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Enferm Clin. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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CUIDADOS
Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Aurora Carrión-Martínez a,b y José Miguel Rivera-Caravaca b,c,∗ a
Asociación para la integración de la discapacidad (INTEDIS), Mula, Murcia, Espa˜ na Asamblea Comarcal Cruz Roja, Molina de Segura, Murcia, Espa˜ na c Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, Espa˜ na b
Recibido el 13 de octubre de 2015; aceptado el 12 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE Embolia pulmonar; Atención de enfermería; Urgencias médicas; Planificación de atención al paciente
KEYWORDS Pulmonary embolism; Nursing care; Emergencies; Patient care planning
∗
Resumen El tromboembolismo pulmonar es una de las enfermedades tromboembólicas venosas más graves, tanto por su mortalidad como por el elevado número de complicaciones que lleva asociadas y por su repercusión en la calidad de vida. Las primeras horas son clave y su correcto manejo durante este periodo puede determinar las futuras secuelas. Por ello, en el ámbito extrahospitalario, la enfermera ha de tener los conocimientos y herramientas adecuadas para actuar de manera rápida y eficiente. En este trabajo presentamos el caso clínico de un varón de 77 a˜ nos que en su domicilio particular, tras haber sido dado de alta de una intervención de prótesis de rótula, comienza con un cuadro compatible con tromboembolismo pulmonar. Se realiza un proceso de atención de Enfermería según los patrones funcionales de Margory Gordon y se elabora un plan de cuidados en base a la taxonomía NNN (NANDA, NOC, NIC). Como diagnóstico enfermero principal se selecciona «patrón respiratorio ineficaz» y como posible complicación potencial del tromboembolismo pulmonar se elige el «infarto pulmonar». Los resultados obtenidos tras llevar a cabo el plan de cuidados son satisfactorios, con una mejora de los signos y síntomas que presentaba el paciente, razón por la cual creemos que puede ser de utilidad para las enfermeras a la hora de enfrentarse a situaciones clínicas de características similares. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing care of pulmonary embolism in out-of-hospital emergencies Abstract Pulmonary embolism is one of the most severe venous thromboembolic diseases, both in mortality and the high number of associated complications and their impact on quality of life. The early hours are critical and proper management during this period can determine future sequels. Therefore, in the outpatient setting, nurses must have adequate knowledge and tools to act quickly and efficiently.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.M. Rivera-Caravaca).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003 1130-8621/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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A. Carrión-Martínez, J.M. Rivera-Caravaca In this paper, we present a case of a 77 year-old male in his home that after being discharged from a knee replacement surgery starts with symptoms compatible with pulmonary thromboembolism. A Nursing Care Process is performed, according to the functional patterns of Margory Gordon and a care plan is developed based on NNN taxonomy (NANDA, NOC, NIC). As main nursing diagnosis ‘ineffective breathing pattern’ is selected and as possible potential complication of the pulmonary embolism the ‘pulmonary infarction’ is chosen. The results obtained after conducting the care plan are satisfactory, improving the signs and symptoms presented by the patient, hence why we believe it is useful for nurses when facing similar clinical situations. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El tromboembolismo pulmonar es una patología englobada dentro de las enfermedades tromboembólicas venosas y se produce cuando un trombo, desprendido generalmente de los miembros inferiores, migra hacia las arterias pulmonares enclavándose y obstruyéndolas total o parcialmente1 . Actualmente su incidencia se encuentra entre 1-2 casos cada 1.000 personas al a˜ no, constituyendo una importante causa de morbimortalidad2 . De hecho, el tromboembolismo pulmonar es el causante del 3,5% de las muertes anuales y del 10-25% de todas las muertes producidas en pacientes hospitalizados. Así mismo, alrededor del 20% de los pacientes fallecen antes de ser diagnosticados o en el primer día tras el diagnóstico, y de aquellos que sobreviven al primer día un 11% fallecerá en los 3 primeros meses3 . Por todo ello el tratamiento de urgencia cobra especial importancia, y la enfermera, especialmente en el ámbito extrahospitalario, debe sabe actuar correctamente ante dicha enfermedad. Teniendo en cuenta lo anterior, nos planteamos realizar este trabajo con el objetivo de dise˜ nar un plan de cuidados de Enfermería según taxonomía NNN (North American Nursing Diagnosis Association [NANDA], Nursing Outcomes Classification [NOC], Nursing Intervention Classification [NIC]) que permita actuar con premura y seguridad, garantizando una asistencia de calidad ante una situación clínica similar.
Desarrollo Metodología Para dar respuesta al objetivo de estudio llevamos a cabo un proceso de atención de Enfermería, elaborando un plan de cuidados en base a taxonomía normalizada. En primer lugar, y tras recabar las autorizaciones previas y garantizar la protección y confidencialidad de los datos durante todo el proceso, recogimos la información necesaria para la realización de este trabajo. Esta información se obtuvo principalmente de las siguientes fuentes: • Información verbal directa proporcionada por el paciente y la familia. • Observación directa del paciente.
• Informes de Medicina y de Enfermería de los que la familia disponía. • Valoración enfermera según los 11 patrones funcionales de Margory Gordon. El análisis y procesamiento de los datos derivados de la valoración se efectuó en base a metodología enfermera. Posteriormente se extrajeron los diagnósticos de Enfermería según NANDA4 y las complicaciones potenciales según el manual de diagnósticos de Carpenito5 . Seguidamente, tras la selección del diagnóstico enfermero principal y de la complicación potencial principal, se procedió al establecimiento de los criterios de resultado según el NOC6 y las intervenciones según el NIC7 . Finalmente, una vez ejecutadas las actividades de Enfermería se procedió a una evaluación de las mismas, en base a los criterios de resultado, con el objetivo de comprobar el grado de efectividad de las intervenciones realizadas.
Descripción del caso Varón de 77 a˜ nos por el que se recibe aviso telefónico desde el 112 al Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Este servicio está compuesto por equipos de 3 miembros (conductor, enfermero/a y médico con la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria) y dispone de ambulancias dotadas con el material suficiente para realizar soporte vital avanzado si fuera necesario. Tras anotar la información proporcionada por el 112 nos dirigimos a la dirección facilitada. A la llegada al domicilio el paciente se encuentra encamado, habiendo sido dado de alta ese mismo día tras intervención quirúrgica de una prótesis de rótula debido a una caída por cuadro vertiginoso. El paciente es portador de marcapasos y a la realización del electrocardiograma muestra un ritmo sinusal de marcapasos. Presenta una marcada disnea, taquipnea y temperatura corporal elevada. Se encuentra consciente y orientado (Glasgow = 15) pero con un claro cuadro de ansiedad y nerviosismo. Al explorar la zona de la intervención quirúrgica observamos que está enrojecida, caliente y eritematosa. Se procede a la canalización de una vía venosa periférica en la mano derecha, catéter 16 G. Como antecedentes personales destacables encontramos: hipotiroidismo, neuroesclerosis degenerativa, hipertensión arterial crónica y diversos episodios previos de caídas.
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Se decide su traslado de urgencia al hospital más cercano por sospecha de infección nosocomial y con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar emitido por el médico del equipo. Durante el traslado es necesaria contención mecánica y la administración de medicación por un cuadro de agitación.
Valoración general Patrón percepción-manejo de la salud • No hábitos tóxicos ni alergias conocidas a medicamentos. • Tratamiento crónico con acenocumarol, antihipertensivos y hormonas tiroideas. • Portador de marcapasos. • Se administra medicación de urgencia en el momento del aviso: paracetamol 1 g intravenoso; hidrocortisona 1 g intravenosa; haloperidol 5 mg intramuscular; oxígeno 15 l/min al 100% a través de mascarilla con reservorio. Patrón nutricional-metabólico • • • • • • • • •
Peso: 78 kg. Altura: 1,70 m. Glucemia: 110 mg/dl. Temperatura corporal: 39,5 ◦ C. Sigue una dieta variada aunque no respeta las pautas nutricionales recomendadas por su médico. Bebe aproximadamente un litro de agua al día. Piel hidratada. Zona de la intervención quirúrgica roja y eritematosa a la observación y caliente al tacto. Vía periférica en la mano derecha 16 G, colocada en el momento del aviso.
Patrón eliminación • Buen control de esfínteres. • Deposiciones de carácter normal. • Hábito intestinal regular, aproximadamente una vez al día. • No presenta alteraciones en la micción, pero debido al encamamiento, micciona en una batea para no desplazarse al cuarto de ba˜ no. Patrón actividad-ejercicio • Frecuencia respiratoria: 35 respiraciones por minuto. • Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Se realiza electrocardiograma en el que se observa ritmo de marcapasos habitual. • Presión arterial: 160/110 mmHg. • Actualmente inmovilizado en cama articulada. • Disnea severa con apariencia de estar fatigado ante el esfuerzo respiratorio, costándole incluso hablar. • Saturación de oxígeno: 85% no-descanso Patrón sue˜ no: 5 h. La familia comenta que • Horas habituales de sue˜ desde que sufrió la caída duerme poco debido al dolor y al nerviosismo.
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Patrón perceptivo-cognitivo • • • •
Consciente y orientado. Glasgow: 15. Responde a órdenes verbales. No hay alteración en el lenguaje ni en la memoria. Carece de déficits sensoriales.
Patrón autopercepción-autoconcepto • Dice sentirse viejo y cansado, considerándose una carga para sus familiares. Patrón rol-relaciones • Vive en el domicilio familiar con su mujer y una cuidadora que se encarga de realizar las tareas domésticas y controlar el estado del paciente. • Padre de 3 hijos, uno de ellos médico, encargado de sus revisiones y de controlar sus tratamientos. • Aunque sus hijos están independizados, acuden asiduamente a casa de sus padres. Durante el aviso uno de ellos acude de inmediato al domicilio y el resto se traslada al hospital. • Buenas relaciones familiares. Patrón sexualidad-reproducción • Debido la situación actual, el matrimonio duerme en camas y habitaciones separadas. El paciente tiene situada la cama en el salón para recibir la atención necesaria por parte de la cuidadora. Patrón adaptación-tolerancia al estrés • Verbaliza sentirse muy nervioso pues no sabe por qué no puede respirar. • Siente ansiedad ante lo ocurrido, comenta que no quiere volver al hospital porque acababa de regresar a casa tras la intervención. • Una vez que lo introducimos en la ambulancia comienza con un cuadro de agitación durante el cual es necesaria la contención mecánica. Patrón valores y creencias • Se considera una persona religiosa. Acudía con su mujer a misa, pero desde que se encuentra enfermo y ya no puede ir su esposa permanece con él, acudiendo ella sola cuando le es posible.
Planificación y ejecución de los cuidados Tras la valoración enfermera y su posterior análisis clínico se detectaron los siguientes diagnósticos enfermeros según NANDA4 : • (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p piel enrojecida, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, calor al tacto. • (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (sujeciones), inmovilización física. • (00213) Riesgo de traumatismo vascular r/c calibre del catéter.
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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A. Carrión-Martínez, J.M. Rivera-Caravaca
• (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea. • (00029) Disminución del gasto cardiaco r/c alteración en la poscarga m/p disnea. • (00200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c hipoxia. • (00205) Riesgo de shock r/c hipoxia, infección. • (00033) Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disminución de la saturación de oxígeno (SaO2 ). • (00085) Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos m/p disnea de esfuerzo, inestabilidad postural. • (00120) Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresiones de inutilidad. • (00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, amenaza para el estado de salud m/p nerviosismo, agitación, preocupación. • (00148) Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización) m/p conductas de ataque. • (00155) Riesgo de caídas r/c enfermedad aguda, estados postoperatorios, prótesis en las extremidades inferiores, historia de caídas, edad igual o superior a 65 a˜ nos. Por otro lado, el problema de colaboración que encontramos es el diagnóstico médico principal, tromboembolismo pulmonar, del cual se derivan las siguientes complicaciones potenciales según Carpenito5 : shock cardiogénico, infarto pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y muerte. Sin embargo, al tratarse de un servicio de urgencias extrahospitalarias el tiempo de permanencia con el paciente es limitado y por tanto se hizo necesario priorizar un diagnóstico enfermero principal así como una complicación potencial principal. En este caso elegimos «(00032) patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea» como diagnóstico enfermero principal e «infarto pulmonar» como complicación potencial principal. Tras esto, como se muestra en la tabla 1, se seleccionaron criterios de resultado u objetivos con sus respectivos indicadores según NOC6 , e intervenciones enfermeras según NIC7 para la consecución de dichos objetivos.
Evaluación del paciente/resultados Tras la realización de todas las intervenciones NIC se procedió a comparar las puntuaciones obtenidas en cada indicador con las puntuaciones diana, tal y como se detalla en la tabla 2. En una situación como la que presentamos es de vital importancia la monitorización. En todo momento el paciente permaneció con el ritmo y frecuencia cardiacos, presión arterial, ritmo y frecuencia respiratoria y pulsioximetría monitorizados. Durante el proceso controlamos también la temperatura, pues la fiebre indicaba un posible cuadro de origen infeccioso. Cada 5 min se auscultaban los sonidos pulmonares, ya que en ocasiones pueden aparecer crepitantes o roces pleurales, aunque en este caso la auscultación fue normal. El signo más llamativo, además de la ansiedad, era la respiración superficial y taquipneica. La saturación de
oxígeno inicialmente era del 85%, lo que a efectos prácticos y ante la imposibilidad de realizar gasometría arterial nos lleva a pensar en hipoxia, siendo necesaria la oxigenación8 . No obstante, tras la inspección de las mucosas y la piel de las zonas acras no se encontraron signos de cianosis central ni periférica. Procuramos disminuir la ansiedad explicando la necesidad de autocontrol y fomentando en todo momento sentimientos de confianza y seguridad. A su vez, colocamos al paciente incorporado unos 45◦ , de forma que se aliviase la disnea, fomentando la concordancia entre ventilaciónperfusión y minimizando el esfuerzo respiratorio. En esta posición administramos, según pauta médica, oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio a 15 l/min con una FiO2 del 100%8 . Controlamos su eficacia mediante monitorización con el pulsioxímetro, observando que poco a poco la saturación de oxígeno fue aumentando hasta el 94%. La frecuencia respiratoria bajó a 28 respiraciones por minuto, así como la presión arterial que se redujo a 147/98 mmHg. Del mismo modo la fiebre descendió de 39,5 ◦ C a 38 ◦ C tras la administración de 1 g de paracetamol intravenoso. La ansiedad sin embargo no disminuyó de manera tan amplia, ni siquiera tras la administración intramuscular de 5 mg de haloperidol. Durante la hora y media de procedimiento el equipo realizó todas las intervenciones de manera coordinada y dirigida a nuestro diagnóstico principal de Enfermería, así como a la prevención de nuestra complicación potencial principal derivada del problema de colaboración. A la llegada a la puerta de urgencias del hospital se comunicó la información al equipo de Medicina y de Enfermería, y en el informe de urgencias se registró el tratamiento administrado, la exploración física, el diagnóstico médico y enfermero así como las intervenciones realizadas.
Discusión/implicaciones para la práctica clínica Tanto la clínica mostrada por el paciente como los factores de riesgo que presentaba (cirugía previa de rodilla, inmovilización, edad superior a 60 a˜ nos y sexo masculino)3,9,10 hacían sospechar que se encontraba en la fase aguda de un tromboembolismo pulmonar. Puesto que en estos casos el trombo desprendido (émbolo), si es lo suficientemente grande es capaz de bloquear por completo las arterias pulmonares e impedir el correcto intercambio gaseoso1 , es de vital importancia corregir la hipoxemia. Si no es corregida, la hipoxemia puede producir un infarto pulmonar, que derive en shock cardiogénico produciendo finalmente la muerte11 . Por ello nuestras intervenciones iban dirigidas tanto a mejorar la ventilación como a prevenir el infarto pulmonar. Mediante oxigenoterapia es posible mejorar el intercambio gaseoso, objetivo principal en estos casos, ya que cuando este es inefectivo el 11% de los pacientes mueren en la primera hora debido a una cascada de sucesos que derivan finalmente en shock, hallándose entre ellos la hipoxia primaria derivada en hipoxemia y la embolia masiva pulmonar11 .
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Tabla 1 Criterios de resultado e intervenciones de Enfermería para el diagnóstico enfermero principal y la complicación potencial principal
Diagnóstico enfermero principal (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea Dominio 4: actividad/reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Definición: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada
Resultados NOC
Intervenciones NIC
Estado respiratorio (0415) Indicadores: Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno Disnea de reposo Inquietud Jadeo
Cuidados del embolismo: pulmonar (4106) Actividades: Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria) Animar al paciente a que se relaje Ayuda a la ventilación (3390) Actividades: Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea Colocar al paciente de forma que fomente la concordancia ventilación/perfusión, si procede Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
Perfusión tisular: pulmonar (0408) Indicadores: Dolor torácico Falta de aliento Ansiedad inexplicada
Oxigenoterapia (3320) Actividades: Mantener permeabilidad de vías aéreas Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado Vigilar el flujo de litro de oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Complicación potencial principal Infarto pulmonar
Signos vitales (0802) Indicadores: Temperatura corporal Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Profundidad de la inspiración Estado cardiopulmonar (0414) Indicadores: Cianosis Distensión de las venas del cuello Retracción torácica Somnolencia Diaforesis
Monitorización de los signos vitales (6680) Actividades: Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría Observar si hay cianosis central o periférica Prevención del shock (4260) Actividades: Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p.ej., temperatura aumentada, taquicardia, taquipnea, hipocarbia, leucocitosis, leucopenia) Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p.ej., aprensión, aumento de la ansiedad, cambios en el estado mental, agitación, oliguria y extremidades frías, moteadas)
NIC: Nursing Intervention Classification; NOC: Nursing Outcomes Classification
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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A. Carrión-Martínez, J.M. Rivera-Caravaca Tabla 2
Evaluación de los resultados Nursing Outcomes Classification (NOC) del plan de cuidados
Resultados NOC
Indicadores
Puntuación inicial
Puntuación diana
Puntuación final
Estado respiratorio (0415)
Frecuencia respiratoria
2. Desviación sustancial del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 2. Sustancial 2. Sustancial 2. Sustancial 5. Ninguno 3. Moderado 2. Sustancial
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. 4. 4. 5. 5. 4.
3. 3. 4. 5. 4. 3.
Saturación de oxígeno
Perfusión tisular: pulmonar (0408)
Signos vitales (0802)
Disnea de reposo Inquietud Jadeo Dolor torácico Falta de aliento Ansiedad inexplicada Temperatura corporal Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Profundidad de la inspiración
Estado cardiopulmonar (0414)
Cianosis Distensión de las venas del cuello Retracción torácica Somnolencia Diaforesis
2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 5. Ninguno 5. Ninguno
Leve Leve Leve Ninguno Ninguno Leve
Moderado Moderado Leve Ninguno Leve Moderado
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Ninguno 5. Ninguno
5. Ninguno 5. Ninguno
4. Leve
5. Ninguno
5. Ninguno
5. Ninguno 4. Leve
5. Ninguno 5. Ninguno
5. Ninguno 5. Ninguno
Conclusiones
Conflicto de intereses
Al encontrarnos en un servicio de urgencias extrahospitalarias, el tiempo disponible para atender al paciente es reducido, los medios de los que disponemos limitados y la valoración a largo plazo no es posible. En estos servicios el objetivo general es la atención inmediata al paciente, de donde derivan otros objetivos específicos entre los que se encuentran nuestra intervención enfermera y la realización del plan de cuidados. En este sentido, si bien en algunos indicadores no se alcanzó la puntuación esperada, consideramos que el resultado del proceso enfermero fue satisfactorio, pues se logró la estabilización del paciente así como evitar las posibles complicaciones, realizándose un traslado efectivo al centro hospitalario sin que ocurrieran incidentes significativos.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación Ninguna.
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Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias 7. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier Mosby; 2008. 8. Ministerio de Defensa. Manual de soporte vital avanzado en combate. Madrid: Secretaría General Técnica. Ministerio de Defensa; 2014. 9. Engbers MJ, Blom JW, Cushman M, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A. The contribution of immobility risk factors to the
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Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Aurora Carrión-Martínez a,b y José Miguel Rivera-Caravaca b,c,∗ a
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Recibido el 13 de octubre de 2015; aceptado el 12 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE Embolia pulmonar; Atención de enfermería; Urgencias médicas; Planificación de atención al paciente
KEYWORDS Pulmonary embolism; Nursing care; Emergencies; Patient care planning
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Resumen El tromboembolismo pulmonar es una de las enfermedades tromboembólicas venosas más graves, tanto por su mortalidad como por el elevado número de complicaciones que lleva asociadas y por su repercusión en la calidad de vida. Las primeras horas son clave y su correcto manejo durante este periodo puede determinar las futuras secuelas. Por ello, en el ámbito extrahospitalario, la enfermera ha de tener los conocimientos y herramientas adecuadas para actuar de manera rápida y eficiente. En este trabajo presentamos el caso clínico de un varón de 77 a˜ nos que en su domicilio particular, tras haber sido dado de alta de una intervención de prótesis de rótula, comienza con un cuadro compatible con tromboembolismo pulmonar. Se realiza un proceso de atención de Enfermería según los patrones funcionales de Margory Gordon y se elabora un plan de cuidados en base a la taxonomía NNN (NANDA, NOC, NIC). Como diagnóstico enfermero principal se selecciona «patrón respiratorio ineficaz» y como posible complicación potencial del tromboembolismo pulmonar se elige el «infarto pulmonar». Los resultados obtenidos tras llevar a cabo el plan de cuidados son satisfactorios, con una mejora de los signos y síntomas que presentaba el paciente, razón por la cual creemos que puede ser de utilidad para las enfermeras a la hora de enfrentarse a situaciones clínicas de características similares. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nursing care of pulmonary embolism in out-of-hospital emergencies Abstract Pulmonary embolism is one of the most severe venous thromboembolic diseases, both in mortality and the high number of associated complications and their impact on quality of life. The early hours are critical and proper management during this period can determine future sequels. Therefore, in the outpatient setting, nurses must have adequate knowledge and tools to act quickly and efficiently.
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.M. Rivera-Caravaca).
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Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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A. Carrión-Martínez, J.M. Rivera-Caravaca In this paper, we present a case of a 77 year-old male in his home that after being discharged from a knee replacement surgery starts with symptoms compatible with pulmonary thromboembolism. A Nursing Care Process is performed, according to the functional patterns of Margory Gordon and a care plan is developed based on NNN taxonomy (NANDA, NOC, NIC). As main nursing diagnosis ‘ineffective breathing pattern’ is selected and as possible potential complication of the pulmonary embolism the ‘pulmonary infarction’ is chosen. The results obtained after conducting the care plan are satisfactory, improving the signs and symptoms presented by the patient, hence why we believe it is useful for nurses when facing similar clinical situations. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El tromboembolismo pulmonar es una patología englobada dentro de las enfermedades tromboembólicas venosas y se produce cuando un trombo, desprendido generalmente de los miembros inferiores, migra hacia las arterias pulmonares enclavándose y obstruyéndolas total o parcialmente1 . Actualmente su incidencia se encuentra entre 1-2 casos cada 1.000 personas al a˜ no, constituyendo una importante causa de morbimortalidad2 . De hecho, el tromboembolismo pulmonar es el causante del 3,5% de las muertes anuales y del 10-25% de todas las muertes producidas en pacientes hospitalizados. Así mismo, alrededor del 20% de los pacientes fallecen antes de ser diagnosticados o en el primer día tras el diagnóstico, y de aquellos que sobreviven al primer día un 11% fallecerá en los 3 primeros meses3 . Por todo ello el tratamiento de urgencia cobra especial importancia, y la enfermera, especialmente en el ámbito extrahospitalario, debe sabe actuar correctamente ante dicha enfermedad. Teniendo en cuenta lo anterior, nos planteamos realizar este trabajo con el objetivo de dise˜ nar un plan de cuidados de Enfermería según taxonomía NNN (North American Nursing Diagnosis Association [NANDA], Nursing Outcomes Classification [NOC], Nursing Intervention Classification [NIC]) que permita actuar con premura y seguridad, garantizando una asistencia de calidad ante una situación clínica similar.
Desarrollo Metodología Para dar respuesta al objetivo de estudio llevamos a cabo un proceso de atención de Enfermería, elaborando un plan de cuidados en base a taxonomía normalizada. En primer lugar, y tras recabar las autorizaciones previas y garantizar la protección y confidencialidad de los datos durante todo el proceso, recogimos la información necesaria para la realización de este trabajo. Esta información se obtuvo principalmente de las siguientes fuentes: • Información verbal directa proporcionada por el paciente y la familia. • Observación directa del paciente.
• Informes de Medicina y de Enfermería de los que la familia disponía. • Valoración enfermera según los 11 patrones funcionales de Margory Gordon. El análisis y procesamiento de los datos derivados de la valoración se efectuó en base a metodología enfermera. Posteriormente se extrajeron los diagnósticos de Enfermería según NANDA4 y las complicaciones potenciales según el manual de diagnósticos de Carpenito5 . Seguidamente, tras la selección del diagnóstico enfermero principal y de la complicación potencial principal, se procedió al establecimiento de los criterios de resultado según el NOC6 y las intervenciones según el NIC7 . Finalmente, una vez ejecutadas las actividades de Enfermería se procedió a una evaluación de las mismas, en base a los criterios de resultado, con el objetivo de comprobar el grado de efectividad de las intervenciones realizadas.
Descripción del caso Varón de 77 a˜ nos por el que se recibe aviso telefónico desde el 112 al Servicio de Urgencias de Atención Primaria. Este servicio está compuesto por equipos de 3 miembros (conductor, enfermero/a y médico con la especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria) y dispone de ambulancias dotadas con el material suficiente para realizar soporte vital avanzado si fuera necesario. Tras anotar la información proporcionada por el 112 nos dirigimos a la dirección facilitada. A la llegada al domicilio el paciente se encuentra encamado, habiendo sido dado de alta ese mismo día tras intervención quirúrgica de una prótesis de rótula debido a una caída por cuadro vertiginoso. El paciente es portador de marcapasos y a la realización del electrocardiograma muestra un ritmo sinusal de marcapasos. Presenta una marcada disnea, taquipnea y temperatura corporal elevada. Se encuentra consciente y orientado (Glasgow = 15) pero con un claro cuadro de ansiedad y nerviosismo. Al explorar la zona de la intervención quirúrgica observamos que está enrojecida, caliente y eritematosa. Se procede a la canalización de una vía venosa periférica en la mano derecha, catéter 16 G. Como antecedentes personales destacables encontramos: hipotiroidismo, neuroesclerosis degenerativa, hipertensión arterial crónica y diversos episodios previos de caídas.
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Se decide su traslado de urgencia al hospital más cercano por sospecha de infección nosocomial y con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar emitido por el médico del equipo. Durante el traslado es necesaria contención mecánica y la administración de medicación por un cuadro de agitación.
Valoración general Patrón percepción-manejo de la salud • No hábitos tóxicos ni alergias conocidas a medicamentos. • Tratamiento crónico con acenocumarol, antihipertensivos y hormonas tiroideas. • Portador de marcapasos. • Se administra medicación de urgencia en el momento del aviso: paracetamol 1 g intravenoso; hidrocortisona 1 g intravenosa; haloperidol 5 mg intramuscular; oxígeno 15 l/min al 100% a través de mascarilla con reservorio. Patrón nutricional-metabólico • • • • • • • • •
Peso: 78 kg. Altura: 1,70 m. Glucemia: 110 mg/dl. Temperatura corporal: 39,5 ◦ C. Sigue una dieta variada aunque no respeta las pautas nutricionales recomendadas por su médico. Bebe aproximadamente un litro de agua al día. Piel hidratada. Zona de la intervención quirúrgica roja y eritematosa a la observación y caliente al tacto. Vía periférica en la mano derecha 16 G, colocada en el momento del aviso.
Patrón eliminación • Buen control de esfínteres. • Deposiciones de carácter normal. • Hábito intestinal regular, aproximadamente una vez al día. • No presenta alteraciones en la micción, pero debido al encamamiento, micciona en una batea para no desplazarse al cuarto de ba˜ no. Patrón actividad-ejercicio • Frecuencia respiratoria: 35 respiraciones por minuto. • Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Se realiza electrocardiograma en el que se observa ritmo de marcapasos habitual. • Presión arterial: 160/110 mmHg. • Actualmente inmovilizado en cama articulada. • Disnea severa con apariencia de estar fatigado ante el esfuerzo respiratorio, costándole incluso hablar. • Saturación de oxígeno: 85% no-descanso Patrón sue˜ no: 5 h. La familia comenta que • Horas habituales de sue˜ desde que sufrió la caída duerme poco debido al dolor y al nerviosismo.
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Patrón perceptivo-cognitivo • • • •
Consciente y orientado. Glasgow: 15. Responde a órdenes verbales. No hay alteración en el lenguaje ni en la memoria. Carece de déficits sensoriales.
Patrón autopercepción-autoconcepto • Dice sentirse viejo y cansado, considerándose una carga para sus familiares. Patrón rol-relaciones • Vive en el domicilio familiar con su mujer y una cuidadora que se encarga de realizar las tareas domésticas y controlar el estado del paciente. • Padre de 3 hijos, uno de ellos médico, encargado de sus revisiones y de controlar sus tratamientos. • Aunque sus hijos están independizados, acuden asiduamente a casa de sus padres. Durante el aviso uno de ellos acude de inmediato al domicilio y el resto se traslada al hospital. • Buenas relaciones familiares. Patrón sexualidad-reproducción • Debido la situación actual, el matrimonio duerme en camas y habitaciones separadas. El paciente tiene situada la cama en el salón para recibir la atención necesaria por parte de la cuidadora. Patrón adaptación-tolerancia al estrés • Verbaliza sentirse muy nervioso pues no sabe por qué no puede respirar. • Siente ansiedad ante lo ocurrido, comenta que no quiere volver al hospital porque acababa de regresar a casa tras la intervención. • Una vez que lo introducimos en la ambulancia comienza con un cuadro de agitación durante el cual es necesaria la contención mecánica. Patrón valores y creencias • Se considera una persona religiosa. Acudía con su mujer a misa, pero desde que se encuentra enfermo y ya no puede ir su esposa permanece con él, acudiendo ella sola cuando le es posible.
Planificación y ejecución de los cuidados Tras la valoración enfermera y su posterior análisis clínico se detectaron los siguientes diagnósticos enfermeros según NANDA4 : • (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p piel enrojecida, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, calor al tacto. • (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (sujeciones), inmovilización física. • (00213) Riesgo de traumatismo vascular r/c calibre del catéter.
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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• (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea. • (00029) Disminución del gasto cardiaco r/c alteración en la poscarga m/p disnea. • (00200) Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c hipoxia. • (00205) Riesgo de shock r/c hipoxia, infección. • (00033) Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disminución de la saturación de oxígeno (SaO2 ). • (00085) Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos m/p disnea de esfuerzo, inestabilidad postural. • (00120) Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresiones de inutilidad. • (00146) Ansiedad r/c cambio en el estado de salud, amenaza para el estado de salud m/p nerviosismo, agitación, preocupación. • (00148) Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización) m/p conductas de ataque. • (00155) Riesgo de caídas r/c enfermedad aguda, estados postoperatorios, prótesis en las extremidades inferiores, historia de caídas, edad igual o superior a 65 a˜ nos. Por otro lado, el problema de colaboración que encontramos es el diagnóstico médico principal, tromboembolismo pulmonar, del cual se derivan las siguientes complicaciones potenciales según Carpenito5 : shock cardiogénico, infarto pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y muerte. Sin embargo, al tratarse de un servicio de urgencias extrahospitalarias el tiempo de permanencia con el paciente es limitado y por tanto se hizo necesario priorizar un diagnóstico enfermero principal así como una complicación potencial principal. En este caso elegimos «(00032) patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea» como diagnóstico enfermero principal e «infarto pulmonar» como complicación potencial principal. Tras esto, como se muestra en la tabla 1, se seleccionaron criterios de resultado u objetivos con sus respectivos indicadores según NOC6 , e intervenciones enfermeras según NIC7 para la consecución de dichos objetivos.
Evaluación del paciente/resultados Tras la realización de todas las intervenciones NIC se procedió a comparar las puntuaciones obtenidas en cada indicador con las puntuaciones diana, tal y como se detalla en la tabla 2. En una situación como la que presentamos es de vital importancia la monitorización. En todo momento el paciente permaneció con el ritmo y frecuencia cardiacos, presión arterial, ritmo y frecuencia respiratoria y pulsioximetría monitorizados. Durante el proceso controlamos también la temperatura, pues la fiebre indicaba un posible cuadro de origen infeccioso. Cada 5 min se auscultaban los sonidos pulmonares, ya que en ocasiones pueden aparecer crepitantes o roces pleurales, aunque en este caso la auscultación fue normal. El signo más llamativo, además de la ansiedad, era la respiración superficial y taquipneica. La saturación de
oxígeno inicialmente era del 85%, lo que a efectos prácticos y ante la imposibilidad de realizar gasometría arterial nos lleva a pensar en hipoxia, siendo necesaria la oxigenación8 . No obstante, tras la inspección de las mucosas y la piel de las zonas acras no se encontraron signos de cianosis central ni periférica. Procuramos disminuir la ansiedad explicando la necesidad de autocontrol y fomentando en todo momento sentimientos de confianza y seguridad. A su vez, colocamos al paciente incorporado unos 45◦ , de forma que se aliviase la disnea, fomentando la concordancia entre ventilaciónperfusión y minimizando el esfuerzo respiratorio. En esta posición administramos, según pauta médica, oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio a 15 l/min con una FiO2 del 100%8 . Controlamos su eficacia mediante monitorización con el pulsioxímetro, observando que poco a poco la saturación de oxígeno fue aumentando hasta el 94%. La frecuencia respiratoria bajó a 28 respiraciones por minuto, así como la presión arterial que se redujo a 147/98 mmHg. Del mismo modo la fiebre descendió de 39,5 ◦ C a 38 ◦ C tras la administración de 1 g de paracetamol intravenoso. La ansiedad sin embargo no disminuyó de manera tan amplia, ni siquiera tras la administración intramuscular de 5 mg de haloperidol. Durante la hora y media de procedimiento el equipo realizó todas las intervenciones de manera coordinada y dirigida a nuestro diagnóstico principal de Enfermería, así como a la prevención de nuestra complicación potencial principal derivada del problema de colaboración. A la llegada a la puerta de urgencias del hospital se comunicó la información al equipo de Medicina y de Enfermería, y en el informe de urgencias se registró el tratamiento administrado, la exploración física, el diagnóstico médico y enfermero así como las intervenciones realizadas.
Discusión/implicaciones para la práctica clínica Tanto la clínica mostrada por el paciente como los factores de riesgo que presentaba (cirugía previa de rodilla, inmovilización, edad superior a 60 a˜ nos y sexo masculino)3,9,10 hacían sospechar que se encontraba en la fase aguda de un tromboembolismo pulmonar. Puesto que en estos casos el trombo desprendido (émbolo), si es lo suficientemente grande es capaz de bloquear por completo las arterias pulmonares e impedir el correcto intercambio gaseoso1 , es de vital importancia corregir la hipoxemia. Si no es corregida, la hipoxemia puede producir un infarto pulmonar, que derive en shock cardiogénico produciendo finalmente la muerte11 . Por ello nuestras intervenciones iban dirigidas tanto a mejorar la ventilación como a prevenir el infarto pulmonar. Mediante oxigenoterapia es posible mejorar el intercambio gaseoso, objetivo principal en estos casos, ya que cuando este es inefectivo el 11% de los pacientes mueren en la primera hora debido a una cascada de sucesos que derivan finalmente en shock, hallándose entre ellos la hipoxia primaria derivada en hipoxemia y la embolia masiva pulmonar11 .
Cómo citar este artículo: Carrión-Martínez A, Rivera-Caravaca JM. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.01.003
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Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias Tabla 1 Criterios de resultado e intervenciones de Enfermería para el diagnóstico enfermero principal y la complicación potencial principal
Diagnóstico enfermero principal (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea Dominio 4: actividad/reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar Definición: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada
Resultados NOC
Intervenciones NIC
Estado respiratorio (0415) Indicadores: Frecuencia respiratoria Saturación de oxígeno Disnea de reposo Inquietud Jadeo
Cuidados del embolismo: pulmonar (4106) Actividades: Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria) Animar al paciente a que se relaje Ayuda a la ventilación (3390) Actividades: Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea Colocar al paciente de forma que fomente la concordancia ventilación/perfusión, si procede Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
Perfusión tisular: pulmonar (0408) Indicadores: Dolor torácico Falta de aliento Ansiedad inexplicada
Oxigenoterapia (3320) Actividades: Mantener permeabilidad de vías aéreas Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado Vigilar el flujo de litro de oxígeno Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede Complicación potencial principal Infarto pulmonar
Signos vitales (0802) Indicadores: Temperatura corporal Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Profundidad de la inspiración Estado cardiopulmonar (0414) Indicadores: Cianosis Distensión de las venas del cuello Retracción torácica Somnolencia Diaforesis
Monitorización de los signos vitales (6680) Actividades: Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría) Controlar periódicamente los sonidos pulmonares Controlar periódicamente la pulsioximetría Observar si hay cianosis central o periférica Prevención del shock (4260) Actividades: Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p.ej., temperatura aumentada, taquicardia, taquipnea, hipocarbia, leucocitosis, leucopenia) Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p.ej., aprensión, aumento de la ansiedad, cambios en el estado mental, agitación, oliguria y extremidades frías, moteadas)
NIC: Nursing Intervention Classification; NOC: Nursing Outcomes Classification
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A. Carrión-Martínez, J.M. Rivera-Caravaca Tabla 2
Evaluación de los resultados Nursing Outcomes Classification (NOC) del plan de cuidados
Resultados NOC
Indicadores
Puntuación inicial
Puntuación diana
Puntuación final
Estado respiratorio (0415)
Frecuencia respiratoria
2. Desviación sustancial del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 2. Sustancial 2. Sustancial 2. Sustancial 5. Ninguno 3. Moderado 2. Sustancial
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. 4. 4. 5. 5. 4.
3. 3. 4. 5. 4. 3.
Saturación de oxígeno
Perfusión tisular: pulmonar (0408)
Signos vitales (0802)
Disnea de reposo Inquietud Jadeo Dolor torácico Falta de aliento Ansiedad inexplicada Temperatura corporal Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Profundidad de la inspiración
Estado cardiopulmonar (0414)
Cianosis Distensión de las venas del cuello Retracción torácica Somnolencia Diaforesis
2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 5. Ninguno 5. Ninguno
Leve Leve Leve Ninguno Ninguno Leve
Moderado Moderado Leve Ninguno Leve Moderado
5. Sin desviación del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Ninguno 5. Ninguno
5. Ninguno 5. Ninguno
4. Leve
5. Ninguno
5. Ninguno
5. Ninguno 4. Leve
5. Ninguno 5. Ninguno
5. Ninguno 5. Ninguno
Conclusiones
Conflicto de intereses
Al encontrarnos en un servicio de urgencias extrahospitalarias, el tiempo disponible para atender al paciente es reducido, los medios de los que disponemos limitados y la valoración a largo plazo no es posible. En estos servicios el objetivo general es la atención inmediata al paciente, de donde derivan otros objetivos específicos entre los que se encuentran nuestra intervención enfermera y la realización del plan de cuidados. En este sentido, si bien en algunos indicadores no se alcanzó la puntuación esperada, consideramos que el resultado del proceso enfermero fue satisfactorio, pues se logró la estabilización del paciente así como evitar las posibles complicaciones, realizándose un traslado efectivo al centro hospitalario sin que ocurrieran incidentes significativos.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación Ninguna.
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