Fall 3169
243
Eine Erkrankung – zwei verschiedene Erscheinungsformen
B
Abb. 1 EKG des 59-jährigen (A) und des 74-jährigen Patienten (B).
Thomas Kuhl, Prof. Dr. med. Heinrich G. Klues, PD Dr. med. Alexander Bufe Med. Klinik I – Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Helios Klinikum Krefeld Korrespondenz: [email protected]
Ein 59-jähriger und ein 74-jähriger Mann werden vom Notarzt in die Notaufnahme eingewiesen. Beide klagen über Übelkeit, Schwindel und eine ausgeprägte Schwäche – insbesondere der Beine. Die Untersuchung zeigt einen deutlich herabgesetzten Muskeltonus. Bei dem 74-Jährigen liegt zudem eine schwere Gastroenteritis mit Exsikkose vor. Bei dem jüngeren Patienten ist eine chronische Niereninsuffizienz (Stadium III–IV), ein Diabetes mellitus, eine Herzinsuffizienz, eine COPD und ein obstruktives SchlafapnoeSyndrom bekannt. Vor Beginn einer Therapie werden oben abgebildete Elektrokardiogramme abgeleitet. Diese zeigen vier pathologische Befunde. ▶▶ Welche Befunde sind es? ▶▶ Erlauben diese Befunde eine Diagnose? ▶▶ Wenn ja, welche? ▶▶ Sind Differenzialdiagnosen möglich? ▶▶ Wenn ja, welche? ▶▶ Welche Laborparameter sollten Sie untersuchen?
Auflösung Seite 289
DOI 10.1055/s-0041-100140 Online Publikation: 27.01.2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 243 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 243
Heruntergeladen von: University of Pittsburgh. Urheberrechtlich geschützt.
A
Auflösung Fall 3169
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Eine Erkrankung – zwei verschiedene Erscheinungsformen Quiz siehe S. 243
A
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B
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Abb. 2 EKG des 59-jährigen (A) und des 74-jährigen Patienten (B).
Befunde
Erläuterung
1. hohe spitze T Welle 2. Bradykardie mit langem AV Block I° (PQ Zeit 0,28 s) 3. Bradykardie mit Verlust der P-Welle und ventrikulärem Ersatzrhythmus 4. extrem breiter, deformierter QRSKomplex
Beide Patienten hatten aufgrund eines akuten Nierenversagens und entsprechender Begleitmedikation eine symptomatische Hyperkaliämie. Diese zeigt sich auch mit spezifischen EKG-Veränderungen [1–3] (▶ Abb. 2). Die Vormedikation bei dem älteren Patienten bestand aus Spironolacton, Allopurinol und Enalapril. Im Rahmen der Exsikkose kam es zu einer Anurie und einem milden Kreatininanstieg (1,9 mg / dl), einer schweren metabolischen Azidose (pH 7,19) und einem Kaliumanstieg auf 9,5 mmol / l. Bei dem jüngeren Patienten kam es unter der Medikation mit Furosemid, Xipamid, Spironolacton, Kaliumtabletten, Ramipril und Metoprolol zu einer metabolischen Dekompensation mit einem Kalium von 6,9 mmol / l, einem pH von 7,16 und einer Basenabweichung von -13,8. Die Muskelschwäche ist als eine Form der hyperkaliämischen Paralyse anzusehen.
Diagnose ▶▶ Hyperkaliämie (9,5 mmol / l und
6,9 mmol / l) mit hypokaliämischer Paralyse
Differenzialdiagnosen ▶▶ schwere strukturelle Herzerkrankung
▶▶ vorbestehende schenkelblockartig de-
formierte Kammerkomplexe
Beide Patienten erhielten Insulin und Glukose als Infusionslösung. Kalziumglukonat und Natriumbicarbonat glichen die Azidose aus bis die Notfallhämodialyse begonnen werden konnte [3]. Die Kaliumwerte fielen rasch auf Normalniveau. In der Folge gingen auch die EKG-Veränderungen zurück. Literatur 1 Chon S-B et al. Severe hyperkalemia can be detected immediately by quantitative electrocardiography and clinical history in patients with symptomatic or extreme bradycardia: a retrospective cross-sectional study. J Crit Care 2013; 28: 1112.e7–1112.e13 2 Levis JT. ECG diagnosis: hyperkalemia. Perm J 2013; 17: 69 3 Mushiyakh Y et al. Treatment and pathogenesis of acute hyperkalemia. J Community Hosp Intern Med Perspect 2011; 1
Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 289
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Eine Erkrankung – zwei verschiedene Erscheinungsformen
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Abb. 1 EKG des 59-jährigen (A) und des 74-jährigen Patienten (B).
Thomas Kuhl, Prof. Dr. med. Heinrich G. Klues, PD Dr. med. Alexander Bufe Med. Klinik I – Kardiologie und konservative Intensivmedizin, Helios Klinikum Krefeld Korrespondenz: [email protected]
Ein 59-jähriger und ein 74-jähriger Mann werden vom Notarzt in die Notaufnahme eingewiesen. Beide klagen über Übelkeit, Schwindel und eine ausgeprägte Schwäche – insbesondere der Beine. Die Untersuchung zeigt einen deutlich herabgesetzten Muskeltonus. Bei dem 74-Jährigen liegt zudem eine schwere Gastroenteritis mit Exsikkose vor. Bei dem jüngeren Patienten ist eine chronische Niereninsuffizienz (Stadium III–IV), ein Diabetes mellitus, eine Herzinsuffizienz, eine COPD und ein obstruktives SchlafapnoeSyndrom bekannt. Vor Beginn einer Therapie werden oben abgebildete Elektrokardiogramme abgeleitet. Diese zeigen vier pathologische Befunde. ▶▶ Welche Befunde sind es? ▶▶ Erlauben diese Befunde eine Diagnose? ▶▶ Wenn ja, welche? ▶▶ Sind Differenzialdiagnosen möglich? ▶▶ Wenn ja, welche? ▶▶ Welche Laborparameter sollten Sie untersuchen?
Auflösung Seite 289
DOI 10.1055/s-0041-100140 Online Publikation: 27.01.2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 243 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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Befunde
Erläuterung
1. hohe spitze T Welle 2. Bradykardie mit langem AV Block I° (PQ Zeit 0,28 s) 3. Bradykardie mit Verlust der P-Welle und ventrikulärem Ersatzrhythmus 4. extrem breiter, deformierter QRSKomplex
Beide Patienten hatten aufgrund eines akuten Nierenversagens und entsprechender Begleitmedikation eine symptomatische Hyperkaliämie. Diese zeigt sich auch mit spezifischen EKG-Veränderungen [1–3] (▶ Abb. 2). Die Vormedikation bei dem älteren Patienten bestand aus Spironolacton, Allopurinol und Enalapril. Im Rahmen der Exsikkose kam es zu einer Anurie und einem milden Kreatininanstieg (1,9 mg / dl), einer schweren metabolischen Azidose (pH 7,19) und einem Kaliumanstieg auf 9,5 mmol / l. Bei dem jüngeren Patienten kam es unter der Medikation mit Furosemid, Xipamid, Spironolacton, Kaliumtabletten, Ramipril und Metoprolol zu einer metabolischen Dekompensation mit einem Kalium von 6,9 mmol / l, einem pH von 7,16 und einer Basenabweichung von -13,8. Die Muskelschwäche ist als eine Form der hyperkaliämischen Paralyse anzusehen.
Diagnose ▶▶ Hyperkaliämie (9,5 mmol / l und
6,9 mmol / l) mit hypokaliämischer Paralyse
Differenzialdiagnosen ▶▶ schwere strukturelle Herzerkrankung
▶▶ vorbestehende schenkelblockartig de-
formierte Kammerkomplexe
Beide Patienten erhielten Insulin und Glukose als Infusionslösung. Kalziumglukonat und Natriumbicarbonat glichen die Azidose aus bis die Notfallhämodialyse begonnen werden konnte [3]. Die Kaliumwerte fielen rasch auf Normalniveau. In der Folge gingen auch die EKG-Veränderungen zurück. Literatur 1 Chon S-B et al. Severe hyperkalemia can be detected immediately by quantitative electrocardiography and clinical history in patients with symptomatic or extreme bradycardia: a retrospective cross-sectional study. J Crit Care 2013; 28: 1112.e7–1112.e13 2 Levis JT. ECG diagnosis: hyperkalemia. Perm J 2013; 17: 69 3 Mushiyakh Y et al. Treatment and pathogenesis of acute hyperkalemia. J Community Hosp Intern Med Perspect 2011; 1
Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 289
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