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ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail Obstetrical prognosis of breech presentations with premature rupture of membranes at term J. Cattin , M. Roesch , A. Bourtembourg , R. Maillet , R. Ramanah , D. Riethmuller ∗ Pôle Mère—Femme, hôpital Jean-Minjoz, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France Rec ¸u le 16 juillet 2014 ; avis du comité de lecture le 18 mars 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Présentation podalique ; Siège ; Rupture prématurée des membranes à terme ; Accouchement ; État néonatal
∗
Résumé But. — L’accouchement du siège par voie basse fait toujours débat dans la littérature. À cette situation obstétricale polémique, peut s’ajouter une rupture prématurée des membranes (RPM) alors même que les sièges sont classiquement exclus des études traitant des RPM. Pour certains, cette RPM associée à la présentation du siège devient une indication de césarienne. L’objectif de ce travail était d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. Matériel et méthodes. — Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective, dans notre maternité de niveau 3, entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2012. Les groupes étaient constitués de patientes à terme, avec un fœtus en siège, répartis selon l’existence ou non d’une RPM. Le critère de jugement principal était le mode d’accouchement : par césarienne ou voie basse. Les autres critères étudiés étaient les caractéristiques maternelles, le mode de mise en travail et les critères de bien être néonatal. Résultats. — Deux cent neuf patientes ont été incluses. Dans le groupe témoin, on retrouvait 67,9 % d’accouchements voie basse versus 60 % dans le groupe cas, sans différence significative (p = 0,25). Aucune différence n’était retrouvée concernant les critères néonataux tels que le pH, les lactates artériels au cordon ombilical, ainsi que le score d’Apgar à 5 minutes.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al. Conclusion. — Il apparaît dans nos pratiques qu’une RPM avant travail ne modifie pas le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme et ne soit pas une indication de césarienne systématique en cas de siège. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breech presentation; Premature rupture of membranes at term; Delivery; Neonatal condition
Summary Objectives. — Breech delivery is still a controversial situation in literature. Added complexity exists when breech presentations are associated with premature rupture of membranes (PROM) as such cases are conventionally excluded in studies dealing with PROM and are often indications for elective caesarean section. Thus, the objective of this study was to evaluate the obstetrical prognosis of breech presentations after PROM at term. Materials and methods. — We conducted a retrospective observational study at the Besanc ¸on University Medical Centre, between 1st January 2008 and 31th December 2012. Two groups of patients with breech presentations at term were constituted according to the existence or not of a PROM. The primary endpoint was the delivery mode: caesarean section or vaginal. Other endpoints were maternal characteristics, type of onset of labour and neonatal criterias. Results. — Two hundred and nine patients were included. In the control group, 67.9 % of vaginal deliveries occurred versus 60 % in the group with PROM (P = 0.25). No difference was found on neonatal criterias such as pH, lactate and the Apgar score at 5 minutes. Conclusion. — PROM at term in breech presentation doesn’t seem to change the obstetrical prognosis and should therefore not be a systematic indication for elective caesarean section. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’accouchement d’un fœtus en présentation podalique est vu dans la littérature comme une situation obstétricale à risque et suscite un grand nombre de travaux. Ce type de présentation représente 4,7 % des naissances en France [1]. Depuis la publication du Term Breech Trial en 2000 [2], les recommandations internationales ont évolué, passant de la césarienne systématique pour les sièges vers un encadrement de l’acceptation de la voie basse pour ce type de présentation selon des critères spécifiques. La rupture prématurée des membranes (RPM), quant à elle, survient dans 5 à 10 % des grossesses à terme [3]. Les présentations podaliques sont classiquement exclues des études portant sur ce sujet, en raison de leur caractère « dystocique ». En 1999, le CNGOF a émis des recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur la RPM et le déclenchement du travail, sans préciser la conduite à tenir en cas de présentation du siège [4]. L’objectif de notre travail a été d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme dans un contexte de RPM.
Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle, analytique, d’équivalence et rétrospective dans notre maternité de niveau 3. Les critères d’inclusion étaient les fœtus en présentation podalique avec une naissance à un terme ≥ à 37 semaines d’aménorrhée (SA), la tentative d’accouchement voie basse devait être acceptée par un staff obstétrical selon les critères spécifiques définis par le CNGOF en 2001 [5]. Les critères d’exclusions étaient une grossesse multiple, une contre-indication à la voie
basse, une mort fœtale in utero, une interruption médicale de grossesse, l’existence d’une malformation ou d’une pathologie fœtale et une naissance prématurée. Le siège complet n’était pas un critère d’exclusion. La rupture des membranes était définie comme prématurée lorsqu’elle survenait avant la mise en travail. Les patientes étaient réparties en deux groupes en fonction de ce critère. Le groupe témoin, composé de patientes ne présentant pas de RPM avec une période d’inclusion allant de janvier 2009 à décembre 2012. Le groupe cas, composé de patientes présentant une RPM qui survenait avant le travail avec une période d’inclusion allant de janvier 2008 à décembre 2012. La période d’inclusion pour le groupe cas était prolongée d’un an, afin d’équilibrer numériquement les deux échantillons. Le critère de jugement principal était la voie d’accouchement : césarienne ou voie basse. Nous avons également étudié la répartition des césariennes, avant ou pendant le travail. Les critères de jugements secondaires étaient le mode de mise en travail (spontanée ou après déclenchement) et les critères de morbidité néonatale comme le pH artériel au cordon inférieur à 7,15, le taux de lactates artériels au cordon supérieur ou égal à 5 mmol/L, le score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, le transfert en unité de soins pédiatriques et l’existence d’une hyperthermie à la naissance. Le recueil des données a été réalisé par consultation des dossiers médicaux informatisés des patientes. L’étude statistique a été réalisée avec le logiciel SAS version 9,4. Les données quantitatives ont été analysées par le test de comparaison des moyennes de Student et les données qualitatives ont été analysées par le test du Chi2 , ou le test exact de Fisher quand les effectifs théoriques étaient trop faibles. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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Présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail
Résultats De janvier 2009 à décembre 2012, 109 patientes ont été incluses dans le groupe témoin et de janvier 2008 à décembre 2012, 100 patientes ont été incluses dans le groupe cas. Le flowchart de l’étude est présenté par la Fig. 1, les données maternelles quant à elles sont regroupées dans le Tableau 1. Il n’existait pas de différence significative entre nos 2 groupes de patientes en termes d’âge maternel, d’indice de masse corporelle (IMC), de mode de procréation, de parité ou d’existence d’une cicatrice utérine. Aucune différence significative n’était retrouvée concernant les données obstétricales, le streptocoque B était présent chez 9,9 % des patientes du groupe témoin versus 4,6 % des patientes du groupe cas. De même, la réalisation d’une pelvimétrie et le taux de tentatives de version par manœuvre externe étaient respectivement de 82,6 % et 59,6 % pour le groupe témoin et de 91,0 % et 56,0 % pour le groupe cas. La seule différence retrouvée (Tableau 2)
Figure 1
3
concernait l’âge gestationnel, avec une moyenne de 40 SA pour le groupe témoin versus 39 SA et 3 jours pour le groupe cas (p = 0,0004). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant le critère de jugement principal entre les deux groupes, avec 74 accouchements par voie basse (67,9 %) dans le groupe témoin, versus 60 dans le groupe cas (60,0 %) (p = 0,25) ; les résultats sont rapportés dans le Tableau 3. Pour ce qui est de l’analyse en sous-groupe des césariennes, la répartition des césariennes est différente entre les deux groupes de manière significative (p = 0,009). Ainsi, les césariennes avant le travail étaient plus fréquentes dans le groupe témoin que dans le groupe cas, avec respectivement 17,4 % et 10,0 %. À l’inverse, les césariennes pendant le travail étaient prédominantes dans le groupe cas avec 30,0 % de césariennes en travail versus 14,7 % dans le groupe témoin. La mise en travail était spontanée pour 82 patientes (75,2 %) du groupe témoin, versus 84 patientes (84,0 %) dans le groupe avec RPM, sans différence significative (p = 0,26).
Flowchart de l’étude. AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée. Study flowchart.
Tableau 1 Critères maternels en fonction de l’existence d’une rupture RPM. Maternal outcomes according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
Âge maternel moyen en année
30,1 (15—43)
30,8 (19—42)
0,41
IMC moyen en kg/m2
29,9 (16—37)
23,3 (14—43)
0,58
Parité : n (%) 0 1 2 3 ≥4 Utérus cicatriciel : n (%) Mode de procréation : n (%) Spontanée AMP
0,34 58 30 11 5 5
(53,2) (27,5) (10,1) (4,6) (4,6)
63 25 8 3 1
(63,0) (25,0) (8,0) (3,0) (1,0)
9 (8,3)
7 (7,0)
0,50
103 (94,5) 6 (5,5)
97 (97,0) 3 (3,0)
0,26
Moyen : moyenne (minimum-maximum) ; AMP : assistance médicale à la procréation.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al. Tableau 2 Critères obstétricaux en fonction de la présence d’une RPM. Obstetric outcomes according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
Âge gestationnel moyen en SA
40 (37—42)
39 + 3 (37—41 + 6)
0,0004
Pelvimétrie : n (%)
90 (82,6)
91 (91,0)
0,07
VME : n (%)
65 (59,6)
56 (56,0)
0,60
Type de siège : n (%) Complet Décomplété
33 (30,3) 75 (68,8)
21 (21,0) 79 (79,0)
Positivé streptocoque B : n (%)
10 (9,9)
4 (4,6)
0,13
0,26
Moyen : moyenne (minimum-maximum) ; SA : semaines d’aménorrhées ; VME : version par manœuvre externe.
Tableau 3 Mode d’accouchement et mise en travail en fonction de la présence d’une RPM. Delivery mode and onset of labor according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
Mode d’accouchement : n (%) Voie basse Césarienne
74 (67,9) 35 (32,1)
60 (60,0) 40 (40,0)
Césarienne : n (%) Césarienne avant travail Césarienne pendant travail
19 (17,4) 16 (14,7)
10 (10,0) 30 (30,0)
Mise en travail : n (%) Spontanée Déclenchement
82 (75,2) 8 (7,3)
84 (84,0) 6 (6,0)
p 0,25
0,009 0,26
Ainsi, nous avons retrouvé 7 déclenchements par ocytociques et une maturation par prostaglandines dans le groupe témoin et 6 déclenchements par ocytociques dans le groupe cas. Dans notre série, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes sur le poids des nouveau-nés et sur le diamètre bipariétal (Tableau 4). En ce qui concerne l’évaluation du bien-être néonatal, aucune différence significative n’existait entre nos deux groupes. Ainsi, pour le taux de pH artériel au cordon inférieur à 7,15 et le taux de lactates artériels au cordon supérieur ou égal à 5 mmol/L, on retrouvait respectivement pour ces deux critères, 32,3 % et
45,9 % pour le groupe témoin et 35,3 % et 50,0 % pour le groupe cas, (p = 0,67 et p = 0,57). De même, pour le score d’Apgar à 5 minutes, on retrouvait 3,7 % de score inférieur à 7 dans le groupe témoin et 4,0 % dans le groupe cas (p = 1,00). Enfin, le taux de transfert en unité de soins pédiatriques était similaire dans les deux groupes, avec 7,3 % versus 10,0 % (p = 0,62). Ainsi, dans le groupe témoin, on retrouvait 4 transferts en réanimation néonatale pour détresse respiratoire et 4 transferts en service de néonatologie pour suspicion d’infection maternofœtale, dont 2 en unité kangourou. Dans le groupe cas, on retrouvait 4 transferts en réanimation néonatale pour détresse respiratoire et 6 transferts en
Tableau 4 Critères néonataux en fonction de la présence d’une RPM. Neonatal outcomes according to prelabor rupture of membranes at term.
Poids moyen en g BIP moyen en mm pH artériel < 7,15 : n (%) Lactates art ≥ 5 mmol/L : n (%) Apgar à 5 min < 7 : n (%) Hyperthermie : n (%) Transfert : n (%)
Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
3167 92,51 31 45 4 3 8
3200 92,99 30 45 4 10 10
0,59 0,57 0,67 0,57 1,00 0,04 0,62
(2150—4510) (80—110) (32,3) (45,9) (3,7) (2,8) (7,3)
(2320—4910) (80—110) (35,3) (50,0) (4,0) (10,3) (10,0)
BIP : diamètre bipariétal ; moyen : moyenne (minimum-maximum).
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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Présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail service de néonatologie pour suspicion d’infection maternofœtale ou détresse respiratoire, dont un en unité kangourou. La seule différence significative retrouvée dans notre série était sur l’hyperthermie à la naissance, avec 10,0 % d’hyperthermie chez les nouveau-nés du groupe avec RPM versus 2,8 % des nouveau-nés du groupe sans RPM (p = 0,04).
Discussion La présentation podalique est considérée pour beaucoup comme une présentation « dystocique », ce qui explique les nombreuses controverses que suscite l’accouchement du siège. En 2000, une large étude randomisée publiée par Hannah et al. [2] comparant la césarienne programmée à l’accouchement voie basse pour les présentations podaliques, concluait au meilleur pronostic néonatal en termes de morbimortalité en cas de césarienne programmée. Par la suite, de nombreuses publications ont critiqué cette étude et tenté de réhabiliter l’accouchement par voie basse des présentations podaliques. Ainsi, Glezerman en 2006 rapportait certains biais du Term Breech Trial, notamment sur l’inclusion des patientes et l’expertise des centres participants. Il expliquait également que les résultats défavorables ne pouvaient être attribués exclusivement au mode d’accouchement et que le devenir à deux ans des enfants était similaire dans les deux groupes [6]. L’étude Premoda, réalisée en France et en Belgique de 2001 à 2002, a étudié l’accouchement de 8105 sièges appariés à 9962 présentations céphaliques [7]. Cette étude montrait un taux de complications néonatales de 1,6 % contre 5,7 % dans le Term Breech Trial et les auteurs concluaient à un excès de risque lié à la tentative de voie basse estimé à 1,4 % contre 14 % dans le Term Breech Trial. Une autre étude réalisée sur 418 patientes au CHU de Besanc ¸on et publiée en 2013, présentait les résultats néonataux en fonction de la décision de la voie d’accouchement avant travail, en cas de présentations podaliques à terme [8]. Cette étude ne montrait pas d’augmentation significative de la morbimortalité néonatale en cas d’accouchement par voie basse, avec un taux de voie basse de 52 %. L’expertise de l’équipe médicale en cas d’accouchement par voie basse des présentations podaliques semble indispensable au bon déroulement de ces accouchements. En 2000, les RPC du CNGOF concernant les présentations podaliques définissaient des critères stricts permettant d’accepter une tentative de voie basse [5]. Six ans plus tard, Venditelli et al. publiaient un travail sur les résultats néonataux et les pratiques obstétricales concernant la présentation du siège à terme en France entre 1994 et 2000. Les auteurs concluaient à l’importance d’une uniformisation des pratiques avec une sélection stricte des patientes pour l’accouchement par voie basse [9]. Dans notre centre, l’accord de tentative de voie basse est donné lors d’un staff obstétrical, selon les critères établis par le CNGOF [5]. Lors de l’accouchement des présentations podaliques, l’aide à l’expulsion par manœuvres de Lovset et Mauriceau est systématique, cela évite toute improvisation et permet de pérenniser l’apprentissage de ces manœuvres. La RPM à terme complique 5 à 10 % des grossesses [3]. En 1999, le CNGOF a émis des RPC sur la RPM et le déclenchement du travail, sans évoquer les présentations podaliques
5
[4]. La question du pronostic obstétrical en cas de RPM et de présentation podalique n’est pas étudiée dans la littérature, au contraire des présentations céphaliques. Les études portant sur la RPM excluent le plus souvent les fœtus en siège au même titre que les grossesses gémellaires ou les fœtus porteurs de malformations. De plus, il est de coutume de préserver les membranes intactes le plus longtemps possible durant le travail en cas de présentation podalique, afin de favoriser la dilatation cervicale. L’existence d’une RPM en cas de siège peut être un critère de césarienne pour certaines équipes [9,10], ce qui n’est pas le cas dans notre centre. L’objectif de notre étude était d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques en cas de RPM à terme. Pour ce qui était de notre critère de jugement principal, le mode d’accouchement, nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes, avec 67,9 % d’accouchement par voie basse dans le groupe témoin contre 60,0 % d’accouchement par voie basse dans le groupe cas. Le taux de voie basse, tous groupes confondus, était de 64,0 %, ce taux est élevé car il s’agissait d’une population où la tentative de voie basse était acceptée après discussion et sélection. On remarque, cependant, une répartition des césariennes différentes de manière significative entre les deux groupes. Ainsi, le taux de césarienne avant travail était plus important dans le groupe témoin avec 17,4 % versus 10,0 % dans le groupe cas. Dans le groupe témoin, on notait comme principales indications de césarienne avant travail, le dépassement de terme ou une altération du rythme cardiaque fœtal ; pour le groupe cas, une RPM prolongée associée à un score de Bishop défavorable ou une altération du rythme cardiaque fœtal. Dans les deux groupes, le taux de césarienne avant travail pouvait être expliqué par le faible recours à la maturation cervicale. La différence entre les deux groupes était possiblement secondaire au fait que les patientes présentant une RPM entraient plus spontanément en travail que les autres (84,0 % versus 75,2 % dans le groupe témoin). Par ailleurs, le taux de déclenchements était sensiblement identique entre les deux groupes, 7,3 % versus 6,0 % respectivement pour les groupes témoin et cas. Ces taux sont comparables aux données de la littérature puisque le taux de travail spontané dans les 24 h qui suivent une RPM à terme atteint 90 % pour certains auteurs [11]. À l’inverse, dans le groupe cas, le taux de césarienne pendant le travail était plus important (30,0 % versus 14,7 %). On retrouvait comme principales indications de césarienne pendant le travail dans le groupe cas, la stagnation de la dilatation cervicale ou le non-engagement à dilatation complète. Dans le groupe témoin, on retrouvait une altération du rythme cardiaque fœtal ou la stagnation de la dilatation cervicale. Pour ce qui est des données néonatales, pH artériels, lactates artériels et score d’Apgar, nous avons choisi de traiter ces données en variables qualitatives binaires afin de faciliter l’interprétation des résultats. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes sur ces variables néonatales. Les enjeux de la RPM à terme résident dans le risque d’infections ovulaires et l’altération du pronostic obstétrical. Plusieurs paramètres permettent de prédire le risque d’infections ovulaires. Ainsi, l’hyperleucocytose maternelle avec une valeur prédictive positive (VPP) allant de 40 à 75 %
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al.
[12] et la protéine C réactive (CRP), marqueur non spécifique de l’inflammation, restent pour certains des marqueurs fiables et précoces de la survenue d’une chorioamniotite après RPM [13]. Pour Murtha et al., l’interleukine 6 sérique maternelle est un bon marqueur pour la chorioamniotite avec une VPP de 96 %. Cependant, cet examen est coûteux, il est donc peu réalisé en pratique courante [14]. L’incidence des infections néonatales après RPM de plus de 24 h est de 1 % à 2,6 % [15]. Dans notre série, une différence significative était retrouvée concernant le taux d’hyperthermie à la naissance, 10,3 % dans le groupe avec RPM versus 2,8 % dans le groupe sans RPM. Cependant, l’existence isolée d’une hyperthermie à la naissance ne permet pas de poser le diagnostic d’infection maternofœtale mais nécessite un contrôle à une heure de vie, et la prise en compte d’autres marqueurs infectieux tel que la CRP et la procalcitonine, éléments non relevés ici. En effet, le versant infectieux dans le cadre de RPM mériterait d’être plus approfondi dans un futur travail. Dans l’ensemble de notre population, nous avons retrouvé une fréquence de pH artériels < 7,15 de 29 %, ce qui est légèrement supérieur aux taux habituellement retrouvés dans la littérature (20 %) [8,9]. Cette tendance se retrouve également dans le taux de scores d’Apgar à 5 minutes inférieurs à 7, qui était de 3,8 % dans notre travail contre des taux allant de 0,5 % à 1,5 % dans la littérature [8,9]. Nos populations étaient comparables sur la majorité des caractéristiques maternelles, excepté sur l’âge gestationnel. Cependant, l’impact d’une différence d’âge gestationnel de quelques jours à terme est jugé minime sur le pronostic obstétrical et néonatal. Les limites de ce travail résident dans le fait qu’il s’agit d’une étude observationnelle, analytique, rétrospective avec des effectifs relativement faibles.
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[3]
[4]
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[7]
[8]
[9]
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Conclusion [11]
La rupture prématurée des membranes sur présentation podalique est une situation non rare en pratique obstétricale. Pour autant, elle n’est pas analysée dans la littérature. D’après nos résultats, le pronostic obstétrical global des présentations du siège ne semble pas modifié par l’existence d’une RPM, tant sur le versant maternel que fœtal. Il ne semble pas légitime de proposer une césarienne systématique après rupture prématurée des membranes dans les présentations podaliques à terme.
Déclaration d’intérêts
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[14]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [15]
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Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail Obstetrical prognosis of breech presentations with premature rupture of membranes at term J. Cattin , M. Roesch , A. Bourtembourg , R. Maillet , R. Ramanah , D. Riethmuller ∗ Pôle Mère—Femme, hôpital Jean-Minjoz, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on cedex, France Rec ¸u le 16 juillet 2014 ; avis du comité de lecture le 18 mars 2015 ; définitivement accepté le 15 avril 2015
MOTS CLÉS Présentation podalique ; Siège ; Rupture prématurée des membranes à terme ; Accouchement ; État néonatal
∗
Résumé But. — L’accouchement du siège par voie basse fait toujours débat dans la littérature. À cette situation obstétricale polémique, peut s’ajouter une rupture prématurée des membranes (RPM) alors même que les sièges sont classiquement exclus des études traitant des RPM. Pour certains, cette RPM associée à la présentation du siège devient une indication de césarienne. L’objectif de ce travail était d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. Matériel et méthodes. — Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective, dans notre maternité de niveau 3, entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2012. Les groupes étaient constitués de patientes à terme, avec un fœtus en siège, répartis selon l’existence ou non d’une RPM. Le critère de jugement principal était le mode d’accouchement : par césarienne ou voie basse. Les autres critères étudiés étaient les caractéristiques maternelles, le mode de mise en travail et les critères de bien être néonatal. Résultats. — Deux cent neuf patientes ont été incluses. Dans le groupe témoin, on retrouvait 67,9 % d’accouchements voie basse versus 60 % dans le groupe cas, sans différence significative (p = 0,25). Aucune différence n’était retrouvée concernant les critères néonataux tels que le pH, les lactates artériels au cordon ombilical, ainsi que le score d’Apgar à 5 minutes.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al. Conclusion. — Il apparaît dans nos pratiques qu’une RPM avant travail ne modifie pas le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme et ne soit pas une indication de césarienne systématique en cas de siège. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breech presentation; Premature rupture of membranes at term; Delivery; Neonatal condition
Summary Objectives. — Breech delivery is still a controversial situation in literature. Added complexity exists when breech presentations are associated with premature rupture of membranes (PROM) as such cases are conventionally excluded in studies dealing with PROM and are often indications for elective caesarean section. Thus, the objective of this study was to evaluate the obstetrical prognosis of breech presentations after PROM at term. Materials and methods. — We conducted a retrospective observational study at the Besanc ¸on University Medical Centre, between 1st January 2008 and 31th December 2012. Two groups of patients with breech presentations at term were constituted according to the existence or not of a PROM. The primary endpoint was the delivery mode: caesarean section or vaginal. Other endpoints were maternal characteristics, type of onset of labour and neonatal criterias. Results. — Two hundred and nine patients were included. In the control group, 67.9 % of vaginal deliveries occurred versus 60 % in the group with PROM (P = 0.25). No difference was found on neonatal criterias such as pH, lactate and the Apgar score at 5 minutes. Conclusion. — PROM at term in breech presentation doesn’t seem to change the obstetrical prognosis and should therefore not be a systematic indication for elective caesarean section. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’accouchement d’un fœtus en présentation podalique est vu dans la littérature comme une situation obstétricale à risque et suscite un grand nombre de travaux. Ce type de présentation représente 4,7 % des naissances en France [1]. Depuis la publication du Term Breech Trial en 2000 [2], les recommandations internationales ont évolué, passant de la césarienne systématique pour les sièges vers un encadrement de l’acceptation de la voie basse pour ce type de présentation selon des critères spécifiques. La rupture prématurée des membranes (RPM), quant à elle, survient dans 5 à 10 % des grossesses à terme [3]. Les présentations podaliques sont classiquement exclues des études portant sur ce sujet, en raison de leur caractère « dystocique ». En 1999, le CNGOF a émis des recommandations pour la pratique clinique (RPC) sur la RPM et le déclenchement du travail, sans préciser la conduite à tenir en cas de présentation du siège [4]. L’objectif de notre travail a été d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme dans un contexte de RPM.
Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle, analytique, d’équivalence et rétrospective dans notre maternité de niveau 3. Les critères d’inclusion étaient les fœtus en présentation podalique avec une naissance à un terme ≥ à 37 semaines d’aménorrhée (SA), la tentative d’accouchement voie basse devait être acceptée par un staff obstétrical selon les critères spécifiques définis par le CNGOF en 2001 [5]. Les critères d’exclusions étaient une grossesse multiple, une contre-indication à la voie
basse, une mort fœtale in utero, une interruption médicale de grossesse, l’existence d’une malformation ou d’une pathologie fœtale et une naissance prématurée. Le siège complet n’était pas un critère d’exclusion. La rupture des membranes était définie comme prématurée lorsqu’elle survenait avant la mise en travail. Les patientes étaient réparties en deux groupes en fonction de ce critère. Le groupe témoin, composé de patientes ne présentant pas de RPM avec une période d’inclusion allant de janvier 2009 à décembre 2012. Le groupe cas, composé de patientes présentant une RPM qui survenait avant le travail avec une période d’inclusion allant de janvier 2008 à décembre 2012. La période d’inclusion pour le groupe cas était prolongée d’un an, afin d’équilibrer numériquement les deux échantillons. Le critère de jugement principal était la voie d’accouchement : césarienne ou voie basse. Nous avons également étudié la répartition des césariennes, avant ou pendant le travail. Les critères de jugements secondaires étaient le mode de mise en travail (spontanée ou après déclenchement) et les critères de morbidité néonatale comme le pH artériel au cordon inférieur à 7,15, le taux de lactates artériels au cordon supérieur ou égal à 5 mmol/L, le score d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7, le transfert en unité de soins pédiatriques et l’existence d’une hyperthermie à la naissance. Le recueil des données a été réalisé par consultation des dossiers médicaux informatisés des patientes. L’étude statistique a été réalisée avec le logiciel SAS version 9,4. Les données quantitatives ont été analysées par le test de comparaison des moyennes de Student et les données qualitatives ont été analysées par le test du Chi2 , ou le test exact de Fisher quand les effectifs théoriques étaient trop faibles. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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Présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail
Résultats De janvier 2009 à décembre 2012, 109 patientes ont été incluses dans le groupe témoin et de janvier 2008 à décembre 2012, 100 patientes ont été incluses dans le groupe cas. Le flowchart de l’étude est présenté par la Fig. 1, les données maternelles quant à elles sont regroupées dans le Tableau 1. Il n’existait pas de différence significative entre nos 2 groupes de patientes en termes d’âge maternel, d’indice de masse corporelle (IMC), de mode de procréation, de parité ou d’existence d’une cicatrice utérine. Aucune différence significative n’était retrouvée concernant les données obstétricales, le streptocoque B était présent chez 9,9 % des patientes du groupe témoin versus 4,6 % des patientes du groupe cas. De même, la réalisation d’une pelvimétrie et le taux de tentatives de version par manœuvre externe étaient respectivement de 82,6 % et 59,6 % pour le groupe témoin et de 91,0 % et 56,0 % pour le groupe cas. La seule différence retrouvée (Tableau 2)
Figure 1
3
concernait l’âge gestationnel, avec une moyenne de 40 SA pour le groupe témoin versus 39 SA et 3 jours pour le groupe cas (p = 0,0004). Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant le critère de jugement principal entre les deux groupes, avec 74 accouchements par voie basse (67,9 %) dans le groupe témoin, versus 60 dans le groupe cas (60,0 %) (p = 0,25) ; les résultats sont rapportés dans le Tableau 3. Pour ce qui est de l’analyse en sous-groupe des césariennes, la répartition des césariennes est différente entre les deux groupes de manière significative (p = 0,009). Ainsi, les césariennes avant le travail étaient plus fréquentes dans le groupe témoin que dans le groupe cas, avec respectivement 17,4 % et 10,0 %. À l’inverse, les césariennes pendant le travail étaient prédominantes dans le groupe cas avec 30,0 % de césariennes en travail versus 14,7 % dans le groupe témoin. La mise en travail était spontanée pour 82 patientes (75,2 %) du groupe témoin, versus 84 patientes (84,0 %) dans le groupe avec RPM, sans différence significative (p = 0,26).
Flowchart de l’étude. AG : âge gestationnel ; SA : semaines d’aménorrhée. Study flowchart.
Tableau 1 Critères maternels en fonction de l’existence d’une rupture RPM. Maternal outcomes according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
Âge maternel moyen en année
30,1 (15—43)
30,8 (19—42)
0,41
IMC moyen en kg/m2
29,9 (16—37)
23,3 (14—43)
0,58
Parité : n (%) 0 1 2 3 ≥4 Utérus cicatriciel : n (%) Mode de procréation : n (%) Spontanée AMP
0,34 58 30 11 5 5
(53,2) (27,5) (10,1) (4,6) (4,6)
63 25 8 3 1
(63,0) (25,0) (8,0) (3,0) (1,0)
9 (8,3)
7 (7,0)
0,50
103 (94,5) 6 (5,5)
97 (97,0) 3 (3,0)
0,26
Moyen : moyenne (minimum-maximum) ; AMP : assistance médicale à la procréation.
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al. Tableau 2 Critères obstétricaux en fonction de la présence d’une RPM. Obstetric outcomes according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
Âge gestationnel moyen en SA
40 (37—42)
39 + 3 (37—41 + 6)
0,0004
Pelvimétrie : n (%)
90 (82,6)
91 (91,0)
0,07
VME : n (%)
65 (59,6)
56 (56,0)
0,60
Type de siège : n (%) Complet Décomplété
33 (30,3) 75 (68,8)
21 (21,0) 79 (79,0)
Positivé streptocoque B : n (%)
10 (9,9)
4 (4,6)
0,13
0,26
Moyen : moyenne (minimum-maximum) ; SA : semaines d’aménorrhées ; VME : version par manœuvre externe.
Tableau 3 Mode d’accouchement et mise en travail en fonction de la présence d’une RPM. Delivery mode and onset of labor according to prelabor rupture of membranes at term. Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
Mode d’accouchement : n (%) Voie basse Césarienne
74 (67,9) 35 (32,1)
60 (60,0) 40 (40,0)
Césarienne : n (%) Césarienne avant travail Césarienne pendant travail
19 (17,4) 16 (14,7)
10 (10,0) 30 (30,0)
Mise en travail : n (%) Spontanée Déclenchement
82 (75,2) 8 (7,3)
84 (84,0) 6 (6,0)
p 0,25
0,009 0,26
Ainsi, nous avons retrouvé 7 déclenchements par ocytociques et une maturation par prostaglandines dans le groupe témoin et 6 déclenchements par ocytociques dans le groupe cas. Dans notre série, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes sur le poids des nouveau-nés et sur le diamètre bipariétal (Tableau 4). En ce qui concerne l’évaluation du bien-être néonatal, aucune différence significative n’existait entre nos deux groupes. Ainsi, pour le taux de pH artériel au cordon inférieur à 7,15 et le taux de lactates artériels au cordon supérieur ou égal à 5 mmol/L, on retrouvait respectivement pour ces deux critères, 32,3 % et
45,9 % pour le groupe témoin et 35,3 % et 50,0 % pour le groupe cas, (p = 0,67 et p = 0,57). De même, pour le score d’Apgar à 5 minutes, on retrouvait 3,7 % de score inférieur à 7 dans le groupe témoin et 4,0 % dans le groupe cas (p = 1,00). Enfin, le taux de transfert en unité de soins pédiatriques était similaire dans les deux groupes, avec 7,3 % versus 10,0 % (p = 0,62). Ainsi, dans le groupe témoin, on retrouvait 4 transferts en réanimation néonatale pour détresse respiratoire et 4 transferts en service de néonatologie pour suspicion d’infection maternofœtale, dont 2 en unité kangourou. Dans le groupe cas, on retrouvait 4 transferts en réanimation néonatale pour détresse respiratoire et 6 transferts en
Tableau 4 Critères néonataux en fonction de la présence d’une RPM. Neonatal outcomes according to prelabor rupture of membranes at term.
Poids moyen en g BIP moyen en mm pH artériel < 7,15 : n (%) Lactates art ≥ 5 mmol/L : n (%) Apgar à 5 min < 7 : n (%) Hyperthermie : n (%) Transfert : n (%)
Absence de RPM (groupe témoins)
RPM (groupe cas)
p
3167 92,51 31 45 4 3 8
3200 92,99 30 45 4 10 10
0,59 0,57 0,67 0,57 1,00 0,04 0,62
(2150—4510) (80—110) (32,3) (45,9) (3,7) (2,8) (7,3)
(2320—4910) (80—110) (35,3) (50,0) (4,0) (10,3) (10,0)
BIP : diamètre bipariétal ; moyen : moyenne (minimum-maximum).
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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Présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail service de néonatologie pour suspicion d’infection maternofœtale ou détresse respiratoire, dont un en unité kangourou. La seule différence significative retrouvée dans notre série était sur l’hyperthermie à la naissance, avec 10,0 % d’hyperthermie chez les nouveau-nés du groupe avec RPM versus 2,8 % des nouveau-nés du groupe sans RPM (p = 0,04).
Discussion La présentation podalique est considérée pour beaucoup comme une présentation « dystocique », ce qui explique les nombreuses controverses que suscite l’accouchement du siège. En 2000, une large étude randomisée publiée par Hannah et al. [2] comparant la césarienne programmée à l’accouchement voie basse pour les présentations podaliques, concluait au meilleur pronostic néonatal en termes de morbimortalité en cas de césarienne programmée. Par la suite, de nombreuses publications ont critiqué cette étude et tenté de réhabiliter l’accouchement par voie basse des présentations podaliques. Ainsi, Glezerman en 2006 rapportait certains biais du Term Breech Trial, notamment sur l’inclusion des patientes et l’expertise des centres participants. Il expliquait également que les résultats défavorables ne pouvaient être attribués exclusivement au mode d’accouchement et que le devenir à deux ans des enfants était similaire dans les deux groupes [6]. L’étude Premoda, réalisée en France et en Belgique de 2001 à 2002, a étudié l’accouchement de 8105 sièges appariés à 9962 présentations céphaliques [7]. Cette étude montrait un taux de complications néonatales de 1,6 % contre 5,7 % dans le Term Breech Trial et les auteurs concluaient à un excès de risque lié à la tentative de voie basse estimé à 1,4 % contre 14 % dans le Term Breech Trial. Une autre étude réalisée sur 418 patientes au CHU de Besanc ¸on et publiée en 2013, présentait les résultats néonataux en fonction de la décision de la voie d’accouchement avant travail, en cas de présentations podaliques à terme [8]. Cette étude ne montrait pas d’augmentation significative de la morbimortalité néonatale en cas d’accouchement par voie basse, avec un taux de voie basse de 52 %. L’expertise de l’équipe médicale en cas d’accouchement par voie basse des présentations podaliques semble indispensable au bon déroulement de ces accouchements. En 2000, les RPC du CNGOF concernant les présentations podaliques définissaient des critères stricts permettant d’accepter une tentative de voie basse [5]. Six ans plus tard, Venditelli et al. publiaient un travail sur les résultats néonataux et les pratiques obstétricales concernant la présentation du siège à terme en France entre 1994 et 2000. Les auteurs concluaient à l’importance d’une uniformisation des pratiques avec une sélection stricte des patientes pour l’accouchement par voie basse [9]. Dans notre centre, l’accord de tentative de voie basse est donné lors d’un staff obstétrical, selon les critères établis par le CNGOF [5]. Lors de l’accouchement des présentations podaliques, l’aide à l’expulsion par manœuvres de Lovset et Mauriceau est systématique, cela évite toute improvisation et permet de pérenniser l’apprentissage de ces manœuvres. La RPM à terme complique 5 à 10 % des grossesses [3]. En 1999, le CNGOF a émis des RPC sur la RPM et le déclenchement du travail, sans évoquer les présentations podaliques
5
[4]. La question du pronostic obstétrical en cas de RPM et de présentation podalique n’est pas étudiée dans la littérature, au contraire des présentations céphaliques. Les études portant sur la RPM excluent le plus souvent les fœtus en siège au même titre que les grossesses gémellaires ou les fœtus porteurs de malformations. De plus, il est de coutume de préserver les membranes intactes le plus longtemps possible durant le travail en cas de présentation podalique, afin de favoriser la dilatation cervicale. L’existence d’une RPM en cas de siège peut être un critère de césarienne pour certaines équipes [9,10], ce qui n’est pas le cas dans notre centre. L’objectif de notre étude était d’évaluer le pronostic obstétrical des présentations podaliques en cas de RPM à terme. Pour ce qui était de notre critère de jugement principal, le mode d’accouchement, nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes, avec 67,9 % d’accouchement par voie basse dans le groupe témoin contre 60,0 % d’accouchement par voie basse dans le groupe cas. Le taux de voie basse, tous groupes confondus, était de 64,0 %, ce taux est élevé car il s’agissait d’une population où la tentative de voie basse était acceptée après discussion et sélection. On remarque, cependant, une répartition des césariennes différentes de manière significative entre les deux groupes. Ainsi, le taux de césarienne avant travail était plus important dans le groupe témoin avec 17,4 % versus 10,0 % dans le groupe cas. Dans le groupe témoin, on notait comme principales indications de césarienne avant travail, le dépassement de terme ou une altération du rythme cardiaque fœtal ; pour le groupe cas, une RPM prolongée associée à un score de Bishop défavorable ou une altération du rythme cardiaque fœtal. Dans les deux groupes, le taux de césarienne avant travail pouvait être expliqué par le faible recours à la maturation cervicale. La différence entre les deux groupes était possiblement secondaire au fait que les patientes présentant une RPM entraient plus spontanément en travail que les autres (84,0 % versus 75,2 % dans le groupe témoin). Par ailleurs, le taux de déclenchements était sensiblement identique entre les deux groupes, 7,3 % versus 6,0 % respectivement pour les groupes témoin et cas. Ces taux sont comparables aux données de la littérature puisque le taux de travail spontané dans les 24 h qui suivent une RPM à terme atteint 90 % pour certains auteurs [11]. À l’inverse, dans le groupe cas, le taux de césarienne pendant le travail était plus important (30,0 % versus 14,7 %). On retrouvait comme principales indications de césarienne pendant le travail dans le groupe cas, la stagnation de la dilatation cervicale ou le non-engagement à dilatation complète. Dans le groupe témoin, on retrouvait une altération du rythme cardiaque fœtal ou la stagnation de la dilatation cervicale. Pour ce qui est des données néonatales, pH artériels, lactates artériels et score d’Apgar, nous avons choisi de traiter ces données en variables qualitatives binaires afin de faciliter l’interprétation des résultats. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes sur ces variables néonatales. Les enjeux de la RPM à terme résident dans le risque d’infections ovulaires et l’altération du pronostic obstétrical. Plusieurs paramètres permettent de prédire le risque d’infections ovulaires. Ainsi, l’hyperleucocytose maternelle avec une valeur prédictive positive (VPP) allant de 40 à 75 %
Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
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J. Cattin et al.
[12] et la protéine C réactive (CRP), marqueur non spécifique de l’inflammation, restent pour certains des marqueurs fiables et précoces de la survenue d’une chorioamniotite après RPM [13]. Pour Murtha et al., l’interleukine 6 sérique maternelle est un bon marqueur pour la chorioamniotite avec une VPP de 96 %. Cependant, cet examen est coûteux, il est donc peu réalisé en pratique courante [14]. L’incidence des infections néonatales après RPM de plus de 24 h est de 1 % à 2,6 % [15]. Dans notre série, une différence significative était retrouvée concernant le taux d’hyperthermie à la naissance, 10,3 % dans le groupe avec RPM versus 2,8 % dans le groupe sans RPM. Cependant, l’existence isolée d’une hyperthermie à la naissance ne permet pas de poser le diagnostic d’infection maternofœtale mais nécessite un contrôle à une heure de vie, et la prise en compte d’autres marqueurs infectieux tel que la CRP et la procalcitonine, éléments non relevés ici. En effet, le versant infectieux dans le cadre de RPM mériterait d’être plus approfondi dans un futur travail. Dans l’ensemble de notre population, nous avons retrouvé une fréquence de pH artériels < 7,15 de 29 %, ce qui est légèrement supérieur aux taux habituellement retrouvés dans la littérature (20 %) [8,9]. Cette tendance se retrouve également dans le taux de scores d’Apgar à 5 minutes inférieurs à 7, qui était de 3,8 % dans notre travail contre des taux allant de 0,5 % à 1,5 % dans la littérature [8,9]. Nos populations étaient comparables sur la majorité des caractéristiques maternelles, excepté sur l’âge gestationnel. Cependant, l’impact d’une différence d’âge gestationnel de quelques jours à terme est jugé minime sur le pronostic obstétrical et néonatal. Les limites de ce travail résident dans le fait qu’il s’agit d’une étude observationnelle, analytique, rétrospective avec des effectifs relativement faibles.
[2]
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[9]
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Conclusion [11]
La rupture prématurée des membranes sur présentation podalique est une situation non rare en pratique obstétricale. Pour autant, elle n’est pas analysée dans la littérature. D’après nos résultats, le pronostic obstétrical global des présentations du siège ne semble pas modifié par l’existence d’une RPM, tant sur le versant maternel que fœtal. Il ne semble pas légitime de proposer une césarienne systématique après rupture prématurée des membranes dans les présentations podaliques à terme.
Déclaration d’intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [15]
Références [1] Blondel B, Lelong N, Kermarrec M, Goffinet F, National Coordination Group of the National Perinatal Surveys. Trends in
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Pour citer cet article : Cattin J, et al. Pronostic obstétrical des présentations podaliques à terme en cas de rupture des membranes avant travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.04.008
