Arch. orthop. Unfall-Chir. 86, 341--356 (1976)
Archiv for orthopadische und
UnfalI-Chirurgie
©byJ. F.Bergmann-Verlag1976
Die operative Behandlung der Pilon tibial-Fraktur. Technik der Osteosynthese und Resuhate bei 128 Patienten U. Helm und M. N/~ser Chirurgische Abteilung des Kreuzspitals Chur (Chcfarzt: PD Dr. U. Heim), LoestraBe 99, CH-7000 Chur
Operative Treatment of Distal Tibial Fractures. Technique of 0steosynthesis and Results in 128 Patients Summary. Fractures of the distal tibia including the articular surfaces have considerably increased. A simple classification based on the surgical findings is recommended and some particular diagnostic criteria are pointed out. The operative approach and technique have been described in detail. Due to special osteosynthetic implants aligmnent of the axis, anatomical reconstruction of the articular surfaces, and stabilisation in comminuted fractures has been greatly facilitated. Cancellous bone from the ipsilateral proximal tibia is advantageous for the filling of metaphyseal defects in juvenile patients. Post-operative treatment has to be individualized with emphasis on functional treatment. Between 1963 and 1973, 128 osteosynthetic reconstructions for fracture of the distal tibia have been performed. Primary fusion was not necessary in any patients. 121 patients could be reviewed an average of 4 years after injury. Late complications (delayed healing, refracture, late infection etc.) were rare (about 7%), and healed without further sequelae. Secondary cotrection of the axis or fusions were not required. In 90% the functional results after these serious fractures were good. 85% returned to athletic activity, only 5 % are disabled.
Zusammenfassung. Die distalen artikul/iren Tibiafrakturen haben absolut und relativ stark zugenommen. Es wird eine vereinfachte Klassifizierung aufgrund der operativen Befunde vorgeschlagen und auf einige besondere diagnostische Merkmale hingewiesen. Operationstaktik und -teehnik werden im Detail beschrieben. Dank spezieller Implantate (Kleeplatte) k6nnen die Einstellung der Achsen, die anatomische Rekonstruktion der Gelenkflgche und die Stabilisierung bei Triimmerfrakturen wesentlich verbessert werden. Die Spongiosa yore gleichseitigen Tibiakopf hat sich zur Auffiillung metaphys/~rer Defekte bei jugendliehen Patienten bew/~hrt.
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U. Heim und M. 7N~ser Die Nachbehandlung wird individuell und zunehmend funktionell gestaltet. Von 1963 bis 1973 wurden 128 Osteosynthesen wegen Pilon tibial-Frakturen durehgefiihrt. Prim~re Arthrodesen waren hie notwendig. Naeh durchschnittlieh 4 Jahren konnten 121 dieser Patienten kontrolliert werden. Sp~tkomplikationen (verzSgerte Frakturheilung, Refraktur, Sp/~tinfekt usw.) waren selten (ca. 7%) und heilten meist folgenlos aus. Sekund/ire Aehsenkorrekturen oder Arthrodesen waren nieht erforderlich. Bei 90% dieser sehweren Frakturen ist das funktionelle I~esultat gut. 850/0 sind wieder sportf/ihig, nut 5% beziehen eine Rente.
I m Laufe des letzten Jahrzehnts ist man vermehrt auf die Besonderheiten der yon Trojan (1960) als ,,Stauehungsbriiehe des distalen Untersehenkelendes" bezeichneten Frakturen aufmerksam geworden [3, 6, 12, 17, 18, 21, 22]. Aus der franz5sischen Sprache hat sieh dafiir der Begriff,,Pilon tibial-Fraktur" eingebtirgert, weleher uns sowohl anatomisch als aueh funktionell zu einer besseren Definition fiihrt: Das Substantiv ,,Pilon" bedeutet auf deutsch Keule, Kolben, was die _~hnlichkeit mit der Form der distalen Tibia andeutet. Das Verb ,,pilonner" bedeutet stampfen, stauehen [3, 4, 12]. Nun hat diese F r a k t u r - - welche gelegentlich aueh als Folge yon Arbeitsund Verkehrsunf~llen beobachtet wird - - unter den Wintersportverletzungen ganz betr/~chtlich zugenommen und umfaSt derzeit in unserem Krankengut zwischen 10 und 15% aller Tibiafrakturen des Erwaehsenen. Stauehungen allein kann diese komplexe Fraktur allerdings nicht hervorrufen. Vielmehr sind - - wie Bandi gezeigt hat [1] - - dabei such Abseherungs- und Biegekr/ifte sowie der Zuggurtungseffekt der Wadenmuskulatur mitbeteiligt.
Definition und Klassifizierung Die Definition yon Gay u. Evrard [6] umfaBt alle Frakturen im tragenden Anteil der distalen Tibiagelenkfl/~ehe. Die recht komplizierte Klassifizierung sehlieBt sowohl die vorderen als aueh die hinteren lateralen Kantenabbriiehe - - im deutschen Sprachgebraueh als ,,Volkmannsches Dreieck" bekannt - - ein. Eine saubere Abgrenzung zu den Malleolarfrakturen wird dadurch unmSglich. Eine Einteilung naeh Sehweregrad mit Hilfe der pr~toperativen RSntgenaufnahmen ist versueht, heute aber wieder verlassen worden [14, 16]. Fiir die Beurteilung und damit auch die Klassiffzierung seheinen uns die an1/~131ieh der Operation festgestellten Lgsionen die besten Kriterien zu sein. Es ergibt sich daraus eine zwanglose Einteilung der Pilon tibial-Frakturen in drei Gruppen: 1. Die komplexen Triimmerde/elctbriiehe (Abb. 1 a). Deren t t a u p t m e r k m a l ist die Aufstauchung der Gelenkfi/tche und ein dadureh hervorgerufener Spongiosadefekt der Metaphyse. Die L~tsionen der Gelenkfl/tche k6nnen sehr verschieden sein: Sie reichen yon der einfaehen sagittalen Stufe bis zur komplexen Y- oder T-Form mit zentralen Imprimaten.
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Abb. la--c. Vereinfachte Klassifizierung der Pilon tibial-Frakturen, a TrtimmerDefektfraktur in der Ansicht von rome und seitlieh (Details s. Text unter Diagnostik), b Stfickfraktur ohne spongi6sen Defekt. c Ubergangsfraktur zur Malleolarfraktur yore Adduktionstyp mit Impression der antero-medialen Gelenkfl~che
b Die Aufstauchung fiihrt in der t~egel zu einer Fehlstellung, wobei Varus- und g e k u r v a t i o n vorherrsehend, keineswegs abet obligat sind. Diese Frakturen sind auBerordentlich mobil, l~eposition und Stabilisierung teehniseh schwierig. Ungeffihr 70~o unseres Krankengutes besteht aus diesen Frakturen. 2. Artikul/ire Mehr/ragment/ralcturen ohne nennenswerten Spongiosadefekt sowie Stiiclc/ralcturen (Abb. 1 b). Die L~sion der Gelenkfli~ehe ist meistens einfach, Fehlstellungen sind seltener und leicht zu beheben. Wit finden diese Fraktur vor allem beim jiingeren Verunfallten. Sie maehen ungef/thr 25 ~o unseres Krankengutes aus, 3. Die ~bergangs/orm zur Malleolarfraktur (Abb. i c), vor allem vom Adduktionstyp. Es sind dies Frakturen mit ventralen medialen Aufstauchungen der Gelenkfl/iche und entsprechenden lokalen Spongiosadefekten. I n ~bereinstimmung mit Vichard [19] haben wir sie in unsere Kasuistik aufgenommen. Sie betreffen ungefithr 5°/o unseres Krankengutes. Hingegen wurden alle hinteren Kantenabbriiche (posterio-lateral oder posteriomedial), ebenso die isolierten antero-lateralen Tibiakantenabbriiehe (Tubercule de Chaput) aus unserer Kasuistik ausgeschlossen. Wir zi~hlen sie - - da keine Spongiosadefekte vorliegen - - zu den Malleolarfrakturen.
Diagnostik Bei der Pilon-Triimmerfraktur finden wir h~tufig zus/itzlieh zur Aufstauehung der Gelenkfliiche und zum Spongiosadefekt weitere Elemente, deren Beachtung Indikationsstellung und operative Versorgung erleiehtern [7]. Es sind dies (Abb. 1 a) :
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- - ein grol~es, mediales T i b i a f r a g m e n t , welches den Malleolus i n t e r n u s einschlieBt, - - ein oder m e h r e r e a n t e r o - l a t e r a l e T i b i a f r a g m e n t e (,,tubercule de TillauxChaput"), - - eine dorsale T i b i a s c h a l e n f r a k t u r bei R c k u r v a t i o n , - - eine F r a k t u r des Malleolus e x t e r n u s y o r e T y p u s C. F e h l t diese, so ffihrt die A u f s t ~ u c h u n g der Tibiagelenkflache zu einer ZerreiBung des fibularen B a n d apparates. Die E r k e n n u n g dieser D e t a i l s im R S n t g e n b i l d ist n i c h t i m m e r einfach. Oft sind zus/itzlich schrage, gezielte A u f n a h m e n oder T o m o g r a m m e niitzlich.
Indikation Die O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n bci P i l o n f r a k t u r e n w i r d h e u t e k a u m m e h r b e s t r i t t e n , sofern D i s t o k a t i o n e n u n d F e h l s t e l l u n g e n bestehen. I m V o r d e r g r u n d s t e h t das P o s t u l a t n a c h einer a n a t o m i s c h e n R e p o s i t i o n : - - Die Gelenkfl/~che, die Li~nge u n d die Achsen d e r T i b i a sind g e n a u wiederherzustellen. - - Die metaphys/~re D e f e k t z o n e ist m i t a u t o l o g e r Spongiosa auszufiillen, u m einer sekund~ren F e h l s t e l l u n g d u r c h Z u s a m m e n s i n t e r n vorzubeugen. Nachtri~glich sind funktionelle F o r d e r u n g e n h i n z u g e k o m m e n : - - D u r c h mSglichst friihe a k t i v e Bewegungsiibungen sollen Z i r k u l a t i o n u n d T r o p h i k v e r b e s s e r t werden. Es g e h t d a b e i sowohl u m die W e i c h t e i l e als auch u m die E r n i i h r u n g u n d R e g e n e r a t i o n der gesch/~digten oder g e f £ h r d e t e n Gelenkknorpelfl/~chen [5]. Die O s t e o s y n t h e s e sollte also m i n d e s t e n s fibungsstabil sein. N u r wenn es gelingt, die a n a t o m i s c h e n und die f u n k t i o n e l l e n P o s t u l a t e zu erfiillen, k a n n die O p e r a t i o n mithelfen, die p o s t t r a u m a t i s c h e A r t h r o s e dicser Gelenkbriiche ~uf ein M i n i m u m zu besehriinken [13].
Therapie Die o p e r a t i v e B e h a n d l u n g der P i l o n - T r i i m m e r f r a k t u r e n ist schwierig. Es ist versti~ndlich, d a b m a n i m m e r wieder v e r s u c h t hut, die O p e r a t i o n s t a k t i k u n d die T e c h n i k des Eingriffes zu s t a n d a r d i s i e r e n .
Vorbereitung Bei diesen Frakturen tritt fast immer eine betri~chtliche Schwellung auf. Es handelt sich um eine Imbibierung der Weichteile und nicht um einen H~marthros, wie dies z. B. ffir Malleolarfrakturen charakteristisch ist. Die sofortige Operation droht das Odem zu vermehren. Nachdem wir einige Hautrandnekrosen erlebt haben, verzichten wir neuerdings auf die notfallm~$ige Osteosynthese. Der verletzte FuB wird in extreme ttochlagerung - - meist in Extension - gebraeht und eine intensive abschwellende Therapie eingeleitet. Wir operieren erst, wenn sich die Schwellung zuriiekzubilden beginnt (meistens am 3. oder 4. Tag naeh Unfall).
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Taktik und Technik D i e O p e r a t i o n s t a k t i k ist seit 1963 d u r c h v i e l f g l t i g e E r f a h r u n g e r h g r t e t u n d m e h r reals d e f i n i e r t w o r d e n [10, 12, 14, 20, 2 l ] .
Zugang Es werden grundsgtzlich zwei Incisionen angelegt. Die laterale Incision ist leicht S-fSrmig gebogen und soll uns den Uberbliek fiber die Fibulafraktur, die lateralen Bgnder des oberen Sprunggelenks sowie die antero-lateralen Tibiafragmente ermSglichen. Medial bevorzugen wir persSnlich eine lange, wenig gebogene Incision, aus welcher man das obere Sprunggelenk vor dem Malleolus internus breit erSffnet. Zwischen lateraler und medialer Incision soll aus zirkulatorischen Grfinden ein genfigender Abstand bestehen. Die vier klassischen Etappen am Skelet sind: - - Osteosynthese der Fibula, - - Rekonstruktion der Tibiagelenkflgche, autologe Spongiosaplastik, mediale Abstiitzung. Dazu haben sich in letzter Zeit einige Erggnzungen und Prgzisierungen bewghrt: -
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Fibula-Osteosynthese Die Fibulafraktur soll immer als zuerst reponiert und definitiv versorgt werden. Wit erhalten damit ein HaB ffir die richtige Lage der aufgestauchten Tibiagelenkflgche, eine par~ielle Einstellung der Achsen, aber auch einen ersten provisorischen Halt. Zur Stabilisierung verwenden wir aueh bei Trfimmerfrakturen Drittelrohrplatten, welche genfigend lang sein mfissen (6--8-Loch). Sie sind der ]eweiligen Form der distalen Fibula durch Verbiegen und Verwinden genau anzupassen.
Laterale Tibia/rag mente Durch Spalten der Extensorenfascie und unter Schonung des variabel verlaufenden N.cufaneus dorsi pedis medius werden das oder die antero-laterMen Tibiafragmente eingesehen. Nach der spgteren Reposition werden diese yon hier aus durch eine oder zwei zusgtzliche Schrauben stabilisiert. Aueh der laterale Bandapparat ist zu revidieren und allenfalls zu versorgen.
Tibiagelenlcfliicke Deren Rekonstruktion wird vorwiegend yon der medialen Incision aus geleite~. Meistens arbeitet man kombiniert yon medial und lateral, was einen mehrmaligen Wechsel des Arbeitsplatzes bedingt. n a n muB sieh yon der T ~ s a c h e leiten lassen, da~ nur zentrale, spongi5se Defekte vorliegen, jedoch keine solchen der corticalen SchaIe. Insbesondere kSnnen keine Anteile der knorpeligen Gelenktigche fehlen. Eine Rekonstruktion dieser Elemente ist also mSglich, kann abet - ~hnlich einem Puzzle - - sehr schwierig sein. Naeh Er6ffnung des oberen Sprunggelenks erfolgt eine genaue Inspektion. In der Tiefe eingeklemmte corticale Schalen sperren und mfissen znerst extrahiert werden. Dann versucht man die Elemente unter Einhaltung einer bestimmten Reihenfolge wieder aufzubauen und stabilisier~ sie fortlaufend mit feinen Kirschner-Drghten und umfassenden Zangen (Abb. 2). -
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Abb. 2. Die Rekonstruktion der Tibiagelenkfl~che. Reposition der ventralen Aufstauchungen m i t dem Elevatorium unter Plantarflexion des Ful3es. - - Zuriickpressen zentraler Impressionen m i t dem StSpsel. - - I~eposition sagittaler Stufen und Spalten. - - l~eposition transversaler Spalten m i t Auskippen des medialen Fragmentes. - - l~eposition der dorsalen Schalenfraktur nach Weghalten der Sehne des Tibialis posterior
/-L
1. Ventrale corticale Aufstauchungen: Sie werden u n t e r starker Plantarflexion des Vorfuses dureh externen Druek mit einem EIevatorium reponiert. 2. Zentrale Impressionen tier Gelenkflgche lassen sich am besten m i t einem StSpsel yon innen her zuriiekpressen a n d g niveau einpassen. Die Talusrolle k a n n dabei als formendes Widerlager dienen. 3. Sagittale Stufen u n d klaffende Spalten werden dureh kombinierten Druck yon medial u n d lateral adaptiert. I n dieser Phase werden auch die antero-lateralen Tibiafragmente eingepaBt a n d provisorisch fixiert. 4. Transversale Stufen sind yon vorne schleeht einzusehen. Manchmal helfen wir uns d u t c h Auskippen des gro~en medialen Malleolarfragmentes. 5. Die medio-dorsale F r a k t u r wird am SehluB dargestellt. Die ErSffnung der Sehnenscheide des M.tibialis posterior u n d alas Weghalten der Sehne m i t einem Hohmann-Hebel erleiehtern die Reposition. " D a m i t sind Gelenkftgche u n d Aehsen wiederhergestellt, u n d der spongiSse Defekt ist entfalter. Ein RSntgenbild gibt jetzt zusiitzliche Sicherheit.
Spongiosaplastik Ffir jeden P a t i e n t e n muB pr~operativ entschieden werden, wo u n d wie die voraussichtlich ben5tigte autologe Spongiosa zu gewinnen ist.
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,i )4 Abb. II. Die Kleeplatte in situ (halbschematisch) in der Ansicht yon vorne und im Schnitt auf HShe des Spongiosadefektes. Beachte den mnfassenden Effekt und die damit m6gliche Stabilisierung in allen Ebenen. (Aus Heim, U., Pfeiffer, K. M. : Periphere Osteosynthesen, Springer 1972) Wir bevorzugen zwei Techniken: a) Die Entnahme auf der Innenseite der Beckenschaufel und der Crista iliaca durch separate Voroperation. Dieses Vorgehen ist bei grol]en Defekten and glteren Patienten vorzuziehen. b) Die Entnahme aus dem gleichseitigen Tibiakopf wghrcnd dcr Osteosynthese. Aus einer kleinen medialen Incision lgl3t sich nach Herstellung eines Corticalisfensters reiehlich Spongiosa mit dem scharfen L6ffel entnehmen. Diese Technik ist sehr einfach, ~traumatiseh and zeitsparend. Sic bewghrt sich vor allem bei jfingeren Patienten and nicht allzu groflen Derekten [2]. Die Spongiosa ist hier feinwabig, stark komprimierbar nnd manehmal mit Fettgewebe durchsetzt. Sic lgl]t sich aber sehr gut in die oft unregelmggigen metaphysgrcn Hohlrgnme verteilen. Gcleitet yon mechanischen ~berlegungen wird der gelenkn~he Dcfekt m6glichst satt mit Spongiosa ausgefiillt. Als Zugang verwenden wir bestehende Liicken in der Corticalis.
Tibia-Osteosynthese Die Stabilisierung der Tibia erfolgt mit einem Kra£ttrgger, welcher mchrhcitlich medial angelegt wird. Die Mitfixierung des Malleolus internus verhindert eine sekundgre Varusfehlstellung. Ffir die Impressionstrfimmerfraktur hat sich einc spezielle dfinne Platte, welche die mediale Tibiaepiphyse breit umarmt and bis auf den Mallcolus reicht, bewghrt. Die multiplen, regellos angeordneten kleinen Tibiafragmente werden in allen Ebenen durch feine Schrauben geraint und an die Platte herangezogen. Wir bildcn also zuerst einen soliden gelenknahen Block. Dieser wird anschlieBend mit dem Tibiaschaft zu verbinden sein. Die sogenannte ,,Kleeplattc" wurde 1968 entwickelt nnd seither routinemgl]ig verwendet. Sie ist weieh, und ihre distalen ,,Blgtter" lassen sich dcr jewciligen anatomisehen Situation durch Verbiegen anpassen oder mit einer Zange abtrennen. Das Periost lgBt sich fiber dieser dfinncn :Platte weitgehend readaptieren. Sic vergndert das Relief des FuBes nicht und gestarter das Tragen yon normalem Schuhwerk (Abb. 3). In den letzten Jahren sind wir vermchrt dazu fibergegangen, die Kleeplatte vet der Sportgiosaimplantation anzulegen und provisorisch zu fixieren. Es verhindert dies Fragmentverschiebungen wghrend dem Einpressen der Spongiosa, vor allem dorsal.
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Nachbehandlung P o s t o p e r a t i v wird das Bein i n einer dorsalen gepolsterten Gipsschiene hochgelagert u n d ruhiggestellt. Die m e d i k a m e n t S s e T h r o m b o e m b o l i e - P r o p h y l a x e wird sofort eingeleitet u n d his zur Vollbelastung aufrechterhalten. Nach 3 - - 4 Tagen b e g i n n e n wit m i t a k t i v e n B e w e g u n g s i i b u n g e n im S p r u n g g e l e n k u n d n a c h 4 - - 6 T a g e n m i t der Gehsehule ohne Belastung. Naeh Absehlug der W u n d h e i l u n g wurde bis 1970 i n der Regel ein kurzer Zirkulgrgips angelegt, n e u e r d i n g s v e r w e n d e n wir mehrheitlieh eine a b n e h m b a r e Gips-U-Schiene, welche t~gliche Bewegungsi i b u n g e n u n d S e h w i m m e n erlaubt. Die eigentliche B e l a s t u n g soll erst ab ca. 16. Woche beginnen, n a e h d e m der E i n b a u der Spongiosa u n d eine gewisse Knorpelregeneration a n g e n o m m e n werden k 5 n n e n . I n dieser Phase ist eine k o n s e q u e n t e aktive K r a n k e n g y m n a s t i k y o n sehr groGem Vorteil. Die M e t a l l e n t f e r n u n g a n der Tibia erfolgt n i c h t vor dem 14. Monat. A n der F i b u l a k a n n sie als separate Operation friiher v o r g e n o m m e n werden. Trotz der Vielfalt y o n I m p l a n t a t e n sind weder R e i z e r s c h e i n u n g e n noch Korrosion zu befiirchten.
Krankengut Vom 1. Januar 1962 bis 1. l~ai 1973 wurden 128 Patienten wegen Pilon tibial-Fraktur an der ehirurgisehen Abteilung des Kreuzspitals Chur operiert. Es handelt sieh um 67 Frauen und 61 Manner im Alter yon 13 bis 62 Jahren (Durchsehnittsalter 35 Jahre) (Tabelle 1). 24 Patienten waren in unserer Spitalregion wohnhaft, 56 in der fibrigen Schweiz und 48 im Ausland. 123 Sportunfallen (118 durch Skisturz) stehen 5 Arbeits- und Verkehrsunfalle gegenfiber. Mit einer Ausnahme waren alle Frakturen geschlossen. Bei 29 Patienten war die Fibula intakt. Die Tibiafrakturen verteilten sieh wie folgt: 86 Patienten hatten eine Trfimmerimpressionsfraktur erlitten, 34 eine artikulare Mehrfragment- bzw. Stfickfraktur und 8 eine Ubergangsfraktur. Nebenverletzungen waren selten: 3 Patienten hatten an der anderen Extremita~ zusatzlieh eine Unterschenkelfraktur eines anderen Typus erlitten. Nur bei 2 Patienten fanden wir anlal]lich der Operation Lasionen an der Talusrolle. Bei 90 Patienten wurde eine autologe Spongiosatransplantation durehgeffihrt: Die Entnahme erfolgte bei 68 Patienten am gleichseitigen Tibiakopf, bei 19 am Beeken, bei den fibrigen 3 am Trochanter und in der Umgebung der Fraktur. Zur Osteosynthese der Tibiafraktur wurde bei 80 Patienten die Kleeplatte verwendet, bei 31 Patienten (vorwiegend vor 1968) andere Platten (T-Platte, Halbrohr-Platte, gerade Platten). Bei 17 Patienten konnte die tibiale Stabilisierung mit Sehrauben allein erreieht warden. Tabelle 1. Krankengut (1.1. 1962--1.5. 1973) Operierte Frakturen des Pilon tibial : 128 Frauen 67, Manner 61 Alter: Durchschnitt 35 Jahre (rain. 13, max. 62 Jahre) Unfallursaehe: Sport 123 (Ski 118) Arbeit und Verkehr 5 Spitalaufenthalt: Durchschnitt 14,0 Tage (rain. 6, max. 43 Tage) Zeit zwischen Unfall und Nachkontrolle: Durehschnitt 48 Monate (rain. 14, max. 140 Monate)
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5 Abb. 4. Beispiel einer Stiiekfraktur ohne spongi6sen Defekt bei einem 27jS,hrigen Mann: Transversale Gelenkstufe und sagit~ale Frakturlinie mit Ausbrueh eines antero-lateralen Tibiafragmentes. Ventrale Aufwerfung der Cortiealis. Keine Fehlstellung. Intakte Fibula
Abb. 5. Beispiel einer [Jbergangsfraktur zur Adduktionsfrak~ur des Malleolus in~ernus: deutliehe Impression der Gelenkflgche medial vorne mig cor~icaler Aufwerfung. 18jghrige Patientin
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Abb. 6. a Komplexe Triimmer-Defektfraktion. Rekonstruktur und P~esultat. Patient G. Josias, 52 Jahre, Skiunfall. UnfallrSntgenbild: die im Text besehriebenen Element~ der Frakfur sind gut erkennbar. Keine Fehlstellung der Gelenklinie. Triimmerfraktur der Fibula. b RSntgenaufnahmen naeh Osteosynthese: Operation am 4. Tag nach Unfall. Anatomische Reposition der Gelenkfl~che und loraktisch ideale Rekonstruktion der Frakturelemente yon Fibula und Tibia (lange Drittelrohr- bzw. Kleeplatte). Spongiosaplastik vom Becken. Spitalaustritt am 10. Tag naeh Operation mit abnehmbarer Gips-U-Schiene. Teilbelastung mit 10 kg. c RSntgenaufnahmen 36 Woehen nach Osteosynthese: Das Osteosynthesematerial ist teil-
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weise (lateral) bereits entfernt. Die Spongiosaplombe zeigt noeh unregelmgogige fleckige Strukturen. Ab 3. postoperativer Woche geht Patient regelmi/gig ins Sehwimmbad. Er belastet zunehmend ab 15. Woehe, roll ab 20. Woehe postoperativ. Volle Arbeitsfghigkeit im Baugewerbe ab 30. Woehe. d RSntgenaufnahmen 62 Woehen naeh Osteosynthese: Das 0steosynthesematerial ist auch tibial entfernt. Keine Arthrose. Patient ist besehwerdefrei und roll sportfS~hig (Ski- und Klettertouren im Itoehgebirge). Volle Bewegliehkeit im oberen und unteren Sprunggelenk. Keine l~{uskelatrophie
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In keinem unserer Fiille waren wir gen6tigt, eine primare Arthrodese durchzufiihren. Die Dauer des Spitalaufenthaltes betrug im Minimum 6, im Maximum 43 Tage, durehsehnittlich 14,03 Tage. Frfihkomplikationen waren relativ hiiufig, aber meistens leiehter Natur. Sie sind im einzelnen in Tabelle 2 angefiihrt.
Resultate Die Nachkontrolle gestaltete sich wegen des weir verstreuten Wohnorts unserer Patienten (s. o.) auBerordentlich schwierig. Sie wurde im Herbst 1975 abgeschlosson. Trotz intensivem Suchen konnten 7 Patienten nicht mehr ermittelt werden. Die Zahl der erfaBten Patienten betr/tgt somit 12t. Die Zeit zwischen Operation und Nachkontrolle betrug im Minimum 14, im Maximum 140 Monate, durchschnittlich 48 Monate oder ca. 4 Jahre. 87 Patienten konnten persSnlich untersucht werden. Alle Patienten mit Sp/itkomplikationen oder subjektiven Klagen konnten in die pers6nliche Untersuchung eingeschlossen werden. Die 121 Patienten beantworteten ferner einen Fragebogen.
Spiit kom pl i lcatione n Bei 121 Patienten konnten 9 Sp/~tkomplikationen (weniger als 8%) ermittelt werden (Tabelle 3): - - Verz6gerte Frakturheilung entstand bei 3 Patienten. 2 heilten durch tempor/ire Ruhigstellung im Gipsverband aus, einer nach erneuter Spongiosaplastik. Refraktur mit Plattenbruch trat bei 2 Patienten auf: einer heilte nach Reosteosynthese und erneuter Spongiosaplastik aus, der andere nach Ruhigstellung im Gipsverband. Die verz6gerte Frakturheilung beruht auf einer fibr6sen Umwandlung des Spongiosatransplantates, betrifft also die Metaphyse. Leichte Rekurvationen (infolge unvollst/tndiger prim/~rer Reposition oder verz6gerter Frakturheilung) fiihren nie zu Beschwerden und nach unseren Erfahrungen auch nieht
Tabelle 2. Frtihkomplikationen bei 128 Patienten Lokale tIiimatome Lokale Nekrosen der Hautr~nder Thrombophlebitis Tibialis anterior-Syndrom Friihinfekte
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Tabelle 3. SpS~tkomplikationen bei 121 Patienten (Details s. Text) VerzSgerte Frakturheilung Refraktur mit Plattenbruch Spiitinfekte Sudeek
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Tarsaltunnelsyndrom Sekund~re Osteotomien (ausw~rts) Sekund~re Arthrodesen
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zur Arthrose. Sekund~re Varusfehlstellungen traten nicht auf. Eine sekund/ire Dislokation yon artikul~ren Fragmenten konnten wir nie beobaehten. - Osteotomien wegen sekund~rer Fehlstellung fehlen in unserem Krankengut. Eine unserer Patientinnen wurde wegen vermeintlieher Fehlstellung (es handelte sieh um eine bilaterale, kongenitale Varusstellung der Sprunggelenke) sp&ter ausw/irts operiert. Sie ist in der Zwisehenzeit - - angeblich naeh Sanierung yon Zahngranulomen - - besehwerdefrei geworden. - Sekund/~re Arthrodesen mul]ten bei unseren Patienten bisher nicht durehgeffihr~ werden. Aufgrund des Beschwerdebildes ist bei einem Patienten jedoeh eine solche in absehbarer Zeit wahrscheinlieh (weniger als 1%). - - Sp&tinfekte mi~ schleichendem Verlauf (ambulante Behandlung) traten bei 2 Patienten auf. Beide heilten nach Metallentfernung aus. Bei einem dieser Patienten bestehen erhebliche Arthrosebesehwerden (s. o.). - - E i n e vorfibergehende Sudecksche Dystrophic beobachteten wir bei einem iiber/~ngstlichen 38j~hrigen Mann. - Bei einem Patienten wurde 4 Jahre nach Unfall ein Tarsaltunnelsyndrom festgestellt und durch l~eurolyse wesentlich gebessert.
Funktionelle Ergebnisse Die persSnliche Nachuntersuchung bei 87 Patienten einschlieBlich aller Patienten mit Sp~tkomplikationen und Beschwerden ergab folgende Befunde: - - N a r b e n v e r h ~ l t n i s s e : 80 Patienten zeigten lineare und gut verschiebliche Narben. Bei 5 Patienten bestanden nicht stSrende, geringgradige mediale Keloide. Bei 2 Patienten ist die Narbe auf der Unterlage deutlich adh/~rent und st5rend. - Muskulatur: Die Messung des Wadenumfanges ergab seitengleiche Verh~ltnisse bei 67 Patienten. Eine meBbare Wadenatrophie (d. h. 1 cm Umfangdifferenz oder mehr) fanden wir bei 20 Patienten. --Beweglichkeit: Oberes Sprunggelenk: Eine volle seitengleiche aktive Bewegliehkeit fanden wir bei 64 Patienten. Eine Einschr&nkung der Dorsal- und Plantarflexion bis insgesamt 10 ° bei 14 Patienten. Nur 9 Patien~en zeigten eine Einschr/~nkung yon mehr als 10 ° des Bewegungsumfanges im OSG. - - Unteres Sprunggelenk: Seitengleiche Beweglichkeit fanden wir bei 74 Patienten, eine merkliche Einsehr/~nkung bei 13 Patienten.
RSntgenbe]unde Eine systematische r~diologisehe Untersuchung konnte nicht durehgefiihr~ werden. Bei relativ vielen Patienten bestand im RSntgenbild eine leichte Arthrose. Dieser Befund stimm~ jedoch mi~ dem klinisehen Zustand und dem Besehwerdebild oft nicht iiberein [15].
Be]ragung 115 yon 121 Patienten erkl&rten sieh yore Resultat befriedigt. 43 ( ~ ) meldeten noch zeitweise bestehende Schwellungen im Frakturgebiet, 4 klagten fiber gelegentliehes oder dauerndes Hinken. 23
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101 Patienten sind wieder sportfahig (Ski). Von den fibrigen 20 bekundeten mehrere die Absicht, demn~chst den Skisport wiederaufzunehmen. Sportfahigkeit - - ein wiehtiger Indicator der funktionellen Wiederherstellung - - ist also bei mehr als 85% der Patienten erreieht worden. 6 Patienten sind mit dem Behandlungsergebnis nieht zufrieden. Sie klagen vor allem fiber Bewegungseinsehr£nkung und Sehwellung, nur bei 2 Patienten stehen Schmerzen im Vordergrund. Die Uberpriifung anl~l~lich der persSnlichen Untersuchung ergab, d a ] 4 dieser Patienten eine deutlieh reduzierte Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk aufwiesen. Nur bei einem Patienten mul~ ]edoeh mit einer sp~teren Arthrodese gereehnet werden (s. o.). :Nur 6 Patienten beziehen yon ihrer Versieherung wegen der erlittenen Verletzung eine Rente. Bei der Vielgestaltigkeit unseres Krankengutes und dem sehr variablen Versieherungsschutz daft diese Zah] jedoch nieht fiberwertet werden.
Diskussion Die Behandlung der Pilon tibial-Fraktur ist eines der schwierigsten Probleme der Skitraumatologie geworden. Da vorwiegend jiingere Patienten betroffen werden, ist die Wiederherstellung der schmerzfreien Gehf~higkeit ein dringendes Anliegen. Die H~ufigkeit dieser Frakturen zwingt alle Unfallehirurgen, sieh ernsthaft mit ihrer Problematik zu befassen. Die neuen Operationsverfahren haben hier zweifellos gro•e Fortsehritte gebracht. Sind die Ergebnisse bei der komplexen Statistik yon Gay u. Evrard [6] noeh reeht fragwiirdig, so finden wir bei Weber [20] in einer kleineren Serie bereits eine volle Wiederherstellung bei allen Osteosynthesen. Allerdings wurden noch bei einem Drittel der F~lle prim~re Arthrodesen durehgefiihrt. 1968 konnten Ruedi et al. [14] fiber 70% gute und sehr gute Ergebnisse bei 84 Frakturen beriehten. In ihrem Krankengut waren aueh Patienten aus den ersten Jahren der AO eingesehlossen, wo die diagnostisehen und operativ-taktischen Erkenntnisse erst erarbeitet werden muBten. D e m g e m ~ sind ps-tteilung, Infekt, prim~re und sekund~re Arthrodesen noch relativ h~ufig. Als friiherer Mitarbeiter der Klinik Allgoewer konnten wir weitgehend auf diesen Erfahrungen aufbauen. Unsere Nachkontrolle nach durehschnittlich 4 Jahren zeigt, dab man bei ungef~hr 90% dieser schweren Frakturen jetzt eine optimale (volle funktionelle Wiederherstellung) oder eine gute (leiehte funktionelle Residuen ohne namhafte Besehwerden) Heilung erreiehen kann. Diese ffir Gelenkfrakturen besonders giinstigen Resultate dfirften vor allem drei Umst£nden zuzuschreiben sein: 1. der Verfeinerung der Diagnostik und einer gezielten pr£operativen Vorbereitung : Nur die wiederholte Betrachtung verschiedener, gezielter RSntgenbilder l ~ t die Details erkennen, welche unsere Operationstechnik bestimmen werden. Das Zuwarten mit der Operation bis zum Rfickgang der Schwellung wird die Wundund Frakturheilung giinstig beeinflussen. Eine vermehrte Exposition des Patienten gegenfiber Spitalkeimen seheint damit genfigend kompensiert zu sein. Der wohlvorbereitete Eingriff wird yore erfahrensten Operateur des jeweiligen Teams durehgefiihrt.
Die operative Behandlung der Pilon tibial-Fraktur
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2. der weiteren Differenzierung der operativen TechnJk: Die systematische Verwendung der langen Drittelrohrplatte gestattet es, die Versorgung der Fibulafraktur immer vor~uszunehmen, ~uch dann, wenn es sich u m einen M e h r f r a g m e n t b r u c h handelt. D a n k systematischem Vorgehen k a n n auch eine sehr viel pr~tzisere Rekonstruktion der Gelenkfl~che und der Achsen der Tibi~ erreicht werden. Filr die Fernprognose, vor allem beztiglich Arthrose, ist dies nachgewiesenermaBen en~scheidend [15]. Die umf~ssende Kleeplatte und die feinen Spongiosaschrauben gestatten eine bessere und schonende Stabilisierung der reponierten Fragmente. Die I n d i k a t i o n ftir primare Arthrodesen beschr~nkt sich heute auf die F/~lle mit schweren Nebenverletzungen (z. ]3. die seltenen Talusfrakturen) [15]. 3. der individuell angepaBten, z u n e h m e n d funktionellen N a c h b e h a n d l u n g : Bei geniigender primarer Stabilisierung k a n n der zirkul~re Gipsverband weitgehend vermieden werden. W a h r e n d den ersten Monaten ist jedoch besonders a u f lokale l~eizerscheinungen u n d verzSgerte Konsolidation zu achten. Eine straffe Ffihrung der P a t i e n t e n mit regelmaBigen Kontrollen ist deshalb unerl£Blich. Wir halten hier noch weitere Fortschritte fiir mSglich.
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Eingegangen am 22. April 1976
Archiv for orthopadische und
UnfalI-Chirurgie
©byJ. F.Bergmann-Verlag1976
Die operative Behandlung der Pilon tibial-Fraktur. Technik der Osteosynthese und Resuhate bei 128 Patienten U. Helm und M. N/~ser Chirurgische Abteilung des Kreuzspitals Chur (Chcfarzt: PD Dr. U. Heim), LoestraBe 99, CH-7000 Chur
Operative Treatment of Distal Tibial Fractures. Technique of 0steosynthesis and Results in 128 Patients Summary. Fractures of the distal tibia including the articular surfaces have considerably increased. A simple classification based on the surgical findings is recommended and some particular diagnostic criteria are pointed out. The operative approach and technique have been described in detail. Due to special osteosynthetic implants aligmnent of the axis, anatomical reconstruction of the articular surfaces, and stabilisation in comminuted fractures has been greatly facilitated. Cancellous bone from the ipsilateral proximal tibia is advantageous for the filling of metaphyseal defects in juvenile patients. Post-operative treatment has to be individualized with emphasis on functional treatment. Between 1963 and 1973, 128 osteosynthetic reconstructions for fracture of the distal tibia have been performed. Primary fusion was not necessary in any patients. 121 patients could be reviewed an average of 4 years after injury. Late complications (delayed healing, refracture, late infection etc.) were rare (about 7%), and healed without further sequelae. Secondary cotrection of the axis or fusions were not required. In 90% the functional results after these serious fractures were good. 85% returned to athletic activity, only 5 % are disabled.
Zusammenfassung. Die distalen artikul/iren Tibiafrakturen haben absolut und relativ stark zugenommen. Es wird eine vereinfachte Klassifizierung aufgrund der operativen Befunde vorgeschlagen und auf einige besondere diagnostische Merkmale hingewiesen. Operationstaktik und -teehnik werden im Detail beschrieben. Dank spezieller Implantate (Kleeplatte) k6nnen die Einstellung der Achsen, die anatomische Rekonstruktion der Gelenkflgche und die Stabilisierung bei Triimmerfrakturen wesentlich verbessert werden. Die Spongiosa yore gleichseitigen Tibiakopf hat sich zur Auffiillung metaphys/~rer Defekte bei jugendliehen Patienten bew/~hrt.
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U. Heim und M. 7N~ser Die Nachbehandlung wird individuell und zunehmend funktionell gestaltet. Von 1963 bis 1973 wurden 128 Osteosynthesen wegen Pilon tibial-Frakturen durehgefiihrt. Prim~re Arthrodesen waren hie notwendig. Naeh durchschnittlieh 4 Jahren konnten 121 dieser Patienten kontrolliert werden. Sp~tkomplikationen (verzSgerte Frakturheilung, Refraktur, Sp/~tinfekt usw.) waren selten (ca. 7%) und heilten meist folgenlos aus. Sekund/ire Aehsenkorrekturen oder Arthrodesen waren nieht erforderlich. Bei 90% dieser sehweren Frakturen ist das funktionelle I~esultat gut. 850/0 sind wieder sportf/ihig, nut 5% beziehen eine Rente.
I m Laufe des letzten Jahrzehnts ist man vermehrt auf die Besonderheiten der yon Trojan (1960) als ,,Stauehungsbriiehe des distalen Untersehenkelendes" bezeichneten Frakturen aufmerksam geworden [3, 6, 12, 17, 18, 21, 22]. Aus der franz5sischen Sprache hat sieh dafiir der Begriff,,Pilon tibial-Fraktur" eingebtirgert, weleher uns sowohl anatomisch als aueh funktionell zu einer besseren Definition fiihrt: Das Substantiv ,,Pilon" bedeutet auf deutsch Keule, Kolben, was die _~hnlichkeit mit der Form der distalen Tibia andeutet. Das Verb ,,pilonner" bedeutet stampfen, stauehen [3, 4, 12]. Nun hat diese F r a k t u r - - welche gelegentlich aueh als Folge yon Arbeitsund Verkehrsunf~llen beobachtet wird - - unter den Wintersportverletzungen ganz betr/~chtlich zugenommen und umfaSt derzeit in unserem Krankengut zwischen 10 und 15% aller Tibiafrakturen des Erwaehsenen. Stauehungen allein kann diese komplexe Fraktur allerdings nicht hervorrufen. Vielmehr sind - - wie Bandi gezeigt hat [1] - - dabei such Abseherungs- und Biegekr/ifte sowie der Zuggurtungseffekt der Wadenmuskulatur mitbeteiligt.
Definition und Klassifizierung Die Definition yon Gay u. Evrard [6] umfaBt alle Frakturen im tragenden Anteil der distalen Tibiagelenkfl/~ehe. Die recht komplizierte Klassifizierung sehlieBt sowohl die vorderen als aueh die hinteren lateralen Kantenabbriiehe - - im deutschen Sprachgebraueh als ,,Volkmannsches Dreieck" bekannt - - ein. Eine saubere Abgrenzung zu den Malleolarfrakturen wird dadurch unmSglich. Eine Einteilung naeh Sehweregrad mit Hilfe der pr~toperativen RSntgenaufnahmen ist versueht, heute aber wieder verlassen worden [14, 16]. Fiir die Beurteilung und damit auch die Klassiffzierung seheinen uns die an1/~131ieh der Operation festgestellten Lgsionen die besten Kriterien zu sein. Es ergibt sich daraus eine zwanglose Einteilung der Pilon tibial-Frakturen in drei Gruppen: 1. Die komplexen Triimmerde/elctbriiehe (Abb. 1 a). Deren t t a u p t m e r k m a l ist die Aufstauchung der Gelenkfi/tche und ein dadureh hervorgerufener Spongiosadefekt der Metaphyse. Die L~tsionen der Gelenkfl/tche k6nnen sehr verschieden sein: Sie reichen yon der einfaehen sagittalen Stufe bis zur komplexen Y- oder T-Form mit zentralen Imprimaten.
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Abb. la--c. Vereinfachte Klassifizierung der Pilon tibial-Frakturen, a TrtimmerDefektfraktur in der Ansicht von rome und seitlieh (Details s. Text unter Diagnostik), b Stfickfraktur ohne spongi6sen Defekt. c Ubergangsfraktur zur Malleolarfraktur yore Adduktionstyp mit Impression der antero-medialen Gelenkfl~che
b Die Aufstauchung fiihrt in der t~egel zu einer Fehlstellung, wobei Varus- und g e k u r v a t i o n vorherrsehend, keineswegs abet obligat sind. Diese Frakturen sind auBerordentlich mobil, l~eposition und Stabilisierung teehniseh schwierig. Ungeffihr 70~o unseres Krankengutes besteht aus diesen Frakturen. 2. Artikul/ire Mehr/ragment/ralcturen ohne nennenswerten Spongiosadefekt sowie Stiiclc/ralcturen (Abb. 1 b). Die L~sion der Gelenkfli~ehe ist meistens einfach, Fehlstellungen sind seltener und leicht zu beheben. Wit finden diese Fraktur vor allem beim jiingeren Verunfallten. Sie maehen ungef/thr 25 ~o unseres Krankengutes aus, 3. Die ~bergangs/orm zur Malleolarfraktur (Abb. i c), vor allem vom Adduktionstyp. Es sind dies Frakturen mit ventralen medialen Aufstauchungen der Gelenkfl/iche und entsprechenden lokalen Spongiosadefekten. I n ~bereinstimmung mit Vichard [19] haben wir sie in unsere Kasuistik aufgenommen. Sie betreffen ungefithr 5°/o unseres Krankengutes. Hingegen wurden alle hinteren Kantenabbriiche (posterio-lateral oder posteriomedial), ebenso die isolierten antero-lateralen Tibiakantenabbriiehe (Tubercule de Chaput) aus unserer Kasuistik ausgeschlossen. Wir zi~hlen sie - - da keine Spongiosadefekte vorliegen - - zu den Malleolarfrakturen.
Diagnostik Bei der Pilon-Triimmerfraktur finden wir h~tufig zus/itzlieh zur Aufstauehung der Gelenkfliiche und zum Spongiosadefekt weitere Elemente, deren Beachtung Indikationsstellung und operative Versorgung erleiehtern [7]. Es sind dies (Abb. 1 a) :
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- - ein grol~es, mediales T i b i a f r a g m e n t , welches den Malleolus i n t e r n u s einschlieBt, - - ein oder m e h r e r e a n t e r o - l a t e r a l e T i b i a f r a g m e n t e (,,tubercule de TillauxChaput"), - - eine dorsale T i b i a s c h a l e n f r a k t u r bei R c k u r v a t i o n , - - eine F r a k t u r des Malleolus e x t e r n u s y o r e T y p u s C. F e h l t diese, so ffihrt die A u f s t ~ u c h u n g der Tibiagelenkflache zu einer ZerreiBung des fibularen B a n d apparates. Die E r k e n n u n g dieser D e t a i l s im R S n t g e n b i l d ist n i c h t i m m e r einfach. Oft sind zus/itzlich schrage, gezielte A u f n a h m e n oder T o m o g r a m m e niitzlich.
Indikation Die O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n bci P i l o n f r a k t u r e n w i r d h e u t e k a u m m e h r b e s t r i t t e n , sofern D i s t o k a t i o n e n u n d F e h l s t e l l u n g e n bestehen. I m V o r d e r g r u n d s t e h t das P o s t u l a t n a c h einer a n a t o m i s c h e n R e p o s i t i o n : - - Die Gelenkfl/~che, die Li~nge u n d die Achsen d e r T i b i a sind g e n a u wiederherzustellen. - - Die metaphys/~re D e f e k t z o n e ist m i t a u t o l o g e r Spongiosa auszufiillen, u m einer sekund~ren F e h l s t e l l u n g d u r c h Z u s a m m e n s i n t e r n vorzubeugen. Nachtri~glich sind funktionelle F o r d e r u n g e n h i n z u g e k o m m e n : - - D u r c h mSglichst friihe a k t i v e Bewegungsiibungen sollen Z i r k u l a t i o n u n d T r o p h i k v e r b e s s e r t werden. Es g e h t d a b e i sowohl u m die W e i c h t e i l e als auch u m die E r n i i h r u n g u n d R e g e n e r a t i o n der gesch/~digten oder g e f £ h r d e t e n Gelenkknorpelfl/~chen [5]. Die O s t e o s y n t h e s e sollte also m i n d e s t e n s fibungsstabil sein. N u r wenn es gelingt, die a n a t o m i s c h e n und die f u n k t i o n e l l e n P o s t u l a t e zu erfiillen, k a n n die O p e r a t i o n mithelfen, die p o s t t r a u m a t i s c h e A r t h r o s e dicser Gelenkbriiche ~uf ein M i n i m u m zu besehriinken [13].
Therapie Die o p e r a t i v e B e h a n d l u n g der P i l o n - T r i i m m e r f r a k t u r e n ist schwierig. Es ist versti~ndlich, d a b m a n i m m e r wieder v e r s u c h t hut, die O p e r a t i o n s t a k t i k u n d die T e c h n i k des Eingriffes zu s t a n d a r d i s i e r e n .
Vorbereitung Bei diesen Frakturen tritt fast immer eine betri~chtliche Schwellung auf. Es handelt sich um eine Imbibierung der Weichteile und nicht um einen H~marthros, wie dies z. B. ffir Malleolarfrakturen charakteristisch ist. Die sofortige Operation droht das Odem zu vermehren. Nachdem wir einige Hautrandnekrosen erlebt haben, verzichten wir neuerdings auf die notfallm~$ige Osteosynthese. Der verletzte FuB wird in extreme ttochlagerung - - meist in Extension - gebraeht und eine intensive abschwellende Therapie eingeleitet. Wir operieren erst, wenn sich die Schwellung zuriiekzubilden beginnt (meistens am 3. oder 4. Tag naeh Unfall).
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Taktik und Technik D i e O p e r a t i o n s t a k t i k ist seit 1963 d u r c h v i e l f g l t i g e E r f a h r u n g e r h g r t e t u n d m e h r reals d e f i n i e r t w o r d e n [10, 12, 14, 20, 2 l ] .
Zugang Es werden grundsgtzlich zwei Incisionen angelegt. Die laterale Incision ist leicht S-fSrmig gebogen und soll uns den Uberbliek fiber die Fibulafraktur, die lateralen Bgnder des oberen Sprunggelenks sowie die antero-lateralen Tibiafragmente ermSglichen. Medial bevorzugen wir persSnlich eine lange, wenig gebogene Incision, aus welcher man das obere Sprunggelenk vor dem Malleolus internus breit erSffnet. Zwischen lateraler und medialer Incision soll aus zirkulatorischen Grfinden ein genfigender Abstand bestehen. Die vier klassischen Etappen am Skelet sind: - - Osteosynthese der Fibula, - - Rekonstruktion der Tibiagelenkflgche, autologe Spongiosaplastik, mediale Abstiitzung. Dazu haben sich in letzter Zeit einige Erggnzungen und Prgzisierungen bewghrt: -
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Fibula-Osteosynthese Die Fibulafraktur soll immer als zuerst reponiert und definitiv versorgt werden. Wit erhalten damit ein HaB ffir die richtige Lage der aufgestauchten Tibiagelenkflgche, eine par~ielle Einstellung der Achsen, aber auch einen ersten provisorischen Halt. Zur Stabilisierung verwenden wir aueh bei Trfimmerfrakturen Drittelrohrplatten, welche genfigend lang sein mfissen (6--8-Loch). Sie sind der ]eweiligen Form der distalen Fibula durch Verbiegen und Verwinden genau anzupassen.
Laterale Tibia/rag mente Durch Spalten der Extensorenfascie und unter Schonung des variabel verlaufenden N.cufaneus dorsi pedis medius werden das oder die antero-laterMen Tibiafragmente eingesehen. Nach der spgteren Reposition werden diese yon hier aus durch eine oder zwei zusgtzliche Schrauben stabilisiert. Aueh der laterale Bandapparat ist zu revidieren und allenfalls zu versorgen.
Tibiagelenlcfliicke Deren Rekonstruktion wird vorwiegend yon der medialen Incision aus geleite~. Meistens arbeitet man kombiniert yon medial und lateral, was einen mehrmaligen Wechsel des Arbeitsplatzes bedingt. n a n muB sieh yon der T ~ s a c h e leiten lassen, da~ nur zentrale, spongi5se Defekte vorliegen, jedoch keine solchen der corticalen SchaIe. Insbesondere kSnnen keine Anteile der knorpeligen Gelenktigche fehlen. Eine Rekonstruktion dieser Elemente ist also mSglich, kann abet - ~hnlich einem Puzzle - - sehr schwierig sein. Naeh Er6ffnung des oberen Sprunggelenks erfolgt eine genaue Inspektion. In der Tiefe eingeklemmte corticale Schalen sperren und mfissen znerst extrahiert werden. Dann versucht man die Elemente unter Einhaltung einer bestimmten Reihenfolge wieder aufzubauen und stabilisier~ sie fortlaufend mit feinen Kirschner-Drghten und umfassenden Zangen (Abb. 2). -
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(
Abb. 2. Die Rekonstruktion der Tibiagelenkfl~che. Reposition der ventralen Aufstauchungen m i t dem Elevatorium unter Plantarflexion des Ful3es. - - Zuriickpressen zentraler Impressionen m i t dem StSpsel. - - I~eposition sagittaler Stufen und Spalten. - - l~eposition transversaler Spalten m i t Auskippen des medialen Fragmentes. - - l~eposition der dorsalen Schalenfraktur nach Weghalten der Sehne des Tibialis posterior
/-L
1. Ventrale corticale Aufstauchungen: Sie werden u n t e r starker Plantarflexion des Vorfuses dureh externen Druek mit einem EIevatorium reponiert. 2. Zentrale Impressionen tier Gelenkflgche lassen sich am besten m i t einem StSpsel yon innen her zuriiekpressen a n d g niveau einpassen. Die Talusrolle k a n n dabei als formendes Widerlager dienen. 3. Sagittale Stufen u n d klaffende Spalten werden dureh kombinierten Druck yon medial u n d lateral adaptiert. I n dieser Phase werden auch die antero-lateralen Tibiafragmente eingepaBt a n d provisorisch fixiert. 4. Transversale Stufen sind yon vorne schleeht einzusehen. Manchmal helfen wir uns d u t c h Auskippen des gro~en medialen Malleolarfragmentes. 5. Die medio-dorsale F r a k t u r wird am SehluB dargestellt. Die ErSffnung der Sehnenscheide des M.tibialis posterior u n d alas Weghalten der Sehne m i t einem Hohmann-Hebel erleiehtern die Reposition. " D a m i t sind Gelenkftgche u n d Aehsen wiederhergestellt, u n d der spongiSse Defekt ist entfalter. Ein RSntgenbild gibt jetzt zusiitzliche Sicherheit.
Spongiosaplastik Ffir jeden P a t i e n t e n muB pr~operativ entschieden werden, wo u n d wie die voraussichtlich ben5tigte autologe Spongiosa zu gewinnen ist.
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~
,i )4 Abb. II. Die Kleeplatte in situ (halbschematisch) in der Ansicht yon vorne und im Schnitt auf HShe des Spongiosadefektes. Beachte den mnfassenden Effekt und die damit m6gliche Stabilisierung in allen Ebenen. (Aus Heim, U., Pfeiffer, K. M. : Periphere Osteosynthesen, Springer 1972) Wir bevorzugen zwei Techniken: a) Die Entnahme auf der Innenseite der Beckenschaufel und der Crista iliaca durch separate Voroperation. Dieses Vorgehen ist bei grol]en Defekten and glteren Patienten vorzuziehen. b) Die Entnahme aus dem gleichseitigen Tibiakopf wghrcnd dcr Osteosynthese. Aus einer kleinen medialen Incision lgl3t sich nach Herstellung eines Corticalisfensters reiehlich Spongiosa mit dem scharfen L6ffel entnehmen. Diese Technik ist sehr einfach, ~traumatiseh and zeitsparend. Sic bewghrt sich vor allem bei jfingeren Patienten and nicht allzu groflen Derekten [2]. Die Spongiosa ist hier feinwabig, stark komprimierbar nnd manehmal mit Fettgewebe durchsetzt. Sic lgl]t sich aber sehr gut in die oft unregelmggigen metaphysgrcn Hohlrgnme verteilen. Gcleitet yon mechanischen ~berlegungen wird der gelenkn~he Dcfekt m6glichst satt mit Spongiosa ausgefiillt. Als Zugang verwenden wir bestehende Liicken in der Corticalis.
Tibia-Osteosynthese Die Stabilisierung der Tibia erfolgt mit einem Kra£ttrgger, welcher mchrhcitlich medial angelegt wird. Die Mitfixierung des Malleolus internus verhindert eine sekundgre Varusfehlstellung. Ffir die Impressionstrfimmerfraktur hat sich einc spezielle dfinne Platte, welche die mediale Tibiaepiphyse breit umarmt and bis auf den Mallcolus reicht, bewghrt. Die multiplen, regellos angeordneten kleinen Tibiafragmente werden in allen Ebenen durch feine Schrauben geraint und an die Platte herangezogen. Wir bildcn also zuerst einen soliden gelenknahen Block. Dieser wird anschlieBend mit dem Tibiaschaft zu verbinden sein. Die sogenannte ,,Kleeplattc" wurde 1968 entwickelt nnd seither routinemgl]ig verwendet. Sie ist weieh, und ihre distalen ,,Blgtter" lassen sich dcr jewciligen anatomisehen Situation durch Verbiegen anpassen oder mit einer Zange abtrennen. Das Periost lgBt sich fiber dieser dfinncn :Platte weitgehend readaptieren. Sic vergndert das Relief des FuBes nicht und gestarter das Tragen yon normalem Schuhwerk (Abb. 3). In den letzten Jahren sind wir vermchrt dazu fibergegangen, die Kleeplatte vet der Sportgiosaimplantation anzulegen und provisorisch zu fixieren. Es verhindert dies Fragmentverschiebungen wghrend dem Einpressen der Spongiosa, vor allem dorsal.
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Nachbehandlung P o s t o p e r a t i v wird das Bein i n einer dorsalen gepolsterten Gipsschiene hochgelagert u n d ruhiggestellt. Die m e d i k a m e n t S s e T h r o m b o e m b o l i e - P r o p h y l a x e wird sofort eingeleitet u n d his zur Vollbelastung aufrechterhalten. Nach 3 - - 4 Tagen b e g i n n e n wit m i t a k t i v e n B e w e g u n g s i i b u n g e n im S p r u n g g e l e n k u n d n a c h 4 - - 6 T a g e n m i t der Gehsehule ohne Belastung. Naeh Absehlug der W u n d h e i l u n g wurde bis 1970 i n der Regel ein kurzer Zirkulgrgips angelegt, n e u e r d i n g s v e r w e n d e n wir mehrheitlieh eine a b n e h m b a r e Gips-U-Schiene, welche t~gliche Bewegungsi i b u n g e n u n d S e h w i m m e n erlaubt. Die eigentliche B e l a s t u n g soll erst ab ca. 16. Woche beginnen, n a e h d e m der E i n b a u der Spongiosa u n d eine gewisse Knorpelregeneration a n g e n o m m e n werden k 5 n n e n . I n dieser Phase ist eine k o n s e q u e n t e aktive K r a n k e n g y m n a s t i k y o n sehr groGem Vorteil. Die M e t a l l e n t f e r n u n g a n der Tibia erfolgt n i c h t vor dem 14. Monat. A n der F i b u l a k a n n sie als separate Operation friiher v o r g e n o m m e n werden. Trotz der Vielfalt y o n I m p l a n t a t e n sind weder R e i z e r s c h e i n u n g e n noch Korrosion zu befiirchten.
Krankengut Vom 1. Januar 1962 bis 1. l~ai 1973 wurden 128 Patienten wegen Pilon tibial-Fraktur an der ehirurgisehen Abteilung des Kreuzspitals Chur operiert. Es handelt sieh um 67 Frauen und 61 Manner im Alter yon 13 bis 62 Jahren (Durchsehnittsalter 35 Jahre) (Tabelle 1). 24 Patienten waren in unserer Spitalregion wohnhaft, 56 in der fibrigen Schweiz und 48 im Ausland. 123 Sportunfallen (118 durch Skisturz) stehen 5 Arbeits- und Verkehrsunfalle gegenfiber. Mit einer Ausnahme waren alle Frakturen geschlossen. Bei 29 Patienten war die Fibula intakt. Die Tibiafrakturen verteilten sieh wie folgt: 86 Patienten hatten eine Trfimmerimpressionsfraktur erlitten, 34 eine artikulare Mehrfragment- bzw. Stfickfraktur und 8 eine Ubergangsfraktur. Nebenverletzungen waren selten: 3 Patienten hatten an der anderen Extremita~ zusatzlieh eine Unterschenkelfraktur eines anderen Typus erlitten. Nur bei 2 Patienten fanden wir anlal]lich der Operation Lasionen an der Talusrolle. Bei 90 Patienten wurde eine autologe Spongiosatransplantation durehgeffihrt: Die Entnahme erfolgte bei 68 Patienten am gleichseitigen Tibiakopf, bei 19 am Beeken, bei den fibrigen 3 am Trochanter und in der Umgebung der Fraktur. Zur Osteosynthese der Tibiafraktur wurde bei 80 Patienten die Kleeplatte verwendet, bei 31 Patienten (vorwiegend vor 1968) andere Platten (T-Platte, Halbrohr-Platte, gerade Platten). Bei 17 Patienten konnte die tibiale Stabilisierung mit Sehrauben allein erreieht warden. Tabelle 1. Krankengut (1.1. 1962--1.5. 1973) Operierte Frakturen des Pilon tibial : 128 Frauen 67, Manner 61 Alter: Durchschnitt 35 Jahre (rain. 13, max. 62 Jahre) Unfallursaehe: Sport 123 (Ski 118) Arbeit und Verkehr 5 Spitalaufenthalt: Durchschnitt 14,0 Tage (rain. 6, max. 43 Tage) Zeit zwischen Unfall und Nachkontrolle: Durehschnitt 48 Monate (rain. 14, max. 140 Monate)
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5 Abb. 4. Beispiel einer Stiiekfraktur ohne spongi6sen Defekt bei einem 27jS,hrigen Mann: Transversale Gelenkstufe und sagit~ale Frakturlinie mit Ausbrueh eines antero-lateralen Tibiafragmentes. Ventrale Aufwerfung der Cortiealis. Keine Fehlstellung. Intakte Fibula
Abb. 5. Beispiel einer [Jbergangsfraktur zur Adduktionsfrak~ur des Malleolus in~ernus: deutliehe Impression der Gelenkflgche medial vorne mig cor~icaler Aufwerfung. 18jghrige Patientin
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Abb. 6. a Komplexe Triimmer-Defektfraktion. Rekonstruktur und P~esultat. Patient G. Josias, 52 Jahre, Skiunfall. UnfallrSntgenbild: die im Text besehriebenen Element~ der Frakfur sind gut erkennbar. Keine Fehlstellung der Gelenklinie. Triimmerfraktur der Fibula. b RSntgenaufnahmen naeh Osteosynthese: Operation am 4. Tag nach Unfall. Anatomische Reposition der Gelenkfl~che und loraktisch ideale Rekonstruktion der Frakturelemente yon Fibula und Tibia (lange Drittelrohr- bzw. Kleeplatte). Spongiosaplastik vom Becken. Spitalaustritt am 10. Tag naeh Operation mit abnehmbarer Gips-U-Schiene. Teilbelastung mit 10 kg. c RSntgenaufnahmen 36 Woehen nach Osteosynthese: Das Osteosynthesematerial ist teil-
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weise (lateral) bereits entfernt. Die Spongiosaplombe zeigt noeh unregelmgogige fleckige Strukturen. Ab 3. postoperativer Woche geht Patient regelmi/gig ins Sehwimmbad. Er belastet zunehmend ab 15. Woehe, roll ab 20. Woehe postoperativ. Volle Arbeitsfghigkeit im Baugewerbe ab 30. Woehe. d RSntgenaufnahmen 62 Woehen naeh Osteosynthese: Das 0steosynthesematerial ist auch tibial entfernt. Keine Arthrose. Patient ist besehwerdefrei und roll sportfS~hig (Ski- und Klettertouren im Itoehgebirge). Volle Bewegliehkeit im oberen und unteren Sprunggelenk. Keine l~{uskelatrophie
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In keinem unserer Fiille waren wir gen6tigt, eine primare Arthrodese durchzufiihren. Die Dauer des Spitalaufenthaltes betrug im Minimum 6, im Maximum 43 Tage, durehsehnittlich 14,03 Tage. Frfihkomplikationen waren relativ hiiufig, aber meistens leiehter Natur. Sie sind im einzelnen in Tabelle 2 angefiihrt.
Resultate Die Nachkontrolle gestaltete sich wegen des weir verstreuten Wohnorts unserer Patienten (s. o.) auBerordentlich schwierig. Sie wurde im Herbst 1975 abgeschlosson. Trotz intensivem Suchen konnten 7 Patienten nicht mehr ermittelt werden. Die Zahl der erfaBten Patienten betr/tgt somit 12t. Die Zeit zwischen Operation und Nachkontrolle betrug im Minimum 14, im Maximum 140 Monate, durchschnittlich 48 Monate oder ca. 4 Jahre. 87 Patienten konnten persSnlich untersucht werden. Alle Patienten mit Sp/itkomplikationen oder subjektiven Klagen konnten in die pers6nliche Untersuchung eingeschlossen werden. Die 121 Patienten beantworteten ferner einen Fragebogen.
Spiit kom pl i lcatione n Bei 121 Patienten konnten 9 Sp/~tkomplikationen (weniger als 8%) ermittelt werden (Tabelle 3): - - Verz6gerte Frakturheilung entstand bei 3 Patienten. 2 heilten durch tempor/ire Ruhigstellung im Gipsverband aus, einer nach erneuter Spongiosaplastik. Refraktur mit Plattenbruch trat bei 2 Patienten auf: einer heilte nach Reosteosynthese und erneuter Spongiosaplastik aus, der andere nach Ruhigstellung im Gipsverband. Die verz6gerte Frakturheilung beruht auf einer fibr6sen Umwandlung des Spongiosatransplantates, betrifft also die Metaphyse. Leichte Rekurvationen (infolge unvollst/tndiger prim/~rer Reposition oder verz6gerter Frakturheilung) fiihren nie zu Beschwerden und nach unseren Erfahrungen auch nieht
Tabelle 2. Frtihkomplikationen bei 128 Patienten Lokale tIiimatome Lokale Nekrosen der Hautr~nder Thrombophlebitis Tibialis anterior-Syndrom Friihinfekte
19 5 1 1 0
Tabelle 3. SpS~tkomplikationen bei 121 Patienten (Details s. Text) VerzSgerte Frakturheilung Refraktur mit Plattenbruch Spiitinfekte Sudeek
3 2 2 1
Tarsaltunnelsyndrom Sekund~re Osteotomien (ausw~rts) Sekund~re Arthrodesen
i 1 0
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zur Arthrose. Sekund~re Varusfehlstellungen traten nicht auf. Eine sekund/ire Dislokation yon artikul~ren Fragmenten konnten wir nie beobaehten. - Osteotomien wegen sekund~rer Fehlstellung fehlen in unserem Krankengut. Eine unserer Patientinnen wurde wegen vermeintlieher Fehlstellung (es handelte sieh um eine bilaterale, kongenitale Varusstellung der Sprunggelenke) sp&ter ausw/irts operiert. Sie ist in der Zwisehenzeit - - angeblich naeh Sanierung yon Zahngranulomen - - besehwerdefrei geworden. - Sekund/~re Arthrodesen mul]ten bei unseren Patienten bisher nicht durehgeffihr~ werden. Aufgrund des Beschwerdebildes ist bei einem Patienten jedoeh eine solche in absehbarer Zeit wahrscheinlieh (weniger als 1%). - - Sp&tinfekte mi~ schleichendem Verlauf (ambulante Behandlung) traten bei 2 Patienten auf. Beide heilten nach Metallentfernung aus. Bei einem dieser Patienten bestehen erhebliche Arthrosebesehwerden (s. o.). - - E i n e vorfibergehende Sudecksche Dystrophic beobachteten wir bei einem iiber/~ngstlichen 38j~hrigen Mann. - Bei einem Patienten wurde 4 Jahre nach Unfall ein Tarsaltunnelsyndrom festgestellt und durch l~eurolyse wesentlich gebessert.
Funktionelle Ergebnisse Die persSnliche Nachuntersuchung bei 87 Patienten einschlieBlich aller Patienten mit Sp~tkomplikationen und Beschwerden ergab folgende Befunde: - - N a r b e n v e r h ~ l t n i s s e : 80 Patienten zeigten lineare und gut verschiebliche Narben. Bei 5 Patienten bestanden nicht stSrende, geringgradige mediale Keloide. Bei 2 Patienten ist die Narbe auf der Unterlage deutlich adh/~rent und st5rend. - Muskulatur: Die Messung des Wadenumfanges ergab seitengleiche Verh~ltnisse bei 67 Patienten. Eine meBbare Wadenatrophie (d. h. 1 cm Umfangdifferenz oder mehr) fanden wir bei 20 Patienten. --Beweglichkeit: Oberes Sprunggelenk: Eine volle seitengleiche aktive Bewegliehkeit fanden wir bei 64 Patienten. Eine Einschr&nkung der Dorsal- und Plantarflexion bis insgesamt 10 ° bei 14 Patienten. Nur 9 Patien~en zeigten eine Einschr/~nkung yon mehr als 10 ° des Bewegungsumfanges im OSG. - - Unteres Sprunggelenk: Seitengleiche Beweglichkeit fanden wir bei 74 Patienten, eine merkliche Einsehr/~nkung bei 13 Patienten.
RSntgenbe]unde Eine systematische r~diologisehe Untersuchung konnte nicht durehgefiihr~ werden. Bei relativ vielen Patienten bestand im RSntgenbild eine leichte Arthrose. Dieser Befund stimm~ jedoch mi~ dem klinisehen Zustand und dem Besehwerdebild oft nicht iiberein [15].
Be]ragung 115 yon 121 Patienten erkl&rten sieh yore Resultat befriedigt. 43 ( ~ ) meldeten noch zeitweise bestehende Schwellungen im Frakturgebiet, 4 klagten fiber gelegentliehes oder dauerndes Hinken. 23
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101 Patienten sind wieder sportfahig (Ski). Von den fibrigen 20 bekundeten mehrere die Absicht, demn~chst den Skisport wiederaufzunehmen. Sportfahigkeit - - ein wiehtiger Indicator der funktionellen Wiederherstellung - - ist also bei mehr als 85% der Patienten erreieht worden. 6 Patienten sind mit dem Behandlungsergebnis nieht zufrieden. Sie klagen vor allem fiber Bewegungseinsehr£nkung und Sehwellung, nur bei 2 Patienten stehen Schmerzen im Vordergrund. Die Uberpriifung anl~l~lich der persSnlichen Untersuchung ergab, d a ] 4 dieser Patienten eine deutlieh reduzierte Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk aufwiesen. Nur bei einem Patienten mul~ ]edoeh mit einer sp~teren Arthrodese gereehnet werden (s. o.). :Nur 6 Patienten beziehen yon ihrer Versieherung wegen der erlittenen Verletzung eine Rente. Bei der Vielgestaltigkeit unseres Krankengutes und dem sehr variablen Versieherungsschutz daft diese Zah] jedoch nieht fiberwertet werden.
Diskussion Die Behandlung der Pilon tibial-Fraktur ist eines der schwierigsten Probleme der Skitraumatologie geworden. Da vorwiegend jiingere Patienten betroffen werden, ist die Wiederherstellung der schmerzfreien Gehf~higkeit ein dringendes Anliegen. Die H~ufigkeit dieser Frakturen zwingt alle Unfallehirurgen, sieh ernsthaft mit ihrer Problematik zu befassen. Die neuen Operationsverfahren haben hier zweifellos gro•e Fortsehritte gebracht. Sind die Ergebnisse bei der komplexen Statistik yon Gay u. Evrard [6] noeh reeht fragwiirdig, so finden wir bei Weber [20] in einer kleineren Serie bereits eine volle Wiederherstellung bei allen Osteosynthesen. Allerdings wurden noch bei einem Drittel der F~lle prim~re Arthrodesen durehgefiihrt. 1968 konnten Ruedi et al. [14] fiber 70% gute und sehr gute Ergebnisse bei 84 Frakturen beriehten. In ihrem Krankengut waren aueh Patienten aus den ersten Jahren der AO eingesehlossen, wo die diagnostisehen und operativ-taktischen Erkenntnisse erst erarbeitet werden muBten. D e m g e m ~ sind ps-tteilung, Infekt, prim~re und sekund~re Arthrodesen noch relativ h~ufig. Als friiherer Mitarbeiter der Klinik Allgoewer konnten wir weitgehend auf diesen Erfahrungen aufbauen. Unsere Nachkontrolle nach durehschnittlich 4 Jahren zeigt, dab man bei ungef~hr 90% dieser schweren Frakturen jetzt eine optimale (volle funktionelle Wiederherstellung) oder eine gute (leiehte funktionelle Residuen ohne namhafte Besehwerden) Heilung erreiehen kann. Diese ffir Gelenkfrakturen besonders giinstigen Resultate dfirften vor allem drei Umst£nden zuzuschreiben sein: 1. der Verfeinerung der Diagnostik und einer gezielten pr£operativen Vorbereitung : Nur die wiederholte Betrachtung verschiedener, gezielter RSntgenbilder l ~ t die Details erkennen, welche unsere Operationstechnik bestimmen werden. Das Zuwarten mit der Operation bis zum Rfickgang der Schwellung wird die Wundund Frakturheilung giinstig beeinflussen. Eine vermehrte Exposition des Patienten gegenfiber Spitalkeimen seheint damit genfigend kompensiert zu sein. Der wohlvorbereitete Eingriff wird yore erfahrensten Operateur des jeweiligen Teams durehgefiihrt.
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2. der weiteren Differenzierung der operativen TechnJk: Die systematische Verwendung der langen Drittelrohrplatte gestattet es, die Versorgung der Fibulafraktur immer vor~uszunehmen, ~uch dann, wenn es sich u m einen M e h r f r a g m e n t b r u c h handelt. D a n k systematischem Vorgehen k a n n auch eine sehr viel pr~tzisere Rekonstruktion der Gelenkfl~che und der Achsen der Tibi~ erreicht werden. Filr die Fernprognose, vor allem beztiglich Arthrose, ist dies nachgewiesenermaBen en~scheidend [15]. Die umf~ssende Kleeplatte und die feinen Spongiosaschrauben gestatten eine bessere und schonende Stabilisierung der reponierten Fragmente. Die I n d i k a t i o n ftir primare Arthrodesen beschr~nkt sich heute auf die F/~lle mit schweren Nebenverletzungen (z. ]3. die seltenen Talusfrakturen) [15]. 3. der individuell angepaBten, z u n e h m e n d funktionellen N a c h b e h a n d l u n g : Bei geniigender primarer Stabilisierung k a n n der zirkul~re Gipsverband weitgehend vermieden werden. W a h r e n d den ersten Monaten ist jedoch besonders a u f lokale l~eizerscheinungen u n d verzSgerte Konsolidation zu achten. Eine straffe Ffihrung der P a t i e n t e n mit regelmaBigen Kontrollen ist deshalb unerl£Blich. Wir halten hier noch weitere Fortschritte fiir mSglich.
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