Kasuistik Augenveränderungen bei MELAS-Syndrom M. Küchle', P. M. Brenner2, A. Engelhardt2, G. 0. H. Naumann' Augenklinik mit Poliklinik der Universitat Erlangen-NUrnberg (Direktor: Prof. Dr. G. 0. H. Naumann) 2Neurologische Klinik mit Poliklinik der Universitat Erlangen-Nurnberg (Direktor: Prof. Dr. B. NeundOrfer)
Herrn Professor Dr. Roif Marquardt zum 65. Geburtstag gewidmet
Einleitung
Zusammenfassung
Krankheitsbilder der mitochondrialen Enzephalomyopathien. Die ophthalmologische Symptomatik unseres Patienten beinhaltete 6 Jahre zuvor dokumentierte, reversible homonyme hemianopische Gesichtsfeldausfälle, eine atypische Retinopathia pigmentosa mit skotopisch deutlich vermindertem ERG, Myopie und Kernkatarakt rechts mehr als links. Fine extrakapsulare Katarakt-Extraktion rechts mit Implantation einer Hinterkammerlinse erbrachte eine deutliche Visusverbesserung auf 0,6. Bei entsprechender ailgemeiner und okularer Symptomatik sollte der Augenarzt auch an das Vorliegen eines Krankheitsbildes aus dem Formenkreis
Die Gruppe der mitochondrialen Enzephalomyopathien umfal3t eine Reihe von Krankheitsbildern, bei denen Storungen der mitochondrialen Atmungskette zu Schadigung von Gehirn, quergestreifter Muskulatur und weiteren Organsystemen wie Leber, Niere und Herz fUhren (DiMauro u. Mitarb., 1985; Rowland u. Mitarb., 1983). In Muskelbiopsien findet sich das charakteristische histologische Bild der ,,ragged red fibers". Als erstes Krankheitsbild aus dem Formenkreis der mitochondrialen Enzephalomyopathien wurde 1958 das Kearns-Sayre-Syndrom beschrieben (Kearns u. Sayre, 1958). Dieses ist im klassischen Fall durch die Triade von progressiver externer Ophthalmoplegie, Pigmentdegeneration der Netzhaut und Reizleitungsstorungen des Herzens charakterisiert, wobei die Symptomatik zumeist vor dem 15. Lebensjahr beginnt. Zudem muD eines der Zusatzsymptome zerebellare Ataxie und Erhohung des Liquoreiweil3gehaltes uber 100 mg/dl vorhanden sein. Neben dem MERFF-Syndrom (Myoklonus-Epi-
der mitochondrialen Enzephalomyopathien denken
lepsie und ,,ragged red fibers") (Fukuhara u. Mitarb.,
Es wird Uber einen 34jahrigen, mannhichen Patienten mit neurologisch gesichertem MELASSyndrom berichtet. MELAS steht als Akronym für mitochondriale Enzephalomyopathie, Lactat-Acidose und
Schiaganfall-Episoden und gehort zur Gruppe der
und eine gezielte neurologische und internistische Diagnostik veranlassen. Ocutar Symptoms in MELAS Syndrome
The present paper reports on the clinical findings of a 34-year-old male patient with MELAS syndrome. MELAS syndrome (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and strokelike episodes) belongs to a group of syndromes called mitochondrial encephalomyopathies that are characterized by changes of the mitochondrial respiratory chain and the histological finding of "ragged red fibers" in muscle biopsy. In our
case the diagnosis was confirmed by multiple neurologic tests including muscle biopsy and biochemical analysis of the respiratory chain. The ocular findings included reversible, homonymous hemianopic visual
1980) wurde 1984 von Pavlakis u. Mitarb. das MELASSyndrom als eigenstandiges Krankheitsbild innerhaib der Gruppe der mitochondrialen Enzephalomyopathien abgegrenzt. MELAS steht als Akronym für das kombinierte Auftreten von mitochondrialer Enzephalomyopathie, Lactat-Azidose und Schlaganfall-Episoden. Daneben werden bei betroffenen Patienten haufig Minderwuchs, Demenz,
Innenohrschwerhorigkeit, Krampfanfalle und episodisches Erbrechen beobachtet.
Wir berichten uber einen 34jahrigen mannlichen Patienten mit MELAS-Syndrom, reversiblen Gesichtsfeldausfallen, Myopie, Kernkatarakt und atypischer Retinopathia pigmentosa. Kasuistik
field loss documented six years earlier, atypical retinitis
pigmentosa with marked attenuation of the scotopic ERG, myopia and nuclear cataract of the right eye. An extracapsular cataract extraction with implantation of a posterior chamber lens was performed on the rigt eye, the course was unremarkable and vision improved. In dealing with patients presenting with ocular or neurologic signs indicating mitochondrial encephalopathy,
the ophthalmologist should consider MELAS syndrome or any other of the mitochondrial encephalomyopathy syndromes as a possible etiology and take
Pat. K. L., mannlich, geb. 27. 05. 54 Anamnese: Seit Kindheit Minderwuchs. 1972 Motorradunfall mit Schadel-Hirn-Trauma. Seit 1977 progrediente Innenohrschwerhorigkeit. Am 16. Juni 1982 erstmals Vorstellung in unse-
rer Klinik wegen plotzlichen beidseitigen Visusverlustes und Kopfschmerzen. Befund: Visus OD/OS Lichtschein intakte Projektion, ophthalmoskopisch beidseits zentrale und periphere Pig-
the necessary steps for further medical and neurologic evaluation of the patient. Kim. Mbl. Augenheilk. 197 (1990) 258—264
1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Zum Teil vorgetragen auf der Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenarzte, Erlangen, 17—18. 6. 1989
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K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 259
Augenveranderungen bei MELAS-Syndrom Abb.
1
Rechtsseitige homonyme Hemianop-
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sie am 22. T 1982
mentproliferationen des Fundus. Tm CT diffuse Hirnatrophie, kein Anhalt fur Raumforderung. Neurologisch Adversivanfälle,
Seit 1986 sind hypertrophe Kardiomyopathie und kompensierte Niereninsuffizienz bekannt.
einfach fokal-motorisehe Anfalle mit sekundarer Generalisierung.
Bis 19. Juni 1982 deutliche Visusbesserung (Visus OD: —2,0 —1,0/10° = 0,4, 05 —3,5 —0,25/0° = 05)
Am 22. Juli 1982 erneute Sehverschlechterung (VisusOD: —2,0 —1,0/10° = 0,25, OS —3,5 —0,25/0° = 0,25). Tm Gesichtsfeld jetzt homonyme rechtsseitige Hemianopsie (Abb. 1). ERG auf etwa '/3 der Norm vermindert. Neurologisch V. a. Arteria cerebri posterior-Insult links. Am 10. Januar 1983 wieder Funktionsverbesserung (Visus OD: —2,0 —1,0/10° = 0,3,OS —3,5 _0,25/00 = 0,6). Im Gesichtsfeld jetzt regelrechte Auflengrenzen (Abb. 2). Seit etwa 1985 allmahliche Sehverschlechterung des rechten Auges.
1988 rezidivierende Kammertachykardien.
Am 31. Oktober 1988 erfolgte die stationhre Aufnahme in unserer Augenklinik zur Katarakt-Extraktion des rechten Auges. Aligemeinbefund: 34jahriger Patient, Minderwuchs, Groile 1,60 m, Gewicht 40 kg, beidseitige hochgradige InnenohrschwerhOrigkeit, hypertrophe Kardiomyopathie, elektrokardiographisch inkompletter Rechtsschenkelblock, Zeichen der Rechtsherzbelastung, im Langzeit-EKG einzelne ventrikulare Ex-
trasystolen, rontgenologisch Herzvergrol3erung, kompensierte Niereninsuffizienz bei Z. n. rezidivierenden Niereninfarkten, Serum-Kreatinin 3,4 mg/100 ml.
Neurologischer Befund: Beidseitiger Endstellungsnystagmus, beidseitige ausgepragte Hypakusis bei ansonsten unauffalligem Hirnnervenstatus.
260 KIm. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990)
M. KOchie et a!.
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Abb. 2 Komplette RUckbtdung der homonymen Hemianopsie 6 Monate später am 10. 1 1983
Muskeleigenreflexe seitengleich auslosbar bei insgesamt schwacheren Beineigenreflexen. Kein Hinweis auf Pyramidenbahnzeichen. Arm- und Beinhalteversuch ohne Absink-
chen kleinerer kortikaler supratentoriel!er Tnfarkte. Zeichen einer Stammgang!ienverka!kung beidseits.
und Pronationstendenz. Beidseitige Paresen Grad 4 der HOftstrecker, des M. deltoideus, des M. biceps und des M. triceps.
E!ektromyogramm: Tm EMG des M. rectus femoris rechts kein Nachweis myopathischer Veranderungen.
Kein Hinweis auf sensibles Defizit. Tm Strichgang unter Augenschlul3 Abweichen von rechts, ansonsten unauffallige Ergebnisse der Koordinationsprufung.
Muskelbiopsie des M. rectus femoris rechts: I—listo!ogisch deutliche Veranderungen im Sinne einer rnitochondria-
Tm Lactat-Tschamie-Test trotz maximaler Muskelanstrenung tiber eine Minute kein Anstieg auf den doppe!ten Ausgangswert (Basaiwert 3,6 mmol/1, Maximaiwert nach einer Minute 5,8 mmo!/I).
Liquoruntersuchung: Gesamteiweifl mit 47 mg/dI, Zelizahi mit 3/cm!, A!bumin mit 31 mg/d!, IgG mit 3,1 mg/d! und Glucose mit 48 mg/d! normwertig. Lactat im Liquor mit 7,62 mmol/l deutlich erhOht.
!en Myopathie mit ,,ragged red fibers" in der Gomori-Trichrom-Farbung (Abb. 3) und entsprechender Anreicherung der NADH-Dehydrogenase-Reaktion. Die Cytochrom-Oxidase-Reaktion zeigt einen partiellen Defekt. Kein Hinweis auf vermehrte intrazytop!asmatische Lipidspeicheru rig. Biochemische Ana!yse der Atmungskette (Labor PD Dr. Reichmann, Universitkt Wurzburg): NADH-Dehydrogenase mit 28 units/g Muske! (Norrna!wert 35,8—62,0 units/g Muskel) erniedrigt, was einem Komplex-I-Defekt entspricht.
Craniel!es CT: Zeichen einer erheblichen zere-
Freies Carnitin mit 210 nmol/! (norma! 300—600
bralen Atrophie mit Nachweis von hypodensen Area!en !inks ternporooccipita!, we!che alten Infarkten entsprechen. Daneben Zei-
nrno!/!) und Gesamtcarnitin mit 239 nmo!/! (norma! 300—600 nrno!/!) erniedrigt, soniit Verdacht auf diskreten Carnitinmangel.
Kiln. Mbi. Augenheilk. 197 (1990) 261
A ugenveranderungen bei MELA S-Syndrom
Abb. 4 Cataracta nuclearis des rechten Auges mit lentogener Myopisierung, Fernvisus —20,0 = 0,2 Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 3 ,,Ragged red fibers" in der Muskelbiopsie des rechten M. rectus femoris
Abb. 5a, b Rechter und linker Fundus oculi mit dem Bild einer atypischen Retnopathia pigmentosa
Akustisch evozierte Potentiale beidseits pathologisch mit beidseitiger Verzogerung des Peak V. EEG: Leichte Ailgemeinveranderungen mit paroxysmaler D-Dysrhythmie. Unter Hyperventilation Zunahme der dysrhythmischen Veranderungen sowie zweimalig kurzer Paroxysmus von steilen Wellen bilateral, links betont.
Conus myopicuS, auffallende Atrophie des retinalen Pigmentepit-
hels, im Bereich der Makula und der mittleren Peripherie urnschriebene Pigmentproliferationen, geringe Verengung der retinalen Arterien (Abb. 5a).
Befund OS: Hornhaut glatt, klar, Vorderkammer tief, optisch leer, Linse am Ort, beginnende Kernsklerose, gu-
ter Fundus-Einblick, fraglich Farbarmut der Papille, F/P-Ratio
HNO-ärztliche konsiliarische Untersuchung: Beidseitiger sensoneuraler Horverlust. Ophthalmologischer Befund: Fernvisus OD S.C. 1/35, —20,0 = 0,2, OS —3,0 _2,0/00 = 0,5. Tensio applanatorisch OD 16mm Hg, OS 16mm Hg. Keine Ptosis, keine manifeste Schielabweichung, keine Motilitbtseinschrankung. Horizontaler BlickrichtungSnystagmus. Pupillenreaktion auf Licht prompt und
0,3, Conus myopicus, auffallende Atrophie des retinalen Pigmentepithels, im Bereich der Makula und der mittleren Peripherie urnschriebene Pigmentproliferationen, geringe Verengung der retinalen Arterien (Abb. Sb).
Laserinterferenzvisus: OD 0,32, Os o,s.
Echographisch bestimmte Bulbuslangen: OD
seitengleich.
27,0 mm, OS 26,8 mm.
Befund OD: Hornhaut glatt, klar, Vorderkammer tief, optisch leer, Cataracta nuclearis (Abb. 4), Fundus-Einblick moglich, fragliche Farbarmut der Papille, F/P-Ratio 0,3,
Kinetische Perimetrie mit dem Goldmann-Perimeter: Beidseits deutliche konzentrische Gesichtsfeldeinengung (Abb. 6).
262 Kiln. Mb!. Augenheilk. 197 (1990)
M. KOchle et a!.
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Abb. 6 Beidseitige deuthche konzentrische Gesichtsfeldeinengung am 31 . 10. 1988
Os
VS 'aOp C -
ERG: Beidseits skotopisch deutlich vermindert, photopisch an der unteren Normgrenze (Abb. 7).
O2 —
Analyse der Atmungskette gesichert werden. Bei der Diffe-
rentialdiagnose zu anderen Formen der mitochondrialen Enzephalomyopathien können ophthalmologische BefunEOG: Arden-Index im Normbereich. de sehr hilfreich sein: Das beobachtete Fehien einer externen Ophthalmoplegie paf3t zum MELAS-Syndrom und Verlauf: Am 11. November 1988 führten wir eine extrakapsuBtre Katarakt-Extraktion mit Implantation einer schlieBt andererseits em Kearns-Sayre-Syndrom oder eine Hinterkammerlinse (+ 10 dpt) in lntubationsnarkose durch, an- chronische progressive externe Ophthalmoplegie (von Graefe) aus. Die beschriebenen reversiblen hemianopiasthesiologische oder okul8re Komplikationen traten nicht auf. schen Gesichtsfeldausfalle unseres Patienten sind AusAuch der postoperative Heilverlauf gestaltete sich komplikationslos. Bei der letzten Kontrolle 6 Monate postoperativ betrug der Vidruck einer Schlaganfallepisode, mithin eines Hauptsympsus OD + 3,5 —4,0/10° = O,6p, es fand sich em regelrechter p0- tomes des MELAS-Syndromes. Allerdings sind die unterstoperativer Befund mit intrakapsular implantierter Hinterkam- schiedlichen Syndrome der mitochondrialen Enzephalomerlinse. pathien nicht immer eindeutig voneinander abgrenzbar, und Mischformen kommen vor. Diskussion Die bei unserem Patienten beobachteten Die Diagnose MELAS-Syndrom bei unse- zerebralen und renalen Veranderungen (Tab. 1) sind Folge rem Patienten konnte anhand von Anamnese, neurologi- ischamischer Attacken und Infarkte, welche durch Kapilscher Symptomatik, Elektromyographie, histologischer larendothelzellschwellung infolge von MitochondrienanUntersuchung einer Muskelbiopsie und biochemischer sammiungen auftreten sollen.
K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 263
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sens nicht beschrieben worden. Katarakt bei MELAS-Syndrom wurde von Fritz und Mitarb., 1988, beobachtet, die Autoren erwahnten jedoch nicht die Morphologie der Linsentrubungen. Bei der Katarakt unseres Patienten handelte es sich um eine Kerntrubung, also nicht urn eine Cataracta complicata bei Retinopathia pigmentosa. Ob Myopie und Katarakt zu den typischen okularen Symptornen bei MELAS-Syndrom gehoren oder ob es sich urn em zufälliges Zusarnmentreffen handelt, kann erst anhand einer grOf3eren Patienterizahl entschieden werden.
Eine atypische Retinopathia pigmentosa
rnit relativ geringer funktioneller Storung gehOrt auch zu den Hauptsymptornen des Kearns-Sayre-Syndroms. KliniAbb. 7 Deutlich vermindertes skotopisches ERG sche, fluoreszenzangiographische, elektrophysiologische sowie licht- und elektronenmikroskopische Befunde zeigten bei diesem Krankheitsbild eine Schadigung von retinaTab. 1 Allgemeinsymptome bei unserem Patienten mit 1cm Pigmentepithel und Rezeptorschicht der Netzhaut (BaMELAS-Syndrom be!, 1982; Eagle u. Mitarb., 1982; McKechnie u. Mitarb., 1985), wobei einige Autoren das retinale Pigrnentepithel - Minderwuchs für das prirnar geschadigte Gewebe batten (Babel, 1982; - Hypophysen-Vorderlappen-ParbalinsuffiAenz Eagle u. Mitarb., 1982). Bei der Mehrzahl der bisher irn - sekundbrer Hypogonadismus Schrifttum beschriebenen Patienten mit MELAS-Syndrom progrediente Innenohrscbwerhbrigkeit wurden keine Fundusveranderungen beschrieben (Paviakis - rezidivierende cerebrale iscbärniscbe Insulte u. Mitarb., 1984; Rowlandu. Mitarb., 1983; Yamarnoto u. - zerebrales Anfallsleiden Mitarb., 1984), einige Autoren beobachteten jedoch, wie - maSiggradige àuRere Hirnatrophie oben erwähnt, auch bei MELAS-Syndrorn eine atypische Stammganglienverkalkung Retinopathia pigrnentosa (Fritz U. Mitarb., 1988). Histolohypertrophe Kardiomyopathie mit - rezidivierenden Kammertachykardien und gische Untersuchungen von Augen mit MELAS-Syndrom sind unseres Wissens bisher noch nicht publiziert worden. inkomplettem Rechtsschenkelblock Niereninsuffizienz bei Z. n reziaivierenden N iereninfarkten Wir sahen bei unserem Patienten das klinische Bud einer atypischen tapetoretinalen Degeneration von Pigmentunregelmal3igkeiten zentral und in der mittleren Peripherie, fraglicher diskreter Optikusatrophie, gering verengten retinalen Gefaflen, konzentrischer Gesichtsfeldeinengung und Tab. 2 Augensymptome bei unserem Patienten mit deutlich erniedrigten Antworten des skotopischen ERG's. ME LAS-Syn d rum Ahnlich wie von Eagle und Mitarb., 1982, bei einem Pa- Myopie tienten mit Kearns-Sayre-Syndrom beschrieben, beobach- Kernkatarakt teten Morgan-Hughes, 1982, und auch wir klinisch eine diffuse Atrophie des retinalen Pigmentepithels und eine atypische Retinopathia pigmentosa reversible bomonyme Hemianopsie bevorzugte Lokalisation der pigmentierten Veranderungen irn Bereich des hinteren Poles und der rnittleren Peripherie. Die Ahnlichkeit des klinischen Bildes mit relativ geringen funktionellen Storungen sowie die wahrscheinlich ahnliche mitochondriale Genese sprechen dafur, dat) die atypische Genaue Beschreibungen der okularen Retinopathia pigmentosa bei MELAS-Syndrorn derjeniSymptomatik bei gesichertem MELAS-Syndrom sind bis- gen des Kearns-Sayre-Syndrornes nahesteht. her kaum erfolgt. Fritz und Mitarb., 1988, beschrieben eiBeim Kearns-Sayre-Syndrom konnten nen 2Ojahrigen Patienten mit einer Mischform von KearnsSayre- und MELAS-Syndrom, bei dem reduzierter Visus, kurzlich, wie auch bei der Leberschen Optikusatrophie Katarakt, Retinopathia pigmentosa, Optikus-Atrophie, (Singh u. Mitarb., 1989), Deletionen der mitochondrialen konzentrisch eingeengtes Gesichtsfeld und hochgradig re- DNA molekulargenetisch nachgewiesen werden (Moraes duziertes ERG bestanden. Morgan-Hughes u. Mitarb. be- u. Mitarb., 1989). Em sotcher Nachweis ist bei MELASrichteten 1982 uber 2 Patienten mit mitochondrialer Enze- Syndrom bisher nicht gelungen (Moraes u. Mitarb., 1989), phalomyopathie. Em Patient wies eine bilaterale Optikus- moglicherweise liegen hier andere, mit den bisherigen Meatrophic, eingeengte Gesichtsfelder, verengte retinale Ge- thoden noch nicht erfal3bare Veranderungen der mitofal3e sowie subnormale Antworten in ERG und EOG auf, chondrialen Erbsubstanz vor. eine Patientin zeigte eine bilaterale Optikusatrophie, verUnter Umstdnden ist es der Augenarzt, der engte NetzhautgefaBe sowie ophthalmoskopisch und fluoreszenzangiographisch Atrophie des retinalen Pigmente- Patienten mit MELAS-Syndrom oder anderen rnitochondrialen Enzephalomyopathien als erster arztlich betreut. pithels und Pigrnentunregelmalligkeiten. Er sollte bei der Beobachtung von atypischer Retinopthia In Tabelle 2 sind die okularen Befunde bei pigmentosa und/oder episodischen Gesichtsfeldausfällen, unserem Patienten zusarnmengefaBt. Das Vorkommen moglicherweise zusammen mit Myopie und Katarakt, auch 'von Myopie bei MELAS-Syndrorn ist bisher unseres Wis- an eine Erkrankung aus dem Forrnenkreis der mitochon-
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A ugenveranderungen bei MELAS-Syndrom
264 KIm. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990)
M. KOchle et ci!.: A ugenveranderungen bei MELAS-Syndrom
drialen Enzephalopathien denken und weitere, gezielte Untersuchungen veranlassen. Das Vorliegen von Ptosis und
eingeschrankter Okulomotorik spricht dabei am ehesten fur das Bestehen eines Kearns-Sayre-Syndromes oder einer chronischen progressiven externen Ophthalmoplegie (von
Fukuhara, N., S. Tokiguchi, K. Shirakawa, T. Tsubaki: Myoclonus epilepsy associated with ragged red fibers (mitochonclrial abnormalities): Disease entity or syndrome? Light and electronmicroscopic studies of two cases and review of the literature. J. Neurol. Sci. 47 (1980) 117—133 Kearns, T. P., G. P. Sayre: Retinitis pigmentosa, external ophthalmoplegia and complete heart block. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 60 (1958)
Graefe), den haufigsten Erscheinungsformen der mito- 280—289 N. M., M. King, W. R. Lee: Retinal pathology in the Kearnschondrialen Enzephalomyopathien. Durch fruhzeitige McKechnie, Sayre syndrome. nr. J. Ophthalmol. 69 (1985) 63—75 ophthalmologische Verdachtsdiagnose konnen betroffene Moraes, C. T., S. DiMauro, M. Zeviani, A. Lombes, S. Shanske, A. F. Patienten der notwendigen neurologischen und internisti- Miranda, H. Nakase, E. Bonilla, L. C. Werneck, S. Servidei, I. Nonaka, schen Diagnostik und Therapie (z. B. Schrittmacher-Im- Y. Koga, A. .J. Spiro, K. W. Brownell, B. Schmidt, D. L. Schotland, M. Zupang, D. C. De Vivo, E. A. Schon, L. P. Rowland: Mitochondrial DNA plantation) moglicher schwerwiegender Komplikationen deletions in progressive external ophthalmoplegia and Kearns-Sayre synzugefuhrt werden. Wegen moglicher Narkose-Komplika- drome. New England J. Med. 320 (1989) 1293—1299 tionen mul) die Indikation zu einer Intubationsnarkose Morgan-Hughes, J. A., D. J. Hayes, J. B. Clark, D. N. Landon, M.
Anmerkung: Wir danken der Firma Pharm-
Allergan, Karisruhe, fur die Ermoglichung der Farbabbildungen.
Literatur Babel, J.: La rétinopathie de l'ophtalrnoplégie plus ou syndrome de Kearns. J. Fr. Ophtalmol. 5 (1982) 601—608 DiMauro, S., E. Bonilla, M. Zeviani, M. Nekagawa, D. C. De Vivo: Mitochondrial rnyopathies. Ann. Neurol. 17 (1985) 521—538 Eagle, R. C., T. R. Hedges, M. Yanoff: The atypical pigmentary retinopathy of Kearns-Sayre syndrome. Ophthalmology 89 (1982) 1433—1440
Fritz, T., K. Wessel, E. Weidle, G. Lenz, J. Pfe,ffer: Angsthesie für
Swash, R. J. Stark, P. Rudge: Mitochondrial myopathies: biochemical studies in two cases revealing defects in the respiratory chain. Brain 105 (1982) 553—582
Parlakis, S. C., P. C. Phillips, S. DiMauro, D. C. De Vivo, L. P. Rowland: Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes: A distinctive clinical syndrome. Ann. Neurol. 16 (1984) 48 1—488
Rowland, L. P., A. P. 1-lays, S. DiMauro, D. C. De Vivo, M. Behrens: Diverse clinical disorders associated with morphological abnormalities of mitochondria. In: Scarlata G, Gerri C (Hrsg.): Mitochondrial pathology in muscle diseases. Padova, Piccin Medical Books (1983) 142—158 Singh, G., M. T. Loft, D. C. Wallace: A mitochondrial DNA mutation as a cause of Leber's hereditary optic neuropathy. New England J. Med. 320 (1989) 1300—1305
Wessel, K., M. Poremba, J. Pfeiffer, W. Roggendorf: Mitochondriale Encephalomyopathie: Klinik, CT Morphologic, Neuropathologie. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 56 (1988) 152—160 Yamamoto, T., H. Beppu, T. Tsubaki: Mitochondrial encephalomyopathy: Fluctuating symptoms and CT. Neurology 34 (1984) 1456—1460 Manuskript erstmals eingereicht 23. 10. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 8. 11. 1989.
Augenoperationen bei mitochondrialer Enzephalomyopathie. Klin. Mbl. Augenheilk. 193 (1988) 174—178
Dr. med. Michael KOchle Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nurnberg Kopfklinikum Schwabachanlage 6 D-8520 Erlangen
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nach genauer praoperativer Diagnostik eng gestelit werden (Fritz u. Mitarb., 1988). Bei Vorliegen einer Katarakt kann eine erfoigreiche Katarakt-Extraktion die durch Multimorbidität beeintrachtigte Lebensqualitat betroffener Patienten entscheidend verbessern.
Herrn Professor Dr. Roif Marquardt zum 65. Geburtstag gewidmet
Einleitung
Zusammenfassung
Krankheitsbilder der mitochondrialen Enzephalomyopathien. Die ophthalmologische Symptomatik unseres Patienten beinhaltete 6 Jahre zuvor dokumentierte, reversible homonyme hemianopische Gesichtsfeldausfälle, eine atypische Retinopathia pigmentosa mit skotopisch deutlich vermindertem ERG, Myopie und Kernkatarakt rechts mehr als links. Fine extrakapsulare Katarakt-Extraktion rechts mit Implantation einer Hinterkammerlinse erbrachte eine deutliche Visusverbesserung auf 0,6. Bei entsprechender ailgemeiner und okularer Symptomatik sollte der Augenarzt auch an das Vorliegen eines Krankheitsbildes aus dem Formenkreis
Die Gruppe der mitochondrialen Enzephalomyopathien umfal3t eine Reihe von Krankheitsbildern, bei denen Storungen der mitochondrialen Atmungskette zu Schadigung von Gehirn, quergestreifter Muskulatur und weiteren Organsystemen wie Leber, Niere und Herz fUhren (DiMauro u. Mitarb., 1985; Rowland u. Mitarb., 1983). In Muskelbiopsien findet sich das charakteristische histologische Bild der ,,ragged red fibers". Als erstes Krankheitsbild aus dem Formenkreis der mitochondrialen Enzephalomyopathien wurde 1958 das Kearns-Sayre-Syndrom beschrieben (Kearns u. Sayre, 1958). Dieses ist im klassischen Fall durch die Triade von progressiver externer Ophthalmoplegie, Pigmentdegeneration der Netzhaut und Reizleitungsstorungen des Herzens charakterisiert, wobei die Symptomatik zumeist vor dem 15. Lebensjahr beginnt. Zudem muD eines der Zusatzsymptome zerebellare Ataxie und Erhohung des Liquoreiweil3gehaltes uber 100 mg/dl vorhanden sein. Neben dem MERFF-Syndrom (Myoklonus-Epi-
der mitochondrialen Enzephalomyopathien denken
lepsie und ,,ragged red fibers") (Fukuhara u. Mitarb.,
Es wird Uber einen 34jahrigen, mannhichen Patienten mit neurologisch gesichertem MELASSyndrom berichtet. MELAS steht als Akronym für mitochondriale Enzephalomyopathie, Lactat-Acidose und
Schiaganfall-Episoden und gehort zur Gruppe der
und eine gezielte neurologische und internistische Diagnostik veranlassen. Ocutar Symptoms in MELAS Syndrome
The present paper reports on the clinical findings of a 34-year-old male patient with MELAS syndrome. MELAS syndrome (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and strokelike episodes) belongs to a group of syndromes called mitochondrial encephalomyopathies that are characterized by changes of the mitochondrial respiratory chain and the histological finding of "ragged red fibers" in muscle biopsy. In our
case the diagnosis was confirmed by multiple neurologic tests including muscle biopsy and biochemical analysis of the respiratory chain. The ocular findings included reversible, homonymous hemianopic visual
1980) wurde 1984 von Pavlakis u. Mitarb. das MELASSyndrom als eigenstandiges Krankheitsbild innerhaib der Gruppe der mitochondrialen Enzephalomyopathien abgegrenzt. MELAS steht als Akronym für das kombinierte Auftreten von mitochondrialer Enzephalomyopathie, Lactat-Azidose und Schlaganfall-Episoden. Daneben werden bei betroffenen Patienten haufig Minderwuchs, Demenz,
Innenohrschwerhorigkeit, Krampfanfalle und episodisches Erbrechen beobachtet.
Wir berichten uber einen 34jahrigen mannlichen Patienten mit MELAS-Syndrom, reversiblen Gesichtsfeldausfallen, Myopie, Kernkatarakt und atypischer Retinopathia pigmentosa. Kasuistik
field loss documented six years earlier, atypical retinitis
pigmentosa with marked attenuation of the scotopic ERG, myopia and nuclear cataract of the right eye. An extracapsular cataract extraction with implantation of a posterior chamber lens was performed on the rigt eye, the course was unremarkable and vision improved. In dealing with patients presenting with ocular or neurologic signs indicating mitochondrial encephalopathy,
the ophthalmologist should consider MELAS syndrome or any other of the mitochondrial encephalomyopathy syndromes as a possible etiology and take
Pat. K. L., mannlich, geb. 27. 05. 54 Anamnese: Seit Kindheit Minderwuchs. 1972 Motorradunfall mit Schadel-Hirn-Trauma. Seit 1977 progrediente Innenohrschwerhorigkeit. Am 16. Juni 1982 erstmals Vorstellung in unse-
rer Klinik wegen plotzlichen beidseitigen Visusverlustes und Kopfschmerzen. Befund: Visus OD/OS Lichtschein intakte Projektion, ophthalmoskopisch beidseits zentrale und periphere Pig-
the necessary steps for further medical and neurologic evaluation of the patient. Kim. Mbl. Augenheilk. 197 (1990) 258—264
1990 F. Enke Verlag Stuttgart
Zum Teil vorgetragen auf der Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenarzte, Erlangen, 17—18. 6. 1989
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
258
K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 259
Augenveranderungen bei MELAS-Syndrom Abb.
1
Rechtsseitige homonyme Hemianop-
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
sie am 22. T 1982
mentproliferationen des Fundus. Tm CT diffuse Hirnatrophie, kein Anhalt fur Raumforderung. Neurologisch Adversivanfälle,
Seit 1986 sind hypertrophe Kardiomyopathie und kompensierte Niereninsuffizienz bekannt.
einfach fokal-motorisehe Anfalle mit sekundarer Generalisierung.
Bis 19. Juni 1982 deutliche Visusbesserung (Visus OD: —2,0 —1,0/10° = 0,4, 05 —3,5 —0,25/0° = 05)
Am 22. Juli 1982 erneute Sehverschlechterung (VisusOD: —2,0 —1,0/10° = 0,25, OS —3,5 —0,25/0° = 0,25). Tm Gesichtsfeld jetzt homonyme rechtsseitige Hemianopsie (Abb. 1). ERG auf etwa '/3 der Norm vermindert. Neurologisch V. a. Arteria cerebri posterior-Insult links. Am 10. Januar 1983 wieder Funktionsverbesserung (Visus OD: —2,0 —1,0/10° = 0,3,OS —3,5 _0,25/00 = 0,6). Im Gesichtsfeld jetzt regelrechte Auflengrenzen (Abb. 2). Seit etwa 1985 allmahliche Sehverschlechterung des rechten Auges.
1988 rezidivierende Kammertachykardien.
Am 31. Oktober 1988 erfolgte die stationhre Aufnahme in unserer Augenklinik zur Katarakt-Extraktion des rechten Auges. Aligemeinbefund: 34jahriger Patient, Minderwuchs, Groile 1,60 m, Gewicht 40 kg, beidseitige hochgradige InnenohrschwerhOrigkeit, hypertrophe Kardiomyopathie, elektrokardiographisch inkompletter Rechtsschenkelblock, Zeichen der Rechtsherzbelastung, im Langzeit-EKG einzelne ventrikulare Ex-
trasystolen, rontgenologisch Herzvergrol3erung, kompensierte Niereninsuffizienz bei Z. n. rezidivierenden Niereninfarkten, Serum-Kreatinin 3,4 mg/100 ml.
Neurologischer Befund: Beidseitiger Endstellungsnystagmus, beidseitige ausgepragte Hypakusis bei ansonsten unauffalligem Hirnnervenstatus.
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M. KOchie et a!.
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Abb. 2 Komplette RUckbtdung der homonymen Hemianopsie 6 Monate später am 10. 1 1983
Muskeleigenreflexe seitengleich auslosbar bei insgesamt schwacheren Beineigenreflexen. Kein Hinweis auf Pyramidenbahnzeichen. Arm- und Beinhalteversuch ohne Absink-
chen kleinerer kortikaler supratentoriel!er Tnfarkte. Zeichen einer Stammgang!ienverka!kung beidseits.
und Pronationstendenz. Beidseitige Paresen Grad 4 der HOftstrecker, des M. deltoideus, des M. biceps und des M. triceps.
E!ektromyogramm: Tm EMG des M. rectus femoris rechts kein Nachweis myopathischer Veranderungen.
Kein Hinweis auf sensibles Defizit. Tm Strichgang unter Augenschlul3 Abweichen von rechts, ansonsten unauffallige Ergebnisse der Koordinationsprufung.
Muskelbiopsie des M. rectus femoris rechts: I—listo!ogisch deutliche Veranderungen im Sinne einer rnitochondria-
Tm Lactat-Tschamie-Test trotz maximaler Muskelanstrenung tiber eine Minute kein Anstieg auf den doppe!ten Ausgangswert (Basaiwert 3,6 mmol/1, Maximaiwert nach einer Minute 5,8 mmo!/I).
Liquoruntersuchung: Gesamteiweifl mit 47 mg/dI, Zelizahi mit 3/cm!, A!bumin mit 31 mg/d!, IgG mit 3,1 mg/d! und Glucose mit 48 mg/d! normwertig. Lactat im Liquor mit 7,62 mmol/l deutlich erhOht.
!en Myopathie mit ,,ragged red fibers" in der Gomori-Trichrom-Farbung (Abb. 3) und entsprechender Anreicherung der NADH-Dehydrogenase-Reaktion. Die Cytochrom-Oxidase-Reaktion zeigt einen partiellen Defekt. Kein Hinweis auf vermehrte intrazytop!asmatische Lipidspeicheru rig. Biochemische Ana!yse der Atmungskette (Labor PD Dr. Reichmann, Universitkt Wurzburg): NADH-Dehydrogenase mit 28 units/g Muske! (Norrna!wert 35,8—62,0 units/g Muskel) erniedrigt, was einem Komplex-I-Defekt entspricht.
Craniel!es CT: Zeichen einer erheblichen zere-
Freies Carnitin mit 210 nmol/! (norma! 300—600
bralen Atrophie mit Nachweis von hypodensen Area!en !inks ternporooccipita!, we!che alten Infarkten entsprechen. Daneben Zei-
nrno!/!) und Gesamtcarnitin mit 239 nmo!/! (norma! 300—600 nrno!/!) erniedrigt, soniit Verdacht auf diskreten Carnitinmangel.
Kiln. Mbi. Augenheilk. 197 (1990) 261
A ugenveranderungen bei MELA S-Syndrom
Abb. 4 Cataracta nuclearis des rechten Auges mit lentogener Myopisierung, Fernvisus —20,0 = 0,2 Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 3 ,,Ragged red fibers" in der Muskelbiopsie des rechten M. rectus femoris
Abb. 5a, b Rechter und linker Fundus oculi mit dem Bild einer atypischen Retnopathia pigmentosa
Akustisch evozierte Potentiale beidseits pathologisch mit beidseitiger Verzogerung des Peak V. EEG: Leichte Ailgemeinveranderungen mit paroxysmaler D-Dysrhythmie. Unter Hyperventilation Zunahme der dysrhythmischen Veranderungen sowie zweimalig kurzer Paroxysmus von steilen Wellen bilateral, links betont.
Conus myopicuS, auffallende Atrophie des retinalen Pigmentepit-
hels, im Bereich der Makula und der mittleren Peripherie urnschriebene Pigmentproliferationen, geringe Verengung der retinalen Arterien (Abb. 5a).
Befund OS: Hornhaut glatt, klar, Vorderkammer tief, optisch leer, Linse am Ort, beginnende Kernsklerose, gu-
ter Fundus-Einblick, fraglich Farbarmut der Papille, F/P-Ratio
HNO-ärztliche konsiliarische Untersuchung: Beidseitiger sensoneuraler Horverlust. Ophthalmologischer Befund: Fernvisus OD S.C. 1/35, —20,0 = 0,2, OS —3,0 _2,0/00 = 0,5. Tensio applanatorisch OD 16mm Hg, OS 16mm Hg. Keine Ptosis, keine manifeste Schielabweichung, keine Motilitbtseinschrankung. Horizontaler BlickrichtungSnystagmus. Pupillenreaktion auf Licht prompt und
0,3, Conus myopicus, auffallende Atrophie des retinalen Pigmentepithels, im Bereich der Makula und der mittleren Peripherie urnschriebene Pigmentproliferationen, geringe Verengung der retinalen Arterien (Abb. Sb).
Laserinterferenzvisus: OD 0,32, Os o,s.
Echographisch bestimmte Bulbuslangen: OD
seitengleich.
27,0 mm, OS 26,8 mm.
Befund OD: Hornhaut glatt, klar, Vorderkammer tief, optisch leer, Cataracta nuclearis (Abb. 4), Fundus-Einblick moglich, fragliche Farbarmut der Papille, F/P-Ratio 0,3,
Kinetische Perimetrie mit dem Goldmann-Perimeter: Beidseits deutliche konzentrische Gesichtsfeldeinengung (Abb. 6).
262 Kiln. Mb!. Augenheilk. 197 (1990)
M. KOchle et a!.
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Abb. 6 Beidseitige deuthche konzentrische Gesichtsfeldeinengung am 31 . 10. 1988
Os
VS 'aOp C -
ERG: Beidseits skotopisch deutlich vermindert, photopisch an der unteren Normgrenze (Abb. 7).
O2 —
Analyse der Atmungskette gesichert werden. Bei der Diffe-
rentialdiagnose zu anderen Formen der mitochondrialen Enzephalomyopathien können ophthalmologische BefunEOG: Arden-Index im Normbereich. de sehr hilfreich sein: Das beobachtete Fehien einer externen Ophthalmoplegie paf3t zum MELAS-Syndrom und Verlauf: Am 11. November 1988 führten wir eine extrakapsuBtre Katarakt-Extraktion mit Implantation einer schlieBt andererseits em Kearns-Sayre-Syndrom oder eine Hinterkammerlinse (+ 10 dpt) in lntubationsnarkose durch, an- chronische progressive externe Ophthalmoplegie (von Graefe) aus. Die beschriebenen reversiblen hemianopiasthesiologische oder okul8re Komplikationen traten nicht auf. schen Gesichtsfeldausfalle unseres Patienten sind AusAuch der postoperative Heilverlauf gestaltete sich komplikationslos. Bei der letzten Kontrolle 6 Monate postoperativ betrug der Vidruck einer Schlaganfallepisode, mithin eines Hauptsympsus OD + 3,5 —4,0/10° = O,6p, es fand sich em regelrechter p0- tomes des MELAS-Syndromes. Allerdings sind die unterstoperativer Befund mit intrakapsular implantierter Hinterkam- schiedlichen Syndrome der mitochondrialen Enzephalomerlinse. pathien nicht immer eindeutig voneinander abgrenzbar, und Mischformen kommen vor. Diskussion Die bei unserem Patienten beobachteten Die Diagnose MELAS-Syndrom bei unse- zerebralen und renalen Veranderungen (Tab. 1) sind Folge rem Patienten konnte anhand von Anamnese, neurologi- ischamischer Attacken und Infarkte, welche durch Kapilscher Symptomatik, Elektromyographie, histologischer larendothelzellschwellung infolge von MitochondrienanUntersuchung einer Muskelbiopsie und biochemischer sammiungen auftreten sollen.
K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 263
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sens nicht beschrieben worden. Katarakt bei MELAS-Syndrom wurde von Fritz und Mitarb., 1988, beobachtet, die Autoren erwahnten jedoch nicht die Morphologie der Linsentrubungen. Bei der Katarakt unseres Patienten handelte es sich um eine Kerntrubung, also nicht urn eine Cataracta complicata bei Retinopathia pigmentosa. Ob Myopie und Katarakt zu den typischen okularen Symptornen bei MELAS-Syndrom gehoren oder ob es sich urn em zufälliges Zusarnmentreffen handelt, kann erst anhand einer grOf3eren Patienterizahl entschieden werden.
Eine atypische Retinopathia pigmentosa
rnit relativ geringer funktioneller Storung gehOrt auch zu den Hauptsymptornen des Kearns-Sayre-Syndroms. KliniAbb. 7 Deutlich vermindertes skotopisches ERG sche, fluoreszenzangiographische, elektrophysiologische sowie licht- und elektronenmikroskopische Befunde zeigten bei diesem Krankheitsbild eine Schadigung von retinaTab. 1 Allgemeinsymptome bei unserem Patienten mit 1cm Pigmentepithel und Rezeptorschicht der Netzhaut (BaMELAS-Syndrom be!, 1982; Eagle u. Mitarb., 1982; McKechnie u. Mitarb., 1985), wobei einige Autoren das retinale Pigrnentepithel - Minderwuchs für das prirnar geschadigte Gewebe batten (Babel, 1982; - Hypophysen-Vorderlappen-ParbalinsuffiAenz Eagle u. Mitarb., 1982). Bei der Mehrzahl der bisher irn - sekundbrer Hypogonadismus Schrifttum beschriebenen Patienten mit MELAS-Syndrom progrediente Innenohrscbwerhbrigkeit wurden keine Fundusveranderungen beschrieben (Paviakis - rezidivierende cerebrale iscbärniscbe Insulte u. Mitarb., 1984; Rowlandu. Mitarb., 1983; Yamarnoto u. - zerebrales Anfallsleiden Mitarb., 1984), einige Autoren beobachteten jedoch, wie - maSiggradige àuRere Hirnatrophie oben erwähnt, auch bei MELAS-Syndrorn eine atypische Stammganglienverkalkung Retinopathia pigrnentosa (Fritz U. Mitarb., 1988). Histolohypertrophe Kardiomyopathie mit - rezidivierenden Kammertachykardien und gische Untersuchungen von Augen mit MELAS-Syndrom sind unseres Wissens bisher noch nicht publiziert worden. inkomplettem Rechtsschenkelblock Niereninsuffizienz bei Z. n reziaivierenden N iereninfarkten Wir sahen bei unserem Patienten das klinische Bud einer atypischen tapetoretinalen Degeneration von Pigmentunregelmal3igkeiten zentral und in der mittleren Peripherie, fraglicher diskreter Optikusatrophie, gering verengten retinalen Gefaflen, konzentrischer Gesichtsfeldeinengung und Tab. 2 Augensymptome bei unserem Patienten mit deutlich erniedrigten Antworten des skotopischen ERG's. ME LAS-Syn d rum Ahnlich wie von Eagle und Mitarb., 1982, bei einem Pa- Myopie tienten mit Kearns-Sayre-Syndrom beschrieben, beobach- Kernkatarakt teten Morgan-Hughes, 1982, und auch wir klinisch eine diffuse Atrophie des retinalen Pigmentepithels und eine atypische Retinopathia pigmentosa reversible bomonyme Hemianopsie bevorzugte Lokalisation der pigmentierten Veranderungen irn Bereich des hinteren Poles und der rnittleren Peripherie. Die Ahnlichkeit des klinischen Bildes mit relativ geringen funktionellen Storungen sowie die wahrscheinlich ahnliche mitochondriale Genese sprechen dafur, dat) die atypische Genaue Beschreibungen der okularen Retinopathia pigmentosa bei MELAS-Syndrorn derjeniSymptomatik bei gesichertem MELAS-Syndrom sind bis- gen des Kearns-Sayre-Syndrornes nahesteht. her kaum erfolgt. Fritz und Mitarb., 1988, beschrieben eiBeim Kearns-Sayre-Syndrom konnten nen 2Ojahrigen Patienten mit einer Mischform von KearnsSayre- und MELAS-Syndrom, bei dem reduzierter Visus, kurzlich, wie auch bei der Leberschen Optikusatrophie Katarakt, Retinopathia pigmentosa, Optikus-Atrophie, (Singh u. Mitarb., 1989), Deletionen der mitochondrialen konzentrisch eingeengtes Gesichtsfeld und hochgradig re- DNA molekulargenetisch nachgewiesen werden (Moraes duziertes ERG bestanden. Morgan-Hughes u. Mitarb. be- u. Mitarb., 1989). Em sotcher Nachweis ist bei MELASrichteten 1982 uber 2 Patienten mit mitochondrialer Enze- Syndrom bisher nicht gelungen (Moraes u. Mitarb., 1989), phalomyopathie. Em Patient wies eine bilaterale Optikus- moglicherweise liegen hier andere, mit den bisherigen Meatrophic, eingeengte Gesichtsfelder, verengte retinale Ge- thoden noch nicht erfal3bare Veranderungen der mitofal3e sowie subnormale Antworten in ERG und EOG auf, chondrialen Erbsubstanz vor. eine Patientin zeigte eine bilaterale Optikusatrophie, verUnter Umstdnden ist es der Augenarzt, der engte NetzhautgefaBe sowie ophthalmoskopisch und fluoreszenzangiographisch Atrophie des retinalen Pigmente- Patienten mit MELAS-Syndrom oder anderen rnitochondrialen Enzephalomyopathien als erster arztlich betreut. pithels und Pigrnentunregelmalligkeiten. Er sollte bei der Beobachtung von atypischer Retinopthia In Tabelle 2 sind die okularen Befunde bei pigmentosa und/oder episodischen Gesichtsfeldausfällen, unserem Patienten zusarnmengefaBt. Das Vorkommen moglicherweise zusammen mit Myopie und Katarakt, auch 'von Myopie bei MELAS-Syndrorn ist bisher unseres Wis- an eine Erkrankung aus dem Forrnenkreis der mitochon-
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A ugenveranderungen bei MELAS-Syndrom
264 KIm. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990)
M. KOchle et ci!.: A ugenveranderungen bei MELAS-Syndrom
drialen Enzephalopathien denken und weitere, gezielte Untersuchungen veranlassen. Das Vorliegen von Ptosis und
eingeschrankter Okulomotorik spricht dabei am ehesten fur das Bestehen eines Kearns-Sayre-Syndromes oder einer chronischen progressiven externen Ophthalmoplegie (von
Fukuhara, N., S. Tokiguchi, K. Shirakawa, T. Tsubaki: Myoclonus epilepsy associated with ragged red fibers (mitochonclrial abnormalities): Disease entity or syndrome? Light and electronmicroscopic studies of two cases and review of the literature. J. Neurol. Sci. 47 (1980) 117—133 Kearns, T. P., G. P. Sayre: Retinitis pigmentosa, external ophthalmoplegia and complete heart block. Arch. Ophthalmol. (Chicago) 60 (1958)
Graefe), den haufigsten Erscheinungsformen der mito- 280—289 N. M., M. King, W. R. Lee: Retinal pathology in the Kearnschondrialen Enzephalomyopathien. Durch fruhzeitige McKechnie, Sayre syndrome. nr. J. Ophthalmol. 69 (1985) 63—75 ophthalmologische Verdachtsdiagnose konnen betroffene Moraes, C. T., S. DiMauro, M. Zeviani, A. Lombes, S. Shanske, A. F. Patienten der notwendigen neurologischen und internisti- Miranda, H. Nakase, E. Bonilla, L. C. Werneck, S. Servidei, I. Nonaka, schen Diagnostik und Therapie (z. B. Schrittmacher-Im- Y. Koga, A. .J. Spiro, K. W. Brownell, B. Schmidt, D. L. Schotland, M. Zupang, D. C. De Vivo, E. A. Schon, L. P. Rowland: Mitochondrial DNA plantation) moglicher schwerwiegender Komplikationen deletions in progressive external ophthalmoplegia and Kearns-Sayre synzugefuhrt werden. Wegen moglicher Narkose-Komplika- drome. New England J. Med. 320 (1989) 1293—1299 tionen mul) die Indikation zu einer Intubationsnarkose Morgan-Hughes, J. A., D. J. Hayes, J. B. Clark, D. N. Landon, M.
Anmerkung: Wir danken der Firma Pharm-
Allergan, Karisruhe, fur die Ermoglichung der Farbabbildungen.
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Swash, R. J. Stark, P. Rudge: Mitochondrial myopathies: biochemical studies in two cases revealing defects in the respiratory chain. Brain 105 (1982) 553—582
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Wessel, K., M. Poremba, J. Pfeiffer, W. Roggendorf: Mitochondriale Encephalomyopathie: Klinik, CT Morphologic, Neuropathologie. Fortschr. Neurol. Psychiatr. 56 (1988) 152—160 Yamamoto, T., H. Beppu, T. Tsubaki: Mitochondrial encephalomyopathy: Fluctuating symptoms and CT. Neurology 34 (1984) 1456—1460 Manuskript erstmals eingereicht 23. 10. 1989, zur Publikation in der vorliegenden Form angenommen 8. 11. 1989.
Augenoperationen bei mitochondrialer Enzephalomyopathie. Klin. Mbl. Augenheilk. 193 (1988) 174—178
Dr. med. Michael KOchle Augenklinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nurnberg Kopfklinikum Schwabachanlage 6 D-8520 Erlangen
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nach genauer praoperativer Diagnostik eng gestelit werden (Fritz u. Mitarb., 1988). Bei Vorliegen einer Katarakt kann eine erfoigreiche Katarakt-Extraktion die durch Multimorbidität beeintrachtigte Lebensqualitat betroffener Patienten entscheidend verbessern.
