Operative Techniken Oper Orthop Traumatol 2013 · 25:525–541 DOI 10.1007/s00064-013-0245-4 Eingegangen: 30. April 2013 Überarbeitet: 11. Juli 2013 Angenommen: 11. Juli 2013 Online publiziert: 6. Dezember 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
M. Richter, Schwarzenbruck Zeichner
S. Rammelt · J. Winkler · H. Zwipp Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungsschirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
Osteosynthese zentraler Talusfrakturen
R. Himmelhan, Heidelberg
Vorbemerkungen Der Talus hat als Schaltknochen zwi schen Unterschenkel und Fuß eine zentra le Bedeutung für die globale Funktion der unteren Extremität. Durch seine Beteili gung an drei für die Fußfunktion wesent lichen Gelenken: dem oberen, dem vorde ren und hinteren unteren Sprunggelenk, ist er zu etwa zwei Dritteln seiner Oberflä che von Knorpel überzogen. Die Eintritts stellen für die den Talus versorgenden Ge fäße liegen an den wenigen Bandansätzen sowie der Gelenkkapsel. Sehnenansätze hingegen finden sich am Talus nicht. Frakturen des Taluskörpers und Ta lushalses werden zu den zentralen Frak turen des Talus gerechnet, während Frak turen des Taluskopfs und der Fortsätze (Proc. lateralis/fibularis, Proc. posterior) sowie osteochondrale Frakturen zu den peripheren Talusfrakturen gezählt wer den. Zentrale Frakturen erfordern auf grund der kompakten Anatomie des Ta lus eine hohe Gewalteinwirkung, wor aus sich die überproportional häufige In zidenz von z. T. schweren Begleitverlet zungen erklärt [29]. Geschätzte 45% al ler Talusfrakturen betreffen den Talus hals [11]. Sie entstehen durch eine axia le Stauchung bei dorsalflektiertem und gegen die Unterlage fixiertem Fuß, wobei der Talus als „Freiträger“ zwischen Pilon tibiale und dem sehr kräftigen Sustenta culum tali wirkt [16]. Taluskörperfraktu ren machen etwa 20% aller Talusfrakturen aus und weisen eine sehr variable Fraktur anatomie auf [11]. Zentrale Berstungsfrak turen sind Ausdruck linearer, axialer Stau chungsgewalt, während sagittale Körper
frakturen eher durch einen Schermecha nismus entstehen [24]. Die Prävalenz der Talusfrakturen ist mit 0,3–1,7% aller Frakturen relativ ge ring, so dass auch an Traumazentren kaum mehr als 10–15 zentrale Talusfraktu ren im Jahr behandelt werden [11, 19]. Die anspruchsvolle definitive Versorgung die ser für die weitere Lebensqualität of limi tierenden Verletzungen sollte daher nach Möglichkeit von einem erfahrenen Team durchgeführt werden. Die zentralen Talusfrakturen werden nach dem initialen Dislokationsgrad so wie dem Ausmaß der Gelenkbeteiligung eingeteilt (. Abb. 1). Die häufigen Talus halsfrakturen werden nach der Klassifi kation von Hawkins [7] eingestuft, wel che ursprünglich drei Typen unterschied und später von Canale und Kelly [3] um einen vierten Typ erweitert wurde: F Typ I: undisloziert F Typ II: Dislokation im Subtalargelenk F Typ III: Dislokation im Subtalar- und Tibiotalargelenk F Typ IV: Dislokation im Subtalar-, Tibiotalar- und Talonavikulargelenk Marti [14] führte eine einfache Klassifika tion für alle zentralen und peripheren Ta lusfrakturen ein, welche sich ebenfalls am Dislokationsgrad orientiert: F Typ I: Frakturen im „distalen“ Hals bereich (inkl. Taluskopf- und Fort satzfrakturen) F Typ II: undislozierte „proximale“ Ta lushals- oder Körperfrakturen F Typ III: dislozierte proximale Halsoder Korpusfraktur
F Typ IV: proximale Hals- oder Korpus fraktur mit Luxation des Korpus aus der Knöchelgabel, Trümmerfraktur Eine eindeutige Unterscheidung zwi schen Taluskörper- und Talushalsfrak tur ist meist nur in der Computertomo graphie (CT) möglich. Zieht der latera le Frakturausläufer in das Subtalargelenk, so wird definitionsgemäß von einer Talus körperfraktur gesprochen [8].
Operationsprinzip und -ziel Ziel der operativen Versorgung zentraler Talusfrakturen ist die exakte anatomische Wiederherstellung der Achsenverhältnisse und Gelenkkongruenz sowie die Behandlung begleitender Instabilitäten. Dies erfordert eine präoperative Planung mittels CT nach Grobreposition von Luxationsfrakturen und meist 2, im Ausnahmefall 3 Zugänge zur Kontrolle der Gelenkflächen [4, 19, 30]. Die Reposition von Luxationsfrakturen sollte so schnell wie möglich erfolgen, um schwere Weichteilschäden durch den Fragmentdruck von innen zu vermeiden [2, 30]. Hierbei kann der Versuch einer geschlossenen Reposition unter ausreichender Analgesie und Relaxierung unternommen werden. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, erfolgt die offene Reposition und tibiometatarsale Transfixierung im Fixateur externe. Offene Frakturen sollten nach Débridement, Lavage und angepasster Erweiterung des vorgegebenen Zugangs möglichst einer primär definitiven Ver-
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Abb. 1 9 Synopsis der Klassifikation von Marti (rot), welche für alle zentralen und peripheren Talusfrakturen (letztere entsprechen Typ I) anwendbar ist sowie der Klassifikation von Hawkins (schwarz), welche ausschließlich für die Talus halsfrakturen entwickelt wurde. (Aus [31])
sorgung, zumeist mittels Schrauben osteosynthese, zugeführt werden. Ist dies aus patientenbezogenen oder logistischen Gründen nicht möglich, erfolgt nach approximativer Reposition wiederum die Anlage eines tibiometatarsalen Fixateur externe [19]. Eine definitive Osteosynthese aller zentralen Talusfrakturen am Unfalltag oder gar innerhalb weniger Stunden hat nachweislich keinen messbaren Einfluss auf die Nekroserate bei Talusfrakturen [1, 9, 12, 23, 26, 27]. Die definitive Versorgung sollte daher von einem erfahrenen Team nach entsprechender Vorbereitung und
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Planung sowie dem Abschwellen der Weichteile unter optimalen Bedingungen erfolgen [19].
F Vermeidung schwerer Weichteilkom plikationen durch rasche Reposition von Luxationsfrakturen
Vorteile
Nachteile
F Minimierung des Arthroserisikos durch Wiederherstellung der Gelenk flächen F Vermeidung posttraumatischer Fehl stellungen durch die Korrektur von Achsenabweichungen F Möglichkeit der funktionellen Nach behandlung bei stabiler, nicht gelenk übergreifender Osteosynthese
F Seltene, individuell variable Verlet zungen F Technisch anspruchsvolle Operatio nen mit flacher Lernkurve F Gefahr der avaskulären Nekrose und posttraumatischen Arthrose trotz anatomischer Reposition F Gelegentlich Notwendigkeit des Ein bringens von Osteosynthesematerial durch die Gelenkflächen
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Zusammenfassung · Abstract Oper Orthop Traumatol 2013 · 25:525–541 DOI 10.1007/s00064-013-0245-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 S. Rammelt · J. Winkler · H. Zwipp
Osteosynthese zentraler Talusfrakturen Zusammenfassung Operationsziel. Anatomische Reposition von Taluskörper- und Talushalsfrakturen mit Wiederherstellung der Achsenverhältnisse und Gelenkflächen des Talus. Indikationen. Dislozierte Frakturen von Taluskörper und -hals. Kontraindikationen. Fehlende Operationsbzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile, neurogene Osteoarthropathie. Operationstechnik. Reposition der Talus achse und Gelenkflächen über bilaterale Zugänge entsprechend der präoperativen Planung mittels Computertomographie, ggf. Innenknöchelosteotomie zur Darstellung der Talusrolle. Schonung der Blutversorgung an der medialen Taluskante und im Sinus tarsi; falls notwendig Manipulation der Hauptfragmente mit temporär eingebrachten Kirschner-Drähten, Wiederherstellung der Länge mittels Minidistraktor. Individuelle Osteosynthese je nach Frakturanatomie mit konventionellen bzw. Doppelgewindeschrauben, resorbierbaren Stiften, verlorenen KirschnerDrähten und/oder Minifragmentplatten. Gelenktransfixation bei persistierender Instabi-
lität nach Osteosynthese für 6 Wochen. Temporäre Anlage eines tibiometatarsalen Fixateur externe bis zur Weichteilkonsolidierung bei schwerem Weichteilschaden. Weiterbehandlung. Bewegungsübungen des oberen (OSG) und unteren Sprunggelenks (USG) ab dem 2. postoperativen Tag, falls keine Transfixation erfolgte. Mobilisation unter 20-kg-Teilbelastung des betroffenen Beins ab dem 2. postoperativen Tag für 10– 12 Wochen. Unterschenkelcast oder Spezialschuh für 6 Wochen, intensive Beübung von OSG und USG. Ergebnisse. Innerhalb von 8 Jahren wurden 79 Frakturen von Talushals und -körper behandelt. Klinisch und radiologisch wurden 43 Patienten mit 45 Talusfrakturen (30 Talushals-, 15 Taluskörperfrakturen) nach durchschnittlich 3 Jahren nachuntersucht. Die definitive Therapie bestand aus 41 Schraubenund 2 Miniplattenosteosynthesen. In 12 Fällen wurde ein temporärer tibiometatarsaler Fixateur externe für 1–3 Wochen angelegt. Zur Nachuntersuchung betrug der mittlere Maryland Foot Score 86,1 und der mittlere
AOFAS Ankle/Hindfoot Score 78,9. Die Hawkins-Klassifikation war für Talushalsfrakturen prognostisch relevant. Der Zeitpunkt der definitiven Osteosynthese hatte keinen messbaren Einfluss auf das funktionelle Behandlungsergebnis oder die Nekroserate. Eine avaskuläre Nekrose (AVN) trat in 11 Fällen (24%) auf, von diesen wiesen 8 eine partielle AVN von weniger als einem Drittel des Taluskörpers auf. Aufgrund einer totalen AVN mit Kollaps des Taluskörpers benötigten 3 Patienten (6,7%) eine sekundäre Arthrodese. Radiologische Zeichen einer posttraumatischen Arthrose des OSG/USG fanden sich in 21 Fällen (47%). Eine symptomatische Arthrose korrelierte mit dem Auftreten einer totalen AVN, nicht jedoch mit dem einer partiellen AVN. Schlüsselwörter Fußwurzelknochen · Osteosynthese · Arthrose · Avaskuläre Nekrose · Orthopädische operative Verfahren
Operative treatment of central talar fractures Abstract Objective. Anatomic reduction of talar neck and body fractures with axial realignment and restoration of the articular surfaces of the talus. Indications. Displaced talar neck and body fractures. Contraindications. High perioperative risk, soft tissue infection, neurogenic osteoarthropathy. Surgical technique. Reduction of the axial alignment of the talus and its joints via bilateral approaches according to the preoperative CT-based planning. A medial malleolar osteotomy may be necessary to approach the talar dome. The blood supply via the deltoid ligament and the sinus tarsi has to be respected. Manipulation of the main fragments with K-wires introduced temporarily; a minidistractor is helpful in restoring the length. Internal fixation is tailored to the individual fracture pattern, including conventional and headless screws, bioresorbable pins, lost Kwires, and/or minifragment plates. Joint
transfixation for 6 weeks to ensure ligamentous healing if instability persists after internal fixation. With severe soft tissue damage, temporary tibiometatarsal external fixation is applied until soft tissue consolidation. Postoperative management. Range of motion exercises of the ankle and subtalar joints starting postoperative day 2 except for cases with joint transfixation. Partial weight bearing of 20 kg for 10–12 weeks. Use of a cast or walker for 6 weeks followed by intensive active and passive range of motion exercises of the ankle and subtalar joints. Results. Over 8 years 79 fractures of the talar neck and body were treated. In all, 43 patients with 45 talar neck (n=30) and body (n=15) fractures were re-examined clinically and radiologically (mean follow-up 3 years). Definite treatment consisted of open reduction and screw fixation of the talus in 41 cases and small plate fixation in 2 cases supplemented by temporary external fixation for 1–3 weeks in 12 cases. At follow-up, the
Maryland Foot Score averaged 86.1 and the AOFAS Ankle/Hindfoot Score averaged 78.9. The Hawkins classification was of prognostic value in talar neck fractures. The functional results and the rate of avascular necrosis (AVN) were unaffected by the time to definite internal fixation. AVN was observed in 11 cases (24%); with only partial AVN involving less than one third of the talar body in 8 of these patients. Due to complete AVN with collapse of the talar dome, 3 patients (6.7%) required fusion. Signs of posttraumatic arthritis of the tibiotalar or subtalar joint were seen in 21 cases (47%). The rate of symptomatic posttraumatic arthritis correlated with the occurrence of total AVN, but not with partial AVN. Keywords Tarsal bones · Fixation · Posttraumatic arthritis · Avascular necrosis · Orthopedic surgical procedures
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Abb. 2 9 a Seitliches Röntgenbild einer dislozierten Talushalsfraktur (Typ Hawkins II). b–d Die CT-Analyse ergibt eine zusätzliche Mehrfragmentfraktur des Proc. fibularis tali, der medialen Facette des Subtalargelenks und eine nichtdislozierte Fraktur des Tibiaplafonds
F Wenig Spielraum für minimal-invasi ve Verfahren
Indikationen F Dislozierte Frakturen des Talushalses (Typ Hawkins II–IV) F Dislozierte Frakturen des Taluskör pers (Typ Marti III–IV) F Relative Indikation bei nichtdislozier ten zentralen Talusfrakturen (Haw kins I, Marti II) mit der Möglichkeit der frühfunktionellen Nachbehand lung [9, 10, 23].
Kontraindikationen F Infizierte Weichteile
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F Hochgradige Durchblutungsstörung F Völlig unkooperative Patienten F Fehlende Narkosefähigkeit
Patientenaufklärung F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion, Schwellneigung, Gefäß-, Nerven- und Sehnenverletzung, Lagerungsschäden F Avaskuläre Nekrose des Taluskörpers in Abhängigkeit vom primären Dislo kationsgrad F Hohe Wahrscheinlichkeit einer post traumatischen Arthrose in Abhängig keit vom primären Knorpelschaden F Notwendigkeit der Implantatentfer nung bei Prominenz/Irritation
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F Implantatversagen, Repositionsverlust F Funktionseinschränkung (Bewe gungseinschränkung, verminderte Belastbarkeit) F 4–6 Monate bis zur vollständigen Re habilitation
Operationsvorbereitungen F Klinische Evaluierung der Weichteil verhältnisse F Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen (oberes Sprunggelenk a.-p. mit 20°-Innenrotation und seitlich, dorso plantare Aufnahme des Fußes mit 30° nach kaudal gekippter Röhre) F CT mit multiplanaren Rekonstruktio nen (. Abb. 2)
F Dopplersonographie bei kritischer Durchblutung F Präoperative Fußreinigung (Fußbad bzw. Lavage bei starker Kontamina tion)
Instrumentarium F Grundinstumentarium für Knochenund Weichteilchirurgie F Kirschner-Drähte, Steinmann-Nägel, resorbierbare Stifte F Klein- und Minifragmentinstrumen tarium (2,5–3,5 mm)
Ramus perforans a. peronealis
F Fixateur externe zur temporären Transfixation bei schwerem Weich teilschaden F Minidistraktor F Anatomische, ggf. winkelstabile Plat ten
Anästhesie und Lagerung
F Blutsperre am Oberschenkel F Bewegliche Abdeckung des Fußes und Unterschenkels
Operationstechnik (. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)
F Intubationsnarkose oder Spinalanäs thesie F Lagerung in Rückenlage, betroffenes Bein auf einem Polster, ggf. Unterfüt terung der gleichseitigen Gesäßhälfte
A. tibialis post. A. malleolaris med.
Ramus deltoideus A. tibialis post.
A. malleolaris ant. lat.
A. canalis tarsi A. calcanea lat.
A. tarsalis med.
Ramus ascendens superfic.
A. sinus tarsi
A. plantaris med. A. plantaris lat.
A. tarsalis lat.
a
b
Abb. 3 8 a, b Bei der Exposition von Taluskörper und Talushals ist die Blutversorgung des Talus, welche über alle 3 Hauptgefäße des Unterschenkels und Fußes erfolgt, zu berücksichtigen, insbesondere die Gefäßanastomosen im Bereich des Sinus und Canalis tarsi sowie des Lig. deltoideum und der posteromedialen Taluskante hinter dem Sustentaculum tali des Kalkaneus. (Aus [31], adaptiert nach Zeichnungen von P. Cronier [4], mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
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Tendo m. tibialis ant. Retinaculum extensorum
A., N. tibialis post.
A., N. plantaris med. Retinaculum flexorum
a
A., N. plantaris lat.
Tendo m. tibialis post.
V-förmige Osteotomie
b
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Vorgebohrte Schraubenkanäle
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Abb. 4 9 Der Eingriff erfolgt in Rückenlage des Patienten über bilaterale Zugänge, um eine adäquate Kontrolle der Reposition des Talushalses sowie der Gelenkflächen zu gewährleisten. (Nach [4, 19]). a Der anteromediale Zugang wird bogenförmig vom Innenknöchel bis zum Os naviculare ausgeführt. Der Zugang liegt auf halber Strecke zwischen der Tibialis-posterior- und der Tibialis-anterior-Sehne mit den noch jenseits davon gelegenen tiefen Gefäß-NervenBündeln. Nach Spaltung des oberflächlichen Lig. cruciatum (Retinaculum extensorum superius), der Pars tibionavicularis des oberflächlichen Anteils des Deltabands ist die tiefe Portion des Lig. deltoideum, welches den Ramus deltoideus der A. tibialis posterior zur Versorgung des medialen Taluskörpers enthält, zu schonen (vgl. . Abb. 3). b Um eine Einsicht auf den zen tralen und hinteren Anteil des Talusdoms zu erhalten, muss eine zusätzliche Innenknöchelosteotomie durchgeführt werden, falls nicht bereits eine Innenknöchelfraktur vorliegt. Diese erfolgt in eigener Präferenz schräg auf den medialen Gelenkwinkel hin verlaufend als V-Osteotomie. Die Schraubenkanäle werden für die spätere Refixation mit zwei 3,5-mm-Zugschrauben vorgebohrt
Abb. 5 8 Der laterale Zugang erfolgt in einem nach distal offenen Winkel von 45° zur Fußsohle über dem Sinus tarsi (Ducroquet-Ollier, [5]). Im proximalen Pol der Inzision wird der N. cutaneus dorsalis intermedius, ein Endast des N. peroneus superficialis, im distalen Pol der Inzision werden die Peronealsehnen dargestellt und geschont. Der laterale Ansatz des Retinaculum extensorum distale wird L-förmig am Periost abgelöst und der M. extensor digitorum brevis stumpf nach distal abgeschoben. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel am Vorderrand des Proc. fibularis tali wird das Subtalargelenk von vorn her einsehbar. (Aus [31])
Talushalsfraktur
Abb. 6 8 a Zur Manipulation der zum Großteil von Knorpel begrenzten Hauptfragmente des Talus können Kirschner-Drähte als „Joysticks“ verwendet werden. b Die anatomische Reposition wird von medial und lateral kontrolliert. c Nach erfolgter Repositionskontrolle werden von anteromedial dicht an der Knochen-Knorpel-Grenze zum Talonavikulargelenk zwei 2,0-mmKirschner-Drähte zur temporären Fixierung in den zentralen und posterolateralen Taluskörper eingebracht. Im vorliegenden Fall wurde zusätzlich die Mehrfragmentfraktur des Proc. fibularis tali mit Minifragmentschrauben (2,0 mm) und die nichtdislozierte Fraktur des Tibiaplafonds mit Kleinfragmentzugschrauben (3,5 mm) fixiert (gleicher Patient wie in . Abb. 2) Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013
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Abb. 7 8 a–d Die Osteosynthese einer Talushalsfraktur (gleicher Patient wie in . Abb. 2 und 6) erfolgt mittels 3,5-mmSchrauben, welche nach Möglichkeit senkrecht zur Fraktur platziert werden. Falls die Schrauben aus mechanischen Gründen nahe der Gelenkfläche eingebracht werden müssen, sind entweder Doppelgewindeschrauben zu verwenden oder der Schraubenkopf mittels Kopfraumfräse unter das Knorpelniveau zu versenken. Ein Zugeffekt sollte nicht ausgeübt werden, um keine Verkürzung der medialen Seite des Talus mit nachfolgender Varusfehlstellung zu provozieren. Aus diesem Grund ist auch keine exakt parallele Schraubenlage erforderlich
Abb. 8 8 a, b Die korrekte Reposition und Implantatlage lässt sich mittels intraoperativer 3-D-Bildgebung oder postoperativer CT am sichersten nachweisen (gleicher Patient wie in . Abb. 2, 6 und 7)
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Taluskorpusfraktur mit medialer Trümmerzone
Abb. 9 9 Dislozierte Taluskorpusfraktur (a) mit Fortsetzung der Frakturlinie in der distalen Fibula (b), medialer Trümmerzone und Impaktierung der Gelenkfacette zum Sustentaculum tali (c) sowie Verwerfung im lateralen Anteil des Subtalargelenks (d)
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Abb. 10 9 a Die Kontrolle der exakten Gelenkreposition erfordert einen medialen und lateralen Zugang. Zur Wiederherstellung der Länge kann der Einsatz eines Minidistraktors zwischen Taluskörper und Taluskopf bzw. Os naviculare sehr nützlich sein. b Von medial wird die Trümmerzone und Impaktierung der medialen Gelenkfacette sichtbar. (Abb. 10a modifiziert nach einer Zeichnung von P. Cronier [4, 31])
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Abb. 11 8 a Die Reposition erfolgt durch vorsichtiges Absenken der Gelenkfläche, wobei die mediale Facette des Kalkaneus als Schablone dient. Der Stauchungsdefekt wird bei entsprechender Größe mit lokaler Spongiosa (z. B. von der distalen Tibiametaphyse) aufgefüllt und diese vorsichtig festgestößelt. Bei ausgedehnter medialer Trümmerzone erfolgt die Stabilisierung vorzugsweise durch eine anatomisch angepasste winkelstabile Platte. Lateral wird bei einfachem Frakturverlauf nach anatomischer Reposition des Subtalargelenks eine Schraubenosteosynthese durchgeführt. b, c Die Belastungsaufnahmen nach einem Jahr zeigen keinen Anhalt für einen Repositionsverlust, eine ausgedehnte avaskuläre Nekrose oder eine posttraumatische Arthrose
Abb. 12 8 Lässt sich für die laterale Frakturkomponente mit Schrauben keine ausreichende Stabilität erzielen, so ist auch eine bilaterale Plattenosteosynthese möglich. Auf eine schonende Weichteilpräparation ist dabei unbedingt Wert zu legen
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Fraktur des hinteren Taluskörpers
Abb. 13 9 a–d Trümmerfraktur des hinteren Anteils des Taluskörpers bei Komplexverletzung des Fußes. Im Rahmen der Erstversorgung war bereits eine Luxation im Chopart-Gelenk reponiert und mit Kirschner-Drähten transfixiert worden
Abb. 14 9 a, b Frakturen des hinteren Taluskörpers erfordern einen posterioren Zugang. Der Patient befindet sich in Bauchlage. Meist lässt sich mit einem posterolateralen Zugang eine ausreichende Übersicht über den gesamten hinteren Taluskörper erzielen. Das tibiale Gefäß-Nerven-Bündel wird vorsichtig mit der Sehne des M. flexor hallucis longus nach medial beiseite gehalten. (Abb. 14b modifiziert nach [31])
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Abb. 15 9 Nur bei ausschließlich medial gelegenen Frakturen des hinteren Taluskörpers ist ein posteromedialer Zugang erforderlich. Dieser liegt auf der Innenseite der Achillessehne. Eine vorsichtige Präparation mit Schonung des tibialen Gefäß-Nerven-Bündels ist erforderlich. (Abb. 15b modifiziert nach [31])
Abb. 16 9 Zur besseren Einsicht in den hinteren Anteil des oberen Sprunggelenks und Subtalargelenks kann der Einsatz eines Femurdistraktors sinnvoll sein
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Abb. 17 9 Die Reposition der Fragmente erfolgt schrittweise unter direkter Kontrolle der Gelenkflächen. Zur temporären Fixierung werden feine Kirschner-Drähte (1,4– 1,6 mm) eingesetzt
Abb. 18 9 Die Fixierung des rekonstruierten hinteren Anteils des Taluskörpers gegen den intakten vorderen Anteil erfolgt mit Kleinfragmentschrauben (2,5 mm), welche in posteroanteriorer Richtung eingebracht werden. Dabei ist wiederum darauf zu achten, dass diese weder die Gelenkflächen noch die Flexor-hallucis-longusSehne irritieren, was nicht viel Raum für die Schraubenplatzierung lässt. Die Schrauben verlaufen daher von posterolateral nach anteromedial und leicht divergierend. Sagittal verlaufende Frakturen werden je nach Fragmentgröße mittels Doppelgewindeschrauben oder resorbierbaren Pins stabilisiert. Wichtig ist wiederum, dass das Osteosynthesematerial die Gelenkfläche nicht irritiert.
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Postoperative Behandlung F Unterschenkelschiene in Neutralstel lung des Fußes bis zur Wundheilung F Bei erheblichem Weichteiltrauma nach Luxationsfrakturen temporäre Ruhigstellung im Fixateur externe bis zur Weichteilkonsolidierung F Hochlagerung des Beins in einer Braun-Schiene F Verbandwechsel und ggf. Entfernung einer eingebrachten Drainage am 2. postoperativen Tag F Bewegungsübungen (aktive und pas sive Beübung auf der Bewegungs schiene von oberem und unterem Sprunggelenk) ab dem 2. postoperati ven Tag falls keine Transfixierung er folgte F Nach Wundheilung und Fadenzug Ruhigstellung im Unterschenkel cast für 6–8 Wochen je nach Fraktur schwere F Entfernung von transfixierenden Kir schner-Drähten nach 6 Wochen F Teilbelastung des verletzten Fußes mit 20 kg an 2 Unterarmgehstützen für 10–12 Wochen F Sportfähigkeit und körperlich schwe re Tätigkeiten nach 4–6 Monaten F Implantatentfernung nur bei promi nentem Osteosynthesematerial
Fehler, Gefahren, Komplikationen F Ungenügende Reposition: Beim Ver dacht im postoperativen Röntgenbild großzügige Durchführung einer post operativen CT und ggf. Revision; bei manifester knöcherner Fehlheilung wenn möglich gelenkerhaltende Kor rekturosteotomie [18] F Hämatom, Nachblutung: Operative Entlastung, Lavage F Wundheilungsstörung, Wundrandne krose: Lokale antiseptische Wundbe handlung F Infekt (am ehesten bei offenen Frak turen): Revision, Materialgewinnung, Lavage, Débridement, Transfixierung im tibiometatararsalen Fixateur ex terne F Avaskuläre Nekrose (AVN): Bei par tieller AVN (15) und 54 (70%) wiesen Mehrfachverletzungen auf. Zusätzliche Verletzungen am selben Fuß wurden bei 33 Patienten (43%) gesehen, am anderen Fuß bei 14 Patienten (18%). Die häufigsten Begleitverletzungen am Fuß waren Bandrupturen am oberen Sprunggelenk (13%), Sprunggelenkfrak
Tab. 1 Rate der avaskulären Nekrosen
(AVN) bei den Talushalsfrakturen (n=30) in Abhängigkeit vom initialen Dislokationsgrad (Hawkins-Klassifikation). Partialne krosen wurden bei allen Frakturtypen gesehen, Totalnekrosen nur bei hochgradig dislozierten Frakturen Frakturtyp Hawkins I Hawkins II Hawkins III Hawkins IV Gesamt
Partielle AVN (
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Osteosynthese zentraler Talusfrakturen
R. Himmelhan, Heidelberg
Vorbemerkungen Der Talus hat als Schaltknochen zwi schen Unterschenkel und Fuß eine zentra le Bedeutung für die globale Funktion der unteren Extremität. Durch seine Beteili gung an drei für die Fußfunktion wesent lichen Gelenken: dem oberen, dem vorde ren und hinteren unteren Sprunggelenk, ist er zu etwa zwei Dritteln seiner Oberflä che von Knorpel überzogen. Die Eintritts stellen für die den Talus versorgenden Ge fäße liegen an den wenigen Bandansätzen sowie der Gelenkkapsel. Sehnenansätze hingegen finden sich am Talus nicht. Frakturen des Taluskörpers und Ta lushalses werden zu den zentralen Frak turen des Talus gerechnet, während Frak turen des Taluskopfs und der Fortsätze (Proc. lateralis/fibularis, Proc. posterior) sowie osteochondrale Frakturen zu den peripheren Talusfrakturen gezählt wer den. Zentrale Frakturen erfordern auf grund der kompakten Anatomie des Ta lus eine hohe Gewalteinwirkung, wor aus sich die überproportional häufige In zidenz von z. T. schweren Begleitverlet zungen erklärt [29]. Geschätzte 45% al ler Talusfrakturen betreffen den Talus hals [11]. Sie entstehen durch eine axia le Stauchung bei dorsalflektiertem und gegen die Unterlage fixiertem Fuß, wobei der Talus als „Freiträger“ zwischen Pilon tibiale und dem sehr kräftigen Sustenta culum tali wirkt [16]. Taluskörperfraktu ren machen etwa 20% aller Talusfrakturen aus und weisen eine sehr variable Fraktur anatomie auf [11]. Zentrale Berstungsfrak turen sind Ausdruck linearer, axialer Stau chungsgewalt, während sagittale Körper
frakturen eher durch einen Schermecha nismus entstehen [24]. Die Prävalenz der Talusfrakturen ist mit 0,3–1,7% aller Frakturen relativ ge ring, so dass auch an Traumazentren kaum mehr als 10–15 zentrale Talusfraktu ren im Jahr behandelt werden [11, 19]. Die anspruchsvolle definitive Versorgung die ser für die weitere Lebensqualität of limi tierenden Verletzungen sollte daher nach Möglichkeit von einem erfahrenen Team durchgeführt werden. Die zentralen Talusfrakturen werden nach dem initialen Dislokationsgrad so wie dem Ausmaß der Gelenkbeteiligung eingeteilt (. Abb. 1). Die häufigen Talus halsfrakturen werden nach der Klassifi kation von Hawkins [7] eingestuft, wel che ursprünglich drei Typen unterschied und später von Canale und Kelly [3] um einen vierten Typ erweitert wurde: F Typ I: undisloziert F Typ II: Dislokation im Subtalargelenk F Typ III: Dislokation im Subtalar- und Tibiotalargelenk F Typ IV: Dislokation im Subtalar-, Tibiotalar- und Talonavikulargelenk Marti [14] führte eine einfache Klassifika tion für alle zentralen und peripheren Ta lusfrakturen ein, welche sich ebenfalls am Dislokationsgrad orientiert: F Typ I: Frakturen im „distalen“ Hals bereich (inkl. Taluskopf- und Fort satzfrakturen) F Typ II: undislozierte „proximale“ Ta lushals- oder Körperfrakturen F Typ III: dislozierte proximale Halsoder Korpusfraktur
F Typ IV: proximale Hals- oder Korpus fraktur mit Luxation des Korpus aus der Knöchelgabel, Trümmerfraktur Eine eindeutige Unterscheidung zwi schen Taluskörper- und Talushalsfrak tur ist meist nur in der Computertomo graphie (CT) möglich. Zieht der latera le Frakturausläufer in das Subtalargelenk, so wird definitionsgemäß von einer Talus körperfraktur gesprochen [8].
Operationsprinzip und -ziel Ziel der operativen Versorgung zentraler Talusfrakturen ist die exakte anatomische Wiederherstellung der Achsenverhältnisse und Gelenkkongruenz sowie die Behandlung begleitender Instabilitäten. Dies erfordert eine präoperative Planung mittels CT nach Grobreposition von Luxationsfrakturen und meist 2, im Ausnahmefall 3 Zugänge zur Kontrolle der Gelenkflächen [4, 19, 30]. Die Reposition von Luxationsfrakturen sollte so schnell wie möglich erfolgen, um schwere Weichteilschäden durch den Fragmentdruck von innen zu vermeiden [2, 30]. Hierbei kann der Versuch einer geschlossenen Reposition unter ausreichender Analgesie und Relaxierung unternommen werden. Ist eine geschlossene Reposition nicht möglich, erfolgt die offene Reposition und tibiometatarsale Transfixierung im Fixateur externe. Offene Frakturen sollten nach Débridement, Lavage und angepasster Erweiterung des vorgegebenen Zugangs möglichst einer primär definitiven Ver-
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Operative Techniken
Abb. 1 9 Synopsis der Klassifikation von Marti (rot), welche für alle zentralen und peripheren Talusfrakturen (letztere entsprechen Typ I) anwendbar ist sowie der Klassifikation von Hawkins (schwarz), welche ausschließlich für die Talus halsfrakturen entwickelt wurde. (Aus [31])
sorgung, zumeist mittels Schrauben osteosynthese, zugeführt werden. Ist dies aus patientenbezogenen oder logistischen Gründen nicht möglich, erfolgt nach approximativer Reposition wiederum die Anlage eines tibiometatarsalen Fixateur externe [19]. Eine definitive Osteosynthese aller zentralen Talusfrakturen am Unfalltag oder gar innerhalb weniger Stunden hat nachweislich keinen messbaren Einfluss auf die Nekroserate bei Talusfrakturen [1, 9, 12, 23, 26, 27]. Die definitive Versorgung sollte daher von einem erfahrenen Team nach entsprechender Vorbereitung und
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Planung sowie dem Abschwellen der Weichteile unter optimalen Bedingungen erfolgen [19].
F Vermeidung schwerer Weichteilkom plikationen durch rasche Reposition von Luxationsfrakturen
Vorteile
Nachteile
F Minimierung des Arthroserisikos durch Wiederherstellung der Gelenk flächen F Vermeidung posttraumatischer Fehl stellungen durch die Korrektur von Achsenabweichungen F Möglichkeit der funktionellen Nach behandlung bei stabiler, nicht gelenk übergreifender Osteosynthese
F Seltene, individuell variable Verlet zungen F Technisch anspruchsvolle Operatio nen mit flacher Lernkurve F Gefahr der avaskulären Nekrose und posttraumatischen Arthrose trotz anatomischer Reposition F Gelegentlich Notwendigkeit des Ein bringens von Osteosynthesematerial durch die Gelenkflächen
Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013
Zusammenfassung · Abstract Oper Orthop Traumatol 2013 · 25:525–541 DOI 10.1007/s00064-013-0245-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 S. Rammelt · J. Winkler · H. Zwipp
Osteosynthese zentraler Talusfrakturen Zusammenfassung Operationsziel. Anatomische Reposition von Taluskörper- und Talushalsfrakturen mit Wiederherstellung der Achsenverhältnisse und Gelenkflächen des Talus. Indikationen. Dislozierte Frakturen von Taluskörper und -hals. Kontraindikationen. Fehlende Operationsbzw. Narkosefähigkeit, infizierte Weichteile, neurogene Osteoarthropathie. Operationstechnik. Reposition der Talus achse und Gelenkflächen über bilaterale Zugänge entsprechend der präoperativen Planung mittels Computertomographie, ggf. Innenknöchelosteotomie zur Darstellung der Talusrolle. Schonung der Blutversorgung an der medialen Taluskante und im Sinus tarsi; falls notwendig Manipulation der Hauptfragmente mit temporär eingebrachten Kirschner-Drähten, Wiederherstellung der Länge mittels Minidistraktor. Individuelle Osteosynthese je nach Frakturanatomie mit konventionellen bzw. Doppelgewindeschrauben, resorbierbaren Stiften, verlorenen KirschnerDrähten und/oder Minifragmentplatten. Gelenktransfixation bei persistierender Instabi-
lität nach Osteosynthese für 6 Wochen. Temporäre Anlage eines tibiometatarsalen Fixateur externe bis zur Weichteilkonsolidierung bei schwerem Weichteilschaden. Weiterbehandlung. Bewegungsübungen des oberen (OSG) und unteren Sprunggelenks (USG) ab dem 2. postoperativen Tag, falls keine Transfixation erfolgte. Mobilisation unter 20-kg-Teilbelastung des betroffenen Beins ab dem 2. postoperativen Tag für 10– 12 Wochen. Unterschenkelcast oder Spezialschuh für 6 Wochen, intensive Beübung von OSG und USG. Ergebnisse. Innerhalb von 8 Jahren wurden 79 Frakturen von Talushals und -körper behandelt. Klinisch und radiologisch wurden 43 Patienten mit 45 Talusfrakturen (30 Talushals-, 15 Taluskörperfrakturen) nach durchschnittlich 3 Jahren nachuntersucht. Die definitive Therapie bestand aus 41 Schraubenund 2 Miniplattenosteosynthesen. In 12 Fällen wurde ein temporärer tibiometatarsaler Fixateur externe für 1–3 Wochen angelegt. Zur Nachuntersuchung betrug der mittlere Maryland Foot Score 86,1 und der mittlere
AOFAS Ankle/Hindfoot Score 78,9. Die Hawkins-Klassifikation war für Talushalsfrakturen prognostisch relevant. Der Zeitpunkt der definitiven Osteosynthese hatte keinen messbaren Einfluss auf das funktionelle Behandlungsergebnis oder die Nekroserate. Eine avaskuläre Nekrose (AVN) trat in 11 Fällen (24%) auf, von diesen wiesen 8 eine partielle AVN von weniger als einem Drittel des Taluskörpers auf. Aufgrund einer totalen AVN mit Kollaps des Taluskörpers benötigten 3 Patienten (6,7%) eine sekundäre Arthrodese. Radiologische Zeichen einer posttraumatischen Arthrose des OSG/USG fanden sich in 21 Fällen (47%). Eine symptomatische Arthrose korrelierte mit dem Auftreten einer totalen AVN, nicht jedoch mit dem einer partiellen AVN. Schlüsselwörter Fußwurzelknochen · Osteosynthese · Arthrose · Avaskuläre Nekrose · Orthopädische operative Verfahren
Operative treatment of central talar fractures Abstract Objective. Anatomic reduction of talar neck and body fractures with axial realignment and restoration of the articular surfaces of the talus. Indications. Displaced talar neck and body fractures. Contraindications. High perioperative risk, soft tissue infection, neurogenic osteoarthropathy. Surgical technique. Reduction of the axial alignment of the talus and its joints via bilateral approaches according to the preoperative CT-based planning. A medial malleolar osteotomy may be necessary to approach the talar dome. The blood supply via the deltoid ligament and the sinus tarsi has to be respected. Manipulation of the main fragments with K-wires introduced temporarily; a minidistractor is helpful in restoring the length. Internal fixation is tailored to the individual fracture pattern, including conventional and headless screws, bioresorbable pins, lost Kwires, and/or minifragment plates. Joint
transfixation for 6 weeks to ensure ligamentous healing if instability persists after internal fixation. With severe soft tissue damage, temporary tibiometatarsal external fixation is applied until soft tissue consolidation. Postoperative management. Range of motion exercises of the ankle and subtalar joints starting postoperative day 2 except for cases with joint transfixation. Partial weight bearing of 20 kg for 10–12 weeks. Use of a cast or walker for 6 weeks followed by intensive active and passive range of motion exercises of the ankle and subtalar joints. Results. Over 8 years 79 fractures of the talar neck and body were treated. In all, 43 patients with 45 talar neck (n=30) and body (n=15) fractures were re-examined clinically and radiologically (mean follow-up 3 years). Definite treatment consisted of open reduction and screw fixation of the talus in 41 cases and small plate fixation in 2 cases supplemented by temporary external fixation for 1–3 weeks in 12 cases. At follow-up, the
Maryland Foot Score averaged 86.1 and the AOFAS Ankle/Hindfoot Score averaged 78.9. The Hawkins classification was of prognostic value in talar neck fractures. The functional results and the rate of avascular necrosis (AVN) were unaffected by the time to definite internal fixation. AVN was observed in 11 cases (24%); with only partial AVN involving less than one third of the talar body in 8 of these patients. Due to complete AVN with collapse of the talar dome, 3 patients (6.7%) required fusion. Signs of posttraumatic arthritis of the tibiotalar or subtalar joint were seen in 21 cases (47%). The rate of symptomatic posttraumatic arthritis correlated with the occurrence of total AVN, but not with partial AVN. Keywords Tarsal bones · Fixation · Posttraumatic arthritis · Avascular necrosis · Orthopedic surgical procedures
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Operative Techniken
Abb. 2 9 a Seitliches Röntgenbild einer dislozierten Talushalsfraktur (Typ Hawkins II). b–d Die CT-Analyse ergibt eine zusätzliche Mehrfragmentfraktur des Proc. fibularis tali, der medialen Facette des Subtalargelenks und eine nichtdislozierte Fraktur des Tibiaplafonds
F Wenig Spielraum für minimal-invasi ve Verfahren
Indikationen F Dislozierte Frakturen des Talushalses (Typ Hawkins II–IV) F Dislozierte Frakturen des Taluskör pers (Typ Marti III–IV) F Relative Indikation bei nichtdislozier ten zentralen Talusfrakturen (Haw kins I, Marti II) mit der Möglichkeit der frühfunktionellen Nachbehand lung [9, 10, 23].
Kontraindikationen F Infizierte Weichteile
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F Hochgradige Durchblutungsstörung F Völlig unkooperative Patienten F Fehlende Narkosefähigkeit
Patientenaufklärung F Allgemeine Operationsrisiken: Thrombose, Embolie, Infektion, Schwellneigung, Gefäß-, Nerven- und Sehnenverletzung, Lagerungsschäden F Avaskuläre Nekrose des Taluskörpers in Abhängigkeit vom primären Dislo kationsgrad F Hohe Wahrscheinlichkeit einer post traumatischen Arthrose in Abhängig keit vom primären Knorpelschaden F Notwendigkeit der Implantatentfer nung bei Prominenz/Irritation
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F Implantatversagen, Repositionsverlust F Funktionseinschränkung (Bewe gungseinschränkung, verminderte Belastbarkeit) F 4–6 Monate bis zur vollständigen Re habilitation
Operationsvorbereitungen F Klinische Evaluierung der Weichteil verhältnisse F Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen (oberes Sprunggelenk a.-p. mit 20°-Innenrotation und seitlich, dorso plantare Aufnahme des Fußes mit 30° nach kaudal gekippter Röhre) F CT mit multiplanaren Rekonstruktio nen (. Abb. 2)
F Dopplersonographie bei kritischer Durchblutung F Präoperative Fußreinigung (Fußbad bzw. Lavage bei starker Kontamina tion)
Instrumentarium F Grundinstumentarium für Knochenund Weichteilchirurgie F Kirschner-Drähte, Steinmann-Nägel, resorbierbare Stifte F Klein- und Minifragmentinstrumen tarium (2,5–3,5 mm)
Ramus perforans a. peronealis
F Fixateur externe zur temporären Transfixation bei schwerem Weich teilschaden F Minidistraktor F Anatomische, ggf. winkelstabile Plat ten
Anästhesie und Lagerung
F Blutsperre am Oberschenkel F Bewegliche Abdeckung des Fußes und Unterschenkels
Operationstechnik (. Abb. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18)
F Intubationsnarkose oder Spinalanäs thesie F Lagerung in Rückenlage, betroffenes Bein auf einem Polster, ggf. Unterfüt terung der gleichseitigen Gesäßhälfte
A. tibialis post. A. malleolaris med.
Ramus deltoideus A. tibialis post.
A. malleolaris ant. lat.
A. canalis tarsi A. calcanea lat.
A. tarsalis med.
Ramus ascendens superfic.
A. sinus tarsi
A. plantaris med. A. plantaris lat.
A. tarsalis lat.
a
b
Abb. 3 8 a, b Bei der Exposition von Taluskörper und Talushals ist die Blutversorgung des Talus, welche über alle 3 Hauptgefäße des Unterschenkels und Fußes erfolgt, zu berücksichtigen, insbesondere die Gefäßanastomosen im Bereich des Sinus und Canalis tarsi sowie des Lig. deltoideum und der posteromedialen Taluskante hinter dem Sustentaculum tali des Kalkaneus. (Aus [31], adaptiert nach Zeichnungen von P. Cronier [4], mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)
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Tendo m. tibialis ant. Retinaculum extensorum
A., N. tibialis post.
A., N. plantaris med. Retinaculum flexorum
a
A., N. plantaris lat.
Tendo m. tibialis post.
V-förmige Osteotomie
b
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Vorgebohrte Schraubenkanäle
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Abb. 4 9 Der Eingriff erfolgt in Rückenlage des Patienten über bilaterale Zugänge, um eine adäquate Kontrolle der Reposition des Talushalses sowie der Gelenkflächen zu gewährleisten. (Nach [4, 19]). a Der anteromediale Zugang wird bogenförmig vom Innenknöchel bis zum Os naviculare ausgeführt. Der Zugang liegt auf halber Strecke zwischen der Tibialis-posterior- und der Tibialis-anterior-Sehne mit den noch jenseits davon gelegenen tiefen Gefäß-NervenBündeln. Nach Spaltung des oberflächlichen Lig. cruciatum (Retinaculum extensorum superius), der Pars tibionavicularis des oberflächlichen Anteils des Deltabands ist die tiefe Portion des Lig. deltoideum, welches den Ramus deltoideus der A. tibialis posterior zur Versorgung des medialen Taluskörpers enthält, zu schonen (vgl. . Abb. 3). b Um eine Einsicht auf den zen tralen und hinteren Anteil des Talusdoms zu erhalten, muss eine zusätzliche Innenknöchelosteotomie durchgeführt werden, falls nicht bereits eine Innenknöchelfraktur vorliegt. Diese erfolgt in eigener Präferenz schräg auf den medialen Gelenkwinkel hin verlaufend als V-Osteotomie. Die Schraubenkanäle werden für die spätere Refixation mit zwei 3,5-mm-Zugschrauben vorgebohrt
Abb. 5 8 Der laterale Zugang erfolgt in einem nach distal offenen Winkel von 45° zur Fußsohle über dem Sinus tarsi (Ducroquet-Ollier, [5]). Im proximalen Pol der Inzision wird der N. cutaneus dorsalis intermedius, ein Endast des N. peroneus superficialis, im distalen Pol der Inzision werden die Peronealsehnen dargestellt und geschont. Der laterale Ansatz des Retinaculum extensorum distale wird L-förmig am Periost abgelöst und der M. extensor digitorum brevis stumpf nach distal abgeschoben. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel am Vorderrand des Proc. fibularis tali wird das Subtalargelenk von vorn her einsehbar. (Aus [31])
Talushalsfraktur
Abb. 6 8 a Zur Manipulation der zum Großteil von Knorpel begrenzten Hauptfragmente des Talus können Kirschner-Drähte als „Joysticks“ verwendet werden. b Die anatomische Reposition wird von medial und lateral kontrolliert. c Nach erfolgter Repositionskontrolle werden von anteromedial dicht an der Knochen-Knorpel-Grenze zum Talonavikulargelenk zwei 2,0-mmKirschner-Drähte zur temporären Fixierung in den zentralen und posterolateralen Taluskörper eingebracht. Im vorliegenden Fall wurde zusätzlich die Mehrfragmentfraktur des Proc. fibularis tali mit Minifragmentschrauben (2,0 mm) und die nichtdislozierte Fraktur des Tibiaplafonds mit Kleinfragmentzugschrauben (3,5 mm) fixiert (gleicher Patient wie in . Abb. 2) Operative Orthopädie und Traumatologie 6 · 2013
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Abb. 7 8 a–d Die Osteosynthese einer Talushalsfraktur (gleicher Patient wie in . Abb. 2 und 6) erfolgt mittels 3,5-mmSchrauben, welche nach Möglichkeit senkrecht zur Fraktur platziert werden. Falls die Schrauben aus mechanischen Gründen nahe der Gelenkfläche eingebracht werden müssen, sind entweder Doppelgewindeschrauben zu verwenden oder der Schraubenkopf mittels Kopfraumfräse unter das Knorpelniveau zu versenken. Ein Zugeffekt sollte nicht ausgeübt werden, um keine Verkürzung der medialen Seite des Talus mit nachfolgender Varusfehlstellung zu provozieren. Aus diesem Grund ist auch keine exakt parallele Schraubenlage erforderlich
Abb. 8 8 a, b Die korrekte Reposition und Implantatlage lässt sich mittels intraoperativer 3-D-Bildgebung oder postoperativer CT am sichersten nachweisen (gleicher Patient wie in . Abb. 2, 6 und 7)
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Taluskorpusfraktur mit medialer Trümmerzone
Abb. 9 9 Dislozierte Taluskorpusfraktur (a) mit Fortsetzung der Frakturlinie in der distalen Fibula (b), medialer Trümmerzone und Impaktierung der Gelenkfacette zum Sustentaculum tali (c) sowie Verwerfung im lateralen Anteil des Subtalargelenks (d)
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Abb. 10 9 a Die Kontrolle der exakten Gelenkreposition erfordert einen medialen und lateralen Zugang. Zur Wiederherstellung der Länge kann der Einsatz eines Minidistraktors zwischen Taluskörper und Taluskopf bzw. Os naviculare sehr nützlich sein. b Von medial wird die Trümmerzone und Impaktierung der medialen Gelenkfacette sichtbar. (Abb. 10a modifiziert nach einer Zeichnung von P. Cronier [4, 31])
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Abb. 11 8 a Die Reposition erfolgt durch vorsichtiges Absenken der Gelenkfläche, wobei die mediale Facette des Kalkaneus als Schablone dient. Der Stauchungsdefekt wird bei entsprechender Größe mit lokaler Spongiosa (z. B. von der distalen Tibiametaphyse) aufgefüllt und diese vorsichtig festgestößelt. Bei ausgedehnter medialer Trümmerzone erfolgt die Stabilisierung vorzugsweise durch eine anatomisch angepasste winkelstabile Platte. Lateral wird bei einfachem Frakturverlauf nach anatomischer Reposition des Subtalargelenks eine Schraubenosteosynthese durchgeführt. b, c Die Belastungsaufnahmen nach einem Jahr zeigen keinen Anhalt für einen Repositionsverlust, eine ausgedehnte avaskuläre Nekrose oder eine posttraumatische Arthrose
Abb. 12 8 Lässt sich für die laterale Frakturkomponente mit Schrauben keine ausreichende Stabilität erzielen, so ist auch eine bilaterale Plattenosteosynthese möglich. Auf eine schonende Weichteilpräparation ist dabei unbedingt Wert zu legen
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Fraktur des hinteren Taluskörpers
Abb. 13 9 a–d Trümmerfraktur des hinteren Anteils des Taluskörpers bei Komplexverletzung des Fußes. Im Rahmen der Erstversorgung war bereits eine Luxation im Chopart-Gelenk reponiert und mit Kirschner-Drähten transfixiert worden
Abb. 14 9 a, b Frakturen des hinteren Taluskörpers erfordern einen posterioren Zugang. Der Patient befindet sich in Bauchlage. Meist lässt sich mit einem posterolateralen Zugang eine ausreichende Übersicht über den gesamten hinteren Taluskörper erzielen. Das tibiale Gefäß-Nerven-Bündel wird vorsichtig mit der Sehne des M. flexor hallucis longus nach medial beiseite gehalten. (Abb. 14b modifiziert nach [31])
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Abb. 15 9 Nur bei ausschließlich medial gelegenen Frakturen des hinteren Taluskörpers ist ein posteromedialer Zugang erforderlich. Dieser liegt auf der Innenseite der Achillessehne. Eine vorsichtige Präparation mit Schonung des tibialen Gefäß-Nerven-Bündels ist erforderlich. (Abb. 15b modifiziert nach [31])
Abb. 16 9 Zur besseren Einsicht in den hinteren Anteil des oberen Sprunggelenks und Subtalargelenks kann der Einsatz eines Femurdistraktors sinnvoll sein
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Operative Techniken
Abb. 17 9 Die Reposition der Fragmente erfolgt schrittweise unter direkter Kontrolle der Gelenkflächen. Zur temporären Fixierung werden feine Kirschner-Drähte (1,4– 1,6 mm) eingesetzt
Abb. 18 9 Die Fixierung des rekonstruierten hinteren Anteils des Taluskörpers gegen den intakten vorderen Anteil erfolgt mit Kleinfragmentschrauben (2,5 mm), welche in posteroanteriorer Richtung eingebracht werden. Dabei ist wiederum darauf zu achten, dass diese weder die Gelenkflächen noch die Flexor-hallucis-longusSehne irritieren, was nicht viel Raum für die Schraubenplatzierung lässt. Die Schrauben verlaufen daher von posterolateral nach anteromedial und leicht divergierend. Sagittal verlaufende Frakturen werden je nach Fragmentgröße mittels Doppelgewindeschrauben oder resorbierbaren Pins stabilisiert. Wichtig ist wiederum, dass das Osteosynthesematerial die Gelenkfläche nicht irritiert.
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Postoperative Behandlung F Unterschenkelschiene in Neutralstel lung des Fußes bis zur Wundheilung F Bei erheblichem Weichteiltrauma nach Luxationsfrakturen temporäre Ruhigstellung im Fixateur externe bis zur Weichteilkonsolidierung F Hochlagerung des Beins in einer Braun-Schiene F Verbandwechsel und ggf. Entfernung einer eingebrachten Drainage am 2. postoperativen Tag F Bewegungsübungen (aktive und pas sive Beübung auf der Bewegungs schiene von oberem und unterem Sprunggelenk) ab dem 2. postoperati ven Tag falls keine Transfixierung er folgte F Nach Wundheilung und Fadenzug Ruhigstellung im Unterschenkel cast für 6–8 Wochen je nach Fraktur schwere F Entfernung von transfixierenden Kir schner-Drähten nach 6 Wochen F Teilbelastung des verletzten Fußes mit 20 kg an 2 Unterarmgehstützen für 10–12 Wochen F Sportfähigkeit und körperlich schwe re Tätigkeiten nach 4–6 Monaten F Implantatentfernung nur bei promi nentem Osteosynthesematerial
Fehler, Gefahren, Komplikationen F Ungenügende Reposition: Beim Ver dacht im postoperativen Röntgenbild großzügige Durchführung einer post operativen CT und ggf. Revision; bei manifester knöcherner Fehlheilung wenn möglich gelenkerhaltende Kor rekturosteotomie [18] F Hämatom, Nachblutung: Operative Entlastung, Lavage F Wundheilungsstörung, Wundrandne krose: Lokale antiseptische Wundbe handlung F Infekt (am ehesten bei offenen Frak turen): Revision, Materialgewinnung, Lavage, Débridement, Transfixierung im tibiometatararsalen Fixateur ex terne F Avaskuläre Nekrose (AVN): Bei par tieller AVN (15) und 54 (70%) wiesen Mehrfachverletzungen auf. Zusätzliche Verletzungen am selben Fuß wurden bei 33 Patienten (43%) gesehen, am anderen Fuß bei 14 Patienten (18%). Die häufigsten Begleitverletzungen am Fuß waren Bandrupturen am oberen Sprunggelenk (13%), Sprunggelenkfrak
Tab. 1 Rate der avaskulären Nekrosen
(AVN) bei den Talushalsfrakturen (n=30) in Abhängigkeit vom initialen Dislokationsgrad (Hawkins-Klassifikation). Partialne krosen wurden bei allen Frakturtypen gesehen, Totalnekrosen nur bei hochgradig dislozierten Frakturen Frakturtyp Hawkins I Hawkins II Hawkins III Hawkins IV Gesamt
Partielle AVN (
