Med Clin (Barc). 2015;145(7):317–320
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas cientı´ficas
[(Figura_1)TD$IG] Thelaziosis ocular, una zoonosis emergente en ˜a Espan Ocular thelaziosis, an emergent zoonosis in Spain Sr. Editor: La thelaziosis es una enfermedad causada por nematodos pertenecientes al ge´nero Thelazia, descrita en carnı´voros dome´sticos y silvestres (perros, gatos, zorros, etc.) y ocasionalmente en humanos1. Esta infeccio´n en Europa se transmite mediante el insecto vector Phortica variegata2, que adquiere y deposita larvas del nematodo para´sito en la conjuntiva ocular del hospedador al tiempo que se nutre de secrecio´n lacrimal3. Esta carta presenta un caso de thelaziosis ocular humana en el ˜ a (El Bierzo, Leo´n), donde recientemente se han norte de Espan descrito tambie´n casos de thelaziosis canina; se describen los sı´ntomas clı´nicos asociados a esta parasitacio´n y se alerta sobre la inclusio´n de esta infeccio´n en el diagno´stico diferencial en casos con afeccio´n conjuntival. ˜ os que acude al Servicio de El paciente es un varo´n de 24 an ˜ o en el ojo Urgencias aquejado de una sensacio´n de cuerpo extran ˜ ada de lacrimacio´n profusa. El examen oftalderecho, acompan molo´gico del ojo derecho revelo´ la ausencia de lesiones corneales, presentando normalidad en la ca´mara anterior y el cristalino. La conjuntiva estaba hipere´mica, y en la parte interna del saco ˜ o blanquecino y conjuntival inferior se aprecio´ un cuerpo extran filiforme (fig. 1). Al dı´a siguiente, el paciente regreso´ con la misma ˜ o en el mismo ojo; en la exploracio´n se sensacio´n de cuerpo extran visualizaron y extrajeron otros 4 ejemplares similares al primero. En una bu´squeda exhaustiva no se detectaron ma´s formaciones ˜ as y se prescribio´ un tratamiento a base de antibio´tico por extran vı´a to´pica, y de mebendazol oral. Tras la extraccio´n meca´nica de ˜ os los sı´ntomas desaparecieron y no hubo los cuerpos extran recidivas. Los ejemplares recogidos se identificaron como nematodos para´sitos de Thelazia callipaeda (T. callipaeda) atendiendo a caracterı´sticas morfolo´gicas como la cutı´cula serrada, la ca´psula bucal hexagonal con 6 festones y la posicio´n de la vulva, anterior a la unio´n del eso´fago con el intestino, dotada de una solapa tı´pica. La identificacio´n molecular se realizo´ mediante la amplificacio´n y secuenciacio´n de la subunidad 1 del gen de la citocromo c-oxidasa mitocondrial (689 pb). Las secuencias obtenidas a partir de los nematodos fueron ide´nticas a las del haplotipo 1 de T. callipaeda (N.o acceso GenBank1 AM = 42549), u´nico presente en Europa que es compartido por personas y animales1. Considerando que el diagno´stico de casos de thelaziosis canina se esta´ incrementando considerablemente en muchas zonas de ˜ a y aumentando su prevalencia en el norte del paı´s4,5, tanto Espan ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
Figura 1. Ejemplar de Thelazia callipaeda recogido del saco conjuntival del paciente.
los me´dicos de atencio´n primaria como los oftalmo´logos deberı´an considerar el diagno´stico diferencial en casos de conjuntivitis y lagrimeo excesivo, y ası´ evitar tratamientos inapropiados y posibles complicaciones. Finalmente, este caso confirma el hecho de que este nematodo ha encontrado condiciones favorables para completar su ciclo ˜ a, lo que unido al escaso biolo´gico en el norte de Espan conocimiento de casos clı´nicos de este nematodo podrı´a llevar a un incorrecto abordaje diagno´stico y terape´utico1,4. Bibliografı´a 1. Otranto D, Traversa D. Thelazia eyeworm: An original endo- and ecto-parasitic nematode. Trends Parasitol. 2005;21:1–4. 2. Otranto D, Cantacessi C, Testini G, Lia RP. Phortica variegata as an intermediate host of Thelazia callipaeda under natural conditions: Evidence for pathogen transmission by a male arthropod vector. Int J Parasitol. 2006;36: 1167–73. 3. Otranto D, Lia RP, Buono V, Traversa D, Giangaspero A. Biology of Thelazia callipaeda (Spirurida, Thelaziidae) eyeworms in naturally infected definitive hosts. Parasitology. 2004;129:627–33. 4. Fuentes I, Montes I, Saugar JM, Latrofa S, Ga´rate T, Otranto D. Thelaziosis in humans, a zoonotic infection, Spain, 2011. Emerg Infect Dis. 2012;18: 2073–5. 5. Dacal V, Va´zquez L, Pato FJ, Cazapal C, Romasanta A, Arias MS, et al. Hallazgo de infeccio´n por nematodos del ge´nero Thelazia (Boso, 1819) en un perro de ˜ a). Rev Ibero-Latinoam Parasitol. 2011;70 Supl 1:109–13. Salamanca (Espan
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2015;145(7):317–320
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Ramiro Lo´pez Medranoa, Gloria Guerra Callejab, Carolina Dı´ez Morrondoc y Rosario Panadero Fonta´nd,*
Departamento de Patologı´a Animal, Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago de Compostela, Lugo, Espan˜a
a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Panadero Fonta´n).
Seccio´n de Microbiologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a Servicio de Oftalmologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a c Seccio´n de Reumatologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a b
d
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.014
Neoplasias mieloproliferativas cro´nicas con cromosoma Filadelfia negativo y neoplasias linfoides concurrentes Concurrent lymphoid and Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms Sr. Editor: Tres estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias mieloproliferativas cro´nicas (NMPc) tienen entre 2,8 y 3,4 veces ma´s riesgo de padecer una neoplasia linfoproliferativa (NLP) que la poblacio´n general1–3. En la mayorı´a de los casos, el diagno´stico de la NLP es posterior al de la NMPc, y en menos del 10% de los casos es sincro´nico o previo al desarrollo de la enfermedad mieloide, posiblemente por la mayor agresividad de las neoplasias linfoides, de manera que estos pacientes fallecerı´an antes de desarrollar una NMPc. Las bases moleculares que subyacen a esta asociacio´n no se ˜ os, adema´s de JAK2V617F, se han conocen bien. En los u´ltimos an identificado en los pacientes con NMPc un nu´mero creciente de mutaciones en otros genes, como DNMT3A, TET2, ASXL1, NRAS/ KRAS, TP53, AML1/RUNX1, CBL, CALR4,5. Defectos en algunos de estos genes se han identificado tambie´n en pacientes con neoplasias linfoides4,6,7. De hecho, recientes estudios demuestran que alteraciones epigene´ticas pueden tener un papel en la linfoge´nesis. En este estudio se evaluo´ la prevalencia y el momento de aparicio´n de NLP en los pacientes diagnosticados de NMPc (segu´n criterios de la Organizacio´n Mundial de la Salud en el momento de la presentacio´n8) recogidos en nuestra base de datos entre 20002013. En pacientes con ambas enfermedades se investigo´ si mutaciones en genes asociados a afeccio´n mieloide predisponen a esta asociacio´n. En ADN geno´mico obtenido de sangre total tras venopuncio´n en el momento del diagno´stico se analizo´ la presencia de la mutacio´n JAK2V617F en todos los pacientes; c-KITD816V en pacientes con sospecha de mastocitosis siste´mica (MS) (ambas por polymerase chain reaction [PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa»] cuantitativa en tiempo real); CALR en los pacientes negativos para JAK2V617F (mediante ana´lisis de fragmentos de PCR)5, y en pacientes con ambas neoplasias (NMPc y NLP), un panel
seleccionado de genes (CBL [exones 8 y 9], ASXL1 [exo´n 12], NRAS/ KRAS [exones 1 y 2], IDH1/2 [exo´n 4] y la regio´n codificante completa de RUNX1 y TET2) mediante secuenciacio´n tipo Sanger. La serie global incluyo´ 216 pacientes (122 casos de trombocitemia esencial [TE], 50 de policitemia vera [PV], 38 de mielofibrosis y 6 de MS), con una edad mediana en el momento del diagno´stico de ˜ os (RIC 22-92) y una mediana de seguimiento de 82 meses 49 an (RIC 42-132). De entre los 216 pacientes con NMPc incluidos, 4 (1,85%) presentaban una NLP concurrente. Las caracterı´sticas clı´nicas y biolo´gicas de estos 4 pacientes se presentan en la tabla 1. Las neoplasias linfoides identificadas fueron 2 leucemias linfa´ticas cro´nicas (LLC, casos 1 y 2), un linfoma no Hodgkin centrofolicular cuta´neo primario (caso 3) y una leucemia de linfocitos grandes granulares-T (LLG-T) (caso 4). A diferencia de otras series1,2, en la nuestra, el diagno´stico de la NLP fue anterior (caso 3), o sincro´nico al de la NMPc (resto de casos) (tabla 1). Un paciente (caso 3) requirio´ tratamiento especı´fico para la neoplasia linfoide (quimioterapia R-CHOP ma´s radioterapia local), mientras que el resto continu´a en abstencio´n terape´utica respecto a esta enfermedad. En relacio´n con el estado mutacional, de los 3 pacientes con NMPc con cromosoma Filadelfia negativo «cla´sicas» (1 PV y 2 TE), JAK2 estaba mutado en 2 de ellos. En el tercer paciente, negativo para JAK2V617F, tampoco se encontraron mutaciones en CALR (caso 1). El paciente con MS presento´ mutacio´n en c-KITD816V. Sin embargo, ninguno de los 4 pacientes con NMPc y NLP concurrentes presento´ mutaciones en el panel de genes seleccionados (KRAS, NRAS, CBL, ASXL1, IDH1/2, TP53, RUNX1 y TET2). La asociacio´n de NMPc con NLP es un suceso infrecuente: incidencia 1-1,34%1-3. De acuerdo con la literatura me´dica1,2, en nuestra serie, la incidencia de esta asociacio´n es mayor en varones, y la LLC es la NLP ma´s frecuentemente asociada. Describimos aquı´ el segundo caso comunicado hasta la fecha de asociacio´n entre una NMPc y una LLG-T9 y el primero en el que la asociacio´n es con un linfoma cuta´neo primario. Este u´ltimo paciente desarrollo´ tambie´n, mientras estaba bajo tratamiento citorreductor con hidroxiurea, una neoplasia prosta´tica y otra de colon. Aunque se ha especulado que la hidroxiurea puede inducir mutaciones en TP5310, uno de los genes ma´s frecuentemente mutados en ca´nceres humanos, no se encontraron mutaciones en este gen.
Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes con diagno´stico de neoplasia linfoproliferativa y neoplasia mieloproliferativa cro´nica Caso
Sexo
NMPc
Edad al diagno´stico NMPc
NLP
NLP
Mutacio´n
Citogene´tica
Neoplasias so´lidas ˜ antes acompan (estadio, tratamiento)
Normal
No
Trisomı´a 12 Normal
No disponible
No Neoplasia de pro´stata (in situ, RT local). Adenocarcinoma de recto (B Coller, cirugı´a) No
1
V
TE
60
60
LLC-B (Rai-Binet 0-A)
2 3
V V
MS PV
70 73
70 71
LLC-B (Rai-Binet 0-A) LNH folicular cuta´neo primario (grado 3)
JAK2V617F no mutado. CALR no mutado c-KITD816V JAK2V617F mutado
4
V
TE
42
42
Leucemia de linfocitos grandes granulares T
JAK2V617F mutado
LLC: leucemia linfa´tica cro´nica; LNH: linfoma no Hodgkin; MS: mastocitosis siste´mica; NLP: neoplasia linfoproliferativa; NMPc: neoplasia mieloproliferativa cro´nica; PV: policitemia vera; RT: radioterapia; V: varo´n.
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[(Figura_1)TD$IG] Thelaziosis ocular, una zoonosis emergente en ˜a Espan Ocular thelaziosis, an emergent zoonosis in Spain Sr. Editor: La thelaziosis es una enfermedad causada por nematodos pertenecientes al ge´nero Thelazia, descrita en carnı´voros dome´sticos y silvestres (perros, gatos, zorros, etc.) y ocasionalmente en humanos1. Esta infeccio´n en Europa se transmite mediante el insecto vector Phortica variegata2, que adquiere y deposita larvas del nematodo para´sito en la conjuntiva ocular del hospedador al tiempo que se nutre de secrecio´n lacrimal3. Esta carta presenta un caso de thelaziosis ocular humana en el ˜ a (El Bierzo, Leo´n), donde recientemente se han norte de Espan descrito tambie´n casos de thelaziosis canina; se describen los sı´ntomas clı´nicos asociados a esta parasitacio´n y se alerta sobre la inclusio´n de esta infeccio´n en el diagno´stico diferencial en casos con afeccio´n conjuntival. ˜ os que acude al Servicio de El paciente es un varo´n de 24 an ˜ o en el ojo Urgencias aquejado de una sensacio´n de cuerpo extran ˜ ada de lacrimacio´n profusa. El examen oftalderecho, acompan molo´gico del ojo derecho revelo´ la ausencia de lesiones corneales, presentando normalidad en la ca´mara anterior y el cristalino. La conjuntiva estaba hipere´mica, y en la parte interna del saco ˜ o blanquecino y conjuntival inferior se aprecio´ un cuerpo extran filiforme (fig. 1). Al dı´a siguiente, el paciente regreso´ con la misma ˜ o en el mismo ojo; en la exploracio´n se sensacio´n de cuerpo extran visualizaron y extrajeron otros 4 ejemplares similares al primero. En una bu´squeda exhaustiva no se detectaron ma´s formaciones ˜ as y se prescribio´ un tratamiento a base de antibio´tico por extran vı´a to´pica, y de mebendazol oral. Tras la extraccio´n meca´nica de ˜ os los sı´ntomas desaparecieron y no hubo los cuerpos extran recidivas. Los ejemplares recogidos se identificaron como nematodos para´sitos de Thelazia callipaeda (T. callipaeda) atendiendo a caracterı´sticas morfolo´gicas como la cutı´cula serrada, la ca´psula bucal hexagonal con 6 festones y la posicio´n de la vulva, anterior a la unio´n del eso´fago con el intestino, dotada de una solapa tı´pica. La identificacio´n molecular se realizo´ mediante la amplificacio´n y secuenciacio´n de la subunidad 1 del gen de la citocromo c-oxidasa mitocondrial (689 pb). Las secuencias obtenidas a partir de los nematodos fueron ide´nticas a las del haplotipo 1 de T. callipaeda (N.o acceso GenBank1 AM = 42549), u´nico presente en Europa que es compartido por personas y animales1. Considerando que el diagno´stico de casos de thelaziosis canina se esta´ incrementando considerablemente en muchas zonas de ˜ a y aumentando su prevalencia en el norte del paı´s4,5, tanto Espan ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
Figura 1. Ejemplar de Thelazia callipaeda recogido del saco conjuntival del paciente.
los me´dicos de atencio´n primaria como los oftalmo´logos deberı´an considerar el diagno´stico diferencial en casos de conjuntivitis y lagrimeo excesivo, y ası´ evitar tratamientos inapropiados y posibles complicaciones. Finalmente, este caso confirma el hecho de que este nematodo ha encontrado condiciones favorables para completar su ciclo ˜ a, lo que unido al escaso biolo´gico en el norte de Espan conocimiento de casos clı´nicos de este nematodo podrı´a llevar a un incorrecto abordaje diagno´stico y terape´utico1,4. Bibliografı´a 1. Otranto D, Traversa D. Thelazia eyeworm: An original endo- and ecto-parasitic nematode. Trends Parasitol. 2005;21:1–4. 2. Otranto D, Cantacessi C, Testini G, Lia RP. Phortica variegata as an intermediate host of Thelazia callipaeda under natural conditions: Evidence for pathogen transmission by a male arthropod vector. Int J Parasitol. 2006;36: 1167–73. 3. Otranto D, Lia RP, Buono V, Traversa D, Giangaspero A. Biology of Thelazia callipaeda (Spirurida, Thelaziidae) eyeworms in naturally infected definitive hosts. Parasitology. 2004;129:627–33. 4. Fuentes I, Montes I, Saugar JM, Latrofa S, Ga´rate T, Otranto D. Thelaziosis in humans, a zoonotic infection, Spain, 2011. Emerg Infect Dis. 2012;18: 2073–5. 5. Dacal V, Va´zquez L, Pato FJ, Cazapal C, Romasanta A, Arias MS, et al. Hallazgo de infeccio´n por nematodos del ge´nero Thelazia (Boso, 1819) en un perro de ˜ a). Rev Ibero-Latinoam Parasitol. 2011;70 Supl 1:109–13. Salamanca (Espan
Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2015;145(7):317–320
318
Ramiro Lo´pez Medranoa, Gloria Guerra Callejab, Carolina Dı´ez Morrondoc y Rosario Panadero Fonta´nd,*
Departamento de Patologı´a Animal, Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago de Compostela, Lugo, Espan˜a
a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (R. Panadero Fonta´n).
Seccio´n de Microbiologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a Servicio de Oftalmologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a c Seccio´n de Reumatologı´a, Hospital El Bierzo, Ponferrada, Leo´n, Espan˜a b
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http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.02.014
Neoplasias mieloproliferativas cro´nicas con cromosoma Filadelfia negativo y neoplasias linfoides concurrentes Concurrent lymphoid and Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms Sr. Editor: Tres estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias mieloproliferativas cro´nicas (NMPc) tienen entre 2,8 y 3,4 veces ma´s riesgo de padecer una neoplasia linfoproliferativa (NLP) que la poblacio´n general1–3. En la mayorı´a de los casos, el diagno´stico de la NLP es posterior al de la NMPc, y en menos del 10% de los casos es sincro´nico o previo al desarrollo de la enfermedad mieloide, posiblemente por la mayor agresividad de las neoplasias linfoides, de manera que estos pacientes fallecerı´an antes de desarrollar una NMPc. Las bases moleculares que subyacen a esta asociacio´n no se ˜ os, adema´s de JAK2V617F, se han conocen bien. En los u´ltimos an identificado en los pacientes con NMPc un nu´mero creciente de mutaciones en otros genes, como DNMT3A, TET2, ASXL1, NRAS/ KRAS, TP53, AML1/RUNX1, CBL, CALR4,5. Defectos en algunos de estos genes se han identificado tambie´n en pacientes con neoplasias linfoides4,6,7. De hecho, recientes estudios demuestran que alteraciones epigene´ticas pueden tener un papel en la linfoge´nesis. En este estudio se evaluo´ la prevalencia y el momento de aparicio´n de NLP en los pacientes diagnosticados de NMPc (segu´n criterios de la Organizacio´n Mundial de la Salud en el momento de la presentacio´n8) recogidos en nuestra base de datos entre 20002013. En pacientes con ambas enfermedades se investigo´ si mutaciones en genes asociados a afeccio´n mieloide predisponen a esta asociacio´n. En ADN geno´mico obtenido de sangre total tras venopuncio´n en el momento del diagno´stico se analizo´ la presencia de la mutacio´n JAK2V617F en todos los pacientes; c-KITD816V en pacientes con sospecha de mastocitosis siste´mica (MS) (ambas por polymerase chain reaction [PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa»] cuantitativa en tiempo real); CALR en los pacientes negativos para JAK2V617F (mediante ana´lisis de fragmentos de PCR)5, y en pacientes con ambas neoplasias (NMPc y NLP), un panel
seleccionado de genes (CBL [exones 8 y 9], ASXL1 [exo´n 12], NRAS/ KRAS [exones 1 y 2], IDH1/2 [exo´n 4] y la regio´n codificante completa de RUNX1 y TET2) mediante secuenciacio´n tipo Sanger. La serie global incluyo´ 216 pacientes (122 casos de trombocitemia esencial [TE], 50 de policitemia vera [PV], 38 de mielofibrosis y 6 de MS), con una edad mediana en el momento del diagno´stico de ˜ os (RIC 22-92) y una mediana de seguimiento de 82 meses 49 an (RIC 42-132). De entre los 216 pacientes con NMPc incluidos, 4 (1,85%) presentaban una NLP concurrente. Las caracterı´sticas clı´nicas y biolo´gicas de estos 4 pacientes se presentan en la tabla 1. Las neoplasias linfoides identificadas fueron 2 leucemias linfa´ticas cro´nicas (LLC, casos 1 y 2), un linfoma no Hodgkin centrofolicular cuta´neo primario (caso 3) y una leucemia de linfocitos grandes granulares-T (LLG-T) (caso 4). A diferencia de otras series1,2, en la nuestra, el diagno´stico de la NLP fue anterior (caso 3), o sincro´nico al de la NMPc (resto de casos) (tabla 1). Un paciente (caso 3) requirio´ tratamiento especı´fico para la neoplasia linfoide (quimioterapia R-CHOP ma´s radioterapia local), mientras que el resto continu´a en abstencio´n terape´utica respecto a esta enfermedad. En relacio´n con el estado mutacional, de los 3 pacientes con NMPc con cromosoma Filadelfia negativo «cla´sicas» (1 PV y 2 TE), JAK2 estaba mutado en 2 de ellos. En el tercer paciente, negativo para JAK2V617F, tampoco se encontraron mutaciones en CALR (caso 1). El paciente con MS presento´ mutacio´n en c-KITD816V. Sin embargo, ninguno de los 4 pacientes con NMPc y NLP concurrentes presento´ mutaciones en el panel de genes seleccionados (KRAS, NRAS, CBL, ASXL1, IDH1/2, TP53, RUNX1 y TET2). La asociacio´n de NMPc con NLP es un suceso infrecuente: incidencia 1-1,34%1-3. De acuerdo con la literatura me´dica1,2, en nuestra serie, la incidencia de esta asociacio´n es mayor en varones, y la LLC es la NLP ma´s frecuentemente asociada. Describimos aquı´ el segundo caso comunicado hasta la fecha de asociacio´n entre una NMPc y una LLG-T9 y el primero en el que la asociacio´n es con un linfoma cuta´neo primario. Este u´ltimo paciente desarrollo´ tambie´n, mientras estaba bajo tratamiento citorreductor con hidroxiurea, una neoplasia prosta´tica y otra de colon. Aunque se ha especulado que la hidroxiurea puede inducir mutaciones en TP5310, uno de los genes ma´s frecuentemente mutados en ca´nceres humanos, no se encontraron mutaciones en este gen.
Tabla 1 Caracterı´sticas de los pacientes con diagno´stico de neoplasia linfoproliferativa y neoplasia mieloproliferativa cro´nica Caso
Sexo
NMPc
Edad al diagno´stico NMPc
NLP
NLP
Mutacio´n
Citogene´tica
Neoplasias so´lidas ˜ antes acompan (estadio, tratamiento)
Normal
No
Trisomı´a 12 Normal
No disponible
No Neoplasia de pro´stata (in situ, RT local). Adenocarcinoma de recto (B Coller, cirugı´a) No
1
V
TE
60
60
LLC-B (Rai-Binet 0-A)
2 3
V V
MS PV
70 73
70 71
LLC-B (Rai-Binet 0-A) LNH folicular cuta´neo primario (grado 3)
JAK2V617F no mutado. CALR no mutado c-KITD816V JAK2V617F mutado
4
V
TE
42
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Leucemia de linfocitos grandes granulares T
JAK2V617F mutado
LLC: leucemia linfa´tica cro´nica; LNH: linfoma no Hodgkin; MS: mastocitosis siste´mica; NLP: neoplasia linfoproliferativa; NMPc: neoplasia mieloproliferativa cro´nica; PV: policitemia vera; RT: radioterapia; V: varo´n.
