosis quística y de infección y colonización pulmonar por Nocardia farcinica y Aspergillus fumigatus en tratamiento con ciprofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol y posaconazol de forma crónica. La paciente ingresó en el Servicio de Reanimación tras realizarle trasplante pulmonar bilateral. La evolución posoperatoria inicialmente fue satisfactoria, siendo dada de alta tras 3 días de ingreso por estabilidad hemodinámica y respiratoria. Posteriormente presentó insuficiencia respiratoria con infiltrados difusos de nueva aparición en la radiografía torácica. Los cultivos de esputo inicialmente no identificaron el germen. Medidas precoces y agresivas fueron empleadas debido a la alta sospecha clínica de infección por Nocardia farcinica. La combinación de amikacina y meropenem, y posteriormente linezolid, fue determinante en la desaparición de los infiltrados pulmonares y la mejoría clínica. En conclusión, nuestro caso confirma que la infección por Nocardia farcinica es rápidamente implantada en los nuevos pulmones injertados. Su identificación puede ser compleja y los retrasos en el tratamiento conllevan una elevada morbimortalidad. La erradicación de la infección es especialmente necesaria en pacientes con trasplante pulmonar, al tratarse de personas con alta inmunosupresión. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.F. Chacón).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010 0034-9356/© 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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C.F. Chacón et al
KEYWORDS Cystic fibrosis; Lung transplant; Nocardia farcinica; Respiratory complication; Resistant organism; Post-operative infection
Nocardia farcinica lung infection in a patient with cystic fibrosis and a lung transplant Abstract Patients with cystic fibrosis have a higher risk of developing chronic respiratory infectious diseases. The Nocardia farcinica lung infection is rare in this group of patients, and there are limited publications about this topic. Its diagnosis is complex, due to the clinical and the radiology signs being non-specific. Identification of the agent responsible in the sputum culture is occasionally negative. It is a slow growing organism and for this reason treatment is delayed, which can lead to an increase in complications, hospitable stays, and mortality. A case is reported on a 26 year-old woman with cystic fibrosis and chronic lung colonization by Nocardia farcinica and Aspergillus fumigatus, on long-term treatment with ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, and posaconazole, who was admitted to ICU after bilateral lung transplantation. The initial post-operative progress was satisfactory. After discharge, the patient showed a gradual respiratory insufficiency with new chest X-ray showing diffuse infiltrates. Initially, the agent was not seen in the sputum culture. Prompt and aggressive measures were taken, due to the high clinical suspicion of a Nocardia farcinica lung infection. Treatment with a combination of amikacin and meropenem, and later combined with linezolid, led to the disappearance of the lung infiltrates and a clinical improvement. In our case, we confirm the rapid introduction of Nocardia farcinica in the new lungs. The complex identification and the delay in treatment increased the morbimortality. There is a special need for its eradication in patients with lung transplant, due to the strong immunosuppressive treatment. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Caso clínico
Los pacientes con fibrosis quística presentan un elevado riesgo de infecciones pulmonares crónicas e incluso son más propensos a las infecciones por microorganismos poco comunes1 . Cuando las otras terapias para la fibrosis quística han resultado infructuosas y se presenta insuficiencia respiratoria grave, el trasplante bipulmonar constituye una opción terapéutica. El tipo de trasplante a realizar es el bipulmonar para evitar que las infecciones crónicas del pulmón nativo infecten el nuevo injerto; de esta manera se pretende erradicar el patógeno existente a este nivel2 . La infección por Nocardia farcinica en pacientes con trasplante pulmonar (TP) se asocia con pobre respuesta al tratamiento antibiótico y una elevada tasa de mortalidad3 . El tratamiento antimicrobiano adecuado es de gran importancia para evitar la rápida destrucción de la función pulmonar, así como la multirresistencia y la elevada virulencia del agente patógeno. Nocardia farcinica es una bacteria aerobia grampositiva filamentosa. La infección por esta bacteria es poco frecuente y se encuentra habitualmente en pacientes inmunodeprimidos, aunque también puede suceder en personas inmunocompetentes. Su diagnóstico es complejo, ya que son organismos de crecimiento lento, pudiendo ser difícil su aislamiento e identificación, y esta circunstancia puede retrasar el tratamiento, incrementar las complicaciones y disminuir la supervivencia. La progresión de la infección pulmonar en pacientes que han recibido un trasplante y se ven sometidos a una inmunosupresión hace que el manejo de estos enfermos revista especial importancia, ya que se puede producir una diseminación sistémica y un fatal desenlace.
Mujer de 26 a˜ nos, de origen caucásico, diagnosticada de fibrosis quística a los 8 a˜ nos de edad. Presentaba mutación delta F508 (paterna) y 2789 + 5G-A (materna), e historia de colonización crónica por Nocardia farcinica y Aspergillus fumigatus en tratamiento continuado anti-Nocardia con ciprofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol, linezolid y posaconazol. Durante su tratamiento continuado la paciente presentó una polineuropatía distal progresiva en los miembros inferiores secundaria a linezolid. Se realizó un trasplante bipulmonar secuencial, con donante y receptor seropositivo para citomegalovirus. La pauta de inmunosupresión aplicada durante la intervención fue metilprednisolona, y posteriormente, micofenolato mofetilo (1.500 mg/12 h), tacrolimus (2 mg/12 h) y corticoides (metilprednisolona 1,25 mg/Kg/12 h). Se alcanzaron niveles de tacrolimus plasmáticos entre 12-14 ng. Durante su estancia en la Unidad de Reanimación se mantuvo profilaxis con cotrimoxazol, y se a˜ nadieron meropenem y fluconazol como medidas profilácticas adicionales. La paciente presentó un posoperatorio inmediato sin complicaciones, por lo que fue trasladada a sala de hospitalización después de la intervención. A los 15 días requirió reingreso en la Unidad de Reanimación por presentar sepsis con fiebre, leucocitosis, hipotensión arterial con presión arterial media alrededor de 40-45 mmHg y oliguria, así como importante disnea y taquipnea, acompa˜ nadas de tiraje y uso de músculos accesorios. Se inició tratamiento con noradrenalina y ventilación mecánica no invasiva. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados algodonosos bilaterales, de predominio derecho (fig. 1). Se mantuvieron los 3 fármacos inmunosupresores citados previamente, pero a dosis inferiores para evitar toxicidad.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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Infección por Nocardia farcinica en fibrosis quística y trasplante pulmonar
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2 antibióticos. Los controles posteriores de cultivo en esputo fueron negativos para Nocardia (3 meses después).
Discusión
Figura 1 Radiografía de tórax al ingreso (día 15 del posoperatorio) en la unidad.
Realizamos diferentes pruebas diagnósticas. La TAC pulmonar informó de múltiples nódulos de diferentes tama˜ nos con imagen de hipodensidad en su interior, sin evidencia de cavitación. En una nueva fibrobroncoscopia se observaron secreciones purulentas, y tras la realización de un lavado broncoalveolar se aislaron microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes. Se realizó, además, una biopsia pulmonar que permitió descartar rechazo agudo. Ya que la paciente presentaba una colonización crónica por Nocardia y Aspergillus previa al TP, se decidió instaurar tratamiento antibiótico empírico para estos gérmenes, a˜ nadiéndose amikacina y voriconazol al tratamiento con meropenem y cotrimoxazol. En todo momento la paciente se mantuvo consciente y orientada. Posteriormente, tras 5 días de ingreso, se confirmó mediante inmunohistoquímica de muestras de lavado broncoalveolar la presencia de Nocardia farcinica. La paciente comenzó a experimentar mejoría clínica 3 días más tarde, retirándose satisfactoriamente la ventilación no invasiva y el soporte vasoactivo. No obstante, la paciente presentó nuevamente disnea una semana después. Se realizaron múltiples estudios microbiológicos, como antígeno de galactomanano en sangre, carga viral para citomegalovirus, cultivos virológicos, antígeno de Legionella por inmunofluorescencia directa, tinción Ziehl Neelsen y cultivo para hongos. Todos ellos resultaron negativos. Ante la ausencia de mejoría clínica se realizó un nuevo cultivo de esputo, donde se evidenció la persistencia de Nocardia farcinica multirresistente, actualmente solo sensible a amikacina y linezolid. Ante el deterioro clínico progresivo, y pese al antecedente de polineuropatía asociada a linezolid, se decidió sustituir amikacina por dicho antibiótico, sin que hubiese empeoramiento de su neuropatía. Con esta modificación la paciente presentó finalmente mejoría clínica y radiológica significativa, a los 30 días del ingreso. La ausencia de nuevos episodios de disnea permitieron iniciar su rehabilitación física. Fue dada de alta de nuestro hospital 4 meses después del trasplante, con tratamiento con meropenem y ciprofloxacino, ante el hallazgo en un último lavado broncoalveolar de escaso crecimiento de Nocardia farcinica sensible a estos
Las infecciones pulmonares son las principales causas de morbimortalidad en el posoperatorio de los pacientes sometidos a TP. En la génesis de las infecciones confluyen diferentes factores específicos de este tipo de procedimientos. Así, nos encontramos con factores dependientes del huésped y del donante, dependientes del tipo de trasplante (duración de la cirugía, tiempo de circulación extracorpórea) o dependientes de la inmunosupresión. Existe una cronología en la presentación de las infecciones en el TP: durante el primer mes tras el TP, las infecciones bacterianas y fúngicas son las más frecuentes; posteriormente, las infecciones víricas y protozoarias son las mayormente encontradas. La infección por Nocardia farcinica es infrecuente en pacientes con fibrosis quística y TP, encontrándose escasas publicaciones al respecto. Nocardia farcinica es una bacteria aerobia grampositiva filamentosa, saprofita, de la familia de las actinomicetales. Su presentación clínica es variable, ya que puede estar localizada en la piel o diseminada, incluyendo infecciones pulmonares, abscesos cerebrales y bacteriemias4 . En pacientes con TP la nocardiosis afecta en un 80% a los pulmones y rara vez al sistema nervioso central, aunque cuando nos encontramos con esta situación el pronóstico es malo5 . La infección se da habitualmente en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellos con afectación de la inmunidad celular, como son los pacientes trasplantados o aquellos que han requerido el uso de altas dosis de corticoides. Así, los pacientes con TP son más susceptibles de presentar estas infecciones debido, entre otras circunstancias, a la alta inmunosupresión que requieren, fundamentalmente en el posoperatorio inmediato. Nocardia farcinica es una bacteria multirresistente y es susceptible de ser tratada con amikacina, imipenem, trimetoprima-sulfametoxazol, linezolid y cefalosporinas de tercera generación, habiéndose demostrado sinergia entre ellos. Al igual que Kanemitsu et al., nosotros inicialmente administramos amikacina y carbapenems, ya que existe una fuerte sinergia entre ambos antibióticos para nocardiosis pulmonar6 . Estos 2 antibióticos se encuentran recomendados como primera línea de tratamiento ante la sospecha de infección por actinomicetos7 . Sin embargo, debido al deterioro clínico progresivo de la paciente y el perfil de multirresistencia del germen, decidimos sustituir amikacina por linezolid (antibiótico con conocida actividad frente a esta bacteria)8 . En nuestro caso, ante el potencial empeoramiento de la polineuropatía por linezolid (la paciente ya presentaba déficit motor y sensitivo en ambas extremidades inferiores asociado a dicho fármaco), este se introdujo tras fallo terapéutico primario con meropenem y amikacina, y no en primera línea. Radiológicamente las manifestaciones pulmonares son variadas, pudiendo aparecer infiltrados algodonosos, placas subpleurales, consolidaciones multilobares, masas solitarias, abscesos e infiltrados reticulonodulillares, siendo menos frecuente el derrame pleural. Ni la clínica ni la radiología son lo suficientemente específicas como para realizar
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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C.F. Chacón et al
el diagnóstico, y los pacientes en muchas ocasiones son diagnosticados inicialmente de otras afecciones. El diagnóstico se basa en el aislamiento en esputo de Nocardia, aunque en ocasiones es complejo y se demoran los resultados debido a que la bacteria tiene un crecimiento lento. La incubación es prolongada y para permitir un reconocimiento de Nocardia spp. pueden ser necesarias 2 o 3 semanas, tal y como sucedió en nuestra paciente. En nuestro caso, la paciente presentaba colonización por Nocardia farcinica antes del TP, por lo que este dato, junto con la clínica, nos hizo sospechar la nueva infección en el injerto pulmonar. La decisión de administrar antibióticos antes del aislamiento del germen se debió fundamentalmente al deterioro clínico progresivo. Además, en pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento precoz adquiere una especial importancia para evitar la diseminación, lo que conllevaría una elevada mortalidad7,8 . Por ello, ante la sospecha de una infección es necesario modificar la pauta de inmunosupresión procurando alcanzar niveles terapéuticos menos elevados para que el paciente tenga mayor capacidad de respuesta frente a los gérmenes patógenos. Algunos grupos cuestionan la indicación de TP en pacientes con infecciones pulmonares multirresistentes. Además, nuestro caso demuestra que la profilaxis antibacteriana habitual con cotrimoxazol puede no ser efectiva en la prevención de este tipo de gérmenes multirresistentes9 . Este tema sigue siendo controvertido, aunque cada vez existen más grupos que no contraindican el TP por esta cuestión10 . En nuestro caso, confirmamos que la infección por Nocardia farcinica es rápidamente implantada en los nuevos pulmones injertados. En caso de insuficiencia respiratoria e infección pulmonar, los antecedentes de colonización o infección por Nocardia farcinica previas al TP deben hacernos sospechar el diagnóstico e instaurar precozmente el tratamiento para evitar la diseminación de la infección, aunque inicialmente los cultivos de esputo no sean positivos para este germen. El fármaco más empleado en la profilaxis secundaria es cotrimoxazol, con dosis variables según los estudios. No obstante, en los casos de fallo de cotrimoxazol en la profilaxis primaria no existe consenso de actuación. Es especialmente en estos casos donde cobra importancia el diagnóstico precoz con herramientas modernas, que posiblemente se puedan aplicar en un futuro próximo11 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Bittar F, Stremler N, Audié JP, Dubus JC, Sarles J, Raoult D, et al. Nocardia farcinica lung infection in a patient with cystic fibrosis: A case report. J Med Case Rep. 2010;8:84. 2. Aurora P, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Christie JD, Dobbels F, Kirk R, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirteenth official pediatric lung and heart-lung transplantation report–2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29:1129---41. 3. Husain S, McCurry K, Dauber J, Singh N, Kusne S. Nocardia infection in lung transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2002;21:354---9. 4. Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev. 2006;19:259---82. 5. Khan BA, Duncan M, Reynolds J, Wilkes DS. Nocardia infection in lung transplant recipients. Clin Transplant. 2008;22: 562---6. 6. Kanemitsu K, Kunishima H, Saga T, Harigae H, Ishikawa S, Takemura H, et al. Efficacy of amikacin combinations for nocardiosis. Tohoku J Exp Med. 2003;201:157---63. 7. CLSI. Susceptibility testing of Mycobacteria, Nocardiae and other aerobic Actinomycetes. Approved standard, 2nd ed. CLSI document M24-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011. 8. Tripodi MF, Durante-Mangoni E, Fortunato R, Cuccurullo S, Mikami Y, Farina C, et al. In vitro activity of multiple antibiotic combinations against Nocardia: Relationship with a short-term treatment strategy in heart transplant recipients with pulmonary nocardiosis. Transpl Infect Dis. 2011;13:335---43. 9. Peleg AY, Husain S, Qureshi ZA, Silveira FP, Sarumi M, Shutt KA, et al. Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients: A matched case-control study. Clin Infect Dis. 2007;44:1307---14. 10. Hadjiliadis D, Steele MP, Chaparro C, Singer LG, Waddell TK, Hutcheon MA, et al. Survival of lung transplant patients with cystic fibrosis harboring panresistant bacteria other than Burkholderia cepacia, compared with patients harboring sensitive bacteria. J Heart Lung Transplant. 2007;26:834---8. 11. Clark NM, Clark NM, Reid GE. Nocardia infections in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4:83---92.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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Recibido el 18 de diciembre de 2013; aceptado el 26 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE Fibrosis quística; Trasplante pulmonar; Nocardia farcinica; Complicación respiratoria; Organismo resistente; Infección posoperatoria
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Resumen Los pacientes con fibrosis quística presentan un elevado riesgo de infecciones pulmonares crónicas. La infección pulmonar por Nocardia farcinica es una enfermedad poco frecuente en estos pacientes y las publicaciones al respecto son escasas. Su diagnóstico es complejo, siendo la clínica y la radiología inespecíficas. El aislamiento del germen en muestras de esputo en ocasiones es negativo, ya que son organismos de crecimiento lento. Esta circunstancia retrasa el tratamiento e incrementa las complicaciones, las estancias hospitalarias y la mortalidad. Presentamos el caso de una paciente de 26 a˜ nos con antecedente de fibrosis quística y de infección y colonización pulmonar por Nocardia farcinica y Aspergillus fumigatus en tratamiento con ciprofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol y posaconazol de forma crónica. La paciente ingresó en el Servicio de Reanimación tras realizarle trasplante pulmonar bilateral. La evolución posoperatoria inicialmente fue satisfactoria, siendo dada de alta tras 3 días de ingreso por estabilidad hemodinámica y respiratoria. Posteriormente presentó insuficiencia respiratoria con infiltrados difusos de nueva aparición en la radiografía torácica. Los cultivos de esputo inicialmente no identificaron el germen. Medidas precoces y agresivas fueron empleadas debido a la alta sospecha clínica de infección por Nocardia farcinica. La combinación de amikacina y meropenem, y posteriormente linezolid, fue determinante en la desaparición de los infiltrados pulmonares y la mejoría clínica. En conclusión, nuestro caso confirma que la infección por Nocardia farcinica es rápidamente implantada en los nuevos pulmones injertados. Su identificación puede ser compleja y los retrasos en el tratamiento conllevan una elevada morbimortalidad. La erradicación de la infección es especialmente necesaria en pacientes con trasplante pulmonar, al tratarse de personas con alta inmunosupresión. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C.F. Chacón).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010 0034-9356/© 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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KEYWORDS Cystic fibrosis; Lung transplant; Nocardia farcinica; Respiratory complication; Resistant organism; Post-operative infection
Nocardia farcinica lung infection in a patient with cystic fibrosis and a lung transplant Abstract Patients with cystic fibrosis have a higher risk of developing chronic respiratory infectious diseases. The Nocardia farcinica lung infection is rare in this group of patients, and there are limited publications about this topic. Its diagnosis is complex, due to the clinical and the radiology signs being non-specific. Identification of the agent responsible in the sputum culture is occasionally negative. It is a slow growing organism and for this reason treatment is delayed, which can lead to an increase in complications, hospitable stays, and mortality. A case is reported on a 26 year-old woman with cystic fibrosis and chronic lung colonization by Nocardia farcinica and Aspergillus fumigatus, on long-term treatment with ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, and posaconazole, who was admitted to ICU after bilateral lung transplantation. The initial post-operative progress was satisfactory. After discharge, the patient showed a gradual respiratory insufficiency with new chest X-ray showing diffuse infiltrates. Initially, the agent was not seen in the sputum culture. Prompt and aggressive measures were taken, due to the high clinical suspicion of a Nocardia farcinica lung infection. Treatment with a combination of amikacin and meropenem, and later combined with linezolid, led to the disappearance of the lung infiltrates and a clinical improvement. In our case, we confirm the rapid introduction of Nocardia farcinica in the new lungs. The complex identification and the delay in treatment increased the morbimortality. There is a special need for its eradication in patients with lung transplant, due to the strong immunosuppressive treatment. © 2013 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Caso clínico
Los pacientes con fibrosis quística presentan un elevado riesgo de infecciones pulmonares crónicas e incluso son más propensos a las infecciones por microorganismos poco comunes1 . Cuando las otras terapias para la fibrosis quística han resultado infructuosas y se presenta insuficiencia respiratoria grave, el trasplante bipulmonar constituye una opción terapéutica. El tipo de trasplante a realizar es el bipulmonar para evitar que las infecciones crónicas del pulmón nativo infecten el nuevo injerto; de esta manera se pretende erradicar el patógeno existente a este nivel2 . La infección por Nocardia farcinica en pacientes con trasplante pulmonar (TP) se asocia con pobre respuesta al tratamiento antibiótico y una elevada tasa de mortalidad3 . El tratamiento antimicrobiano adecuado es de gran importancia para evitar la rápida destrucción de la función pulmonar, así como la multirresistencia y la elevada virulencia del agente patógeno. Nocardia farcinica es una bacteria aerobia grampositiva filamentosa. La infección por esta bacteria es poco frecuente y se encuentra habitualmente en pacientes inmunodeprimidos, aunque también puede suceder en personas inmunocompetentes. Su diagnóstico es complejo, ya que son organismos de crecimiento lento, pudiendo ser difícil su aislamiento e identificación, y esta circunstancia puede retrasar el tratamiento, incrementar las complicaciones y disminuir la supervivencia. La progresión de la infección pulmonar en pacientes que han recibido un trasplante y se ven sometidos a una inmunosupresión hace que el manejo de estos enfermos revista especial importancia, ya que se puede producir una diseminación sistémica y un fatal desenlace.
Mujer de 26 a˜ nos, de origen caucásico, diagnosticada de fibrosis quística a los 8 a˜ nos de edad. Presentaba mutación delta F508 (paterna) y 2789 + 5G-A (materna), e historia de colonización crónica por Nocardia farcinica y Aspergillus fumigatus en tratamiento continuado anti-Nocardia con ciprofloxacino, trimetoprima-sulfametoxazol, linezolid y posaconazol. Durante su tratamiento continuado la paciente presentó una polineuropatía distal progresiva en los miembros inferiores secundaria a linezolid. Se realizó un trasplante bipulmonar secuencial, con donante y receptor seropositivo para citomegalovirus. La pauta de inmunosupresión aplicada durante la intervención fue metilprednisolona, y posteriormente, micofenolato mofetilo (1.500 mg/12 h), tacrolimus (2 mg/12 h) y corticoides (metilprednisolona 1,25 mg/Kg/12 h). Se alcanzaron niveles de tacrolimus plasmáticos entre 12-14 ng. Durante su estancia en la Unidad de Reanimación se mantuvo profilaxis con cotrimoxazol, y se a˜ nadieron meropenem y fluconazol como medidas profilácticas adicionales. La paciente presentó un posoperatorio inmediato sin complicaciones, por lo que fue trasladada a sala de hospitalización después de la intervención. A los 15 días requirió reingreso en la Unidad de Reanimación por presentar sepsis con fiebre, leucocitosis, hipotensión arterial con presión arterial media alrededor de 40-45 mmHg y oliguria, así como importante disnea y taquipnea, acompa˜ nadas de tiraje y uso de músculos accesorios. Se inició tratamiento con noradrenalina y ventilación mecánica no invasiva. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados algodonosos bilaterales, de predominio derecho (fig. 1). Se mantuvieron los 3 fármacos inmunosupresores citados previamente, pero a dosis inferiores para evitar toxicidad.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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Infección por Nocardia farcinica en fibrosis quística y trasplante pulmonar
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2 antibióticos. Los controles posteriores de cultivo en esputo fueron negativos para Nocardia (3 meses después).
Discusión
Figura 1 Radiografía de tórax al ingreso (día 15 del posoperatorio) en la unidad.
Realizamos diferentes pruebas diagnósticas. La TAC pulmonar informó de múltiples nódulos de diferentes tama˜ nos con imagen de hipodensidad en su interior, sin evidencia de cavitación. En una nueva fibrobroncoscopia se observaron secreciones purulentas, y tras la realización de un lavado broncoalveolar se aislaron microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes. Se realizó, además, una biopsia pulmonar que permitió descartar rechazo agudo. Ya que la paciente presentaba una colonización crónica por Nocardia y Aspergillus previa al TP, se decidió instaurar tratamiento antibiótico empírico para estos gérmenes, a˜ nadiéndose amikacina y voriconazol al tratamiento con meropenem y cotrimoxazol. En todo momento la paciente se mantuvo consciente y orientada. Posteriormente, tras 5 días de ingreso, se confirmó mediante inmunohistoquímica de muestras de lavado broncoalveolar la presencia de Nocardia farcinica. La paciente comenzó a experimentar mejoría clínica 3 días más tarde, retirándose satisfactoriamente la ventilación no invasiva y el soporte vasoactivo. No obstante, la paciente presentó nuevamente disnea una semana después. Se realizaron múltiples estudios microbiológicos, como antígeno de galactomanano en sangre, carga viral para citomegalovirus, cultivos virológicos, antígeno de Legionella por inmunofluorescencia directa, tinción Ziehl Neelsen y cultivo para hongos. Todos ellos resultaron negativos. Ante la ausencia de mejoría clínica se realizó un nuevo cultivo de esputo, donde se evidenció la persistencia de Nocardia farcinica multirresistente, actualmente solo sensible a amikacina y linezolid. Ante el deterioro clínico progresivo, y pese al antecedente de polineuropatía asociada a linezolid, se decidió sustituir amikacina por dicho antibiótico, sin que hubiese empeoramiento de su neuropatía. Con esta modificación la paciente presentó finalmente mejoría clínica y radiológica significativa, a los 30 días del ingreso. La ausencia de nuevos episodios de disnea permitieron iniciar su rehabilitación física. Fue dada de alta de nuestro hospital 4 meses después del trasplante, con tratamiento con meropenem y ciprofloxacino, ante el hallazgo en un último lavado broncoalveolar de escaso crecimiento de Nocardia farcinica sensible a estos
Las infecciones pulmonares son las principales causas de morbimortalidad en el posoperatorio de los pacientes sometidos a TP. En la génesis de las infecciones confluyen diferentes factores específicos de este tipo de procedimientos. Así, nos encontramos con factores dependientes del huésped y del donante, dependientes del tipo de trasplante (duración de la cirugía, tiempo de circulación extracorpórea) o dependientes de la inmunosupresión. Existe una cronología en la presentación de las infecciones en el TP: durante el primer mes tras el TP, las infecciones bacterianas y fúngicas son las más frecuentes; posteriormente, las infecciones víricas y protozoarias son las mayormente encontradas. La infección por Nocardia farcinica es infrecuente en pacientes con fibrosis quística y TP, encontrándose escasas publicaciones al respecto. Nocardia farcinica es una bacteria aerobia grampositiva filamentosa, saprofita, de la familia de las actinomicetales. Su presentación clínica es variable, ya que puede estar localizada en la piel o diseminada, incluyendo infecciones pulmonares, abscesos cerebrales y bacteriemias4 . En pacientes con TP la nocardiosis afecta en un 80% a los pulmones y rara vez al sistema nervioso central, aunque cuando nos encontramos con esta situación el pronóstico es malo5 . La infección se da habitualmente en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en aquellos con afectación de la inmunidad celular, como son los pacientes trasplantados o aquellos que han requerido el uso de altas dosis de corticoides. Así, los pacientes con TP son más susceptibles de presentar estas infecciones debido, entre otras circunstancias, a la alta inmunosupresión que requieren, fundamentalmente en el posoperatorio inmediato. Nocardia farcinica es una bacteria multirresistente y es susceptible de ser tratada con amikacina, imipenem, trimetoprima-sulfametoxazol, linezolid y cefalosporinas de tercera generación, habiéndose demostrado sinergia entre ellos. Al igual que Kanemitsu et al., nosotros inicialmente administramos amikacina y carbapenems, ya que existe una fuerte sinergia entre ambos antibióticos para nocardiosis pulmonar6 . Estos 2 antibióticos se encuentran recomendados como primera línea de tratamiento ante la sospecha de infección por actinomicetos7 . Sin embargo, debido al deterioro clínico progresivo de la paciente y el perfil de multirresistencia del germen, decidimos sustituir amikacina por linezolid (antibiótico con conocida actividad frente a esta bacteria)8 . En nuestro caso, ante el potencial empeoramiento de la polineuropatía por linezolid (la paciente ya presentaba déficit motor y sensitivo en ambas extremidades inferiores asociado a dicho fármaco), este se introdujo tras fallo terapéutico primario con meropenem y amikacina, y no en primera línea. Radiológicamente las manifestaciones pulmonares son variadas, pudiendo aparecer infiltrados algodonosos, placas subpleurales, consolidaciones multilobares, masas solitarias, abscesos e infiltrados reticulonodulillares, siendo menos frecuente el derrame pleural. Ni la clínica ni la radiología son lo suficientemente específicas como para realizar
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
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el diagnóstico, y los pacientes en muchas ocasiones son diagnosticados inicialmente de otras afecciones. El diagnóstico se basa en el aislamiento en esputo de Nocardia, aunque en ocasiones es complejo y se demoran los resultados debido a que la bacteria tiene un crecimiento lento. La incubación es prolongada y para permitir un reconocimiento de Nocardia spp. pueden ser necesarias 2 o 3 semanas, tal y como sucedió en nuestra paciente. En nuestro caso, la paciente presentaba colonización por Nocardia farcinica antes del TP, por lo que este dato, junto con la clínica, nos hizo sospechar la nueva infección en el injerto pulmonar. La decisión de administrar antibióticos antes del aislamiento del germen se debió fundamentalmente al deterioro clínico progresivo. Además, en pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento precoz adquiere una especial importancia para evitar la diseminación, lo que conllevaría una elevada mortalidad7,8 . Por ello, ante la sospecha de una infección es necesario modificar la pauta de inmunosupresión procurando alcanzar niveles terapéuticos menos elevados para que el paciente tenga mayor capacidad de respuesta frente a los gérmenes patógenos. Algunos grupos cuestionan la indicación de TP en pacientes con infecciones pulmonares multirresistentes. Además, nuestro caso demuestra que la profilaxis antibacteriana habitual con cotrimoxazol puede no ser efectiva en la prevención de este tipo de gérmenes multirresistentes9 . Este tema sigue siendo controvertido, aunque cada vez existen más grupos que no contraindican el TP por esta cuestión10 . En nuestro caso, confirmamos que la infección por Nocardia farcinica es rápidamente implantada en los nuevos pulmones injertados. En caso de insuficiencia respiratoria e infección pulmonar, los antecedentes de colonización o infección por Nocardia farcinica previas al TP deben hacernos sospechar el diagnóstico e instaurar precozmente el tratamiento para evitar la diseminación de la infección, aunque inicialmente los cultivos de esputo no sean positivos para este germen. El fármaco más empleado en la profilaxis secundaria es cotrimoxazol, con dosis variables según los estudios. No obstante, en los casos de fallo de cotrimoxazol en la profilaxis primaria no existe consenso de actuación. Es especialmente en estos casos donde cobra importancia el diagnóstico precoz con herramientas modernas, que posiblemente se puedan aplicar en un futuro próximo11 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Bittar F, Stremler N, Audié JP, Dubus JC, Sarles J, Raoult D, et al. Nocardia farcinica lung infection in a patient with cystic fibrosis: A case report. J Med Case Rep. 2010;8:84. 2. Aurora P, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Christie JD, Dobbels F, Kirk R, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirteenth official pediatric lung and heart-lung transplantation report–2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29:1129---41. 3. Husain S, McCurry K, Dauber J, Singh N, Kusne S. Nocardia infection in lung transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 2002;21:354---9. 4. Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev. 2006;19:259---82. 5. Khan BA, Duncan M, Reynolds J, Wilkes DS. Nocardia infection in lung transplant recipients. Clin Transplant. 2008;22: 562---6. 6. Kanemitsu K, Kunishima H, Saga T, Harigae H, Ishikawa S, Takemura H, et al. Efficacy of amikacin combinations for nocardiosis. Tohoku J Exp Med. 2003;201:157---63. 7. CLSI. Susceptibility testing of Mycobacteria, Nocardiae and other aerobic Actinomycetes. Approved standard, 2nd ed. CLSI document M24-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011. 8. Tripodi MF, Durante-Mangoni E, Fortunato R, Cuccurullo S, Mikami Y, Farina C, et al. In vitro activity of multiple antibiotic combinations against Nocardia: Relationship with a short-term treatment strategy in heart transplant recipients with pulmonary nocardiosis. Transpl Infect Dis. 2011;13:335---43. 9. Peleg AY, Husain S, Qureshi ZA, Silveira FP, Sarumi M, Shutt KA, et al. Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients: A matched case-control study. Clin Infect Dis. 2007;44:1307---14. 10. Hadjiliadis D, Steele MP, Chaparro C, Singer LG, Waddell TK, Hutcheon MA, et al. Survival of lung transplant patients with cystic fibrosis harboring panresistant bacteria other than Burkholderia cepacia, compared with patients harboring sensitive bacteria. J Heart Lung Transplant. 2007;26:834---8. 11. Clark NM, Clark NM, Reid GE. Nocardia infections in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4:83---92.
Cómo citar este artículo: Chacón CF, et al. Infección pulmonar por Nocardia farcinica en un paciente con fibrosis quística y trasplante pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.010
