Leitthema Urologe 2015 DOI 10.1007/s00120-015-3774-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
G. Gakis1 · A. Stenzl1 · T. Horn2 · J.E. Gschwend2 · W. Otto3 · M. Burger3 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen 2 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München 3 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universität Regensburg
am Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg, Regensburg
Das nicht-muskelinvasive High-gradeHarnblasenkarzinom Das nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinom (NMIBC) mit einem geringen Differenzierungsgrad („high grade“) stellt für die urologische Versorgung eine besondere Herausforderung dar. Einerseits ermöglicht die fehlende Tumorinvasion der Muskulatur prinzipiell eine lokale Resektion des Tumors und einen Erhalt der Harnblase [1], andererseits birgt die geringe Tumordifferenzierung eine hohe Rezidiv- und v. a. Progressionsneigung trotz intensiver Therapieund Nachsorgeschemata, so dass in einigen Fällen auch ohne den Nachweis einer Muskelinvasion eine radikale Zystektomie gerechtfertigt ist [2, 3]. So wichtig also die Abschätzung des individuellen Risikos ist, so komplex ist sie auch [4]. Im Allgemeinen wird die Klassifikation der EORTC („European Organization for Research and Treatment of Cancer“) nach Sylvester empfohlen, in welcher zwar jeder High-grade-Tumor als High-risk-Fall eingestuft wird, aber eine weitere Risikoabschätzung u. a. anhand der Größe und der Anzahl der Tumoren möglich ist [5]. Im Folgenden wird der aktuelle Stand zu den wesentlichen Aspekten der Therapie des NMIBC mit einem geringen Differenzierungsgrad dargelegt.
Einsatz von Urinmarkern beim High-risk-Blasenkarzinom
oder einem Carcinoma in situ (CIS) assoziiert war [8].
Die exfoliative Urinzytologie ist eine einfache und kostengünstige Möglichkeit der Detektion von malignen Tumorzellen im Urin. Allerdings ist deren Sensitivität stark untersucherabhängig und fällt meist eher bei High-grade-Läsionen positiv aus. Daher sind in den vergangenen Jahren urinmarkerbasierte Untersuchungsverfahren für die Vor- wie auch Nachsorge beim oberflächlichen Blasenkarzinom ausführlich untersucht worden [6, 7]. Ihr Ziel ist es, eine Verbesserung der Blasentumordetektion sowohl im Low-gradeals auch im High-grade-Bereich zu erzielen. Neben der NMP22® (nukleares Matrixprotein 22) und der Immunzytologie besitzt insbesondere die Fluoreszenz-insitu-Hybridisierung (FISH) das Potential einer frühzeitigen Detektion von Highrisk-Tumoren. Basierend auf einer Differenzierung des chromosomalen Expressionsmusters kann eine Einteilung in günstige und aggressive Wachstumsformen vorgenommen werden. In zahlreichen Studien haben sich vielversprechende Ergebnisse für deren Einsatz ergeben. Eine Analyse des Rezidiv- und Progressionsrisikos von 2114 Blasenkarzinompatienten ergab, dass eine gleichzeitige Positivität von FISH, NMP22® und konventioneller Zytologie mit dem 20-fach höheren Risiko für das Vorliegen eines G3-Tumors
Im Allgemeinen wird die Klassifikation der EORTC empfohlen
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Eine weitere klinische Herausforderung im Management von Blasenkarzinompatienten stellt die individualisierte Risikostratifizierung für Patienten dar, die nach EORTC als Patienten mit intermediärem Risiko eingestuft werden. Diese Patienten zeigen meist sehr heterogene Krankheitsverläufe. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Intermediate-risk-Patienten mit aggressivem chromosomalen Expressionsmuster in der FISH-Untersuchung von einer engmaschigen Nachsorge profitieren, indem frühzeitig durch die FISHAnalyse eine Progression erfasst werden kann [9]. Für Patienten mit hohem Progressionsrisiko unter BCG-Therapie (Bacillus Calmette-Guérin) konnte gezeigt werden, dass eine positive FISH-Untersuchung bei negativer Urinzytologie in der Nachsorge mit einem stark erhöhten Risiko für ein Versagen der BCG-Therapie assoziiert war, wohingegen bei Vorliegen negativer Befunde für die Zytologie und FISH-Untersuchung das Risiko für eine Progression sehr niedrig war [10]. Die vorgestellten Untersuchungen stellen Beispiele für eine rationalen Einsatz Der Urologe 2015
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Abb. 2 8 Makroskopie des Resektats, welches histologisch als ein Urothelkarzinom im Stadium pTaG2(m)pR0 zeigt
Abb. 1 8 Hybridknife®-Resektion: Beginn mit zirkumferieller Markierung der Resektionsgrenzen mittels Koagulationsstrom unter Beachtung zusätzlicher, kleiner papillärer Herde um den Haupttumor
Abb. 3 8 Histopathologisches Bild eines High-grade-NMIBC (Vergr. 400:1)
von urinmarkerbasierten Untersuchungen im ausgewählten klinischen Kontext dar und könnten zukünftig die Prognose von Blasenkarzinompatienten weiter verbessern.
Verbesserung der transurethralen Resektion Die TUR-B unter Weißlicht stellt seit Jahrzehnten die chirurgische Therapie der Wahl zur Diagnostik und Primärtherapie von Blasenkarzinomen dar [11]. In den vergangenen Jahren haben sich durch die photodynamische Diagnostik (PDD) und die Technologie des „narrow band imaging“ (NBI) Möglichkeiten zur Ver-
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Abb. 4 8 Histopathologisches Bild eines nodulären Wachstumsmusters eines NMIBC (Vergr. 400:1)
besserung der intraoperativen Tumordetektion eröffnet [12, 13]. Dennoch fußt die Anwendung dieser innovativen Technologien beim Patienten auf der klassischen Resektionstechnik, die insbesondere den Nachteil besitzt, dass eine En-bloc-Abtragung von Tumoren ca. 3 cm) oder Patienten mit einer tumorbedingten Hydronephrose sind einem hohen Risiko ausgesetzt und sollten daher eher aggressiv behandelt werden [45]. Ebenso verdient ein nicht-muskelinvasiver High-grade-Tumor in der prostatischen Harnröhre eine besondere Beachtung [47]. Möglicherweise werden in Zukunft andere Instrumente zu einer optimierten, risikoadaptierten Patientenselektion zur Verfügung stehen. Beispiele sind das Substaging des T1-Stadiums anhand der Breite der Invasionsfront [48] und einer Lymphgefäßinvasion des Tumors [49] oder molekulare Signaturen. Beides be-
darf einer weiteren Validierung an größeren Kollektiven. Jedoch wird die Entscheidung zur Frühzystektomie stets eine individuelle bleiben, die neben der Komorbidität und dem biologischen Alter auch den Wunsch des Patienten nach maximaler onkologischer Sicherheit und exzellenter lokaler Tumorkontrolle berücksichtigen muss.
Fazit für die Praxis F Bei sorgfältiger Diagnostik mit entsprechender Risikoeinschätzung kann bei einem High-grade-NMIBC aufgrund der fehlenden Tumorinvasion der Muskulatur ein Erhalt der Harnblase unter engmaschiger Kontrolle mit ausreichender onkologischer Sicherheit erfolgen. F In Fällen mit einem höheren Risikopotenzial hinsichltich einer Progression bietet eine radikale Zystektomie onkologische Sicherheit bei guter Lebensqualität. F Aufgrund der notwendigen Abwägungen im Einzelfall stellt das Highgrade-NMIBC für die urologische Versorgung also eine besondere Herausforderung dar.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Burger Klinik und Poliklinik für Urologie, Universität Regensburg am Caritas- Krankenhaus St. Josef Regensburg, Landshuter Straße 65, 93053 Regensburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. G. Gakis, A. Stenzl, T. Horn, J.E. Gschwend, W. Otto und M. Burger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Steffens S, Schrader AJ, Lehmann R et al (2014) Visual diagnosis while performing transurethral resection of bladder tumors: power or myth? Urologe A 53(11):1639–1643
2. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R et al (2013) European Association of Urology. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol 64(4):639–653 3. Fritsche HM et al (2010) Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. Eur Urol 57(2):300– 309 4. Hartmann A, Schlomm T, Bertz S et al (2014) Prognostic and predictive molecular markers for urologic cancers. Urologe A 53(4):491–500 5. Sylvester RJ et al (2006) Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49(3):466–505 6. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Witstruk M et al (2012) Influence of renal excretory function on the performance of urine-based markers to detect bladder cancer. J Urol 187(1):68–73 7. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Tews V et al (2013) Impact of different grades of microscopic hematuria on the performance of urine-based markers for the detection of urothelial carcinoma. Urol Oncol 31(7):1148–1154 8. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Aufderklamm S et al (2013) Individual risk assessment in bladder cancer patiens based on a multi-marker panel. J Cancer Res Clin Oncol 139(1):49–56 9. Savic S, Zlobec I, Thalmann GN et al (2009) The prognostic value of cytology and fluorescence insitu hybridization in the follow-up of non-muscle invasive bladder cancer after intravesical Bacillus-Calmette-Guerin therapy. Int J Cancer 124(12):2899–2904 10. Galván AB, Salido M, Espinet B et al (2011) A multicolor fluorescence in situ hydrization assay: a monitoring tool in the surveillance of patients with a history of non-muscle-invasive urothelial cell carcinoma: a prospective study. Cancer Cytopathol 119(6):395–403 11. Burger M, Oosterlinck W, Konety B et al (2013) ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 63(1):36–44 12. Burger M, Grossman HB, Droller M et al (2013) Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy: a meta-analysis of detection and recurrence based on raw data. Eur Urol 64(5):846–854 13. Gakis G, Kruck S, Stenzl A (2010) Can the burden of follow-up in low-grade noninvasive bladder cancer be reduced by photodynamic diagnosis, perioperative instilations, imaging, and urine marker? Curr Opin Urol 20(5):388–392 14. Fritsche HM, Otto W, Eder F et al (2011) Water-jetaided transurethral dissection of urothelial carcinoma: a prospective clinical study. Endourol 25(10):1599–1603 15. Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM (2011) The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 25:2666–2677 16. Engilbertsson H, Aaltonen KE, Björnsson S et al (2015) Transurethral bladder tumor resection can cause seeding of cancer cells into the bloodstream. J Urol 193(1):53–57
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Leitthema 17. Sylvester RJ, Meijden AP van der, Oosterlinck W et al (2006) Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49(3):466–477 18. Mikulowski P, Hellsten S (2005) T1 G1 urinary bladder carcinoma: fact or fiction? Scand J Urol Nephrol 39(2):135–137 19. Otto W, Denzinger S, Fritsche HM et al (2011) The WHO classification of 1973 is more suitable than the WHO classification of 2004 for predicting survival in pT1 urothelial bladder cancer. BJU Int 107(3):404–408 20. May M, Brookman-Amissah S, Roigas J et al (2010) Prognostic accuracy of individual uropathologists in noninvasive urinary bladder carcinoma: a multicentre study comparing the 1973 and 2004 World Health Organisation classifications. Eur Urol 57(5):850–858 21. Shahin O, Thalmann GN, Rentsch C et al (2003) A retrospective analysis of 153 patients treated with or without intravesical bacillus Calmette-Guerin for primary stage T1 grade 3 bladder cancer: recurrence, progression and survival. J Urol 169(1):96– 100 22. Younes M, Sussman J, True LD (1990) The usefulness of the level of the muscularis mucosae in the staging of invasive transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Cancer 66(3):543–548 23. Bertz S, Denzinger S, Otto W et al (2011) Substaging by estimating the size of invasive tumour can improve risk stratification in pT1 urothelial bladder cancer-evaluation of a large hospital-based singlecentre series. Histopathology 59(4):722–732 24. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P et al (2000) Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progression-free survival. Am J Surg Pathol 24(7):980– 987 25. Krüger S, Noack F, Böhle A, Feller AC (2004) Histologic tumor growth pattern is significantly associated with disease-related survival in muscle-invasive transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Oncol Rep 12(3):609–613 26. Denzinger S, Burger M, Fritsche HM et al (2009) Prognostic value of histopathological tumour growth patterns at the invasion front of T1G3 urothelial carcinoma of the bladder. Scand J Urol Nephrol 43(4):282–287 27. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R et al (2013) EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol 64(4):639–653 28. Shang PF, Kwong J, Wang ZP et al (2011) Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for Ta and T1 bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 5:CD006885 29. Malmstrom PU, Sylvester RJ, Crawford DE et al (2009) An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guerin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56(2):247–256 30. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Lamm DL et al (2002) Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 168(5):1964–1970
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31. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K (2010) Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin, and bacillus CalmetteGuerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 57(5):766–773 32. Oddens JR, Sylvester RJ, Brausi MA et al (2014) The effect of age on the efficacy of maintenance bacillus calmette-guerin relative to maintenance epirubicin in patients with stage ta t1 urothelial bladder cancer: results from EORTC genito-urinary group study 30911. Eur Urol 66(4):694–701 33. Houghton BB, Chalasani V, Hayne D et al (2013) Intravesical chemotherapy plus bacille Calmette-Guerin in non-muscle invasive bladder cancer: a systematic review with meta-analysis. BJU Int 111(6):977–983 34. Rentsch CA, Birkhäuser FD, Biot C et al (2014) Bacillus calmette-guerin strain differences have an impact on clinical outcome in bladder cancer immunotherapy. Eur Urol 66(4):677–688 35. Brausi M, Oddens J, Sylvester R et al (2014) Side effects of Bacillus Calmette-Guerin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol 65(1):69–76 36. Niedworok C (2015) Alternativen zur Zystektomie. Urologe (Epub ahesd of print) 37. Rehme C, Niedworok C, Rübben H, Vom Dorp F (2014) Non-muscle invasive bladder cancer: safety of postoperative EMDA-assisted instillation of mitomycin. Urologe A 54:235–238 38. Jakse G, Algaba F, Malmstrom PU, Oosterlinck W (2004) A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol 45:539–546 39. Dutta SC, Smith JA Jr, Shappell SB et al (2001) Clinical under staging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol 166:490–493 40. Sternberg IA, Keren Paz GE, Chen LY et al (2013) Role of immediate radical cystectomy in the treatment of patients with residual T1 bladder cancer on restaging transurethral resection. BJU Int 112:54–59 41. Dalbagni G, Vora K, Kaag M et al (2009) Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 56:903–910 42. Van Der Meijden A, Sylvester R, Collette L et al (2000) The role and impact of pathology review on stage and grade assessment of stages Ta and T1 bladder tumors: a combined analysis of 5 European Organization for Research and Treatment of Cancer Trials. J Urol 164:1533–1537 43. Hautmann RE, Gschwend JE, Petriconi RC de et al (2006) Cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: results of a surgery only series in the neobladder era. J Urol 176:486–492 44. Herr HW, Sogani PC (2001) Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors? J Urol 166:1296–1299 45. Kulkarni GS, Hakenberg OW, Gschwend JE et al (2010) An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur Urol 57:60– 70
46. Herr HW, Donat SM, Dalbagni G (2007) Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy? J Urol 177:75–79 47. Palou J, Sylvester RJ, Faba OR et al (2012) Female gender and carcinoma in situ in the prostatic urethra are prognostic factors for recurrence, progression, and disease-specific mortality in T1G3 bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guerin. Eur Urol 62:118–125 48. Rhijn BW van, Kwast TH van der, Alkhateeb SS et al (2012) A new and highly prognostic system to discern T1 bladder cancer substage. Eur Urol 61:378– 384 49. Tilki D, Shariat SF, Lotan Y et al (2013) Lymphovascular invasion is independently associated with bladder cancer recurrence and survival in patients with final stage T1 disease and negative lymph nodes after radical cystectomy. BJU Int 111:1215– 1221
G. Gakis1 · A. Stenzl1 · T. Horn2 · J.E. Gschwend2 · W. Otto3 · M. Burger3 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen, Tübingen 2 Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München 3 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universität Regensburg
am Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg, Regensburg
Das nicht-muskelinvasive High-gradeHarnblasenkarzinom Das nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinom (NMIBC) mit einem geringen Differenzierungsgrad („high grade“) stellt für die urologische Versorgung eine besondere Herausforderung dar. Einerseits ermöglicht die fehlende Tumorinvasion der Muskulatur prinzipiell eine lokale Resektion des Tumors und einen Erhalt der Harnblase [1], andererseits birgt die geringe Tumordifferenzierung eine hohe Rezidiv- und v. a. Progressionsneigung trotz intensiver Therapieund Nachsorgeschemata, so dass in einigen Fällen auch ohne den Nachweis einer Muskelinvasion eine radikale Zystektomie gerechtfertigt ist [2, 3]. So wichtig also die Abschätzung des individuellen Risikos ist, so komplex ist sie auch [4]. Im Allgemeinen wird die Klassifikation der EORTC („European Organization for Research and Treatment of Cancer“) nach Sylvester empfohlen, in welcher zwar jeder High-grade-Tumor als High-risk-Fall eingestuft wird, aber eine weitere Risikoabschätzung u. a. anhand der Größe und der Anzahl der Tumoren möglich ist [5]. Im Folgenden wird der aktuelle Stand zu den wesentlichen Aspekten der Therapie des NMIBC mit einem geringen Differenzierungsgrad dargelegt.
Einsatz von Urinmarkern beim High-risk-Blasenkarzinom
oder einem Carcinoma in situ (CIS) assoziiert war [8].
Die exfoliative Urinzytologie ist eine einfache und kostengünstige Möglichkeit der Detektion von malignen Tumorzellen im Urin. Allerdings ist deren Sensitivität stark untersucherabhängig und fällt meist eher bei High-grade-Läsionen positiv aus. Daher sind in den vergangenen Jahren urinmarkerbasierte Untersuchungsverfahren für die Vor- wie auch Nachsorge beim oberflächlichen Blasenkarzinom ausführlich untersucht worden [6, 7]. Ihr Ziel ist es, eine Verbesserung der Blasentumordetektion sowohl im Low-gradeals auch im High-grade-Bereich zu erzielen. Neben der NMP22® (nukleares Matrixprotein 22) und der Immunzytologie besitzt insbesondere die Fluoreszenz-insitu-Hybridisierung (FISH) das Potential einer frühzeitigen Detektion von Highrisk-Tumoren. Basierend auf einer Differenzierung des chromosomalen Expressionsmusters kann eine Einteilung in günstige und aggressive Wachstumsformen vorgenommen werden. In zahlreichen Studien haben sich vielversprechende Ergebnisse für deren Einsatz ergeben. Eine Analyse des Rezidiv- und Progressionsrisikos von 2114 Blasenkarzinompatienten ergab, dass eine gleichzeitige Positivität von FISH, NMP22® und konventioneller Zytologie mit dem 20-fach höheren Risiko für das Vorliegen eines G3-Tumors
Im Allgemeinen wird die Klassifikation der EORTC empfohlen
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Eine weitere klinische Herausforderung im Management von Blasenkarzinompatienten stellt die individualisierte Risikostratifizierung für Patienten dar, die nach EORTC als Patienten mit intermediärem Risiko eingestuft werden. Diese Patienten zeigen meist sehr heterogene Krankheitsverläufe. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Intermediate-risk-Patienten mit aggressivem chromosomalen Expressionsmuster in der FISH-Untersuchung von einer engmaschigen Nachsorge profitieren, indem frühzeitig durch die FISHAnalyse eine Progression erfasst werden kann [9]. Für Patienten mit hohem Progressionsrisiko unter BCG-Therapie (Bacillus Calmette-Guérin) konnte gezeigt werden, dass eine positive FISH-Untersuchung bei negativer Urinzytologie in der Nachsorge mit einem stark erhöhten Risiko für ein Versagen der BCG-Therapie assoziiert war, wohingegen bei Vorliegen negativer Befunde für die Zytologie und FISH-Untersuchung das Risiko für eine Progression sehr niedrig war [10]. Die vorgestellten Untersuchungen stellen Beispiele für eine rationalen Einsatz Der Urologe 2015
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Abb. 2 8 Makroskopie des Resektats, welches histologisch als ein Urothelkarzinom im Stadium pTaG2(m)pR0 zeigt
Abb. 1 8 Hybridknife®-Resektion: Beginn mit zirkumferieller Markierung der Resektionsgrenzen mittels Koagulationsstrom unter Beachtung zusätzlicher, kleiner papillärer Herde um den Haupttumor
Abb. 3 8 Histopathologisches Bild eines High-grade-NMIBC (Vergr. 400:1)
von urinmarkerbasierten Untersuchungen im ausgewählten klinischen Kontext dar und könnten zukünftig die Prognose von Blasenkarzinompatienten weiter verbessern.
Verbesserung der transurethralen Resektion Die TUR-B unter Weißlicht stellt seit Jahrzehnten die chirurgische Therapie der Wahl zur Diagnostik und Primärtherapie von Blasenkarzinomen dar [11]. In den vergangenen Jahren haben sich durch die photodynamische Diagnostik (PDD) und die Technologie des „narrow band imaging“ (NBI) Möglichkeiten zur Ver-
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Abb. 4 8 Histopathologisches Bild eines nodulären Wachstumsmusters eines NMIBC (Vergr. 400:1)
besserung der intraoperativen Tumordetektion eröffnet [12, 13]. Dennoch fußt die Anwendung dieser innovativen Technologien beim Patienten auf der klassischen Resektionstechnik, die insbesondere den Nachteil besitzt, dass eine En-bloc-Abtragung von Tumoren ca. 3 cm) oder Patienten mit einer tumorbedingten Hydronephrose sind einem hohen Risiko ausgesetzt und sollten daher eher aggressiv behandelt werden [45]. Ebenso verdient ein nicht-muskelinvasiver High-grade-Tumor in der prostatischen Harnröhre eine besondere Beachtung [47]. Möglicherweise werden in Zukunft andere Instrumente zu einer optimierten, risikoadaptierten Patientenselektion zur Verfügung stehen. Beispiele sind das Substaging des T1-Stadiums anhand der Breite der Invasionsfront [48] und einer Lymphgefäßinvasion des Tumors [49] oder molekulare Signaturen. Beides be-
darf einer weiteren Validierung an größeren Kollektiven. Jedoch wird die Entscheidung zur Frühzystektomie stets eine individuelle bleiben, die neben der Komorbidität und dem biologischen Alter auch den Wunsch des Patienten nach maximaler onkologischer Sicherheit und exzellenter lokaler Tumorkontrolle berücksichtigen muss.
Fazit für die Praxis F Bei sorgfältiger Diagnostik mit entsprechender Risikoeinschätzung kann bei einem High-grade-NMIBC aufgrund der fehlenden Tumorinvasion der Muskulatur ein Erhalt der Harnblase unter engmaschiger Kontrolle mit ausreichender onkologischer Sicherheit erfolgen. F In Fällen mit einem höheren Risikopotenzial hinsichltich einer Progression bietet eine radikale Zystektomie onkologische Sicherheit bei guter Lebensqualität. F Aufgrund der notwendigen Abwägungen im Einzelfall stellt das Highgrade-NMIBC für die urologische Versorgung also eine besondere Herausforderung dar.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Burger Klinik und Poliklinik für Urologie, Universität Regensburg am Caritas- Krankenhaus St. Josef Regensburg, Landshuter Straße 65, 93053 Regensburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. G. Gakis, A. Stenzl, T. Horn, J.E. Gschwend, W. Otto und M. Burger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Steffens S, Schrader AJ, Lehmann R et al (2014) Visual diagnosis while performing transurethral resection of bladder tumors: power or myth? Urologe A 53(11):1639–1643
2. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R et al (2013) European Association of Urology. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol 64(4):639–653 3. Fritsche HM et al (2010) Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. Eur Urol 57(2):300– 309 4. Hartmann A, Schlomm T, Bertz S et al (2014) Prognostic and predictive molecular markers for urologic cancers. Urologe A 53(4):491–500 5. Sylvester RJ et al (2006) Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 49(3):466–505 6. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Witstruk M et al (2012) Influence of renal excretory function on the performance of urine-based markers to detect bladder cancer. J Urol 187(1):68–73 7. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Tews V et al (2013) Impact of different grades of microscopic hematuria on the performance of urine-based markers for the detection of urothelial carcinoma. Urol Oncol 31(7):1148–1154 8. Todenhöfer T, Hennenlotter J, Aufderklamm S et al (2013) Individual risk assessment in bladder cancer patiens based on a multi-marker panel. J Cancer Res Clin Oncol 139(1):49–56 9. Savic S, Zlobec I, Thalmann GN et al (2009) The prognostic value of cytology and fluorescence insitu hybridization in the follow-up of non-muscle invasive bladder cancer after intravesical Bacillus-Calmette-Guerin therapy. Int J Cancer 124(12):2899–2904 10. Galván AB, Salido M, Espinet B et al (2011) A multicolor fluorescence in situ hydrization assay: a monitoring tool in the surveillance of patients with a history of non-muscle-invasive urothelial cell carcinoma: a prospective study. Cancer Cytopathol 119(6):395–403 11. Burger M, Oosterlinck W, Konety B et al (2013) ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 63(1):36–44 12. Burger M, Grossman HB, Droller M et al (2013) Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy: a meta-analysis of detection and recurrence based on raw data. Eur Urol 64(5):846–854 13. Gakis G, Kruck S, Stenzl A (2010) Can the burden of follow-up in low-grade noninvasive bladder cancer be reduced by photodynamic diagnosis, perioperative instilations, imaging, and urine marker? Curr Opin Urol 20(5):388–392 14. Fritsche HM, Otto W, Eder F et al (2011) Water-jetaided transurethral dissection of urothelial carcinoma: a prospective clinical study. Endourol 25(10):1599–1603 15. Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM (2011) The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 25:2666–2677 16. Engilbertsson H, Aaltonen KE, Björnsson S et al (2015) Transurethral bladder tumor resection can cause seeding of cancer cells into the bloodstream. J Urol 193(1):53–57
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31. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K (2010) Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin, and bacillus CalmetteGuerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 57(5):766–773 32. Oddens JR, Sylvester RJ, Brausi MA et al (2014) The effect of age on the efficacy of maintenance bacillus calmette-guerin relative to maintenance epirubicin in patients with stage ta t1 urothelial bladder cancer: results from EORTC genito-urinary group study 30911. Eur Urol 66(4):694–701 33. Houghton BB, Chalasani V, Hayne D et al (2013) Intravesical chemotherapy plus bacille Calmette-Guerin in non-muscle invasive bladder cancer: a systematic review with meta-analysis. BJU Int 111(6):977–983 34. Rentsch CA, Birkhäuser FD, Biot C et al (2014) Bacillus calmette-guerin strain differences have an impact on clinical outcome in bladder cancer immunotherapy. Eur Urol 66(4):677–688 35. Brausi M, Oddens J, Sylvester R et al (2014) Side effects of Bacillus Calmette-Guerin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol 65(1):69–76 36. Niedworok C (2015) Alternativen zur Zystektomie. Urologe (Epub ahesd of print) 37. Rehme C, Niedworok C, Rübben H, Vom Dorp F (2014) Non-muscle invasive bladder cancer: safety of postoperative EMDA-assisted instillation of mitomycin. Urologe A 54:235–238 38. Jakse G, Algaba F, Malmstrom PU, Oosterlinck W (2004) A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol 45:539–546 39. Dutta SC, Smith JA Jr, Shappell SB et al (2001) Clinical under staging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol 166:490–493 40. Sternberg IA, Keren Paz GE, Chen LY et al (2013) Role of immediate radical cystectomy in the treatment of patients with residual T1 bladder cancer on restaging transurethral resection. BJU Int 112:54–59 41. Dalbagni G, Vora K, Kaag M et al (2009) Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 56:903–910 42. Van Der Meijden A, Sylvester R, Collette L et al (2000) The role and impact of pathology review on stage and grade assessment of stages Ta and T1 bladder tumors: a combined analysis of 5 European Organization for Research and Treatment of Cancer Trials. J Urol 164:1533–1537 43. Hautmann RE, Gschwend JE, Petriconi RC de et al (2006) Cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: results of a surgery only series in the neobladder era. J Urol 176:486–492 44. Herr HW, Sogani PC (2001) Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors? J Urol 166:1296–1299 45. Kulkarni GS, Hakenberg OW, Gschwend JE et al (2010) An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. Eur Urol 57:60– 70
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