Enferm Clin. 2015;25(2):92---97
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CUIDADOS
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio Lucía García de la Orden a y Rafael García Carretero b,∗ a b
Fundación Hospital Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 24 de junio de 2014; aceptado el 5 de diciembre de 2014 Disponible en Internet el 17 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE Trastorno bipolar; Plan de cuidados; Litio; Diabetes insípida
KEYWORDS Bipolar disorder; Nursing care plan; Lithium; Diabetes insipidus
∗
Resumen El trastorno bipolar es uno de los trastornos mentales más comunes, severos y persistentes. Valorar todos los datos y todas las variables referentes al trastorno bipolar es una tarea complicada, porque no existe un acuerdo claro sobre qué debe ser incluido en esta categoría. Uno de los tratamientos clásicos de esta patología es el litio, metal que se administra en forma de sal de litio. El litio tiene un estrecho margen terapéutico y existe un riesgo importante de complicaciones derivadas de su uso, fundamentalmente neurológicas y renales. En el presente caso se describe la realización de un plan de cuidados para un paciente diagnosticado de trastorno bipolar que sufre una complicación en relación con el tratamiento con litio. Para ello se decidió realizar un plan de cuidados estandarizado y más tarde completarlo con los diagnósticos, objetivos e intervenciones de las necesidades específicas del paciente, orientados a conseguir niveles de independencia óptimos. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing care of a patient with bipolar disorder and lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus Abstract Bipolar disorder is one of the most common, severe and persistent mental disorders. The evaluation of all data and variables related to bipolar disorder is a difficult task, because there is no clear agreement on what should be included in this category. One of the traditional treatments for this disease is the lithium metal that is administered in the form of lithium salt. Lithium has a narrow therapeutic window and there is a significant risk of complications arising from its use, mainly neurological and renal. In the case presented, the preparation of a care plan is described for a patient diagnosed with bipolar disorder who suffered a complication with
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. García Carretero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.002 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio
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lithium treatment. To do this, it was decided to use a standardized care plan and later completed it with diagnostic, objectives and interventions to the specific needs of the patient, aimed at achieving optimal levels of independence. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El estado de ánimo es un tono emocional sostenido, perceptible a lo largo de un espectro continuo normal que va de la tristeza a la felicidad. Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por sentimientos anormales de depresión o euforia. Ambos términos se refieren a los dos extremos del estado anímico a que conducen las alteraciones en la esfera afectiva del sujeto: la tristeza y alegrías patológicas1 . El trastorno bipolar se incluye dentro de los trastornos del estado de ánimo y se caracteriza básicamente porque el sujeto ha presentado varios episodios afectivos, y al menos uno de ellos maníaco. En cuanto al tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, este comprende aspectos tanto farmacológicos2 como psicosociales3 . También habría que plantearse como primera cuestión si el abordaje en el momento de la exploración del paciente puede ser ambulatorio o es necesario el ingreso. Este último se reserva, generalmente, para casos graves, o como protección al paciente ante riesgo autolítico o conductas que puedan suponer riesgo para él o para terceros. En el trastorno bipolar, además del tratamiento farmacológico del episodio en el que el paciente esté en ese momento (depresivo o maníaco), existe otra familia de fármacos, los estabilizadores del estado de ánimo, que serán útiles para potenciar el tratamiento base y como prevención de posteriores episodios4 . Entre ellos destacan el litio y determinados antiepilépticos (carbamazepina, valproato). El litio es posiblemente el de uso más difundido. Sin embargo, requiere una adecuada y estrecha cumplimentación y supervisión debido al gran número de reacciones adversas que pueden aparecer con su uso. A pesar de ello, el empleo exclusivo de fármacos no es suficiente para controlar la enfermedad, por lo que es esencial la combinación de psicoterapia y medicamentos, con lo que se estima que el 75-80% de los pacientes diagnosticados puedan hacer una vida normal3 . Otro problema existente es el de la adherencia terapéutica, que es un fenómeno sujeto a diferentes factores: condiciones sociales, familiares y demográficas, la propia enfermedad, así como la relación entre profesionales y el propio paciente5 . Los trastornos del estado de ánimo, en términos funcionales, se caracterizan por la permanencia de forma duradera e intensa de una alteración en la percepción de la realidad, que marca las vivencias de sí mismo y del entorno, limita el desarrollo equilibrado del mismo, determina cambios físicos, nuevas perspectivas intelectuales y alteraciones en los papeles sociales.
En este trabajo se describe un plan de cuidados en un paciente con trastorno bipolar en tratamiento con litio desde una perspectiva integral que engloba todas las esferas del paciente seleccionado, teniendo muy en cuenta su tratamiento farmacológico. Se ha seleccionado un paciente que ingresó en el hospital durante un período de 30 días, diagnosticado de trastorno bipolar y en tratamiento con litio desde hace a˜ nos. El paciente ha sufrido algunos efectos secundarios a causa del uso crónico del litio, por lo que el plan de cuidados está dirigido tanto a los síntomas de la propia enfermedad mental como a los efectos adversos surgidos a causa de la medicación. La finalidad de este plan de cuidados es dar respuesta a las necesidades del paciente de manera eficaz y satisfactoria, y conseguir unos niveles de independencia óptimos.
Descripción del caso El paciente es un varón de 63 a˜ nos diagnosticado de trastorno bipolar tipo i, en tratamiento con litio y haloperidol. Desde el punto de vista del apoyo social no tiene familia, pero vive en un piso compartido y se lleva bien con los otros pacientes del piso de acogida y con el personal que lo atiende. No obstante, el paciente lleva varias semanas mostrando alteraciones de su conducta. Al parecer descuida su aspecto, le cuesta dormir bien y muestra despreocupación por su propio cuidado o el de su hogar. El personal de la casa de acogida refiere que tiene un ánimo eufórico y bastante desinhibido. Además, lleva 2 semanas con limitaciones motoras, cansancio y temblor en las manos. También refiere diarrea, y que orina muchas veces y mucha cantidad, por lo que también bebe muchos líquidos a lo largo del día. Se decide ingresar al paciente por descompensación de su patología de base, y ya en el hospital se objetiva una diuresis diaria de entre 7.000 y 9.000 cc de orina clara. Finalmente el paciente es diagnosticado de diabetes insípida nefrogénica en relación con litio, por lo que se retira este fármaco definitivamente.
Valoración general Existen distintos marcos para la valoración de los pacientes. En este caso se ha utilizado la valoración desarrollada por Marjory Gordon, que incluye 11 patrones funcionales de salud de la persona, familia y comunidad6 .
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L. García de la Orden, R. García Carretero
Percepción-control de la salud
Percepción de sí mismo-autoconcepto
Actualmente el paciente se encuentra en una fase depresiva que él mismo reconoce al referir que se encuentra triste y sin ganas de hacer nada. El paciente tiene conciencia de que padece una alteración del estado de ánimo. También es consciente de la limitación motora y el temblor de manos que padece. Se objetiva un sentimiento de minusvalía personal y social, así como vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas familiares y de relación con otras personas. Se culpabiliza por todas las situaciones problemáticas que se producen a su alrededor.
Presenta una actitud pesimista hacia sí mismo, refiriendo que a él nunca le sale nada como le gustaría. Observamos sentimientos de minusvalía, de culpabilidad y de falta de utilidad.
Nutricional-metabólico La fase depresiva del paciente le induce a la pasividad. No tiene ningún interés durante esta fase por la ingesta. Se produce pérdida de peso y trastornos digestivos. Presenta leves signos de desnutrición debidos al incumplimiento de los requerimientos nutricionales básicos por incapacidad para centrarse en la necesidad de alimentarse y toda la secuencia de acciones precisas para ello como ir a comprar, preparar la comida, etc. Presenta una clara polidipsia, no obstante.
Eliminación El paciente presenta poliuria en un primer momento. Presenta sondaje vesical, gracias al cual se objetivan unas diuresis muy elevadas en comparación con la ingesta hídrica. También está presente la diarrea en frecuentes ocasiones.
Sue˜ no-descanso Actualmente el paciente refiere problemas para conciliar el sue˜ no y mantenerlo, por lo que suele sentirse cansado, sobre todo por las ma˜ nanas. Durante la fase maníaca el paciente ha estado durmiendo muy pocas horas, porque no siente la necesidad de completar las horas de sue˜ no adecuadas, pero en la fase depresiva percibe mala calidad de sue˜ no nocturno.
Actividad-ejercicio En esta fase depresiva el paciente está presentando pasividad, inhibición psicomotriz y falta de energía para cualquier actividad. No colabora en las actividades de autocuidado ni en las domésticas. Durante la fase maníaca tendía a la hiperactividad y la inquietud psicomotriz, y no era capaz de centrarse en actividades de autocuidado ni en las domésticas.
Cognitivo-perceptual En la actual fase depresiva del paciente se puede observar durante la entrevista lentitud de pensamiento, dificultad en el lenguaje y dificultad para concentrarse. Previamente había tenido alteraciones psicomotoras, verborrea, dificultades para concentrarse y de memoria. Observamos una clara anhedonia, dificultades para tomar decisiones y percepción distorsionada del entorno.
Rol-relaciones Al estar en fase depresiva, apenas se relaciona con las personas de su entorno, en contraste con las semanas previas, pues tenía una actividad social intensa. Ha abandonado totalmente las relaciones sociales y familiares, tiende al aislamiento y a la alteración del concepto de roles sociales.
Afrontamiento-tolerancia al estrés El paciente, al sentirse triste y pensar que no hace nada bien, tiene sentimientos de impotencia, frustración y desesperanza. Las actitudes de afrontamiento son inadecuadas.
Sexualidad-reproducción El paciente no refiere ningún aspecto relacionado con la sexualidad, pero durante la fase depresiva suele darse una pérdida del interés sexual.
Valores-creencias La actitud pesimista y negativa del paciente sobre sí mismo en la fase depresiva le conduce a rememorar el pasado en términos negativos y sentirse culpable de todo lo malo que le haya ocurrido durante su vida, produciéndose un sentimiento de desesperanza.
Planificación y ejecución de los cuidados Tras la valoración se detectan y se contextualizan los problemas, por lo que se identifican los siguientes diagnósticos enfermeros7 , según la clasificación de la NANDA: • 00016. Deterioro de la eliminación urinaria. Características definitorias: -
Disuria. Tenesmo. Incontinencia. Nicturia. Retención. Urgencia. Factores relacionados:
-
Alteraciones que afectan el aporte de líquidos. Alteraciones que afectan a la absorción de líquidos. Pérdidas excesivas a través de vías normales. Factores que influyen en la necesidad de líquidos. Medicamentos.
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio Tabla 1
Diagnósticos, resultados e intervenciones
Diagnóstico NANDA
Resultados NOC
Intervenciones NIC
0028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos
0502 Continencia urinaria 0503 Eliminación urinaria Indicadores: 050206 Micción > 150 ml cada vez 050331 Micción frecuente 050332 Retención urinaria
00120. Baja autoestima situacional
1205 Autoestima 1304 Resolución de la aflicción Indicadores: 120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal 120519 Sentimientos sobre su propia persona 130410 Ausencia de angustia somática 1201 Esperanza 1204 Equilibrio emocional 1208 Nivel de depresión Indicadores: 120103 Expresión de ganas de vivir 120402 Muestra un estado de ánimo sereno 120420 Depresión 120801 Estado de ánimo deprimido 120814 Tristeza
0590. Manejo de la eliminación urinaria - 059003. Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color si procede. Sondaje vesical 4130. Monitorización de líquidos - 413005. Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos - 413009. Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina - 413013. Observar presión sanguínea y cambios del ritmo cardíaco Cuidados del catéter urinario 5270. Apoyo emocional - 527003. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza - 527004. Comentar la experiencia emocional con el paciente. Dar esperanza - 531002. Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida - 531015. Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados 5310. Dar esperanza - 531017. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad solo como una faceta de la persona Prevención del suicidio - 634012. Determinar existencia y grado del riesgo de suicidio - 634023. Iniciar precauciones para evitar el suicidio Ayuda al autocuidado - 180002. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustándolas al nivel de capacidad Disminución de la ansiedad - 582010. Crear un ambiente que facilite la confianza Apoyo emocional - 527002. Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza - 527008. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional 5000. Relaciones complejas en el hospital Modificación de la conducta: habilidades sociales - 436203. Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales Potenciación de la socialización - 510003. Animar al paciente a desarrollar relaciones - 510013. Fomentar las actividades sociales y comunitarias - 510020. Solicitar y esperar comunicaciones verbales
00124. Desesperanza
00052. Deterioro de la interacción social
1502 Habilidades de interacción social 1503 Implicación social Indicadores: 150212 Relaciones con los demás 150311 Participación en actividades de ocio
• 00120. Baja autoestima situacional.
- Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones y acontecimientos.
Características definitorias: Factores relacionados: -
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Verbalizaciones autonegativas. Expresiones de vergüenza/culpa. Hostilidad, aislamiento. Dificultad para tomar decisiones.
- Pérdida o cambio en la salud. - Hospitalización. - Cambio en su aspecto personal.
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L. García de la Orden, R. García Carretero
• 00124. Desesperanza. Características definitorias: - Pasividad. - Disminución del apetito. - Discurso desesperanzado, suspiros. Factores relacionados: - Abandono. • 00052. Deterioro de la interacción social. Características definitorias: - Interacción disfuncional con los compa˜ neros, familia y amigos. - Verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales. Factores relacionados: - Alteración de los procesos de pensamiento. - Ausencia de compa˜ neros o personas significativas. - Trastorno del autoconcepto. En la tabla 1 se desarrollan los problemas enfermeros (según NANDA), identificados con sus respectivos resultados e intervenciones según taxonomías NOC8 y NIC9 .
Evaluación de los resultados y seguimiento El paciente estuvo ingresado durante 30 días en una unidad de Psiquiatría. Durante su ingreso se trabajó tanto en los aspectos puramente somáticos (diabetes insípida nefrogénica) como en los mentales (estabilización del trastorno bipolar). Se sustituyó el litio por valproato sódico, ajustando las dosis periódicamente hasta alcanzar niveles adecuados; finalmente quedó con 1.500 mg al día repartidos en 3 tomas; también se a˜ nadió escitalopram 20 mg/día. Sintomáticamente el paciente mejoró y los criterios de resultado evolucionaron muy positivamente, gracias a la buena actuación del equipo de Enfermería, que consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, de modo que se pudo trabajar en cada uno de los objetivos propuestos en el plan de cuidados. Se consiguió reducir la desesperanza, así como mejorar las habilidades sociales y la relación con los otros pacientes de la unidad. Se pudo ampliar el espacio de comunicación del paciente. Atendiendo a la escala de puntuación de los objetivos NOC, se realizó una evaluación de las intervenciones (tabla 2). Por otro lado, cabe destacar el trabajo posterior que se hizo con el paciente y la colaboración con el Trabajador Social, que permitió la planificación del alta y la continuidad de los cuidados en domicilio.
Tabla 2 Evaluación de resultados según las alteraciones identificadas Puntuación inicial NOC 0502 - Continencia urinaria Indicadores 050206 - Micción > 150 ml 3 cada vez NOC 0503 - Eliminación urinaria Indicadores 050331 Micción frecuente 2 050332 Retención urinaria 5 NOC 1201. Esperanza Indicadores 120103 Expresión de ganas 3 de vivir NOC 1204. Equilibrio emocional Indicadores 120402 Estado de ánimo 4 sereno 120420 Depresión 3 NOC 1208. Nivel de depresión Indicadores 120801 Estado de ánimo 3 deprimido 120814 Tristeza 2 NOC 1502. Habilidades de interacción social Indicadores 150212 Relaciones con los 2 demás NOC 1503. Implicación social Indicadores 150311 Participación en 3 actividades de ocio NOC 1205. Autoestima Indicadores 120509 Mantenimiento del 2 cuidado personal 120519 Sentimientos sobre 2 su propia persona NOC 1304. Resolución de la aflicción Indicadores 130410 Refiere ausencia de 4 angustia somática Escala de valoración de objetivos NOC Desviación grave del rango 1 normal Desviación sustancial del 2 rango normal Desviación moderada del 3 rango normal Desviación leve del rango 4 normal Sin desviación 5
Puntuación al alta
5
5 5
5
5 5
5 5
5
5
5 5
5
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio
Discusión e implicación en la práctica clínica El trastorno bipolar es un grave trastorno del estado de ánimo. Si no se trata, puede tener devastadoras consecuencias, como el abuso del alcohol y las drogas, el deterioro de las relaciones, un bajo rendimiento laboral o escolar, etc. No obstante, con un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y el apoyo adecuado, el paciente con trastorno bipolar puede estabilizar sus oscilaciones de humor y llevar una vida normal, productiva y plena. Hay varios estabilizadores del estado de ánimo, si bien el tratamiento clásico ha sido el litio. Los principales efectos secundarios de la toxicidad por litio son neurológicos y renales. A nivel renal producen lo que se denomina diabetes insípida nefrogénica10 , una forma de diabetes insípida en la que se genera resistencia a la acción de la vasopresina de tal modo que se impide la reabsorción de agua en el túbulo colector. Así, la orina del paciente es muy diluida y muy abundante, lo que obliga al paciente a beber grandes cantidades de líquidos. Desde el punto de vista enfermero se valoró al paciente y se dise˜ nó un plan de cuidados que atendiese a sus necesidades específicas, en este caso derivadas de su problema de salud mental y de la diabetes insípida nefrogénica. La conclusión fundamental que se desprende de los resultados obtenidos es el papel esencial que desempe˜ na los profesionales de enfermería en el cuidado de pacientes complejos con necesidades funcionales muy específicas. Las enfermedades mentales tienen un estigma y un pronóstico a veces complejos, así como problemas sociales y familiares. En ocasiones tienen cuidadores de los que dependen funcionalmente, que asumen el cuidado del paciente y de su patología. Sin embargo, los datos obtenidos a corto plazo mostraron que la mayoría de los parámetros monitorizados con la NOC habían mejorado, potenciando la implicación del paciente en las intervenciones del plan de cuidados. Por otro lado, también es importante la educación para la salud, planificada y reforzada en el seguimiento individualizado a través del plan de cuidados, lo que se relaciona con una mejoría en el autocuidado y el seguimiento del tratamiento. A través de la valoración inicial se analizó globalmente la situación del paciente y su entorno. Varios fueron los diagnósticos enfermeros y los patrones funcionales afectados, por lo que es de suma importancia detectarlos lo antes posible para poder orientar las intervenciones terapéuticas,
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en nuestro caso la aparición de una nueva situación clínica potencialmente peligrosa para el paciente: diabetes insípida nefrogénica. Los problemas detectados se enumeraron utilizando la taxonomía NANDA como diagnósticos enfermeros y se priorizó sobre su actuación. En base a los diagnósticos establecidos, se planificó el plan de cuidados estandarizado, que posteriormente se personalizó o se individualizó, teniendo en cuenta las características de este paciente. Cabe destacar que cualquier plan de cuidados permite traducir la problemática clínica, social y emocional de la persona con intervenciones estandarizadas susceptibles de ser medidas, y los resultados obtenidos son capaces de monitorizar y mejorar aspectos tan complejos como el autocuidado, el conocimiento, la adquisición de hábitos higiénicos saludables y el manejo del régimen terapéutico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en el momento de la redacción del presente artículo.
Bibliografía 1. Megías-Lizancos F, Serrano MD. Enfermería en psiquiatría y salud mental. Madrid: DAE; 2009. 2. Vieta E. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. Médica Panamericana; 2007. 3. Zorrilla MJM, Mesa FJG. Paciente con trastorno bipolar: proceso de enfermería. ENE, Revista de Enfermería. 2012;6:81---8. 4. Mármol F. Litio: 55 a˜ nos de historia en el tratamiento del trastorno bipolar. Med Clin (Barc). 2006;127:189---95. 5. Miasso AI, Monteschi M, Giacchero KG. Bipolar affective disorder: Medication adherence and satisfaction with treatment and guidance by the health team in a mental health service. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009;17:548---56. 6. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeiros. Elsevier Espa˜ na; 2003. 7. International NANDA. NANDA International, Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación, 2009-2011. Elsevier Espa˜ na; 2010. 8. Moorhead S, Jonson M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3.a ed. Madrid: Elsevier Health Sciences; 2009. 9. Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4.a ed. Madrid: Elsevier Health Sciences; 2009. 10. De Pablo EH, Climent B, Escrivá DG, Pérez J, Silvestre P, Herrera A. Análisis de las intoxicaciones por litio ingresadas en un servicio de Medicina Interna. An Med Interna. 2008;25:209---12.
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KEYWORDS Bipolar disorder; Nursing care plan; Lithium; Diabetes insipidus
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Resumen El trastorno bipolar es uno de los trastornos mentales más comunes, severos y persistentes. Valorar todos los datos y todas las variables referentes al trastorno bipolar es una tarea complicada, porque no existe un acuerdo claro sobre qué debe ser incluido en esta categoría. Uno de los tratamientos clásicos de esta patología es el litio, metal que se administra en forma de sal de litio. El litio tiene un estrecho margen terapéutico y existe un riesgo importante de complicaciones derivadas de su uso, fundamentalmente neurológicas y renales. En el presente caso se describe la realización de un plan de cuidados para un paciente diagnosticado de trastorno bipolar que sufre una complicación en relación con el tratamiento con litio. Para ello se decidió realizar un plan de cuidados estandarizado y más tarde completarlo con los diagnósticos, objetivos e intervenciones de las necesidades específicas del paciente, orientados a conseguir niveles de independencia óptimos. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing care of a patient with bipolar disorder and lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus Abstract Bipolar disorder is one of the most common, severe and persistent mental disorders. The evaluation of all data and variables related to bipolar disorder is a difficult task, because there is no clear agreement on what should be included in this category. One of the traditional treatments for this disease is the lithium metal that is administered in the form of lithium salt. Lithium has a narrow therapeutic window and there is a significant risk of complications arising from its use, mainly neurological and renal. In the case presented, the preparation of a care plan is described for a patient diagnosed with bipolar disorder who suffered a complication with
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. García Carretero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.002 1130-8621/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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lithium treatment. To do this, it was decided to use a standardized care plan and later completed it with diagnostic, objectives and interventions to the specific needs of the patient, aimed at achieving optimal levels of independence. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El estado de ánimo es un tono emocional sostenido, perceptible a lo largo de un espectro continuo normal que va de la tristeza a la felicidad. Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por sentimientos anormales de depresión o euforia. Ambos términos se refieren a los dos extremos del estado anímico a que conducen las alteraciones en la esfera afectiva del sujeto: la tristeza y alegrías patológicas1 . El trastorno bipolar se incluye dentro de los trastornos del estado de ánimo y se caracteriza básicamente porque el sujeto ha presentado varios episodios afectivos, y al menos uno de ellos maníaco. En cuanto al tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, este comprende aspectos tanto farmacológicos2 como psicosociales3 . También habría que plantearse como primera cuestión si el abordaje en el momento de la exploración del paciente puede ser ambulatorio o es necesario el ingreso. Este último se reserva, generalmente, para casos graves, o como protección al paciente ante riesgo autolítico o conductas que puedan suponer riesgo para él o para terceros. En el trastorno bipolar, además del tratamiento farmacológico del episodio en el que el paciente esté en ese momento (depresivo o maníaco), existe otra familia de fármacos, los estabilizadores del estado de ánimo, que serán útiles para potenciar el tratamiento base y como prevención de posteriores episodios4 . Entre ellos destacan el litio y determinados antiepilépticos (carbamazepina, valproato). El litio es posiblemente el de uso más difundido. Sin embargo, requiere una adecuada y estrecha cumplimentación y supervisión debido al gran número de reacciones adversas que pueden aparecer con su uso. A pesar de ello, el empleo exclusivo de fármacos no es suficiente para controlar la enfermedad, por lo que es esencial la combinación de psicoterapia y medicamentos, con lo que se estima que el 75-80% de los pacientes diagnosticados puedan hacer una vida normal3 . Otro problema existente es el de la adherencia terapéutica, que es un fenómeno sujeto a diferentes factores: condiciones sociales, familiares y demográficas, la propia enfermedad, así como la relación entre profesionales y el propio paciente5 . Los trastornos del estado de ánimo, en términos funcionales, se caracterizan por la permanencia de forma duradera e intensa de una alteración en la percepción de la realidad, que marca las vivencias de sí mismo y del entorno, limita el desarrollo equilibrado del mismo, determina cambios físicos, nuevas perspectivas intelectuales y alteraciones en los papeles sociales.
En este trabajo se describe un plan de cuidados en un paciente con trastorno bipolar en tratamiento con litio desde una perspectiva integral que engloba todas las esferas del paciente seleccionado, teniendo muy en cuenta su tratamiento farmacológico. Se ha seleccionado un paciente que ingresó en el hospital durante un período de 30 días, diagnosticado de trastorno bipolar y en tratamiento con litio desde hace a˜ nos. El paciente ha sufrido algunos efectos secundarios a causa del uso crónico del litio, por lo que el plan de cuidados está dirigido tanto a los síntomas de la propia enfermedad mental como a los efectos adversos surgidos a causa de la medicación. La finalidad de este plan de cuidados es dar respuesta a las necesidades del paciente de manera eficaz y satisfactoria, y conseguir unos niveles de independencia óptimos.
Descripción del caso El paciente es un varón de 63 a˜ nos diagnosticado de trastorno bipolar tipo i, en tratamiento con litio y haloperidol. Desde el punto de vista del apoyo social no tiene familia, pero vive en un piso compartido y se lleva bien con los otros pacientes del piso de acogida y con el personal que lo atiende. No obstante, el paciente lleva varias semanas mostrando alteraciones de su conducta. Al parecer descuida su aspecto, le cuesta dormir bien y muestra despreocupación por su propio cuidado o el de su hogar. El personal de la casa de acogida refiere que tiene un ánimo eufórico y bastante desinhibido. Además, lleva 2 semanas con limitaciones motoras, cansancio y temblor en las manos. También refiere diarrea, y que orina muchas veces y mucha cantidad, por lo que también bebe muchos líquidos a lo largo del día. Se decide ingresar al paciente por descompensación de su patología de base, y ya en el hospital se objetiva una diuresis diaria de entre 7.000 y 9.000 cc de orina clara. Finalmente el paciente es diagnosticado de diabetes insípida nefrogénica en relación con litio, por lo que se retira este fármaco definitivamente.
Valoración general Existen distintos marcos para la valoración de los pacientes. En este caso se ha utilizado la valoración desarrollada por Marjory Gordon, que incluye 11 patrones funcionales de salud de la persona, familia y comunidad6 .
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L. García de la Orden, R. García Carretero
Percepción-control de la salud
Percepción de sí mismo-autoconcepto
Actualmente el paciente se encuentra en una fase depresiva que él mismo reconoce al referir que se encuentra triste y sin ganas de hacer nada. El paciente tiene conciencia de que padece una alteración del estado de ánimo. También es consciente de la limitación motora y el temblor de manos que padece. Se objetiva un sentimiento de minusvalía personal y social, así como vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas familiares y de relación con otras personas. Se culpabiliza por todas las situaciones problemáticas que se producen a su alrededor.
Presenta una actitud pesimista hacia sí mismo, refiriendo que a él nunca le sale nada como le gustaría. Observamos sentimientos de minusvalía, de culpabilidad y de falta de utilidad.
Nutricional-metabólico La fase depresiva del paciente le induce a la pasividad. No tiene ningún interés durante esta fase por la ingesta. Se produce pérdida de peso y trastornos digestivos. Presenta leves signos de desnutrición debidos al incumplimiento de los requerimientos nutricionales básicos por incapacidad para centrarse en la necesidad de alimentarse y toda la secuencia de acciones precisas para ello como ir a comprar, preparar la comida, etc. Presenta una clara polidipsia, no obstante.
Eliminación El paciente presenta poliuria en un primer momento. Presenta sondaje vesical, gracias al cual se objetivan unas diuresis muy elevadas en comparación con la ingesta hídrica. También está presente la diarrea en frecuentes ocasiones.
Sue˜ no-descanso Actualmente el paciente refiere problemas para conciliar el sue˜ no y mantenerlo, por lo que suele sentirse cansado, sobre todo por las ma˜ nanas. Durante la fase maníaca el paciente ha estado durmiendo muy pocas horas, porque no siente la necesidad de completar las horas de sue˜ no adecuadas, pero en la fase depresiva percibe mala calidad de sue˜ no nocturno.
Actividad-ejercicio En esta fase depresiva el paciente está presentando pasividad, inhibición psicomotriz y falta de energía para cualquier actividad. No colabora en las actividades de autocuidado ni en las domésticas. Durante la fase maníaca tendía a la hiperactividad y la inquietud psicomotriz, y no era capaz de centrarse en actividades de autocuidado ni en las domésticas.
Cognitivo-perceptual En la actual fase depresiva del paciente se puede observar durante la entrevista lentitud de pensamiento, dificultad en el lenguaje y dificultad para concentrarse. Previamente había tenido alteraciones psicomotoras, verborrea, dificultades para concentrarse y de memoria. Observamos una clara anhedonia, dificultades para tomar decisiones y percepción distorsionada del entorno.
Rol-relaciones Al estar en fase depresiva, apenas se relaciona con las personas de su entorno, en contraste con las semanas previas, pues tenía una actividad social intensa. Ha abandonado totalmente las relaciones sociales y familiares, tiende al aislamiento y a la alteración del concepto de roles sociales.
Afrontamiento-tolerancia al estrés El paciente, al sentirse triste y pensar que no hace nada bien, tiene sentimientos de impotencia, frustración y desesperanza. Las actitudes de afrontamiento son inadecuadas.
Sexualidad-reproducción El paciente no refiere ningún aspecto relacionado con la sexualidad, pero durante la fase depresiva suele darse una pérdida del interés sexual.
Valores-creencias La actitud pesimista y negativa del paciente sobre sí mismo en la fase depresiva le conduce a rememorar el pasado en términos negativos y sentirse culpable de todo lo malo que le haya ocurrido durante su vida, produciéndose un sentimiento de desesperanza.
Planificación y ejecución de los cuidados Tras la valoración se detectan y se contextualizan los problemas, por lo que se identifican los siguientes diagnósticos enfermeros7 , según la clasificación de la NANDA: • 00016. Deterioro de la eliminación urinaria. Características definitorias: -
Disuria. Tenesmo. Incontinencia. Nicturia. Retención. Urgencia. Factores relacionados:
-
Alteraciones que afectan el aporte de líquidos. Alteraciones que afectan a la absorción de líquidos. Pérdidas excesivas a través de vías normales. Factores que influyen en la necesidad de líquidos. Medicamentos.
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio Tabla 1
Diagnósticos, resultados e intervenciones
Diagnóstico NANDA
Resultados NOC
Intervenciones NIC
0028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos
0502 Continencia urinaria 0503 Eliminación urinaria Indicadores: 050206 Micción > 150 ml cada vez 050331 Micción frecuente 050332 Retención urinaria
00120. Baja autoestima situacional
1205 Autoestima 1304 Resolución de la aflicción Indicadores: 120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal 120519 Sentimientos sobre su propia persona 130410 Ausencia de angustia somática 1201 Esperanza 1204 Equilibrio emocional 1208 Nivel de depresión Indicadores: 120103 Expresión de ganas de vivir 120402 Muestra un estado de ánimo sereno 120420 Depresión 120801 Estado de ánimo deprimido 120814 Tristeza
0590. Manejo de la eliminación urinaria - 059003. Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color si procede. Sondaje vesical 4130. Monitorización de líquidos - 413005. Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos - 413009. Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina - 413013. Observar presión sanguínea y cambios del ritmo cardíaco Cuidados del catéter urinario 5270. Apoyo emocional - 527003. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza - 527004. Comentar la experiencia emocional con el paciente. Dar esperanza - 531002. Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida - 531015. Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados 5310. Dar esperanza - 531017. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad solo como una faceta de la persona Prevención del suicidio - 634012. Determinar existencia y grado del riesgo de suicidio - 634023. Iniciar precauciones para evitar el suicidio Ayuda al autocuidado - 180002. Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustándolas al nivel de capacidad Disminución de la ansiedad - 582010. Crear un ambiente que facilite la confianza Apoyo emocional - 527002. Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza - 527008. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional 5000. Relaciones complejas en el hospital Modificación de la conducta: habilidades sociales - 436203. Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales Potenciación de la socialización - 510003. Animar al paciente a desarrollar relaciones - 510013. Fomentar las actividades sociales y comunitarias - 510020. Solicitar y esperar comunicaciones verbales
00124. Desesperanza
00052. Deterioro de la interacción social
1502 Habilidades de interacción social 1503 Implicación social Indicadores: 150212 Relaciones con los demás 150311 Participación en actividades de ocio
• 00120. Baja autoestima situacional.
- Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones y acontecimientos.
Características definitorias: Factores relacionados: -
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Verbalizaciones autonegativas. Expresiones de vergüenza/culpa. Hostilidad, aislamiento. Dificultad para tomar decisiones.
- Pérdida o cambio en la salud. - Hospitalización. - Cambio en su aspecto personal.
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L. García de la Orden, R. García Carretero
• 00124. Desesperanza. Características definitorias: - Pasividad. - Disminución del apetito. - Discurso desesperanzado, suspiros. Factores relacionados: - Abandono. • 00052. Deterioro de la interacción social. Características definitorias: - Interacción disfuncional con los compa˜ neros, familia y amigos. - Verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales. Factores relacionados: - Alteración de los procesos de pensamiento. - Ausencia de compa˜ neros o personas significativas. - Trastorno del autoconcepto. En la tabla 1 se desarrollan los problemas enfermeros (según NANDA), identificados con sus respectivos resultados e intervenciones según taxonomías NOC8 y NIC9 .
Evaluación de los resultados y seguimiento El paciente estuvo ingresado durante 30 días en una unidad de Psiquiatría. Durante su ingreso se trabajó tanto en los aspectos puramente somáticos (diabetes insípida nefrogénica) como en los mentales (estabilización del trastorno bipolar). Se sustituyó el litio por valproato sódico, ajustando las dosis periódicamente hasta alcanzar niveles adecuados; finalmente quedó con 1.500 mg al día repartidos en 3 tomas; también se a˜ nadió escitalopram 20 mg/día. Sintomáticamente el paciente mejoró y los criterios de resultado evolucionaron muy positivamente, gracias a la buena actuación del equipo de Enfermería, que consiguió establecer una relación de confianza con el paciente, de modo que se pudo trabajar en cada uno de los objetivos propuestos en el plan de cuidados. Se consiguió reducir la desesperanza, así como mejorar las habilidades sociales y la relación con los otros pacientes de la unidad. Se pudo ampliar el espacio de comunicación del paciente. Atendiendo a la escala de puntuación de los objetivos NOC, se realizó una evaluación de las intervenciones (tabla 2). Por otro lado, cabe destacar el trabajo posterior que se hizo con el paciente y la colaboración con el Trabajador Social, que permitió la planificación del alta y la continuidad de los cuidados en domicilio.
Tabla 2 Evaluación de resultados según las alteraciones identificadas Puntuación inicial NOC 0502 - Continencia urinaria Indicadores 050206 - Micción > 150 ml 3 cada vez NOC 0503 - Eliminación urinaria Indicadores 050331 Micción frecuente 2 050332 Retención urinaria 5 NOC 1201. Esperanza Indicadores 120103 Expresión de ganas 3 de vivir NOC 1204. Equilibrio emocional Indicadores 120402 Estado de ánimo 4 sereno 120420 Depresión 3 NOC 1208. Nivel de depresión Indicadores 120801 Estado de ánimo 3 deprimido 120814 Tristeza 2 NOC 1502. Habilidades de interacción social Indicadores 150212 Relaciones con los 2 demás NOC 1503. Implicación social Indicadores 150311 Participación en 3 actividades de ocio NOC 1205. Autoestima Indicadores 120509 Mantenimiento del 2 cuidado personal 120519 Sentimientos sobre 2 su propia persona NOC 1304. Resolución de la aflicción Indicadores 130410 Refiere ausencia de 4 angustia somática Escala de valoración de objetivos NOC Desviación grave del rango 1 normal Desviación sustancial del 2 rango normal Desviación moderada del 3 rango normal Desviación leve del rango 4 normal Sin desviación 5
Puntuación al alta
5
5 5
5
5 5
5 5
5
5
5 5
5
Cuidados enfermeros en un paciente con trastorno bipolar y diabetes insípida nefrogénica por litio
Discusión e implicación en la práctica clínica El trastorno bipolar es un grave trastorno del estado de ánimo. Si no se trata, puede tener devastadoras consecuencias, como el abuso del alcohol y las drogas, el deterioro de las relaciones, un bajo rendimiento laboral o escolar, etc. No obstante, con un diagnóstico preciso, un tratamiento eficaz y el apoyo adecuado, el paciente con trastorno bipolar puede estabilizar sus oscilaciones de humor y llevar una vida normal, productiva y plena. Hay varios estabilizadores del estado de ánimo, si bien el tratamiento clásico ha sido el litio. Los principales efectos secundarios de la toxicidad por litio son neurológicos y renales. A nivel renal producen lo que se denomina diabetes insípida nefrogénica10 , una forma de diabetes insípida en la que se genera resistencia a la acción de la vasopresina de tal modo que se impide la reabsorción de agua en el túbulo colector. Así, la orina del paciente es muy diluida y muy abundante, lo que obliga al paciente a beber grandes cantidades de líquidos. Desde el punto de vista enfermero se valoró al paciente y se dise˜ nó un plan de cuidados que atendiese a sus necesidades específicas, en este caso derivadas de su problema de salud mental y de la diabetes insípida nefrogénica. La conclusión fundamental que se desprende de los resultados obtenidos es el papel esencial que desempe˜ na los profesionales de enfermería en el cuidado de pacientes complejos con necesidades funcionales muy específicas. Las enfermedades mentales tienen un estigma y un pronóstico a veces complejos, así como problemas sociales y familiares. En ocasiones tienen cuidadores de los que dependen funcionalmente, que asumen el cuidado del paciente y de su patología. Sin embargo, los datos obtenidos a corto plazo mostraron que la mayoría de los parámetros monitorizados con la NOC habían mejorado, potenciando la implicación del paciente en las intervenciones del plan de cuidados. Por otro lado, también es importante la educación para la salud, planificada y reforzada en el seguimiento individualizado a través del plan de cuidados, lo que se relaciona con una mejoría en el autocuidado y el seguimiento del tratamiento. A través de la valoración inicial se analizó globalmente la situación del paciente y su entorno. Varios fueron los diagnósticos enfermeros y los patrones funcionales afectados, por lo que es de suma importancia detectarlos lo antes posible para poder orientar las intervenciones terapéuticas,
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en nuestro caso la aparición de una nueva situación clínica potencialmente peligrosa para el paciente: diabetes insípida nefrogénica. Los problemas detectados se enumeraron utilizando la taxonomía NANDA como diagnósticos enfermeros y se priorizó sobre su actuación. En base a los diagnósticos establecidos, se planificó el plan de cuidados estandarizado, que posteriormente se personalizó o se individualizó, teniendo en cuenta las características de este paciente. Cabe destacar que cualquier plan de cuidados permite traducir la problemática clínica, social y emocional de la persona con intervenciones estandarizadas susceptibles de ser medidas, y los resultados obtenidos son capaces de monitorizar y mejorar aspectos tan complejos como el autocuidado, el conocimiento, la adquisición de hábitos higiénicos saludables y el manejo del régimen terapéutico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en el momento de la redacción del presente artículo.
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